INFORMACIÓN REQUERIDA A LA EMPRESA PARA LA NOTIFICACIÓN DEL PARTE DE ENFERMEDAD PROFESIONAL De acuerdo acuerdocon conelelR.D. R.D.1299/2006, 1299/2006, noviembre, porelelque quesese aprueba cuadro enfermedades profesionales, desarrollado Orden TAS 1/2007, de De dede 1010 dede noviembre, por aprueba el el cuadro dede enfermedades profesionales, desarrollado porpor la la Orden TAS 1/2007, de 2dede2 enero, enero, esta notificará Mutua notificará a la Dirección de Ordenación de la Seguridad parte deelenfermedad profesional, teniendo la empresa deber de enviarde enenviar el esta Mutua a la Dirección GeneralGeneral de Ordenación del Ministerio de TrabajoSocial e Inmigración parte de enfermedad profesional, teniendo la el empresa el deber plazo de 48 horas a partir de la recepción de este documento, la información siguiente a prestacionesvi@mutualia.es o al nº de fax: 943430153 (Gipuzkoa) / 945009091 en el plazo de 48 horas a partir de la recepción de este documento, la información siguiente: (Araba/Alava) / 944042103 (Bizkaia y resto de provincias) del Dpto. de Prestaciones Económicas. 1. Datos trabajador/a Primer apellido Segundo apellido Causa baja Nombre Base cotización mensual en el mes anterior Fecha de baja asistencia Teléfono Días cotizados DNI ‐NIE ‐Pasaporte NIF/NIE/Pasaporte Base cotización anual horas extras Base cotización anual por otros conceptos 2. Datos de la empresa Nombre: Código cuenta cotización: Persona de contacto: Teléfono de contacto: Modalidad de organización preventiva adoptada por la empresa Ninguna Propio empresario Servicio prevención propio Servicio prevención ajeno Servicio prevención mancomunado Trabajador designado Existencia de evaluación de riesgos del puesto de trabajo Sí No Existencia de información a los representantes de los trabajadores en materia de prevención (art. 36.2c de la LPRL) Sí No 243 Ley General de la Seguridad Social) ¿Se ha efectuado reconocimiento médico? (art. 196 Sí No Existe informe de riesgo de EP por el empresario (art. 16.3 de la LPRL) Sí No 3. Datos del puesto de trabajo Puesto trabajo actual Puesto trabajo anterior (si se presume como posible inicio de la enfermedad profesional) Código CNO Clasificación Nacional Ocupaciones 2011 Descripción CNO Tiempo trabajo (meses) Código trabajo Descripción trabajo Centro de trabajo donde presta servicios el trabajador si es distinto al del CCC Teléfono Dirección C.P. CódigoPostal Localidad Provincia ¿Realiza el trabajador su actividad como subcontratado o cedido por una ETT? En caso afirmativo Sí No Código cuenta cotización de la empresa donde presta servicios el trabajador CNAE de la empresa donde presta servicios el trabajador Plantilla actual de la empresa donde presta servicios el trabajador Modalidad de organización preventiva adoptada por la empresa donde presta servicios el trabajador Ninguna Propio empresario Servicio prevención propio Servicio prevención ajeno Servicio prevención mancomunado Trabajador designado Existencia de evaluación de riesgos del puesto de trabajo Sí No Existencia de información al trabajador en materia de prevención Sí No PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES: Conforme a la Ley Orgánica 1 5/1999, de 13 de diciembre y sus reglamentos, MUTUALIA, MUTUA COLABORADORA CON LA SEGURIDAD S OCIAL nº 2 procede a la captación y Esta solicitud tramitada Los la datos personales que figuran enejercicio ella serán a un base deesta datos para eldatos cálculo y control defichero, la prestación tratamiento de va susa ser datos personales,por lo medios cual es informáticos. indispensable para gestión de sus prestaciones y el de lasincorporados competencias que tienefichero atribuidade legalmente Mutua. Tales son incluidos en un inscrito y económica se le reconozca, y permanecerán custodia esta Entidad. En cualquier momento puederecibidos ejercitar derecho decesión acceso, rectificación, cancelación y de oposición los registrado anteque la Agencia Española de Protección de Datos, bajo