Caso clínico: varon de 14 años con debilidad muscular progresiva

VARÓN DE 14 AÑOS CON
DEBILIDAD MUSCULAR
PROGRESIVA
Servicio de Neurofisiología Clínica.
Hospital Universitario Ramón y Cajal
23-Marzo-2012
MOTIVO DE CONSULTA

Varón de 14 años que acude a consulta por debilidad
progresiva tras ejercicio.

ANTECEDENTES PERSONALES:
◦ Gestación normal y parto a término.
◦ No otros antecedentes.
ESTADO ACTUAL

Varón de 14 años que consulta por debilidad muscular tras
ejercicio.

Realiza deporte a nivel competición, y tras el mismo presenta
debilidad en miembros inferiores.

En analítica de control presenta aumento discreto de
transaminasas.
EXPLORACIÓN FÍSICA

GENERAL: normal.

NEUROLÓGICA:
◦ Funciones corticales superiores y pares craneales normales.
◦ BM proximal y distal en extremidades 5/5, sin amiotrofia, ROT
presentes simétricos. RCP flexora bilateral.
◦ No alteraciones sensitivas.
◦ Cerebelo y marcha sin alteraciones
DATOS DE LABORATORIO
Basal en ayuno: Glu, crea, uera, ca, na, K, prot totales, triglicéridos, col,
normales. Horm. Tiroideas normales. Bilirrubina normal.
 GOT: 113, GPT 111, GGT 10, LDH 787, Aldolasa 11, CK 3709. Carnitina
libre 40, Lactato 0.9, piruvato 0,05 mM.
 Hemograma y coagulación normal.






CPK durante un año: 5.000 – 11.000 UI/L (Normal <179).
Cupremia 58 (normal: 60-150).
Ceruloplasmina: 25mg% (N>20).
Ácidos orgánicos en orina sin patología.
Aminoácidos en sangre normales.
DATOS DE LABORATORIO
Anticuerpos antinucleares y antimusculares negativos.
 Anticuerpos antimitocondriales negativos.
 Acilcarnitinas en plasma de ayuno: sin patología (se descarta alteración de
la B oxidación mitocondrial).


Test isquemia-ejercicio: Normal con aumentos de lactato y amonio
normales (descarta miopatías por glucogenosis y por alteraciones de la
glicólisis).
DATOS DE LABORATORIO
Test de Ejercicio aerobio: aumento de lactato de hasta 6.5 mM con relación
lactato/piruvato >30 (repetido 3 veces).
 Sospecha de citopatía mitocondrial.


Test de sobrecarga de glucosa para lactato (en reposo): Aumento máximo
de lactato de + 0.15 mM, (normal hasta 0.5). No se comporta como
citopatía mitocondrial.
PRIMER ELECTROMIOGRAMA

En paciente con exploración neurológica normal pero CK
elevada.

EMG deltoides derecho y cuádriceps derecho: normal.

