Untitled - Cartas Circulares – Triple

ANEJO I
Cubiertas
Asignadas 2012
Aparatos
auditivos
Examen de
Audición
Triple-S Medicare
Óptimo (PPO)
Triple-S Medicare
Óptimo Plus (PPO)
AF-06, ME-39, HC-09 y
D-94
AF-18, MH-30, HC-54 y
DA-08
Triple-S Medicare
Óptimo Premier (HMO)
Triple-S Medicare
Óptimo Novel (HMO
POS)
Triple-S Medicare
Óptimo Select (HMO)
Medicare Selecto con
Medicare Platino
(HMO-SNP)
Medicare Selecto
con Medicare Platino
2 (HMO-SNP)
AF-39, MU-98, HA-41 y AF-60, ME-26, HA-88 y AF-38, MU-52, HA-12 Cubierta 010: AF-30, Level 1: AF-42, MDD-69
MT-61, H-83 y DA-11
93, HA-70 y DA-05
D-31
y D93
$250 cada 3 años
Cubierta 011:
AF-89,
MT-61, H-83 y DA-11
$250 cada 3 años
Level 2: AF-87, MH70, HC-73 y DA05
No cubre aparatos
auditivos.
$0.00 de copago para
pruebas diagnósticas
de audición cubiertas
por Medicare.
$500 cada 2 años
$300.00 cada 2 años
$250 cada 5 años
$300 cada 5 años
$0.00 de copago para
un (1) examen de rutina
de audición cubierto
cada año y para
pruebas diagnosticas de
audición cubiertas por
Medicare.
$0.00 de copago para un
(1) examen de rutina de
audición cubierto cada
año y para pruebas
diagnosticas de audición
cubiertas por Medicare.
$0 copago para
exámenes diagnósticos
de audición cubiertos
por Medicare.
$0
copago
para Un (1) examen de $0.00 de copago para un
exámenes diagnósticos audición cubierto, cada (1) examen de rutina de
año.
audición cubierto cada
de audición cubiertos
año y para pruebas
diagnósticas de audición
cubiertas por Medicare.
$1.00 de copago para
un (1) examen de
$0.00 ó $1.00 de copago rutina de audición
para
los
exámenes cubierto cada año.
rutinarios suplementarios
de audición.
$0.00 ó $1.00 de
copago
para
los
exámenes rutinarios
Los exámenes de
suplementarios.
audiología requieren
precertificación y
Los exámenes de
justificación del
audiología requieren
proveedor indicando
precertificación y
que son médicamente
justificación del
necesarios.
proveedor indicando
que son
Cubiertas
Asignadas 2012
Aparatos
auditivos
Triple-S Medicare
Óptimo (PPO)
Triple-S Medicare
Óptimo Plus (PPO)
AF-06, ME-39, HC-09 y
D-94
AF-18, MH-30, HC-54 y
DA-08
$500 cada 2 años
$300.00 cada 2 años
Triple-S Medicare
Óptimo Premier (HMO)
Triple-S Medicare
Óptimo Novel (HMO
POS)
Triple-S Medicare
Óptimo Select (HMO)
Medicare Selecto con
Medicare Platino
(HMO-SNP)
Medicare Selecto
con Medicare Platino
2 (HMO-SNP)
AF-39, MU-98, HA-41 y AF-60, ME-26, HA-88 y AF-38, MU-52, HA-12 Cubierta 010: AF-30, Level 1: AF-42, MDD-69
MT-61, H-83 y DA-11
93, HA-70 y DA-05
D-31
y D93
$250 cada 5 años
$300 cada 5 años
$250 cada 3 años
Cubierta 011:
AF-89,
MT-61, H-83 y DA-11
$250 cada 3 años
Level 2: AF-87, MH70, HC-73 y DA05
No cubre aparatos
auditivos.
médicamente
necesarios
ANEJO II
TABLA DE CODIGOS ESTANDARES
V5030
V5040
V5050
V5060
V5170
V5180
V5190
V5210
V5220
V5230
ANEJO III
INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE FACTURACIÓN POR
SERVICIOS PRESTADOS – HCFA 1500
El formulario de facturación HCFA1500 constituye el documento principal en la relación
de Triple-S Salud con sus proveedores (véase Anejo en esta sección). En él se
identifica al asegurado que recibió servicios y se describen los mismos. Es necesario
cumplir con todos los requerimientos que tienen el objetivo de facilitar y agilizar el pago
de facturas. Recuerde que aunque el servicio haya sido prestado y el mismo sea
médicamente necesario o justificado, éste podría no estar cubierto por la póliza del
asegurado.