durante los plazosde legalmente establecidos. Los datos de carácter personal no su serán objeto de a terceros salvo autorización expresa la personasobre titular o endatos virtud incorporados art.así 5 de la ley y/o 15/1999 13igual diciembre d Protección de datosa respetar de carácter personal, BOE día 14). de la aplicación al de fichero una Ley (que lo obligue ampare.deDe modo MUTUALIA se compromete su confidencialidad y a del utilizarlos exclusivamente de acuerdo con la finalidad referida del fichero. Para el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición deberá dirigirse a la persona Responsable de Seguridad, con domicilio en MUTUALIA, 48009 Bilbao, c/ Henao, nº 26. Registro Entrada En ___________________ a ____ de ______________ de 20____ Firma y sello de la empresa Cargo: Según establece el artículo 6, párrafo segundo la Orden TAS 1/2007, 2 dede enero, de no esta remitirse esta información, la la Mutua tienede la poner obligación de poner en de la Según establece el artículo 6, párrafo segundo, de la de Orden TAS 1/2007, de 2 dede enero, no remitirse información, la Mutua tiene obligación en conocimiento de conocimiento la autoridad laboral competente autoridad laboral competente incumplimiento y de tramitar el parte de enfermedad profesional. este incumplimiento y de tramitareste el parte de enfermedad profesional. M31.05/04 Rev.6 TABLA CÓDIGO DE TRABAJO PARA LA CUMPLIMENTACIÓN DEL PARTE DE ENFERMEDAD PROFESIONAL TIPO DE TRABAJO Código 00 Ninguna información 10 11 12 19 20 21 22 23 24 25 29 30 31 32 33 34 35 39 40 41 42 43 49 50 51 52 53 54 55 DESCRIPCIÓN Tareas de producción, transformación, tratamiento, almacenamiento - de todo tipo - Sin especificar Producción, transformación, tratamiento - de todo tipo Almacenamiento - de todo tipo Otros Tipos de trabajo conocidos del grupo 10 pero no mencionados anteriormente Labores de movimientos de tierras, construcción, mantenimiento, demolición - Sin especificar Movimiento de tierras Nueva construcción - edificios Nueva construcción - obras de fábrica, infraestructura, carreteras, puentes, presas, puertos Renovación, reparación, agregación, mantenimiento - de todo tipo de construcciones Demolición de todo tipo de construcciones Otros Tipos de trabajo conocidos del grupo 20 pero no mencionados anteriormente Labores de tipo agrícola, forestal, hortícola, piscícola, con animales vivos - Sin especificar Labores de tipo agrícola - trabajos de la tierra Labores de tipo agrícola - con vegetales, horticultura Labores de tipo agrícola - sobre/con animales vivos Labores de tipo forestal Labores de tipo piscícola, pesca Otros Tipos de trabajo conocidos del grupo 30 pero no mencionados anteriormente Actividades de servicios a empresas o a personas y trabajos intelectuales - Sin especificar Servicios, atención sanitaria, asistencia a personas Actividades intelectuales - enseñanza, formación, tratamiento de la información, trabajos de oficina, de organización y de gestión Actividades comerciales - compra, venta, servicios conexos Otros Tipos de trabajo conocidos del grupo 40 pero no mencionados anteriormente 59 Trabajos relacionados con las tareas codificadas en 10, 20, 30 y 40 - Sin especificar Colocación, preparación, instalación, montaje, desmantelamiento, desmontaje Mantenimiento, reparación, reglaje, puesta a punto Limpieza de locales, de máquinas - industrial o manual Gestión de residuos, desecho, tratamiento de residuos de todo tipo Vigilancia, inspección de procesos de fabricación, de locales, de medios de transporte, de equipos - con o sin material de control Otros Tipos de trabajo conocidos del grupo 50 pero no mencionados anteriormente 60 61 62 69 99 Circulación, actividades deportivas y artísticas - Sin especificar Circulación, incluso en los medios de transporte Actividades deportivas y artísticas Otros Tipos de trabajo conocidos del grupo 60 pero no mencionados anteriormente Otros Tipos de trabajo no codificados en esta clasificación M31.05/04 Rev.6