Editorial - Papeles Médicos - Volumen 8, número 3

EDITORIAL
CONVERSACIONES EN TORNO A lA HISTORIA CÚNICA
Entre 105 profesionales sanitarios es un punto de par tida co mún, lo valo ració n de la historia clínico co mo documento fundamental en torno al cua l se articula la actividad osis'enctol. Además , y
al ser la depositaria de la información ind ispensab le para la correcla atención sanitaria, y dada
la cantidad y ca lidad d e informaci ón en ella co ntenida, es ta mb ién co nsiderada la piedra angular de lodo sistema de informaci ón asistencia l poro la adm inistración , eva lua ción y planifica ci ón
sa nitari a .
Los problemas derivados de la custod ia y gestión de estos exped ientes clínicos po r par le de
los centros que generan d icho informa ción han llegado estos d ías a los paginas de periód icos
locales y nacionales, dando p ie a un conju nto de declaraciones - sob re todo por parte de algu·
nos gestores sonncrfcs con responsabi lidad en el sistema púb lico- que, ante la necesidad de
manifestar sus o pi nio nes o pareceres, -v en situaciones al parecer poco favorables a nímicomente-, po nen en evidenc io d osis de desconoc imiento de la realidad de los arch ivos hospitalarios.
En la g ran mayoría de 105 centros sa nita rios, la custodia y gestión de las historias clínicas estó
o carg o de los servicios de d ocumen tación clínico con 105 objetivos de proteger uno información
que facilite la continuidad e idoneidad d e 105 cuidados dispensados, evite lo repetición de pruebas diagnósticos y favorezca la ráp ida adopción de medida s terapéuticas. Asimismo, el ma ntenimiento ade cuad o de esta doc umentación permite realizar tarea s de investigación , gestión yadministración sa nitario. docencia , evaluación de la cali dad asistencial , estud ios epidemiológ icos,
estadístico sanitaria y en última instanc ia servir como testimonio documente] que facil ite la resolución de problem as médic o-legales. Junto o esta función - mós puramente c rcluvisnco- existen otras
actividades que han supuesto el poso de los archivos centrales de historias clínicos a verdaderos
servicios de documentació n cllnico : son las relacionados co n los procesos d e extracción de la
información co ntenida en la historia clínica nece sarios para la generación de un sistema de información asistencial que posib ilite lo nto la obtención selectiva de los documentos clínicos útiles poro
uno co rrecto asistencia , como el seguimiento de la producció n de l centro en términos cuantitativos
y cualita tivos, facil itando la adopción de fórmulas que po sibiliten el co ntrol de co stes, presupuestos clínicos o planifica ció n sanitario o partir de lo medici ón del produ cto hospitalaria.
El cc róc ter eminente mente méd ico de esto actividad viene rec ogido ta mb ién en el Real
Decreto 521 /87 sobre orgcnizo ción hospita lario IBOE n' 91 de 16 de Abr;1 de 19871 cuando
incluye co mo "odscritos o la División Médica del Hospital los servicios y unidades que incluyan
los siguientes área s de ac tividad: al Medi cina ; b] Cirugía; e] Ginecolog ía y Obstetricia; d ] Pediatría; el Servicios C entrales; fJ Documentación y archivo clínico ; 9) Hospitalización de día; hl Hospi taliz ación o domicilio; i] Cu alqui er o tra á rea de acti vidad donde se d esarro llen funciones
médico-a sistenciales ".
A partir de ahí no pod emos, co mo profesio na les médicos de lo Documentación Clínica, aceptar co mo sifuación normal, lo tendencia o crear situaciones de co nfusión por parl e de las propios
autorida des ge storas cua ndo plantean lo bondad de que pued e prival izarse lo q ue no es un servicio médico. Tomemos como eje mplo 01Ministeri o de Sanidad y C onsumo cuand o, a través de la
esta vez pare ce que no es obra de ningún
di rección electrónico hup:\'xwww.lo-rncnclo o. es.
pi rata informótico- plantea, en una comunic ación de 6 de septiembre de este año , bajo el titulo
g enérico de "El Gobierno Informa" y el específico de "Hosp itales del lnsolud llevan más de uno
década subcontrotando lo gestión de sus historias clínica s", sobre lodo en su último párrafo que :
"Por otro porte cado vez está más generalizado el convencimiento de que la sa nidad pública
debe centra rse en la ge stió n de aquellos servicios de co ntenido esmctcmenre clínic o, delegando
aquellos otros co mplementarios de los primeros, en agent es especial izad os. Entre estos servidos
se encuentran la seguridad, la limp ieza . servicio de cafetería , catering, mantenimiento, lovonderic, jard inería , prensa y revistas, peluquería a la gestión de archivos, (el subrayado es nuestro)
siempre que se garan tice sin reservas la co nfide nciali dad de la información según lo dispuesto en
la legislación vigente".
