Trastornos afectivos en la menopausia Horaci Briansó Maure MIR II Hospital Sagrat Cor de Martorell Abril 2016 Sumario 1- Caso clínico 2- Menopausia y climaterio 3- Trastornos afectivos durante la menopausia - Concepto y definición - Epidemiología - Factores genéticos - Factores psicosociales - Factores hormonales - Comorbilidad somática - Tratamiento 4- Conclusiones 5- Bibliografía 1- Caso clínico Mujer que en la actualidad tiene 58 años (nacida en Julio de 1957) Primer episodio depresivo iniciado a los 46 años Inicio de clínica somática de la perimenopausia a los 48 años, - Presencia de sofocos nocturnos - Verbaliza que no fue muy sintomática. Mujer de 46 años que en Agosto 2008 inicia seguimiento en CSMA de San Feliu por síndrome ansioso-depresivo de 1.5 meses de evolución Antecedenetes médicos - No AMC - Asma en la infancia - Mamoplastia a los 30 años - Fumadora de 1 paquete/día - Niega habito enólico ni otros tóxicos Antecedentes psiquiátricos - Madre afecta de trastorno depresivo - Su hijo realizó tratamiento con psicología en la infancia Datos Biográficos Natural de San Vicents dels Horts, casada, 2 hijos Tiene un hermano 2 años menor Educación primaria completada. Estudió hasta los 14 años Dejó de estudiar al no poder renovar una beca Empezó a trabajar de costurera ( 2 años). Luego trabajó en un laboratorio farmacéutico durante 14 años Posteriormente estuvo en el paro y trabajó como limpiadora hasta que empezaron las depresiones Actualmente dedicada a los oficios del hogar. Hubiera querido seguir estudiando y ser enfermera. Entrevista de valoración en CSMA San Feliu en Agosto 2004 Mujer de 47 años derivada desde MAP por un cuadro clínico de un mes y medio de ansiedad, tristeza y reducción de la ingesta con pérdida de 8 kg de peso e insomnio de mantenimiento. La paciente presenta pensamientos rumiativos e ideación sobrevalorada centrados en un problema vecinal: “los vecinos decidieron poner en la finca un ascensor y decidieron ponerlo a mi lado del rellano, con lo que me van a quitar un trozo de mi piso para construirlo” “todos ellos tienen casa en el pueblo, yo solo tengo mi piso, y me quieren quitar una parte de él” Fenómenos de autorreferencialidad y posibles alucinaciones auditivas / malatribuciones con respecto a los vecinos: “Desde entonces los vecinos me miran mal, no me saludan, algunos los he oído reírse de mí”. Tratamiento: Paroxetina 20 mg, Alprazolam 0,25 mg a demanda OD: Trastorno adaptativo mixto Plan: Observar ideación sobrevalorada PV: 1 mes Septiembre 2004 Mejoría clínica tanto en el componente ansioso como en el tímico Buen descanso Disminución ideación sobrevalorada: “Ahora solo unos pocos vecinos no me saludan Noviembre 2004 Mejor, pero no tan bien como antes. Persiste abatimiento Preocupada porque van a realizarle una ecografía a uno de sus hijos Temblor y hormigueo en las manos Buen descanso Persisten problemas con los vecinos : “se reúnen a escondidas” Diciembre 2004 Acude Urgente tres realizar una sobreinjesta medicamentosa sin finalidad suicida. Exacerbación de la ideación delirante: - Los vecinos la evitan por la escalera y no le hablan - Cuando se levanta de la siesta los vecinos ponen música para molestarla - Los vecinos oyen lo que dice en casa - Verbaliza que tiene el teléfono pinchado. OD: Trastorno delirante tipo persecutorio Tratamiento - Paroxetina 20mg 1-0-0 - Alprazolam 0.5 ½- ½-1/2 - Olanzapina 10 mg 0-0-1 Febrero 2005 Persiste ideación delirante aunque algo atenuada, se muestra desconfiada con los vecinos Mantiene actividades de casa Mayo 2005 Los vecinos la saludan y