Información básica: El riesgo de ictus en la fibrilación auricular (FA)

Información básica: El riesgo de ictus en la fibrilación
auricular (FA)
¿Qué es la fibrilación auricular (FA)?
La fibrilación auricular, o FA, es el tipo más frecuente de arritmia, un problema en la
frecuencia o el ritmo del latido cardíaco. Cuando se produce una arritmia, el corazón
late demasiado deprisa, demasiado rápido, o a un ritmo irregular. La FA se da cuando
se producen señales eléctricas desorganizadas que provocan la fibrilación de las dos
cavidades superiores del corazón: las aurículas.1
En la fibrilación auricular, la fuerza de contracción del corazón es menor de la debida.
Esto hace que en el corazón quede sangre acumulada, que puede formar coágulos.
Cuando se desprenden, algunos coágulos se desplazan al cerebro, donde pueden
quedar atrapados en las estrechas arterias cerebrales, bloqueando el flujo sanguíneo y
provocando un ictus. Los estudios sugieren que más del 90 % de los coágulos
sanguíneos que causan el ictus en los pacientes con FA se originan en una estructura
en forma de saco situada a la izquierda del corazón, que se denomina orejuela
auricular izquierda (OAI).2
La fibrilación auricular puede ser breve, con síntomas que aparecen y desaparecen, y
es posible sufrir un episodio de FA que se resuelve por sí solo. Sin embargo, la FA
puede ser persistente y necesitar tratamiento. A veces la FA es permanente y ni los
medicamentos ni otros tratamientos son capaces de restaurar un ritmo cardíaco
normal.
Los factores de riesgo de la FA son3:
 Estrés hemodinámico (es decir,
insuficiencia cardíaca o
hipertensión)
 Isquemia/inflamación auricular
 Causas respiratorias no
cardiovasculares




Consumo de alcohol o
sustancias tóxicas
Trastornos endocrinos (p. ej.,
diabetes)
Trastornos neurológicos
Factores genéticos/edad
avanzada
Tasas de prevalencia y muerte
La fibrilación auricular afecta aproximadamente al 1-2 % de la población general
mundial.4 Más de seis millones de europeos padecen este tipo de arritmia y se prevé
que, como mínimo, su prevalencia se duplique en los próximos 50 años a medida que
envejezca la población.
1
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La FA está estrechamente relacionada con la edad, afectando a un 4 % de los
mayores de 60 años y a un 8 % de los mayores de 80 años. El estudio Framingham,
un ensayo cardiovascular continuo a largo plazo, demostró que aproximadamente un
25 % de los sujetos de ambos sexos de a partir de 40 años desarrollará FA en algún
momento de su vida.5
La FA es por sí misma un factor que contribuye a la mortalidad, la morbilidad y el
deterioro de la calidad de vida.6, 7 Esta enfermedad está asociada a un riesgo de
muerte de 1,5 a 1,9 veces mayor, debido en parte a la estrecha correlación entre la FA
y los episodios tromboembólicos, según datos del estudio cardíaco Framingham.8
La carga de la fibrilación auricular (FA) en el mundo
La fibrilación auricular es una carga cada vez mayor en los sistemas sanitarios de todo
el mundo, a causa de la cantidad de pacientes afectados, el impacto del ictus y el
coste de los tratamientos tanto hospitalarios como ambulatorios.9
La fibrilación auricular está asociada a costes económicos significativos desde el punto
de vista de los seguros de salud estatutarios, siendo la mayor parte de estos costes
atribuible a la hospitalización de los pacientes y al uso de fármacos.10 Varios estudios
que han calculado la carga económica de la FA han identificado los costes directos y
la hospitalización como los principales factores del gasto. En el Reino Unido y
Alemania, se ha demostrado que los ingresos hospitalarios suponen el 44-50 % de los
costes directos, mientras en Francia representan un 60 % de los costes directos en los
pacientes con FA.11, 12, 13, 14 En España, aproximadamente, un tercio de las
hospitalizaciones son debidas a arritmias, con un gasto anual por paciente de unos
3.000 euros. Un importante desembolso si tenemos en cuenta que cada año se
producen alrededor de 100.000 nuevos casos.
¿Qué es el ictus?
