guía de transfusión - Hospital Universitario Marqués de Valdecilla

HOSPITAL UNIVERSITAIRO MARQUÉS DE VALDECILLA
GUÍA DE
TRANSFUSIÓN
Cuándo y qué transfundir
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Eva Martínez de Cas tro
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Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
PRESENTACIÓN
La transfusión de los componentes celulares y plasmáticos de la sangre es trascendente en
numerosas situaciones clínicas.
La sangre es un bien precioso e insustituible y por tanto en su uso es obligado tener presente
tres tipos de consideraciones. La primera es que, pese a la amplia seguridad lograda, subsisten
peligros potenciales asociados a su uso (reacciones, sensibilizaciones, transmisión de
enfermedades, errores...). La segunda, que detrás de cada unidad hay un episodio de generosidad
protagonizado por un porcentaje pequeño de población: dado que la demanda es imprevisible,
resulta que las situaciones de escasez, más o menos agudas, no son infrecuentes. La tercera, que la
práctica transfusional se apoya en muy pocos ensayos clínicos de calidad, y sus indicaciones pueden
variar según la situación clínica del paciente. Por todo ello, nunca se puede hacer una petición de
transfusión sin valorar cuidadosamente ventajas e inconvenientes, sabiendo que toda transfusión
que no está indicada está contraindicada a todos los efectos.
La “Comisión de Transfusión del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla” (HUMV), con el
fin de conseguir un uso óptimo de la transfusión ha actualizado esta Guía. Hemos intentado
diseñarla de la forma más práctica posible, con el fin de adecuarla a situaciones concretas de la
práctica diaria. Como base, hemos usado la “Guía sobre la indicación de la transfusión de glóbulos
rojos, plaquetas y productos plasmáticos lábiles” editada en 2010 por la Sociedad Española de
Transfusión Sanguínea, así como otras referencias disponibles en el capítulo de Bibliografía.
Esta guía se complementa con el Protocolo de Manejo de la Hemorragia Masiva de nuestro
hospital, el tríptico sobre administración de componentes y otros documentos que iremos
elaborando y que pondremos a disposición de todos en la intranet del Hospital.
Nuestro deseo es que se convierta en una herramienta habitual del trabajo diario, y nuestro
compromiso que las críticas y puntualizaciones que nos lleguen serán debidamente tenidas en
cuenta en ediciones posteriores.
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Comisión de Transfusión / Enero 2015
Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Comisión de Transfusión del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla:
- Coordinador: Íñigo Romón Alonso (Hematología/Banco de Sangre).
- Secretaria:
Eva Martínez de Castro (Oncología Médica).
- Vocales:
José Luis Arroyo Rodríguez (Banco de Sangre y Tejidos de Cantabria).
María José Domínguez Artiga (Medicina Intensiva).
Dora García Sánchez (Hospitalización Domiciliaria).
Roberto García Zornoza (Otorrinolaringología).
Mª Ángeles Villanueva Eguaras (Anestesia y Reanimación).
Cristina Castrillo Bustamante (Cardiología).
Carmen Fernández Ruiz (Banco de Sangre).
Mª Concepción Fariñas Álvarez (Coordinadora de Calidad).
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Comisión de Transfusión / Enero 2015
Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Índice de la guía:
1. “Efectos adversos de la Transfusión”:
José Luis Arroyo…………………………………………………………………………………. Pag. 4
2. “Hemovigilancia”:
José Luis Arroyo…………………………………………………………………………………. Pag. 10
3.
“Transfusión de los diferentes componentes en el adulto”:
Iñigo Romón y Eva Martínez…………………………………………………………….… Pag. 12
4. “Transfusión en neonatos y niños”:
Iñigo Romón y Eva Martínez………………………………………………………….…... Pag. 22
5. “Transfusión con dispositivos de circulación extracorpórea (ECMO)”:
Cristina Castrillo………………………………………………..……………………….…...... Pag. 25
6.
“Indicaciones de componentes especiales”:
Cristina Castrillo…………………………………………………………………….………..…. Pag. 27
7.
“Alternativas a la transfusión”:
M. Ángeles Villanueva…………..…………………………………………….…………….. Pag. 30
8. “Derivados plasmáticos”:
M. José Domínguez……………………………………………………………..…………….. Pag. 38
9. “Proceso trasfusional”:
Íñigo Romón y Carmen Fernández…………………………………………………...... Pag. 43
10. “Aspectos éticos y legales relacionados con la transfusión”:
José Luis Arroyo………………………………………………………….......................... Pag. 47
11. Bibliografía………………………………………………………………............................ Pag. 50
12. Apéndice: grados de evidencia y recomendación………….……………………. Pág. 51
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Comisión de Transfusión / Enero 2015
Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
1. “Efectos adversos de la Transfusión”:
José Luis Arroyo.
La transfusión de sangre y sus componentes presenta un alto nivel de seguridad debido a las
innovaciones técnicas incorporadas en las distintas fases del proceso de elaboración de
componentes, desde la selección/aceptación de donantes, hasta la incorporación en el laboratorio
de técnicas con alta capacidad para detectar agentes patógenos potencialmente transmisibles
mediante la transfusión. Sin embargo, la transfusión puede conllevar efectos adversos que obligan
a considerar en cada indicación los riesgos/beneficios de nuestra actuación.
Los efectos adversos y riesgos asociados a la transfusión de componentes se clasifican
atendiendo a su naturaleza y a la cronología de su aparición:
Tabla 1. Efectos adversos asociados a la transfusión
Origen inmune
Reacción hemolítica aguda.
Reacción febril no hemolítica.
Agudas
(aparición <24h) Reacción alérgica.
Lesión aguda pulmonar asociada a
Origen NO inmune
Contaminación bacteriana.
Sobrecarga circulatoria.
Hemólisis no inmune.
Reacciones hipotensivas.
transfusión (TRALI).
Aloinmunización con destrucción plaquetar
inmediata.
Reacción hemolítica retardada.
Hemosiderosis transfusional.
Aloinmunización frente Ags eritrocitarios,
Transmisión de agentes
plaquetarios, leucocitarios o proteínas
Retardadas
(aparición >24h)
plasmásticas.
Púrpura postransfusional.
Enfermedad injerto contra huésped (EICH)
Inmunomodulación.
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Comisión de Transfusión / Enero 2015
infecciosos.
Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
1. REACCIÓN HEMOLÍTICA AGUDA
Producida habitualmente por la presencia de anticuerpos (Ac) en el plasma del receptor
contra antígenos (Ag) presentes en los eritrocitos transfundidos (incompatibilidad mayor).
Excepcionalmente, pueden ser Ac pasivos del donante contra Ag del receptor, casos de
administración reiterada de plasma fresco congelado (PFC) o concentrados de plaquetas (CP) con
incompatibilidad menor.
La gravedad y sintomatología es muy diversa dependiendo de la cantidad de sangre
transfundida, velocidad de infusión, tipo de Ag y Ac implicado y tasa de Ac del receptor.
La mayoría de las reacciones hemolíticas fatales y de las reacciones peligrosas que causan
morbilidad importante resultan de la transfusión de eritrocitos incompatibles para el sistema ABO.
La causa más frecuente es el error transfusional: error en la toma de muestra, etiquetado o
administración de un CH a un paciente que está preparado para otro.
Otros Ac como los dirigidos contra los sistemas Rh, Kell, Duffy o Kidd son capaces de causar la
RTHA, pero rara vez sus resultados son catastróficos.
Los síntomas son variables y pueden comenzar a los pocos mililitros de infusión. En la
incompatibilidad ABO los síntomas comienzan a los pocos minutos de iniciado el acto transfusional
con sensación de calor en el punto de la flebotomía, enrojecimiento facial, fiebre, escalofríos,
inquietud, dolor lumbar y/o abdominal, opresión subesternal acompañada de disnea, náuseas,
sudoración, coluria, taquicardia, hipotensión, shock o hipertensión. En el paciente anestesiado es
importante la hipotensión y el sangrado anómalo (expresión de la coagulopatía producida).
Ante su sospecha, actuar inmediatamente según algoritmo (gráfica 1).
2. REACCIÓN FEBRIL NO HEMOLÍTICA
Elevación de la temperatura 1º C relacionada con la transfusión sanguínea y sin otra
explicación posible. Generalmente se deben a Ac antiplaquetarios o citoquinas liberadas por los
leucocitos del donante.
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Comisión de Transfusión / Enero 2015
Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Diagnóstico dirigido fundamentalmente a descartar causas graves de hipertermia (sepsis,
hemólisis).
Es muy importante descartar estas causas, sobre todo si se valora reiniciar la
transfusión.
3. REACCIÓN ALÉRGICA
Reacción aguda que aparece durante las 24 horas siguientes a la transfusión de cualquier
componente sanguíneo y que evoluciona con signos y síntomas característicos de alergia o
anafilaxia. Clínica:
·
Formas leves: fundamentalmente manifestaciones cutáneas: urticaria, eritema, prurito.
·
Formas graves: broncoespasmo que cursa con disnea, roncus, sibilancias, estridor laríngeo,
manifestaciones digestivas (náuseas o diarrea), manifestaciones cardiacas (hipotensión,
taquicardia, arritmia, síncope o parada cardiorrespiratoria).
Se debe investigar si el paciente presenta un déficit de IgA y anticuerpos anti-IgA.
4. LESIÓN PULMONAR AGUDA RELACIONADA CON LA TRANSFUSIÓN (LPART/TRALI)
En paciente sin evidencia de lesión pulmonar aguda anterior a la transfusión. Diagnóstico de
LPART:
·
Inicio agudo
·
Hipoxemia
·
Infiltrados pulmonares bilaterales
·
No evidencia de hipertensión auricular izquierda (es decir, sobrecarga circulatoria)
·
No relación temporal con un factor de riesgo alternativo de lesión pulmonar durante o
en las 6 horas siguientes a la finalización de la transfusión.
