Ped-02 Tratamiento de la crisis asmatica_v1-10

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Tratamiento de la Crisis Asmática
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Tratamiento de la Crisis Asmática
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Dr. Fernando Lamas
09/03
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Aprobó
Dr. Gustavo Sastre
19/03
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Tratamiento de la Crisis Asmática
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Introducción:
La exacerbación del asma o crisis asmática es una causa frecuente de consulta en los
Servicios de Urgencia. El comienzo de la crisis asmática suele estar desencadenado por
factores ambientales como el humo del tabaco, los alergenos, las infecciones respiratorias
principalmente virales, el tratamiento incorrecto por terapias insuficientes, técnicas de
inhalación inadecuadas y el abandono de la mediación. La gravedad puede variar desde
leve hasta el asma de riesgo vital. Todo episodio de Crisis Asmática debe ser tratado
precozmente. Las familias deben estar instruidas para iniciar el tratamiento en su hogar
con broncodilatadores inhalatorios y corticoides orales. Deben consultar a un Servicio de
Urgencia en caso de continuar con la clínica, dado que en caso de una consulta tardía, la
subvaloración de la severidad del episodio agudo o un tratamiento insuficiente, puede
poner en peligro la vida del niño.
Definición:
Se define como exacerbación del asma o crisis asmática a los episodios de aumento
progresivo de disnea, tos, sibilancias, u opresión torácica.
Objetivos:
Establecer recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible acerca
del manejo de la Crisis Asmática.
Fuente principal:
Revisión del Consenso de Asma de la Sociedad Española de Neumonología-Inmunología
Clínica y Alergia Pediátrica (2004), Pocket Guide for Asthma Management and Prevention
(GINA update 2009), Guía de Práctica Clínica sobre Asma, Servicio Vasco de Salud(2005),
British Guidelines on the Management of Asthma (update 2005),Programa Nacional de
Actualización Pediátrica(PRONAP-1999) estudios de los Colaboradores del Cochrane y
otras fuentes. Consenso de Asma Bronquial 2007. Sociedad Argentina de Pediatría
Síntesis de Evidencia:
Valoración de la Crisis Asmática
La gravedad de la crisis asmática se valora en función de los signos y síntomas clínicos,
medidas objetivas de la función pulmonar y medidas de oxigenación como la saturación de
oxígeno. Los síntomas a tener en cuenta son la disnea, la dificultad para hablar, la
alteración de la consciencia y los signos son la frecuencia respiratoria, la frecuencia
cardíaca, las sibilancias, el tiraje y el pulso paradojal. (Tabla 1) Además de los signos, es
importante considerar el tiempo de evolución de la crisis (a mayor tiempo, peor será la
respuesta al tratamiento) la medicación recibida y si presenta factores de riesgo para tener
una crisis grave. (Tabla 2).
Otra manera de valorar la gravedad de la crisis, es la utilización de la Escala de WoodDownes (Tabla 3).
Los síntomas de claudicación respiratoria inminente aguda incluyen bradicardia, ausencia
de sibilancias, movimiento respiratorio toraco-abdominal paradojal, pulso paradojal,
cianosis y depresión del sensorio. (Tabla 1).
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Tabla N º 1 - Clasificación de gravedad del SBO (signos y síntomas según gravedad,
según GINA 2009)
Gravedad del episodio agudo de asma* GINA, 2009.
