Carcinoma espinocelular con infiltración ósea de dedo de mano

Cirugía Dermatológica
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Carcinoma espinocelular con
infiltración ósea de dedo de mano
Tratamiento quirúrgico
Norberto Grinspan Bozza1, Jesús Flores Yábar2, Ignacio Luis Calb3 y Gustavo Contarelli4
RESUMEN
Presentamos el caso de un paciente jardinero de 72 años de edad, portador de un carcinoma espinocelular de localización
excepcional en el dedo índice de la mano derecha.
Optamos por realizar una resección quirúrgica consistente en la desarticulación interfalángica (debido al compromiso óseo) y
cierre por colgajo a pedículo superior.
Describiremos las características del carcinoma espinocelular, la anatomía del dedo índice y la planificación del tratamiento
quirúrgico.
Palabras clave: Carcinoma espinocelular - desarticulación - colgajo.
ABSTRACT
We report a case of a 72 year old male gardener with an squamous cell carcinoma of the right index finger, a very rare location.
We opted for a surgical resection which included an interphalangeal disarticulation due to bone invasion, with reconstruction
using a superiorly based flap. We will describe characteristics of the squamous cell carcinoma, the anatomy of the finger and the
option of surgical resection.
Key word: Squamous cell carcinoma – flap – surgery.
► INTRODUCCIÓN
El carcinoma espinocelular (CEC) se localiza en cualquier
lugar de la piel o en las membranas mucosas, siendo menos frecuente que el carcinoma basocelular en una proporción de 1:42.
Raramente aparece sobre piel sana. En aproximadamente el 20% de los casos la lesión se desarrolla en dermatosis previas (queratosis actínicas, úlceras crónicas y
cicatrices), siendo el precursor más frecuente la queratosis
actínica1.
Esta neoplasia predomina en áreas expuestas de cara
y extremidades, observándose en un 70% en cara, cuero
cabelludo y orejas, un 20% en tronco y extremidades superiores y un 10% en extremidades inferiores y genitales.
Es más frecuente en el sexo masculino, después de los
60 años2, 8, 9.
Las formas de crecimiento pueden ser exofítica, vegetante o verrugosa y endofítica; esta última variedad suele
comenzar con una erosión que posteriormente se ulcera8-11.
En cuanto a sus formas clínicas se mencionan: carcinomas superficiales, que son erosiones mal delimitadas, y
lesiones profundas en las que se distinguen formas vegetantes, ulcerosas y úlcero-vegetantes2, 8-11.
Si bien el CEC puede dar metástasis, su incidencia es
baja dependiendo de su localización y grado de diferenciación histológica2, 10-11. Respecto al tratamiento quirúrgico, el
mismo es distinto si existe o no infiltración del tejido óseo.
► CASO CLÍNICO
El paciente es un hombre de 72 años, diabético e hipertenso controlado, de profesión jardinero. La lesión aparece en el dedo índice hace aproximadamente 5 años como
Director del Curso Anual de Cirugía Dermatológica (AMA).
Médico Cirujano
3
Médico Dermatopatólogo. Docente Curso Anual de Cirugía Dermatológica AMA 2010.
4
Secretario del Curso Anual de Cirugía Dermatológica (AMA)
1
2
Recibido: 22-7-2011.
Aceptado para publicación: 31-1-2012.
Arch. Argent. Dermatol. 62: 66-70, 2012
Norberto Grinspan Bozza y colaboradores
una pequeña erosión que fue creciendo hasta presentar la
dimensión actual. En el último año aumentó de tamaño,
sufriendo algunos episodios de inflamación aguda.
La lesión se presenta en dedo índice de mano derecha
a la altura de la segunda falange (entre la 3º y 2º falange) y
afecta el dorso y la cara lateral interna en toda la extensión
de la misma (en su tercio distal).
Su aspecto es úlcero-vegetante, rojizo, con sectores
que muestran pequeñas costras hemáticas, adquiriendo
su superficie un aspecto granulomatoso. Mide 3,5 cm en
su eje transversal y 2,2 cm en su eje longitudinal; el borde
es neto, en algunos sectores cortado a pico y en otros elevado, con aspecto eritematoso.
A la palpación se constata que la tumoración no es móvil estando fijada a planos profundos.