A. Confirme la elegibilidad del asegurado para un servicio antes de ofrecerle el mismo.
B. Antes de prestar y facturar por servicios que están condicionados (exclusiones,
limitaciones, preautorizaciones, segundas opiniones, etc.) debe familiarizarse con los
criterios que rigen dichas condiciones.
C. Complete todos los encasillados de la factura en forma clara y correcta.
D. Asegúrese de que el código de procedimiento y la descripción corresponden al servicio
prestado. En caso de duda no trate de crear una posible codificación.
El formulario HCFA 1500 (12-90) se utiliza para facturar los servicios médicos, laboratorios. Los
siguientes campos deberán ser completados por el médico-cirujano o laboratorio:
CAMPO
ENCASILLADOS/
DESCRIPCION
INFORMACION REQUERIDA
1.
Group Health Plan
Marque con una (x) si se trata de un asegurado bajo el
Plan Regular.
1.
Other
Marque con una (x) si se trata de un asegurado de la
Reforma de Salud.
1.a
Insured’s Id Number
2.
Patient’s Name
Nombre del paciente. Indique el apellido, nombre e inicial
si alguna, tal y como aparece en la tarjeta del asegurado.
3.
Patient’s Birth Date
Indique el sexo y los ocho dígitos de la fecha de
nacimiento del paciente (“MMDDCCYY”).
Número de contrato de Triple-S Salud del beneficiario de
izquierda a derecha comenzando con el prefijo (Ej: ZUA
seguido de los 13 dígitos). Recomendamos fotocopiar la
tarjeta del asegurado y mantenerla como evidencia en sus
récords.
ANEJO III - Continuación
INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE FACTURACIÓN POR
SERVICIOS PRESTADOS – HCFA 1500
CAMPO
ENCASILLADOS/
DESCRIPCION
INFORMACION REQUERIDA
4.
Insured’s Name
Si existe un seguro primario a Triple-S Salud, Inc. ya sea
a través del empleo del paciente o su cónyuge o cualquier
otra fuente, indique el nombre del asegurado. Cuando el
asegurado y el paciente son la misma persona, indique la
palabra SAME. Si Triple-S Salud, Inc. es primario, deje
este encasillado en blanco.
5.
Patient’s Address
Indique la dirección permanente del asegurado y su
número de teléfono. Primero la calle, luego la ciudad y el
estado, seguido del “Zip Code” y número de teléfono.
6.
Patient Relationship
Insured
7.
Insured’s Address
Llene este encasillado solamente cuando los encasillados
4 y 11 hayan sido completados. Indique la dirección y
número del teléfono del asegurado. Cuando el asegurado
y el paciente son la misma persona, indique la palabra
SAME.
8.
Patient Status
Marque con una (X), el encasillado correspondiente para
señalar el estado civil del asegurado, si está empleado o
si es estudiante.
9.
Other Insured’s Name
Indique el apellido, nombre e inicial de la persona
registrada bajo otra póliza o seguro, si es otra diferente a
la indicada en el encasillado 2. De otro modo, indique la
palabra SAME.
9.a
Other Insured’s Policy Or Indique el número de póliza del otro grupo o seguro. El
encasillado 9.d debe ser completado si indicó un número
Group Number
de póliza y/o grupo en el encasillado 9.a.
9.b
Other Insured’s Date Of Indique los ocho dígitos (“MMDDCCYY”), de la fecha de
nacimiento y el sexo del asegurado en el otro plan o
Birth
póliza.
9.c
Employer’s
Name
School Name
9.d
Insurance Plan Name or Indique el nombre del otro seguro o póliza.
Program Name
To Si ha llenado el encasillado 4, marque el encasillado que
indique la relación del beneficiario con el asegurado con
una (X).
or Deje este encasillado en blanco si va a indicar el “PAYER
ID” del otro seguro o póliza en el encasillado 9.d.
ANEJO III - Continuación
INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE FACTURACIÓN POR
SERVICIOS PRESTADOS – HCFA 1500
CAMPO
ENCASILLADOS/
DESCRIPCION
10. a-c
Is
Patient’s
Related to:
10. d
Reserved for Local Use
11.
Insured’s Policy Group or Este encasillado se tiene que llenar. Al llenar este
encasillado, el médico/suplidor reconoce haber hecho un
FECA Number
verdadero esfuerzo para determinar si Triple-S Salud es el
pagador primario o secundario. Si hay un seguro primario
a Triple-S Salud, indique el número de póliza o número de
grupo del asegurado y continúe con los encasillados 11a –
11c.