Conducciones motoras y sensitivas normales.
CONDUCCIONES MOTORAS
Estimul.
Der. Peroneus
Tobillo - M.pedio
SupPer - M.pedio
100mA
50.46mA
2mV
5ms
Estimul.
Izq. Peroneus
Tobillo - M.pedio
SupPer - M.pedio
100mA
43.02mA
2mV
5ms
Estimul.
Der. Tibialis
Maleolo - Abd. I
Poplít. - Abd. I
70.11mA
86.01mA
5mV
5ms
Estimul.
Izq. Tibialis
Maleolo - Abd. I
Poplít. - Abd. I
71.82mA
61.62mA
5mV
5ms
CONDUCCIONES SENSITIVAS
Estimul.
Der. Suralis
Gemelo - Maleolo
18.06mA 2
20uV
2ms
Estimul.
Izq. Suralis
Gemelo - Maleolo
17.79mA 2
20uV
2ms
CONDUCCIONES MOTORAS Y SENSITIVAS
MNCV Data
Lat
SD
Amp
SD
CV
Amp%
SD
L
Medianus
-
E.tenar
Muñeca
3,1
7,0
-1,1
-0,6
7,9
7,3
0,5
0,2
62,8
M.pedio
Tobillo
3,5
12,1
-0,3
-0,3
3,9
3,0
-0,9
-1,7
48,3
M.pedio
Tobillo
47,3
Abd. I
Maleolo
4,1
12,8
-0,1
4,7
11,8
0,4
0,2
2,4
1,8
-2,1
-2,6
48,3
0,7
-0,2
15,4
12,5
6,6
5,7
54,2
50,5
Abd. I
Maleolo
0,6
4,3
13,5
0,3
0,9
15,4
13,7
6,6
6,6
42,9
Amp
SD
CV
SD
Amp%
2,6
6,0
-0,7
-0,6
39,9
23,0
-3,6
-3,7
53,8
72,1
Maleolo
2,8
0,3
22,0
-3,4
50,0
Maleolo
3,0
1,0
31,3
-3,4
46,7
Muñeca
Codo
R
Tobillo
SupPer
L
Tobillo
SupPer
R
Maleolo
Poplít.
L
Maleolo
Poplít.
SNCV Data
L
Muñeca
Codo
R
Gemelo
L
Gemelo
Peroneus
Peroneus
Tibialis
Tibialis
-
Lat
SD
Medianus (frac)
III ded
Muñeca
Suralis (frac)
Suralis (frac)
-
ONDA F
F-responses F
#
#
R
Tibialis
Maleolo
4,5
F
ms
Mean F
ms
Max F
ms
Min F
ms
M
ms
F-M:
Abd. I
20
20
100
51,9
56,1
47,3
Traces
%
F
ms
Mean F
ms
Max F
ms
Min F
ms
M
ms
F-M:
Abd. I
20
20
100
52,2
56,0
50,5
42,8
F-responses F
#
#
L
Tibialis
Maleolo
3,9
Traces
%
46,6
F-responses
Tibialis
Izq.
MF
+2SD
M: 5.00mV
F: 1.00mV
10.00ms
Der.
MF
+2SD
M: 5.00mV
F: 1.00mV
10.00ms
ESTUDIO DE MÚSCULO
Der. Vastus medialis
500uV
10ms
D
Der. Vastus medialis (IP)
1mV
100ms
Amp
Dur
Área
Músculo
#
D
Vastus medialis
Poli
uV
<mín
24
698
>máx
13,5
1421
ms
4
rel.SD
ESTUDIO DE MÚSCULO
Der. Deltoideus ant
500uV
D
10ms
Der. Deltoideus ant (IP)
1mV
100ms
Amp Dur
Área Poli
Músculo
# uV
D
Deltoideus ant 20
rel.SD
11,7
<mín
>máx
411
803
ms
20
BIOPSIA MUSCULAR

Vasto externo derecho.

Anatomía Patológica:
◦ Músculo estriado con mínima variabilidad de los tamaños de las fibras, que en
ocasiones son atróficas sin que se observen otras alteraciones morfológicas.
◦ Se observan fibras musculares con leve ondulación del sarcolema y exceso de
lípidos.

Conclusión: Miopatía con leve exceso de lípidos y alteración de las
técnicas de función oxidativa compatible con el diagnóstico de deficiencia
de complejo I de cadena respiratoria mitocondrial.
ESTUDIO DE CADENA RESPIRATORIA
MITOCONDRIAL

Se valoró el complejo I de cadena respiratoria mitocondrial como NADH CoQ
oxidorreductasa: 11.3 U/UCS (N>15, >11 desde 2005).

Actividad citrato sintasa muscular, succinato deshidrogenasa, NADH citocromo C
reductasa, succinato citocromo C reductasa,mioadenilato deaminasa muscular (MADA),
y citocromo C oxidasa normales.

Contenido de carnitina muscular: Normal.

ESTUDIO DISTROFINOPATÍAS (FJD):
Gen DMD (analizando 18 exones más frecuentemente deleccionados) mediante PCR:
patrón molecular normal.
 Este resultado NO DESCARTA la sospecha, dado que el 30% de pacientes con
distrofinopatías no presentan ninguna alteración en este gen.

DIAGNÓSTICO INICIAL

Posible deficiencia de complejo I de cadena respiratoria
mitocondrial.
TTO: 2 años con CoQ (decorenone) 100mg/8h + carnitina + riboflavina.
 Posteriormente Idebenona.
 Evitar ejercicio (deportista de competición).
 Sólo lo dejó por astenia progresiva y debilidad.

EVOLUCIÓN
5 años después del diagnóstico no puede hacer deporte.
 Atrofia muscular evidente de cuádriceps, glúteos, paravertebral y
lumbosacra.

Se cansa subiendo escaleras y cuestas.
 Dolor en miembros inferiores.
 Nunca hepatomegalia, ni convusiones, ni involución genital, ni calambres.
 No afectación del SNC, ni miocardiopatía, ni pérdida de visión.

REVISIÓN DEL DIAGNÓSTICO

A petición del propio paciente, por empeoramiento progresivo.
EN: Atrofia proximal importante de miembros inferiores, sobre todo
glúteos y cuádriceps bilateral. BM 4/5 proximal.
 Deambulación con balanceo de cadera. Resto normal.

