Enfermedad de Paget ósea

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ÁMBITO FARMACÉUTICO
Farmacoterapia
Enfermedad de Paget ósea
Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento
La enfermedad de Paget,
descrita en Inglaterra por
James Paget en 1877,
también llamada osteítis
deformante, es una
enfermedad del esqueleto
en cuya primera fase
aumenta la resorción ósea
producida por los
osteoclastos (fase
osteolítica-destructiva),
seguida de formación de un
nuevo hueso, duro, denso y
menos vascularizado que el
anterior (fase osteoblásticaesclerótica), lo que da pie a
un tejido óseo anómalo,
muy propenso a la
deformidad y las fracturas.
El autor revisa las
manifestaciones clínicas,
diagnóstico y tratamiento
de esta enfermedad.
a enfermedad de Paget ósea es un proceso crónico caracterizado por áreas focales de reabsorción ósea acompañadas de
un aumento en la actividad osteoblástica. Produce dolor, deformidad y complicaciones como fracturas, deformidades y
atrapamientos nerviosos. Responde al patrón descriptivo de osteítis
deformante, como se denominó clásicamente.
Es una enfermedad poco frecuente antes de los 55 años (muy rara
antes de los 40 años) con una frecuencia máxima hacia la sexta década, aumenta su prevalencia con la edad y es ligeramente más común
en el hombre que en la mujer.
L
JOSÉ ANTONIO LOZANO
FARMACÉUTICO COMUNITARIO. MÁSTER EN INFORMACIÓN
Y CONSEJO SANITARIO EN LA OFICINA DE FARMACIA.
64
O F F A R M
VOL 26 NÚM 1 ENERO 2007
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
➤
Su presentación clínica es muy variable. No es infrecuente el diagnóstico de casos asintomáticos por un
aumento de la fosfatasa alcalina o como hallazgo casual
en una radiografía ósea. Otras formas de presentación
son: dolor, artropatía, deformidad, fracturas, síntomas
neurológicos por atrapamiento e incluso una complicación tumoral como el osteosarcoma.
La transformación maligna del hueso pagético ocurre
en menos del 1% de los casos. Se manifiesta como dolor intenso que no responde al tratamiento supresor,
suele aparecer una masa de partes blandas adyacente y
en la radiografía se observa un patrón infiltrado agresivo con destrucción de la cortical.
Los huesos que con más frecuencia se afectan son: pelvis,
columna vertebral, cráneo, fémur y tibia. Pueden estar afectadas una o más estructuras óseas. El dolor es un síntoma
que ocurre en una minoría de pacientes, suele ser constante
(diurno y nocturno), pobremente localizado y quemante. Si
se localiza puede corresponder a microfracturas en un área
lítica.
La complicación neurológica más frecuente se relaciona con
la afectación del hueso temporal a nivel intrapetroso, lo que
produce sordera, de conducción (por afectación de la cadena
de huesecillos), neurosensorial (por compresión del nervio
auditivo) o mixta. Puede producir vértigo, compresión medular y síndrome de compresión radicular periférica.
Etiología, patogenia y epidemiología
En los osteoclastos de los pacientes con enfermedad
de Paget se han descrito partículas que recuerdan los
nucleocápsides de los mixovirus, lo que sugiere un
origen vírico de la enfermedad. Inclusiones similares
se han descrito en la panencefalitis esclerosante subaguda. Podría tratarse, por tanto, de una enfermedad
por virus lentos.
Estudios de inmunofluorescencia indirecta e hibridación in situ han identificado antígenos del virus del
sarampión y del virus respiratorio sincitial. Sin embargo, con la reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) no se han detectado paramixovirus. Otro virus que se ha implicado en el origen de la enfermedad de Paget es el virus del moquillo del perro, de la
misma familia que el virus del sarampión, como sugieren diversos estudios epidemiológicos que han encontrado mayor prevalencia de enfermedad de Paget
en las personas que tienen perros. Otros estudios epidemiológicos, sin embargo, no han encontrado tal
asociación.
La enfermedad es más frecuente en Europa y América que en África o Asia, aunque su prevalencia varía
mucho de unas regiones a otras, incluso dentro de un
mismo país. Estudios familiares y de tipificación de
HLA sugieren la intervención de un factor genético.
Considerados todos los aspectos en conjunto, probablemente la enfermedad resulta de la actuación de un
factor exógeno (presumiblemente vírico) en individuos genéticamente predispuestos.
La prevalencia de la enfermedad aumenta con la
edad. En España probablemente se sitúa, como media, en torno al 2% para las personas de más de 40
años. En los ancianos puede superar el 5%.