La LPART/ TRALI es un síndrome y se requiere para su diagnóstico la presencia de anticuerpos
anti-HLA o anti-HNA en el receptor o los antígenos correspondientes en el donante.
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Comisión de Transfusión / Enero 2015
Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
5. EDEMA PULMONAR CARDIOGÉNICO
Aparición de disnea aguda, taquicardia, hipotensión, hipoxia e hipercapnia, acompañadas de
un patrón radiológico alveolar bilateral en las 24 horas siguientes a la transfusión. Suele darse en
pacientes predispuestos (ancianos, cardiopatía...)
6. ALOINMUNIZACIÓN
Aparición de anticuerpos en el receptor frente a los antígenos eritrocitarios, HLA, HPA y HNA
que no eran detectables antes de la transfusión.
7. CONTAMINACIÓN BACTERIANA
Producido por la presencia de bacterias en el componente sanguíneo transfundido. Es un
cuadro clínico caracterizado por el desarrollo de infección aguda, incluso sepsis, en el curso de la
transfusión de un CS contaminado por una bacteria, generalmente productora de endotoxina.
Clínicamente se caracteriza por la presencia de fiebre alta, escalofríos, hipotensión y shock durante
o inmediatamente después de la transfusión.
Ante su sospecha, detener inmediatamente la transfusión y mantener la vía con SF, explorar
al paciente y monitorizar situación hemodinámica. Valorar junto con el banco de sangre la necesidad
de iniciar tratamiento antibiótico.
Cuando sucede un caso de sepsis es fundamental ponerlo en conocimiento del centro de
transfusión inmediatamente, a fin de localizar y bloquear otros componentes de la misma donación
que pudieran estar también contaminados.
8. SOSPECHA DE TRANSMISIÓN DE INFECCIÓN VIRAL
Aparición de signos o síntomas de infección sugestiva de haber sido transmitida por vía
sanguínea, días, semanas meses o años después de una transfusión sanguínea. En muchos casos el
grado de imputabilidad puede ser muy difícil de establecer.
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Comisión de Transfusión / Enero 2015
Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Los criterios para considerar una infección como comunicable son dos:
· Existencia confirmada de marcadores post-transfusionales de infección, cuando
existe evidencia de que previo a ésta, eran negativos.
· Confirmación tras la transfusión, de desarrollo en el receptor de hepatitis aguda, o
una infección presumiblemente transfusional de causa desconocida.
Hay unas medidas que se deben tener en cuenta en todos los cuadros clínicos,
independientemente de su etiología. De su correcta y rápida aplicación puede depender la
morbilidad del cuadro. En líneas generales, cualquier sintomatología que aparezca durante una
transfusión debe ser tomada en cuenta, ya que puede ser el primer síntoma de una reacción grave.
La gráfica 1 muestra un posible algoritmo de actuación (Adaptado de Guía sobre la transfusión de
componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. SETS 2010)
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Comisión de Transfusión / Enero 2015
Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Gráfica 1. Actitud ante una reacción transfusional aguda.
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Comisión de Transfusión / Enero 2015
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2. “Hemovigilancia”:
José Luis Arroyo
La Hemovigilancia (HV) es el procedimiento consistente en la detección, recogida y análisis de
la información, sobre los efectos adversos e inesperados de la cadena transfusional.
En Cantabria existe legislación regional específica que regula el proceso de hemovigilancia
(Decreto 19/2011, de 3 de marzo, por el que se establece el sistema de hemovigilancia de la
Comunidad Autónoma de Cantabria). Los puntos más destacados a tener en cuenta son:
1. ¿QUÉ SE NOTIFICA?
·
Todas las reacciones adversas imputables a todo el proceso de la transfusión que, a corto o
largo plazo, puedan tener un riesgo vital para los pacientes.
·
Serán objeto de notificación todos los componentes sanguíneos que causen reacción
transfusional: hematíes, plaquetas, plasma, crioprecipitados...
·
También deben comunicarse los errores y los casi incidentes:
o Error en la administración de componentes: episodio en que a un paciente se le
transfunde un componente sanguíneo que no cumple los requisitos idóneos, o que
estaba destinado a otro paciente
o Casi incidentes: cualquier error que de no haberse detectado a tiempo hubiera
producido un incidente en el proceso transfusional, pero que al ser detectado antes
de la transfusión no se ha llegado a producir.
2. ¿QUIÉN NOTIFICA?
El profesional sanitario que realiza la trasfusión (enfermera, médico...), al advertir una posible
reacción transfusional avisará al facultativo responsable de la transfusión, quien comunicará al
Servicio de Transfusión (Banco de Sangre del Hospital) la sospecha observada.
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Comisión de Transfusión / Enero 2015
Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
3. ¿CÓMO SE NOTIFICA? ¿CUÁNDO SE NOTIFICA?
Mediante el formulario “Notificación inicial de una reacción transfusional” disponible en la
intranet del hospital (Librería documental > Hemoterapia).
Excepcionalmente, contactando con el hematólogo de guardia.
La notificación debe hacerse lo antes posible, preferiblemente antes de 24 horas.
4. ANÁLISIS Y SEGUIMIENTO
El médico responsable del servicio de transfusión (Sº de Trasfusión del hospital) iniciará el
estudio del caso y las conclusiones serán comunicadas al médico que ha realizado la notificación y
además al sistema regional de hemovigilancia.
Periódicamente, la Comisión de transfusión hospitalaria y la Comisión regional de
Hemovigilancia analizarán las reacciones y efectos registrados, causas y posibles acciones de mejora
encaminadas a minimizar estos riesgos.
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Comisión de Transfusión / Enero 2015
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3. “Transfusión de los diferentes componentes en el adulto”:
Iñigo Romón y Eva Martínez.
1. TRANSFUSIÓN DE HEMATÍES.
El aporte de hematíes se hace en forma de concentrado de hematíes. En las indicaciones, debemos
distinguir entre anemia aguda y anemia crónica.
a) Anemia aguda:
Habitualmente secundaria a una hemorragia. En principio, los mecanismos de compensación
fisiológicos (aumento de la fracción de eyección, aumento en la extracción de oxígeno,
redistribución del flujo al corazón y SNC) pueden compensar el transporte de oxígeno a los tejidos
sin dejar secuelas si se mantiene la volemia estrictamente, con hemoglobinas en torno a 6 g/dL (Hto:
18%).
Para indicar una trasfusión, es necesario considerar individualmente factores del paciente, como
la cifra de hemoglobina, la capacidad de compensación y sus factores de riesgo, que pueden indicar
una desviación de estas recomendaciones. Tener en cuenta:
- La cifra de hemoglobina aislada no mide adecuadamente el trasporte de oxígeno.
- En caso de hemorragia, la cifra de hemoglobina o hematocrito no reflejan correctamente
el déficit de hematíes. El hematocrito aislado no se puede usar como dintel transfusional.
- Se recomienda administrar O2 en el tratamiento de emergencia de anemia aguda.
- Los pacientes ingresados en UCIs, parecen beneficiarse en términos de morbi-mortalidad
de protocolos transfusionales estrictos, con objetivos de Hb 7- 9 g/dL
- Los pacientes hemodinámicamente estables, con factores de riesgo cardiovascular, pueden
soportar Hb 7-8 g/dL sin desarrollar daño hipóxico. Los datos existentes indican que los
pacientes hemodinámicamente estables sin datos de hipoxia anémica no se benefician de
trasfusiones si su Hb es de 8-10 g/dL.
-
En caso de hemorragia masiva, se debe tener como objetivo niveles de Hb de
aproximadamente 10 g/dl hasta la estabilización del cuadro.
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Comisión de Transfusión / Enero 2015
Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Las recomendaciones actuales serían: (tabla 1).
Rango de Hb
Capacidad de compensación/
Trasfusión Recomendación/
factores de riesgo
< 6 g/dL
---Situación: compensación adecuada, no factores
de riesgo
Evidencia
Sí (*)
1 C+
No
1 C+
Sí
1 C+
Sí
1 C+
Situación: compensación limitada, factores
6 – 8 g/dL
previos (Ej. coronariopatía, Insuf. cardiaca, daño
vascular cerebral)
Situación: síntomas de hipoxia anémica (nivel de
trasfusión fisiológico: taquicardia, hipotensión,
isquemia en ECG, lacto acidosis)
>8 -10 g/dl
Situación: síntomas de hipoxia anémica (nivel de
trasfusión fisiológico: taquicardia, hipotensión,
Sí
isquemia en ECG, lacto acidosis)
Compensación adecuada, no síntomas, no
factores de riesgo
> 10g/dL
----
2C
No
No ($)
1A
(*) En pacientes jóvenes, sin otros problemas, pueden sostener estas cifras de hemoglobina.
($) En casos individuales, podría estar indicada la transfusión para superar Hb 10g/dL
b) Anemia crónica (p. Ej. insuficiencia renal, oncológica):
Los pacientes por lo general desarrollan mecanismos de adaptación a largo plazo. Por lo general,
los pacientes con Hb 7-8 g/dL, asintomáticos, no deben transfundirse si la Hb no cae por debajo de
esa cifra. Pueden beneficiarse del tratamiento con eritropoyetina, con la frecuencia y dosis que
corresponda a cada situación clínica.
Situación clínica
Grado evidencia
Los pacientes con anemia crónica deberían transfundirse con cifras de Hb
1C
<7-8 g/dl y de Hto <21-24 %.
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Comisión de Transfusión / Enero 2015
Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
c) Anemia preoperatoria:
Se debe tratar la causa, preparando al paciente con el objetivo de obtener la máxima cifra de
Hb mediante las alternativas disponibles (ver capítulo correspondiente). Si la intervención es
urgente, se aplicarán las consideraciones previas.
d) Dosificación:
El objetivo no es conseguir una cifra de Hb normal, si no corregir la situación hipóxica del
paciente. Se debe trasfundir los concentrados necesarios para obtener la cifra objetivo, sin
necesidad de sobrepasarla. No se deben usar fórmulas fijas. A tener en cuenta:
- 1 concentrado de hematíes eleva la Hb en 1 g/dl en pacientes estables. En ocasiones, esto
es suficiente.
