0 Pilar Gualda Clara Grau Carmen Donat Susana
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Pilar Gualda Clara Grau Carmen Donat Susana Hinarejos Marta Lluch Laura Mallol 0 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................Pág. 2 2. PATOLOGÍAS ................................................................................................Pág. 3 2.1. Infecciones Bacterianas.................................................................Pág. 3-6 o o o - 2.2. Infecciones Víricas .......................................................................Pág. 7-10 o o o o o o - 2.3. Virus herpes simple tipo 1 Virus herpes simple tipo 2 Virus herpes varicela Herpes zoster Pruebas diagnósticas de los herpes Tratamiento y complicaciones de los herpes Verruga común Verruga plantar Pruebas diagnósticas de las verrugas Tratamiento y complicaciones de las verrugas Imágenes de infecciones víricas Infecciones Fúngicas .................................................................Pág. 11-13 o o - 2.4. Impétigo Foliculitis • Forúnculo • Furunculosis • Ántrax Celulitis • Erisipela Pruebas diagnósticas de infecciones bacterianas del sistema tegumentario Imágenes de infecciones bacterianas Candidiasis Tiñas Pruebas diagnósticas de las infecciones fúngicas del sistema tegumentario. Imágenes de infecciones fúngicas Infestaciones ..............................................................................Pág. 14-16 o o o o - Chinches Pediculosis Sarna Garrapatas Pruebas diagnósticas de las infestaciones Imágenes de infestaciones 3. CUIDADOS ENFERMEROS.........................................................................Pág. 17 3.1. Introducción general 3.2. Tabla de diagnóstico “trastorno de la imagen corporal” 3.3. Tabla de complicación “deterioro de la integridad cutánea” 3.4. Tabla de complicación “riesgo de infección” 4. GLOSARIO DE TÉRMINOS .........................................................................Pág. 21 5. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................Pág. 23 ANEXO 1: Aislamiento por contacto..........................................................Pág. 24 1 INTRODUCCIÓN El sistema tegumentario es el órgano corporal más amplio del organismo y se compone de piel, pelo, uñas y glándulas. La piel está dividida en tres capas: epidermis, dermis y tejido subcutáneo. Sus funciones son: - Barrera frente a la invasión por bacterias, virus y parásitos. Protección contra la pérdida de agua. Contiene las terminaciones nerviosas para la percepción sensorial. Controla la regulación del calor. Las infecciones que pueden afectar al sistema tegumentario pueden ser provocadas por bacterias, virus y hongos. - Infección bacteriana: aparece cuando se altera el equilibrio entre las bacterias huéspedes de la piel. Esto puede ocurrir en forma de infección primaria tras la rotura de la piel; como una infección secundaria en una piel ya lesionada, o como signo de enfermedad sistémica. Las primarias son aquellas que se originan en una piel de apariencia previamente normal y están causadas por un solo organismo. Las secundarias se deben a trastornos cutáneos preexistentes o al deterioro de la integridad de la piel por lesiones o cirugía; siempre como causa de varios microorganismos, como Staphylococus aureus o estreptococos de grupo A. - Infección vírica: los virus son organismos que necesitan invadir una célula para reproducirse. Se adhieren a una célula, penetran en ella y liberan su ADN o ARN. El material genético vírico toma el control de la célula y la obliga a replicar el virus. Por lo general, la célula infectada muere dado que el virus le impide realizar sus funciones normales (algunos no matan a la célula pero alteran sus funciones). Antes de morir libera nuevos virus que infectarán a otras células. Las drogas que combaten las infecciones por virus son antivirales y actúan interfiriendo en la replicación del virus. - Infección fúngica: los hongos son organismos vegetales como las levaduras, mohos y setas. Dado que muchas infecciones fúngicas se manifiestan lentamente, puede que pasen meses o años antes de que la persona solicite atención médica. Pueden ser muy agresivas y se diseminan con rapidez hacia otros órganos. La infestación es la invasión de parásitos cutáneos (como diminutos insectos o gusanos) que alteran la piel y residen en ella. Los parásitos que penetran por la piel lo hacen perforándola o introduciéndose por la picadura de un insecto afectado (el vector). Algunos penetran por las plantas de los pies cuando el individuo camina descalzo, o por la piel cuando se baña en aguas donde el parásito esta presente. Hay parásitos que se reproducen dentro del huésped, y otros ponen huevos o larvas en el mismo que vuelven al medio ambiente o a un insecto vector antes de que sean infecciosos. 2 INFECCIONES BACTERIANAS IMPÉTIGO Etiología: Se trata de una infección superficial cutánea, causada por estreptococos Bhemolíticos grupo A, estafilococos o múltiples bacterias. También puede convertirse en una infección secundaria cuando se asocian ambas bacterias. El impétigo bulloso está causado por Staphylococus aureus. Fisiopatología: El impétigo se asocia a la mala higiene y a un nivel socioeconómico bajo. Aparece en todas las edades pero es más común en niños. A veces se aparece tras la pediculosis de la cabeza, herpes simple, sarna, mordeduras de insectos, etc. Las bacterias que lo provocan habitan en la piel y en la nariz. Cuando se producen heridas pequeñas, estas bacterias penetran en la piel y provocan una infección. Las áreas infectadas adquieren formas diferentes como enrojecimiento, hinchazón y ampollas llenas de pus. Cuando éstas se revientan, el líquido se seca para formar una costra. Se propaga mediante contacto directo con el moco de la nariz o la garganta de las personas infectadas, o mediante contacto con las heridas o lesiones de la piel. Las personas enfermas, tales como las que tienen infección de garganta o infecciones cutáneas, son más susceptibles de propagar la infección. Las personas que son portadoras de las bacterias no tienen síntomas pero son mucho