VOL 26 NÚM 1 ENERO 2007
La característica fundamental de la enfermedad de
Paget es el aumento de la remodelación ósea. Inicialmente, la proliferación y la hiperactividad funcional
de los osteoclastos predominan sobre la actividad osteoblástica (fase osteolítica). A continuación, se activan los osteoblastos, que sintetizan la nueva matriz
ósea (fase mixta). En una tercera fase predomina la
osteoformación (fase esclerótica). Debido a la intensidad del proceso, las fibras de colágeno se disponen
desordenadamente, con lo que se forma un tejido
óseo primitivo de tipo plexiforme, muy vascularizado y de menor resistencia que el hueso laminar del
adulto, de ahí que, pese al aumento de densidad radiológica que se observa cuando predomina la formación, esté aumentada la incidencia de fracturas. Por
otra parte, esta alteración hace a los huesos no sólo
más frágiles, sino también más blandos, de manera
que tienden a deformarse. El exceso de formación
provoca que el hueso aumente de tamaño, lo que
puede determinar compresiones de estructuras vecinas. Si la enfermedad afecta a uno de los elementos
óseos de una articulación, la incongruencia articular
que supone tanto el aumento de tamaño como la deformidad del hueso, facilita el desarrollo de artrosis.
La propia lesión ósea, bien sea por distender el periostio, bien por aumentar la presión intramedular como
consecuencia de la hipervascularización, puede producir dolor, lo mismo que la artrosis. El aumento de
circulación es suficientemente importante como para
determinar una situación circulatoria hiperdinámica
con gasto alto. La repetición de frentes de reabsorción
y formación confiere al hueso pagético una estructura
abigarrada característica (estructura en mosaico).
O F F A R M
65
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ÁMBITO FARMACÉUTICO
Farmacoterapia
Manifestaciones clínicas
Artropatía de vecindad
Hay una gran variabilidad clínica, desde casos asintomáticos, que se detectan de forma casual, hasta formas
con complicaciones graves. En la práctica hospitalaria,
la proporción de casos sin síntomas alcanza el 40%, y se
incrementa hasta el 80% en estudios realizados en la
población general (tabla 1).
Las lesiones próximas a las superficies articulares pueden ocasionar una artropatía degenerativa de vecindad
(artropatía pagética). La articulación afectada con mayor frecuencia es la cadera (coxopatía pagética). A diferencia del dolor óseo primario, el debido a la coxopatía
aumenta con el movimiento. Es frecuente el desarrollo
de una protrusión acetabular que, en casos avanzados,
da lugar a una diferencia de longitud de las extremidades inferiores y a la cojera.
Tabla 1. Clínica y complicaciones de la enfermedad
de Paget
Musculoesqueléticas
• Dolor
• Deformidad
• Artrosis secundaria
• Degeneración tumoral
Neurológicas
• Sordera
• Compresiones nerviosas
• Estenosis de la médula espinal
• Debilidad muscular
• Incontinencia urinaria y fecal
• Hidrocefalia
• Demencia
Cardiovasculares
• Alto gasto cardíaco
• Insuficiencia cardíaca congestiva
Metabólicas
• Hipercalcemia
• Hiperuricemia
• Hipercalciuria (nefrolitiasis)
Complicaciones neurológicas
Las lesiones vertebrales pueden originar síndromes medulares radiculares o de cola de caballo. El estrechamiento del canal y la obliteración de los agujeros de
conjunción se deben sobre todo al aumento del tamaño del cuerpo vertebral y a la expansión de las estructuras vasculares.
Las lesiones localizadas en los huesos de la cabeza se
pueden asociar a diversos síntomas compresivos: hipoacusia, vértigo, cefalea y alteración del comportamiento.
La isquemia producida por la redistribución del flujo
sanguíneo hacia el hueso dañado puede ser un factor
adicional (síndrome del «hurto pagético»). La sordera es
el síntoma craneal más frecuente. En el 30% de los casos con lesiones en la base del cráneo se produce invaginación basilar que, aunque a menudo es asintomática, en ocasiones origina alteraciones graves, como
compresión del tronco del encéfalo, insuficiencia vertebrobasilar, disfunción cerebelosa, afección de pares
craneales e hidrocefalia a presión normal. Ésta puede
evolucionar a demencia y coma, por lo que requiere
tratamiento quirúrgico de derivación.
