Solicitud - Sede Electrónica del Ayuntamiento de Siero
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Espacio reservado para uso administrativo Ayuntamiento de SIERO · Plaza del Ayuntamiento s/n · 33510 · Pola de Siero · PRINCIPADO DE ASTURIAS · Tel.:985725424 · Fax: 985725042 · CIF: P3306600B · Sede Electrónica: www.ayto-siero.es AYUNTAMIENTO DE SIERO INSTANCIA DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE PAREJAS DE HECHO MODELO INT02C 1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Persona física: Nombre Medios de Contacto Teléfono fijo Primer Apellido Teléfono móvil Segundo Apellido DNI NIE Pasaporte Dirección de correo electrónico Conforme a lo establecido en la Ley 11/2007 de Acceso Electrónico de los Ciudadanos a los Servicios Públicos y demás legislación vigente, AUTORIZO al Ayuntamiento de Siero, en relación a la presente solicitud, a que me envíe (marcar lo que proceda) Comunicaciones mediante mensajes al teléfono móvil especificado como medio de contacto. Comunicaciones mediante mensajes a la dirección de correo electrónico especificada como medio de contacto. Notificaciones a mi Buzón Electrónico, accesible en la sede electrónica www.ayto-siero.es, previa identificación con Certificado Digital. 2 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Persona física: Nombre Medios de Contacto Teléfono fijo Primer Apellido Teléfono móvil Segundo Apellido DNI NIE Pasaporte Dirección de correo electrónico Conforme a lo establecido en la Ley 11/2007 de Acceso Electrónico de los Ciudadanos a los Servicios Públicos y demás legislación vigente, AUTORIZO al Ayuntamiento de Siero, en relación con la presente solicitud, a que me envíe (marcar lo que proceda) Comunicaciones mediante mensajes al teléfono móvil especificado como medio de contacto. Comunicaciones mediante mensajes a la dirección de correo electrónico especificada como medio de contacto. Notificaciones a mi Buzón Electrónico, accesible en la sede electrónica www.ayto-siero.es, previa identificación con Certificado Digital. DOMICILIO DE INSCRIPCIÓN (y a efectos de notificaciones) Tipo de Vía Nombre de la Vía Número Kilómetro Parroquia Letra Bloque Portal Escalera Población o Lugar DOCUMENTACIÓN APORTADA 1 DNI o pasaportes de los solicitantes 2 Acreditación de la emancipación, si procede 3 Fe de estado de ambos solicitantes 4 Declaraciones bajo propia responsabilidad, sin firmar Código postal Información adicional, si procede 1. Que constituyen una Unión de Hecho, en los términos establecidos en el Acuerdo del Pleno del Ayuntamiento de Siero, de fecha 29 de septiembre de 1994, y Decreto de Alcaldía, de fecha 9 de abril de 1999. 2. Que reúnen los requisitos señalados en el del citado decreto. 2.1. Ambos/as solicitantes han de convivir en el Municipio de Siero con al menos un año de antelación a la fecha de la solicitud, para lo que se realiza informe cuyos datos podrán ser recabados por la policía. En el caso de que haya hijos en común, no se les requiere dicho año de convivencia. 2.2. Ninguno de los/as solicitantes ha de estar sujeto a vínculo matrimonial. 5 FECHA Y FIRMA Declaramos que todos los datos facilitados son ciertos, que hemos leído las advertencias legales y que aceptamos las condiciones particulares expresadas, por lo que solicitamos se admita a trámite esta instancia. de La persona solicitante Puerta EXPONEN Indicar la relación de los documentos aportados En Siero, a Piso de 3. Que aportan la documentación necesaria para acreditar el cumplimiento de dichos requisitos. 4. Que autorizan expresamente al órgano competente a que obtenga, de la propia administración o de las que competan, cuanta información y documentación sea necesaria para la tramitación de esta instancia. 