Un ictus es un episodio vascular cerebral que causa anomalías en la función
neurológica y dura más de 24 horas. La Organización Mundial de la Salud (OMS)
define el ictus como un síndrome clínico que consiste en desarrollar rápidamente
signos clínicos de alteraciones locales (o a veces generales) de la función cerebral.
Los síntomas duran 24 horas o más y pueden culminar con la muerte, sin otra causa
aparente que las de origen vascular.15 El síntoma más habitual del ictus es una
debilidad o entumecimiento repentino de la cara, de un brazo o de una pierna, más
frecuentemente en un solo lado del cuerpo. Otros síntomas son la confusión, la
dificultad para hablar o comprender el lenguaje hablado, la dificultad para ver con uno
o ambos ojos, la dificultad para caminar, la pérdida de equilibrio o coordinación, un
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dolor de cabeza intenso sin causa conocida y los desmayos o pérdida del
conocimiento.
La causa del ictus puede ser un coágulo que obstruye el flujo de la sangre al cerebro,
(ictus cerebral), o bien la ruptura de un vaso sanguíneo que impide la llegada de
sangre al cerebro (ictus hemorrágico). El ataque isquémico transitorio (AIT) está
causado por un coágulo transitorio y los síntomas relacionados desaparecen
completamente en el plazo de 24 horas. Las personas que sufren un AIT tienen una
muy alta probabilidad de sufrir un ictus en un futuro próximo.
Prevalencia del ictus y tasas de muerte
Según la OMS, el ictus es el trastorno cardiovascular más habitual después de la
cardiopatía, y afecta a 15 millones de personas al año en todo el mundo. La OMS
calcula que el ictus es la segunda principal causa de muerte en todo el mundo; de los
15 millones de personas al año que sufren un ictus, cinco millones fallecen y cinco
millones quedan discapacitados permanentemente.
En la Unión Europea (UE) se produce aproximadamente un millón de ictus de primera
aparición cada año y se prevé que aproximadamente el 25 % de los hombres y el
20 % de las mujeres sufrirá un ictus si llegan a vivir hasta los 85 años.16 Se estima que
el número total de muertes por ictus en 48 países europeos es actualmente 1,239.000
al año.17
Cada año, en España se diagnostican 120.000 ictus, y 40.000 fallecen a consecuencia
del ictus.
Riesgo de ictus relacionado con la FA
La FA es un importante factor de riesgo de ictus. Una persona que padece FA tiene
una probabilidad cinco veces mayor de padecer ictus que la población general.18, 19 En
total, se calcula que la FA es la causante del 15 % de todos los ictus 20, 21, 22 y del 20 %
de todos los ictus isquémicos.23 A medida que envejezca la población, la carga
mundial del ictus relacionado irá en aumento.
La prevalencia del ictus en los pacientes con FA mayores de 70 años se duplica con
cada década.24 Además, los ictus relacionados con la FA se asocian a unos peores
resultados que los originados por otras causas. Debido a su tamaño, los coágulos
obstruyen arterias intracraneales de mayor diámetro, con lo que se impide el flujo de la
sangre a una un área cerebral mayor25.Generalmente se asocian a un mayor grado de
morbilidad y a un mayor coste de hospitalización que otras formas de ictus.26, 27
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La carga del ictus en el mundo
El ictus presenta un importante desafío para la salud pública, con una gran tasa de
mortalidad y un alto porcentaje de supervivientes que dependen de la atención de
enfermería y otros cuidados.28 La carga económica del ictus en la Unión Europea fue
de 38.000 millones de euros en 2006, lo que supone el 2-3 % del gasto sanitario total
de la UE.29 Se calcula que solo el gasto médico medio del ictus por cada paciente con
FA ronda los 12.000 euros.30 Se prevé que este coste aumente pronunciadamente a
medida que aumente el envejecimiento de la población.
En España, desde el punto de vista económico, algunos estudios sitúan el coste de
este evento cardiovascular en los 9.000 euros por persona solamente durante su
hospitalización en la fase aguda, lo que le supone al Sistema Nacional de Salud (SNS)
un gasto anual total de 720 millones de euros.
Prevención del ictus en la fibrilación auricular (FA)
El tratamiento de los pacientes con FA tiene como objetivo reducir los síntomas y el
riesgo de las complicaciones graves asociadas a esta enfermedad, tales como el ictus.
La base fundamental de reducir el riesgo de ictus en pacientes con FA es el
tratamiento con anticoagulantes, siendo la warfarina el fármaco de referencia.
