1 ________________________________________________________________________ Diagnóstico y Terapéutica (DyT) por Imágenes Oídos: ¿Tomografía Computada o Resonancia Magnética? Raúl Simonetto Profesor Titular de la Cátedra de Diagnóstico y Terapéutica por Imágenes Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de La Plata ________________________________________________________________________ INTRODUCCION La presentación de afecciones de las distintas regiones de los oídos es frecuente en la práctica diaria, siendo las principales las del conducto auditivo externo y del oído medio. La casi totalidad de las primeras, en las que el examen directo es fundamental, y la mayoría de la segundas, como es el caso de las otitis medias agudas, se resuelven sin necesidad de recurrir a estudios de imágenes. Las imágenes son de utilidad en la evaluación de las complicaciones de las otitis medias crónicas, en los controles posterapéuticos de pacientes que no evolucionan favorablemente en los tiempos habituales, y en las alteraciones del oído interno, las cuales pueden comprometer a sus elementos nerviosos o a las estructuras óseas (cóclea, vestíbulo, conductos semicirculares, etc.). En épocas anteriores la Rx simple del hueso temporal, en diversas y complejas incidencias, permitía estimar la posibilidad de alteraciones de los oídos medio e interno, así como del conducto auditivo externo cuando la evaluación clínica no fuera definitoria. En la actualidad, el avance de los métodos más complejos como la Tomografía Computada (TC) y la Resonancia Magnética (RM), permiten evaluar con altísimo detalle a las pequeñas estructuras anatómicas que forman a los oídos, y en consecuencia determinar la presencia de sus alteraciones patológicas con gran precisión. DISCUSION Con respecto a la cuestión acerca de cuál de los dos métodos es mejor para estudiar a los oídos (¿TC o RM?), deben realizarse algunas consideraciones inherentes a los fundamentos de estas modalidades diagnósticas. La TC es un excelente método para evaluar el hueso cortical y el aire (densidades extremas, siendo el primero blanco y el restante negro), por lo cual, las pequeñas estructuras óseas y sus alteraciones morfológicas o de la densidad, son muy bien estudiadas con este método. Debe recordarse que la RM ve negro al aire y también al hueso cortical, por lo cual, la masa osicular localizada en el interior de la caja timpánica normal (rodeada de aire), no es visible con esta modalidad. En TC, el tejido inflamatorio o tumoral (gris) localizado dentro del oído medio, contrastará con el hueso cortical (blanco) y el aire (negro), siendo fácilmente detectable. www.dytlaplata.org | Facultad de Ciencias Médicas, UNLP | Calle 60 y 120, 4to. piso, ala izquierda, La Plata, Buenos Aires, Argentina 2 La RM presenta una mayor resolución de contraste que la TC, especialmente para los tejidos blandos. Esta característica le permite diferenciar a los elementos nerviosos (tejido sólido) del líquido cefalorraquídeo que los rodea, así como de los elementos vasculares (flujo en su interior). Por otra parte, la administración intravenosa de contraste (gadolinio) provocará incremento en la intensidad de señal de la mayoría de los tejidos patológicos (refuerzo), mientras que los elementos anatómicos normales no se modificarán, a excepción de las estructuras vasculares con flujo lento. En cambio la TC es de muy escaso valor en el estudio de estos pequeños elementos anatómicos nerviosos relacionados a los peñascos, ya sean normales o patológicos. DIAGNOSTICO POR IMAGENES Tomografía Computada Está indicada ante las probables complicaciones de las otitis medias crónicas, especialmente ante la sospecha de un colesteatoma (supuración fétida a través de una perforación de la membrana timpánica). Con respecto al oído interno, es de gran valor para determinar la permeabilidad coclear, especialmente previamente a la colocación de un implante coclear, la morfología de las distintas estructuras en el caso de patología congénita (cócleas, vestíbulos, conductos semicirculares), y ante la sospecha clínica de otoesclerosis (afectación de la ventana oval y de la cóclea predominantemente). El oído externo solo es evaluado con TC ante la presencia de tumores que lo comprometen, como es el caso de los osteomas propios del conducto auditivo externo, o de neoplasias vecinas que lo infiltren, especialmente para determinar el grado de destrucción ósea. Todas estas alternativas patológicas deben estudiarse con TC de oídos sin contraste. La RM de oídos podrá detectar un proceso inflamatorio de la caja timpánica o las celdillas mastoideas, pero no brindará detalle del hueso cortical (erosiones, destrucción ósea, desplazamientos de la masa osicular) que permitan sugerir la presencia de un colesteatoma que complica a una otitis media crónica. La RM queda reservada para pacientes en los cuales se sospechan complicaciones intracraneanas relacionadas a un proceso infeccioso de las cavidades del hueso temporal (trombosis de los senos venosos o abscesos intra o extraaxiales, en la fosa posterior), ya que es de mayor sensibilidad y especificidad que la TC en estos casos. Resonancia Magnética Es el método de elección ante la sospecha clínica de compromiso de las estructuras del conducto auditivo interno y los ángulos pontocerebelosos, como es el caso de los neurinomas del nervio acústico (schwanomas del VIII par), menos frecuentemente de los meningiomas, y muy raramente de los tumores glómicos del golfo de la vena yugular (agujero rasgado posterior). Los procesos inflamatorios del nervio facial (VII par) y sus inhabituales lesiones tumorales, también son indicación de RM. Todas estas lesiones descriptas deben evaluarse con RM de los conductos auditivos internos y los ángulos pontocerebelosos con contraste I.V. (gadolinio), ya que de otra forma pueden no ser detectados. La sospecha de complicaciones intracraneanas de los procesos infecciosos del oído medio es indicación urgente de RM encefálica con contraste debido a la gravedad de sus consecuencias en el caso de no instaurar un rápido tratamiento. www.dytlaplata.org | Facultad de Ciencias Médicas, UNLP | Calle 60 y 120, 4to. piso, ala izquierda, La Plata, Buenos Aires, Argentina 3 La TC es el método alternativo, aunque con una menor sensibilidad, quedando relegada para los pacientes que no pueden someterse a una RM, ya sea por contraindicaciones o limitaciones. También deberá ser con contraste I.V. (iodado) en estas situaciones. Por último, la determinación de la permeabilidad de los caracoles previa a la realización de un implante coclear mediante RM de los oídos internos, complementa a la evaluación tomográfica de las cócleas. CONCLUSIONES En resumen, la TC de oídos está indicada ante las complicaciones de las otitis medias crónicas, en los controles posterapéuticos de pacientes con afecciones del oído medio que no evolucionan favorablemente en los tiempos habituales, y ante la sospecha clínica de otoesclerosis. No necesita de la inyección de iodo I.V. La RM es el método de elección ante la posibilidad de procesos tumorales o inflamatorios de los oídos internos (conductos auditivos internos y ángulos pontocerebelosos) y ante la posibilidad de complicaciones intracraneanas de las infecciones que involucran a las cavidades del hueso temporal. Siempre debe realizarse con gadolinio I.V. La determinación de la permeabilidad de los caracoles previa a la realización de un implante coclear se realiza con TC más RM de los oídos internos, sin contraste I.V. www.dytlaplata.org | Facultad de Ciencias Médicas, UNLP | Calle 60 y 120, 4to. piso, ala izquierda, La Plata, Buenos Aires, Argentina