Leve
Moderada
Disnea
Habla
Conciencia
Frecuencia
respiratoria
Caminando
Al hablar
Lactante:
llanto
más suave y corto;
dificultad
para
alimentarse
Puede acostarse
Frases largas
Posible agitación
Aumentada
Prefiere sentarse
Frases cortas
Agitación
Aumentada
Grave
Parada respiratoria
inminente
En reposo
Lactante deja
de comer
Doblado hacia
delante
Palabras
Agitación
> 30/min
Confusión
Frecuencias respiratorias normales en niños despiertos:
<2 meses
<60/min
2 -12meses
<50/min
1-5 años
<40/min
6-8 años
<30/min
Músculos accesorios
y
retracciones
supraesternales
Sibilancias
Normalmente no
Habitualmente
Habitualmente
Pulso lat/min
Moderadas,
al Audibles
Generalmente
final
de
la
audibles
expiración
<100
100-120
>120
Límites normales de la frecuencia del pulso en niños:
Lactantes
2-12 meses
<160/min
Preescolares
1-2 años
<120/min
Escolares
2-8 años
<110/min
Pulso paradójico
Ausente
<10 mmHg
Puede
estar
presente
10-25 mmHg
A
menudo
presente
20-40 mmHg
PEF
tras
broncodilatador
% previsto o
% sobre el mejor
SaO2%
(aire
ambiente)
PaO2
>80%
60-80%
<60%
>95%
91-95%
<90%
Normal (no es
necesario
evaluarlo
< 45 mmHg
>60 mmHg
Movimiento
paradójico
abdominal
Ausencia
sibilancias
tóracode
Bradicardia
Su ausencia sugiere
fatiga
de
los
músculos
respiratorios
<60 mmHg
Posible
cianosis
PaCO2
<45 mmHg
>45
mmHg
posible
falla
respiratoria.
*La presencia de varios parámetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificación general de la
exacerbación
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Tabla 2. Factores de riesgo crisis asma grave.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Frecuencia de las exacerbaciones.
Número de consultas de emergencia en el último año.
Número de internaciones previas por asma.
Internaciones previas en UCI.
Antecedente de asistencia respiratoria mecánica (ARM)
Uso diario de broncodilatadores.
Uso regular de corticoides orales.
Más de 12-24 hs. de evolución.
Fracaso del tratamiento.
Tabla 3. Escala de Wood-Downes (valoración cliníco-analítica de la crisis asmática)
Puntuación
• Cianosis
• Pa O
• Murmullo
Inspiratorio
• Sibilancias
• Tiraje
• Nivle
de
Consciencia
0
No
70-100mmHg
Normal
1
Si o No
<70mmHg
Desigual
2
Si o No
<70mmHg (con O2al 40%)
Disminuido o Ausente
No
No
Moderadas
Moderado
Intensas (o ausentes)
Marcado
Normal
Agitado
Estuporoso o coma
Crisis Leve: 0-3 puntos; Crisis Moderada 4-5 puntos; Crisis Grave: >6 puntos
Tratamiento:
Objetivos del tratamiento
Los objetivos del tratamiento deben ser:
• Revertir rápidamente la obstrucción de la vía aérea.
• Corregir la hipoxemia.
• Restablecer la función pulmonar normal.
• Evitar futuras recaídas.
Para esto contamos con:
• Beta 2 agonistas selectivos por vía inhalatoria.
• Incorporación temprana de corticoides sistémicos.
• Empleo de oxígeno suplementario a bajo flujo aun sin monitoreo.
• Citar para control y seguimiento.
El abordaje terapéutico de la crisis asmática dependerá de su gravedad. Las crisis leves
pueden ser inicialmente tratadas en el domicilio y según evolución continuar en el mismo o
dirigirse al servicio de urgencia (Figura 1) las formas moderadas y graves en los Servicios
de Urgencia.
Fármacos utilizados en la crisis asmática:
Oxigeno: Niños con claudicación respiratoria inminente aguda o con saturación de O2
<92% deben recibir flujo alto de oxígeno a través de una ajustada mascara facial o cánula
nasal para lograr flujo suficiente que asegure una normal saturación (>93%-95%) Nivel de
Evidencia C.
