REGISTRO NACIONAL DE MICRO, PEQUEÑAS Y MEDIANAS EMPRESAS Formulario de registro de empresas I. Datos Generales para Registrarse Nombre o razón social: Fecha de inicio de operaciones: Número de cédula física o jurídica: Fecha de vencimiento: Tipo de razón social: Sociedad Anónima / / / / Provincia: Su empresa es del sector Responsabilidad Limitada Industrial (manufactura) Cantón: Comandita Simple Servicio Distrito: Nombre Colectivo Comercial Cooperativa Caserío o Barrio: Asociación de Productores Región: Descripción Actividad Económica: Dirección exacta: Teléfonos: Fax: Apdo. postal: Correo Electrónico: Marcas Comerciales: Página Web: Información de los Personeros (Propietarios-Colaboradores-Socios-Personal de confianza) Nombre: Nacionalidad: Tipo de identificación: N° Identificación: Fecha de nacimiento: Teléfono: / / Sexo: Correo electrónico: Tipo contacto: Tipo de poder: % Participación en la propiedad de le empresa: Nivel educativo: Carrera: II. Información Obligatoria para Demostrar la Condición PYME y Registrarse como PYME ** Con respecto al último Período Fiscal: 1 1. Personal promedio empleado: 2. Valor de los ingresos brutos anuales: ¢ 3. Valor de los Activos Fijos: ¢ 4. Valor de los Activos Totales: ¢ 5. Exporta: 6. Cumple con el pago de: a. La póliza de riesgos del trabajo. SI NO SI NO b. Obligaciones Tributarias SI NO c. Cargas sociales SI NO SI NO 7. Es proveedor de alguna institución del Estado Condición de Permanencia en el Mercado Es parte de una franquicia SI NO Participa o ha participado en una incubadora de empresas SI NO Los interesados deben velar por que los cambios en su información básica sean reportados a la DIGEPYME y anualmente deberán renovar los documentos presentados. El incumplimiento de la actualización de datos puede acarrear la exclusión del Registro PYME. Asegúrese de que la información solicitada se presente en forma completa. Los solicitantes que no cumplan los requisitos serán prevenidos y dispondrán de 5 días hábiles para completarlos. Transcurrido ese plazo, se archivará su gestión y no serán incluidos en el Registro PYME. Después de 5 días hábiles de presentados los documentos los interesados podrán verificar su correcta inclusión al Registro. El Ministerio de Economía podrá verificar la veracidad de estos datos. Proporcionar información falsa tendrá consecuencias legales para la empresa, además de ser excluida del registro y los beneficios de la Ley 8262, Ley de fortalecimiento de la Pequeñas y Medianas Empresas. Yo, __________________________________________, representante legal o dueño interesado, declaro bajo la FE de juramento, que la información que brindo en la presente declaración es cierta y actual. Firma del propietario o representante legal: Fecha: / / Para atender notificaciones: Correo electrónico:________________________________________ Teléfono:___________________________ Fax: _______________________ Dirección: Sabana Sur, 400 metros al Oeste de la Contraloría General de la República, San José - Tel. (506) 2549-1200 Fax. 2291-2286 Email: siec@meic.go.cr Sitio web: http://www.meic.go.cr - Apartado Postal 10.216-1000 - San José, Costa Rica 1