- La situación hemodinámica del paciente debe evaluarse periódicamente. Es recomendable
evaluar al paciente después de trasfundir cada componente.
- Si es preciso, se administrarán diuréticos previos a la transfusión, vía endovenosa.
2. TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS
La indicación de la transfusión de plaquetas depende de la función plaquetar, su recuento y la
severidad del sangrado en la escala OMS:
Grado 1
pequeños hematomas, petequias o gingivorragia
Grado 2
sangrado menor que no requiere transfusión
Grado 3
hemorragia que precisa transfusión
Grado 4
hemorragia con compromiso orgánico o vital.
Dosis de plaquetas a administrar:
-
La dosis de plaquetas para un adulto medio es un concentrado de plaquetas (pool o aféresis),
que debiera elevar el recuento de plaquetas en unas 30,000/ µl. En pacientes de gran tamaño,
no es necesario aumentar la dosis salvo que no se detecte respuesta.
-
En caso de hemorragia masiva (ver protocolo correspondiente), se pueden administrar 1 dosis
por cada 5 concentrados de hematíes, si se detecta trombopenia y coagulopatía.
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Comisión de Transfusión / Enero 2015
Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
a) Pacientes con enfermedad onco-hematológica:
- Trombocitopenia crónica, por deterioro de su producción. No existe evidencia de la
utilidad de trasfundir plaqueta de manera profiláctica si el contaje es > 5.000 /µl
Indicaciones
Manifestaciones hemorrágicas grado 3 ó 4
Grado evidencia
1B
Previo a intervención quirúrgica
1C
Profiláctica, si el recuento de plaquetas es < 5000/µl
2B
- Pacientes con recambio aumentado de plaquetas de causa inmune o no inmune:
·
Situaciones clínicas
Trombopenia inmune: sólo se recomienda en sangrado severo grado 4.
Grado evidencia
a. Aumentar la dosis de plaquetas.
b. Tratamiento asociado: corticoides dosis altas (PRD 2mg/kg),
inmunoglobulinas (1g/kg/24h, en dos días)
·
TTP, SHU, con hemorragia grave, cuando se han agotado otras medidas
2C
·
Sepsis con CID, sólo en caso de hemorragia severa
2C
- Pacientes con disminución de la producción de plaquetas por quimioterapia se podrá
trasfundir profilácticamente o si hay sangrado evidente.
·
Situaciones especiales
Adultos con leucemia aguda, con plaquetas < 10.000/µL
Grado evidencia
1A
·
Niños con leucemia aguda, con riesgo bajo de lesiones, con plaquetas
1C
<10.000/µl
·
Pacientes
trasplantados
de
progenitores
hemopoyéticos
sin
1C
complicaciones (EICH, cistitis, mucositis) si el recuento plaquetario está
por debajo de 10.000/µl a
·
Pacientes con tumores de órgano sólido, sin otros factores de riesgo
para el sangrado con un recuento plaquetario < 10.000/µl
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Comisión de Transfusión / Enero 2015
1C
Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
- Pacientes onco-hematológicos con alteración en la producción plaquetaria y factores de
riesgo adicionales para el sangrado (infecciones, fiebre >38ºC, EICH, caída rápida de las
plaquetas, leucocitosis, sangrado clínico (p. Ej. petequias), zonas necróticas previas,
coagulopatía previa.) Transfusión recomendada en:
·
Situaciones especiales
Grado evidencia
2C
Pacientes con factores de riesgo adicionales para sangrado, si plaquetas
<20.000/µl
·
1C
Si aparece sangrado.
- Trasfusión de plaquetas en intervenciones quirúrgicas o médicas invasivas
·
Procedimiento / Situaciones clínicas
Grado evidencia
1C
Pacientes sin factores de riesgo adicionales de sangrado, con función
plaquetar normal: trasfundir antes de la intervención quirúrgica si
recuento plaquetario es <50.000/µl
Punción lumbar
·
Previa punción si las cifras son ≤ 50.000/µl
·
En situaciones de emergencia que la punción no debe retrasarse, si las
·
1C
cifras de plaquetas son > 20.000/µl.
1C
Como profilaxis en pacientes que estén bajo tratamiento con doble
2C
antiagregación.
Biopsia hepática
·
·
Previo a la realización de una biopsia transyugular del hígado si la cifra
1C
es <10.000/µl.
1C
Si es inevitable realizar una biopsia percutánea, trasfundir con
plaquetas <50.000/µl.
Punción articular
·
Se recomienda trasfundir plaquetas previa punción con cifras
2C
<20.000/µl.
Cirugía oral y extracciones dentarias
·
Trasfundir si existe predisposición al sangrado y si el recuento
plaquetario <20.000/µl.
16
Comisión de Transfusión / Enero 2015
2C
Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Endoscopias digestivas en las que se planean biopsias
·
Deberían transfundirse si el recuento es <20.000/µl.
1C
Broncoscopia
·
Broncoscopia y plaquetas <20.000/µl.
1C
·
Biopsia transbronquial y plaquetas <50.000/µl.
1C
·
Trasfusión profiláctica en caso de pacientes con antiagregantes e
indicación urgente.
Angiografía (incluida angiografía coronaria)
·
Con plaquetas <20.000/µl, a no ser que se trate de un evento
2C
trombótico agudo.
·
Se recomienda la trasfusión siempre que la angiografía se realice para
encontrar focos de sangrado o con fines diagnósticos.
Biopsia de Médula ósea
·
No se recomienda la trasfusión de plaquetas.
1C
Canalización vía venosa central
·
Se recomienda la trasfusión profiláctica de plaquetas para en casos de
2C
tendencia al sangrado y cifras <20.000/µl.
·
En los pacientes sin riesgos aumentados, se pueden insertar con cifras
de >10.000 µl, incluso sin trasfusión.
Intervenciones quirúrgicas
·
Como profilaxis en cirugía menor en casos de sangrado por disfunción
2C
plaquetaria o si las cifras son <20.000/µl.
·
De manera profiláctica en cirugía mayor o en casos de intervenciones
con alto riesgo de sangrado si el recuento plaquetario es <50.000/µl.
·
De manera profiláctica en intervenciones que conlleven un elevado
riesgo de sangrado y cifras 70.000-100.000/ml.
·
1C
En el postoperatorio de cirugía cardíaca en casos de sangrado o si el
2C
recuento plaquetario <20.000/µl.
·
2C
En intervenciones con anestesia epidural si el recuento plaquetario es
1C
<80.000/µl.
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Comisión de Transfusión / Enero 2015
Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
·
Profilaxis en intervenciones con anestesia espinal si recuento
1C
plaquetario es <50.000/µl.
Situaciones de Fallo Hepático
·
Insuf. hepática aguda si cifra de plaquetas <20.000/µl o existen
1C
petequias abundantes.
·
Insuf. hepática crónica, en presencia de sangrado o como profilaxis si se
va a realizar un procedimiento intervencionista y el recuento es
2B
<20.000/µl.
Trasfusión en el tratamiento de la hemorragia aguda
·
Ante eventos hemorrágicos catastróficos, para prevenir la coagulopatía,
2C
cuando el recuento plaquetario < 100.000/µl.
·
Hemorragia que precisa de trasfusión si la cifra es <100.000/µl.
2C
Pacientes con tratamiento antiagregante
· Se recomienda retirar el fármaco en cirugía electiva, según los
protocolos del hospital. Además, si es posible se recomienda realizar una
prueba de funcionalismo plaquetario. Por lo demás:
· Ácido acetilsalicílico (ASA): no se recomienda trasfundir si el paciente
toma dosis habituales de ASA y no se trata de cirugía neurológica u
oftálmica. En ese caso, se recomienda transfundir 1 pool de plaquetas.
Siempre que se pueda, se recomienda realizar un PFA (Platelet Function
Assay) para verificar si el ASA es efectivo de verdad (20-30% no
responden y no precisan trasfusión).
· Clopidogrel e inhibidores P2Y12 (ticlopidina, prasugrel): si el paciente
precisa cirugía mayor o anestesia espinal, o presenta hemorragia,
transfundir 1 pool de plaquetas. Para cirugía oftálmica o neurocirugía, 2
pooles. Siempre que se pueda, se recomienda realizar una prueba LTA
para verificar si el ASA es efectivo de verdad (20-30% no responden y no
precisan trasfusión).
· Pacientes con ASA+ dipiridamol: trasfundir 1 pool de plaquetas sólo para
neurocirugía o cirugía oftálmica.
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Comisión de Transfusión / Enero 2015
2C
Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
· Inhibidores de GP IIb/IIIa (abciximab): trasfundir si el paciente presenta
sangrado y la heparina se ha neutralizado correctamente. El abcixiban
puede producir pseudo-trombopenia o trombopenia. Trasfundir 1 pool
si hay sangrado y plaquetas <20.000 µl.
3. TRANSFUSIÓN DE PLASMA FRESCO CONGELADO
Para que la trasfusión de plasma sea efectiva, deben cumplirse algunos requerimientos:
Debe existir una coagulopatía confirmada en el laboratorio, mediante el tiempo de
-
protrombina (PT, Actividad de protrombina, INR), TTPa y/o fibrinógeno, así como la
cuantificación de los factores individuales necesarios (factor V, XI…).
-
Especificar la dosis de acuerdo con el objetivo terapéutico.
-
Control de la eficacia mediante datos analíticos.
-
Determinar los intervalos transfusionales adecuados.
La dosificación es la que sigue: 1 ml de plasma aumenta los niveles de factores o tiempo de
protrombina:
-
1 U/dl o 1% cuando no hay un recambio aumentado.
-
0,5-1 U/dl o 0,5-1% cuando hay recambio aumentado (fibrinógeno: 0,02-0,03 g/dl o 2-3
mg/dl).