menos contagiosas. Manifestaciones clínicas: Primero aparecen unas máculas rojas que se convierten en vesículas de pared delgada, las cuales se rompen apareciendo lesiones vesículopustulosas que forman costras gruesas color miel rodeadas de eritema. Es pruriginoso (produce picor) y las áreas del cuerpo expuestas con mayor frecuencia son la cara, las extremidades, las manos y el cuello. Tratamiento y complicaciones: El tratamiento local incluye la aplicación tópica de antibiótico (neomicina o bacitracina); y lavados con una solución antiséptica que prevenga la diseminación (yodopovidona o clorhexidina). El tratamiento sistémico consta de: penicilina oral, penicilina benzatina o eritromicina. La complicación más destacable que podría darse es la glomerulonefritis. FOLICULITIS Etiología: Infección estafilocócica que surge en los folículos pilosos. El estafilococo está situado en zonas sujetas a fricción, húmedas, roce o grasas. También puede deberse a la irritación del folículo piloso por el uso de medicamentos tópicos oclusivos. Fisiopatología: El tallo piloso, no puede atravesar la piel, por lo que gira hacia la epidermis y produce inflamación. Las lesiones pueden ser superficiales o profundas, y es factible que aparezcan una o varias pústulas cerca de los folículos pilosos. La incidencia aumenta en pacientes con diabetes mellitus. Cabe citar el caso de la seudofoliculitis de la barba ya que el pelo, al ser rizado, crece en un ángulo más agudo y perfora la piel. Manifestaciones clínicas: Se aprecian pequeñas pústulas en las zonas corporales afeitadas como cara y piernas. La pústula del folículo piloso consiste en un eritema mínimo que posteriormente desarrolla costras. Aparece también en cuero cabelludo, axilas, tronco o glúteos. 3 Tratamiento y complicaciones: Para el tratamiento se emplean antibióticos tópicos y compresas húmedas calientes, o soluciones de acetato de aluminio para el lavado de la zona afectada. En el caso de tratar la infección con antibioterápica sistémica, se puede utilizar cloxacilina bucal, dicloxacilina y flucoxacilina; aunque también son eficaces las cefalosporinas y la eritromicina. Como complicación destaca la posibilidad de producir trombosis de senos venosos craneanos, con piemia de consecuencias letales, al manipular las espinillas. • FORÚNCULO Etiología: Son una forma dérmica de foliculitis, es decir, una infección profunda con estafilococos. Asociado a menudo con acné intenso o dermatitis seborreica. Fisiopatología: Surge en capas profundas de uno o más folículos pilosos y se disemina a la dermis circundante. Comienzan en forma de pequeños granos que progresan y profundizan. Manifestaciones clínicas: Área eritematosa alrededor del folículo piloso, drenaje de pus y núcleo de desechos necróticos al romperse. Es doloroso. Aparece en cara, región posterior del cuello, axilas, nalgas, perineo y muslos. • FURUNCULOSIS Etiología: Es la misma que en el caso de los forúnculos. Fisiopatología: Consiste en la aparición de forúnculos múltiples o recurrentes. Su incidencia aumenta en pacientes obesos, crónicamente enfermos o expuestos regularmente a la humedad, presión o irritación. Es frecuente que la infección avance hasta afectar la piel y tejido subcutáneo adiposo, con dolor espontáneo. Manifestaciones clínicas: Se inician espinillas dolorosas, protuberantes, rojizas y pequeñas. Más tarde aparece una espinilla con el centro amarillento o negruzco. Dolor espontáneo y fiebre elevada. Frecuente en nuca, axila o glúteos. • ÁNTRAX Etiología: Es una infección estafilocócica al igual que las anteriores. Fisiopatología: Se trata de forúnculos múltiples interconectados. Los ántrax son más invasivos y profundizan hacia el tejido subcutáneo. La infección no se limita a la zona afectada, y puede incluso diseminarse al torrente sanguíneo. Manifestaciones clínicas: Numerosas pústulas en un área eritematosa. Fiebre, dolor y leucocitosis. Es frecuente en áreas de piel gruesa y elástica como nuca y glúteos. CELULITIS Etiología: Está causado habitualmente por los agentes S. Aureus y estreptococos. 4 Fisiopatología: Es una inflamación de los tejidos subcutáneos. Existe una posible complicación secundaria a la infección primaria. Comienza, por lo general, a partir de una herida abierta. Se produce una rotura de la piel. La infección puede extenderse por el sistema linfático a partir de la zona infectada. Localmente se extiende por la liberación de enzimas producidas por las bacterias. Dichas enzimas impiden las respuestas corporales que normalmente reducirían la diseminación (Ej.: formación de tabiques). Manifestaciones clínicas: La piel se vuelve roja, caliente al tacto y edematosa con bordes difusos. Las líneas linfangíticas pueden extenderse desde la zona afectada. Dolor, malestar y fiebre. Es más frecuente en las extremidades inferiores. Tratamiento y complicaciones: Administración de antibióticos sistémicos como penicilina o eritromicina; y analgésicos en caso de dolor agudo. La mayor complicación que puede darse es que evolucione a gangrena, si no se trata adecuadamente. • ERISIPELA Etiología: Los agentes causantes son estreptococos B-hemolíticos grupo A. Fisiopatología: Es una celulitis superficial que afecta primariamente a la dermis. Se caracteriza por una erupción de una placa eritematosa purpúrea de extensión variable, con dolor y prurito. Manifestaciones clínicas: Placa roja, caliente, bien definida, indurada, posible bacteremia. Dolor, fiebre, leucocitosis, cefalea, malestar. La localización más frecuente es en las piernas, y luego en la cara, pero puede aparecer en cualquier parte del cuerpo. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE LAS INFECCIONES BACTERIANAS DEL SISTEMA TEGUMENTARIO Cultivo: Se toman muestras de la zona afectada con un hisopo y se colocan inmediatamente en un medio de cultivo adecuado. Luz de Wood: Es una lámpara de mercurio a alta presión que transmite longitudes de onda largas ultravioleta. Se utiliza para visualizar directamente la piel en una habitación oscura. Los diversos colores fluorescentes producidos son útiles para detectar infecciones por bacterias y hongos, porfiria y alteraciones pigmentarias. Inmunofluorescencia: Se unen moléculas fluorescentes a moléculas de anticuerpos. El anticuerpo produce una fluorescencia al unirse al antígeno y visualizarse con el microscopio. En la inmunofluorescencia directa, el anticuerpo marcado con fluoresceína reacciona con su antígeno específico. En la indirecta, la antiglobulina marcada con fluoresceína reacciona con un complejo antígeno-anticuerpo no marcado, en cuyo caso la antiglobulina se une con el anticuerpo no marcado. Ambas pruebas son útiles para detectar antígenos víricos y bacterianos implicados en las infecciones cutáneas. 5 IMÁGENES DE INFECCIONES BACTERIANAS • Impétigo • Foliculitis • Furunculosis • Ántrax • Celulitis • Erisipela 6 INFECCIONES VÍRICAS VIRUS HERPES SIMPLE TIPO 1 Etiología: El herpes simple de tipo 1 está causado por el virus VHS1. Fisiopatología: Se trata, generalmente, de infecciones orales. El virus permanece a raíz de de los ganglios nerviosos y vuelve a la piel para producir recidiva (es decir, reaparición de la enfermedad poco después del periodo de convalecencia) cuando se exacerba por la luz del sol, traumatismo, menstruación, estrés e infección sistémica. Es bastante contagioso y su gravedad aumenta con la edad. La transmisión se produce por gotitas respiratorias o líquidos que contienen el virus, como saliva o secreciones cervicales. Causa lesiones dentro de la boca (herpes labial), infección ocular en la conjuntiva y la córnea, así como meningoencefalitis (infección del revestimiento del cerebro). El virus del herpes simple puede encontrarse en las úlceras causadas y ser liberados por las mismas; pero entre brote y brote los virus también pueden ser liberados por la piel que no parece afectada o que no tiene ulceraciones. El tipo 1 sólo es responsable, aproximadamente, del 5 al 10% de los herpes genitales, aunque ambos virus (tipo 1 y 2) pueden ser transmitidos por contacto sexual. Manifestaciones clínicas: En el primer episodio, los síntomas aparecen a los 3-7 días o más después del contacto. Las vesículas están agrupadas sobre una base eritematosa. Pueden aparecer síntomas sistémicos como fiebre, y también es posible padecerlo de forma asintomática. Reacción local dolorosa. A partir del segundo episodio se da una pequeña recurrencia en un sitio similar. VIRUS HERPES SIMPLE TIPO 2 Etiología: Lo provoca el virus VHS2. Fisiopatología: Son infecciones, generalmente, genitales. La recidiva se produce más frecuentemente en infecciones orales-labiales. Es normal que ocurra un cruce de infecciones de tipo 1 y 2 durante el contacto sexual oral-genital. Manifestaciones clínicas: Los síntomas abarcan úlceras o llagas en los genitales. Sin embargo, algunas personas con VHS-2 son asintomáticas. VIRUS HERPES VARICELA Etiología: La varicela se ocasiona por la acción del virus varicela-zoster, miembro del grupo de virus DNA. Los virus de la varicela y el herpes zoster adquieren el nombre combinado, ya que son indiferenciables. Fisiopatología: Infección primaria muy contagiosa. Adquirida por la inhalación de gotitas respiratorias en suspensión en el aire desde un huésped infectado. Las vesículas de la varicela contienen mucha cantidad del virus, por lo que la transmisión puede ocurrir también por contacto directo con estas vesículas. Después de la inhalación inicial de las gotitas respiratorias contaminadas, el virus infecta la mucosa de las vías respiratorias superiores. La proliferación viral se produce en los ganglios linfáticos regionales de las vías respiratorias. Esta proliferación es 7 seguida por la viremia (el virus entra en el torrente sanguíneo). En los órganos internos del cuerpo se produce una segunda ronda de replicación viral, seguida de una viremia secundaria. Esta segunda viremia se caracteriza por la difusión viral entre las células endoteliales y la epidermis. La infección del virus a las células de la capa de Malpighi produce edema intercelular e intracelular, lo que finaliza en la clásica vesícula. Manifestaciones clínicas: Se caracteriza por grupos sucesivos de vesículas pruriginosas (exantema) que evolucionan a pústulas, costras, y en algunos casos a cicatrices. Las lesiones vesiculares están localizadas en cara/cuero cabelludo, extendiéndose progresivamente al tronco y extremidades. HERPES ZOSTER Etiología: Se produce por la reactivación del virus varicela-zoster. Fisiopatología: Aparecen vesículas cutáneas dolorosas en la distribución de un nervio. Después de que la varicela aparece, el virus permanece latente en el interior de neuronas cercanas al encéfalo y médula espinal. Más adelante, al reactivarse, viaja por los nervios periféricos a la piel. En ésta se multiplican y provocan la aparición de vesículas rojizas, muy pequeñas, llenas de líquido. Los pacientes que no han pasado la varicela pueden adquirir la enfermedad mediante exposición a un individuo infectado. Manifestaciones clínicas: Vesículas agrupadas en placas lineales a lo largo de un dermatoma sobre una base eritematosa, habitualmente unilaterales y en el tronco. Quemazón, dolor y neuralgia, precediendo al brote. Dolor de leve a intenso durante el brote. Las lesiones evolucionan con ruptura de las vesículas y formación de costras. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE LOS HERPES Historia completa y exploración física (inspección y palpación). Biopsia (preparación por contacto). Dentro de pruebas con microscopio: prueba de Tzanck (tinciones de Wright y Giemsa) y cultivo. Inmunofluorescencia. TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES DE LOS HERPES Los fármacos más efectivos para este tipo de infección son: valaciclovir, famciclovir y aciclovir. La sulfadicina argéntica se usa para prevenir infección secundaria. Analgésicos e incluso esteroides podrían ser necesarios en el caso del herpes Zoster. Como complicaciones más destacables encontramos: infecciones, formación de cicatrices (de modo general, para todos los herpes); neuralgia, complicaciones oculares post-herpéticas (en cuanto al herpes Zoster, en concreto), neumonía y encefalitis (posible complicación de la varicela). 