No se palparon adenopatías regionales ni axilares. No
había antecedentes de verrugas vulgares y tampoco se
observaron verrugas en el examen físico del paciente.
Se realiza estudio radiológico de la mano, presentando
a la altura de la lesión una zona de condensación en la
falange (compromiso del extremo proximal de 3º falange y
extremo distal de 2º falange).
Respecto al tratamiento quirúrgico de la lesión, debido
a que la neoformación infiltraba tejidos blandos y también
tejido óseo, se realizó la desarticulación interfalángica del
dedo índice, preservando la 1ª falange. Se solicitó también
biopsia intraoperatoria, para confirmar que los márgenes
quirúrgicos eran suficientes y no estaban comprometidos
por la neoformación.
A pesar que el paciente no tenía ganglios axilares palpables, se le indicó la biopsia de ganglio centinela para
descartar metástasis ganglionares, explicándole que es
una técnica que requiere anestesia general y que eventualmente puede provocar seromas y linfedema. Tanto el
paciente como sus familiares rechazaron dicho estudio,
oponiéndose a esa indicación quirúrgica
Histopatología: se observa una neoformación epitelial dispuesta en nidos de células escamosas, con núcleos vesiculosos, nucléolos visibles, abundante citoplasma eosinófilo, disqueratosis, discreto pleomorfismo celular y nuclear,
globos córneos y mitosis. La proliferación celular infiltra la
dermis, el tejido celular subcutáneo, tejidos blandos y también penetra en las trabéculas de tejido óseo (Fig. 1). No se
demostraron coilocitos ni acción citopática viral.
Diagnóstico histopatológico: carcinoma espinocelular bien
diferenciado, que infiltra dermis, tejido celular subcutáneo,
tejidos blandos y trabéculas de tejido óseo.
► DISCUSIÓN
Antes de planificar el tratamiento, debemos evaluar la funcionalidad del muñón y el resultado estético luego de la
cirugía.
Hay que tener presente que la función de prehensión
de los dedos depende en gran medida de la longitud de
los mismos. Tratándose de los dedos de la mano, su valor
funcional varía en cada uno: se considera que el pulgar es
el dedo de mayor importancia otorgándosele un 40% de
Fig. 1: A: carcinoma espinocelular bien diferenciado, que infiltra
tejido óseo. B: trabéculas óseas aumentadas de espesor con signos de remodelación.
funcionalidad. A los dedos índice y medio les correspondería un 20% de valor funcional a cada uno, quedándole
un 10% al anular y otro 10% al meñique12.
Teniendo en cuenta esta valoración, si se trata del dedo
pulgar haremos todo lo posible para conservarlo o implementaremos técnicas adecuadas para su preservación o
reconstrucción. En el caso que nos ocupa respetaremos la
falange proximal aunque no sea utilizada en su función de
pinza, la cual será transferida al dedo medio, pero valoramos su utilidad como apoyo y amplitud palmar.
Es necesario respetar ciertos principios quirúrgicos al
efectuar una desarticulación en dedos de la mano para
disminuir de esa manera las complicaciones postquirúrgicas que se puedan presentar. Éstas están dirigidas a
efectuar una hemostasia minuciosa sin incluir tejidos. Los
nervios deberán seccionarse sin traccionar de los mismos
por encima del borde de la sección del hueso o de la desarticulación, no realizar suturas a tensión y la cicatriz debe
quedar fuera de la zona de carga12.
Además, el dermatocirujano deberá conocer la anatomía quirúrgica y la topografía de los elementos vasculares,
nerviosos y tendinosos de la zona a tratar para tener éxito
(Fig. 2). Esto implica saber que los dedos están irrigados
por las arterias colaterales internas y externas, ramas de
las arterias digitales, observándose en el dedo índice que
la colateral interna depende del arco palmar superficial y la
colateral externa proviene del arco palmar profundo. Estas
colaterales se extienden a lo largo del canal digital lateral
acompañadas de los nervios colaterales digitales correspondientes. El calibre de las colaterales arteriales es de
aproximadamente 1 mm en la base del dedo y va disminuyendo hacia la parte distal hasta alcanzar 0,5 mm de
diámetro en la arcada del pulpejo. Se debe tener en cuenta
que en su trayecto entre la 1ª y 2ª falange las arterias emiten numerosas ramas cutáneas que son cortas para la piel
palmar y largas para la piel dorsal. Además existen anastomosis profundas ubicadas, la proximal cerca del cuello de
la 1ª falange, la media a la altura del cuello de la 2ª falange
y la distal o arcada del pulpejo ubicada en la base de la 3ª
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Trabajos originales
► Carcinoma espinocelular con infiltración ósea de dedo de mano
Fig. 2: Topografía de los elementos vasculares, nerviosos y tendinosos de la zona a tratar.
