Información requerida a la Empresa para la notificación

Información requerida a la Empresa
para la notificación del parte
de enfermedad profesional
Entidad mancomunada de M.A.T.E.P.S.S. nº 68
Deacuerdo
acuerdocon
conelelR.D.
R.D.1299/2006,
1299/2006,
noviembre,
por
quesese
aprueba
cuadro
enfermedades
profesionales,
desarrollado
la Orden
TAS
1/2007,
de
De
dede
1010
dede
noviembre,
por
elel
que
aprueba
el el
cuadro
dede
enfermedades
profesionales,
desarrollado
porpor
la Orden
TAS
1/2007,
de 2dede2 enero,
enero,
estanotificará
Mutua notificará
a la Dirección
de Ordenación
del Ministerio
de eTrabajo
e Inmigración
el parte
de enfermedad
profesional,
la empresa
el deber
esta
Mutua
a la Dirección
GeneralGeneral
de Ordenación
del Ministerio
de Trabajo
Inmigración
el parte de
enfermedad
profesional,
teniendoteniendo
la empresa
el deber de
enviar
de enviar en el plazo de 48 horas a partir de la recepción de este documento, la información siguiente a prestacionesvi@mutualia.es o al nº de fax: 943430153 (Gipuzkoa) /
en el plazo de 48 horas a partir de la recepción de este documento, la información siguiente:
945009091 (Araba) / 944042103 (Bizkaia y resto de provincias) del Dpto. de Prestaciones Económicas.
1. Datos trabajador/a
Primer apellido
Causa baja
Segundo apellido
Fecha de baja asistencia
Nombre
NIF/NIE/Pasaporte
Base cotización mensual en el mes anterior
Teléfono
Base cotización anual horas extras
Días cotizados
De acuerdo con el R.D.
1299/2006,
de 10anual
de por otros conceptos
Base cotización
noviembre, por el que se
aprueba el cuadro de
enfermedades
profesionales,
2.
Datos de por
la empresa
desarrollado
la Orden
TAS 1/2007, de 2 de
Nombre:
Código cuenta cotización:
enero, esta Mutua
notificará
a
la
Dirección
Teléfono de contacto:
Persona de contacto:
General de Ordenación
del
Ministerio
Trabajo e preventiva adoptada por la empresa
Modalidad
dedeorganización
Inmigración el parte de
Ninguna
Propio empresario
Servicio prevención propio
enfermedad profesional,
teniendo la empresa el
Servicio prevención ajeno
Servicio prevención mancomunado
Trabajador designado
deber de enviar en el
plazo
de
48
horas
a
partir
Existencia de evaluación de riesgos del puesto de trabajo
Sí
No
de la recepción de este
documento,
la información
información a los representantes de los trabajadores en materia de prevención (art. 36.2c de la LPRL)
Existencia de
Sí
No
siguiente a
¿Se ha efectuado reconocimiento médico? (art. 196 Ley General de la Seguridad Social)
prestacionesvi@mutualia.
Sí
No
es o al nº de fax:
Existe informe
de riesgo
Sí
No
943430153
(Gipuzkoa)
/ de EP por el empresario (art. 16.3 de la LPRL)
945009091 (Araba) /
944042103 (Bizkaia y
resto
de provincias)
delde trabajo
3.
Datos
del puesto
Dpto. de Prestaciones
Puesto trabajo actual
Puesto trabajo anterior (si se presume como
Económicas.
posible inicio de la enfermedad profesional)
Código CNO
Descripción CNO
Tiempo trabajo (meses)
Código trabajo
Descripción trabajo
Centro de trabajo donde presta servicios el trabajador si es distinto al del CCC
Teléfono
Dirección
C.P.
Localidad
Provincia
¿Realiza el trabajador su actividad como subcontratado o cedido por una ETT?
En caso afirmativo
Sí
No
Código cuenta cotización de la empresa donde presta servicios el trabajador
CNAE de la empresa donde presta servicios el trabajador
Plantilla actual de la empresa donde presta servicios el trabajador
Modalidad de organización preventiva adoptada por la empresa donde presta servicios el trabajador
Ninguna
Propio empresario
Servicio prevención propio
Servicio prevención ajeno
Servicio prevención mancomunado
Trabajador designado
Existencia de evaluación de riesgos del puesto de trabajo
Sí
No
Existencia de información al trabajador en materia de prevención
Sí
No
De conformidad con lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999 y su normativa de desarrollo, los datos personales facilitados por usted, se incorporarán y serán tratados en un fichero debidamente registrado en la Agencia Española de Protección de Datos del que es
Esta
solicitud va a ser tramitada por medios informáticos. Los datos personales que figuran en ella serán incorporados a un fichero de base de datos para el cálculo y control de la prestación
responsable MUTUALIA, MATEPSS nº 2, siendo tales datos indispensables para poder gestionar la tramitación por esta Mutua del parte de enfermedad profesional y /o tramitar la solicitud de prestaciones de Seguridad Social que proceda, en cumplimiento de las leyes y
económica
se leLareconozca,
y permanecerán
bajoimpediría
custodia
de esta Entidad.
En cualquier
momento
puede
ejercitardesuque
derecho
acceso,
rectificación,
cancelación
y oposición
sobre
datos
reglamentos de que
aplicación.
negativa a facilitar
la información solicitada
absolutamente
cumplir las finalidades
antes descritas.
Así mismo,
le informamos
sus datos de
podrán
ser comunicados
a las entidades
públicas competentes
también
conlos
amparo
en
lo previsto en la normativa
en vigor.
Si lo 5
desea,
puede
los derechos
de acceso, rectificación,
cancelación
oposición
mediante
escrito
dirigido a laBOE
persona
incorporados
al fichero
( art.
de la
ley ejercer
15/1999
de 13 diciembre
d Protección
deydatos
de
carácter
personal,
delResponsable
día 14). de Seguridad de MUTUALIA, MATEPSS nº 2 con domicilio en 48009 Bilbao c/ Henao nº 26.
Registro Entrada
En ___________________ a ____ de ______________ de 20____
Firma y sello de la empresa
Cargo:
Según
establece
el artículo
6, párrafo
segundo
la Orden
TAS 1/2007,
2 dede
enero,
de no esta
remitirse
esta información,
la la
Mutua
tienede
la poner
obligación
de poner en
de la
Según establece
el artículo
6, párrafo
segundo,
de la de
Orden
TAS 1/2007,
de 2 dede
enero,
no remitirse
información,
la Mutua tiene
obligación
en conocimiento
de conocimiento
la autoridad laboral
competente
autoridad
laboral competente
incumplimiento
y de
tramitar el parte de enfermedad profesional.
este incumplimiento
y de tramitareste
el parte
de enfermedad
profesional.
M31.05/04
Rev3