11.a
Insured’s Date of BIRF
11.b
Employer’s
Name
School Name
11.c
Insurance plan name or Indique los nueve dígitos del “PAYER ID”. Si no existe un
“PAYER ID”, indique el nombre completo del plan o
Program Name
programa, ej; Blue Shield de (Estado). Si el EOB del
pagador primario no contiene la dirección de donde se
procesan las reclamaciones, copie la dirección del
Departamento de Reclamaciones del pagador primario
directamente en el EOB.
11.d
Is There Another Health Marque con una (x), si tiene o no otro seguro. Si tiene
otro seguro, complete los encasillados 9.a hasta el 9.d
Benefit Plan?
INFORMACION REQUERIDA
Condition Marque los encasillados con una (X), en “yes” o “no” para
indicar si uno o más de los servicios descritos en el
encasillado 24 se relacionan con empleo, responsabilidad
a. Employment?
por accidente de automóvil o de otro tipo. Indique el
b. Auto Accident?
código postal del estado (ejemplo: P R).
Cualquier
encasillado
marcado
como
“yes”
en
a
y
b,
indica
que
c. Other Accident
puede haber otro seguro primario a Triple-S Salud, Inc.
Indique la información del seguro primario en el
encasillado 11.
No se requiere llenar este encasillado.
Indique los ocho dígitos (“MMDDCCYY”) de la fecha de
nacimiento y el sexo del asegurado, si es diferente a la
indicada en el encasillado 3.
or Indique el nombre del patrono si aplica. Si hay algún
cambio en el estatus del seguro del asegurado, ej.,
retirado, indique los ocho dígitos (“MMDDCCYY”) de la
fecha de retiro precedido de la palabra “RETIRED”.
ANEJO III - Continuación
INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE FACTURACIÓN POR
SERVICIOS PRESTADOS – HCFA 1500
CAMPO
12.
INFORMACION REQUERIDA
ENCASILLADOS/
DESCRIPCION
Patient’s or Authorized El paciente o su representante autorizado debe firmar
Person’s Signature
e indicar la fecha con sus ocho dígitos
(“MMDDCCYY”) en este encasillado. La fecha en que
el paciente o representante firma la factura no debe
ser anterior la(s) fecha(s) en que se brindaron los
servicios incluidos en dicho documento.
Si el paciente está física o mentalmente incapacitado para
firmar, su representante autorizado debe hacerlo por el
mismo. En este caso, al firmar la declaración debe
indicarse el nombre del paciente seguido por la palabra
“por” y el nombre del representante, dirección, relación
con el paciente, y la razón por la que el paciente no puede
firmar. La autorización es efectiva indefinidamente hasta
tanto el paciente o su representante renuncie al acuerdo.
La firma del paciente autoriza la divulgación de la
información médica necesaria para procesar la
reclamación. También autoriza el pago de beneficios al
médico o proveedor, si el médico/proveedor ha aceptado
la asignación.
13.
14.
15.
16.
Una marca como firma – Si un beneficiario analfabeto o
físicamente incapacitado firma con una marca (X), un
testigo deberá indicar su nombre y dirección después de
la marca.
Insured’s or Authorized La firma de este encasillado autoriza a Triple-S Salud,
Person’s Signature
Inc. el pago de los servicios al médico proveedor .
Dicha firma es necesaria para el proceso de
Asignación de Beneficios .
Indique los ocho dígitos (“MMDDCCYY”) de la fecha de la
enfermedad, lesión, embarazo o accidente actual.
If Patient had Same or Deje en blanco. Este encasillado no es requerido.
Similar Illness
Dates Patient Unable to Indique los ocho dígitos (“MDDCCYY”) de la fecha en que
Work
in
Current el paciente está empleado e imposibilitado de trabajar.
Occupation
Date Of Current Illness
ANEJO III - Continuación
INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE FACTURACIÓN POR SERVICIOS
PRESTADOS – HCFA 1500
CAMPO
ENCASILLADOS/
DESCRIPCION
INFORMACION REQUERIDA
17.
Name
of
Referring Indique el nombre del médico o proveedor que refirió u
Physicians
or
Other ordenó, si el servicio o artículo fue ordenado o referido por
un médico o proveedor.
Source
*17.a
Id Number Of Referring Indique el número de participante del médico o proveedor
que ordena o refiere los servicios al asegurado. Si el que
Physician
ordena no tiene número de participante utilice el número
de licencia.
18.
Hospitalization
Related
to
Services
19.
Reserved For Local Use
Indique el número de referido de la reforma (10 dígitos).
20.
Outside Lab?
Una marca en Yes, indica que la prueba diagnóstica fue
realizada fuera de la entidad que está facturando el
servicio. Una marca en No, indica que no se incluyen la
pruebas adquiridas en la reclamación. Cuando se marque
Yes, el encasillado 32 debe llenarse.
