Síndrome de inmovilidad: fisioterapia en el domicilio

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En el domicilio
Síndrome de inmovilidad:
fisioterapia en el domicilio
D. Alonso Valero
Fisioterapeuta. Área 2 de Atención Primaria. Madrid. España.
El síndrome de inmovilidad se define como el descenso de la
capacidad para desempeñar las actividades de la vida diaria
por deterioro de las funciones motoras.
Se caracteriza por una reducción de la tolerancia a la actividad física que provoca debilidad muscular generalizada y, en
casos graves, pérdida de automatismos y reflejos posturales.
El grado de afectación, evolución y pronóstico dependen
del estado basal, las causas desencadenantes, la actitud del
paciente y su interacción con el entorno.
Se habla de inmovilismo agudo cuando aparece un episodio de declive rápido de las funciones motoras, llegando incluso a un estado de inmovilidad absoluta que implique un
encamamiento y/o mínima variabilidad postural en un período de 72 h.
Factores causales
Una de las características del síndrome de inmovilidad que debe tenerse en cuenta a la hora de programar y desarrollar el
tratamiento son las múltiples patologías que pueden actuar
como desencadenantes (tabla I).
Hasta en el 80% de los casos intervienen varios factores
etiológicos, no sólo relacionados con la condición física, sino
que los aspectos psicológicos, sociales y ambientales adquieren gran importancia, aunque con frecuencia no están lo suficientemente investigados.
Consecuencias
El grado de afectación del paciente varía en función de la etiología, la clínica y la restricción de la movilidad que provoca, el
estado de salud previo y el tiempo de evolución.
Según Hettinger y Mueller, después de una semana de reposo en cama puede perderse hasta el 20% de la fuerza muscular, junto con una disminución de la resistencia. Las articulaciones presentan lesiones similares a una osteoartritis, como
proliferación de tejido conectivo fibroso, lo que da lugar a adherencias y a la limitación de la movilidad en 3-4 semanas.
Las contracturas y el acortamiento de las fibras musculares
afectan preferentemente a los músculos biarticulares, como
los músculos isquiotibiales, los flexores de cadera, los gemelos
y los espinales. La típica postura de confortabilidad, con caderas y rodillas en flexión y tobillos en flexión plantar, acelera
esta tendencia. Músculos básicos para el mantenimiento de la
postura y la marcha se debilitan y la retracción de los músculos rotadores internos del hombro limita la funcionalidad a la
altura de los miembros superiores.
Tabla I. Factores causales de la inmovilidad
Enfermedades que cursan con dolor y rigidez
Osteoporosis, osteoartrosis, polimialgia reumática, neoplasias, traumatismos
con y sin fractura, problemas podológicos
Enfermedades neurológicas
Accidente cerebrovascular agudo, Parkinson, neuropatías, demencia en
estadio grave
Enfermedades cardiorrespiratorias
Insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Déficit sensoriales
Déficit visual y auditivo
Enfermedades que cursan con debilidad generalizada
Endocrinas, metabólicas, hematológicas, infecciosas, hepáticas, renales,
malnutrición
Afectaciones cognitivas/afectivas
Delirium, ansiedad, aislamiento, depresión
Factores iatrogénicos
Fármacos (psicofármacos hipotensores), hospitalización, inmovilización
inadecuada, inmovilización forzada
Inestabilidad de la marcha/miedo a caídas
Factores ambientales
Barreras arquitectónicas, aislamiento social, ayudas para la deambulación
inadecuadas/inexistentes
De: Salgado Alba A, Guillén Llera F, Ruipérez I. Manual de geriatría. 3.ª ed.
Barcelona: Masson; 2002.
En relación con el sistema respiratorio, la posición en decúbito altera la mecánica respiratoria y limita la movilidad diafragmática en posición cefálica así como la expansión costal.
Las secreciones se acumulan en los bronquios en zonas declives, por una disminución de la actividad mucociliar y el reflejo
de la tos, favoreciendo el crecimiento bacteriano.
Las consecuencias en otros sistemas se detallan en la tabla II. Cabe destacar las úlceras por presión, problema de gran
relevancia por la frecuencia con que aparecen y por el agravamiento del estado de salud que ocasiona al paciente.
Fisioterapia domiciliaria
El fisioterapeuta participa con el resto de los profesionales del
equipo de atención primaria en un abordaje integral de los
problemas de salud y amplía su campo de trabajo con equipos
móviles, respondiendo a la necesidad de ofrecer una atención
sanitaria de mayor calidad a las personas limitadas en su domicilio, así como prestar apoyo y formación a los
cuidadores/as y familiares en su labor.
