revista peruana de medicina experimental y salud pública revista

ISSN 1726-4634
Contenido
•
•
•
•
Hepatitis B 437
Desarrollo de medicamentos 521
Nefropatía diabética 490
Publicación estudiantil 461
• Investigación en animales 535
• Regulación de fármacos 545
• Bioética 555, 561, 566
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL
Y SALUD PÚBLICA
VOLUMEN 29 NÚMERO 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2012
Editorial
• Panorama actual de los ensayos clínicos en el Perú........................................................................................................................ 427
• Ensayos clínicos y salud pública en el Perú: reconciliando un innecesario divorcio......................................................................... 429
Artículos de investigación
• Características de los ensayos clínicos autorizados en el Perú, 1995-2012..................................................................................... 431
• Evaluación de la seroprotección contra sarampión, rubéola y hepatitis B en niños menores de cinco años del Perú, 2011........... 437
• Asociación entre el estado de infección por VIH y complicaciones infecciosas poscesárea electiva............................................... 444
•
Estimación y análisis de la incidencia de VIH en población adulta del Perú: resultados de la aplicación del modelo matemático MoT......... 452
• Publicación de los trabajos presentados a los congresos científicos de estudiantes de medicina, Perú 2002-2009: características y factores asociados..............................................................................................................................................................461
• Diversidad genética de aislamientos peruanos de Leptospira spp. mediante electroforesis en gel de campo pulsado................... 469
• Valoración de la adiposidad corporal de escolares en Arequipa, Perú.............................................................................................. 477
•
Niveles de insatisfacción del usuario externo en el Instituto Nacional de Salud del Niño de Lima, Perú...............................................483
• Efecto de la administración de espironolactona sobre la pérdida de podocitos y la progresión de la nefropatía diabética
experimental......................................................................................................................................................................................490
• Síndrome de reconstitución inmune por BCG en niños tratados por VIH......................................................................................... 498
•
Diversidad de flebotominos en una zona endémica de leishmaniasis visceral americana en Venezuela.................................................503
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
• Ensayos clínicos 427, 429, 431, 509,
516, 529
• VIH 444, 452, 498
VOLUMEN 29 NÚMERO 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2012
70
Años
REVISTA PERUANA DE
MEDICINA EXPERIMENTAL
Y SALUD PÚBLICA
Simposio: Ensayos clínicos
• Rol del estado en los ensayos clínicos..............................................................................................................................................509
• Rol del estado como autoridad reguladora de ensayos clínicos en el Perú...................................................................................... 516
• Desarrollo de nuevos medicamentos: oportunidades y beneficios para el Perú............................................................................... 521
• ¿Contribuyen los ensayos clínicos al desarrollo de la investigación en el Perú? ¿cómo lograrlo?................................................... 529
• Desafíos éticos de la manipulación genética y la investigación con animales.................................................................................. 535
Sección especial
• Eficacia y seguridad en la nueva regulación de productos farmacéuticos en el Perú....................................................................... 545
• Estrategia para fortalecer las capacidades de investigación en salud en universidades públicas regionales: rol del canon y
del Instituto Nacional de Salud..........................................................................................................................................................549
• Fenomenología del multiculturalismo y pluralismo intercultural........................................................................................................ 555
• Reflexiones para una bioética implicada en la cultura de los derechos humanos............................................................................ 561
• Razones para una perspectiva intercultural en bioética.................................................................................................................... 566
• Hemoglobina materna en la salud perinatal y materna en la altura: implicancias en la región andina............................................. 570
Galería fotográfica
• Recolección de muestras sanguíneas en poblaciones indígenas..................................................................................................... 575
Cartas al editor
• Validación de la versión peruana del PHQ-9 para el diagnóstico de depresión................................................................................ 578
• Necesidad de vigilar la resistencia del P. falciparum al artesunato en el Perú.................................................................................. 579
• La obesidad en el Perú: recomendaciones para un sistema de vigilancia........................................................................................ 581
• Prácticas del personal de salud relacionadas con las medidas de prevención de la tuberculosis.................................................... 582
• Presupuesto participativo, ¿las regiones más vulnerables lo invierten en salud?............................................................................. 583
• Reactividad contra Treponema pallidum en donantes de sangre, Ibagué, Colombia, 2011.............................................................. 584
Relación de revisores del año 2012 . ....................................................................................................................................................586
Índice de materias...................................................................................................................................................................................590
Índice de autores.....................................................................................................................................................................................602
Instrucciones para la presentación de artículos..................................................................................................................................608
Revista indizada en:
Instituto Nacional de Salud
Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú
Telf.: (511) 748 1111 anexo 2122
Correo electrónico: rpmesp@ins.gob.pe
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VOLUMEN 29 NÚMERO 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2012
Reporte de caso
• Cáncer de próstata metastásico asociado a valores bajos de antígeno prostático específico.......................................................... 541
LIMA, PERÚ
MINISTRA
Midori Musme de Habich Rospigliosi
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Jefe Institucional
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Jr. Tizón y Bueno 276, Jesús María
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Director (e) General
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Promoviendo la
investigación clínica
con estándares éticos
internacionales.
Cápac Yupanqui 1400, Jesús María
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Javier Vargas Herrera
"Investigar para proteger la salud"
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
Volumen 29 Número 4 Octubre - Diciembre 2012
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Uriel García Cáceres
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Editor Científico
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Hospital Nacional Hipólito Unanue
Instituto Nacional de Salud
Instituto Nacional de Salud
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Diciembre 2012
Investigar para proteger la salud
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):425-26.
CONTENIDO / CONTENTS
VOLUMEN 29 NÚMERO 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2012
VOLUME 29 NUMBER 4 OCTOBER – DECEMBER 2012
Editorial / Editorial
• Panorama actual de los ensayos clínicos en el Perú.
Current situation of clinical trials in Peru.
Uriel García-Cáceres....................................................................................................................................................................... 427
•
Ensayos clínicos y salud pública en el Perú: reconciliando un innecesario divorcio.
Clinical trials and public health in Peru: reconciling an unnecessary divorce.
Alonso Soto..................................................................................................................................................................................... 429
Artículos de investigación / Research papers
• Características de los ensayos clínicos autorizados en el Perú, 1995-2012.
Characteristics of clinical trials in Peru: 1995-2012
Gabriela Minaya, Duilio Fuentes, Cristian Obregón, Beatriz Ayala-Quintanilla, Martín Yagui......................................................... 431
•
Evaluación de la seroprotección contra sarampión, rubéola y hepatitis B en niños menores de cinco años
del Perú, 2011.
Evaluation of the seroprotection against measles, rubella and hepatitis B in children under 5 years of age
in Peru, 2011.
Víctor Fiestas Solórzano, Marco Gonzáles Noriega, Fabián Fiestas, Edwin Cabezudo, Magna Suárez, Víctor Suárez................ 437
•
Asociación entre el estado de infección por VIH y complicaciones infecciosas poscesárea electiva.
Association between HIV infection status and infectious complications after an elective c-section.
Romina Tejada, Leandro Huayanay, César Gutiérrez, Carlos Velásquez, César Loarte................................................................ 444
•
Estimación y análisis de la incidencia de VIH en población adulta del Perú: resultados de la aplicación del
modelo matemático MoT.
Estimation and analysis of HIV incidence in the adult population of Peru: results of application of the
mathematical model MoT.
Jorge Alarcón, Mónica Pun, César Gutiérrez, Álvaro Whittembury, Romina Tejada, Luis Suárez, Gustavo Rosell, Annick
Bórquez, Paloma Cuchi.........................................................................................................................................................................452
•
Publicación de los trabajos presentados a los congresos científicos de estudiantes de medicina, Perú 20022009: características y factores asociados.
Publication of summaries presented at the scientific congresses of medical students, Peru 2002-2009:
characteristics and related factors.
Luis Miguel Toro-Polo, Reneé Pereyra-Elías, Ayar Nizama-Vía, Luis Fernando Ng-Sueng, Eduardo Vélez-Segovia, Edén
Galán-Rodas, Percy Mayta-Tristán........................................................................................................................................................461
•
Diversidad genética de aislamientos peruanos de Leptospira spp. mediante electroforesis en gel de campo
pulsado.
Genetic diversity of peruvian isolates of Leptospira spp. through pulsed field gel electrophoresis.
Paola Rivera, Mónica Ticlla, Lourdes Balda, Dana Gonzalez, Manuel Céspedes.......................................................................... 469
•
Valoración de la adiposidad corporal de escolares en Arequipa, Perú.
Assessment of body adiposity in school students in Arequipa, Peru.
Marco Antonio Cossio-Bolaños, Carlos Pablos Abella, Miguel Arruda..................................................................................................477
•
Niveles de insatisfacción del usuario externo en el Instituto Nacional de Salud del Niño de Lima, Perú.
Levels of dissatisfaction of external users of the Instituto Nacional de Salud del Niño in Lima, Peru.
Roberto Shimabuku, Luis Huicho, Danitza Fernández, Graciela Nakachi, Ruth Maldonado, Armando Barrientos.............................483
•
Efecto de la administración de espironolactona sobre la pérdida de podocitos y la progresión de la nefropatía diabética experimental.
Effects of spironolactone administration on the podocytes loss and progression of experimental diabetic
nephropathy.
Cristian Aguilar, Luis Rodríguez-Delfín...................................................................................................................................................490
•
Síndrome de reconstitución inmune por BCG en niños tratados por VIH.
Immune reconstitution syndrome due to BCG in HIV-treated children.
Edwin Miranda-Choque, Jorge Candela-Herrera, Eddy R. Segura, Sonia Farfán-Ramos, Aldo Barriga.............................................498
•
Diversidad de flebotominos en una zona endémica de leishmaniasis visceral americana en Venezuela.
Diversity of phlebotominae in an endemic zone of american visceral leishmaniasis in Venezuela.
Luis Eduardo Traviezo Valles........................................................................................................................................................... 503
Simposio: Ensayos clínicos / Clinical trials
• Rol del estado en los ensayos clínicos.
Role of government in clinical trials.
Pilar Mazzetti, Gustavo Silva-Paredes, Mario Cornejo-Olivas...............................................................................................................509
•
Rol del estado como autoridad reguladora de ensayos clínicos en el Perú.
Role of the state as regulatory authority of clinical trials in Peru.
Duilio Fuentes, Gabriela Minaya, Beatriz Ayala-Quintanilla...................................................................................................................516
425
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):425-26.
•
Desarrollo de nuevos medicamentos: oportunidades y beneficios para el Perú.
Development of new drugs: opportunities and benefits for Peru.
Andrés Bayona, Natalia Fajardo.............................................................................................................................................................521
•
¿Contribuyen los ensayos clínicos al desarrollo de la investigación en el Perú? ¿cómo lograrlo?
Do clinical trials contribute to research development in Peru? How can that be achieved?
Germán Málaga, Ana Zúñiga-Rivera......................................................................................................................................................529
•
Desafíos éticos de la manipulación genética y la investigación con animales.
Ethical challenges of genetic manipulation and research with animals.
Eduardo Rodríguez Yunta......................................................................................................................................................................535
Reporte de caso / Case report
• Cáncer de próstata metastásico asociado a valores bajos de antígeno prostático específico.
Metastatic prostate cancer associated with low levels of prostate-specific antigen.
Silvia Diaz, Michael Salirrosas................................................................................................................................................................541
Sección especial / Special section
• Eficacia y seguridad en la nueva regulación de productos farmacéuticos en el Perú.
Efficacy and safety in the new regulation of pharmaceutical products in Peru.
Hans Vásquez, Sofía Salas, Linder Figueroa, Sonia Gutiérrez.............................................................................................................545
•
Estrategia para fortalecer las capacidades de investigación en salud en universidades públicas regionales:
rol del canon y del Instituto Nacional de Salud.
Strategy to strengthen health research capabilities in regional public universities: the role of the mining
canon and the Instituto Nacional de Salud.
Franco Romaní, César Cabezas, Manuel Espinoza, Gabriela Minaya, José Huaripata, Juan Manuel Ureta, Myriam Yazuda,
María del Carmen Gastañaga, María Luz Miraval, Juan Pablo Aparco, Elizabeth Anaya, José Castro, Silvia Esquivel.................... 549
•
Fenomenología del multiculturalismo y pluralismo intercultural.
Phenomenology of multiculturalism and intercultural pluralism.
Guillermo Hoyos.............................................................................................................................................................................. 555
•
Reflexiones para una bioética implicada en la cultura de los derechos humanos.
Reflections for having bioethics involved in the human rights culture.
Silvia Brussino................................................................................................................................................................................. 561
•
Razones para una perspectiva intercultural en bioética.
Reasons for an intercultural perspective in bioethics.
Pamela Chávez Aguilar................................................................................................................................................................... 566
•
Hemoglobina materna en la salud perinatal y materna en la altura: implicancias en la región andina.
Mother’s hemoglobin in perinatal and mother health in the highlands: implications in the andean region.
Gustavo F. Gonzales....................................................................................................................................................................... 570
Galería fotográfica / Picture gallery
• Recolección de muestras sanguíneas en poblaciones indígenas.
Blood sample collection in native populations in Peru.
Omar V. Trujillo, Cesar Cabezas, Luis Marín, Jessie Pari, Oswaldo Salaverry............................................................................... 575
Cartas al editor / Letters to editor
• Validación de la versión peruana del PHQ-9 para el diagnóstico de depresión.
Validation of the peruvian version of the PHQ-9 for diagnosing depression.
María Calderón, Juan Antonio Gálvez-Buccollini, Gloria Cueva, Carlos Ordoñez, Carlos Bromley, Fabián Fiestas...................... 578
•
Necesidad de vigilar la resistencia del P. falciparum al artesunato en el Perú.
A need to monitor P. falciparum resistance to artesunate in Peru
Salomón Durand, Moisés Sihuincha, Arnaldo Lachira, Jorge Chaves, César Cabezas.................................................................. 579
•
La obesidad en el Perú: recomendaciones para un sistema de vigilancia.
Obesity in Peru: recommendations for a surveillance system.
Julio A. Poterico, Rodrigo M. Carrillo-Larco, Renato Quispe........................................................................................................... 581
•
Prácticas del personal de salud relacionadas con las medidas de prevención de la tuberculosis.
Practices of the health care personnel in relation to tuberculosis prevention measures.
Manuel A. Virú-Loza........................................................................................................................................................................ 582
•
Presupuesto participativo, ¿las regiones más vulnerables lo invierten en salud?
Participative budget, do the most vulnerable regions invest it in health care?