8 VERRUGA COMÚN Etiología: Producida por el virus del papiloma humano (VPH). Fisiopatología: Es levemente contagiosa, por autoinoculación (movimiento de microorganismos de una parte del cuerpo a otra). Las verrugas pueden contraerse por contacto íntimo con personas afectadas por el VPH (radicado en la zona genital) y por transmisión consanguínea de portadores asintomáticos. El desarrollo de verrugas se favorece cuando hay fallas en el sistema inmunológico. Existe una posible desaparición espontánea en 1-2 años. Su extirpación no es fácil ya que las verrugas tienen su propio sistema de irrigación sanguínea. Manifestaciones clínicas: Son lesiones cutáneas que presentan una forma variable y excrecente. Pápulas circunscritas, hipertróficas, y de color carne. Su apariencia es, generalmente, de forma globular. Se localizan en la epidermis y son dolorosas a la compresión lateral. Pueden afectar a distintas zonas de la piel, y la respuesta será específica en función de la parte corporal afectada. VERRUGA PLANTAR Etiología: También producida por el virus del papiloma humano. Fisiopatología: Son lesiones pequeñas que aparecen en las plantas de los pies. Debido a la presión que ejerce el cuerpo sobre los pies al andar o estar de pie, puede formarse un endurecimiento de la piel encima de la verruga, y ésta, crece hacia dentro. Se transmiten comúnmente en baños y piscinas públicas o al compartir zapatos. Manifestaciones clínicas: Las verrugas tienen la apariencia de una coliflor y pueden tener diminutas manchas negras en su superficie. Pueden ser o no dolorosas, según su tamaño, tiempo de evolución, localización y subtipo de VPH. Interrupción de las huellas cutáneas en forma de clavo con puntos negros (vasos trombosados). PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE LAS VERRUGAS Historia completa y exploración física (inspección y palpación). Biopsia. Cultivo. Inmunofluorescencia. TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES DE LAS VERRUGAS El tratamiento de la verruga puede abordarse de diferentes maneras, las más comunes son: la eliminación quirúrgica con tijeras y cureta, la eliminación terapéutica con nitrógeno líquido, el uso de agentes productores de vesículas (cantaridita) o de agentes queratolíticos (ácido salicílico), la eliminación mediante láser de CO2 y la cauterización. Por último, también puede usarse inmunoterapia (que se hace inyectando una sustancia para producir una reacción alérgica). Las complicaciones que pueden derivarse de tener verrugas son: diseminación, recurrencia, cicatriz (en el caso de la extirpación) y dolor. 9 IMÁGENES DE INFECCIONES VÍRICAS • Herpes Simple Tipo 1 • Herpes Simple Tipo 2 • Herpes Zoster • Herpes Varicela • Verruga común • Verruga plantar 10 INFECCIONES FÚNGICAS CANDIDIASIS Etiología: Producida por Candida albicans, también conocida como monilasis. Se manifiesta en áreas húmedas, calientes como zona crural, mucosa oral y pliegues submamarios. Fisiopatología: Constituyen un grupo de infecciones que puede tener expresión cutánea, gastrointestinal, sistema respiratorio y genitales. La depresión de inmunidad hace que los hongos se puedan hacer patógenos. Se puede transmitir por ropas, objetos y también por contacto sexual. Cuando se produce un desequilibrio, ya sea por embarazo, uso de anticonceptivos, o sexo vaginal después de sexo anal, se potencia la acción de estos hongos. Representa un 25% de las micosis cutáneas. Las probabilidades de contraer candidiasis también aumentan en pacientes obesos y diabéticos. Manifestaciones clínicas: En la boca se producen placas blancas como queso. En la zona genital aparece vaginitis, pared vaginal roja, edematosa, placas blancas, secreción vaginal, prurito. Dolor con la micción y el coito. Respecto a la piel, hay exantema eritematoso papular difuso con lesiones satélite en punta de alfiler alrededor de los bordes del área afectada. Tratamiento y complicaciones: Se emplearán, sobre todo, antimicóticos tópicos. Los medicamentos antimicóticos orales (nistatina, clotrimazol) pueden ser necesarios para tratar las infecciones severas por Candida que comprometen la boca, la garganta o la vagina. En cuanto a las complicaciones, encontramos: diseminación y recurrencia. Especial atención en diabéticos e inmunodeprimidos (VIH). TIÑAS Un nombre frecuente de infección por hongos es la tiña, y podemos distinguir cinco tipos de la misma: • • • • • TINEA CORPORIS (tiña del cuerpo) TINEA CRURIS (tiña crural o inguinal) TINEA UNGUIUM (tiña ungueal) TINEA CAPITIS (tiña del cuero cabelludo) TINEA PEDIS (tiña de los pies o pie de atleta) Etiología: Todas las tiñas se deben a varios dermatofitos (hongos): en el cuerpo, por ejemplo, se denominan comúnmente tiña en escarapela. La inguinal puede estar provocada por hongos, que prosperan en áreas cálidas y húmedas, o por unos gusanos llamados “oxiuros”. En el caso de la tinea pedis también intervienen algunas levaduras. Fisiopatología: La tiña de la piel no es contagiosa después de 48 horas de tratamiento. Puede propagarse de 3 maneras diferentes: • • Por contacto de su piel con la piel con una persona infectada. Por contacto de la piel con animales infectados. 11 • Manipulando o usando objetos que hayan sido usados por una persona infectada. La tiña crural se puede desencadenar por fricción de las ropas y por humedad prolongada de la piel en el área inguinal (como en caso de sudoración). Es menos severa que otras infecciones por tiña, pero puede durar más tiempo. Las onicomicosis (o tiña ungueal) tienen una prevalencia relativamente alta, que aumenta: con la edad avanzada, en los pacientes inmunodeprimidos, en zonas de clima cálido y con la utilización de zapatos que produzcan oclusión. La tiña del cuero cabelludo generalmente afecta a los niños y desaparece en la pubertad. Es más fácil adquirirla si se presentan lesiones menores, si se tiene una higiene deficiente o por la sudoración. El pie de atleta es más frecuente en hombres que en mujeres, y los deportistas tienen una mayor morbilidad. El contagio es por transmisión directa, así como por superficies húmedas donde el hongo persiste