falange. No olvidar que existen ramas de las arterias interóseas dorsales que se distribuyen por la cara posterior de
la raíz de los dedos convirtiéndose a veces en verdaderas
colaterales dorsales5.
Los nervios colaterales dorsales que son ramas del radial terminan en la 1ª falange, los nervios colaterales palmares que son ramas del mediano se distribuyen a lo largo
de la cara palmar del dedo y envían ramas hacia la región
dorsal de la 2ª y 3ª falange5.
Las venas colaterales se dirigen hacia la raíz del dedo en
su cara dorsal.
Para proceder al tratamiento quirúrgico, primero realizamos la marcación de la incisión graficando la longitud del
colgajo a pedículo superior (Fig. 3).
Previa asepsia y antisepsia, colocamos los campos
quirúrgicos estériles, luego realizamos maniobras de vaciamiento sanguíneo del dedo índice de distal a proximal y
para mantener exangüe la zona ponemos una banda elás-
tica en la raíz del dedo. Seguidamente efectuamos la anestesia troncular con lidocaína al 1%. Realizamos las incisiones siguiendo la marcación para tallar el colgajo que debe
ser grueso (sirve como acolchado sobre el hueso). En este
caso será a pedículo superior o dorsal largo1. Al continuar
con la disección procedemos a liberar y seccionar los tendones flexores y extensores a nivel de la desarticulación
de la falange para que se retraigan. Luego procedemos a
aislar y seccionar muy cortos los nervios colaterales palmares por detrás de los colgajos cutáneos. Continuamos
con la ligadura y sección de los vasos colaterales internos
y externos y de ser necesario cauterizamos vasos de pequeño calibre.
Finalizado todo lo anterior estamos en condiciones de
realizar la desarticulación interfalángica del dedo índice
preservando la 1ª falange.
Antes de proceder a la sutura del colgajo a pedículo superior en todo su borde, soltamos la banda elástica
constrictora para corroborar la buena irrigación de las superficies a unir. Verificado ésto suturamos con hilo no absorbible con puntos separados (Fig. 4).
Fig. 3: Marcación de la incisión.
Fig. 4: Sutura del colgajo.
► TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Norberto Grinspan Bozza y colaboradores
Colocamos gasa furacinada, acolchamos el muñón y
aplicamos una cura plana.
El primer control postoperatorio lo realizamos a los
cuatro días para verificar la vitalidad del colgajo y la sutura. Retiramos los puntos entre los 7 y 10 días, pudiendo
dejarlos por más tiempo en pacientes con vasculopatías
crónicas (Fig. 5).
Recordar que los neuromas de amputación son una
complicación que se presenta en aproximadamente el
10% de los casos, a pesar de un correcto tratamiento
como ya mencionamos, seccionando los nervios muy cortos. Los neuromas de amputación son debidos a la tracción que ejerce el tejido cicatrizal sobre el nervio. Es raro
que se presenten en las amputaciones a nivel de la uña. A
pesar de que su incidencia aumenta a medida que la amputación o desarticulación se aproxima a la base del dedo,
no hemos tenido ese inconveniente.
Los hallazgos histopatológicos son definitorios respecto al diagnóstico del CEC, demostrándose en nuestro caso
la infiltración de las trabéculas óseas por la neoformación.
Es de gran importancia clasificar al paciente de acuerdo a
ciertas características de la lesión, para definir el riesgo de
enfermedad avanzada. Aquellos pacientes con alto riesgo,
presentan una tumoración cuyo diámetro es mayor de 2
cm, profundidad mayor a 0,4 cm y extensión ósea, muscular o neural13.