21.
Diagnosis or Nature
Illness or Injury
22
Medicaid
Code
23
Prior Authorization Number
Indique el número de autorización.
24.a
Date Of Service
Fecha(s) de servicio, desde-hasta
24.b
Place Of Service
Lugar de servicio:
Dates Indique los ocho dígitos (“MMDDCCYY”) de este
Current encasillado cuando un servicio médico es suministrado
como resultado de, o subsiguiente a una hospitalización
relacionada.
of Códigos de diagnóstico ICD-9 correspondientes.
principal debe ser indicado en el inciso #1.
Resubmission Este encasillado no es requerido por Triple-S Salud, Inc.
11= oficina
12= hogar del paciente
21= hospitalización (paciente recluido)
22= cirugía de un día en hospital
23= sala de emergencia
24= cirugía de un día en centros de cirugía ambulatoria
31= SNF
32= enfermería del hogar
41= ambulancia terrestre
42= ambulancia aérea o marítima
51= facilidad siquiátrica (paciente recluido)
52= facilidad siquiátrica parcial
El
ANEJO III - Continuación
INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE FACTURACIÓN POR
SERVICIOS PRESTADOS – HCFA 1500
CAMPO
ENCASILLADOS/
DESCRIPCION
INFORMACION REQUERIDA
24.b
Place Of Service (Cont.)
Lugar de servicio:
55= centros de cuidado residencial por abuso de sustancias
56= centros de cuidado residencial
60= centros de vacunación
61= facilidad institucional (internado), de rehabilitación
(compleja)
62= centro ambulatorio para diálisis (ESRD)
65= facilidad (externa), de rehabilitación (compleja)
71= clínica de salud pública local o del estado
81= laboratorio ambulatorio, hospital ambulatorio
*24.c
Type Of Service
Tipo de servicio:
Deje en blanco. Este encasillado no es requerido.
*24.d
Procedures, Services Or CPT/HCPCS = código del procedimiento, servicio o
suministro
Supplies
MODIFIER (columna central): este campo debe utilizarse
para:
1. Indicar hasta cuatro diferentes modificadores
relacionados a un procedimiento por línea.
2. Una descripción narrativa limitada de servicios
médicos, pruebas diagnósticas o rayos-x no listados.
24.e
Diagnosis Code
Se indicará el número en el inciso 21 que corresponda al
código del diagnóstico por cada línea de servicio.
24.f
Charges
Cargos usuales. Siempre debe incluir esta información
24.g
Days or Units
Indique el número de servicios (hasta 3 dígitos), o número
de minutos de anestesia (hasta 4 dígitos), o número de
vials administrados.
24 h
EPSDT Family Plan
Este encasillado no es requerido por Triple-S Salud, Inc.
24 i
EMG
Este encasillado no es requerido por Triple-S Salud, Inc.
ANEJO III - Continuación
INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE FACTURACIÓN POR
SERVICIOS PRESTADOS – HCFA 1500
CAMPO
ENCASILLADOS/
DESCRIPCION
INFORMACION REQUERIDA
24j
COB
Este encasillado no es requerido por Triple-S Salud, Inc.
*24.k
Reserved For Local Use
Cantidad del deducible o coaseguro
25.
Federal Tax I.D. Number
Indique el número de identificación de Contribución sobre
Ingresos Federal (Número de Identificación de Patrono) o
número de Seguro Social del médico/suplidor. El número
de identificación de Contribución sobre Ingresos Federal
del médico/proveedor participante es requerido.
26
Patient’s Account Number
Número de factura o cuenta asignado al paciente por el
sistema del participante o proveedor.
27.
Accept Assignment?
Debe marcar “YES” para poder recibir pago mediante la
Asignación de Beneficios.
28.
Total Charge
Indique el total de los cargos por los servicios (ej., total de
todos los cargos en el encasillado 24F).
29.
Amount Paid
Indique sólo la cantidad total que pagó el paciente por los
servicios cubiertos.
30.
Balance Due
Deje en blanco. Este encasillado no es requerido.
31.
Signature of Physician or Firma del participante o proveedor. Indicar los ocho dígitos
(“MMDDCCFF”) de la fecha en que firma el formulario.
Supplier
32.
Name and Address of Indique el nombre y la dirección de la facilidad (hospital,
Facility where services laboratorio, clínica, etc.), o cualquier otra facilidad que no
sea el hogar del paciente u oficina del participante.
were rendered
33.
Physician’s
Supplier’s Indique el nombre, dirección y número de teléfono de la
Billing Name, Address, Zip persona o entidad que factura.
Code and Phone
PIN= Número del participante o proveedor que prestó el
servicio.
GRP= Número del grupo