por meses, tales como piscinas, baños y gimnasios. Manifestaciones clínicas: Las de la tiña corporal suelen empezar con máculas eritematosas que avanzan a pápulas o vesículas circulares con un centro claro. Las lesiones se encuentran en racimos que afectan a cara, cuello, tronco y extremidades. Aparece prurito. La tiña crural se limita por lo general al área de los pliegues de la parte superior del muslo y no compromete el escroto o el pene. También puede diseminarse al ano. En la tiña ungueal se acumulan desechos bajo la uña y la placa ungueal se desmenuza o desaparece. Las uñas se muestran quebradizas y descoloreadas. Las manifestaciones de la tiña del cuero cabelludo son placas redondas, rojizas y escamosas. El pelo está frágil y se rompe fácilmente. En la tiña del pie las lesiones son variables: maceración, descamación, uñas débiles y decoloradas, fisuras en los espacios interdigitales y eritema en la superficie plantar. Tratamiento y complicaciones: Los fármacos más usados son: miconazol, clotrimazol, terbinafina y buenafina (de aplicación tópica todos). Para limpiar la zona afectada puede usarse la solución de Burow. El itraconazol, terbinafina y griseofulvina son fármacos de vía oral, para infecciones más graves o persistentes en cuero cabelludo y uñas. También existen otros tratamientos más especializados: fluconazol (tiña corporal) o ciclopirox (tiña ungueal). La complicación más común que podemos encontrar es la infección secundaria. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE LAS INFECCIONES FÚNGICAS DEL SISTEMA TEGUMENTARIO Las pruebas de “la luz de Wood” y el “cultivo”, se realizan de igual modo para infecciones bacterianas y fúngicas. Rascado: Las zonas cutáneas pueden rascarse hasta la dermis por medio de un bisturí y examinar el material al microscopio tras la adición de KOH (hidróxido potásico) al 1040%. Piel descamada: Esta técnica consiste en lubricar la hoja de un bisturí con aceite, de modo que la piel descamada se adhiera. Acto seguido se transfiere el material a un portaobjetos para examinarlo al microscopio. 12 IMÁGENES DE INFECCIONES FÚNGICAS • Candidiasis • Tiña del cuero cabelludo • Tiña corporal • Tiña crural • Tiña del pie (pie de atleta) • Tiña ungueal 13 INFESTACIONES CHINCHES Etiología: Artrópodos de la familia Cimicidae. Tienen una alimentación periódica. Fisiopatología: El tamaño varía entre 1,5 y 2 cm. De longitud. La cabeza termina en un apéndice tubular que se extiende en el momento de la picadura. Pasan por cinco estados antes de llegar a adulto (metamorfosis incompleta). Cada paso se hace mudando el exoesqueleto, lo cual ocurre después de una comida completa de sangre. Los huéspedes definitivos son los animales vertebrados y el hombre. Al picar a éstos el vector deyecta, y con el rascado o con el contacto de las manos en las mucosas al parásito le es posible penetrar las barreras naturales. Están presentes en muebles y grietas de las paredes durante el día, donde ponen sus huevos. En la oscuridad se dejan caer sobre el huésped o bien trepan sobre él. Manifestaciones clínicas: Pápula rodeada de un halo vívido. Urticaria endurecida transformándose en lesión persistente. Prurito intenso, a menudo en grupos de tres, en partes descubiertas del cuerpo. Tratamiento y complicaciones: Puede aliviarse el prurito mediante antihistamínicos o corticoides tópicos. Si se presenta alguna reacción alérgica sistémica se puede aplicar una inyección intramuscular con un antihistamínico, corticoide o epinefrina (adrenalina). La complicación más común sería la infección secundaria. PEDICULOSIS Etiología: Se conocen tres variedades: • • • PEDICULOSIS DE LA CABEZA: Producida por “Pediculus humanus capitis”. PEDICULOSIS DEL CUERPO: Infestación por “Pediculus humanus corporis”. PEDICULOSIS DEL PUBIS: Infestación por “Phthirus pubis” (ladilla). Fisiopatología: Las infestaciones por piojos afectan a cualquier persona y edad. Son parásitos obligados que chupan la sangre y dejan excrementos y huevos en la piel. Los piojos de la cabeza miden de 2 a 3’5 mm. Y afectan sobre todo a sujetos con pelo largo y sucio. La hembra deposita los huevos, que se fijan mediante una sustancia adherente al tallo piloso. En unos 10 días, eclosionan. El contagio suele ser directo. Los piojos del cuerpo miden 4 mm. De longitud y ponen sus huevos en las costuras de la ropa o en el cabello. Su multiplicación es muy rápida. Se da en personas con higiene deficiente y que no se cambian de ropa, como por ejemplo los vagabundos. Los piojos del pubis o ladillas, miden unos 2 mm. Y son inmóviles, ya que casi siempre se localizan en el vello pubiano. Las hembras ponen sus liendres en pelos individuales. Su reproducción es lenta. Contagio a través del coito, ropa o sábanas. Manifestaciones clínicas: En la cabeza, el piojo está presente en la región temporal, retro-auricular (detrás de las orejas) y nuca. Huevos visibles y firmemente adheridos al cabello. Origina prurito intenso cuyo rascado puede causar una infección secundaria con formación de pústulas, costras, impétigo y furunculosis. En el cuerpo y pubis las áreas más afectadas son las que están en contacto con la ropa interior, es decir, cuello, tronco y muslos. Se observan puntos hemorrágicos diminutos. Posible excoriación diseminada como resultado del prurito intenso y del rascado. En casos crónicos, la piel suele estar engrosada, seca y descamada. 