Situaciones especiales:
Situaciones especiales
Grado evidencia
Sangrado masivo
·
Se debería trasfundir plasma rápidamente, a dosis de 15-20 ml/kg de
peso en pacientes con una pérdida de sangre de rápida instauración
1C
y sangrado microvascular aparente o inminente 2º a coagulopatía,
con AP< 50% o TTPa> 45 y/o fibrinógeno <1 g/L .
·
No se debe administrar plasma de manera profiláctica en pacientes
sometidos a circulación extracorpórea si la AP> 50 % y los niveles de
fibrinógeno> 1g/L y no existe hemorragia microvascular.
19
Comisión de Transfusión / Enero 2015
1A
Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Enfermedad hepática
·
Enfermedad hepática severa y en presencia de coagulopatía con AP< 50 %
y sangrado mayor, se podría de trasfundir plasma a dosis de 20 ml/kg de
2C
peso. El objetivo es que frene el sangrado o conseguir incrementar la cifra
de AP hasta al menos un 50 %, hasta que se complete la cicatrización
2C+
primaria.
·
En pacientes que vayan a recibir un trasplante hepático que tengan AP>
50 % no se recomienda transfundir plasma de manera profiláctica
1C+
preoperatoria.
·
No debe transfundirse plasma de forma profiláctica en pacientes con
disfunción hepática y alteración de la coagulación en los que se haya
realizado biopsia hepática con aguja fina (en particular guiada por eco) o
toracocentesis/paracentesis/canalización de vía central.
Coagulación Intravascular Diseminada
·
Se podría trasfundir plasma a dosis de 20 ml/kg en pacientes con CID y
2C
coagulopatía con AP< 50 % y/o niveles de fibrinógeno < 1g/L si presenta
2C
hemorragia severa.
·
No debería administrarse plasma de manera profiláctica en pacientes con
CID y coagulopatía con AP< 50 % y/o niveles de fibrinógeno < 1g/L que no
vayan a ser sometidos a cirugía ni tengan lesiones con riesgo de sangrado.
Pancreatitis Aguda
·
No debería transfundirse plasma en pacientes sin CID y en ausencia de
coagulopatía con AP< 50 %.
20
Comisión de Transfusión / Enero 2015
Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
4. TRANSFUSIÓN DE CRIOPRECIPITADOS
El uso de crioprecipitados se basa en el aporte de fibrinógeno, factor Von Willebrand, Factor XIII y
factor VIII.
Actualmente el aporte de estos factores debe realizarse mediante productos provenientes de la
industria farmacéutica sometidos a inactivación viral. El crioprecipitado sólo se empleará si de
dichos fármacos no estuvieran disponibles en:
-
Sangrado microvascular difuso cuando la tasa de fibrinógeno es < 1,0 g/L (objetivo: 2g/L).
-
Sangrado o procedimiento invasivo en pacientes con disfibrinogenemia.
-
Sangrado o procedimiento invasivo en pacientes con déficit de factor XIII.
-
Sangrado o procedimiento invasivo en pacientes con enfermedad de Von Willebrand en los que
la 1-deamino-8-D-arginina vasopresina (DDAVP) no es efectiva y no existe una alternativa
farmacológica.
21
Comisión de Transfusión / Enero 2015
Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
4. “Transfusión en neonatos y niños”:
Iñigo Romón y Eva Martínez.
En la trasfusión pediátrica debemos tener en cuenta que tanto los valores normales del
recuento sanguíneo como la volemia y la capacidad de adaptación del sistema circulatorio y
respiratorio a las agresiones son distintos de los del adulto y que además, cambian a de forma rápida
con el tiempo medida que avanza la edad. En Los niños pretérmino, neonatos y bebés se debe
mantener las extracciones de sangre al mínimo para no causar iatrogenia. Igualmente, en los niños
más pequeños, se debe pedir al banco la división de los productos en alícuotas para reducir la
exposición del niño a distintos donantes.
Las recomendaciones en estas situaciones serían:
1.
TRANSFUSIÓN DE HEMATIES
·
Ante una hemorragia los prematuros y neonatos deberían recibir transfusión de concentrados
de hematíes para reponer volemia perdida por hemorragias (1C+)
En prematuros, neonatos y lactantes < 4 meses
1C+
se han de seguir los siguientes criterios
·
Edad (días)
Valor Htco. normal
Transfusión: cifra umbral de hematocrito e indicaciones
1
56
<40
< 15
50
<35
15-28
45
<30
>28
40
<25
·
Paciente intubado con Fio2<40 % o
·
Anemia/hipovolemia que ponen en
riesgo la vida del paciente
·
Necesidad de IQ.
Para reducir las necesidades en niños pretérmino se debe iniciar tratamiento con eritropoyetina,
hierro, B12, fólico en la primera semana de vida.
22
Comisión de Transfusión / Enero 2015
Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
·
Indicaciones de trasfusión de concentrados de hematíes en niños mayores de 4 meses (1C+).
o Anemia preoperatoria con Htco <24%.
o Pérdida de ≥ 25 % del volumen sanguíneo.
o Anemia sintomática y hematocrito <24%.
o Quimioterapia y/o radioterapia y Hto <24%.
o Enfermedad pulmonar o cardíaca severa y hematocrito <40%.
o Anemia falciforme u otras anemias hereditarias.
Los niños en unidades de críticos, sin hipoxemia, cardiopatía cianótica o inestabilidad
hemodinámica, con un régimen transfusional restrictivo, con un dintel de Hb 7 g/dl, reducen el
consumo transfusional sin empeorar los resultados.
·
Dosificación:
o La administración de 3 ml de concentrado de hematíes/kg de peso corporal aumenta la
Hb en aproximadamente 1g/dl.
o Cálculo del volumen a transfundir (ml): [(Hto. objetivo)-(Hto. actual)/Hto. del
concentrado de hematíes (55-65 %)] x Volemia.
·
Volemia aproximada por kg de peso corporal:
o
o
2.
Neonatos: 90 ml/kg.
Niños: 80 ml/kg
TRASFUSIÓN DE PLAQUETAS
a) Transfusión profiláctica: se aconseja según la edad y el proceso a que vaya a ser sometido:
Prematuro estable
<30,000 /µl
Prematuro enfermo
< 50,000 /µl
Niños a término < 4 meses
<20,000 /µl
Niños a término > 4 meses
< 10,000 /µl
Previo a punción lumbar
<10,000/µl
Previo a procedimientos invasivos y cirugía menor
mantener cifra > 50,000 /µl
23
Comisión de Transfusión / Enero 2015
Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
b) Transfusión terapéutica:
Procedimiento
Nivel Plaquetas
Hemorragia activa
< 50,000 /µl
Hemorragia microvascular difusa, bypass cardiopulmonar, ECMO,
<100,000 /µl
cirugía neurológica u otra cirugía mayor
Hemorragia en pacientes con defecto cualitativo de las plaquetas,
3.
en espera del recuento..
TRASFUSIÓN DE PLASMA:
Al igual que en el adulto, se debe estudiar la hemostasia. Si el INR es > 1,5 – 2, o el ratio de
TTPa >1.5, se debe trasfundir:
a. Antes de la cirugía urgente.
b. Hemorragia microvascular difusa (aun con los resultados de laboratorio pendientes).
c. Déficits de factores específicos de la coagulación, si el factor específico no está disponible
ante cirugía o hemorragia o procedimientos invasivos.
- Déficit de antitrombina III o déficit de proteínas C o S (p. Ej. en la púrpura fulminante del
recién nacido), cuando no se dispone de concentrados de estos factores.
d. Déficit de vitamina K, con hemorragia o previo a procedimientos invasivos o cirugía.
e. Púrpura trombótica trombocitopénica.
f. Exanguinotransfusión (se envía desde el banco de sangre en la sangre reconstituida)
24
Comisión de Transfusión / Enero 2015
Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
5. “Trasfusión en pacientes con soporte mecánico circulatorio”
Cristina Castrillo
El soporte mecánico circulatorio se aplica a un grupo de enfermos críticos, con frecuencia
portadores de un fracaso multiórgano incipiente que incluye cierto grado de coagulopatía. El riesgo
hemorrágico suele ser elevado, porque en las horas previas al implante del dispositivo con
frecuencia han recibido terapia antiagregante, anticoagulante o fibrinolítica. Además, el empleo de
estas terapias obliga a anticoagular al enfermo durante todo el tiempo de soporte, ante el riesgo
elevado de tromobosis del sistema. Finalmente, el implante del dispositivo supone una intervención
quirúrgica. Basados en la experiencia de nuestro centro y las diversas guías (ELSO, STS, JHL) el
soporte trasfusional en estos casos debiera ser:
1. PLAQUETAS:
Mantener cifras > 80,000 plt /ul. Considerar la posible alteración de la función plaquetaria que
inducen este tipo de dispositivos en los casos de hemorragia en ausencia de trombopenia o
coagulopatía significativa.
2. FIBRINÓGENO:
Mantener 250 – 300 mg/dl. Si es necesario, infundir fibrinógeno, o trasfundir crioprecipitado o
plasma (en ese orden).
3. PROTROMBINA:
No existe consenso en las guías. Mantener > 60%. Trasfundir plasma 10 – 15 ml /kg.
4. HEMATOCRITO:
La cifra deseable de hemoglobina/hematocrito en los enfermos con soporte mecánico circulatorio
es variable, influyendo la patología de base y el objetivo del soporte. Habitualmente, el objetivo es
alcanzar hemoglobinas en torno a 10 g/dl en pacientes con cardiopatía isquémica y/o shock
postcardiotomía cuando el objetivo es el puente a la recuperación, y en torno 9 g/dl en el resto de
los escenarios. En general, una vez que se inicia el soporte, podemos considerar que el enfermo no
25
Comisión de Transfusión / Enero 2015
Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
está en situación de insuficiencia cardíaca. Así, los pacientes con patologías en los que el soporte
mecánico se emplea como puente al trasplante podrían tolerar cifras más bajas de hematocrito,
mientras que se recomienda ser menos permisivos con la anemia en pacientes con cardiopatía
isquémica en los que el objetivo es la recuperación miocárdica.