Síntomas locales y cardiovasculares
El síntoma más frecuente es el dolor óseo, que
El síntoma más frecuente es el dolor óseo, que suele
ser de comienzo insidioso e intensidad moderada, no
aumenta con el movimiento y, a menudo, va acompañado de deformidad local. El arqueamiento se produce en la dirección de menor resistencia: el fémur y el
húmero lateralmente y la tibia hacia delante (tibia en
sable). En la piel adyacente se puede apreciar un aumento de temperatura y una circulación sanguínea
superficial prominente. La redistribución del flujo
que supone la dilatación de los vasos cutáneos y
el aumento de la circulación sanguínea ósea aumenta
el retorno venoso y el volumen latido. Como consecuencia, se produce un aumento del gasto cardíaco
que puede dar lugar a cardiomegalia y a un estado
hiperdinámico que, en ocasiones, precipita una
insuficiencia cardíaca.
suele ser de comienzo insidioso e intensidad
66
O F F A R M
moderada, no aumenta con el movimiento y,
a menudo, va acompañado de deformidad
Otras complicaciones
La presencia de trastornos bucodentales es uno de
los aspectos que está mereciendo mayor atención.
Se estima que el 15% de los pacientes con lesiones
craneofaciales presenta alteraciones en los maxilares. Éstas incluyen malaclusión, hipercementosis,
excesivo sangrado tras extracción de piezas y osteomielitis.
VOL 26 NÚM 1 ENERO 2007
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
➤
Finalmente, hay que considerar dos complicaciones
poco frecuentes, pero de gran significado: las fracturas
y la degeneración sarcomatosa. Se estima que el 10%
de los pacientes desarrolla fisuras corticales en el borde
convexo del hueso, perpendiculares a su eje mayor.
Casi siempre se localizan en la región subtrocantérea
del fémur o en el tercio superior de la tibia. Pueden
dar lugar a una fractura completa de forma espontánea
o como consecuencia de un traumatismo. La transformación tumoral es la complicación más grave de la
enfermedad de Paget. Su incidencia en las revisiones
antiguas se estimaba cercana al 10%. En las actuales,
que incluyen un mayor número de pacientes leves, se
considera inferior al 1%. Las manifestaciones típicas
son: dolor intenso refractario y masa de partes blandas
en la zona adyacente. En las radiografías se observa un
patrón infiltrativo muy agresivo, con destrucción de la
cortical.
Tratamiento
A pesar de los avances producidos en el conocimiento
de la enfermedad de Paget, todavía no se ha descifrado
de forma completa su cadena causal. En ausencia de un
tratamiento curativo, los esfuerzos deben orientarse a la
obtención de un fármaco que permita aliviar los síntomas (objetivo a corto plazo) y minimizar las complicaciones evolutivas (objetivos a largo plazo). Lo primero
requiere corregir la alteración patógena primordial, es
decir, disminuir, y eventualmente normalizar, la intensa
actividad del remodelado presente en las lesiones óseas.
Esto se manifiesta como una vuelta a la normalidad de
los marcadores bioquímicos de formación y resorción.
Para prevenir el desarrollo de las complicaciones evolutivas, es preciso que la normalización del remodelado
se mantenga en el tiempo. Además, aunque éste es un
aspecto peor conocido y más difícil de medir, proba-
Diagnóstico
Se realiza por radiografía simple. La imagen suele
ser característica en la mayoría de los casos, aunque en ocasiones hay que realizar el diagnóstico
diferencial con lesiones metastásicas líticas o escleróticas.
Se recomienda que el diagnóstico esté confirmado al menos por la afectación de un hueso
mediante radiografía simple.
La gammagrafía es útil para conocer la extensión del proceso y para el estudio de probables
complicaciones neurológicas por afectación de
huesos de la base del cráneo, columna vertebral
o huesos largos. Es más sensible que la radiografía simple para identificar los huesos afectados
(un estudio ha demostrado que detecta un 50%
más de lesiones que la radiografía).
El tratamiento comienza a ser necesario cuando
hay complicaciones como dolor persistente en
algunos huesos, compresión neural,
deformidades óseas que afectan a la marcha,
hipercalciuria grave con o sin formación de
cálculos renales y la repetición de fracturas
VOL 26 NÚM 1 ENERO 2007
La tomografía axial computerizada se utiliza
para diagnosticar estenosis de canal vertebral,
afectación craneal o complicaciones neurológicas.
Un 85% de los pacientes sin tratamiento presenta elevación de los valores plasmáticos de fosfatasa alcalina. Puede estar normal en afectación
de un solo hueso o de huesos pequeños.
La fosfatasa alcalina total es el marcador más
sensible. En pacientes sin elevación de la fosfatasa
alcalina total, así como en pacientes con enfermedad hepática, se recomienda la determinación
de la fracción ósea como marcador de remodelado. Hay una correlación entre la extensión de la
afectación y los valores de fosfatasa alcalina. Para
el seguimiento, ésta es el indicador de actividad
más utilizado.
blemente se requiera un control de las alteraciones del
modelado, responsable del aumento de tamaño del
hueso.