no ponen música para molestarla Oyó que unos vecinos decían que le habían pinchado el teléfono Vuelve a trabajar limpiando en una casa Tratamiento - Paroxetina 20mg 1-0-0’ - Olanzapina 7.5mg 0-0-1 Setiembre 2005 Persiste ideación de perjuicio centrada en los vecinos Persiste hipotímia y abatimiento Se añade RIsperidona 1.5 mg 0-0-0-1 Noviembre 2005 Destaca labilidad afectiva. Deja Risperidona y toda la medicación por los efectos secundarios de la primera Persiste ideación delirante: - “Tengo clarísimo que me pincharon el teléfono y que me espían” - “Voy atando cabos” Tratamiento - Escitalopram 10 mg - Risperidona 3mg - Akineton 4mg Diciembre 2005 Preocupada porque no es capaz de arreglar el piso por navidades “No puedo con nada, todo se me hace una montaña” Ansiedad elevada Mantiene ideación delirante Tratamiento: Se añade Alprazolam 0.25mg 1-1-1 Febrer 2006 Explica que su madre se ha puesto enferma y que tiene que ir todos los días a ayudarla. Mantiene actividad doméstica Buena tolerancia al tratamiento No disminuye ideación delirante Afecto depresivo persistente. Niega ideación tanática Abril 2006 Acude habiendo realizado una sobreinjesta farmacológica los 5 días previos Empeoramiento anímico, más decaída. Sentimientos de inutilidad e incapacidad Dificultades en realizar las tareas de la casa Cambio de medicación realizado en Urgencias - Duloxetina 60mg 1-0-0 - Alprazolam 0.25mg 1-1-1 - Olanzapina 7.5mg 0-0-1 Se plantea ingreso que la paciente rechaza. Abril 2006 ( 7 dias después) Ligera mejoría. Llanto fácil Se niega a ingresar Abril 2006 ( 7 dias después) Sigue igual. Se niega a ingresar porque “ en casa siempre hay Trabajo” - Venlafaxina 150mg 1-0-0 - Olanzapina 7.5mg 0-0-1 - Alprazolam 0.25mg 1-1-1 23 Abril 2006 Ingreso en Agudos tras realizar una sobreinjesta farmacológica con finalidad suicida Ánimo triste con ideación de desesperanza, minusvalía, inhibición psicomotriz Situación desencadenada por difícil relación vincular con su madre Mejoría y alta junio 2006 - Venlafaxina 150 1-0-0 - Olanzapina 5mg 0-0-1 - Clonazepam 2mg 0-0-1 OD: Episodio depresivo mayor Junio 2006 Persiste decaimiento afectivo y le cuesta realizar las tareas domesticas No refiere problemas con los vecinos 26 Julio 2006 Ingreso en Agudos tras realizar una nueva sobreinjesta farmacológica Anhedonia, ideación de ruina e hipertímia displacentera desplazada al polo de la angustia (por no hacer los Trabajos de casa) Mejoria y alta: 22 Agosto 2006 Olanzapina 5mg 0-0-0-1 Clonazepam 1mg 1-1-1 Mirtazapina 30mg 0-0-1 Lamotrigina 25 mg 0-0-1 30 Agosto 2006 Ingreso en agudos tras nueva sobreinjesta farmacològica Persistencia de decaimiento anímico Mejoría y alta 03 octubre 2006 - Venlafaxina 150 1-0-0 - Risperidona 1 mg 1-0-0 Octubre 2006 Acaba de salir de un ingreso en el hospital Le siguen costando las tareas de casa No problemas con los vecinos con critica parcial de la ideación delirante Niega ideación tanática Diciembre 2006 Mejoría anímica tras inicio de Irenor (4mg/día) en Urgencias donde acudió el 26/11/06 por decaimiento anímico Una señora la ayudará con las tareas de casa Ideación delirante encapsulada que no infiere en el desarrollo de las rutinas diarias. Tratamiento - Venlafaxina 225mg - Risperidona 1mg - Irenor 4mg 1-1-0 A partir de la visita de diciembre 2006 la paciente siguió manteniendo visitas regulares cada 4 meses con su psiquiatra manteniendo la mejoría anímica alcanzada y cada vez con menos dificultades para realizar las labores del hogar. Tratamiento al alcanzar la remisión clínica - Venlafaxina 300mg - Irenor 8mg Actualmente