CPK en plasma: 4.500-7.000 UI/L.
 ↑ transaminasas y de lactato tras ejercicio (de 2,29 a 6,7 mM). Relación
lactato/piruvato >30.
 Función renal normal, nunca mioglobinuria.

2º ELECTROMIOGRAMA

En paciente con exploración neurológica patológica y CK elevada.

ENG) En todos los nervios explorados las conducciones sensitivo-motoras así como los
potenciales evocados se encuentran normales.

EMG) M. Gemelo derecho: Presencia de actividad muscular espontánea (fibrilaciones,
positivos). Potenciales de unidad motora de duración discretamente disminuida con polifasia
normal. Patrón de esfuerzo de amplitud disminuida.
M. Bíceps derecho: Presencia de actividad muscular espontánea (fibrilaciones, positivos).
Potenciales de unidad motora de duración discretamente disminuida con polifasia aumentada.
Patrón de esfuerzo interferencial de amplitud conservada.
M. Cuádriceps derecho: Presencia de actividad muscular espontánea (fibrilaciones, positivos
y alguna fasciculación). Potenciales de unidad motora de duración discretamente disminuida
con polifasia normal. Patrón de esfuerzo interferencial de amplitud conservada.





Conclusión
El estudio neurofisiológico muestra una discreta miopatía con signos de hiperactividad
muscular en MMII, compatible con una miopatía mitocondrial.
CONDUCCIONES MOTORAS
Estimul.
Der. Peroneus
Tobillo - M.pedio
InfPer - M.pedio
41.31mA
16.23mA
5mV
5ms
Estimul.
Izq. Peroneus
Tobillo - M.pedio
SupPer - M.pedio
45.54mA
35.55mA
10mV
5ms
Estimul.
Der. Tibialis
Maleolo - Abd. I
Poplít. - Abd. I
32.37mA
62.58mA
5mV
5ms
Estimul.
Izq. Tibialis
Maleolo - Abd. I
Poplít. - Abd. I
35.28mA
57.63mA
5mV
5ms
CONDUCCIONES SENSITIVAS
Estimul.
Der. Suralis
Gemelo - Maleolo
27.72mA 2
20uV
2ms
Estimul.
Izq. Suralis
Gemelo - Maleolo
63.78mA 5
20uV
2ms
ONDA F
Respuestas F
F-M:
#
#



D



I
Tibialis
Maleolo
48,1
Tibialis
Maleolo
49,0
F
Trazad
F
F Máx
F Mín
M
%
ms
ms
ms
ms
ms
3,6
Abd. I
44,5
20
20
100
50,1
53,3
3,8
Abd. I
45,3
19
20
95
51,0
54,3
Der.
M: 5.00mV
F: 0.50mV

Izq.
MF
+2SD
M: 5.00mV
F: 0.50mV
10.00ms
MF
+2SD
10.00ms
Conducciones motoras y sensitivas













Datos MNCV
SD
D
Peroneus
Tobillo
InfPer
1,4
I
Peroneus
Tobillo
SupPer
-20
D
Tibialis
Maleolo
Poplít.
1,3
I
Tibialis
Maleolo
Poplít.
0,9
Lat
F-M:
SD
SD
Amp
SD
CV
SD
Amp%
-13
M.pedio
Tobillo
4,6
12,8
1,0
1,9
7,4
6,5
1,8
1,1
53,7
-
M.pedio
Tobillo
4,0
12,4
0,3
-0,1
10,0
8,0
3,8
2,2
53,6
48,1
-26
49,0
-7
0,1
Abd. I
Maleolo
3,7
11,8
-0,3
-0,2
8,1
5,9
1,6
0,6
53,1
0,3
Abd. I
Maleolo
3,8
11,8
-0,2
-0,2
8,4
7,8
1,8
2,1
51,9
Datos SNCV
Lat
SD
Amp
SD
CV
SD
Amp%
-
Maleolo
2,8
0,3
19,2
-3,5
50,0
-
Maleolo
2,9
0,7
18,5
-3,5
48,3




D



I
SD
Suralis (frac)
Gemelo
-0,4
Suralis (frac)
Gemelo
-0,8
ESTUDIO DE MÚSCULO

Curvas EMG MUP
Der. Biceps fem cap long
500uV
10ms
Der. Vastus medialis
500uV
10ms
ESTUDIO DE MÚSCULO
D
Der. Biceps fem cap long (Spont)
0.05mV
20ms
D
Der. Biceps fem cap long (IP)
1mV
200ms
ESTUDIO DE MÚSCULO
Der. Gastroc caput med
500uV
D
Der. Gastroc caput med (Spont)
10ms
0.05mV
20ms
ESTUDIO DE MÚSCULO
D
Der. Vastus medialis (IP)
1mV
100ms
D
Der. Vastus medialis (Spont)
0.05mV
20ms
ESTUDIO DE MÚSCULO