Muchos pacientes no requieren tratamiento al estar
la enfermedad localizada y ser asintomática. El tratamiento comienza a ser necesario cuando hay complicaciones como dolor persistente en algunos huesos,
compresión neural, deformidades óseas que afectan a la
marcha, hipercalciuria grave con o sin formación de
cálculos renales y la repetición de fracturas (tabla 2).
O F F A R M
67
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ÁMBITO FARMACÉUTICO
Farmacoterapia
Tabla 2. Indicaciones de tratamiento en la enfermedad
de Paget
• Dolor óseo o articular
• Deformidad ósea
• Complicaciones óseas, articulares o neurológicas
‘
Pacientes asintomáticos
• Riesgo de complicaciones según localización:
• Base del cráneo (riesgo de sordera o afección
de otros pares craneales)
• Columna vertebral (riesgo de compresión
medular o radicular)
• Huesos largos de extremidades inferiores
(riesgo de fracturas o artrosis)
• Preparación para la cirugía ortopédica
cos coinciden en que el hueso formado durante el tratamiento con estos compuestos es de estructura lamelar. Si la formación de hueso normal se mantiene, y si
los demás factores implicados en la alteración del remodelado son, asimismo influenciados positivamente,
se podría postular que la supresión a largo plazo de la
enfermedad de Paget previene el desarrollo de complicaciones evolutivas. De confirmarse esta idea, se podrían utilizar estos fármacos con carácter preventivo en los
pacientes más predispuestos: menores de 60 años con
una concentración de fosfatasa alcalina superior al doble del valor de referencia o que presentan lesiones susceptibles de ocasionar complicaciones graves (las situadas en el cráneo, en las vértebras o en las extremidades
inferiores).
El tratamiento supresor se basa en le uso de fármacos
antirresortivos (calcitonina o bifosfonatos), con capacidad para disminuir la velocidad de recambio óseo y reducir la actividad de los osteoclastos, núcleo patógeno
fundamental de la enfermedad.
Calcitonina
Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, el
paracetamol o los inhibidores de la COX2 pueden ser
útiles para aliviar el dolor. Los pacientes con dolores
graves de cadera o de rodilla pueden ser candidatos
a una sustitución de estas articulaciones. Estas intervenciones conducen en muchos casos a excelentes resultados.
Las manifestaciones que dependen directamente
del remodelado anómalo (dolor óseo primero, algunos síntomas neurológicos, hipercalciuria, hipercalcemia, insuficiencia cardíaca, etc.) responden de manera satisfactoria al tratamiento con inhibidores de la
resorción y son indicaciones absolutas del tratamiento supresor.
También se debe administrar tratamiento durante las
semanas previas a la cirugía ortopédica, pues reduce el
sangrado masivo que resulta habitual en estos casos.
Las fisuras corticales y la mayoría de las fracturas
completas también responden adecuadamente al tratamiento antirresortivo.
La artropatía pagética de vecindad y los síndromes
neurológicos por compresión son indicaciones de tratamiento relativas. En general, las complicaciones evolutivas que dependen de las alteraciones estructurales
del hueso acaban evolucionando de forma autónoma
respecto a la lesión original, por lo que la eficacia del
tratamiento supresor es menor cuanto más evolucionada se encuentre la enfermedad.
Con varios de los bifosfonatos más potentes se ha
comprobado una mejoría en el aspecto radiográfico de
las lesiones y una menor velocidad de progresión. Por
otra parte, los resultados de los estudios histopatológi-
68
O F F A R M
Se utiliza mucho menos desde la introducción de los
bifosfonatos. Sin embargo, la calcitonina es todavía útil
en los pacientes que no toleran los bifosfonatos. La administración de calcitonina humana, de cerdo o de salmón reduce la hiperfosfatasemia alcalina y la excreción
urinaria de hidroxiprolina. La administración de calcitonina disminuye el dolor debido a la supresión de la
lesión pagética, pero también por mecanismo analgésico central. La dosis de calcitonina suele ser de 50-100
U diarias administradas por vía subcutánea, aunque a
veces es posible reducir la dosis a 3 días a la semana.
Las dosis de la calcitonina en spray nasal suelen ser de
200 U.
La calcitonina inhibe la actividad del hueso afectado,
reduce los síntomas y previene la aparición radiológica
de lesiones. Su vida media es corta y tiene más efectos
secundarios que los bifosfonatos (náuseas y vómitos,
enrojecimiento y sofoco facial).
