Condiciones hematológicas 5

5
Condiciones hematológicas
Anemia
La anemia se define como el nivel de la hemoglobina (Hb) por debajo de lo normal
para la edad, el género y el trasfondo étnico del individuo (fémina < 11 g/dL; varón < 13 g/dL). Sus causas se describen en la Tabla 5.1. La anemia por deficiencia
de hierro debido a la pérdida crónica de sangre es la más común. Las anemias por
deficiencia también pueden ser causadas por deficiencia de folato o vitamina B12.
La destrucción excesiva de los eritrocitos (RBC) en las anemias hemolíticas, principalmente en la anemia de células falciformes, es especialmente relevante cuando
se considera la anestesia general, puesto que la lisis de los eritrocitos ocurre si hay
hipoxia.
La anemia también puede clasificarse en base al tamaño del RBC (Tabla 5.2).
Tabla 5.1 Causas de la anemia
Naturaleza de la anemia
Causa
Pérdida incrementada de eritrocitos
Pérdida de sangre menstrual
Pérdida de sangre gastrointestinal
Hemolisis
Deficiencia hematínica
Infiltración de la médula ósea
Anemia aplásica
Pubertad
Embarazo
Hipotiroidismo
Producción reducida de eritrocitos
Requerimientos tisulares aumentados
Requerimientos tisulares disminuidos
RBC, eritrocitos.
Características clínicas
Los pacientes son generalmente asintomáticos si el inicio de la anemia es lento. Sin
embargo, como la anemia empeora y falla la capacidad de la sangre para transportar el oxígeno, se desarrollan signos y síntomas cardiacos (disnea, palpitaciones,
taquicardia, soplo de flujo y finalmente insuficiencia cardiaca). La palidez de la mucosa bucal, conjuntiva o pliegues palmares sugiere una anemia severa, pero el color
75
5 condiciones.indd 75
09/10/11 20:09
76
Guía Médica para la Consulta Dental
Tabla 5.2 Clasificación de la anemia según el tamaño del RBC
Volumen corpuscular medio (VCM)
Causa
Microcítica (VCM bajo, < 76 fL)
Deficiencia de hierro
Hemoglobinopatía
Normocítica (VCM normal, 76–96 fL)
Hemorragia aguda
Hemólisis
Anemia por enfermedad crónica
Malignidades
Disfunción de la médula ósea
Macrocítica (VCM alto, > 96 fL)
Deficiencia de vitamina B12
Deficiencia de folato
Alcohol
Enfermedad hepática
Hipotiroidismo
de la piel puede ser engañoso. La anemia puede empeorar la enfermedad coronaria,
periférica y cerebrovascular preexistente.
Signos clínicos
La estomatitis angular, la glositis y la coiloniquia (uñas que han perdido su curvatura convexa natural, tornándose aplanada o incluso cóncava [uñas en forma de
cuchara]) son generalmente signos de anemia crónica por deficiencia de hierro (Figura 5.1). Puede presentarse candidiasis oral, ulceración aftosa y, en casos crónicos
severos, disfagia o membrana postcricoidea.
(a)
(b)
Figura 5.1 (a) Glositis y estomatitis angular con (b) coiloniquia indicativo de anemia ferropénica crónica
5 condiciones.indd 76
09/10/11 20:09
Condiciones hematológicas
77
La anemia perniciosa, un tipo de anemia megaloblástica causada por la incapacidad de absorber la vitamina B12 debido a la carencia del factor intrínseco en las
secreciones gástricas, puede presentarse con lengua dolorosa y glositis (Figura 5.2),
úlceras bucales o estomatitis angular. Las causas más comunes de anemia megaloblástica son la deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico; las causas raras incluyen
leucemia, mielofibrosis, mieloma múltiple, síndrome de Rogers (una anemia sensible a tiamina, autosómica recesiva, con diabetes mellitus y sordera sensorineural),
síndrome de Imerslund-Grasbeck (una anemia sensible a vitamina B12, autosómica
recesiva), drogas – quimioterapia que afecta la síntesis de ADN (ej. metotrexato),
alcohol o fenitoína y, en niños, enfermedad celiaca y enteritis infecciosa crónica. La
degeneración combinada subaguda de la médula espinal es una complicación potencial de la deficiencia a largo plazo de vitamina B12, que da lugar a diversos trastornos neurológicos centrales y periféricos.
Figura 5.2 Glositis en la anemia perniciosa
La hemorragia crónica es la causa más común de deficiencia de hierro, generalmente del útero o tracto gastrointestinal. El síndrome raro de Osler-Weber-Rendu,
o la telangiectasia hemorrágica hereditaria (Figura 5.3), tiene un amplio espectro
de presentaciones: los pacientes pueden ser asintomáticos o tener múltiples compromisos orgánicos, que se presentan en cualquier edad. La causa principal de
morbilidad y mortalidad debido a este trastorno radica en las malformaciones arteriovenosas (MAV) en múltiples órganos y su hemorragia asociada que pueden conducir a una anemia severa por deficiencia de hierro. Más del 20% de los pacientes
con síndrome de Osler-Weber-Rendu tienen MAV, y por consiguiente se recomienda indicarles profilaxis antibiótica antes de las intervenciones dentales y quirúrgicas para reducir los abscesos embólicos (ej. abscesos cerebrales).
Diagnóstico
La anemia se diagnostica por el nivel de Hb pero la naturaleza exacta y la causa
subyacente deben ser establecidas. Dependiendo de la presentación clínica pueden
indicarse los siguientes exámenes:
5 condiciones.indd 77
09/10/11 20:09
78
Guía Médica para la Consulta Dental
Figura 5.3 Telangiectasia del síndrome de Osler-Weber-Rendu
•
•
•
•
•
•
Hematología completa: para determinar el nivel de Hb e índices de RBC
Frotis de sangre: puede demostrar las formas anormales de los RBC (células falciformes en la anemia falciforme y células en lápiz en la anemia por deficiencia
de hierro)
Electroforesis de hemoglobina: cribado de hemoglobinopatía
Hematínicos: niveles séricos de vitamina B12, folato y ferritina
Endoscopia: para identificar las fuentes de la pérdida de sangre gastrointestinal
Biopsia de la médula ósea: para excluir la infiltración y la enfermedad de la médula ósea.
Manejo
La clave para el manejo de la anemia es el establecimiento y el tratamiento de la
causa subyacente. Los estados de la deficiencia hematínica deben entonces corregirse con suplementos de hierro, ácido fólico y/o vitamina B12 según corresponda.
La transfusión de sangre puede ser indicada si el inicio de la anemia ha sido rápida para prevenir el empeoramiento de los síntomas isquémicos. En la insuficiencia
renal terminal se administra eritropoyetina regularmente para promover la hemopoyesis.
Importancia en la atención odontológica
•
La anemia compromete la capacidad de la sangre para transportar oxígeno y
constituye una consideración en las técnicas de sedación. El oxígeno nasal complementario sería una precaución razonable en los pacientes con anemia leve.
Una hemoglobina de 9 g/dL o menos clasifica al paciente en el grupo III según
la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) y excluye la sedación dentro
del ámbito de la atención primaria.
• La deficiencia de hierro, folato y vitamina B12 pueden manifestarse en la zona
bucofacial en forma de úlceras bucales, glositis atrófica y candidiasis, evidenciándose particularmente una estomatitis angular en la anemia por deficiencia
de hierro.
5 condiciones.indd 78
09/10/11 20:09