la paciente se encuentra ingresada afecta de un nuevo episodio depresivo sin síntomas psicóticos Diagnostico: Trastorno Depresivo Mayor Recurrente 2- Menopausia y climaterio CLIMATERIO • Etapa biológica de transición entre el período fértil y la senectud. • Proceso fisiológico universal, progresivo, irreversible e individual • Requiere, como cada una de les etapas del ciclo vital femenino, un esfuerzo adaptativo per parte de la mujer. • Este periodo se caracteriza por ciclos menstruales de duración variable y fluctuaciones en la concentración de estrógenos y progesterona • Modificación del patrón hormonal, que conlleva la pérdida de la capacitad reproductiva i el progresivo paso a la senectud. Etapas del climaterio: • Pre menopausia • periodo de unos 8 a 10 años previos a la menopausia, inestabilidad endocrinológica y lenta instauración de alteraciones del ciclo menstrual. • Menopausia • Ausencia permanente de la menstruación, determinado retrospectivamente después de 12 meses de amenorrea. • Natural, fisiológica o espontánea. • Artificial o iatrógena (cirugía, quimio o radioterapia) • Precoz, antes de los 40 años. • Tardana, después de los 55. • Peri menopausia • periodo de un año anterior y uno de posterior a la última menstruación • Post menopausa • entre uno y seis años posteriores a la menopausia. Menopausia hormonal - Acontece alrededor de los 50 años - En la menopausia, los ovarios dejan de producir estrógenos y progesterona produciendo un déficit estrogénico progresivo que da lugar a la sintomatología propia del periodo • • • • • • • • Sofocos: El más frecuente Atrofia de piel y mucosas Alteraciones de la libido Trastornos del sueño Cambios corporales Osteoporosis Enfermedad coronaria Cambios en el humor Premenopausia - Descenso de Inhibina ( escaso número folicular) - Aumento de FSH - GnRH, LH, E y P en valores normales Menopausia y postmenopausia - Caída de la producción estrogénica - Aumento de FSH y LH - Estroma sustituye al Estradiol como estrógeno principal 3- Trastornos afectivos durante la menopausia • Las mujeres sufren dos veces más que los hombres de cualquier trastorno depresivo especialmente durante sus años fértiles, dónde la mujer se ve expuesta a variaciones cíclicas de estrógenos • Su prevalencia aumenta durante la perimenopausia con incremento del riesgo suicida asociado. • La mayor prevalencia en mujeres se ha atribuido a: • • • • Factores genéticos Factores hormonales Mayor frecuentación sanitaria Factores psicosociales Epidemiología • No hay evidencias de la existencia de un trastorno depresivo durante la menopausia. • Estudios epidemiológicos señalan un incremento en la incidencia de trastornos depresivos durante los años peri menopáusicos ( 45-55 años ) asociado a los cambios hormonales propios de este periodo. • El síntoma más frecuente que lleva a las mujeres a consultar durante la menopausia son los trastornos del ánimo. • ½ de estas mujeres están clínicamente deprimidas • 1/3 experimenta por primera vez un episodio depresivo durante la peri menopausia La coincidencia entre los periodos de fluctuaciones hormonales y la presencia de síntomas afectivos ha reforzado la teoría de que los factores hormonales pueden ser una causa en la mayor prevalencia de depresión en la mujer y su aumento durante los años perimenopáusicos. Factores genéticos • Polimorfismos en las subunidades de los receptores GABA se han visto asociados con el riesgo de padecer trastornos mentales como abuso de OH, Depresión Mayor, Trastorno Bipolar y Esquizofrenia • Polimorfismos del gen que codifica para SERT ( transportador de serotonina que actúa en su recaptación) se han visto asociados con el desarrollo ulterior de Depresión Mayor • Se han hallado polimorfismos del receptor adrenérgico a2C en la Amígdala y el Cíngulo, en respuesta a información emocional en pacientes deprimidos Factores Psicosociales • La mujer y la desigualdad social • La mujer y la sociedad heteropatriarcal • La mujer en el mundo del trabajo • La mujer en la familia y el rol de cuidadora Factores Hormonales • Se ha hipotetizado que la depleción estrogénica es el factor hormonal primordial en el desarrollo de estos trastornos • Un mayor numero de años reproductivos se ha visto asociado con un riesgo menor de desarrollar depresión • Los episodios depresivos aparecidos en esta época se han visto asociados con depresiones previas relativas al ciclo reproductor femenino como el síndrome premenstrual y la depresión postparto. • La asociación entre episodios de enfermedad depresiva y las hormonas femeninas es controvertida • No se ha podido alcanzar una evidencia científica clara entre niveles bajos de estrógenos (estradiol) y la aparición de síndromes depresivos. • Las mujeres que transitan por la menopausia están expuestas a una fluctuación hormonal errática debido al cese de actividad ovárica consistente en periodos de híper e hipoactividad estrogénica • Estas fluctuaciones de los niveles de estrógenos, más que su ausencia, se han visto asociadas al desarrollo de síndromes depresivos. Los estrógenos: el estradiol • Inducen cierta plasticidad sináptica al regular factores neurotróficos, neuropéptidos y estimular la sinaptogénesis • Interaccionan con receptores nucleares (ER tipo a y b) modulando la expresión genética • Aumentan la síntesis de la enzima triptófano-hidroxilasa (T-H), paso limitante en la síntesis de serotonina, y disminuyen la síntesis del transportador para la recaptación de serotonina (SERT) • Modulan la densidad de los receptores postsinápticos (5HT2A) y presinápticos (5HT1A) • Modulan la síntesis y degradación de neurotransmisores • Efecto anti-inflamatorio y neuroprotector • Efectos moduladores sobre el sistema límbico, memoria y procesamiento afectivo. El efecto último de los estrógenos es agonista sobre la actividad serotoninérgica; aumentan el número de receptores, transportadores e inhiben la recaptación de serotonina Estrógenos modulan la transmisión noradrenérgica • • • • • Aumento de frecuencia de disparo de las neuronas noradrenérgicas Regulación densidad de receptores Intervienen en procesos de síntesis y metabolismo de NA Aumenta la actividad de los receptores a1 en neuronas Disminuye la expresión del RNAm para el receptor a2 inhibiendo la recaptación de NA El papel antidepresivo de los estrógenos se relaciona con la activación de los sistemas noradrenérgico y serotoninérgico. L. Gordon, J. et al Am J Psychiatry. 2015 “Ovarian Hormone Fluctuation, Neurosteroids and HPA Axis Dysregulation in Perimenopausal Depression: A Novel Heuristic Model” • Las fluctuaciones en las hormonas ováricas producidas durante la menopausia y sus derivados neuroesteroides alteran la regulación GABA y el eje Hipotalamo-Hipofisis-Adrenal. • La alteración gabaérgica puede inducir una disfunción del eje HHA aumentando la sensibilidad al estrés y aumentando la vulnerabilidad para padecer trastornos depresivos. • En modelos animales se ha observado como las fluctuaciones de hormonas ováricas incrementan el riesgo de depresión perimenopausica debido a las variaciones de neuroesteroides derivados de la progesterona (ALLO). • ALLO actúa como modulador