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Agonistas Beta2 de acción rápida: Constituyen el tratamiento de 1º línea, con una
fuerza de Recomendación A y un Nivel de Evidencia 1. La vía de elección es la
inhalatoria porque ésta presenta mayor efectividad con menos efectos adversos. Una
revisión realizada por el Cochrane concluyó que el sistema de inhalador presurizado con
cámara espaciadora es tan efectivo o más, que los nebulizados, siendo los primeros de
elección en el tratamiento del episodio leve o moderado de la crisis, con un grado de
Evidencia 1 y una fuerza de Recomendación A. El beta2 agonista más usado es el
salbutamol (dosis 0.15mg/kg, máximo 5mg). Dosis repetidas de agonista β2 son seguros
para el tratamiento del asma aguda, aunque los niños con síntomas leves se benefician
con bajas dosis, grado de Evidencia 1. Dos a cuatro puffs repetidos cada 20-30 minutos
acorde a la respuesta clínica puede ser suficiente para crisis leves aunque puede ser
necesario aumentar hasta 10 puffs en la crisis de asma severa.Las dosis pueden repetirse
cada 20-30 minutos. Las nebulizaciones con beta2agonistas continuas no tienen mayor
beneficio que las intermitentes.
Corticoides:
Orales o Sistémicos: Su uso precoz ha demostrado ser beneficioso, con un Nivel de
Evidencia 1 y fuerza de Recomendación A, siendo la vía oral la de elección, sobre la
parenteral. Se recomienda una primera dosis a 2mg/kg de metilprednisolona, prednisolona
o prednisona (máximo 60mg) y luego continuar con dosis de 1-2mg/kg/día en dos o tres
tomas diarias 3-5días, o utilizar dosis equivalentes de otros corticoides orales. Las tandas
cortas de corticoides orales se pueden interrumpir sin reducción gradual de la dosis, con
un Nivel de evidencia 1 y Grado de Recomendación A. La vía parenteral queda reservada
para niños con crisis graves que no pueden retener la medicación oral (Nivel de Evidencia
1) usándose Hidrocortisona 5mg/kg/dosis repetida cada seis horas.
Inhalados: los corticoides inhalados son efectivos como parte del tratamiento de las
exacerbaciones. Existe un estudio donde la combinación de altas dosis de glucocorticoides
inhalados y salbutamol en una crisis de asma produje mejor nivel de broncodilatación que
con el uso de salbutamol solo. (Evidencia B) La utliización de corticoides inhalatorios
pueden ser tan efectivos como los corticoides orales para prevenir las recaidas. En
estudios recientes, los pacientes que son dados de alta luego de una crisis con corticoides
orales más inhalatorios, tienen menor índice de recaída que los que lo hacen con
corticoides orales solos (Evidencia B). Una alta dosis de glucocorticoide inhalado
(budesonide a 2.4 mg/día dividido en 4 dosis, presenta un efecto de acción similar a la
utilización de 40 mg/día de prednisona oral (Evidencia A).
Bromuro de ipratropio: se ha mostrado útil asociado a los beta2 agonistas de acción
corta en las crisis moderadas o graves. Su uso combinado produciría mejor acción
broncodilatadora (Evidencia B) y disminuye los índices de hospitalización (Evidencia A).
Las Guía Británicas indican que si los síntomas agudos son refractarios al los
beta2agonistas se debe agregar bromuro de ipratropio con una fuerza de Recomendación
A. La dosis es 250mcg/4-6hs mezcladas con el beta2 agonista en la misma nebulización
Sin embargo en niños hospitalizados tratados con beta 2 agonistas y glucocorticoides
sistémicos, el agregado de bromuro de ipratropio no ofreció beneficios extras el uso de la
combinación de las dos primeras drogas mencionadas..
Aminofilina: Si no hubo respuesta satisfactoria con los broncodilatadores +
anticolinérgicos + los corticoides sistémicos, se puede administrar aminofilina ev en los
casos severos, fuerza de Recomendación C (dosis de 5mg/kg durante 5-15 minutos a un
ritmo no superior de 25mg/min). Esta dosis es segura para niños que no han recibido
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teofilina en las últimas horas. Si recibía teofilina previamente debe postponerse su
administración hasta conocer la concentración sérica de la misma.