Además, existen estrategias no farmacológicas, como el cierre de la orejuela auricular
izquierda (OAI), que ofrecen alternativas terapéuticas, por ejemplo para los pacientes
con FA no valvular que requieren un tratamiento potencial para la formación de un
trombo en la orejuela izquierda y tienen una contraindicación para el tratamiento
anticoagulante. Estas intervenciones puntuales ofrecen una solución permanente para
los pacientes con FA y eliminan la necesidad de un tratamiento con anticoagulantes
orales de por vida.
Guías de tratamiento
Para determinar el enfoque terapéutico apropiado para la profilaxis del ictus
relacionado con la FA, existen varias guías de práctica clínicainternacionales,
europeas y nacionales, así como varios métodos para clasificar el nivel de riesgo de
ictus. El sistema más sencillo para la valoración del riesgo es la puntuación CHADS2,
que se basa en un sistema de puntos en el que se asignan dos puntos a los
antecedentes de ictus o AIT y un punto a la edad > 75 años, a los antecedentes de
hipertensión, la diabetes o la insuficiencia cardíaca reciente. Las recomendaciones
terapéuticas se basan en la puntuación CHADS2 de los pacientes.
Además, las Guías de práctica clínica de la European Society of Cardiology (ESC) de
2010 para la forma de proceder en la FA remiten también a la puntuación CHA2DS2VASc.31 Este índice incluye otros factores de riesgo de ictus menos críticos, como la
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edad de 65 a 74 años, el sexo femenino y la enfermedad vascular, y complementa al
sistema de puntuación previo.32 También acentúa la importancia de la edad, definiendo
la edad > 75 años como uno de los principales factores de riesgo.
Para reducir los ictus relacionados con la FA, la European Society of Cardiology (ESC)
recomienda comenzar un tratamiento anticoagulante. Cuando este tratamiento se
utiliza y supervisa adecuadamente, resulta ser muy eficaz, reduciendo el riesgo de
ictus en aproximadamente dos tercios.33 No obstante, los datos actuales indican que el
tratamiento de los pacientes con FA sigue siendo subóptimo y muchos de los que
reciben anticoagulantes no se encuentran en el intervalo terapéutico óptimo.34
Además, a un alto porcentaje de ellos no se les prescribe ningún anticoagulante oral,
especialmente a los mayores de 80 años35.
En agosto de 2012, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) anunció la
incorporación de dispositivos de cierre de la OAI como WATCHMAN™ en las “Guías
de práctica clínica para la gestión de pacientes con fibrilación auricular". Las nuevas
guías recomiendan el cierre de la OAI como clase IIb, nivel de evidencia B, en
pacientes con un alto riesgo de accidente cerebrovascular y contraindicados con la
anticoagulación oral a largo plazo, en base a la evidencia clínica existente, como el
estudio PROTECT AF.. Las versiones anteriores de las Guías ya había sugerido que
el cierre de la OAI puede reducir el accidente cerebrovascular en pacientes con FA37.
