Estimado(a) Cliente: En caso de siniestro cubierto por esta póliza el asegurado se obliga a cumplir las siguientes disposiciones: Dar inmediata notificación del siniestro a las autoridades públicas competentes. Asimismo, deberá notificar por escrito a Zenit Seguros Generales S.A. y a su representante local de la ocurrencia del siniestro dentro de los cinco días hábiles después de haberse producido el hecho. a) Para realizar el denuncio escrito en la compañía, deberá descargar en la página web www.zenitseguros.cl, el “Formulario de Denuncio de Siniestro RCI”. Dicho formulario debe ser completado, firmado y enviado a la siguiente dirección de correo electrónico: infozenit@zenitseguros.cl. (Recordar que en el asunto del correo electrónico deberá indicar: Denuncio de siniestro RCI “País”). b) Si desea comunicarse con su Compañía de Seguros, puede contactarse directamente a los siguientes números: Desde teléfonos fijos: 600 2993648 y desde celulares: (+56) 2- 28626280. c) Asimismo, en el caso de la ocurrencia de un siniestro, debe hacer contacto con el representante del Transportista y del Asegurador del país donde ocurrió el hecho. País Nombre Argentina L´ÚNION DE PARIS Brasil Azul Seguros Brasil Uruguay AXA Seguros Dirección Tte. Gral. Juan D. Perón 650 5º Piso (C1038AAN) Buenos Aires. Av. Rio Branco 80 Andar 15A019 Rio de Janeiro. Tel. Misiones 1549-Montevideo. Teléfono (5411) 5300 3300 (55) (21) 22036622 (598) (2) 916-08-50 Por último, deberá entregar a la entidad aseguradora o a su representante local dentro de los tres días de su recepción, cualquier reclamo, intimidación, carta o documento que reciba, relacionado con lo ocurrido (siniestro). El asegurado será obligatoriamente portador, durante su permanencia en el exterior, del Certificado emitido por la aseguradora que compruebe la contratación de este seguro. SINIESTRO N° FECHA DENUNCIO PAÍS: / / Por favor, complete el siguiente formulario DATOS DEL DENUNCIANTE Nombre: ……………………………………………………………………………... Rut : Teléfono: ………………………………………… N° Celular: ………………….. Correo electrónico: ………………..………….. PARA CONTACTO CON EL CLIENTE LLAMAR A: Señor(a): ……………………………………………………………………………... Teléfono: ………………………………………… N° Celular: …………………… Correo electrónico: …………………………... ANTECEDENTES DEL ASEGURADO Póliza N°: ……………………… Nombre o Razón Social: ………………………………… Dirección: ……………………………………………………………………. VEHICULO ASEGURADO Tipo Vehículo Corredor: ……………………………………………. Rut : Comuna: ……………….. Ciudad: ………………. Marca Número de Motor Modelo Número de chasis Año Patente ANTECEDENTES DEL CONDUCTOR Nombre: ………………………………………………………………………………………….. Dirección: …………………………………………… Comuna: ……………………………… Teléfono: ………………... N° Celular: …………… Correo electrónico: ………………….. Rut: Ciudad:…………………….. Sexo M/F: ……. Edad: ….. NOTIFICACIÓN A AUTORIDADES PÚBLICAS Autoridad pública: …………………………………... Fecha Notificación: / / Citación: Sí: Fecha de Citación: / / No: N° Notificación: …………. N° Testigos: Testigo #1: Nombre: …………………………………………………………………………….. Teléfono: ……………….. Testigo #2: Nombre: …………………………………………………………………………….. Teléfono: ……………….. Testigo #3: Nombre: …………………………………………………………………………….. Teléfono: ……………….. Juzgado : Acudió policía al lugar del Siniestro: Si : (marque con una X su alternativa) Rol o Causa: …………… No : ANTECEDENTES DEL SINIESTRO Fecha de Siniestro: / Hubo Terceros: Sí: Hora: …… / Km/Hr No: Calle: ………………………………………………….. Alcoholemia: Sí: Velocidad al momento del Siniestro: Comuna: …........................ Ciudad: ………………… NO: ¿Quién es el responsable del siniestro?: Hubo Lesionados: Sí: NO: Asegurado - Tercero Hubo Fallecidos: Sí: NO: N° de Terceros: Terceros Identificados: Sí: Señalización en lugar del accidente: (marque con una X su alternativa) Semáforo: No: Disco Pare: Ceda el paso: Sin Señal: ANTECEDENTES DEL PRIMER TERCERO Tipo de tercero: Persona: Vehículo: Poste: Otro:………………………………………….... Inmueble: Identificación del tercero o responsable del tercero: Nombre: …………………………………………………………. Rut: Dirección: ………………………………………………………... Comuna: …………………….. Teléfonos : - Culpable Sí: Identificación del Vehículo: Tipo Vehículo No: Tiene Cía. Aseguradora Si: Marca Número de Motor - No: Modelo Ciudad: …………… Nombre:…….……. Año Número de chasis Patente ANTECEDENTES DEL SEGUNDO TERCERO Tipo de tercero: Persona: Vehículo: Poste: Otro:………………………………………….... Inmueble: Identificación del tercero o responsable del tercero: Nombre: …………………………………………………………. Rut : Dirección: ………………………………………………………… Comuna: ………………………. Teléfonos: - Identificación del Vehículo: Tipo Vehículo Número de Motor Culpable Sí: No: Tiene Cía. Aseguradora Sí: Marca Modelo Número de chasis - No: Ciudad: …………... Nombre:…….……. Año Patente Descripción del Siniestro: Piezas Dañadas En terceros Inocentes _____________________________ Firma Denunciante