Rodrigo M. Carrillo-Larco, Eddy R. Segura..................................................................................................................................... 583
•
Reactividad contra Treponema pallidum en donantes de sangre, Ibagué, Colombia, 2011.
Reactivity to Treponema pallidum in blood donors, Ibagué, Colombia, 2011.
Harold Cruz-Bermúdez, Sandra Forero-Rincón, Jorge Moreno-Collazos....................................................................................... 584
Relación de revisores del año 2012 / List of reviewers 2012 ..................................................................................586
Índice de materias / Issues index...............................................................................................................................590
Índice de autores / Authors index...............................................................................................................................602
Instrucciones para la presentación de artículos / Instrucctions for manuscripts presentation..........................608
426
Editorial
Rev Peru Med Exp Salud Publica
PANORAMA ACTUAL DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS EN EL PERÚ
CURRENT SITUATION OF CLINICAL TRIALS IN PERU
Uriel García-Cáceres1,a
La historia de la medicina, nacional y mundial se encuentra enaltecida o manchada, según sea el caso, con
ejemplos de utilización de seres humanos para realizar investigación científica. Por ejemplo, los llamados
“ensayos clínicos” con el fin de averiguar la eficacia de medicamentos nuevos, esos que recién han sido
descubiertos y están en proceso de ser patentados e industrializados. En su inmensa mayoría esos
productos son elaborados en países desarrollados por compañías farmacéuticas multinacionales que, para
lograr la inscripción en sus países de origen, utilizan a seres humanos de distintos países.
Conviene tener una perspectiva histórica sobre el uso de humanos para estudios a través de los tiempos.
Las más modernas reglas de protección a los seres humanos durante los ensayos clínicos comenzaron
a fines de la década de 1970, en los Estados Unidos, las que tuvieron repercusión mundial. Esto ocurrió
después que se descubrió el tristemente célebre caso del Estudio Tuskegee sobre sífilis no tratada en
varones negros. Dicho trabajo fue conducido por investigadores del National Institutes of Health de los
EE. UU., de 1932 a 1978. Un miembro de esa institución alertó a los medios de comunicación para difundir
los pormenores del experimento en el cual se usaron 600 ciudadanos varones afroamericanos, iletrados y
sifilíticos de la ciudad Tuskegee, en el estado de Tennesse; estas personas fueron reclutadas para observar
la evolución de la sífilis sin tratamiento, hasta la muerte. Con ello se demostró en publicaciones médicas
sucesivas la “historia natural de la sífilis” (1).
Este “experimento” se equipara en crueldad al del malariólogo alemán Klauss Karl Shilling (1871-1938),
quien practicó “ensayos clínicos” con drogas antimaláricas en los prisioneros del campo de concentración
de Dachau, durante la Segunda Guerra Mundial, por ello Shilling fue ahorcado en Nuremberg. En EE. UU.
nadie fue colgado por el experimento de sífilis, pero en julio de 1997 el presidente Clinton pidió disculpas
a nombre de la Nación, e invitó a la Casa Blanca a tres de los reclutados en aquella época, quienes
ya estaban ancianos. Solo acudieron dos, ya que el tercero estaba agónico, para mostrar al mundo los
cambios que la sífilis les produjo durante cuarenta años a consecuencia de la experimentación.
Hay que partir de la premisa que en la ciencia biomédica es indispensable el uso de humanos para
experimentación científica. Daniel Alcides Carrión, como dijo Lawren Ackeman (2-3), postuló para el
mundo entero el principio de bioética de que el primero que debe entrar a la experimentación es el propio
investigador. Hasta ahora hay seguidores de ese principio que permitió, por ejemplo, la cateterización del
corazón en su propio cuerpo, por Werner Frossmann, en 1929. Por otro lado, es comprensible que una
buena práctica científica tiene que basarse en cantidades de sujetos y experimentos estadísticamente
significativos, cuando se trata de estudiar reacciones producidas por medicamentos.
El Informe Belmont (4), toma dicho apelativo por el “Centro de Convenciones Belmont” en el distrito Bethesda,
Maryland en EE. UU.; lugar donde se reunieron los expertos más connotados por mandato de una ley
federal de ese país, con el fin de crear normas y organismos encargados de verificar la veracidad de los
experimentos científicos y la protección de los derechos de los sujetos de experimentación, teniendo en
cuenta que la especie zoológica usada pertenece al género Homo sapiens. Especie que para algunos posee
molestos derechos que deben respetarse y protegerse. El resultado inmediato del Informe Belmont fue la
creación de The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral
Academia Nacional de Medicina. Lima, Perú.
Editor invitado de la RPMESP, médico patólogo doctor en Medicina
Recibido: 19-11-12
Aprobado: 28-11-12
1
a
Citar como: García-Cáceres U. Panorama actual de los ensayos clínicos en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):427-8.
427
García-Cáceres U
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):427-28.
En el 2006, el Ministerio de Salud del Perú a cargo de la
Dra. Pilar Mazzetti, promulgó las primeras disposiciones
que reglamentan los ensayos clínicos, inspirados en
el Informe Belmont, y se encargó al Instituto Nacional
de Salud la organización y reglamentación de dicho
documento. Desafortunadamente, los conflictos de
interés hacen peligrar el desarrollo de una política clara
y transparente en la ejecución de estos. Se necesita
que las instituciones representativas que actualmente
defienden los intereses de la población, como la
Defensoría del Pueblo e INDECOPI, estén representadas
en los comités que autoricen la realización de ensayos
clínicos en seres humanos, en el Perú.
del Estado en la regulación de los ensayos clínicos
como parte de su experiencia en la elaboración de
las primeras reglamentaciones en ensayos clínicos
en el Perú. También se cuenta con la contribución
del Dr. Duilio Fuentes, médico internista quien junto
con el equipo responsable de la conducción del
Registro Nacional de Ensayos Clínicos en el Instituto
Nacional de Salud de Perú, presentan el panorama
actual de regulación de ensayos clínicos del país.
Es destacable la contribución del Dr. Andrés Bayona,
médico internista y presidente de la Asociación
Peruana de Organizaciones de Investigación Clínica
por Contrato, quien presenta un artículo dedicado a
señalar potenciales beneficios y oportunidades para el
Perú que trae el desarrollo de nuevos medicamentos.
De otro lado, el Dr. Germán Málaga, médico internista,
investigador y docente universitario de la Universidad
Peruana Cayetano Heredia, discute sobre si los
ensayos clínicos desarrollados en el Perú realmente
contribuyen con el desarrollo de investigaciones
orientadas a los problemas de salud en nuestro
país. Por último, el Dr. Eduardo Rodríguez, doctor en
biología e investigador de la Universidad de Chile, nos
expone potenciales retos y desafíos de la investigación
preclínica, que a veces lleva a la necesidad de construir
modelos animales con manipulación genética.
Este número de la Revista Peruana de Medicina
Experimental y Salud Pública, está dedicado a
exponer el estado actual de los ensayos clínicos. En el
simposio presentado en esta edición se cuenta con la
contribución de la Dra. Pilar Mazzetti, neurogenetista
y ex ministra de salud, quien expone sobre el rol
Estas importantes contribuciones serán útiles en el
diseño de una política de estado para que la investigación
biomédica usando seres humanos, indispensable por
cierto, se realice para asegurar el progreso científico con
protección de los derechos de las personas sometidas a
la experimentación, sean sanas o enfermas.
Research. Esta comisión, junto con otros instrumentos
derivados de ella, se encarga de cumplir los mandatos
de la Ley en los Estados Unidos.
Conseguir voluntarios humanos para los ensayos clínicos
en los Estados Unidos, la Comunidad Europea o Japón,
es muy difícil y costoso. En otros países resulta más
fácil, sobre todo en los que la investigación biomédica
todavía es incipiente por la ausencia de industrias
farmoquímicas y por que en algunas universidades
estatales apenas se está pisando las más avanzadas
fronteras de la ciencia biomédica.
Referencias Bibliográficas
1.Center for Disease Control and
Prevention. U.S. Public Health
Service Syphilis Study at Tuskegee
[Internet]. Atlanta, GA: CDC;
[citado el 13 de noviembre dl 2012].
Disponible en: http://www.cdc.gov/
tuskegee/timeline.htm
428
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of self-experimentation in medicine.
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life of Daniel Alcides Carrión. Am J Clin
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4. The National Commission for the
Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research. The
Belmont report: ethical principles and
guidelines for the protection of human
subjects of research. Washington, DC:
U.S. Government; 1975.
Editorial
Rev Peru Med Exp Salud Publica
ENSAYOS CLÍNICOS Y SALUD PÚBLICA EN EL PERÚ:
RECONCILIANDO UN INNECESARIO DIVORCIO
CLINICAL TRIALS AND PUBLIC HEALTH IN PERU: RECONCILING AN UNNECESSARY DIVORCE
Alonso Soto1,2,a
La medicina basada en evidencias constituye uno de los pilares actuales para las decisiones sobre
intervenciones sanitarias tanto a nivel individual como a nivel colectivo. En sistemas de salud con escaso
financiamiento, las necesidades usualmente rebasan el presupuesto disponible por lo que la priorización
de actividades constituye un eje fundamental para la toma de decisiones a fin de emplear correctamente
los escasos recursos disponibles. La priorización de intervenciones se basa en criterios de eficiencia los
que a su vez dependen de la efectividad y el costo de las intervenciones. La implementación de políticas
sanitarias depende no solo de contar con el presupuesto necesario, sino además de contar con evidencia
sólida sobre la efectividad de la intervención planeada en un contexto específico.
Ante una pregunta relevante para la salud pública, la primera aproximación es conocer si existe ya una
respuesta; para ello la revisión sistemática de literatura ofrece en muchos casos una base sobre la cual
implementar decisiones programáticas. Sin embargo, en muchas ocasiones no existen respuestas concretas
o acordes al escenario sanitario específico. En tales situaciones las decisiones suelen ser basadas en una
determinada coyuntura o criterio individual, lo que puede llevar a aplicar medidas tan costosas como inútiles.
Es en estas circunstancias en que los ensayos clínicos representan la mejor evidencia disponible para
determinar la eficacia de una posible intervención. Un ensayo clínico es un estudio experimental y planeado
en seres humanos (o comunidades) destinado a evaluar una intervención específica. Su ámbito incluye
casi cualquier intervención en salud en la que exista incertidumbre sobre su efectividad. Esta intervención
puede consistir en implementar un programa educativo, mejorar el diagnóstico de una condición, evaluar
el impacto de la participación comunitaria, racionalizar la prescripción de antibióticos, entre otras muchas
intervenciones posibles más allá de la mera evaluación de nuevas drogas. Desde la perspectiva de Salud
Pública, resultan de creciente importancia los ensayos clínicos pragmáticos, es decir aquellos realizados
bajo condiciones lo más cercanas a la práctica habitual (1) y los ensayos clínicos por conglomerados (cluster)
en los cuales la aplicación de la intervención se realiza a nivel de grupos de participantes (un centro de
salud, un grupo de pacientes atendidos por un equipo de salud, etc.) (2).
El origen de los ensayos clínicos está estrechamente relacionado a la búsqueda de intervenciones eficaces
para problemas de Salud Pública y el primer ensayo clínico reconocido como tal consistió en la evaluación
de la estreptomicina para el tratamiento de la tuberculosis (3), estudio en el que la colaboración entre los gobiernos y la industria farmacéutica logró una respuesta adecuada frente a un problema relevante. El tiempo
y el interés en generar nuevas drogas, habitualmente destinadas a ser usadas en países desarrollados, han
llevado a una explosión de ensayos clínicos destinados a la evaluación de nuevas moléculas, habiéndose
generado un divorcio entre los ensayos clínicos necesarios para responder a preguntas importantes para
la salud pública de nuestro país y los que finalmente se efectúan. Ello ha llevado a una percepción equivocada sobre los ensayos clínicos en el Perú, entendiéndose generalmente como tales solo a los ensayos
aleatorizados centrados en la evaluación de nuevas drogas. Esto es debido a que en el Perú la mayoría de
los ensayos clínicos realizados son lo que se conoce coloquialmente como “enlatados”, es decir ensayos
clínicos multicéntricos diseñados por compañías farmacéuticas transnacionales, en los que el rol de los
llamados “investigadores principales” se centra en el reclutamiento de pacientes sin participación alguna
en el diseño, análisis o elaboración posterior de las subsiguientes publicaciones. Estos ensayos se realizan
crecientemente en países en vías de desarrollo debido en primer lugar a regulaciones menos estrictas
Hospital Nacional Hipólito Unanue. Lima, Perú.
General Epidemiology and Disease Control Unit, Institute of Tropical Medicine. Antwerp, Belgium.
a
Médico internista magister en Estadística Aplicada
Recibido: 24-10-12
Aprobado: 31-10-12
1
2
Citar como: Soto A. Ensayos clínicos y salud pública en el Perú: reconciliando un innecesario divorcio. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):429-30.
429
Soto A
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):429-30.
y en segundo lugar a que en países desarrollados, el
empoderamiento de los pacientes y su creciente conocimiento e involucramiento en las decisiones terapéuticas
hacen menos probable que estos se arriesguen a recibir nuevos tratamientos, particularmente si el sistema
de salud les permite el acceso irrestricto al tratamiento
convencional basado en la mejor evidencia disponible.
Es preciso entonces reconciliar el divorcio entre la Salud
Pública y los ensayos clínicos dada la relevancia de
estos últimos para la toma de decisiones. El abordaje
científico frente a nuestros problemas de salud resultará
finalmente en un gasto público eficiente con una mayor
probabilidad de tener un impacto real. La identificación
de las prioridades en investigación nacionales ha sido
un importante primer paso; identificadas las prioridades,
el siguiente paso y el reto a afrontar es la evaluación
científica en aquellos vacíos del conocimiento para
decidir la mejor intervención posible. La realización
de ensayos que evalúen dichas intervenciones con
un enfoque pragmático acorde a nuestra realidad
suele considerarse sin embargo casi una utopía. La
demostración de la eficacia de una intervención depende
generalmente de lograr reclutar un gran número de
participantes, lo que implica la necesidad de contar con
recursos económicos, humanos y logísticos que suelen
sobrepasar las buenas intenciones de los investigadores
locales. El reto es enorme, pero la necesidad también.