14 Tratamiento y complicaciones: Se utiliza la combinación de piretrinas y butóxido de piperonilo, además de la permetrina en champú o crema. El lindano y malatión también son eficaces. Es necesaria la extracción manual de liendres. Como complicación aparece el prurito, pioderma y dermatitis (tto. sistémico o tópico). SARNA Etiología: Infestación en la piel por el ácaro Sarcoptes scabiei. Fisiopatología: La hembra, penetra en el estrato córneo y deposita huevos y heces, provocando reacciones alérgicas. Las larvas, salen de los huevos y excavan túneles en las capas externas de la piel, donde se convierten en ácaros adultos. Afecta tanto a personas con una higiene deficiente, como muy limpias. El contagio se produce por contacto manual. Si se expulsa el ácaro al rascarse, puede vivir en la ropa hasta 24 h. Manifestaciones clínicas: Picor intenso. Habitualmente no se da en la cara. Presencia de túneles en los pliegues interdigitales, superficie flexora de las muñecas y pliegues axilares anteriores. También en los codos, pies, areolas, pliegue inguinal o glúteo. Enrojecimiento, hinchazón, costras, vesiculación, y lesiones secundarias. Tratamiento y complicaciones: Crema que contega permetrina al 5%. Ivermectina vía oral. Corticosteroides (en crema) y antihistamínicos (VO), para tratar el picor. Las complicaciones de la sarna son: reacciones alérgicas (dermitis del pezón), piodermitis, glomerulonefritis aguda, y sarna noruega (que se ve en pacientes inmunodeprimidos). GARRAPATAS Etiología: Ácaros de la familia de los ixodoideos. Son vectores de numerosas enfermedades infecciosas (tifus o enfermedad de Lyme). Fisiopatología: Son ectoparásitos (parásito en el exterior del cuerpo). Pasan de los animales domésticos al hombre, y se encuentran en la vegetación. Introducen su cabeza de forma indolora en el huésped y comienzan a succionar sangre. En un plazo de 7 a 11 días lo abandonan. La picadura no suele provocar daño (sólo una lesión localizada), pero en ocasiones puede transmitir algún agente (virus o bacterias) capaz de causar una enfermedad: como la bacteria “Borrelia burgdorferi” (E. de Lyme). Manifestaciones clínicas: Exantema de tipo anular que se expande después de 3-4 semanas tras la picadura; pruriginoso, doloroso. Síntomas seudogripales, posibles manifestaciones cardíacas, artríticas y neurológicas. Las picaduras suelen darse en axilas, tronco, partes superiores de brazos y piernas, ingles y nalgas. Tratamiento y complicaciones: Vigilancia durante al menos 30 días tras la picadura. Si hay infección se administra una dosis única de antibióticos. Para tratar a personas que tengan E. de Lyme comprobada, se utiliza un ciclo completo de antibióticos. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE LAS INFESTACIONES Historia completa. Exploración física (inspección y palpación). En el caso de la sarna, también se realiza una biopsia y un cultivo para identificar la existencia de “Sarcoptes scabiei”. 15 IMÁGENES DE INFESTACIONES • Chinches • Pediculosis de la cabeza • Pediculosis del cuerpo • Pediculosis del pubis • Sarna • Garrapatas 16 CUIDADOS ENFERMEROS El principal cuidado que la enfermera debe realizar en los casos de problemas cutáneos es la educación sanitaria. Debe enseñar, en general, al usuario los autocuidados de higiene; y en concreto, cómo aplicar el tratamiento prescrito. Además, como habitualmente en estas afecciones el usuario no es hospitalizado, sino que se encontrará en régimen ambulatorio, la enfermera con las visitas periódicas podrá evaluar la comprensión de éste y la eficacia del tratamiento. En cuanto a las posibles intervenciones que la enfermera realizará frente a afecciones cutáneas encontramos: • Curas húmedas • Baños • Aplicación de medicaciones tópicas • Sistemas de control del prurito • Prevención de la diseminación • Prevención de las infecciones secundarias • Cuidado específico de la piel • Tratar los efectos psicológicos y fisiológicos de los problemas dermatológicos crónicos. Como cuidados más específicos de las infecciones e infestaciones desarrolladas, podemos destacar los siguientes: - - - - - - Impétigo: Realizar un enjuague con una solución salina templada y eliminar las costras con una solución jabonosa, que favorece acción del antibiótico local. Después utilizar una preparación antiséptica para limpiar la piel, reducir el contenido bacteriano alrededor de la infección y prevenir su diseminación. Foliculitis, furunculosis y ántrax: Con compresas calientes húmedas se ayuda a localizar el forúnculo. La piel circundante se limpiará con suavidad utilizando un jabón bacteriano y aplicando después un ungüento bacteriano. En el caso de que la lesión drene, se debe mantener cubierta con un apósito. Celulitis y erisipela: Es recomendable inmovilizar la extremidad afectada y elevarla para mejorar el retorno venoso y reducir el edema. El dolor se puede controlar con compresas frías si las lesiones están abiertas o con compresas calientes si la piel está intacta e hinchada. Herpes: Para el Herpes Zoster pueden emplearse apósitos húmedos o lociones para secar las lesiones y controlar el dolor. En el Herpes Simple se debe mantener la zona infectada limpia, lavándola suavemente con agua y jabón. La aplicación de hielo puede ser calmante y reducir la hinchazón Verruga: Antes de aplicar medicación hay que limar la verruga, cuando ésta está húmeda (tras el baño o ducha por ejemplo). Candidiasis: En la bucal se debe usar un cepillo de dientes suave y enjuagarse la boca con una solución de agua oxigenada diluida al 3% varias veces al día. En la vaginal se recomienda el uso de preservativos para evitar la transmisión. El control de azúcar en diabéticos ayuda a reducirla C.cutánea. Sarna: Las prendas de vestir y ropa de cama utilizadas durante los días precedentes deben lavarse en agua caliente y secarse a alta temperatura. Pediculosis: El pelo se lava con champú especial durante al menos 10 min. y se aclara. En el cuerpo, el fármaco se aplica tras un baño con agua y jabón. Por último, en las siguientes tablas se describen los objetivos enfermeros y las intervenciones que corresponden a cada uno de los diagnósticos NANDA o complicaciones. 