Salbutamol E. V. : El rol de los agonistas β2 endovenosos en adición a los inhalados
sigue siendo confuso. Un estudio ha demostrado que el salbutamol endovenoso en bolo en
adición a dosis máximas de salbutamol inhalado resulta en beneficios clínicos significativos
(Nivel de Evidencia 1). La adición temprana de dosis endovenosa en bolo de salbutamol
(15mcg/kg) puede ser efectivo en el tto de caso severos, cuando no responde al
tratamiento convencional.
Sulfato de Magnesio E.V. El Sulfato de Magnesio es seguro en el tto del asma aguda, sin
embargo su importancia en el manejo de la misma no se ha establecido. Dosis de
40mg/kg/día (Máximo 2g) en infusión lenta (20 minutos) puede ser usado. En las crisis de
asma severa refractaria al tto convencional, se ha estudiado la eficacia del magnesio
siendo inconsistentes las evidencias para hablar de beneficio (Nivel 1 de Evidencia)
Tratamiento de la exacerbación según la gravedad
Exacerbación leve
• Administrar salbutamol, dos disparos de aerosol con aerocámara, repetir el tratamiento
cada 20 minutos durante una hora o nebulización con salbutamol 0,15-0,25 mg/kg/dosis
(1/2 a 1 gota/kg/dosis, máximo 20 gotas).
• En caso de ausencia de respuesta luego de la segunda aplicación del aerosol o
nebulización, indicar meprednisona 1-2 mg/kg/d (máximo 60 mg), (alternativa:
betametasona a dosis equivalente).
En caso de respuesta favorable luego de la última aplicación de salbutamol, observar por
una hora y dar de alta con tratamiento broncodilatador cada 4 h, citar para seguimiento a
las 48 h. Si recibió corticoides se mantienen. No debe suspender la medicación hasta la
siguiente evaluación. Si no hubo buena respuesta, seguir el esquema indicado para
exacerbación moderada.
Exacerbación moderada
• Tratamiento inicial:
- Oxígeno humidificado para mantener SaO2 >95%.
- Administrar salbutamol, dos disparos de aerosol con aerocámara, repetir el tratamiento
cada 20 minutos durante una hora o nebulización con salbutamol 0,15-0,25 mg/kg/dosis
(1/2 a 1 gota/kg/dosis, máximo 20 gotas).
- Continuar las aplicaciones de dos disparos de salbutamol con aerocámara o las
nebulizaciones con salbutamol cada 2-4 horas.
- Corticoides: hidrocortisona 4-6 mg/kg/dosis IV o meprednisona 1-2 mg/kg/d (alternativa:
dexametasona o betametasona a dosis equivalente, según disponibilidad). Con buena
respuesta observar durante dos horas luego de la última aplicación de salbutamol
antes de dar de alta con tratamiento broncodilatador cada 4 h y corticoides por vía oral.
Citar para seguimiento a las 12-24 h. No debe suspender la medicación hasta la siguiente
evaluación.
Si el paciente no tuvo buena respuesta, seguir el esquema indicado para exacerbación
grave.
Exacerbación grave
Todo paciente con exacerbación grave debe ser internado.
Oxígeno
• Humidificado para mantener SaO2 >95%.
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Salbutamol
• Aerosol 2-4 disparos con aerocámara cada 20 minutos durante una hora o nebulizar con
oxígeno humidificado 1 gota/kg/dosis (0,25 mg/kg/dosis), dosis máxima por nebulización
5 mg (20 gotas), cada 20 minutos durante una hora.
• Al cabo de una hora, si la respuesta no es favorable, administrarlo en forma continua a
0,5 mg/kg/hora (dosis máxima 15 mg/hora), con monitoreo clínico.
Bromuro de ipratropio
• Bromuro de ipratropio asociado con salbutamol (2ª elección).