5. HEPARINA SÓDICA:
a) ECMO VA: Siempre que el flujo sea > 3 lpm, en ausencia de complicaciones trombóticas o
hemorrágicas recomendamos mantener cifras de TTPa de 60-75 segundos. La administración
de Heparina se iniciará en ausencia de complicaciones hemorrágicas el mismo día del
implante.
b) LVAD y BiVAD: Siempre que el flujo sea > 4,5 lpm y en ausencia de complicaciones
hemorrágicas y/o trombóticas, recomendamos mantener cifras de TTPa de 55 -75 segundos.
La administración de heparina se iniciará 24-48 horas tras el implante dependiendo del
débito por los drenajes mediastínicos (ha de ser inferior a 50 cc/h durante 3-4 horas
seguidas).
c) Para ambos tipos de soporte, es necesario individualizar y tener en cuenta las características
del caso y el riesgo de sangrado. Por eso, es razonable retrasar la administración de Heparina
en los casos de implante de ECMO VA por shock post-cardiotomía o fallo primario del injerto
y en los casos de asistencia uni o biventricular en el seno de un infarto agudo de miocardio
en los que se haya administrado dosis de carga de antiagregantes plaquetarios, inhibidores
de la GP IIb-IIIa etc.
6. ANTIFIBRINOLÍTICOS (ácido tranexámico):
Es razonable (IIB) usarlo para reducir complicaciones hemorrágicas.
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Comisión de Transfusión / Enero 2015
Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
6. “Indicaciones de componentes especiales”:
Cristina Castrillo.
1. PRODUCTOS LEUCORREDUCIDOS:
Tanto los concentrados de hematíes como de plaquetas que se usan en nuestro centro están
leucorreducidos. La desleucocitación resulta en la disminución de las reacciones febriles no
hemolíticas y de los anticuerpos anti HLA, que a su vez producen refractariedad a las transfusiones
de plaquetas, TRALI y rechazo en el trasplante de órgano sólido. Estos productos, por lo general,
son equivalentes al producto CMV negativo para prevenir la transmisión de este virus, pero esta
indicación no está completamente sentada en algunos contextos clínicos como el trasplante de
médula ósea.
La filtración NO previene la enfermedad de injerto contra huésped postransfusional (ver
componentes irradiados).
2. COMPONENTES IRRADIADOS:
Los componentes celulares se irradian para reducir el riesgo de Enfermedad Injerto contra
Huésped (EICH). Las indicaciones para recibir estos productos son:
·
Trasplante hematopoyético, tanto autólogo como alogénico.
·
Pacientes con linfomas B (Hodgkin y No Hodgkin).
·
Pacientes tratados con análogos de las purinas, hasta al menos un año tras haber finalizado
el tratamiento.
·
Agentes anti timocito (alentuzumab, ATG, timoglobulina)
·
Pacientes con síndromes de inmunodeficiencia congénita (sobre todo SCID), o si se sospecha
inmunodeficiencia.
·
Exanguinotransfusión.
·
Trasfusión intrauterina y neonatos que hayan recibido transfusiones intrauterinas.
·
Neonatos prematuros de menos de 1200 g.
·
Transfusión de plaquetas o hematíes HLA compatibles (donantes seleccionados).
·
Receptores de donaciones procedentes de un familiar consanguíneo de 1º ó 2º grado.
27
Comisión de Transfusión / Enero 2015
Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
No está indicado trasfundir componentes irradiados:
·
Pacientes con tumores sólidos, incluso en tratamiento con quimio o radioterapia.
·
Pacientes con hemopatías malignas o no, distintas al linfoma.
·
Infección por HIV.
·
Trasplante de órgano sólido, incluso con inmunosupresión (ver excepciones anteriores).
3. COMPONENTES CMV NEGATIVOS:
Habitualmente, la infección por CMV es una reactivación del virus acantonado en el
organismo. La transmisión por transfusión sólo es relevante en caso de paciente serológicamente
negativo. Aunque muy raramente causa alteraciones clínicas en personas inmuno competentes, los
pacientes inmuno comprometidos pueden tener infecciones graves por el CMV. Las indicaciones
más reconocidas para administrar componentes CMV negativos son las siguientes:
· Embarazadas CMV negativas y sus fetos
· Prematuros de menos de 1200 g si la madre es seronegativa para el CMV.
· Trasplantados alogénicos de médula ósea CMV negativos si el donante era también CMV
negativo.
· Trasplantados autólogos de médula ósea si antes del trasplante eran CMV negativos.
· Pacientes CMV negativos con infección HIV.
Menos establecidas están las siguientes indicaciones:
·
Enfermos CMV negativos candidatos a un posterior trasplante de médula ósea.
·
Pacientes CMV negativos esplenectomizados.
·
Receptores CMV negativos trasplantados con órganos sólidos provenientes de donantes
CMV negativos.
4.
HEMATÍES LAVADOS:
Se trata de un producto que se utiliza sólo cuando el paciente ha tenido reacciones alérgicas
severas y repetidas, en particular si se presenta déficit de IgA.
28
Comisión de Transfusión / Enero 2015
Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
7. “Alternativas a la Sangre Alogénica en el Perioperatorio”
Mª Angeles Villanueva
El concepto de “Patient blood management” o “Alternativas a la transfusión de sangre
alogénica (ATSA) es un enfoque sistemático, centrado en el paciente para un cuidado efectivo y de
calidad, por el que se utilizan técnicas farmacológicas y no farmacológicas para disminuir la
administración de hemoderivados. Basándose en la evidencia científica, busca optimizar el manejo
del paciente y de la transfusión sanguínea, reduciendo la variabilidad clínica en la trasfusión y
reduciendo los efectos deletéreos de la misma a medio plazo, minimizando también los efectos
adversos de la propia intervención médica.
Son requisitos esenciales:
la evaluación de condiciones que pueden desencadenar la
necesidad de transfusión (a través de la promoción de la salud, el screening y la detección precoz
de la anemia), el diagnóstico y tratamiento apropiado, que incluyen la aplicación de técnicas
quirúrgicas y anestésicas adecuadas, la conservación de sangre y de alternativas a la transfusión.
1. ALTERNATIVAS NO FARMACOLÓGICAS A LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE ALOGÉNICA
a. Terapia transfusional restrictiva en pacientes críticos, politraumatizados y/o quirúrgicos no
sangrantes:
- Sin afectación cardiológica y/o sistema nervioso central, se recomienda mantener cifras de
Hemoglobina (Hb) entre 7-9 g/dL con objeto de disminuir la tasa transfusional.
- Con afectación cardiológica y/o del sistema nervioso central, se recomienda mantener las
cifras Hb entre 8-10 g/dL.
b. Donación preoperatoria de sangre autóloga:
- Cirugía Ortopédica
· Recomendamos el uso de donación preoperatoria de sangre autóloga para reducir la
tasa transfusional en procedimientos de cirugía ortopédica mayor, que requieran > 3
29
Comisión de Transfusión / Enero 2015
Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
unidades de concentrado de hematíes/ paciente, preferentemente con tratamiento
coadyuvante con Hierro y/o rHuEPO
· No recomendamos el uso rutinario de donación preoperatoria de sangre autóloga para
reducir la tasa transfusional en cirugía ortopédica que requieran generalmente < 2
Unidades /paciente
- Cirugía Cardiaca: sugerimos la utilización de donación preoperatoria de sangre alogénica
para reducir la tasa transfusional en procedimientos electivos de Cirugía Cardiaca bajo
circulación extracorpórea en adultos.
- Cirugía Oncológica: sugerimos la utilización de donación preoperatoria de sangre autóloga
para reducir la tasa transfusional en pacientes sometidos a Cirugía para la resección de
neoplasias sólidas.
c. Hemodilución aguda normovolémica:
No recomendamos la utilización rutinaria de la hemodilución aguda normovolémica como
técnica de ahorro de sangre, dada su escasa eficacia para disminuir la tasa transfusional.
d. Recuperación perioperatoria de sangre autóloga:
- Cirugía ortopédica
· Artroplastia Rodilla/ Cadera: recomendamos la utilización de recuperación perioperatoria
de sangre autóloga con sangre lavada o filtrada para disminuir la tasa transfusional.
· Corrección de escoliosis o cirugía degenerativa vertebral compleja (> 3 niveles):
recomendamos la utilización de recuperación perioperatoria de sangre autóloga dentro
de un programa multimodal, para reducir la tasa transfusional periquirúrgica.
- Cirugía cardiaca
· Recomendamos la utilización de recuperación perioperatoria de sangre
perioperatoria autóloga para reducir la tasa transfusional en procedimientos de
cirugía cardiaca.
30
Comisión de Transfusión / Enero 2015
Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
- Cirugía vascular mayor
· Recomendamos la utilización de recuperación perioperatoria de sangre autóloga
alogénica para disminuir la tasa transfusional en cirugía vascular para la
reparación de Aneurismas Aórticos Abdominales.
§ Sugerimos la utilización de recuperación perioperatoria de sangre autóloga,
filtrada o lavada para disminuir la tasa transfusional en intervenciones de cirugía
tumoral hepática o urológica, traumatismo abdominales, cesárea o ruptura de
embarazo ectópico.
Tromboelastografía (TEG) en el manejo de la coagulación del paciente traumatológico grave o con
sangrado quirúrgico grave
·
Recomendamos el uso de TEG para guiar la reposición hemocomponentes (plasma y plaquetas),
de factores de la coagulación (fibrinógeno y concentrado de complejo protrombínico) y reducir
la tasa transfusional en pacientes sangrantes y con traumatismos graves.