El acercamiento entre la Organización Mundial de
la Salud y la industria farmacéutica ha permitido la
generación de ensayos clínicos destinados a optimizar
el tratamiento de la tuberculosis multidrogorresistente
y, como con la estreptomicina en el siglo pasado, es
una muestra de la factibilidad de reconciliar la Salud
Pública con el desarrollo de ensayos clínicos. A nivel
local, algunas experiencias en malaria (4), infección por
virus del papiloma humano (5) y sistemas de información
en tuberculosis (6) demuestran que sí es posible
lograr realizar ensayos clínicos acordes a preguntas
relevantes para nuestro país. Sin embargo es evidente
la necesidad de fortalecer la investigación destinada
a conocer las mejores soluciones de los problemas
de salud. La responsabilidad es conjunta y requiere la
intervención de todos los componentes del sistema de
salud y las instituciones académicas.
Una primera necesidad es la generación una masa crítica de investigadores capacitados para llevar a cabo
estos ensayos. La capacitación debe incluir aspectos
teóricos pero también entrenamiento práctico en la elaboración de protocolos, monitoreo y aspectos logísticos,
por ejemplo a través de la colaboración de la industria
farmacéutica. Evitar la fuga de cerebros a través de
incentivos apropiados es crucial para evitar que esta
formación de recursos humanos sea inútil. Un siguiente punto es el financiamiento de los estudios basados
en las prioridades nacionales. Ello puede partir de los
presupuestos regionales para investigación (los que
actualmente son subutilizados), a través de los fondos
provenientes de la actividad minera, de la cooperación
internacional o la propia industria farmacéutica. Estos
fondos podrían canalizarse a través de convocatorias
que involucren la participación de universidades y otras
instituciones dedicadas a la investigación. Las Universidades en particular deben pasar de ser centros de
formación teórica o clínica a ser núcleos generadores
de investigación. Adicionalmente, es importante que los
resultados de las investigaciones sean realmente utilizados para la toma eficiente de decisiones basadas en la
evidencia generada; de no ser así, la investigación corre
el riesgo de convertirse en un gasto inútil.
En suma, los ensayos clínicos son una fuente de evidencias crucial para la toma de decisiones e impulsar su desarrollo es una necesidad impostergable para la salud en
el Perú. La transición hacia una Salud Pública basada
en evidencias puede ser difícil, pero es hora de asumir
nuestra responsabilidad en la generación de conocimiento. Impulsar la ciencia y tecnología es finalmente el reto
y la vía para lograr un desarrollo sostenible como nación.
Referencias Bibliográficas
1. Brass EP. The gap between clinical trials
and clinical practice: the use of pragmatic clinical trials to inform regulatory
decision making. Clin Pharmacol Ther.
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National Tuberculosis Program: a cluster
randomized controlled trial. Int J Tuberc
Lung Dis. 2010;14(8):1009-15.
Artículo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica
CARACTERÍSTICAS DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS
AUTORIZADOS EN EL PERÚ, 1995-2012
Gabriela Minaya1,2,a, Duilio Fuentes1,2,b, Cristian Obregón1,c, Beatriz Ayala-Quintanilla1,d, Martín Yagui1,3,e
RESUMEN
Objetivos. Describir las principales características de los ensayos clínicos (EC) autorizados en el Perú desde 1995 a
agosto de 2012. Materiales y métodos. Se realizó un estudio transversal, en el que se revisaron todos los expedientes
de protocolos de EC presentados para su evaluación y posible aprobación al INS, cuyos datos forman parte del Registro
Peruano de EC. Se realizó el análisis descriptivo de los estados de aprobación de los EC, fase de estudio, especialidad, y
otras características afines a ellos. Resultados. Se encontraron 1475 EC, de los cuales 1255 (85,1%) fueron autorizados.
De un EC registrado el año 1995 se incrementó a 176 ensayos presentados en el 2008, disminuyendo en el 2011 a 128
ensayos. Entre los EC aprobados, el 64,1% corresponden a EC en fase III. Oncología (22,4%), Infectología (15,5%) y
Endocrinología (12,7%) fueron las especialidades más estudiadas y solo el 1.19%, corresponde a enfermedades tropicales
desatendidas. Los hipoglicemiantes orales, antivirales de uso sistémico y antineoplásico fueron los medicamentos más
estudiados. La industria farmacéutica transnacional fue el principal patrocinador (87,1%) y ejecutor de ensayos clínicos
(62,3%) los cuales se realizan mayormente en Lima. Conclusiones. Los ensayos clínicos que se realizan en el país son
principalmente en enfermedades no transmisibles y son estudios en fase III. La industria farmacéutica constituye el principal
patrocinador. Solo el 1.2%, corresponde a enfermedades tropicales desatendidas, lo cual muestra la poca atención a los
problemas de salud de poblaciones en situaciones de vulnerabilidad.
Palabras clave: Ensayos clínicos como asunto; Investigación clínica; Utilización de medicamentos; Organizaciones
Proveedor-Patrocinador; Regulación y fiscalización en salud; Perú (fuente: DeCS BIREME).
CHARACTERISTICS OF CLINICAL TRIALS AUTHORIZED IN PERU:
1995-2012
ABSTRACT
Objective. To identify main characteristics of clinical trials (CT) authorized by the National Institute of Health (INS) of Peru
from 1995 to August 2012. Material and methods. Cross-sectional study, which reviewed all records of CT submitted
for review and possible approval by INS, whose data are part of the Peruvian Registry of Clinical Trials. We performed a
descriptive analysis of the states of the CT approval and other characteristics. Results. 1475 clinical trials were assessed,
of which 1255 (85.1%) were authorized. From 1 clinical trial officially registered in 1995, its quantity increased to 176
trials submitted in 2008, and then, declined to 128 in 2011. Among the approved CT, 64.1% was in Phase III. Oncology
(22.4%), infectious diseases (15.5%) and endocrinology (12.7%) were the most studied specialties and a only 1.2% were
for neglected tropical diseases. The oral hypoglycemic drugs, systemic antiviral and antineoplastic agents were the most
studied investigational products. The transnational pharmaceutical industry was the main sponsor (87.1%) and executors
(62.3%) of clinical trials were mostly in Lima. Conclusions. Clinical trials in Peru mainly focus on noncommunicable
diseases and phase III studies. The pharmaceutical industry is the main sponsor. A very small number of authorized clinical
trials in Peru were for neglected tropical diseases that shows little attention to the health problems in vulnerable populations.
Key words: Clinical trials as topic; Biomedical research; Clinical research; Drug utilization; Provider-Sponsored
Organizations; Health care coordination and monitoring; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Los ensayos clínicos (EC) aleatorizados y los
metaanálisis se encuentran en la posición más alta de
la jerarquía de la evidencia científica (1). Es importante
diferenciar investigación clínica, como un concepto
más general de intervención en seres humanos (2),con
lo específico que significa los ensayos clínicos con
medicamentos (3). En el caso de los ensayos clínicos es
imprescindible la participación de los seres humanos ya
Dirección General de Investigación y Transferencia Tecnológica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Red Latinoamericana y del Caribe de Bioética, Organización de las Nacionaes Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO). Montevideo,
Uruguay.
3
Ministerio de Salud. Lima, Perú.
a
Médico infectóloga máster en Bioética; b médico internista máster en Bioética; c licenciado en Estadística; d médico Ginecoobstetra máster en Salud Pública
PhD en Medicina; e Médico epidemiólogo
1
2
Recibido: 24-10-12
Aprobado: 31-10-12
* Los datos preliminares de este estudio, forman parte de la tesis para optar al título de especialista en Medicina Interna realizada por Duilio Fuentes “Ensayos
clínico en el Perú (1995-2006)”. Realizada en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 2008.
Citar como: Minaya G, Fuentes D, Obregón C, Ayala-Quintanilla B, Yagui M. Características de los ensayos clínicos autorizados en el Perú, 1995-2012. Rev
Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):431-6.
431
Minaya G et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):431-36.
sea en estudios etiológicos, diagnósticos y terapéuticos,
dando soporte a la evidencia de un conocimiento nuevo.
Tales investigaciones revisten especial importancia por
las implicancias bioéticas que conlleva la participación
de personas (sujetos en investigación) quienes
utilizarán productos en investigación cuyo grado de
eficacia y seguridad no ha sido aún completamente
determinado. Por lo tanto, el estado debe garantizar en
todo momento el respeto de los derechos individuales,
dignidad y autonomía de los sujetos en investigación,
por los riesgos reales y potenciales, y por los errores
prevenibles existentes en todo proceso de investigación.
Por ende, los EC en el Perú deben ser realizados en el
marco de las Buenas prácticas clínicas (4) y el Reglamento
de ensayos clínicos (5,6) que incorporan estándares éticos y
científicos de calidad establecidos para diseñar, conducir,
registrar e informar los estudios clínicos que involucran
seres humanos. Asimismo, como estado miembro de la
Organización de las Naciones Unidas para la Educación
Ciencia y Cultura (UNESCO) desde el año 1946, es clara
nuestra adherencia a la Declaración Universal sobre
Bioética y Derechos Humanos 2005 (7) que reconoce la
importancia de la libertad de la investigación científica y
las repercusiones beneficiosas del desarrollo científico
y tecnológico, siempre y cuando se asegure el respeto
pleno a la dignidad humana, la protección de los derechos
humanos y las libertades fundamentales.
La regulación de los EC en el Perú era responsabilidad
de la Dirección General de la Salud de las Persona hasta
diciembre de 2002; luego, es el Instituto Nacional de
Salud (INS) quien asume su rol regulador a inicios del
año 2003 (8). Así, luego de reuniones participativas con los
patrocinadores de EC, comités de ética en investigación,
Dirección General de Medicamentos, Insumos y
Drogas (DIGEMID), entre otros, se logra la aprobación y
publicación del Reglamento de ensayos clínicos en el Perú,
que establece que el INS es la autoridad encargada a nivel
nacional de velar por el cumplimiento de las normas que
rigen la autorización y ejecución de los ensayos clínicos (5,6).
En estos casi diez años de ejercicio regulatorio, la
realización de EC en el Perú ha mostrado un ascenso
significativo en la cualificación, tanto en sus procesos de
evaluación para su autorización como a los procesos de
seguimiento y vigilancia. Sin embargo, no existe ninguna
información sistematizada previa sobre los estudios
clínicos que se realizan en el Perú en cuanto a: ¿qué se
investiga?, ¿quién patrocina y ejecuta estos estudios en el
país?, y ¿en qué centros de investigación se realizan estos
estudios? entre otros aspectos. El presente estudio tiene
por objetivo conocer la situación actual de los ensayos
clínicos en el Perú durante el periodo 1995 hasta agosto de
2012, identificando el número de ensayos clínicos, fases,
432
enfermedade de investigación, productos en investigación,
los patrocinadores, los ejecutores y las instituciones de
investigación donde se desarrollan los ensayos clínicos.
MATERIALES Y MÉTODOS
DISEÑO DEL ESTUDIO
Este es un estudio transversal que señala las principales
características de los ensayos clínicos autorizados en el
Perú que fueron presentados por los patrocinadores a diferentes instancias del Ministerio de Salud desde el año
1995 hasta agosto de 2012. Se realizó la revisión de todos
los expedientes de ensayos clínicos en dicho periodo de
estudio, en dos etapas: 1) Verificación y revisión de los expedientes que se encuentran físicamente en el archivo de
la Oficina General de Investigación y Transferencia Tecnológica (OGITT) del Instituto Nacional de Salud transferidos
por la Dirección General de Salud de las Personas desde el
año 1995 hasta el año 2002, y 2) Revisión de expedientes
de ensayos clínicos y del actual Registro Peruano de Ensayos Clínicos (REPEC) desde el año 2003 hasta agosto de
2012, periodo que corresponde al tiempo en que la OGITT
es la autoridad reguladora de ensayos clínicos en el Perú.
Como criterios de inclusión se consideró lo siguiente:
1) Ensayo clínico presentado para autorización por los patrocinadores en el periodo de estudio; 2) Ensayos clínicos
que se encuentran bajo custodia del Instituto Nacional de
Salud en el archivo de la OGITT o registrados en el REPEC.
RECOLECCIÓN DE DATOS
Con la información recopilada se elaboró una base de
datos en Excel con las variables por ensayos clínicos: fase
de estudio; especialidad estudiada; centro de investigación
donde se ejecutan los ensayos clínicos; enfermedad
según la Clasificación Internacional de Enfermedades
décima versión, (CIE-10); productos en investigación
según el Sistema de Clasificación Anatómica; Terapéutica
y Química (ATC); patrocinadores y ejecutores.
Las categorías de evaluación de los EC incluyen: estudios presentados; estudios aprobados; no aprobados; sin
efecto, o en estado de evaluación. Los trámites sin efecto
incluyen los EC que fueron presentados pero que el patrocinador desistió, abandonó o suspendió la evaluación.
ANÁLISIS DE DATOS
En el análisis estadístico se estudió la distribución de cada
una de las variables para mostrar medidas de tendencias y
frecuencias mediante tablas y gráficos. Se describen además, las características de los EC en las especialidades
Autorización de ensayos clínicos
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):431-36.
médicas más frecuentes. Se complementa la presentación
con tablas o figuras para la evaluación de tendencias. El
análisis se realizó en Excel 2010.
ASPECTOS ÉTICOS
Se mantuvo siempre la confidencialidad de la
información respecto a la información de los protocolos
de investigación, sin revelar directamente el nombre
de todas las instituciones involucradas, así como la
propiedad intelectual de los respectivos protocolos. Los
datos que se describen son regularmente presentados
en el portal web del Instituto Nacional de Salud (www.ins.
gob.pe) como parte de las funciones de transparencia
regulatoria, por ello no se solicitó consentimiento a los
investigadores para presentar esta información.
RESULTADOS
Desde enero del año 1995 hasta agosto de 2012 se
presentaron 1475 protocolos de EC para la evaluación de
su autorización, de ellos 1255 (85,1%) fueron autorizados;
78 (5,3%) no lo fueron, y 96 (6,5%) fueron resueltos como
trámites sin efecto; mientras que 46 (3,1%) protocolos
de EC aún se encuentran en estado de evaluación; en
la Figura 1 se puede apreciar la distribución de estos EC
por año, donde se aprecia que hubo una tendencia de
crecimiento en la presentación de ensayos clínicos hasta
el año 2008 con 176 EC presentados, disminuyendo hasta
el 2011, con 128 EC presentados.
Del total de EC autorizados, 779 (62%) ya han sido
ejecutados y actualmente 476 EC se encuentran activos
o en ejecución desde el año 2000. El mayor número
de autorizaciones corresponde a EC en Fase III, con
64,1% (802) de los 1251 EC; seguida de estudios en
Fase II con un 21,1% (265); solo 2,5% (31) de los EC
corresponden a estudios de Fase I.