Amp
Músculo
<mín
D
D
D
Dur
#
>máx
Biceps fem cap
Gastroc caput med
Vastus medialis
Área
uV
uVms
Poli
<mín
<mín
rel.SD >máx
>máx
ms
23
23
21
354
581
472
7,9
7,8
8,9
22
9
0
361
594
644
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

PESS: Potenciales evocados de miembros superiores e inferiores normales.

IC OFTALMOLOGÍA: Normal (no retinopatía, ni alteración del nervio
óptico. Campimetría normal).

Estudio cardiológico normal.

CK del padre y de la madre normales.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

RMN gemelos: Aumento de la infiltración grasa
inframuscular en ambos grupos gemelares, de
distribución simétrica.

RMN CRANEAL: NORMAL.

RMN Cervico-toraco-lumbar:
◦ Importante cambio de señal en zonas musculares
probablemente consecutivo a atrofia muscular
congénita. El canal medular no muestra cambios
patológicos significativos en la actualidad.
2ª BIOPSIA MUSCULAR

ANATOMÍA PATOLÓGICA:

Distrofia muscular clara.

Caveolina normal, distrofina normal, sarcoglicanos normales y disferlina anormal en 1ª
determinación, que no se confirmó con western blot.

Estudio de coenzima Q10 muscular normal.

Complejos de cadena respiratoria I en el límite bajo de la normalidad (11 U).

La actividad de citrato sintasa es normal.

ESTUDIO DEL GEN DE LA CALPAÍNA: 2 mutaciones: 1910-delC y
K254E.
DIAGNÓSTICO

DISTROFIA MUSCULAR DE CINTURAS
(CALPAINOPATÍA).
DISTROFIA MUSCULAR DE CINTURAS
Distrofia Muscular Cintura Miembro 2A (LGMD 2A) o Calpainopatías se deben a la
alteración o a la ausencia de una enzima específica del músculo esquelético, la calpaína
muscular, por mutaciones del gen CAPN3 en el cromosoma 15q 15.1 – q21.1.
 Hereditaria autosómica recesiva (inicio antes de la 3ª década).

↓ fuerza de los músculos de la pelvis y hombros, sobre todo en parte posterior de
muslos, con hipertrofia de pantorrillas.
 Dificultad para correr, subir escaleras y levantarse del suelo, con caídas.
 Puede existir afectación respiratoria y cardiaca.

CPK entre 10 a 100 veces lo normal, aunque si la CPK es normal no se descarta el
diagnostico.
 La Resonancia Magnética confirma la atrofia de los músculos del compartimento
posterior del muslo y el reemplazo graso.
 La biopsia de musculo demuestra la presencia de distrofia.

EMG EN MIOPATÍAS
Ausencia de actividad espontánea en reposo o de incrementos
significativos de la actividad insercional.
Der. Gastroc caput med
 Aparición de un patrón interferencial al mínimo esfuerzo.
 Potenciales de unidad motora de pequeña amplitud y duración,
frecuentemente polifásicos.


Algunas miopatías presentan un patrón EMG inespecífico, por lo que el
valor de esta técnica aislada es a veces limitado.

Un electromiograma normal no excluye el diagnóstico clínico de las
miopatías, sobre todo en el caso de las congénitas o metabólicas.
EMG EN DISTROFIA DE CINTURAS
Los hallazgos típicos de las enfermedades musculares primarias y otras
miopatías.
 Unidades motoras de corta duración, baja amplitud y aumento de
potenciales polifásicos.
 En los músculos clínicamente paréticos se obtiene un patrón interferencial
con reclutamiento precoz.
 Actividad espontánea anormal: fibrilaciones y ondas positivas.

0.05mV
20ms

Los estudios de conducción nerviosa son típicamente normales.
EMG EN MIOPATÍA MITOCONDRIAL

EMG:
◦ Trazados miopáticos leves o moderados.
◦ Ocasionalmente PUM de duración alargada o estudio normal.


ENG:
◦ Signos de neuropatía periférica en el 25-50% de los casos (↓ de
amplitud de los potenciales sensitivos, y de la velocidad de conducción
motora).
◦ Más frecuentes en miembros inferiores.
Saint Anthony´s chapel.
Edinburgh. Octubre 2011.