-r
Nad ie pretende aquí señalar qué servicios son o no son impo nentes en un centro hospitalario ,
por co nsiderarlo sencillamente, cuestión de sentido común l?l . Pero esta equ iparación a pie de
3
PAPflES N'ÍDlCOS IQ99; B 13) ]-5
igualdad entre la gestión de las revistas, la peluquería y los archivos, nos resulta , cuando menos,
un disparate.
La necesídad de profesionalizar las torees llevadas a cabo por los médicos documentalistas,
ha propiciado en lo última década la incorporación a los centros sanitarios de un buen número
de éstos, llegando o dar se lo parad ojo de que los hospitales contratan a dichos médicos como
especialistas, incluso por oposición, sin que dicha especialización esté formalmente establecida
[vécnse las oposicio nes especificas para médicos documentalistas en alg unos comunidades autónomas como la valenciana, con varias ofertas públicas de empleo planteadas y más de una veintena de profesionales médicos que, mediante oposición, ocupan plazas de médicos en las Unidades de Documentación Clínica y Admisión, en los hospitales y otros centros sanitarios de dicha
Comunidad) .
Puesto que la sanidad ha pasado de tener un rango de institución admirada sin comentarios o
ser objeto de discusiones, incluso de polémica. la custodio y almacenamiento de la documentoción clínica tampoco han permanecido al margen de estos deba tes. En efecto, los archivos de historias clínicos de una buena parte de los centros asistenciales de nuestro país, se encuentran desbordad os por la proliferación vertiginosa de los documentos generados en la práctico clínica dto
río. ello sin duda como consecuencia de varios factores toles como el aumento de la esperanza
de vida, que ha multiplicad o exponencialmente la poblaci ón tributario de asistencia sanitario, el
mayor número de pruebas diagnósticas complementarios dada lo evolución de los llamadas ahas
tecnologias en sanidad, y, naturalmente, el considerable incrementa de los ocios terapéuticos
efectuados dentro del ámb ito hospñolono.
La mayoría de las actuales construcciones destinados o albergar la documentación que se
genero como consecuencia de 10 práctico asistencial se han quedado obsoletas. Los centros sonrtorios. absorbidos por el desarrollo urbo nisñcc de las ciudades, malviven constreñidos entre edtlicios que d ificullan e imposibiliten su necesario crecimiento. Por otra porte la construcció n de nuevos centros, tanto en el ámbito de la asistencia primario como en el marco hospitalaria, viene
co rcctertzóndose por una cicatera planificación en los aspectos referidos a las necesidades de
espacio destinados a albergar la docurnentoción climcc .
Existen otro serie de razones, además del problema del espacio, que hocen que la gestión de
los servicios de documentación clínico supongo en general una pesado carga poro los equipos
directivos y por ello no resulta novedosa la constatación de opiniones mós o menos generalizadas
en el mundo de lo gestión sanitario en contra de la asunción de lo mismo. Enumeraremos alguna s
de ellos:
o) En primer lugar, recordemos que los funciones primordiales de los centros asistenciales son:
asistencia , invesligación, enseñanza, formació n e incluso evaluación de lo propio actividad .
N i los hospitales ni los otros centros asistencia les tienen vocació n histórico, programándose
generalmente o cinco años como máximo y siendo este plazo excesivamente corto poro un
planteamiento de gestión de un archivo clínico.
b] La duración de los equipos de dirección de la mayoría de los hcspuoles es relativamente
corta, y suelen combiar en el pla zo comprendido entre Ires y cinco años, permaneciendo a
veces incluso menos tiempo . N o es de extrañar pues, que o la hora de evaluar lo gestión en
los aspectos que conciernen o lo documentació n clínico , resulte difícil apreciar resultados tangibles y visibles.
e] En general, los programas de formación de los gestores abordan de manera muy sucinta en
sus enseñanzas teóricos los temas de organiz ación y geslión de los archivos clínicos. Algunas
de estas enseñanzas abundan en cuestiones relativas al secreto profesional, circulación de los
historia s clínicos, referencias sobre conservación, etc. pero no se dispensa ninguno formadón
sobre la organización, el contenido del expediente clínico, lo informótica de gestión de dicho
expediente y. sobre lodo ace rca de los costes de todos estos procesos.