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Tabla II. Consecuencias de la inmovilidad
Músculo
Disminución de la fuerza, atrofia de fibras, disminución de la capacidad
oxidativa
Osteoarticular
Pérdida de masa ósea, disminución del rango de movimiento articular
Piel
Úlceras por presión
Cardiovascular
Disminución del gasto cardíaco, hipotensión postural
Respiratorio
Disminución de la capacidad ventilatoria, atelectasias
Gastrointestinal
Anorexia, estreñimiento
Genitourinario
Vaciado incompleto, estasis en cálices renales, aumento de la saturación
de calcio
Metabólico
Resistencia a la insulina
Equilibrio nitrogenado negativo
– Factores ambientales relacionados con las condiciones de
la vivienda, barreras u obstáculos, que limiten la independencia del paciente.
Exploración física
– Estado de la piel. Vigilar los signos precoces de úlceras
por presión.
– Equilibrio muscular. Según la escala en grados de Kendall
(0-5), hay que prestar especial atención a los músculos que
intervienen en el patrón de la marcha y posibilitan las transferencias (glúteos y cuádriceps en los miembros inferiores,
tríceps y pectorales en los miembros superiores).
– Equilibrio articular. Determinar el rango de movilidad libre, el arco doloroso, los flexos y las articulaciones inestables (especialmente en la cadera, la rodilla y el tobillo).
– Exploración neurológica. Tono, reflejos y sensibilidad (superficial, profunda y estereoagnósica).
– Valoración de la marcha y el equilibrio. Test de Tinetti.
Cognitivo
Alteraciones de la percepción, deterioro cognitivo
Plan de intervención
Psiquiátrico
Ansiedad, depresión
Se desarrollará en función de los siguientes objetivos:
Control postural
Pérdida del balanceo
De: Salgado Alba A, Guillén Llera F, Ruipérez I. Manual de geriatría. 3.ª ed.
Barcelona: Masson; 2002.
Objetivo general
En común con el resto del equipo de atención domiciliaria:
– Prevención del deterioro funcional y recuperación de la
autonomía personal.
Los pacientes incluidos en el programa de fisioterapia domiciliaria son los que no pueden desplazarse al centro de salud y
presentan:
Objetivos específicos
– Mantener o mejorar la movilidad articular.
– Mejorar la función muscular y prevenir la atrofia.
– Prevenir las complicaciones respiratorias.
– Consecución de la verticalización precoz y reanudación de
la marcha.
– Adiestramiento del cuidador/a principal.
– Déficit reversible o estable, susceptibles de incrementar
su capacidad funcional.
– Dependencia de cuidados de enfermería bajo el epígrafe
de “síndrome por desuso”.
– Limitación funcional grave, de largo tiempo de evolución,
que precisa tratamiento postural y movilizaciones para el
mantenimiento de su estado físico y calidad de vida.
El carácter de la atención no es exclusivamente asistencial,
sino que también se dirigie al adiestramiento de los cuidadores/as principales en el entorno familiar.
Intervención fisioterapéutica
Se llevará a cabo a través de tratamientos simples y sesiones
cortas. Se necesita la presencia del cuidador/a principal para
instruirle en cuidados posturales, movilizaciones y manejo de
cargas en las transferencias, ya que los cuidados de fisioterapia serían insuficientes sin su colaboración.
Los procedimientos varían en función del perfil del paciente, y se distinguen 4 estadios (tabla III).
Valoración de la inmovilidad
Primer estadio: paciente encamado
Anamnesis
– Tratamiento postural, vigilando la posición correcta y protegiendo los puntos de presión. Deben realizarse cambios posturales cada 2-3 h.
– Movilizaciones articulares globales, en los miembros superiores y en los inferiores, permitiendo que el paciente inicie el
movimiento y sin ayudarle más de lo necesario para completarlo.
– Reeducación del giro en la cama, con componentes de
empuje. Graduar la ayuda que se le ofrece evitando traccionar
y los movimientos de arrastre.
– Ejercicios respiratorios con inspiraciones profundas y espiración frenada, acompañadas de los miembros superiores.
Técnicas del soplido y tos controlada.
– Situación basal. Estilo de vida y grado de independencia
anterior al inicio del deterioro.
– Tiempo de evolución.
– Condiciones clínicas y correlación entre la gravedad del
problema y la repercusión en el paciente.
– Impacto en la realización de las actividades de la vida diaria (AVD) a través de escalas de uso común (p. ej., índice
de Barthel).
– Aspectos sociofamiliares: grado de apoyo familiar y nivel
económico.
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– Para posibilitar las transferencias y posteriormente la bipedestación, ejercitar la antepulsión de tronco, con los pies en
el suelo, y el uso de los miembros superiores como apoyo.