alostérico positiivo de los receptores GABA. • El estradiol aumenta la producción de ALLO modulando los enzimas involucrados en su síntesis: • 5α-reductasa • 3α-hidroxiesteroid deshidrogenasa • Cambios bruscos en las concentraciones de E, P y en consecuencia ALLO pueden inducir a cambios en las subunidades de sus receptores GABA, provocando acciones paradójicas. • El sistema GABA juega un papel importante en la regulación del eje HHA ante la exposición al estrés • La alteración de la actividad del eje HHA es un factor de riesgo para la susceptibilidad a sufrir trastornos depresivos. • Estudios realizados en depresión postparto y síndrome de disforia perimenstrual sugieren que la desregulación del eje HHA tiene relevancia patofisiológica en estos trastornos del ánimo. Comorbilidad somática • Las mujeres que padecen insomnio crónico muestran un mayor riesgo de desarrollar depresión • La depresión no tratada durante la perimenopausia exacerba la patología propia de este periodo como alteraciones cardiovasculares, diabetes o osteoporosis • La frecuencia de síntomas vasomotores y somáticos aumenta al existir un afecto deprimido concomitante Tratamiento • Similar al de otros pacientes depresivos, con particularidades • Se fundamenta en 3 pilares • Biológico • Psicológico • Social (modificación del entorno personal) • El objetivo será la remisión completa de los síntomas i reestablecer el funcionamiento pre-mórbido. Tratamiento biológico - Antidepresivos • Los fármacos de elección serán los ISRS, ISRNS y mirtazapina. • Sintomatología dolorosa -> ISRNS • Fibromialgia -> Venlafaxina • Uso de Bz reservado para casos de ansiedad importante y limitando su uso a las primeras semanas. • Abordar el insomnio • Higiene del sueño • Hipnosedantes de bajo poder adictivo (zolpidem) Tratamiento biológico - THS • THS por si sola no ha mostrado eficacia ante trastornos depresivos específicos ( TDMR, Distimia) pero si se ha mostrado eficaz en reducir los síntomas psíquicos de la menopausia • THS • • • • • • • Mejoría en los sofocos y alteraciones sexuales Disminución riesgo cardiovascular y osteoporosis Mejoría en el rendimiento cognitivo Mejoría en el patrón de sueño Muy útil en menopausia quirúrgica Útil en la premenopausia Menos eficiente durante la postmenopausia • En algunas pacientes refractarias al tratamiento habitual con ISRS, la suplementación con estrógenos puede aumentar la eficacia del tratamiento, reducir el tiempo de respuesta al mismo y hacer innecesario el aumento de dosis de antidepresivos • SERM no han demostrado su eficacia como adyuvantes en el tratamiento de la depresión estrogénica • Riesgos con el uso prolongado: • • • • • • Carcinoma mamario Carcinoma de endometrio Cáncer de ovario AVC Infarto de miocardio TEP Fitoestrógenos • Isoflavonas, Lignanos, Cumestanos, derivados del Resorcinol. • Substancias de origen vegetal con actividad estrogénica: • • • • • • Estructura similar al 17, beta estradiol. Mínimos efectos secundarios Sin efectos nocivos sobre mama y endometrio Mejoran la función cognitiva Alta afinidad por receptores estrogénicos presentes en SNC y pared vascular Alternativa a la THS. Tratamiento psicológico Objetivos: • Desarrollo de estrategias pera mejorar la autoestima • Potenciación de habilidades sociales. • Desarrollo de estrategias pera mejorar la comunicación. • Optimización del tiempo garantizando espacio para el ocio y las relaciones sociales. • Dinamizar las relaciones sociales y de pareja. • Dar información para una vivencia positiva de la sexualidad. • Organización y reparto de las obligaciones