Para lesiones que afectan la parte ósea, la amputación
es el tratamiento de elección, dependiendo el nivel de la
amputación de la extensión de la lesión ósea14. Wong y col.,
en tres pacientes con CEC de lecho ungueal, le realizaron a
dos de ellos la exéresis amplia local recubierta con un colgajo, en tanto que al tercer paciente que tenía infiltración
ósea por la tumoración se le realizó amputación parcial del
dedo, con relativa pérdida funcional significativa15.
El tratamiento quirúrgico de nuestro paciente fue radical, debido a la invasión en profundidad hasta tejidos blandos y a su carácter infiltrativo óseo.
A pesar que el paciente no tenía ganglios axilares palpables, era hipertenso y diabético, se le indicó, conjuntamente con su clínico, la biopsia de ganglio centinela (BGC)
para descartar metástasis ganglionares.
De todos modos se le explicó al paciente que es una
técnica que requiere siempre anestesia general y eventualmente puede provocar un porcentaje elevado de seromas
y linfedema. Tanto el paciente como sus familiares rechazaron dicho estudio, oponiéndose a esa indicación quirúrgica.
El CEC de alto riesgo está asociado con un aumento
de la posibilidad de metástasis de este tipo de tumor. Sin
embargo, no es evidente el papel que desempeña la BGC
en estos pacientes.
Ross y Schmults que hicieron un estudio de 607 pacientes con CEC de región anogenital y 85 pacientes de
otras zonas, llegaron a la conclusión que, debido a la falta
de estudios controlados, es prematuro sacar conclusiones
sobre la utilidad de la BGC en el CEC cutáneo. La información disponible sugiere sin embargo que la BGC permite
diagnosticar con certeza metástasis ganglionares subclíni-
Fig. 5: Postoperatorio alejado.
cas con muy pocos resultados falso negativos y baja morbilidad. Se requieren estudios controlados para demostrar
si la detección temprana de metástasis ganglionares subclínicas podrán mejorar la sobrevida de los pacientes con
CEC de alto grado16.
La BGC constituye un instrumento de investigación
para la estadificación en pacientes con CEC de alto riesgo, con ganglios clínicamente negativos. En un trabajo reciente con revisión de 130 casos de la literatura de CEC
de bajo riesgo y de 6 pacientes de los autores entre 1999
y 2006, a los cuales se les hizo BGC17, el alto promedio
de falsos negativos y el bajo valor predictivo negativo en
los CEC localizados en tronco y extremidades comparado
con los de cabeza y cuello, sugiere una aproximación más
cautelosa cuando se trata de pacientes con CEC de tronco
y extremidades, como en nuestro caso.
Considerando los escasos seguimientos a largo plazo
de los pacientes, se debe enfatizar la necesidad de una
estrecha vigilancia en relación a la BGC17.
La técnica micrográfica de Mohs puede ser una opción para el tratamiento quirúrgico en este tipo de tumores
y también por su localización anatómica. Respecto a la
posibilidad de utilizar dicha técnica en nuestro paciente,
la misma era inadecuada y tampoco conveniente ya que
existía infiltración del tejido óseo, siendo necesario realizar
la desarticulación interfalángica del dedo índice.
► CONCLUSIONES
El CEC en un dedo de la mano es una tumoración sumamente rara en esa localización. En este caso el tratamiento,
debido a la infiltración ósea, consiste en la resección del
tumor con desarticulación interfalángica y cierre, empleando un colgajo a pedículo superior1. Si bien el grado de funcionalidad no es el ideal, valoramos el resultado estético
del mismo, con plena satisfacción por parte del paciente.
En el trabajo presentado se pretenden resaltar las siguientes consideraciones:
a- CEC de dedo de mano con invasión ósea y sin adenopatía axilar palpable, siendo una localización infrecuente
de esta tumoración.
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Trabajos originales
► Carcinoma espinocelular con infiltración ósea de dedo de mano
b- Reparos anatómicos: es necesario un conocimiento
exhaustivo de la anatomía de esa región por parte
del cirujano, para realizar el tratamiento.
c- Técnica quirúrgica: la posibilidad de utilizar un colgajo cutáneo de vecindad para el cierre de la herida,
con el objeto de lograr el resultado post-operatorio
más adecuado.
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Dirección postal:
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