– Se irá incrementando el tiempo en sedestación, comenzando por 1 h, 2 veces/día. Le facilitará la alimentación, evitando aspiraciones, así como el contacto con el medio.
Tabla III. Fisioterapia en el síndrome de inmovilidad.
Progresión según perfiles
Primer estadio: encamamiento
Cuidados posturales
Movilización activa o pasiva
Ejercicios respiratorios
Segundo estadio: “cama-sillón”
Refuerzo muscular en sedestación
Práctica de transferencias
Tercer estadio: bipedestación y deambulación
Tercer estadio: bipedestación y deambulación
Verticalización precoz
Entrenamiento de la marcha. Deambulación
Cuarto estadio: mantenimiento
Programa de ejercicios (respiratorios, articulares y tonificación muscular)
Revisión
– Sedestación al borde de la cama, pasando por decúbito lateral.
– Potenciación muscular analítica si el pronóstico es favorable y se prevé una recuperación a corto/medio plazo.
Segundo estadio: paciente en “cama-sillón”
– Corrección postural con la cabeza alineada y el tronco erguido, ayudados si es necesario con almohadas.
– Movilización activa/pasiva de los miembros superiores.
– Ejercicios respiratorios, igual que en la fase anterior.
– La bipedestación se practica con ayuda de un andador y,
si provoca mucha inseguridad en el paciente, puede ayudarse
de una mesa sobre la que desplazar parte del peso a las manos, lo que facilitará la antepulsión del tronco y la distribución
de carga entre los miembros superiores y los inferiores. En
función del grado de estabilidad y vigilando la correcta alineación del centro de gravedad, se introducirán ejercicios con los
miembros inferiores y se practicará la secuencia del paso.
– La deambulación se practicará a diario, con distancias crecientes y ayudada de referencias en la propia vivienda. Se retirarán progresivamente las ayudas técnicas, si es posible. Se
motivará al paciente a través de la realización de AVD bajo la
supervisión del cuidador/a según el plan de fisioterapia.
Cuarto estadio: mantenimiento
Se elaborará un programa de ejercicios (respiratorios, articulares y tonificación) que habrá que realizar a diario en el do-
Figura 1. Elementos para la adaptación de la vivienda.
Toda clase de utensilios adaptados
para facilitar la alimentación
y las tareas de la cocina
Salón
Muebles distribuidos
con espacio suficiente
para poder moverse
con un andador o con
silla de ruedas
Elevadores
ajustables
para sillas
Suelos despejados
y sin alfombras
Cubiertos angulados
con mango integrable
Trituradores
dispensadores
de pastillas
Colchón antiescaras
Mangos en forma
de hongo para personas
con articulaciones
doloridas o debilitadas
Cama
reclinable
Dormitorio
Cama reclinable con
distintas posiciones
y colchón antiescaras
para prevenir
ulceraciones de la piel
Retrete con asas
Barra de soporte
Asiento
Baño
Bañera/ducha con
acceso de rampa
Entrada
Las rampas de entrada facilitan el acceso
en silla de ruedas. Es recomendable
un pasamanos
De: Peracho I. Geriatría: recluidos en casa. El Mundo, 6-I-2001, Suplemento de Salud n.º 416.
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micilio. Se vigilará la adhesión al tratamiento en colaboración
con la familia. Es importante en todo momento que ésta no refuerce conductas de dependencia en el paciente.
Otros aspectos clave que condicionan la eficacia del tratamiento y que forman parte del plan de cuidados son:
– Mantener las condiciones adecuadas de hidratación, nutrición y ritmo intestinal.
– Controlar los trastornos del sueño.
– Ajustar la medicación: evitar el exceso de sedantes.
– Estudiar las posibles adaptaciones de la vivienda (fig. 1) y
proporcionar ayudas técnicas. J
A tener en cuenta
• La necesidad de elaborar un programa preventivo en
pacientes susceptibles (edad avanzada y/o presentar
una merma funcional previa) frente a circunstancias
de riesgo.
• Es fundamental una valoración multidisciplinaria que
englobe todos los aspectos que condicionan el
estado de salud, como punto de partida para plantear
estrategias de atención conjuntas desde el equipo de
atención primaria.
• La fisioterapia a domicilio ha demostrado ser un
recurso asistencial eficiente en pacientes con pérdida
de autonomía por déficit de la movilidad.
Bibliografía recomendada
Contel Segura JC, Gené J, Peya M. Atención domiciliaria. Organización y práctica. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica; 1999.
Delgado Ojeda MA. Rehabilitación y fisioterapia en geriatría. 2.ª ed.
Formación Alcalá; 2004.
Salgado Alba A, Guillén Llera F, Ruipérez I. Manual de geriatría. 3.ª
ed. Barcelona: Masson; 2002.
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