La calcitonina inhibe
la actividad del hueso
afectado, reduce los
síntomas y previene la
aparición radiológica
de lesiones
VOL 26 NÚM 1 ENERO 2007
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Papel del farmacéutico
El farmacéutico tiene un papel limitado en la
enfermedad de Paget, no así en su tratamiento,
donde podrá hacer un seguimiento
farmacoterapéutico y sobre todo aconsejará al
paciente cómo tomar correctamente sus fármacos e
informará de los posibles efectos secundarios que le
pueden provocar. También tendrá especial interés
en las posibles interacciones con otros
medicamentos.
En el caso de la calcitonina, los efectos
secundarios son leves pero frecuentes. El
enrojecimiento del rostro, las náuseas y a veces los
vómitos pueden ser molestos y en algún paciente
obligan a retirar el fármaco. Normalmente, se
observa una tolerancia progresiva que los hace
imperceptibles o incluso llegan a desaparecer. La
administración nasal carece de estos efectos adversos.
Los pacientes que utilicen bifosfatos han de saber que
los efectos adversos más comunes son epigastralgias,
diarrea, hiperfosfatemia leve y ocasionalmente
osteomalacia. Están contraindicados en caso de
insuficiencia renal, osteomalacia o lesiones líticas de
gran tamaño en hueso de extremidades inferiores,
debido al riesgo de fractura que ello implica.
Su tendencia a provocar esofagitis obliga a adoptar
precauciones contra el reflujo gastroesofágico, por lo
que el paciente no debe permanecer en decúbito
durante los 30 min que siguen a la toma del
medicamento.
Como los alimentos reducen considerablemente
su absorción oral, se tomaran en ayunas, 30 min
antes de ingerir cualquier alimento, con agua
corriente únicamente, ya que cualquier otra bebida,
incluida el agua mineral, los alimentos y algunos
medicamentos pueden reducir su absorción.
Cuando se tenga que tomar otros medicamentos,
sobre todo calcio o antiácidos, se hará 2-3 h después
de la administración de los bifosfonatos. ■
El pamidronato se administra de forma intravenosa en dosis
de 60 mg en 3 o 4 dosis semanales y se emplea en enfermeLos bifosfonatos de segunda y tercera generación son el
dad grave. El zoledronato es el otro bifosfonato utilizado de
tratamiento de elección (tabla 3). Son más efectivos que
forma intravenosa. Por vía oral, los más recomendados son
los de primera generación y que la calcitonina. Ensayos
alendronato, en dosis de 40 mg al día durante 3-6 meses y el
clínicos controlados a doble ciego han demostrado que
risedronato en dosis de 30 mg al día, durante 2 meses. El tralos bifosfonatos de segunda y tercera generación son más
tamiento con alendronato ha demostrado una eficacia supeefectivos para reducir los valores de fosfatasa alcalina que
rior a placebo.
etidronato. No se demostró que fuesen significativamenEn pacientes sin tratamiento previo, la infusión i.v. de pamite más eficaces en control del dolor que el etidronato. El
dronato en dosis de 60 mg mensual y la administración oral
tratamiento con bifosfonatos suprime la reabsorción ósea
de alendronato en dosis de 40 mg diarios durante 3 meses oby las lesiones en la gammagrafía ósea.
tuvieron una remisión bioquímica similar.
No hay evidencia de que el tratamiento
intensivo con bifosfonatos pueda prevenir
Tabla 3. Tipos de bifosfonatos
las complicaciones a largo plazo de la enfermedad de Paget ni modificar su evoluGENERACIÓN
PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS
ción.
Primera
Etidronato
400 mg/día v.o. durante 6 meses
Los pacientes tratados con bifosfonatos
Segunda
• Pamidronato
• 30-60 mg/día i.v. durante 3 días
deben recibir suplementos de calcio (entre
• Alendronato
• 40 mg/día v.o. durante 6 meses
1 y 1,5 g) y 400 U de vitamina D.
Bifosfonatos
• Clodronato
Tercera
• 800 mg/día i.v. durante 5 días
• Tiludronato
• 400 mg/día v.o. durante 3 meses
• Neridronato
• 200 mg/día i.v.
• Olpadronato
• 200 mg/día v.o. durante 12 días
• Risedronato
• 30 mg/día v.o. durante 2 meses
• Ibandronato
• 2 mg i.v. en dosis única
• Zolenxdronato
• 400 µg i.v. en dosis única
VOL 26 NÚM 1 ENERO 2007
Tratamiento quirúrgico
Se realiza si hay fractura del cuello femoral, compresión radicular, huesos muy deformados o cuando la enfermedad motive
una gran impotencia funcional. ■
O F F A R M
69