• Aerosol 2 disparos con aerocámara, cada 20 minutos durante una hora (cada disparo =
0,05 ml = 0,02 mg = 20 µg), o nebulizar con oxígeno humidificado a 0,25 mg (1 ml) en
menores de 6 años y 0,5 mg (2 ml) en mayores de 6 años, cada 20 minutos durante una
hora, luego seguir con mantenimiento: igual dosis cada 6-8 h, durante 24-48 h. Dosis
máxima: 12 disparos al día.
Corticoides
• Hidrocortisona 4-6 mg/kg/dosis IV cada 6 h.
• Si la respuesta es mala, considerar necesidad de Unidad de Cuidados Intensivos.
• Eventualmente considerar: Aminofilina: bolo 6 mg/kg/ dosis de carga, a pasar en 20
minutos y continuar con infusión continua 0,4 mg/kg/hora (máximo: 900 mg/día).
Preferentemente en Unidad de Cuidados Intensivos.
Si el paciente está internado en Unidad de Cuidados Intensivos considerar:
• Sulfato de magnesio.
• Isoproterenol EV.
• Ventilación mecánica por medio de hipoventilación controlada.
Si la respuesta es favorable:
• Espaciar los broncodilatadores cada 2 horas.
• Mantener los corticoides en forma endovenosa.
• Valorar al paciente frecuentemente para considerar espaciar dosis de broncodilatadores y
el pasaje de los corticoides a la vía oral.
• Durante la crisis no se suspenderá la medicación preventiva del paciente.
• Se dará el egreso de la internación con las siguientes condiciones:
- Buena respuesta al tratamiento instituido.
- Sin insuficiencia respiratoria hipoxémica.
- Sin incapacidad ventilatoria obstructiva persistente.
- Ausencia de complicaciones.
- Mejoría de los parámetros funcionales (si fuera posible realizarlos).
• Medicación con broncodilatadores, corticoides orales y esquema de medicación
preventiva.
• Citar en 24-48 h para control.
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Figura 1. Manejo de la Crisis Asmática en Domicilio GINA 2009
Evaluar Severidad
Tos, disnea, sibilancias, uso de músculos accesorios, retracción supraesternal,
perturbación del sueño. PEF < 80% del mejor valor personal.
Tratamiento Inicial Agonistas β2 de acción rápida inhalados 2-4 puffs cada 20 min. en 1
hora.
La familia debe contactarse con el pediatra luego de iniciar el tto, especialmente si el niño
ha tenido recientemente una hospitalización por asma.
La respuesta al tratamiento es:
Buena si:
Incompleta si:
Pobre si:
Desaparecen
los
síntomas después de
iniciar los agonistas β2 y
la mejoría se mantiene
por 4 hs.
Los síntomas decrecen
pero
reaparecen
en
menos de 3 hs después
del
tto
inicial
con
agonistas β2.
Los
síntomas
persisten
o
empeoran después de tto inicial
con agonistas β2.
PEF. Mayor del 80 % del
predictivo o de su mejor
valor.
Conducta:
• Debe
continuar
con agonistas β2
cada 3 o 4 hs por
1 o 2 días.
• Contactarse con
pediatra
de
cabecera
PEF. Entre 60-80 % del
predictivo o de su mejor
valor.
Conducta:
Conducta:
• Consultar urgente
• Transportar
al pediatra
inmediatamente al servicio
de urgencias.
• Agregar
corticoides orales.
• Agregar
anticolinérgicos
inhalados.
• Continuar
con
agonistas β2 .
PEF. Menor al 60 % del predictivo
o de su mejor valor.
Seguimiento
Todo Paciente que concurre a un servicio de emergencia debe ser derivado, provisto de un
informe escrito con consignas precisas, para su seguimiento ambulatorio posterior a fin de
evaluar:
•
•
•
Plan de acción,
Investigar desencadenantes,
Revisar o iniciar tratamiento de fondo; valorar el cumplimiento.
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Bibliografía:
1.