5. Que todos los datos facilitados son ciertos y que han leído las advertencias legales señaladas en este documento, aceptando las condiciones particulares expresadas. Fdo. La persona solicitante Por lo que SOLICITAN se proceda a la inscripción de esta unión en el Registro de Uniones de Hecho del Ayuntamiento de Siero. Fdo. A LA ALCALDÍA DEL AYUNTAMIENTO DE SIERO Continua al dorso Página 1 de 2 Ay untamiento de SIERO · Plaza del Ay untamiento s/n · 33510 · Pola de Siero · PRINCIPADO DE ASTURIAS · Tel.: 985725424 · Fax: 985725042 · CIF: P3306600B · Sede Electrónica: www.ayto-siero.es COMENTARIOS U OBSERVACIONES DECLARAN BAJO SU PROPIA RESPONSABILIDAD • Que entre ambos/as no existe relación de parentesco por consaguinidad o adopción en línea recta o línea colateral hasta el segundo grado. • Que ninguno de los/as dos está incapacitado/a para emitir consentimiento necesario para llevar a cabo el acto o la declaración objeto de su inscripción. • Que ninguno/a está inscrito como pareja de hecho en ningún otro Registro municipal o autonómico de similares características al de Uniones de Hecho del Ayuntamiento de Siero. • Que ambos/as exoneran al Ayuntamiento de Siero de cualquier responsabilidad que pudiera derivarse de la utilización indebida de la información del Registro de Uniones de Hecho, salvo que se deba a claro error o manifiesta mala fe de la Corporación. • Que ambos/as solicitantes conocen y aceptan que la inscripción en el Registro de Uniones de Hecho del Ayuntamiento de Siero no comporta efectos administrativos salvo aquellos que estén previstos en normas con rango de Ley. FECHA Y FIRMA Y para que conste y surta efectos para la inscripción en el Registro de Uniones de Hecho del Ayuntamiento de Siero firmamos la presente declaración, En Siero, a de de Solicitante Fdo. Solicitante Fdo. OBJETO Inscripción en el Registro Municipal de Parejas de Hecho para aquellas personas que cumplan los requisitos y así lo deseen. INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIÓN • Cumplimente los datos de las personas físicas que formula la solicitud, RECUERDE que no se debe poner ni fecha ni firma en las declaraciones (dado que se deberá hacer ante la persona encargada del Registro de Uniones de Hecho). • En el caso de la declaración bajo propia responsabilidad no procede cumplimentar fecha y firma de la declaración de responsabilidad (hoja 2). • Cumplimente igualmente la dirección completa, a efectos de notificaciones, de los/as solicitantes, así como otros medios de contacto tales como un teléfono fijo, teléfono móvil, dirección de correo electrónico y fax, en caso de que deseen ser contactados/as por alguno de estos medios. Indiquen expresamente si autorizan al Ayuntamiento de Siero a que les envíe mensajes SMS y/o correos electrónicos a la dirección especificada así como notificaciones fehacientes a su buzón Web para lo que necesitará un certificado digital reconocido (DNI electrónico, CERES, etc.) Puede obtener más información sobre certificados digitales, administración electrónica, así como de su Buzón Web Personal para la práctica de notificaciones telemáticas fehacientes en www.ayto-siero.es. • Indiquen la relación de documentos que aportan junto con la solicitud. AVISO LEGAL Los datos personales contenidos en la presente instancia son recogidos bajo el consentimiento de la persona interesada, serán objeto de tratamiento automatizado e incorporados los ficheros de información del Ayuntamiento de Siero que se encuentran inscritos en el Registro de la Agencia Española de Protección de Datos. Su uso se restringirá exclusivamente a la gestión municipal, pudiendo cederse o comunicarse a otras Administraciones Públicas o terceros en los supuestos previstos en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal. Los/as interesados/as podrán ejercitar ante la unidad municipal de Régimen Interior, los derechos de acceso, cancelación, rectificación y oposición, en los términos establecidos por la ley indicada. Así mismo, la unidad tramitadora se reserva la posibilidad de recabar cualquier tipo de documentación complementaria para la correcta gestión del trámite solicitado, en virtud de lo establecido en el art 11 del RD 1720/2007. A LA ALCALDÍA DEL AYUNTAMIENTO DE SIERO Página 2 de 2