familiares 4- Conclusión • La perimenopausia es un periodo de riesgo para sufrir malestar emocional, una “ventana de vulnerabilidad” para que algunas mujeres sufran depresión debido a las fluctuaciones hormonales propias de este momento vital • Existe suficiente evidencia científica que apunta hacia un posible beneficio en el uso de THS juntamente con antidepresivos ISRS en el tratamiento de la depresión asociada a la perimenopausia • El tratamiento psicológico y el desarrollo de recursos sociales y comunitarios será necesario para evitar una excesiva medicalización de la vida cuotidiana. 5- Bibliografía - Almeida, O. P., Marsh, K., Flicker, L., Hickey, M., Ford, A., & Sim, M. (2014). Reducing depression during the menopausal transition: study protocol for a randomised controlled trial. Trials, 15, 312. - Bocchino, S. (2006). Aspectos psiconeuroendocrinos de la perimenopausia, menopausia y climaterio, 70(1), 66–79. - Borkoles, E., Reynolds, N., Thompson, D. R., Ski, C. F., Stojanovska, L., & Polman, R. C. J. (2015). The role of depressive symptomatology in peri- and post-menopause. Maturitas, 81(2), 306– 310. - C. Neill Epperson, M.D.1,2,3, Zenab Amin, Ph.D.3, Kosha Ruparel, M.S.E.1, Ruben Gur, Ph.D. 1, and James Loughead, P. D. (2013). Interactive Effects of Estrogen and Serotonin On Brain Activation During Working Memory and Affective Processing in Menopausal Women. Psychoneuroendocrinology, 37(3), 372–382. - Correa, A. (2007). Depresión y estrógenos: ¿son los estrógenos una opción terapéutica? Universitas Médica, 48(3), 277–290. - Jung, S. J., Shin, A., & Kang, D. (2015). Hormone-related factors and post-menopausal onset depression: Results from KNHANES (2010-2012). Journal of Affective Disorders, 175, 176–183. - Jurczak, A., Szkup, M., Wieder-Huszla, S., Grzywacz, A., Samochowiec, A., Karakiewicz, B., … Grochans, E. (2015). The assessment of the relationship between personality, the presence of the 5HTT and MAO-A polymorphisms, and the severity of climacteric and depressive symptoms in postmenopausal women. Archives of Women’s Mental Health, 613–621. - Lazarevich, I., & Mora-carrasco, F. (2008). Depresión y género : Factores psicosociales de riesgo. Salud Problema, 4, 7–16. - Parry, B. L. (2010). Optimal management of perimenopausal depression. International Journal of Women’s Health, 2(1), 143–151. - Ramos, M. F. and M. L. ’a M. 'nez. (2012). Perimenopausia y trastornos afectivos: aspectos b’ a sicos y cl' \i nicos. (Spanish). Perimenopause and Affective Disorders: Basic and Clinical Topics. (English), 35(3), 231–240. Retrieved from - Rybaczyk, L. A., Bashaw, M. J., Pathak, D. R., Moody, S. M., Gilders, R. M., & Holzschu, D. L. (2005). An overlooked connection: serotonergic mediation of estrogen-related physiology and pathology. BMC Women’s Health, 5, 12. - Sheila Shanmugan1, 2 and C. Neill Epperson. (2014). Estrogen and the Prefrontal Cortex: Towards A New Understanding of Estrogen’s Effects on Executive Functions in the Menopause Transition Sheila. Hum Brain Mapp Brain Mapp, 35(3), 847–865. - Wang, H., Ramakrishnan, A., Fletcher, S., Prochownik, E. V, & Genetics, M. (2015a). Depressive symptoms and their relationship with endogenous reproductive hormones and sporadic anovulation in premenopausal women. American Journal of Psychiatry, 2(2), 920– 924. - Wang, H., Ramakrishnan, A., Fletcher, S., Prochownik, E. V, & Genetics, M. (2015b). Ovarian Hormone Fluctuation, Neurosteroids and HPA Axis Dysregulation in Perimenopausal Depression: A Novel Heuristic Model. American Journal of Psychiatry, 2(2), 227–236.