200
120
La especialidad con mayor número de EC es
Oncología, se encontró 281 EC distribuidos en más
de 60 enfermedades CIE-10, entre las que destacan
la neoplasia maligna de mama, leucemia mieloide
crónica y neoplasias malignas de bronquios y pulmón.
Los tipos de antineoplásicos que más se ha estudiado
según la clasificación ATC fueron los inhibidores de la
tirosina quinasa (15,9%), seguido por los anticuerpos
monoclonales (7,8%), antimetabolitos (1,8%) y por la
terapia endocrina con inhibidores enzimáticos (1,8%).
En Infectología se encontró 194 EC, evaluando más de 70
enfermedades CIEI-10, en donde se destaca la enfermedad
por VIH como la más estudiada, seguida de otras como
candidiasis, infección bacteriana de tipo no especificado,
necesidad de inmunización contra enfermedades virales,
neumonía bacteriana, tuberculosis respiratoria, infección
local de la piel y del tejido subcutáneo. El producto en
investigación más estudiado corresponde a los antivirales
de uso sistémico para la enfermedad por VIH (23,9%),
seguido por los antibacterianos (5,6%), los antimicóticos
(2,6%) y los antituberculosos (2,0%).
En Endocrinología, de 159 EC el 75% se realizó en
diabetes mellitus no insulino dependiente (71,7%) y
obesidad (3,1%). Los hipoglicemiantes orales son los
productos de investigación más estudiados según la
clasificación ATC, que incluye los receptores activadores
de la producción de peroxisomas (13,8%), las incretinas
(11,9%) y los inhibidores de la dipeptidil peptidasa
(11,9%).
Psiquitría
EC presentados
EC autorizados
EC no autorizados
Otros*
160
De los 1255 EC autorizados se identificó 22 especialidades
médicas, el 70% se desarrolla en cinco especialidades:
Oncología (22,4%); Infectología (15,5%); Endocrinología
(12,7%); Cardiología (9,1%) y Neumología (8,7%) (Figura
2). Información complementaria sobre los productos de
investigación evaluados está disponible en la sección de
Anexos (www.ins.gob.pe/rpmesp).
Gastroenterología
Neurología
Pediatría
Reumatología
80
Neumología
Cardiología
40
0
Endocrinología
Infectología
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
2009
2011
Figura 1. Distribución de ensayos clínicos (EC) según tipo de
autorización durante el periodo 1995- 2011.
* Otros: incluye trámites dejados sin efecto por el patrocinador
o en estado de evaluación.
Oncología
0
5
10
15
20
25 (%)
Figura 2. Ensayos clínicos autorizados según especialidad
durante el periodo 1995 - 2012.
433
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):431-36.
En Cardiología se desarrolló 114 EC, la mayoría
relacionados con hipertensión esencial (32,5%) seguida
de fibrilación auricular, enfermedad cardiaca isquémica
aguda, hipertensión arterial pulmonar e hiperlipidemia
mixta. Los agentes que actúan sobre el sistema renina
angiotensina fueron los productos en investigación más
estudiados (11,4%) de un total de 62 productos.
En Neumología se contabilizó un total de 109 EC, destacando aquellos relacionados con el asma y la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica. Se encontró que el antagonista del receptor de leucotrienos fue el producto en investigación más estudiado según la clasificación ATC (11,0%).
Solo el 1,2% de los EC (n=15) corresponden a enfermedades tropicales desatendidas (ETD) como leishmaniasis (8), malaria (3), cisticercosis (2), bartonelosis (1)
y fiebre amarilla (1). El último ensayo clínico autorizado
con estas enfermedades fue en el año 2009.
El 87,2% (1094) de los EC autorizados fueron patrocinados por la industria farmacéutica transnacional. Así
mismo, la industria farmacéutica transnacional fue la
encargada de la ejecución de 62,3% (782) de los EC
aprobados, seguido de las CRO (Contract Research
Organization) en un 17,6% (221) y a las instituciones y
asociaciones de investigación 9,6% (121). Solo dos EC
(0,2%) fueron patrocinados; y cinco (0,4%), ejecutados
por universidades nacionales (Tabla 1).
Las instituciones de investigación donde se ejecutan los
ensayos clínicos corresponden en su mayoría a instituciones públicas localizadas en Lima (47%, principalmente en
hospitales de EsSalud), seguido de cerca por las instituciones privadas (46,5%, principalmente en clínicas). En otras
regiones la ejecución de ensayos clínicos es menor (6,5%).
DISCUSIÓN
Cada vez más EC son ejecutados a escala mundial, y un
tercio se realizan en países en desarrollo; en el Perú desde
1995 hasta más de la mitad del 2012 se han presentado
al ente regulador 1475 protocolos EC, con predominio de
investigaciones sobre enfermedades no transmisibles,
preferentemente en la especialidad de Oncología y los
estudios de fase III; asimismo, la industria farmacéutica
constituye el principal patrocinador y ejecutor de ensayos
clínicos, y existe un crecimiento sostenido del desarrollo
de ensayos clínicos en instituciones privadas.
Entre 1910 y 1970 la investigación en enfermedades
tropicales endémicas fue fructífera, se desarrollaron los
agentes tripanomicidas y antiamebiásicos en los años
treinta, la cloroquina en los años cuarenta y cincuenta y los
434
Minaya G et al.
Tabla 1. Distribución de los ensayos clínicos autorizados
según los tipos de patrocinador y ejecutor durante el
periodo 1995 – 2012.
Patrocinador
Industria farmacéutica transnacional
Instituciones de investigación y tecnología extranjeras
Grupos cooperativos académicos
Universidades extranjeras
Industria farmacéutica nacional
Asociaciones civiles nacionales
Universidades peruanas
* Otros
Ejecutor
Industria farmacéutica transnacional
CRO
Instituciones y asociaciones de investigación
nacionales
Persona jurídica
Universidades nacionales
Asociaciones civiles nacionales
Industria farmacéutica nacional
Hospitales nacionales
** Otros
N.o
(%)
1094 (87,2)
76 ( 6,1)
50 ( 4,0)
21 ( 1,7)
4 ( 0,3)
2 ( 0,2)
2 ( 0,2)
6 ( 0,5)
782 (62,3)
221 (17,6)
144 (11,5)
49
32
9
9
7
2
( 3,9)
( 2,5)
( 0,7)
( 0,7)
( 0,6)
( 0,2)
* Asociaciones académicas (1), fundaciones extranjeras de financiamiento
(1), instituciones académicas extranjeras (1), Instituto Nacional de Salud
(1), institutos nacionales extranjeros (1), persona jurídica (1).
** Asociaciones académicas (1), Seguro Social de Salud - EsSalud (1).
antihelmínticos en los años sesenta. Sin embargo, a partir
de los años ochenta, las estrategias de mercado cambiaron,
con un menor desarrollo de novedades terapéuticas
(30,9%), en especial sobre enfermedades tropicales
(1%) (9). En nuestro trabajo, del total de EC autorizados
solo el 1,2% corresponde a enfermedades tropicales
desatendidas (ETD), las cuales según informes de la OMS
se concentran, sobre todo, en las comunidades de extrema
pobreza, y afectan a más de 1000 millones de personas
en el mundo. Bajo esta perspectiva, observamos cómo
la investigación va abandonando determinados campos
que son prioritarios en el país, como las enfermedades
tropicales e infecciosas, esto debido fundamentalmente
al bajo poder adquisitivo, para una inversión de alrededor
de 160 millones de dólares y que lleva de ocho a doce
años en desarrollarse. Este dato también es coherente
con lo publicado por la OMS, que refiere que el 90% de la
inversión en investigación mundial está destinado al 10%
de las enfermedades que afectan a la humanidad, con la
que la mayoría de las investigaciones que se realizan en
los países periféricos no dan cuenta de sus problemas
de salud locales, sino de aquellos que aquejan a los
habitantes de los países ricos y generalmente el gasto
requerido para pagar las innovaciones terapéuticas o sus
patentes deja sin recursos a los países en desarrollo para
invertir en investigación local (9).
Estados Unidos, Japón y Alemania ocupan los primeros
lugares como países en los que se desarrollan ensayos
clínicos. Solo en EE. UU. se realizaron 36 312 ensayos
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):431-36.
clínicos (31,5% del total) durante el período 2007 a 2011,
según la plataforma internacional de registro de EC de
la OMS (WHO ICTRP). En ese periodo en el Perú se
ejecutaron un promedio de 600 EC, y al igual que en otros
países emergentes se aprecia un aumento en los EC
registrados; al contrario, existe un descenso para los
EE. UU. y Europa Occidental. Entre los países emergentes,
China, India y la República de Corea constituyen los países
más activos que participan en ensayos clínicos. A pesar
de que se observa la transición en la investigación de
ensayos clínicos hacia los países emergentes, los países
desarrollados siguen contribuyendo con más del 70% de
los EC registrados a nivel mundial (10). En el período del
2001 al 2009, hubo una disminución de la presentación
de los ensayos clínicos a las diferentes autoridades
reguladoras europeas en los Países Bajos, Alemania,
Francia y el Reino Unido. Mientras que en España e
Italia tuvo una tendencia creciente, situación similar a la
encontrada en nuestro estudio hasta el año 2008 (11).
En Latinoamérica, la mayor parte de los EC con medicamentos corresponden a estudios internacionales, multicéntricos y multinacionales, y en la última década el número
de pacientes que se incorpora a los estudios clínicos se ha
incrementado al igual que los estudios de fases más tempranas de desarrollo. Según el Center Watch (DIA 2002),
en el año 2000 la población de sujetos en investigación en
Latinoamérica era de 150 000 y en EE. UU. de 2 300 000,
estimando que en el año 2010 la población de sujetos en
investigación que participarían en EC en Latinoamérica aumentaría en 1000%, mientras que en EE. UU. solo aumentaría en 40 %. Esta tendencia también se ve reflejada en el
Perú donde el crecimiento ha sido sostenido desde 1995 al
2008, situación que ha ido decreciendo a partir del 2009 por
la crisis económica mundial.
Según un estudio conducido por el Instituto Paulista
de Referencia en Oftalmología, en Sao Paulo-Brazil (12)
tomando como base los datos publicados sobre EC del
ClinicalTrials.gov en el año 2009, encontraron que en
las áreas terapéuticas de Endocrinología, Hematología
y enfermedades infecciosas había una más alta
proporción de EC conducidos en países emergentes
(Brasil, Argentina, México, entre los latinoamericanos),
coincidiendo con enfermedades como Endocrinología e
Infectología con las encontradas en nuestro estudio. Por
otro lado en otro estudio, en el cual se identificaron EC
en 25 países en el periodo de enero de 2007 al 31 de
diciembre de 2011 utilizando la plataforma internacional
de la OMS registro de EC (OMS ICTRP) se encontró que
las enfermedades más estudiadas fueron cáncer, diabetes
y enfermedades respiratorias, lo cual también guarda
relación con lo encontrado en el presente estudio, en el
cual la enfermedad oncológica ocupa el primer lugar como
la más estudiada (10). Asimismo, según las referencias
Autorización de ensayos clínicos
revisadas se demuestra que la fase III es en la que más se
realiza EC coincidentemente con nuestro trabajo (12).
Observamos una tendencia creciente de investigaciones
en enfermedades no transmisibles como la oncológica,
endocrina, cardiológica, entre otras. Esto debido a
que durante los últimos años la investigación clínica
ha experimentado una tendencia creciente hacia la
internacionalización. La ola de mundialización de los
mercados ha contribuido en gran medida a que los países
en vías en desarrollo hayan participado en investigaciones
financiadas por las grandes industrias farmacéuticas.
Una observación importante es que en todo este tiempo
se han desarrollado pocas moléculas innovadoras
y la mayoría son repeticiones de las ya existentes,
las llamadas “me-too” drugs. Un importante estudio
publicado por Chirac y Torreele (13), encontró que entre
las 1556 drogas desarrolladas y registradas por las
empresas farmacéuticas entre 1974 y 2004, apenas diez
se dirigían a enfermedades exclusivas de los países en
desarrollo. Angell M. (14) refiere que del estudio de 415
nuevos medicamentos desarrollados y registrados por
la FDA entre 1998 y 2002, apenas el 32% constituyen
nuevas entidades moleculares y 14% son innovaciones.
De otro lado, para agilizar el desarrollo de los EC, la industria
farmacéutica cambió los centros médicos académicos
por organizaciones de mercado para el crecimiento de
ganancias, conocidos como las CROs (Organizaciones
de Investigación por Contrato, por sus siglas en inglés)
y las SMOs (Site Managment Organization). En 1991, el
80% de la inversión de la industria para EC fue para los
centros médicos académicos, cambiando la figura en el
año 1998, donde bajó a 40% (15). En el estudio también se
observa esta tendencia en el número de investigaciones
ejecutadas por CROs en los últimos años
Las CROs pueden subcontratar a las SMOs para la organización de la red de médicos investigadores, asegurando
el rápido enrolamiento de los pacientes. Estas organizaciones proveen del soporte administrativo a los investigadores. En este estudio observamos que las CROs ocupan
el segundo lugar en la ejecución de EC en el Perú con un
17,6%. En nuestro estudio algunas Instituciones y asociaciones de investigación nacional, las personas jurídicas y
las asociaciones civiles nacionales, se comportan muchas
veces como SMOs y han entablado una lucha competitiva con las CROs para obtener contratos con la industria
farmacéutica y en otras ocasionas mediante Grants de investigación para conducir estudios clínicos.
La ejecución en el Perú de los EC por las empresas
farmacéuticas transnacionales ha tenido una tendencia
decreciente desde el año 2008, en comparación con el
435
Minaya G et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):431-36.
número de EC ejecutados por CROs desde el año 2003,
en el que apareció la primera CRO en el Perú. Asimismo,
se delega principalmente la ejecución de los EC a
instituciones privadas de investigación nacionales como lo
son los institutos de investigación y asociaciones civiles, y
a empresas privadas. Pese al evidente crecimiento de los
centros de investigación privada, principalmente clínicas
y otros centros privados (centros médicos, consultorios e
instituciones privadas) tanto en Lima como en las demás
regiones (principalmente Arequipa, Trujillo e Iquitos), aún
no se ha superado al de instituciones públicas
En nuestro estudio la principal limitación fue identificar
muchos EC dentro de la clasificación de la CIE 10 y las
categorías del ATC, ya que existen muchas combinaciones
de enfermedades y medicamentos. En muchos casos el
equipo investigador consensuó colocarlo en una sola
categoría según la revisión de los objetivos del ensayo y
la identificación por parte de los patrocinadores.