Es difícil, por otra parle, que a lo hora de evaluar la gestión llevada a cabo en un centro asistencial se tengan en cuento el desarrollo de politices concretas sobre los archivos clínicos, sobre
roda frente a irnpercnvos de planificación y consecución de objetivos mós palpables . Todo ello
hoce casi imposible que el archivo entre a formar parte de esos objetivos, cuando, con los mis-
PAPE1ESI'v1tDtCOS 1000 ; a 131 ).S
4
mas esfuerzos -incluso a veces menos- se pueden ob tener resulta dos o carla plazo en cuestiones
tales como lisrcs de espera , rendi rmenro de q uiró fa nos, a pertura de nuevos servicios y prestaciones, mejora en lo realización de pruebas diagnósticos, o desarrollo de progra mas con mayor
demanda por par le de la pobla ción y, por lo tonto , con mayor repercusión en los medios de
comunicación.
l a historia clínica y la unidad operativo que se encarga de su mantenimiento lel archivo de
historias clínicas] constituye -quiera n o no nuestros gestores- un conjunto de elementos estrictamente clínicos. aAcaso no se trola del man tenimiento de un documento cuyo o bjetivo primordi a l
es demostrar que el usuario ha ac ud ido en demanda de asistencia y que ésta le ha sido proporcionada con los medios, 10 premura y po r los profesionales adecuados?
El hecho de que en momentos puntuales, y generalmente como producto de una faha de prevísión de la dirección del centro, se tenga que acudi r a la contratació n de empresas externas paro
manlener la custodio de una determinado documentació n clínica lie nto en formato papel como
ico nog ráfico). no dej a de tratarse de uno situación de desajuste entre la oferta y la dema nda al
igual que ocurre con las ya famosos listas de espero q uirúrgi co . Y, como en estos casos, lo contratación con empresas externas (sea n otros hospitales, sean centros sanitarios d e gestió n pnvcdo] .
no pone en cuestión el carácter médico ni la obli g atoriedad de asumir su gestión por pa rte del
centro controlado una vez solucionados los pro blemas derivad os del aumento de lo demanda ,
sea n éstos deb idos o pro blemas en la di stribución de recursos o a alteraciones en su funcionamiento.
Rechaza mos por tonto que la exremchz cción de los archivos clínicos sean la solució n a los
problemas derivados del creci miento de 10 documen tac ión clínica y ab ogam os desde una ó ptico
p rofesional por la puesta en march a de una serie de med ido s tendentes a solucionar un probl ema
social frente a lo adopció n de parches de dudoso legalid ad que solucionan un prob lema puntual.
En esto línea creemos necesario profundizar en el cumplimiento de la ley de Archivos aprobada en las distintas comunidades autónomas respecto a lo "recepc ión de los fondos documentales e históricos que le sean don ados o entreg ados en depósito, es! como aq uellos que no puedan
ser debidamente protegidos por el o rchivo 01que legolmente correspond en" (l ey 6/ 1986 de 28
de N oviembre de Archivos de Aragón como ejemplo] de forma que pueda transferirse por lo
menos aquellas hisronos clínicos de pacien tes yo falleci dos y por lo ta nto con denominación de
exped ientes cerrados. Ad emás deben esta blecerse normas que regulen la historia clínico o nivel
esicrol -stn menoscabo de lo ac tual leg islació n sanitaria cuyo máximo expo nente sería la ley
General de Sonidod- y que, 01 igual que las recomendaciones planteadas en noviembre de
1997 por un grupo de expe rtos sobre Informació n y Documentación Clíni co a usp iciado por el
Ministerio de Sanidod y Consumo, o los desorrolladas en obri l de 199 8 en el Pais Vasco, definan [urldrccrneote plazos y el conjunto de documen tos que debe contener la historia clínico, csl
como aquellos que al finalizar lo asistencia o nonscurrtdos unos años sin que el usuario hayo acu·
didc 01 centro sanitario, pued an minia turizarse al macenándolos en discos compactos, películas, u
otros soportes que permitan su recuperación y co rrecto custodia. Planteamos también la necesidad de un plan de renovación de opc roto¡e, que lleve implícito el que toda máquina capaz de
emilir imógenes incorpore sistemas digitales de clmccenoje de solido sin necesidad de posterior
tratamiento (microfilmación o digitalización por medio de escaneo do).
Esta es, por tanto, a nuestro entender, lo vio por lo que debe encami narse el debate sobre
qué hacer con lo documentación clínica generada en los centros sanitarios y poder, de esa
forma, llegar o soluciones definitivas de consenso, soluciones que, naturalmente no podr án darse,
sin un conocimiento en profundidad del tema y su probl emática . Por supuesto, en esta línea, lo de
las soluciones, las au toridades sanitarias encontrarán siempre, todo el apoyo de los profesio nales
de la documentación médica .
Miguel Moreno Vemis
5
PAf'flESto. IlDICOS IQQQ; 8 131 3-5