2. ALTERNATIVAS FARMACOLÓGICAS A LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE ALOGÉNICA
La reducción de las pérdidas sanguíneas perioperatorias es otro objetivo a la hora de disminuir la
exposición del paciente a la TSA. Los cuidados perioperatorios a tener en cuenta son el manejo
adecuado de antiagregantes y anticoagulantes, el mantenimiento de la normotermia, la hipotensión
controlada, inducida o permisiva, la realización de una hemostasia quirúrgica cuidadosa y de una
cirugía mínimamente invasiva, así como el uso selectivo de drenajes (en este caso, con la mínima
presión de aspiración). Finalmente, debe valorarse la administración de fármacos que, al
incrementar los niveles de los factores de coagulación, puedan favorecer la formación del coágulo,
aseguren su estabilidad y/o retrasen su lisis.
31
Comisión de Transfusión / Enero 2015
Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
a. Alternativas farmacológicas a la transfusión de sangre alogénica para disminuir el sangrado
- Concentrado de Complejo Protrombínico (CCP)
Pacientes en tratamiento con antagonistas de la Vit K y hemorragia intracraneal:
· Recomendamos la administración de CCP para disminuir el sangrado.
Pacientes en tratamiento con antagonistas de la vit K con hemorragia activa o que precisen
de un procedimiento quirúrgico urgente o emergente, o que precisan revertir de forma
inmediata la anticoagulación por cualquier causa:
· Sugerimos la administración de CCP para disminuir el sangrado y/o la tasa
transfusional, siendo éste superior a la administración de Plasma Fresco Congelado y
r Factor VII con este fin.
Pacientes no tratados con antagonistas de la Vit K, con coagulopatia en el contexto de
traumatismo, hemorragia periquirúrgica o insuficiencia hepática aguda:
· Sugerimos la administración de CCP para disminuir el sangrado y/o la tasa
transfusional.
- Fibrinógeno (FBN)
Pacientes con traumatismos sangrantes graves y sangrado quirúrgico grave.
· Recomendamos en el primer caso y sugerimos en el segundo caso la administración
de FBN para disminuir el sangrado y la tasa transfusional.
- Antifibrinolíticos
Pacientes politraumatizados con hemorragia significativa:
· Recomendamos el uso de ATX de forma precoz para disminuir sangrado y tasa
transfusional.
32
Comisión de Transfusión / Enero 2015
Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Cirugía Ortopédica Mayor:
· Sugerimos el tratamiento con ácido tranexámico (ATX) para disminuir el sangrado y/o
la tasa transfusional.
· No recomendamos la administración del ácido e-aminocaproico (eACA) para
disminuir el sangrado y la tasa transfusional.
Cirugía cardiaca
· Recomendamos el uso de ATX para disminuir el sangrado y </o la tasa
transfusional.
· Recomendamos el uso de e ACA para disminuir el sangrado y la tasa transfusional.
Cirugía hepática, Cirugía Ginecológica y Urológica
· Recomendamos el tratamiento con ATX en caso de cirugía hepática y/o sugerimos
para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional con según el criterio clínico en
otras situaciones.
- Desmopresina (DDAVP)
· No recomendamos el uso de DDAVP para disminuir el sangrado y/o la tasa
transfusional en pacientes sometidos a cirugía electiva sin enfermedad de Von
Willebrand.
- Factor VII
Pacientes con hemorragia refractaria la hemostasia quirúrgica y soporte hemoterápico.
· Sugerimos el uso de rFVII para el tratamiento de hemorragia grave refractaria a las
medidas habituales.
b. Alternativas farmacológicas a la transfusión de sangre alogénica para incrementar la
eritropoyesis
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Comisión de Transfusión / Enero 2015
Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
- Hierro(Fe)
Cirugía de cáncer de colon u ortopédica.Tratamiento preoperatorio.
· Sugerimos el tratamiento con Fe oral para mejorar el nivel prequirúrgico de Hb y
reducir la tasa transfusional.
Pacientes quirúrgicos Tratamiento postoperatorio.
· No recomendamos el tratamiento de Fe oral para mejorar el nivel postoperatorio
de Hb y disminuir la tasa transfusional.
- Hierro intravenoso (IV)
Pacientes quirúrgicos Tratamiento preoperatorio.
· Sugerimos el tratamiento con Fe IV en pacientes anémicos, para mejorar los
niveles de Hb y reducir la tasa transfusional.
Pacientes quirúrgicos Tratamiento perioperatorio.
· Sugerimos el tratamiento con Fe IV en pacientes con alta probabilidad de
desarrollar anemia perioperatoria grave y reducir la tasa transfusional.
Pacientes quirúrgicos Tratamiento postoperatorio.
· Sugerimos el tratamiento Fe IV para mejorar los niveles de Hb y reducir la tasa
transfusional.
Anemia postparto moderada grave.
· Recomendamos el tratamiento con Fe IV para corregir la anemia y disminuir la
tasa transfusional.
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Comisión de Transfusión / Enero 2015
Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal:
· Recomendamos el tratamiento con Fe IV para corregir la anemia, la ferropenia y
reducir la tasa transfusional.
- Eritropoyetina
Cirugía Ortopédica programada.
· Recomendamos la administración preoperatroria o perioperatoria de rHuEPO
para reducir la tasa transfusional siempre que la anemia sea moderada (Hb 10-13
mg/dL) y el riesgo de sangrado también lo sea.
Otras cirugías.
· Sugerimos la administración de rHuEPO para reducir la tasa transfusional en
pacientes anémicos sometidos a cirugía mayor.
Pacientes críticos.
· No recomendamos el uso de rHuEPO.
35
Comisión de Transfusión / Enero 2015
Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
PATIENT BLOOD MANAGEMENT: ENFOQUE CRONOLÓGICO Y ORGANIZATIVO
EN EL PROCESO QUIRÚRGICO
Pilar
Escenario
Pre
operatorio
Intra
operatorio
Post
operatorio
1
OPTIMIZAR
MASA
ERITROCITARIA
- Detectar y tratar la
anemia y ferropenia
- Tratamiento etiologico
de las enfermedades
subyacentes
- Optimizar
la
hemoglobina
- Suspender medicación
- Optimización de la
eritropoyesis y de la masa
eritrocitaria durante el
tiempo de la cirugía
2
MINIMIZAR PÉRDIDA
SANGUÍNEA Y
SANGRADO
- Identificar, manejar y
tratar el sangrado o
riesgo de sangrado
- Minimizar
las
extracciones
sanguíneas
- Planear y ensayar el
procedimiento
-Hemostasia meticulosa
-Técnica anestésica con
disminución sangrado.
-Técnicas de recuperación
de sangre
-Evitar la coagulopatía
-Evitar hipotermia
-Cuidar posición paciente
-Usar
agentes
farmacológicos
3
OPTIMIZAR LA
RESERVA FISIOLÓGICA
FRENTE A LA ANEMIA
- En los pacientes con
riesgo de sangrado
desarrollar un plan
- Estimar la tolerancia
del
paciente
al
sangrado.
- Optimizar la función
cardiopulmonar
-Optimizar la función
cardiopulmonar
-Optimizar la ventilación y
oxigenación
-Estrategias restrictivas de
transfusión
-Una unidad cada vez
-Manejar la anemia y
deficiencia de Hierro
-Controlar las interacciones
medicamentosas
-Monitorizar y manejar el
sangrado postoperatorio
-Mantener al paciente
caliente
-Minimizar extracciones
sanguíneas
-Vigilar
interacciones
medicamentosas y efectos
adversos
-Tratamiento precoz de las
infecciones
-
36
Comisión de Transfusión / Enero 2015
-
Maximizar aporte de
O2
Minimizar el consumo
de O2
Tratamiento precoz
de las infecciones
Tolerancia a la anemia
Estrategias restrictivas
Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
8. “Derivados Plasmáticos”:
Mª José Domínguez.
Se trata de medicamentos obtenidos del proceso de fraccionamiento e inactivación viral del
plasma de donantes humanos, así como productos de ingeniería recombinante. Comentaremos el
uso de aquellos que tienen importancia transfusional (albúmina, complejo protrombínico,
fibrinógeno) , mientras que el resto (factores antihemofíicos, agentes tópicos, inmunoglobulinas) se
podrá consultar en la Guía de Uso de Derivados Plasmáticos.
1. ALBUMINA
Derivado plasmático oncótico, estéril, apirógeno y con tratamiento de inactivación viral;
obtenido a partir del plasma humano
Presentación HUMV y conservación: Albutein 20% frasco 50 ml (Albúmina 20%=10g/50 ml).
Conservación a temperatura ambiente.
Indicaciones autorizadas en ficha técnica: Restablecimiento y mantenimiento del volumen
circulatorio. La elección de albúmina en vez de coloide artificial dependerá de la situación clínica del
paciente y estará basada en recomendaciones oficiales.
Posología: Individualizada en función de las necesidades de cada paciente. En terapia sustitutiva se
determina a partir de parámetros circulatorios usuales.
Forma de administración: iv directa ó diluida en SSF 0,9% ó SG 5%
-
Como expansores del plasma: lo más rápido posible
-
En normovolemia: < 1-2 ml/min
* Incompatible: emulsiones lipídicas, soluciones de alcohol, aa e hidrolizados proteicos, verapamilo,
vancomicina, midazolam.
Efectos adversos: Ocasionalmente reacciones alérgicas, náuseas, vómitos, fiebre, escalofríos. En
administración rápida, sobrecarga circulatoria o edema pulmonar.