En conclusión, los EC que se realizan en el Perú son
mayormente para estudiar enfermedades no transmisibles
en el área de Oncología y evalúan la seguridad y eficacia de
productos en investigación. Menos del 2% corresponden
a enfermedades tropicales desatendidas (ETD) como
bartonelosis, cisticercosis, leishmaniasis, malaria y fiebre
amarilla. Asimismo, durante el periodo evaluado se
observa que se ha sufrido una migración considerable de
la realización de los EC de las instituciones públicas a
las privadas, tendencia que hace necesaria que el control
del estado se maximice para garantizar en todo momento
el respeto de los derechos individuales, dignidad y
autonomía de los sujetos en investigación, por los
riesgos reales y potenciales existentes. Por ende, los EC
en el Perú, deben ser realizados en el marco de Buenas
prácticas clínicas y el Reglamento de ensayos clínicos
que incorporan estándares éticos y científicos de calidad,
establecidos para diseñar, conducir, registrar y reportar
los estudios clínicos que involucran seres humanos.
Contribuciones de autoría: GM y DF han participado en
la concepción, diseño y redacción del artículo. BA y MY
participaron en la revisión y redacción del artículo. CO realizó
la recolección, análisis de datos y asesoría estadística. Todos
los autores aprueban la versión final a publicar.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de Interés: los autores de este estudio son
miembros del equipo técnico y directivo de la OGITT y son
responsables de la conducción del Registro Nacional de
Ensayos Clínicos en el Instituto Nacional de Salud de Perú.
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Navar. 2005;28(1):7-16.
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junio de 2007.
436
7UNESCO. Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos. Paris:
UNESCO; 2005.
8 Perú, Ministerio de Salud. Resolución
Ministerial 089-2003-SA/DM. Disponen
que procedimiento administrativo establecido en el TUPA del ministerio sea de
competencia del Instituto Nacional de Salud. 24 de enero del 2003.
9 Vidal S. ¿Ética o mercado?, una decisión
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11 Hartmann M. Impact assessment of the
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15 Bodenheimer T. Uneasy alliance--clinical
investigators and the pharmaceutical industry. N Engl J Med. 2000;342(20):1539-44.
16Shuchman M. Comercializing Commercializing clinical trials--risks and benefits of the CRO boom. N Engl J Med.
2007;357(14):1365-9.
Correspondencia: Duilio Fuentes Delgado
Dirección: Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima
11, Perú.
Teléfono: (511) 99232749
Correo electrónico: dfuentes@ins.gob.pe
Artículo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica
EVALUACIÓN DE LA SEROPROTECCIÓN CONTRA
SARAMPIÓN, RUBÉOLA Y HEPATITIS B EN NIÑOS MENORES
DE CINCO AÑOS DEL PERÚ, 2011
Víctor Fiestas Solórzano1,a, Marco Gonzáles Noriega1,b, Fabián Fiestas1,c,
Edwin Cabezudo2,d, Magna Suárez3,d, Víctor Suárez1,a
RESUMEN
Objetivos. Estimar la prevalencia de anticuerpos contra sarampión, rubéola y hepatitis B en niños de 1 a 4 años
del Perú. Materiales y métodos. Se realizó una encuesta nacional basada en la aplicación de un cuestionario y
obtención de muestra de sangre capilar en papel de filtro para el estudio de anticuerpos contra sarampión, rubéola
y hepatitis B en niños de 1 a 4 años. Se utilizó un muestreo probabilístico, estratificado y multietápico con inferencia
a nivel nacional y siete ámbitos de estudio: Lima metropolitana, resto de costa urbana, costa rural, sierra urbana,
sierra rural, selva urbana y selva rural. Las muestras de sangre capilar fueron procesadas siguiendo protocolos
estandarizados para la determinación de anticuerpos mediante técnica de ELISA utilizando reactivos comerciales.
Resultados. Se encontró una prevalencia nacional de 91,6% (IC95%: 90,6-92,7%), 91,3% (IC 95%: 90,3-92,4%)
y 95,9% (IC 95%: 95,0-96,8%) para anticuerpos contra sarampión, rubéola y hepatitis B respectivamente. No se
evidenció diferencias significativas de las prevalencias entre los diferentes ámbitos de estudio y en los diferentes
estratos socioeconómicos de los conglomerados. Conclusiones. En niños de 1 a 4 años se ha estimado una
prevalencia nacional de anticuerpos contra sarampión y rubéola entre 90-93%, mientras que para anticuerpos contra
hepatitis B (anti-HBsAg) entre 95-97%.
Palabras clave: Sarampión; Virus de la rubéola; Hepatitis B; Anticuerpos; Niño (fuente: DeCS BIREME).
EVALUATION OF THE SEROPROTECTION AGAINST MEASLES, RUBELLA
AND HEPATITIS B IN CHILDREN UNDER 5 YEARS OF AGE IN PERU, 2011
ABSTRACT
Objectives. To estimate the prevalence of antibodies against measles, rubella and hepatitis B in children aged between
1 and 4 years in Peru. Materials and methods. A national survey was conducted based on a questionnaire and capillary
blood sample taken on filter paper in order to study antibodies against measles, rubella and hepatitis B in children from
1 to 4 years of age. A stratified, multistage, probability sampling design was used to be representative at the national
level and at level of seven ambits, including the Metropolitan Lima Area, the rest of the urban coast, the rural coast, the
urban highlands, the rural highlands, the urban jungle and the rural jungle. The capillary blood samples were processed
according to the standardized protocols for detection of antibodies using the ELISA technique and commercial reagents.
Results. The survey showed a national prevalence of antibodies against measles, rubella and hepatitis B of 91.6%
(CI 95%: 90.6%; 92.7%), 91.3% (CI 95%: 90.3%; 92.4%) and 95.9% (CI 95%: 95.0%; 96.8%) respectively. There was no
evidence of significant differences in the prevalence among the ambits of study or among the socioeconomic strata of the
conglomerates for any of the three types of antibodies. Conclusions. In children from 1 to 4 years of age, the national
prevalence of antibodies against measles and Rubella was between 90-93%, while the prevalence of antibodies against
Hepatitis B (anti-HBsAg) was between 95-97%.
Key words: Measles; Rubella virus; Hepatitis B; Antibodies; Child (source: MeSH NLM).
Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública (UNAGESP), Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú
Laboratorio de Sarampión y Rubéola, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
3
Laboratorio de Hepatitis y Enterovirus, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
a
Médico infectólogo; b médico epidemiólogo; c estadístico; d biólogo
1
2
Recibido: 30-07-12
Aprobado: 17-10-12
*Este artículo se basa en el informe técnico “Estudio de la seroprevalencia contra sarampión, rubéola y hepatitis B en niños de 1 a 4 años del Perú” disponible
en la página web de Notas Técnicas UNAGESP del Instituto Nacional de Salud de Perú.
Citar como: Fiestas Solórzano V, Gonzáles Noriega M, Fiestas F, Cabezudo E, Suárez M, Suárez V. Evaluación de la seroprotección contra sarampión, rubéola
y hepatitis b en niños menores de cinco años del Perú, 2011. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):437-43.
437
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):437-43.
INTRODUCCIÓN
La inmunización mediante vacunación es una de las
medidas más costo-efectivas en salud pública que han
permitido evitar millones de muertes y discapacidades
en la población. Su éxito ha sido reconocido a nivel
mundial con la erradicación de la viruela en el año
1977; en el continente americano con la eliminación
de la poliomielitis en el año 1991, y la interrupción de
la transmisión del virus sarampión desde el año 2002
y virus rubéola desde el año 2009 (1). Sin embargo,
estos últimos agentes aún no han sido erradicados del
mundo y persiste el riesgo de propagación internacional;
por ello, para evitar su reintroducción en las Américas
es necesario sostener un sistema eficaz de vigilancia
epidemiológica y continuar inmunizando a la población
objetivo manteniendo coberturas mínimas de 95% según
las recomendaciones de la Organización Panamericana
de la Salud (OPS) (2).
La última gran epidemia de sarampión en el Perú ocurrió
en el año 1992: causó 210 muertes con una tasa de
letalidad de 0,92% y una incidencia acumulada de 101,4
casos por 100 000 habitantes. El último caso autóctono
se identificó en la semana epidemiológica 13 del año
2000 en el distrito de Ventanilla perteneciente a la
Provincia Constitucional del Callao (3).
En relación con rubéola, las últimas epidemias en
el Perú se presentaron entre los años 2000-2001 y
2004-2006, que afectaron con mayor intensidad a
los departamentos de Arequipa, Ica, Tacna y Lima.
Luego de su eliminación, muchos casos notificados
inicialmente como sarampión fueron confirmados como
rubéola hasta fines del año 2006, cuando se notificaron
los últimos casos autóctonos de rubéola y síndrome de
rubéola congénita (SRC) en el Perú (3). Para consolidar
esta eliminación en el año 2006 se realizó una campaña
nacional de vacunación contra sarampión y rubéola a
todas las personas de 2 a 39 años, que alcanzó una
cobertura certificada por la OPS de 98,2% (4).
Actualmente, la norma técnica del esquema nacional de
vacunación establece que la primera dosis de vacuna
SPR se aplica a los 12 meses y el primer refuerzo a los 4
años (5). Asimismo, se mantiene una vigilancia conjunta de
sarampión y rubéola en todo el país, que permite una oportuna identificación de casos importados a partir de países
endémicos como en el año 2008, cuando se identificó en
Lima un caso de sarampión importado procedente de la
India que no produjo casos secundarios por contacto (6).
En cuanto a la hepatitis B, el Ministerio de Salud del
Perú (MINSA) incorporó la vacuna desde el año 1996;
inicialmente para niños menores de un año residentes
438
Fiestas Solórzano V et al.
en áreas de mediana y alta endemicidad, y desde el
año 2003 se universalizó a nivel nacional para todos los
menores de un año; en la actualidad se brinda una dosis
al recién nacido y tres dosis en la vacuna pentavalente
a los 2, 4 y 6 meses (5). En el año 2008 se realizó la
campaña nacional de vacunación contra hepatitis B
en la población de 2 a 19 años y grupos con factores
de riesgo, con el objetivo de avanzar en un control
acelerado de la hepatitis B (7). En el año 2010 se realizó
un estudio en 69 comunidades nativas kandozi y chapra
de la región Loreto donde se encontró la prevalencia de
1,9% de portadores crónicos de HBsAg, pero ninguno
en menores de 6 años, lo cual se considera un gran
logro de la inmunización contra hepatitis B en el país (8).
En general, las coberturas de vacunación son un
indicador del estado de inmunización de la población
y se definen como la proporción estimada de la
población objetivo que ha recibido las dosis de vacunas
recomendadas.
Las
estrategias
recomendadas
para mantener la eliminación de las enfermedades
inmunoprevenibles incluyen coberturas mínimas de 95%
mediante actividades de vacunación regular o jornadas
nacionales de vacunación (9).
Según el MINSA, en el año 2010 la cobertura de
vacunación para niños de un año fue de 95,3% para la
vacuna BCG; 92,1% para la tercera dosis de vacuna OPV;
92,5% para la tercera dosis de vacuna pentavalente, y
93,9% para vacuna SPR, correspondiendo los valores
más bajos a las regiones Puno y Huancavelica (10).
Otra fuente de información en el país es la Encuesta
Demográfica y Salud Familiar (ENDES) realizada
periódicamente por el Instituto Nacional de Estadística e
Informática (INEI) y cuya información sobre el estado de
vacunación del niño se basa en la tarjeta de vacunación
o el reporte de la madre; según la cual, para el año
2010, encontró que el porcentaje de niños y niñas de 1829 meses de edad con vacuna BCG fue 90,0%; tercera
dosis de vacuna DPT 73,7%; tercera dosis de vacuna
OPV 76,4%, y vacuna antisarampionosa 83,4% (11).
La presente investigación tuvo como objetivo estimar la
prevalencia de anticuerpos contra sarampión, rubéola y
hepatitis B en niños de 1 a 4 años, permitiendo evaluar
la efectividad de las actividades de inmunización
desarrolladas en el país.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo y transversal en
niños de 1 a 4 años de los 24 departamentos de Perú,
entre los meses de noviembre de 2011 y enero de
2012. Se utilizó un diseño probabilístico, estratificado
Sarampión, rubéola y hepatitis B
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):437-43.
y multietápico que tuvo como marco muestral el
Censo Nacional de Población y Vivienda del 2007.
El listado de conglomerados seleccionados de cada
departamento con sus respectivos reemplazos y mapas
de ubicación fueron proporcionados por el INEI. En cada
conglomerado se censaron las viviendas que tenían
población objetivo y se eligieron aleatoriamente cinco
hogares cuando el conglomerado era de área urbana, y
diez hogares cuando el conglomerado era de área rural.
Finalmente, de cada hogar seleccionado se enroló a un
niño o niña de 1 a 4 años.
Siguiendo las recomendaciones de la OMS (12) se calculó
un tamaño de muestra de 5976 niños con un nivel
de confianza de 95%; una prevalencia de protección
serológica esperada de 50%; una tasa de no respuesta
de 10%; un margen de error de 5%; un efecto de
diseño de 2; con inferencia nacional y en siete ámbitos
geográficos: Lima metropolitana, resto de costa urbana,
costa rural, sierra urbana, sierra rural, selva urbana y
selva rural.
PROCEDIMIENTOS
La presente encuesta nacional se basó en la aplicación
de un cuestionario y la obtención de muestra de sangre
capilar en papel de filtro para el estudio de anticuerpos
IgG contra sarampión, IgG contra rubéola y marcadores
de hepatitis B (HBsAg, anti-HBc y anti-HBsAg). El
cuestionario recolectó información sobre el niño y los
padres, datos de vacunación, así como la exploración
de conocimientos, actitudes y prácticas de los padres,
sobre aspectos de vacunación e inmunización.
Con una lanceta estéril y previa limpieza de la zona, se
obtuvieron gotas de sangre capilar del pulpejo del dedo
medio de la mano que fueron recogidas en papel filtro
Whatman 903®, llenando cinco círculos de 12,5 mm
de diámetro que estaban impresos en el papel y que
luego se dejaban secar por cuatro horas a temperatura
ambiente antes de ser colocadas en una bolsa de cierre
hermético con dos bolsas pequeñas silica gel, las cuales
fueron conservadas en refrigeración (4-8 °C) hasta su
procesamiento en Lima.