Consenso de Asma. Neumonología y Alergia Pediátrica. Versión 5. Sociedad
Española de Neumonología Pediátrica y Sociedad Española de Inmunología Clínica
y Alergia Pediátrica. Marzo 2004
2.
Balanzat A. M. Asma Bronquial. PRONAP 1999. Módulo Nº1
3.
Gúia de Práctica Clínica sobre Asma. Servicio Vasco de Salud. Julio 2005
4.
Pocket guide for asthma managment and prevention. Global iniciative for asthma.
GINA, 2005
5.
Sly Michael. Asma. Nelson Textbook of Pediatrics, 16th Edition
8.
British Guideline on the Managment of Asthma. Guideline Nº 63. Publication:
November 2005.
Tratamiento de la Crisis Asmática. Revista Pediátrica de Atención Primaria Vol VII,
Suplemento2,108-123. 2005
Consenso de Asma Bronquial. Sociedad Argentina de Pediatria. 2007
9.
Manejo y Prevención del Asma Bronquial. GINA 2009
6.
7.
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ANEXO
PLAN para el TRATAMIENTO de la CRISIS ASMATICA (Instructivo para los padres)
SIGA ESTOS TRES PASOS:
1. RECONOCER la CRISIS
La crisis de asma es el empeoramiento progresivo o repentino de los síntomas de
asma, con frecuencia hay signos de dificultad para respirar.
Su hijo puede tener una crisis si:
•
•
Nota fatiga, tiene chiflido en el pecho o tos muy repetitiva que van en aumento
Tiene jadeo (respiración acelerada) o al respirar se le hunden los espacios
entre las costillas, el esternón o las clavículas
2. TRATAMIENTO QUE USTED DEBE INICIAR
Si cree que su hijo tiene una crisis de asma empiece de inmediato el siguiente
tratamiento:
•
•
•
Broncodilatador (dosis)
Si usa aerosol utilice su cámara espaciadora
Si es necesario puede repetir el tratamiento cada 20 minutos hasta 3 veces en
una hora
3. VALORAR COMO RESPONDE al TRATAMIENTO
Una vez pasada una hora, valore como se encuentra su hijo (como responde al
tratamiento de rescate) para saber lo que tiene que hacer a continuación:
•
•
•
ESTA MEJOR: lea el apartado A
ESTA IGUAL O HA MEJORADO POCO: lea el apartado B
ESTA PEOR: lea el apartado C
A) Está mejor: CRISIS LEVE: PUEDE PERMANECER en su DOMICILIO: Su hijo está
mejor si la fatiga y el chiflido han desaparecido (o casi), no tiene señales de dificultad para
respirar.
Tratamiento a seguir en los próximos días:
•
•
•
•
Broncodilatador (dosis):
Continúe con su tratamiento de fondo (si lo estaba haciendo)
Póngase en contacto con su pediatra (solicite consulta o llame por teléfono)
Si empeora de nuevo pase al siguiente apartado
B) Está igual o mejoró poco: CRISIS MODERADA: acudir al médico si su hijo respondió
solo parcialmente al tratamiento, si la fatiga y el chiflido todavía persisten y si sigue con
jadeo .Tratamiento a seguir hasta que le vea el medico:
•
•
•
•
Broncodilatador
Antiinflamatorio
Acuda pronto a su pediatra (ese mismo día o en la mañana siguiente)
Si empeora de nuevo pase al siguiente apartado
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C) Está peor: CRISIS GRAVE: Ir al Servicio de Urgencia más próximo: Su hijo está peor si
tiene fatiga y chiflido muy intensos y presenta dificultad para respirar muy marcada.
Tratamiento a seguir mientras se traslada al Servicio de Urgencias:
•
•
•
Broncodilatador
Antiinflamatorio
Acuda de inmediato a Urgencias del Centro de Salud o del Hospital más próximo, si
su traslado no es posible llame al teléfono de urgencias sanitarias.