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Indicación
Grado Evidencia
Hipoalbuminemia severa (<1.5-2 g/dL) en quemaduras severas,
B
peritonitis, pancreatitis, grandes traumas y complicaciones quirúrgicas
Líquido de reposición en plasmaféresis
B
Mantenimiento de volemia y gasto cardíaco tras paracentesis evacuadora
B
de ≥3-4 L de ascitis en hipertensión portal
Prevención de recurrencias de ascitis en cirróticos (+ diuréticos) y
B
peritonitis bacteriana espontánea (+ antibióticos)
Tratamiento a corto plazo (y asociada a diurético) en síndrome nefrótico
B
con edema pulmonar o periférico.(GR=B)
Terapia
coadyuvante
en
la
ex-sanguinotransfusión
en
ictericia
C
neonatal.(GR=C)
Síndrome de la hiperestimulación ovárica. (GR=B)
B
1. Corrección hipovolemia:
No existen pruebas de que la albúmina reduzca la mortalidad comparada con opciones más
baratas como la solución salina. Todavía es cuestionable la posibilidad de que existan poblaciones
de pacientes altamente seleccionados en estado crítico, a los cuales pueda indicárseles la albúmina
Se recomienda la utilización de coloides naturales/artificiales o cristaloides para el
restablecimiento de la volemia para la estabilización hemodinámica. No existe evidencia que apoye
la utilización de un tipo de fluido sobre otro (grado 1B).
* En el período perioperatorio: ni beneficio ni riesgo de albúmina respecto cristaloides u otros
coloides como substitutos del volumen. Sugerimos la administración de soluciones balanceadas de
cristaloides como una solución básica de preparaciones isooncótica porque la administración de
coloides y albúmina causa menor edema tisular.
** La evidencia clínica no muestra beneficio en quemados, cirugía hepática o trasplante o en
pacientes críticos con respecto a otras soluciones.
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2. Corrección hipoalbuminemia
a) En pacientes con cirrosis hepática:
- Paracentesis grandes volúmenes: albúmina post-paracentesis (6-8 g albúmina/L de
paracentesis extraído, V total > 5-6 L) previene el daño renal y alteraciones electrolíticas.
- Peritonitis bacteriana espontánea: albúmina (1,5g Albúmina/kg día 1 (máx: 150g),
seguido 1g/kg el día 3 (máx: 100g) previene IR asociada al cuadro y reduce mortalidad.
- Síndrome hepatorrenal: albúmina incrementa marcadamente el efecto beneficioso de
la terlipresina.
b) No está justificado el uso en hipoalbuminemia crónica estable asociada a cirrosis, síndrome
nefrótico, malabsorción, enteropatía pierde proteínas, insuficiencia pancreática o
desnutrición por enfermedad terminal.
c) En pacientes críticos: administrar albúmina a pacientes con concentraciones de albúmina
<2,5g/dL NO se asocia con: reducción de la mortalidad, menor estancia en UCI, menos días
de VM.
Patología
Tratamiento (protocolo Bellvitge 2009)
Peritonitis bacteriana espontánea en cirrosis
Paracentesis >1,5 L en ascitis refractaria a
50 mL 20% cada 12 h, durante 48 – 72 h
50 mL 20% por cada 2L de líquido ascítico
diuréticos
Hipoalbuminemia < 20g/L + resección hepática
<70%, edema nefrótico refractario a diuréticos
Albúmina 20% hasta albúmina > 2g/l
2. FACTORES DE COAGULACIÓN y HEMOSTÁTICOS
Descripción: El tratamiento de complicaciones hemorrágicas en pacientes con coagulopatías
mediante la reposición en el plasma de las proteínas deficitarias es una modalidad ampliamente
difundida y cada vez más compleja. La terapia de reemplazo, siempre por vía endovenosa, puede
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realizarse con derivados plasmáticos de alta pureza (riguroso cribado y eliminación de virus
contaminantes durante el proceso de producción) o bien con factores recombinantes producidos
mediante ingeniería genética altamente seguros y eficaces.
Fibrinógeno:
Dosis mg/kg = [(g/l)objetivo-( g/l) medido]/ 0,017
Si no se dispone nivel fibrinógeno: dosis Inicial 70 mg/kg peso
Por lo general, formulaciones de 1g/ vial.
Valores fibrinógeno <1g/L + hemorragia activa grave, hipo o a fibinogenemia.
Complejo protrombínico:
Reversión de anticoagulantes orales (antagonistas de vitamina K), sangrado en hemofilia B,
nuevos anticoagulantes orales (indicación a falta de antídoto específico).
UI= peso (kg)x aumento deseado FX (U/ml)x60
(*general 1-2 viales, en emergencias 30 UI/kg)
Factor VII recombinante activado (Novoseven):
Se usa como profilaxis o tratamiento del sangrado.
-Trombastenia Glanzmann (profilaxis y tratamiento del sangrado). 90 mcg/kg a intervalos de 2h
mínimo 3 dosis.
- Hemofilia A o B con inhibidores: profilaxis o sangrado.
1. Tratamiento: 90 mcg/kg inicial e individualizar dosis en función respuesta a las 2-3h.
2. Profilaxis: 90 mcg/kg inicial, repetir a las 2h y post a intervalos de 2-3h en 24-48h en
función IQ.
- Hemofilia adquirida. 90 mcg/kg y titular en función respuesta.
- Déficit de factor VII: 15-30 mcg/kg cada 4-6h hasta hemostasia.
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- Uso en hemorragia masiva: no existe ninguna evidencia científica que apoye su uso en la
hemorragia masiva, dado que no mejora la superivencia y sí se dan más efectos adversos. Su
uso por tanto en este contexto sólo debiera darse cuando se han utilizado todos los medios
habituales (trasfusión de plasma, plaquetas y agentes farmacológicos como complejo
protrombínico, fibrinógeno y antifibrinolíticos si procede.
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9. “Proceso transfusional”:
Iñigo Romón y Carmen Fernández.
1. ANTES DE LA TRANSFUSIÓN:
a) Para decidir la trasfusión, el médico debe realizar una anamnesis y examen físico cuidadosos
que revelen signos o riesgo aumentado de hipoxia tisular. Además, evaluará las pruebas de
laboratorio (Hb, plaquetas, coagulación).
b) Explicará la decisión al paciente y lo registrará en su historia clínica. Se debe pedir el
consentimiento informado, salvo que ya se haya pedido en el presente ingreso o en casos
de emergencia vital.
c) El médico debe indicar en las órdenes de tratamiento la necesidad de transfusión, el
producto deseado, la cantidad a trasfundir y el grado de urgencia. Según las características
del paciente (p. Ej. ancianos, cardiopatía…) especificará el ritmo de infusión o la necesidad
de premedicación (diuréticos, antihistamínicos...).
d) La solicitud al Servicio de trasfusión puede realizarse mediante la prescripción electrónica o
mediante el volante específico. Se realizará una petición por cada tipo de producto
solicitado.
2. TRASFUSIÓN:
a) La persona que va a transfundir explicará al paciente la trasfusión, así como los síntomas de
reacciones transfusionales adversas para que colabore adecuadamente.
b) Si es necesario obtener muestras pretransfusionales, se obtendrán identificando
positivamente al paciente y confirmando su identidad, preferentemente con la pulsera. Las
muestras para prueba pretransfusional SE PUEDEN extraer de una vía, usando la técnica
adecuada.
c) El producto debe reclamarse en el Servicio de Transfusión comprobando que la petición
corresponde al paciente adecuado.
d) El transporte de la sangre se realizará en un contenedor que mantenga la tª 1º-10º. La
trasfusión se iniciará antes de que trascurran 30´ desde que la salida del Servicio de
Trasfusión. Las plaquetas requieren una tª de 20-24º y pueden mantenerse hasta 1 hora sin
agitación.
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e) Antes de trasfundir, se comprobará que la identidad del paciente corresponde con la del
producto recibido, que estará etiquetado con su nombre y grupo, y que la documentación
adjunta es correcta.
- La trasfusión debe hacerse mediante el equipo de infusión específico entregado por el
Servicio de Transfusión.
· Se puede emplear el mismo equipo de infusión para infundir varios productos
seguidos (p. Ej. 2-4 unidades de plasma o hematíes en hemorragias masivas) pero
sin superar las 6 horas de uso.
- Rellenar la cámara de goteo hasta la mitad, purgar el resto del equipo e infundir.
f) Medicación concomitante:
- No se debe infundir ningún otro producto por la vía de la trasfusión, salvo salino
fisiológico, si fuera imprescindible.
- Se recomienda no administrar otros medicamentos simultáneamente, para no con
confundir posibles reacciones adversas. Valorar la posibilidad de reajustar el ritmo de
administración de medicación.
g) Ritmo de infusión (pacientes hemodinámicamente estables):
- Hematíes: si bien tradicionalmente insistía en la rapidez, los concentrados de hematíes
se pueden infundir en unas 2 horas. En pacientes ancianos, en particular con
insuficiencia cardiaca, se recomienda emplear hasta 3 horas.
- Plaquetas: hasta en 1 hora.
- Plasma: ½ - 1 hora según el volumen del componente.
h) Temperatura: nunca se deben atemperar los componentes antes de infundirlos, por ningún
medio físico. Si es necesario calentar un componente sanguíneo, se hará con equipos
homologados existentes en el hospital.
i) Control del paciente:
- Se deben medir tensión arterial, pulso y temperatura antes y después de la trasfusión.
Si fuera preciso, medir la saturación de O2.
- Controlar al paciente durante los primeros 15 minutos de infusión.
- La trasfusión se pude realizar aunque el paciente tenga fiebre.
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3. DESPUÉS DE LA TRASFUSIÓN:
a) Comprobar las constantes del paciente y registrarlas en la hoja de trasfusión o en el registro
correspondiente (GACELA, etc.)
b) Desechar la bolsa y equipo de trasfusión.