Las muestras en papel filtro fueron procesadas antes
de un mes desde su obtención, siguiendo protocolos
estandarizados en estudios previos para la determinación
de anticuerpos contra hepatitis B (13), sarampión y
rubéola (14). Se recortaron los círculos con gotas de
sangre seca con los siguientes diámetros: 12,5 mm para
IgG antisarampión, IgG antirubéola y anti HBsAg, 6 mm
para HBsAg y anti HBc total; a los cuales se añadieron
PBS-BSA 0,5% (buffer fosfato salino + albúmina sérica
bovina) en las siguientes cantidades: 300 uL para IgG
antisarampión, IgG antirubéola y anti HBsAg, 700 uL
para HBsAg y anti HBc total, en crioviales de 2,0 mL, y
fueron incubados a 4-8 ºC durante 18-24 horas.
Posteriormente, las muestras fueron procesadas
mediante técnica de inmunoensayo enzimático ELISA
utilizando reactivos comerciales para marcadores de
hepatitis B (Bioelisa HBsAg 3.0 BIOKIT®, Bioelisa antiHBc BIOKIT® y Bioelisa anti-HBs BIOKIT®), anticuerpos
IgG antisarampión y antirubéola (Vircell®). La condición
de seroprotección contra sarampión y rubéola fue dada
por la presencia de los anticuerpos IgG correspondientes
y para hepatitis B fue dada por la determinación de
anticuerpos anti HBsAg ≥ 10 mUI/mL. Para el control de
calidad interno del procesamiento de las muestras, se
utilizó el gráfico de Levey-Jennings en la fase analítica y
las reglas de Westgard en la fase posanalítica.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Los datos fueron ingresados en el programa Epi Info™
versión 3.5.1, 2008 (CDC; Atlanta, GA) mediante doble
digitación. Para la estimación de las prevalencias de
anticuerpos contra sarampión, rubéola y hepatitis B en
los ámbitos geográficos se usó el módulo de estimación
de muestras complejas del programa Stata® versión
11.2 (StataCorp; College Station, TX). Para el cálculo
del factor de expansión se utilizaron las probabilidades
de selección de los conglomerados, las viviendas
seleccionadas y los niños de la población objetivo.
ASPECTOS ÉTICOS
El estudio y el consentimiento informado fueron
aprobados por el Comité de Ética en Investigación del
Instituto Nacional de Salud del Perú (código 007-2011).
RESULTADOS
Se invitó a participar en el estudio a 6305 familias, de
las cuales se enrolaron 6167 niños (tasa de respuesta
de 97,8%). Sin embargo, el análisis se realizó con la
información de 5906 niños participantes, luego de excluir
aquellos con muestras de sangre en papel filtro que no
cumplieron con los estándares de calidad requeridos,
o cuestionarios que no tenían registrada la información
suficiente para el análisis poblacional (4,2% de pérdida).
En la Tabla 1 se puede observar las principales
características de la población estudiada. El 50,6% de los
participantes fueron varones. El 84,5% se vacunaron en
establecimientos del MINSA, el 10,0% en establecimientos
de ESSALUD y 2,5% en otros establecimientos del sector
(fuerzas armadas, fuerzas policiales, municipales y
439
Fiestas Solórzano V et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):437-43.
Tabla 1. Características de la población estudiada de 1 a 4 años, Perú 2011.
Variable
Lima
Metropolitana
Resto
de costa
urbana
Costa rural
N.o
N.o
N.o
(%)
N.o
(%)
N.o
(%)
N.o
(%)
N.o
(%)
N.o
(%)
147
226
230
186
15
(18,3)
(28,1)
(28,6)
(23,1)
(1,9)
204
234
234
234
15
(22,1)
(25,4)
(25,4)
(25,4)
(1,6)
194
218
199
160
22
(24,5)
(27,5)
(25,1)
(20,2)
(2,8)
201
257
238
170
26
(22,5)
(28,8)
(26,7)
(19,1)
(2,9)
149
200
191
193
12
(20,0)
(26,8)
(25,6)
(25,9)
(1,6)
1327
1628
1532
1299
120
(22,5)
(27,6)
(25,9)
(22,0)
(2,0)
405
399
(50,4) 477 (51,8) 395
(49,6) 444 (48,2) 398
(49,8)
(50,2)
469 (52,6) 366
423 (47,4) 379
(49,1) 2986
(50,9) 2920
(50,6)
(49,4)
704
47
5
48
(87,6) 751 (81,5) 724
(5,8) 131 (14,2)
37
(0,6) 17 (1,8)
9
(6,0) 22 (2,4)
23
(91,3)
(4,7)
(1,1)
(2,9)
738 (82,7) 714
101 (11,3)
16
26
(2,9)
3
27
(3,0)
12
(95,8) 4992
(2,1) 590
(0,4) 145
(1,6) 179
(84,5)
(10,0)
(2,5)
(3,0)
(%)
(%)
Grupo de edad
1 año
229 (25,4) 203 (23,9)
2 años
263 (29,2) 230 (27,0)
3 años
229 (25,4) 211 (24,8)
4 años
171 (19,0) 185 (21,7)
sin dato
8
(0,9)
22
(2,6)
Sexo
Hombre
441 (49,0) 433 (50,9)
Mujer
459 (51,0) 418 (49,1)
Lugar de vacunación
MINSA
705 (78,3) 656 (77,1)
ESSALUD 106 (11,8) 152 (17,9)
Otros
68
(7,6)
17
(2,0)
Sin dato
21
(2,3)
26
(3,1)
Estrato socioeconómico del conglomerado
Alto
159 (17,7)
55
(6,5)
Medio
328 (36,4) 112 (13,2)
Bajo
268 (29,8) 360 (42,3)
Muy bajo
145 (16,1) 324 (38,1)
Rural
0
(0,0)
0
(0,0)
Total
900 (15,2) 851 (14,4)
Sierra
urbana
Sierra rural
0
(0,0) 32 (3,5)
0
(0,0)
0
(0,0) 78 (8,5)
0
(0,0)
0
(0,0) 350 (38,0)
0
(0,0)
0
(0,0) 461 (50,1)
0
(0,0)
804 (100,0)
0 (0,0) 793 (100,0)
804 (13,6) 921 (15,6) 793 (13,4)
privados). Solo 60,7% de los participantes contaban con
tarjeta de vacunación al momento de la entrevista, siendo
menor la proporción a mayor edad del niño.
SARAMPIÓN – RUBÉOLA - HEPATITIS B
En la Tabla 2 se aprecia que el valor a nivel nacional de
la prevalencia de anticuerpos contra sarampión (IgG
antisarampión), rubéola (IgG antirubéola) y hepatitis B
(anti HbsAg) fue de 91,6% (IC95%: 90,6-92,7%); 91,3%
Selva
urbana
Selva rural
Total
11
(1,2)
0
(0,0) 257
(4,4)
29
(3,3)
0
(0,0) 547
(9,3)
288 (32,3)
0
(0,0) 1266 (21,4)
564 (63,2)
0
(0,0) 1494 (25,3)
0
(0,0) 745 (100,0) 2342 (39,7)
892 (15,1) 745 (12,6) 5906 (100,0)
(IC95%: 90,3-92,4%) y 95,9% (IC95%: 95,0-96,8%),
respectivamente. Del mismo modo, para los tres casos, la
prevalencia fue similar en todos los ámbitos de estudio con
variaciones que no llegaron a ser significativas.
En la Tabla 3 se observa que no hubo diferencia en la
prevalencia de anticuerpos contra sarampión y rubéola
según sexo, lugar de vacunación y estrato socioeconómico
del conglomerado. Sin embargo, tanto en sarampión
como en rubéola, se encontraron diferencias entre las
Tabla 2. Prevalencia de anticuerpos IgG antisarampión, IgG antirubéola y Anti HBsAg por ámbito de estudio, Perú 2011.
IgG antisarampión
IgG antirubéola
Anti HBsAg
Ámbito geográfico
N.o
Nacional
Urbano
Rural
Resto de
costa urbano
Resto de costa rural
Sierra urbano
Sierra rural
Selva urbano
Selva rural
Lima metropolitana
5906
3564
2342
91,6
91,3
92,3
(90,6 -92,7)
(90,1 -92,6)
(90,2 -94,3)
2,2
2,0
2,8
91,3
91,1
91,9
(90,3 -92,4)
(89,8 -92-4)
(89,8 -93,9)
2,3
2,1
2,8
95,9
95,6
96,6
(95,0 -96,8)
(94,4 -96,7)
(95,4 -97,7)
2,9
3,3
2,0
851
93,1
(91,1 -95,0)
1,7
92,3
(90,1 -94,4)
1,8
96,5
(94,2 -98,8)
4,4
804
921
793
892
745
900
93,7
92,8
91,1
90,5
94,4
89,5
(90,5 -96,9)
(90,7 -94,9)
(88,2 -94,1)
(87,8 -93,2)
(91,5 -97,3)
(87,2 -91,9)
1,4
1,6
3,2
1,0
1,6
2,5
92,1
92,7
91,1
90,4
94,1
89,6
(87,7 -96,4)
(90,5 -94,8)
(88,1 -94,0)
(87,7 -93,1)
(91,2 -97,0)
(87,2 -92,0)
2,0
1,6
3,2
1,0
1,6
2,6
96,9
95,5
96,4
95,3
96,9
95,1
(94,5 -99,2)
(93,4 -97,5)
(94,8 -98,0)
(92,4 -98,2)
(94,8 -98,9)
(93,1 -97,1)
1,5
2,4
2,3
2,2
1,4
3,5
Prevalencia (IC95%)
IC 95%: intervalo de confianza 95%. ED: efecto de diseño.
440
ED
Prevalencia (IC95%)
ED
Prevalencia (IC95%)
ED
Sarampión, rubéola y hepatitis B
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):437-43.
Tabla 3. Prevalencia de anticuerpos antisarampión, IgG antirubéola y anti-HBsAg según sexo, edad, lugar de
vacunación y estrato socioeconómico del conglomerado, Perú 2011.
Variable
N.o
Sexo
Hombre
2986
Mujer
2920
Edad
1 año
1327
2 años
1628
3 años
1532
4 años
1299
Lugar de vacunación
MINSA
4992
ESSALUD
590
Otros
145
Estrato social del conglomerado
Alto
257
Medio
547
Bajo
1266
Muy bajo
1494
Área rural
2342
IgG antisarampión
Prevalencia (IC95%)
IgG antirubéola
ED
Prevalencia (IC95%)
Anti HBsAg
ED
91,3
92,0
(89,7 -92,8)
(90,6 -93,5)
2,3
2,2
91,1
91,6
(89,5 -92,6)
(90,1 -93,1)
2,3
2,2
80,5
94,7
95,4
95,9
(77,5 -83,5)
(92,8 -96,6)
(93,9 -97,0)
(94,3 -97,5)
2,1
3,1
2,2
2,1
79,6
94,7
95,1
96,1
(76,5 -82,7)
(92,7 -96,6)
(93,5 -96,8)
(94,5 -97,6)
2,1
3,2
2,4
2,1
92,0
91,8
86,7
(90,9 -93,2)
(88,9 -94,7)
(78,2 -95,2)
2,3
1,8
2,5
91,8
90,8
86,1
(90,6 -93,0)
(87,5 -94,0)
(77,6 -94,7)
93,4
91,6
91,2
91,0
92,3
(89,3 -97,6)
(88,7 -94,5)
(89,2 -93,2)
(88,9 -93,1)
(90,2 -94,3)
1,9
2,1
1,8
2,1
2,8
92,6
91,2
91,1
90,8
91,9
(88,4 -96,8)
(88,1 -94,2)
(89,1 -93,2)
(88,7 -92,9)
(89,8 -93,9)
Prevalencia (IC95%) ED
96,2
95,5
(95,2 -97,3)
(94,4 -96,7)
2,3
2,2
95,9
96,1
95,6
96,3
(94,2 -97,6)
(94,7 -97,5)
(94,1 -97,1)
(94,9 -97,7)
2,5
2,2
2,0
1,8
2,4
2,0
2,4
96,1
95.0
92,7
(95,2 -96,9)
(92,4 -97,5)
(85,2 -100,0)
2,7
2,2
3,3
1,8
2,2
1,9
2,1
2,8
93,3
96,5
96,3
94,9
96,6
(88,4 -98,3)
(94,6 -98,3)
(94,6 -97,9)
(92,7 -97,1)
(95,4 -97,7)
2,7
2,0
3,0
4,0
2,0
IC 95%: intervalo de confianza 95%. ED: efecto de diseño.
prevalencias del grupo de un año de edad en relación al
grupo de 2 a 4 años.
En relación a la hepatitis B, se observó que no hubo
diferencia en la prevalencia de anticuerpos según
sexo, grupo etario, lugar de vacunación o estrato
socioeconómico de los conglomerados. Asimismo,
ninguna de las muestras recolectadas resultó positiva
para HBsAg o anti-HBc total, por lo cual ningún niño
participante en el estudio mostró evidencia serológica
de infección antigua con virus de la hepatitis B.
venosa, usando reactivos comerciales (19-20). Para el caso
de anti-HBc, HBsAg y anti-HBsAg tiene una sensibilidad
de 90,5; 97,6 y 78,0%, así como una especificidad de
92,6; 96,7 y 97,3% respectivamente (13). En un estudio
piloto, realizado previamente, para evaluar el uso de
papel filtro en nuestra población objetivo se obtuvieron
resultados concordantes con lo descrito en la literatura.
Este es el primer estudio de seroprevalencia con
representatividad nacional que se realiza para determinar
la protección inmunológica contra sarampión, rubéola y
hepatitis B en niños de 1 a 4 años de nuestro país.
En los últimos años, el Estado peruano ha invertido
mayor presupuesto en las actividades de inmunización
por vacuna con el objetivo de reducir de manera costoefectiva la morbi-mortalidad por enfermedades como
sarampión, rubéola y hepatitis B. Una manera de
evaluar el logro de esta intervención en la población
objetivo es calculando las coberturas de vacunación
alcanzadas a través de actividades de vacunación
regular o jornadas nacionales de vacunación, las cuales
según las recomendaciones de la OPS deben ser igual
o mayores a 95% (2).
Desde hace varias décadas, la comunidad científica ha
sugerido el uso del papel filtro como un método rápido y
fácil para la obtención de muestra de sangre en los estudios de vigilancia de hepatitis, sarampión y rubéola (15-18).
Los estudios evidencian que el uso de muestras de sangre capilar en papel filtro conservadas en cadena de frío
tiene una sensibilidad de 98,4% y una especificidad de
97,2% para la detección de IgG rubéola e IgG sarampión
en comparación con muestras de suero a partir de sangre
Sin embargo, los valores de las coberturas de
vacunación pueden no reflejar las dificultades
existentes en el nivel local, tales como el pobre acceso
a los sistemas de salud, debilidades en la captación y
seguimiento de la población objetivo, deficiencias en el
sistema de información entre otros. (21). Asimismo, los
registros de inmunización pueden tener un limitado
valor predictivo y no se aconsejan como evidencia de
protección inmunológica en la población (22). Por ello
DISCUSIÓN
441
Fiestas Solórzano V et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):437-43.
es que la OMS recomienda que los países realicen
encuestas periódicas para validar las coberturas de
vacunación notificadas administrativamente (23).