17 DIAGNÓSTICOS NANDA Trastorno de la imagen corporal (Domino 6; Clase 3). Definición: confusión en la imagen mental del yo físico. RESULTADOS ESPERADOS (NOC) INTERVENCIONES ENFERMERAS (NIC) Nivel 1 (Dominio): Salud psicosocial Nivel 2 (Clase): Bienestar psicológico Nivel 3 (Resultados): Nivel 1 (Campo): Conductual Nivel 2 (Clase): Ayuda para hacer frente a situaciones difíciles Nivel 3 (Intervenciones): 1200. Imagen corporal (Escala de nunca positivo a siempre positivo) 5220. Potenciación de la imagen corporal - 02. Congruencia entre realidad corporal, ideal corporal e imagen corporal 05. Satisfacción con el aspecto corporal 07. Adaptación a cambios en el aspecto físico 09. Adaptación a cambios en el estado de salud 10. Voluntad de usar estrategias que mejoren el aspecto 13. Adaptación a cambios corporales por lesión 1205. Autoestima (Escala de nunca positivo a siempre positivo) - 01. Verbalizaciones de auto-aceptación 09. Mantenimiento del cuidado/ higiene personal 11. Nivel de confianza 19. Sentimientos sobre su propia persona - Ayudar al paciente a determinar el alcance de los cambios reales producidos en el cuerpo con su nivel de funcionamiento Determinar si un cambio de imagen corporal ha contribuido a aumentar el aislamiento social Ayudar al usuario a identificar acciones que mejoren su aspecto 5230. Aumentar el afrontamiento Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal - Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad Disponer un ambiente de aceptación Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos 5270. Apoyo emocional 1209. Motivación (Escala de nunca demostrado a siempre demostrado) - 02. Desarrolla un plan de acción 07. Mantiene una autoestima positiva 11. Expresa que la ejecución conducirá al resultado deseado 15. Expresa intención de actuar Nivel 1 (Dominio): Salud psicosocial Nivel 2 (Clase): Adaptación psicosocial Nivel 3 (Resultados): - Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias Proporcionar al usuario unas metas que sea capaz de conseguir y unos alicientes por ello 5400. Potenciación de la autoestima - Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos Facilitar un ambiente y actividades que aumente la autoestima Comprobar la frecuencia de las manifestaciones negativas sobre sí mismo 1300. Aceptación: estado de salud (Escala de nunca demostrado a siempre demostrado) - 08. Reconocimiento de la realidad de la situación de salud 10. Superación de la situación de salud 14. Realización de tareas de cuidados personales 18 COMPLICACIONES Deterioro de la integridad cutánea (Dominio 11; Clase 2). Definición: alteración de la epidermis, la dermis o ambas. RESULTADOS ESPERADOS (NOC) INTERVENCIONES ENFERMERAS (NIC) Nivel 1 (Dominio): Salud fisiológica Nivel 2 (Clase): Integridad tisular Nivel 3 (Resultados): Nivel 1 (Campo): Fisiológico: complejo Nivel 2 (Clase): Control de fármacos Nivel 3 (Intervenciones): 1101. Integridad tisular: piel y membranas mucosas 2316. Administración de medicación: tópica (Escala de gravemente comprometido a no comprometido) - 03. Elasticidad 04. Hidratación 05. Pigmentación anormal 08. Textura 12. Crecimiento del vello cutáneo 13. Piel intacta - 16. Lesiones de membrana mucosa 21. Eritema 24. Induración - Determinar el conocimiento de la medicación y la comprensión del paciente del método de administración Determinar el estado de la piel del paciente en la zona donde se aplicara la medicación (si hay eritema, pústulas, vesículas, etc.) Controlar si se producen efectos locales, sistémicos y adversos de la medicación Enseñar y controlar la técnica de auto-administración (Escala de grave a ninguno) Nivel 1 (Campo): Fisiológico: complejo Nivel 2 (Clase): Control de la piel / heridas Nivel 3 (Intervenciones): 3550. Manejo del prurito Nivel 1 (Dominio): Conocimiento y conducta de salud Nivel 2 (Clase): Conducta de salud Nivel 3 (Resultados): 1609. Conducta terapéutica: enfermedad o lesión (Escala de nunca demostrado a siempre demostrado) - 02. Cumple el régimen terapéutico recomendado 06. Evita conductas que potencien la patología 10. Supervisa los efectos secundarios de la enfermedad - Determinar la causa del prurito Realizar una exploración física para identificar alteraciones en la piel Aplicar cremas y lociones médicas (por ejemplo corticoides tópicos) 3584. Cuidados de la piel: tratamiento tópico - Proporcionar higiene y aseo Aplicar antibióticos tópicos a la zona infectada si procede Inspecciona la piel diariamente 3660. Cuidados de las heridas - Limpiar con jabón antibacteriano (de modo que favorezca la acción de antibiótico local) Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida 19 COMPLICACIONES Riesgo de infección (Dominio 11; Clase 1). Definición: aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos. RESULTADOS ESPERADOS (NOC) INTERVENCIONES ENFERMERAS (NIC) Nivel 1 (Dominio): Salud funcional Nivel 2 (Clase): Autocuidado Nivel 3 (Resultados): Nivel 1 (Campo): Fisiológico: básico Nivel 2 (Clase): Facilitación de autocuidados Nivel 3 (Intervenciones): 0305. Autocuidados: higiene (Escala de gravemente comprometido a no 1670. Cuidados del cabello comprometido) - 01. Se lava las manos 03. Se limpia la zona perineal 06. Mantiene la higiene bucal 08. Se lava el pelo 12. Se cuida las uñas Nivel 1 (Dominio): Conocimiento y conducta de salud Nivel 2 (Clase): Conocimiento sobre salud Nivel 3 (Resultados): 1807. Conocimiento: control de la infección (Escala de ninguno a extenso) - - 02. Descripción de los factores que contribuyen a la transmisión 04. Descripción de los signos y síntomas 08. Descripción del tratamiento de la infección diagnosticada Nivel 1 (Dominio): Salud fisiológica Nivel 2 (Clase): Respuesta inmune Nivel 3 (Resultados): 0702. Estado inmune (Escala de gravemente comprometido a no comprometido) - 07. Temperatura corporal 08. Integridad cutánea 09. Integridad mucosa 14. Recuento absoluto leucocitario (Escala de grave a ninguno) - 01. Infecciones recurrentes - Inspeccionar el cabello todos los días (en caso de pediculosis observar si el tratamiento elimina las liendres) Controlar diariamente el cuero cabelludo (observar costras o eritema) Utilizar productos para el cuidado del cabello de preferencia según paciente (el champú para el tratamiento de piojos deberá actuar durante al menos 10 minutos para mayor eficacia) 1680. Cuidados de las uñas - - Controlar o ayudar en la limpieza de las uñas Controlar o ayudar a cortar uñas (en la tiña ungueal tener cuidado con los zapatos que produzcan oclusión) Observar si se produce algún cambio en las uñas 1710. Mantenimiento de la salud bucal - Establecer una rutina de cuidados bucales (esto podrá ayudarnos a saber si existe una infección secundaria) Animar y ayudar al paciente a lavarse la boca Establecer chequeos dentales (revisar