4. TRASFUSIÓN DOMICILIARIA:
Presenta algunas peculiaridades, dado que el seguimiento del paciente a domicilio no se realiza
igual que en el hospital.
a) Asegurarse de que el paciente va a estar acompañado durante el acto transfusional por un
cuidador capaz de identificar síntomas y ponerse en contacto con la Unidad si hay reacciones
adversas.
b) Es importante la utilización de un consentimiento informado específico para la Transfusión
Domiciliaria.
c) Entregar al paciente la hoja de “INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE QUE VA HA RECIBIR UNA
TRASFUSIÓN EN SU DOMICILIO” y explicarle lo que vamos a realizar, la importancia de evitar
errores de identificación y la importancia de avisar si tiene algún síntoma de los indicados
en dicha hoja.
d) Preguntar sobre reacciones y trasfusiones previas. En caso de referir reacciones severas, si
no se ha pautado premedicación o existen dudas al respecto, avisar al médico de la Unidad
para su valoración. Consideramos a un paciente politransfundido cuando ha recibido más de
10 transfusiones.
e) Se le suministrara información escrita sobre síntomas a vigilar, indicándole que avise a la
unidad a través del teléfono de contacto de forma inmediata en caso de que los presente.
f) Animarle a que pregunte dudas.
g) Antes de iniciar la transfusión comprobar rigurosamente, que los datos del paciente
coinciden con el volante de la bolsa, la etiqueta del producto y que el producto a transfundir
es compatible. La Asociación Americana de Bancos de Sangre recomienda que la
comprobación la hagan 2 personas, una de ellas el profesional sanitario y otra que puede ser
el familiar-cuidador o el paciente.
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10.- ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES DE LA TRANSFUSIÓN
José Luis Arroyo
1. LA PRESCRIPCIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOS (Ver)
· La prescripción de trasfusión está regulada legalmente. Para ver los pasos de este proceso y
los requisitos que conlleva, ver "Proceso transfusional”, capítulo 8
2. INFORMACIÓN AL PACIENTE. CONSENTIMIENTO INFORMADO
· El Real Decreto 1088/2005, de 16 de Septiembre, por el que se establecen los requisitos
técnicos y condiciones mínimas de los servicios de transfusión, establece en su capítulo IV
que “siempre que sea posible el médico que establezca la indicación recabará, después de
explicarle los riesgos y beneficios de esta terapéutica, así como sus posibles alternativas, la
conformidad del paciente según los dispuesto en la Ley 41/2002”.
Por tanto, el proceso debe incluir: información y conformidad del paciente
(consentimiento).
· La información es un proceso fundamentalmente verbal y progresivo. El profesional
responsable del paciente y que ordena la transfusión, es el que fundamentalmente debe
facilitar la información, sin perjuicio de que todo profesional que interviene en el proceso
asistencial esté obligado a cumplir los deberes de información y documentación clínica,
especialmente a instancias del paciente.
· La conformidad del paciente se documenta mediante el consentimiento informado, que
debe ser recabado previamente a la orden de transfusión.
Existen dos excepciones: urgencia vital y situación de necesidad terapéutica. En caso de
aplicarse, deberá ser debidamente documentada en la historia del paciente.
· Información a familiares o allegados: Las personas del entorno del paciente tendrán
derecho a la información siempre que el paciente lo permita de manera expresa o tácita,
pudiendo éste prohibir la información a cualquier persona.
· Renuncia del paciente a ser informado. Delegación de la información: si el paciente
renuncia voluntariamente a ser informado, se deberá respetar su voluntad solicitando
señale a la persona en quien delega. La renuncia expresa, así como el nombre de la persona
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que recibirá la información, deberán ser recogidos por escrito en la historia del paciente o
documento oportuno.
· Consentimiento por representación: menores y pacientes incapacitados: Los supuestos en
los que la ley prevé la prestación del consentimiento por representación son: pacientes
incapacitados legalmente, pacientes que por su estado físico o psíquico no sean
competentes, pacientes menores de 16 años no emancipados.
Si el paciente es menor de 16 años la representación la ejercen sus padres o tutores.
El consentimiento que se preste por sustitución obedecerá siempre al principio general de
actuación a favor del paciente y del respeto a su dignidad. En todos los supuestos se hará
constar en la historia las circunstancias que concurran y en caso de que exista sentencia
declarativa de incapacidad, se incorporara una copia de la misma.
· Negación del consentimiento: el paciente puede negarse tanto a recibir información como
a prestar su consentimiento. Sin embargo, cuando la negativa a recibir un tratamiento pueda
poner en peligro su vida u ocasionar secuelas permanentes, el paciente estará obligado a
escuchar toda la información que el médico considere necesaria y a ratificar por escrito que
ha recibido y entendido la información. Sin que por ello deba renunciar al tratamiento.
§ Paciente adulto y capacitado: plenamente informado, en ejercicio absoluto de su
voluntad, tiene pleno derecho a rehusar el tratamiento. El médico deberá respetar su
decisión aun cuando ésta vaya en perjuicio de su salud o ponga en riesgo su vida. Esto
se aplica al paciente que haya cumplido los 16 años o haya sido emancipado (mayor
de 14 con emancipación legal).
§ Paciente entre 12 y 16 años: su opinión deberá ser escuchada. Si la renuncia al
tratamiento fuera de los padres o de los tutores, pero no del menor y aquella pusiera
en riesgo su salud, prevalecerá la opinión del menor sobre la de los padres. Si el menor
se negara pero no sus padres, prevalecerá la opinión de los tutores legales
en
beneficio de la salud del menor. Si ambos se negaran se solicitara de inmediato la
intervención judicial.
§ Pacientes menores de 12 años: se considera que estos no tienen madurez suficiente
para manifestar su determinación, y que los padres o tutores no pueden tomar
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decisiones que vayan en contra de su derecho a la vida. Por tanto, en los casos en los
que los padres niegan el tratamiento y el menor consiente, o no tiene madurez para
expresar su opinión, el médico se considera está autorizado a actuar en beneficio del
menor, aunque es recomendable solicitar la intervención judicial.
§ Paciente competente para rehusar el tratamiento: si no existiera ningún tipo de
tratamiento alternativo el paciente deberá solicitar el alta voluntaria. Si se negara, la
ley establece igualmente que se puede solicitar la intervención judicial para que dirima
sobre la conveniencia del ingreso.
§ Si la autoridad judicial refrenda la negativa del paciente, el médico que no ordene la
administración de componentes no incurre en ningún tipo de responsabilidad civil o
penal. Así mismo, el médico que ordenara transfundir a un menor de edad de 16 años
o mayor de 14 no emancipado, en espera de una decisión judicial por un agravamiento
o situación de emergencia tampoco incurrirá en dicha responsabilidad.
En todos estos casos se recomienda siempre la consulta urgente con el Comité de Ética Asistencial
de cada Hospital.
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11.- Bibliografía
1. http://www.who.int/bloodsafety/events/gfbs_01_pbm/en/
2. Leal-Noval SR, et al. 2013. Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a la Transfusión de
Sangre Alogénica. Actualización del Documento Sevilla. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013.
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.12.003
3. http://www.blood.gov.au/pbm-guidelines
4. German Medical Association. Cross – sectional Guidelines for Therapy with Blood and Plasma
Derivatives. 4ª Edición. Munich, 2009
5. McClelland DBL, Pirie E, Franklin IM para los socios del proyecto “Por un uso adecuado de la
sangre en la UE”. Manual de uso óptimo de la sangre. Instrucciones para el uso seguro,
clínicamente eficaz y eficiente de la sangre en Europa. www.optimalblooduse.eu.
6. Directive 2002/98/EC of the European Parliament and of the Council of 27 January 2003 setting
standards of quality and safety for the collection, testing, processing, storage and distribution
of human blood and blood components and amending Directive 2001/83/EC.
7. Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. Sociedad
Española de Trasfusión Sanguínea, 4ª Ed 2010.
8. Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components. Consejo de Europa,
17ª Edition, 2013.
9. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). ELSO Guidelines Version 1.3 General
Guidelines for all ECLS Cases. November 2013.
10. The 2013 International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for Mechanical
Circulatory Support: Executive Summary. The Journal of Heart and Lung Transplantation, Vol 32,
No 2, February 2013.
11. 2011 Update to The Society of Thoracic Surgeon and the Society of Cardiovascular
Anesthesiologists Blood Conservation Clinical Practice Guidelines. Ann Thorac Surg
2011;91:944–8.
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Ambiguo
Ambiguo
Ambiguo
Ambiguo
2
2
2
2
Evidente
1
Evidente
Evidente
1
1
A
Evidente
C
B
C+
A
C
B
C+
Nivel de
evidencia
Riesgo /
beneficio
Nivel
de
reco
men
1
2B
Estudios aleatorizados controlados con fallos
metodológicos importantes.
2C
2C+
Estudios controlados no aleatorizados, pero
con datos que pueden extrapolarse de otros
estudios.
Estudios observacionales, casos aislados.
2ª
1B
Estudio aleatorizado, controlado pero con
fallos metodológicos. No se puede descartar
que aunque los resultados sean claros, no
estén influidos por esos fallos.
Ensayos aleatorizados, controlados, sin fallos
metodológicos, con resultados confusos.
1C+
Estudios controlados, no aleatorizados pero
con resultados claros.
1C
1A
Ensayos aleatorizados, controlados, sin fallos
metodológicos, con resultados claros.
Estudios observacionales sin controles, pero
con resultados convincentes.
Verificación
global,
clasificación
Verificación de la validez metodológica de
los datos
12.- Apéndice: grados de evidencia y recomendación
Pueden
Pueden
Podría
Recomendación débil dependiendo
del caso individual podría
adoptarse otra actitud.
Recomendación muy débil,
dependiendo del caso individual
podría adoptarse otra actitud.
Deberían
Deben
Palabras
clave
Recomendación débil,
dependiendo del caso individual
podría adoptarse otra actitud.
Recomendación intermedia,
dependiendo del caso individual
podría adoptarse otra actitud.
Recomendación intermedia,
plausible pero podría cambiar si
aparecen mejores datos.
Recomendación fuerte,
probablemente válido para la
mayoría de los pacientes.
Recomendación fuerte, válido para
la mayoría de los pacientes.
Implicaciones
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MARQUÉS DE VALDECILLA
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