En la presente investigación se establece una
prevalencia nacional de 91,6% (IC 95%: 90,6 - 92,7%)
para anticuerpos IgG contra sarampión y 91,3% (IC
95%: 90,3 - 92,4%) para anticuerpos IgG contra
rubéola en niños de 1 a 4 años. Estos datos se deben
interpretar teniendo en cuenta que en el Perú desde el
año 2000 y 2007 no circula virus sarampión y rubéola,
respectivamente, y que los niños participantes no
tuvieron mas de 4 años 11 meses, 29 días al momento
de la encuesta. De esta manera, los resultados de
prevalencia de anticuerpos protectores obtenidos en
esta población resultan significativos en el proceso de
consolidación de la eliminación de sarampión, rubéola
y síndrome de rubéola congénita (SRC) en el país.
Sin embargo, es necesario tener en consideración
que 7-10% de los niños no presentaron anticuerpos
protectores, con mayor probabilidad en el grupo de un
año de edad, por lo cual se requerirá profundizar los
estudios en este grupo de edad para identificar y evaluar
factores relacionados con esta baja seroprevalencia.
Por otro lado, es necesario tener en cuenta que una
limitación del estudio para la interpretación de los
resultados es haberse realizado en las últimas semanas
de un barrido nacional contra sarampión, rubéola y
poliomielitis. Ello hace que los resultados de prevalencia
de anticuerpos contra sarampión y rubéola obtenidos
no distingan entre la seroprotección lograda mediante
vacunación regular y la campaña de vacunación
mencionada.
En relación a los valores de anticuerpos hallados de
anticuerpos anti-HBsAg, se establece una prevalencia
nacional de 95,9% (IC 95%: 95,0 - 96,8%), lo cual
representa una óptima protección de los niños de 1 a 4
años en ausencia de evidencia serológica de infección
antigua (HBsAg y anti-HBc), lo cual es consistente
con estudios realizados recientemente en algunas
zonas del país (8). Estos resultados sugieren que la
vacunación conjuntamente con otras intervenciones (24)
están logrando un avance importante en el control de la
hepatitis B en el Perú.
En el presente artículo solo se presentarán los resultados
correspondientes al objetivo principal del estudio, en
una próxima publicación se informarán los resultados
del análisis de otras variables estudiadas que pudieran
estar relacionadas con los resultados obtenidos, como
los conocimientos, actitudes y práctica de los padres,
sobre aspectos de vacunación e inmunización.
En conclusión, para niños de 1 a 4 años se ha estimado una
prevalencia nacional de anticuerpos IgG contra sarampión
y rubéola entre 90-93%, mientras que para anticuerpos
contra hepatitis B (anti-HBsAg) entre 95-97%. Estas
prevalencias fueron homogéneas en los siete ámbitos de
estudio en el territorio nacional y en los diferentes estratos
socioeconómicos de los conglomerados.
Agradecimientos: a las DISA, DIRESA y GERESA del país
por su apoyo en la realización del estudio. Al Instituto de
Medicina Tropical “Daniel Alcides Carrión” de la Universidad
Nacional Mayor de San Marcos por brindar facilidades para el
procesamiento de las muestras.
Contribuciones de autoría: VF, MG y FF participaron en la
concepción del estudio. VF, MG, EC y MS en la recolección de
datos; VF, MG y FF en el análisis e interpretación de datos; MG
en la asesoría estadística, VS en la asesoría técnica. VF y FF
realizaron la redacción del artículo. Todos revisaron en forma
crítica el artículo y aprobaron la versión final del trabajo.
Fuentes de financiamiento: Instituto Nacional de Salud.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés en la publicación de este artículo.
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hepatitis B y Delta en el Perú. Acta Med
Per. 2008;25(2):96-112.
Correspondencia: Víctor Fiestas Solórzano
Dirección: Calle Cápac Yupanqui 1400,
Lima 11, Perú.
Teléfono: (511) 748-0000 anexo 2143
Correo electrónico: vicfiso@yahoo.es
Consulte la versión electrónica de la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en
www.pubmed.gov
443
Artículo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica
ASOCIACIÓN ENTRE EL ESTADO DE INFECCIÓN POR VIH
Y COMPLICACIONES INFECCIOSAS POSCESÁREA ELECTIVA
Romina Tejada1,2,a, Leandro Huayanay3,b, César Gutiérrez1,b, Carlos Velásquez4,c, César Loarte4,d
RESUMEN
Objetivos. Determinar la asociación entre VIH y complicaciones infecciosas (CI) después de una cesárea electiva.
Materiales y métodos. Estudio de cohortes no concurrentes; se revisaron las historias clínicas de 237 cesáreas
electivas en gestantes VIH reactivas atendidas en el Instituto Nacional Materno Perinatal de Perú, realizadas entre
2004 a 2012. Estas fueron pareadas por cirujano y fecha de cesárea con 237 gestantes VIH no reactivas. Se
recogieron datos sociodemográficos, clínicos, características de la cesárea y relacionados a la infección por el VIH.
Las CI se evaluaron según las recomendaciones del NHI Consensus Development Task Force. Se realizó el análisis
bivariado con un nivel de significación del 5% y el cálculo del Odds Ratio (OR) con intervalo de confianza (IC) al
95%. Se construyó un modelo de regresión logística condicional. Resultados. El 13,9% de mujeres VIH positivas
presentaron CI y 9,7% del grupo control (OR: 1,5 IC95% [0,9-2,7]); las expuestas (mujeres con VIH) tuvieron mayor
probabilidad de tener una infección del tracto urinario (ITU) que las no expuestas (ORa: 4,5 IC95% [1,4-14,5]). Se
encontró asociación entre CI y el tipo de incisión (ORa: 2,3 IC95% [1,1-4,5]) y el tiempo de hospitalización (6 frente
a 3 días, p<0,001). Conclusiones. Las mujeres VIH positivas sin tratamiento antirretroviral tuvieron mayor riesgo
de CI; aunque no se observó mayor riesgo global de CI en expuestas después de una cesárea electiva. El principal
factor de riesgo asociado a una CI poscesárea electiva en mujeres VIH positivas fue el tipo de incisión.
Palabras clave: VIH; Embarazo; Cesárea; Complicaciones postoperatorias; Complicaciones infecciosas del
embarazo; (fuente: DeCS BIREME).
ASSOCIATION BETWEEN HIV INFECTION STATUS AND INFECTIOUS
COMPLICATIONS AFTER AN ELECTIVE C-SECTION
ABSTRACT
Objectives: To determine the connection between HIV and infectious complications (IC) after an elective C-section.
Materials and methods. A non-concurrent cohort study was conducted, in which the clinical records of 237 elective
C-sections on HIV-positive pregnant women who gave birth at the Instituto Nacional Materno Perinatal (National Maternal
Perinatal Institute) between 2004 and 2012 were revised. The records were matched by surgeon and C-section date, with
237 HIV-negative pregnant women. Socio-demographic and clinical data were collected, along with characteristics of the
C-section and data related to the HIV infection. IC were evaluated according to the NIH Consensus Development Task
Force. The descriptive analysis and the bivariate analysis were carried out with a significance level of 5% for the hypothesis
tests and the calculation of the Odds Ratio (OR) with a confidence interval (CI) at 95%. A conditional logistic regression
model was built. Results. IC were present in 13.9% of HIV-positive women and 9.7% of the control group (OR: 1.5 CI95%
[0.9-2.7]); those who were exposed (women with HIV) were more likely to have a urinary tract infection (UTI) than those
who were not exposed (ORa: 4.5 CI95% [1.4-14.5]). A connection was found between the IC and the type of incision (ORa:
2.3 CI95% [1.1-4.5]) and time of hospitalization (6 versus 3 days, p<0.001). Conclusions. Exposed women did not register
a greater global risk of IC after an elective C-section; however, they were, indeed, more likely to get a UTI. Those HIVpositive women who were not receiving antiretroviral treatment were in greater risk of IC. The main risk factors associated
with a post C-section IC in HIV-positive women were the type of incision, as well as the surgery time with the UTI.
Key words: HIV; Pregnancy; Cesarean section; Postoperative complcation; Pregnancy complcation infections
(source: MeSH NLM).
Sección Científica de Epidemiología, Instituto de Medicina Tropical, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Facultad de Medicina “Alberto Hurtado”, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
4
Instituto Nacional Materno Perinatal. Lima, Perú.
a
Médico cirujano, b médico cirujano magister en Epidemiología; c médico pediatra, d médico ginecólogo.
1
2
3
Recibido: 21-09-12
Aprobado: 14-11-12
* Los resultados provienen de la tesis para optar por el grado de magíster en Epidemiología Clínica realizada en la Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Citar como: Tejada R, Huayanay L, Gutiérrez C, Velásquez C, Loarte C. Asociación entre el estado de infección por VIH y complicaciones infecciosas post
cesárea electiva. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):444-51.
444
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):444-51.
INTRODUCCIÓN
Según datos de Programa Conjunto de las Naciones
Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) el número
estimado de personas que vivían con VIH en todo el
mundo para el año 2009 alcanzó los 33,3 millones,
siendo 2,6 millones de ellas nuevas infecciones; con un
total de 1,8 millones de defunciones (1). En el caso del
Perú, hasta julio de 2012, se habían notificado 47 469
casos de infección por VIH y 29 297 de SIDA (2).
En nuestro país la epidemia se encuentra concentrada en
el grupo de hombres que tienen sexo con otros hombres;
sin embargo, se ha ido extendiendo progresivamente a
la población heterosexual; es así que, desde finales de
los años 90, las mujeres representan aproximadamente
el 25% de la población infectada (razón hombre/mujer
de 3/1 en 2011) (2). Dicho incremento trae a discusión
el problema de la transmisión vertical del VIH, siendo la
prevalencia en gestantes, según vigilancia centinela de
0,2% para el 2006 (3).
La tasa de transmisión del VIH de la madre al niño puede
ser notablemente reducida, hasta menos del 1%, con
una serie de medidas entre ellas el parto por cesárea
electiva, previa al inicio de trabajo de parto o ruptura de
membranas (4-5). Así, por ejemplo, un estudio colaborativo
europeo (6) encontró que la cesárea sin ninguna otra
intervención disminuía la transmisión vertical (TV)
hasta en un 50%. Debemos también considerar que, al
prevenir la transmisión vertical del VIH, en EE. UU. se
ha estimado que la cesárea electiva logra un ahorro de
al menos 5,3 millones de dólares al año (7).
Es así que la cesárea electiva ha pasado a formar
parte de las normas nacionales (8) para la prevención de
la TV del VIH. Sin embargo, con el aumento del uso y
efectividad del Terapia Antirretroviral de Gran Actividad,
logrando cargas virales maternas menores de mil copias
al momento del parto, se ha vuelto difícil discernir si las
ventajas de cesáreas electivas compensan sus riesgos (9).
Es ampliamente aceptado que la cesárea, tanto en
personas infectadas con el VIH como en las que no,
conlleva una serie de complicaciones en comparación con
el parto vaginal; siendo las complicaciones infecciosas
las más comunes. Entre ellas tenemos a la endometritis,
infección del tracto urinario (ITU) e infección de herida
operatoria (IHO) (10,11). Podríamos suponer que, debido a
su estado de infección, las mujeres VIH reactivas tendrían
un mayor riesgo de infecciones posoperatorias. Sin
embargo, los datos de estudios realizados al respecto son
aún controversiales (12-15). Uno de los principales estudios
que comparó las diferencias en la tasa de complicaciones
entre mujeres con y sin VIH sometidas a cesárea electiva,
Complicaciones infecciosas poscesárea
observó un aumento en la frecuencia de complicaciones
generales en el grupo de mujeres con VIH (12). Sin embargo,
también hay estudios que han observado frecuencias
similares de complicaciones en ambos grupos (16,17).
Esto nos trae la necesidad de evaluar las potenciales
complicaciones infecciosas poscesárea en mujeres VIH
positivas comparadas con mujeres seronegativas.
No podemos dejar de considerar que las gestantes HIV
reactivas son una población especial, siendo muchas
veces diagnosticadas durante sus controles prenatales,
en estadios tempranos y relativamente asintomáticas,
pero con muy variados estados inmunológicos y en las
cuales, si bien se realiza una cesárea electiva, esta no
puede retrasarse hasta una mejoría del estado de salud.
Por lo antes mencionado fue objetivo del presente
estudio comparar la tasa de complicaciones infecciosas
posoperatorias en mujeres VIH positivas intervenidas
por cesárea electiva, frente a gestantes VIH negativas,
en el Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP).
MATERIAL Y MÉTODOS
DISEÑO Y POBLACIÓN
Se realizó un estudio de cohortes no concurrentes, en el
cual se revisaron las historias clínicas de dos grupos de
mujeres a quienes se les realizó cesárea electiva entre
enero de 2004 y febrero de 2012 en el INMP, diferenciadas
por su estado de infección por el VIH, documentado por
pruebas de ELISA y Western Blot o que cumplieran con
los criterios clínicos de la Estrategia Sanitaria Nacional
de Prevención y Control de las ITS, VIH y SIDA. El grupo
de mujeres expuestas estuvo conformado por mujeres
VIH positivas las cuales fueron identificadas en el registro
del Servicio de Medicina Preventiva del INMP, otorgado
por uno de los autores (CV). Posteriormente, se buscó
en el registro de cesáreas del INMP a las mujeres que
fueron operadas por el mismo cirujano en un periodo
de dos días antes o después de la fecha de cesárea
del par expuesto. Se excluyeron mujeres con trastornos
por inmunodeficiencia heredados o por tratamiento, con
ruptura prematura de membranas, y parto gemelar. En
el caso de que una de las participantes presentara dos
cesáreas dentro del lapso de estudio, cada episodio fue
considerado de manera independiente. Se realizó un
muestreo no probabilístico por conveniencia solicitando
las historias clínicas, desde las más recientes hacia las
más antiguas, hasta completar el tamaño muestral.
TAMAÑO MUESTRAL
Se calculó un tamaño muestral de 237 cesáreas por grupo
considerando las tasas reportadas por Fiore et al. (14) de
445
Tejada R et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):444-51.