Tratamiento anticoagulante
El objetivo de la terapia anticoagulante es administrar la dosis más baja posible de
anticoagulante para reducir el riesgo de formación de coágulos. En general, se
considera el tratamiento anticoagulante con warfarina (Coumadin™) como el
tratamiento de referencia para la profilaxis del ictus en los pacientes con FA que
presentan un alto riesgo de sufrirlo.36
Sin embargo, el efecto terapéutico de la warfarina es altamente imprevisible y puede
variar dependiendo de varios factores, como los cambios en la dieta o los
medicamentos concomitantes. En consecuencia, para un uso eficaz y seguro del
tratamiento crónico con warfarina, es necesaria una supervisión frecuente.37 El
cociente internacional normalizado (INR) mide el tiempo que tarda en coagularse la
sangre y lo compara con un valor medio; este es un paso importante para asegurar un
tratamiento de anticoagulación óptimo. La warfarina tiene un margen terapéutico
estrecho, por lo que es fácil administrar dosis excesivas o insuficientes a los pacientes,
lo cual puede acarrear complicaciones, especialmente las hemorragias.38 El sistema de
notificación de reacciones adversas de la FDA ha indicado que la warfarina es uno de
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los 10 fármacos sobre los que más reacciones adversas graves se han notificado entre
1990 y 2010.39
Avances recientes en el área de los anticoagulantes orales
Durante los últimos años, los nuevos anticoagulantes orales han entrado en el
mercado. Anticoagulantes tales que se pueden utilizar como una alternativa a la
warfarina para prevenir el ictus en pacientes con fibrilación auricular:



Dabigatrán: en el ensayo RE-LY, este nuevo anticoagulante oral, que fue el
primero en comercializarse, demostró que, administrado en dosis de 150 mg
dos veces al día, era superior a la warfarina, reduciendo el ictus/los episodios
de embolia periférica en un 34 % y el riesgo de ictus hemorrágico en un 74 %,
con tasas de hemorragia mayor semejantes. La dosis inferior de 110 mg de
dabigatrán mostró no inferioridad respecto a la warfarina en cuanto a eficacia,
con una reducción del 20 % en la hemorragia mayor.40
Rivaroxabán: En el ensayo ROCKET AF presentado durante las Sesiones
Científicas de 2010 de la American Heart Association (AHA), una dosis diaria
de 20 mg de rivaroxabán demostró no inferioridad respecto a la warfarina en la
reducción de la mortalidad por cualquier causa y de las embolias externas al
sistema nervioso central (SNC) en los pacientes con FA, con tasas similares de
hemorragia mayor.41
Apixabán: el estudio ARISTOTLE demostró que, en los pacientes con
fibrilación auricular, el apixabán era superior a la warfarina en la prevención del
ictus o la embolia sistémica y que causaba menores tasas de hemorragia y de
mortalidad.42
Si bien los anticoagulantes orales que se encuentran en el mercado, o a la espera de
su aprobación o bajo investigación, ofrecen ventajas respecto a la warfarina, se
necesita disponer de más datos antes de extraer conclusiones sobre la posibilidad de
reemplazar la warfarina con estos nuevos fármacos en los pacientes con FA.43 En
particular, el cumplimiento terapéutico de los pacientes y el riesgo hemorrágico siguen
siendo problemas importantes en la reducción del ictus en los pacientes con FA.
Cierre de la OAI Para la prevención del ictus relacionado con la FA
Los estudios muestran que, más del 90 % de los pacientes con fibrilación auricular no
valvular, los coágulos sanguíneos causantes de los ictus se forman en la orejuela
auricular izquierda (OAI). Actualmente, estos pacientes con alto riesgo de ictus reciben
tratamiento con warfarina y otros anticoagulantes. No obstante, al cerrar la estructura
en la que se originan los coágulos, es posible reducir el riesgo de ictus y eliminar la
necesidad de un tratamiento a largo plazo con anticoagulantes orales.44, 45
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El cierre de la OAI es una intervención mínimamente invasiva que suele durar
aproximadamente solo una hora, y presenta una opción terapéutica permanente para
la profilaxis del ictus en los pacientes con FA no valvular que requieren tratamiento
para la posible formación de trombos.
En el primer ensayo aleatorizado a gran escala, el PROTECT AF, el cierre de la OAI
con el dispositivo WATCHMAN™ demostró ser una alternativa a la warfarina. El ensayo
demostró la no inferioridad terapéutica del cierre de la OAI como alternativa al
tratamiento con warfarina a largo plazo para riesgo de ictus en los pacientes con FA no
valvular y puntuación CHADS2 ≥1.46
Un segundo estudio sin precedentes - ASAP (Aspirina y Plavix®) - no aleatorizado,
prospectivo, multicéntrico, de viabilidad, mostró una reducción del 77 por ciento de
riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en pacientes de alto riesgo con FA que
están contraindicados con la warfarina. Esta gran cantidad de datos existentes para
WATCHMAN™ condujo a la aprobación del uso del dispositivo en Europa en agosto
de 2012, ofreciendo una alternativa de tratamiento para los pacientes con FA, ambos
indicados y contraindicados para la terapia de anticoagulación. Esto expande los
beneficios de la terapia a una población más amplia y sobre todo los que están en
mayor riesgo que otros.
Información adicional
European Society of Cardiology, www.escardio.org
American Heart Association, www.heart.org
American College of Cardiology, www.cardiosource.org
Contacto con los medios de comunicación
Dina Hurtado García
Coordinadora de Comunicación
Boston Scientific Ibérica
+34 629 129431
hurtadod@bsci.com
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