aparición de placas blanquinosas en la boca como síntoma de candidiasis) Nivel 1 (Campo): Seguridad Nivel 2 (Clase): Control de riesgo Nivel 3 (Intervenciones): 6540. Control de infecciones - Aislar a las personas expuestas a enfermedades trasmisibles Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuando debe informarse de ellos al cuidador 6550. Protección contra las infecciones - Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo. 20 GLOSARIO DE TÉRMINOS • Mácula: Es un área cutánea coloreada, visible y plana que tiene menos de 10 milímetros de diámetro. No incluye un cambio en la textura o grosor de la piel. • Pústula: Vejiga inflamatoria de la piel, que está llena de pus. • Ampolla - Vesícula: Elevación local de la epidermis por acumulación de fluido seroso. • Pápula: Tumor eruptivo que se presenta en la piel sin pus ni serosidad. • Prurito: Hormigueo o irritación de la piel que provoca el deseo de rascarse en el área afectada. • Urticaria: Enfermedad eruptiva de la piel, cuyo síntoma más notable es una comezón parecida a la que producen las picaduras de la ortiga. • Eritema: Inflamación superficial de la piel, caracterizada por manchas rojas. • Dermatitis seborreica: Es una dolencia cutánea, inflamatoria y común que hace que se formen escamas, que van de blancas a amarillentas, en áreas grasosas como el cuero cabelludo o dentro del oído. Puede ocurrir con o sin enrojecimiento cutáneo. • Leucocitosis: Aumento del número de leucocitos en la sangre. • Edema: Hinchazón blanda de una parte del cuerpo, que cede a la presión y es ocasionada por la serosidad infiltrada en el tejido celular. • Induración: Endurecimiento, callosidad; punto o lugar anormalmente duros. • Bacteremia: Presencia de bacterias patógenas en la sangre. • Viremia: Acceso por parte de los virus al torrente sanguíneo, y con ello, al resto del cuerpo. • Hisopo: Instrumento utilizado para recoger muestras, para su posterior estudio. Tiene forma de bastoncillo acabado en una punta de algodón. • Porfirias: Conjunto de trastornos hereditarios en los cuales una parte importante de la hemoglobina, llamada grupo hemo, no se produce apropiadamente. • Recidiva: Reaparición de una enfermedad poco después del periodo de convalecencia. • Meningoencefalitis: Enfermedad que recuerda simultáneamente ambas meningitis: por una infección o una inflamación de las meninges, y la encefalitis, que es una infección o una inflamación del cerebro. 21 • Exantema: Erupción de la piel, de color rojo más o menos subido, que desaparece momentáneamente con la presión del dedo, va acompañada o precedida de calentura, y termina por descamación; como el sarampión, la escarlatina y otras enfermedades. • Dermatomas: Áreas de la piel llenas de fibras sensitivas provenientes de los nervios espinales. • Neuralgia: Dolor que sigue la ruta de un nervio. • Autoinoculación: Movimiento de microorganismos de una parte del cuerpo a otra. • Excrecencia: Protuberancia, generalmente carnosa, que se produce en animales y plantas, alterando su textura y superficie natural. • Maceración: Hinchazón o ablandamiento por contacto con líquidos. • Dermatofitos: Hongos que causan infecciones de la piel y de sus anexos (el pelo, la ingle y las uñas). Dichas infecciones se denominan en conjunto dermatofitosis o tiñas. • Excoriación: Falta sustancial de piel, que llega hasta la dermis. Es causada, por ejemplo, por rascado en la dermatosis pruriginosa. • Ectoparásitos: Es un parásito que vive en la superficie de otro organismo parasitado (huésped) como las pulgas y piojos. 22 BIBLIOGRAFÍA 1. Enfermería Médico-Quirúrgica. Valoración y cuidados de problemas clínicos. Lewis, SM. y cols: Volumen II. 6ª Ed. Madrid: Elsevier-Mosby; 2004 2. Enfermería Médico-Quirúrgica. Brunner, LS, Suddarth, DS. y cols; 9ª Ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2002 3. Enfermería Médico-Quirúrgica. Beare, PG, Myers, JL. y cols; Volumen II. 3ª Ed. Madrid: Harcourt-Brace; 2000 4. Nuevo manual Merck de información médica general. Merck Sharp, Dohme; volumen II. España: Océano 2008. 5. Clasificación de Resultados de enfermería (NOC). Sue Moorhead, PhD, RN. Marion Jonson PhD, RN. Merodean Maas, PhD, RN, FAAN.3ª Ed. Madrid: Elsevier; 2005 6. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE). Joanne C. McCloskey, PhD, RN, FAAN. Gloria M. Bulechek, PhD, RN, FAAN. 3ª Ed. Madrid: Harcourt; 2001 7. “Extracción de garrapatas” Medline plus (información de salud para usted) (en línea). Biblioteca nacional de medicina de EE UU y los institutos nacionales de salud, 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD 20894. Actualizado: 23 octubre 2009. Consultado el 25/09/09. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007211.htm 8. “Enfermedad de Lyme” Medline plus (información de salud para usted) (en línea). Biblioteca nacional de medicina de EE UU y los institutos nacionales de salud, 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD 20894. Actualizado: 23 octubre 2009. Consultado el 25/09/09. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001319.htm 9. RAE (Real Academia española) (en línea). España, Felipe IV, 4 28014 Madrid 1994. Consultado el 13/10/09. Disponible en: http://www.rae.es/rae.html 23 ANEXO 1 AISLAMIENTO POR CONTACTO Son de vital importancia las precauciones que se deben tomar frente a las infecciones e infestaciones. En este caso son de aislamiento por contacto y consisten en: - Habitación individual Guantes limpios cuando se entre en la habitación (no es necesario que sean estériles) Cambiarse de guantes durante la cura si se ha tocado material infectado Quitarse los guantes antes de salir de la habitación y lavarse las manos Utilizar batas limpias para entrar en la habitación (no es necesario que sean estériles) y quitársela antes de salir Limitar los movimientos y el transporte del paciente Dedicar el uso de material para un solo paciente u otros infectados con la misma patología En el caso concreto del “virus herpes varicela” el aislamiento se considera también de contacto, porque el contagio se produce por la vía respiratoria pero a menos de un metro de distancia. 24