30% en infectadas y 18% en no infectadas con VIH, una
relación 1:1 entre grupos, un nivel de significancia del 95%,
un poder de 80% y un 10% de no respuesta; empleando
la función para cálculo de tamaño muestral en estudios de
cohortes del paquete estadístico Epidat.
RECOLECCIÓN DE LOS DATOS
En una ficha adhoc se recogieron datos de variables
sociodemográficas (edad, grado de instrucción, estado
civil y ocupación); clínicas (estado de infección por el VIH,
estado nutricional, consumo de tabaco y otras drogas) y
características de la cesárea (número de partos, cirujano,
indicación principal de la cesárea, tipo de incisión, líquido
amniótico, tiempo operatorio, tiempo de hospitalización
poscesárea, uso de antibióticos y uso de catéter urinario).
En las mujeres VIH positivas se recogieron además
variables relacionadas a la infección por el VIH (tiempo de
diagnóstico de VIH, carga viral, conteo de CD4, estadio
clínico e inmunológico según OMS y uso de TARGA al
momento de la evaluación postparto).
Los datos de complicaciones infecciosas fueron recogidos
según las recomendaciones para evaluación de morbilidad poscesárea del NHI Consensus Development Task
Force (18). Es así que se definió complicación infecciosa
poscesárea como la presencia de uno o más de los siguientes: endometritis, infección de herida operatoria, fiebre sin
foco aparente de infección o infección de tracto urinario; que
se presentara hasta 42 días posteriores a la cesárea, según
reporte en las visitas de seguimiento poscesárea.
PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS
Los datos fueron ingresados a una base de datos
en el programa STATA versión 10.0; se realizó un
control de calidad basado en la revisión periódica del
10% de las fichas digitadas (de forma aleatoria). El
análisis estadístico consistió en una primera etapa de
análisis descriptivo, obteniendo medidas de resumen
y distribuciones de frecuencia, así como la proporción
de mujeres con complicaciones infecciosas en cada
grupo, con un intervalo de confianza de 95%. El
análisis bivariado consistió en la determinación de la
asociación entre las variables del estudio mediante
la prueba chicuadrado o Fisher para las variables
categóricas cualitativas según correspondiera; y la
prueba de t de Student o U de Mann-Whitney para las
variables cuantitativas; se usó un nivel de significación
del 5%. También se calculó como medida de fuerza
de asociación el OR con intervalos de confianza de
95%. Finalmente se construyó un modelo de regresión
logística condicional stepwise backward para el cálculo
de los OR ajustados; se consideró incluir aquellas
variables que tuvieran significancia estadística en el
446
análisis bivariado o que los investigadores consideraran
pertinentes en base al marco lógico.
ASPECTOS ÉTICOS
El presente estudio fue revisado y aceptado por el Comité
de Ética del Instituto Nacional Materno Perinatal y de la
Universidad Peruana Cayetano Heredia, y corresponde
a un estudio de mínimo riesgo ya que no hubo contacto
con los participantes y la información fue manejada con
códigos y exclusivamente por los autores.
RESULTADOS
Se revisaron 217 historias clínicas de mujeres VIH
reactivas, se excluyeron ocho debido a que la indicación
de la cesárea se rotuló como sufrimiento fetal agudo; en
26 casos las mujeres habían tenido dos cesáreas durante
el periodo de estudio y en un caso tres cesáreas, lo cual
nos dio una muestra final de 237 cesáreas en mujeres
VIH reactivas. De igual manera, se revisaron 214 historias
clínicas de mujeres VIH no reactivas, se excluyeron tres
debido a que fueron mal rotuladas como electivas, siendo
el motivo de la cesárea sufrimiento fetal en dos casos
y desprendimiento de placenta en uno; además, 24 de
ellas tuvieron dos cesáreas en el periodo de estudio y
una tres cesáreas, lo que nos dio una muestra final de
237 cesáreas en mujeres VIH no reactivas. En todos los
casos la cesárea fue a término y previo a la ruptura de
membranas; además ninguna de las mujeres estaba en
trabajo de parto. Todas las cesáreas fueron realizadas por
un médico asistente y bajo anestesia epidural o espinal.
Las mujeres expuestas y no expuestas fueron similares en
edad (mediana de 28 años para ambos grupos), consumo
de tabaco, estado nutricional, tipo de líquido amniótico, uso
de catéter urinario y uso de antibióticos (p>0,05). El tiempo
operatorio también fue similar con 36 minutos (rango
intercuartil 27-47) para las expuestas y 35 minutos (rango
intercuartil 27-44) en el caso de las no expuestas. Por
otro lado los grupos diferían en su proporción de mujeres
unidas, en su grado de instrucción, ocupación, consumo
de drogas, número de partos, tipo de incisión e indicación
de la cesárea. Entre las indicaciones de cesárea, el motivo
más frecuente en las mujeres expuestas fue evitar la TV
(73%); mientras que en el grupo de no expuestas fue la
incompatibilidad céfalo-pélvica (por macrosomía fetal o
por estrechez pélvica). El tiempo de hospitalización
posoperación también fue mayor en el grupo de mujeres
VIH reactivas (p=0,028) (Tabla 1).
Entre las mujeres que tenían diagnóstico de VIH se
observó que el tiempo de diagnóstico del VIH era en
su mayoría menor a un año (mediana de 8,3 meses,
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):444-51.
Tabla 1. Características sociodemográficas y clínicas de
gestantes a quienes se realizó cesárea electiva en el
INMP, 2004-2012.
VIH
N.° (%)
Estado civil
Unido
192 (81,4)
No unido
44 (18,6)
Grado de instrucción
Analfabeto
2 ( 0,8)
Primaria
29 (12,2)
Secundaria
179 (75,5)
Superior
27 (11,4)
Ocupación
Ama de casa
206 (86,9)
Empleado tiempo completo
8 ( 3,5)
Empleado tiempo parcial
18 ( 7,8)
Estudiante
5 ( 2,2)
Consumo
9 ( 3,9)
de vida de tabaco
Consumo
14 ( 6,3)
de vida de drogas
Estado nutricional pregestación
Desnutrido
17 ( 7,9)
Eutrófico
110 (50,9)
Sobrepeso
67 (31,0)
Obeso
22 (10,2)
Incisión Media Infraumbilical
39 (16,8)
Multipara
69 (29,5)
Indicación de la cesárea
Prevención de la TV
171 (73,1)
Cesárea previa
32 (13,7)
Complicación materna
11 ( 4,7)
Mal posición fetal
9 ( 3,9)
Incompatibilidad
3 ( 1,3)
céfalo-pélvica
Distocia funicular
4 ( 1,7)
Deseo materno
0 ( 0,0)
Otro
7 ( 3,0)
Líquido
26 (11,0)
amniótico meconial
Uso de catéter urinario
165 (98,2)
Uso de antibióticos
187 (78,9)
No VIH
N.° (%)
Valor
p*
211 (89,0)
26 ( 0,1)
0,019
1 ( 0,4)
15 ( 6,3)
171 (72,1)
50 (21,1)
0,005
186 (78,5)
27 (11,4)
21 ( 8,9)
3 ( 1,3)
0,005
3 ( 1,4)
0,142
3 ( 1,4)
0,011
15 ( 6,9)
96 (44,4)
77 (35,7)
28 (13,0)
23 (9,7)
36 (15,4)
0,477
0,029
≤0,001
Complicaciones infecciosas poscesárea
Tabla 2. Características clínicas de las pacientes VIH
reactivas a quienes se realizó cesárea electiva. INMP,
2004-2012.
Carga viral detectable (n=117)
Categoría clínica OMS (n=211)
1
2
3
4
Categoría inmunológica OMS (n=111)
Leve (≥500 cel/ml)
Moderada (350-499 cel/ml)
Avanzada (200-349 cel/ml)
SIDA (<200 cel/ml)
Uso de ARV (n=235)
Última vez que perdió una dosis* (n=78)
Nunca
Durante las últimas dos semanas
Durante el último mes
Hace más de un mes
N.° (%)
38 (32,5)
190 (90,1)
6 ( 2,8)
7 ( 3,3)
8 ( 3,8)
35 (31,5)
16 (14,4)
28 (25,2)
32 (28,8)
202 (86,0)
37 (47,4)
6 ( 7,7)
15 (19,2)
20 (25,6)
* Se evaluó durante la visita postparto. Se muestran en paréntesis el
número de participantes en las que había información disponible.
en TARGA de 3,84 meses (rango intercuartil 1,5-15,8
meses); entre estas se contó con información de pérdida
de dosis de ARV en 78 mujeres, 37 de ellas informaron
(47,4%) no haber perdido nunca una dosis (Tabla 2).
TV: Transmisión vertical
* Prueba chi cuadrado o Fisher para variables cualitativas según
corresponda y t de Student o U de Mann-Whitney para las cuantitativas
según corresponda.
La incidencia acumulada de complicaciones infecciosas
(CI) fue de 13,9% (33) en el caso de las mujeres VIH
positivas y de 9,7% (23) en las controles; dicha diferencia
no fue significativa (OR: 1,5 IC95% [0,9-2,7]). Entre las
mujeres VIH positivas se observaron 12 casos (5,1%)
de infecciones de herida operatoria, igual número en las
controles; por otro lado, en las expuestas hubo 17 casos
(7,2%) de infección del tracto urinario, mientras que en
las no expuestas se registraron solo seis casos (OR: 3,0;
IC95% [1,2-7,7]). Hubieron dos casos de endometritis
entre las mujeres VIH positivas y tres entre las negativas
(OR: 0,7; IC95% [0,1-4,0]). Finalmente, se observaron
siete casos (3%) de fiebre sin foco aparente entre las
mujeres VIH positivas y cuatro casos (1,7%) en las
negativas (OR: 1,8; IC95% [0,5-6,1]).
rango intercuartil: 2,4-40,3 meses). Se contó con datos
de carga viral en 117 mujeres, se observó que el 32,5%
tenía carga viral detectable (por encima de 400 copias/
mL); de igual modo, se observó que la mediana del
conteo de CD4 fue 347,5cel/mL (rango intercuartil:
235,5-580,0cel/mL). En relación a la categoría clínica de
la OMS la mayoría se encontraba en estadio 1 (90,1%).
Por otro lado, el 31,5% se encontraba en un estadio
inmunológico de la OMS leve. El 86% de las gestantes
VIH positivas había recibido ARV (Antirretroviral) durante
la gestación o periparto, con una mediana de tiempo
Entre los otros factores asociados a complicaciones
infecciosas (Tabla 3), en los dos grupos, se encontró
que las mujeres con incisión tipo media infraumbilical
(MIU) tenían mayor probabilidad de presentar una CI
en comparación con las mujeres a las que se les hizo
una incisión tipo Phannesteil (OR: 2,3; IC 95% [1,1-4,5]).
También se observó que las mujeres con una educación
primaria o inferior tenían mayor riesgo de presentar una
CI que las que tenía educación secundaria o superior
(OR: 2,2; IC 95% [1,0-4,8]). Como era de esperar se
encontró que el tiempo de hospitalización poscesárea
fue mayor en el grupo de mujeres con CI (mediana seis
0 ( 0,0)
48 (20,5)
38 (16,2)
41 (17,5)
≤0,001
58 (24,8)
33 (14,1)
5 ( 2,1)
14 ( 6,0)
37 (15,6)
0,137
171 (97,7)
186 (78,5)
0,743
0,911
447
Tejada R et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):444-51.
Tabla 3. Factores asociados a complicación infecciosa
poscesárea electiva en el INMP, 2004-2012.
Complicación
infecciosa
Sí
No
Estado de infección
VIH (+)
VIH (-)
Estado civil
No unida
Unida
Grado de instrucción
Primaria o inferior
Secundaria/Superior
Consumo de tabaco
Sí
No
Consumo de drogas
Sí
No
Estado nutricional
Desnutrido
Eutrófico
Sobrepeso
Obeso
Uso de catéter urinario
Sí
No
Tipo de incisión
Media infraumbilical
Pfannesteil
Uso de antibióticos
No
Sí
Multipara
Sí
No
Líquido amniótico
Meconial
Claro
OR
[IC 95%]
33
23
204
214
1,51
1
[0,85-2,65]
13
43
57
360
1,91
1
[0,97-3,77]
10
46
37
381
2,24
1
[1,04-4,80]
2
50
10
374
1,50
1
[0,32-7,02]
2
50
15
367
0,98
1
[0,22-4,41]
3
24
15
5
29
182
129
45
0,78
1
1,88
0,84
[0,22-2,77]
30
2
306
5
0,24
1
[0,05-1,32]
13
43
49
369
2,28
1
[1,14-4,53]
8
48
93
325
0,58
1
[0,27-1,27]
14
42
91
327
1,20
1
[0,63-2,29]
7
49
56
362
0,92
1
[0,40-2,14]
[0,44-1,75]
[0,30-2,26]
días; rango intercuartil: 3-9 días) que en el grupo de
mujeres sin complicación infecciosa (mediana tres días;
rango intercuartil: 3-4 días, p<0,001). No se encontró
asociación con la edad, ni con el tiempo operatorio.
Además de estar asociada al estado de infección por el
VIH, la infección del tracto urinario estuvo asociada a
un mayor tiempo operatorio (p=0,03), teniendo el grupo
que padeció ITU 43 minutos (rango intercuartil 30-51
minutos) y las que no 36 minutos (rango intercuartil 27-45
minutos). De igual manera las mujeres que presentaron
ITU tuvieron un mayor tiempo de hospitalización (siete
días, rango intercuartil 4-11 días) que las que no tuvieron
ITU (3 días, rango intercuartil 3-4 días), asociación que
fue estadísticamente significativa (p<0,001). También se
observó que las mujeres con incisión MIU presentaban
448
Tabla 4. Factores asociados a infección del tracto
urinario poscesárea electiva en el INMP, 2004-2012.
Estado de infección
VIH (+)
VIH (-)
Consumo de drogas
Sí
No
Estado nutricional
Desnutrido
Eutrófico
Sobrepeso
Obeso
Uso de catéter urinario
Sí
No
Tipo de incisión
Media infraumbilical
Pfannesteil
Uso de antibióticos
No
Sí
Multipara
Sí
No
Líquido amniótico
Meconial
Claro
Infección
del tracto
urinario
Sí
No
OR
17
6
220
231
2,98 [1,15-7,68]
1
1
22
16
395
1,12 [0,14-8,85]
2
8
6
3
30
198
138
47
1,65 [0,33-8,14]
1
1,08 [0,37-3,17]
1,58 [0,40-6,18]
12
1
324
6
0,22 [0,02-1,99]
1
6
17
56
395
2,49 [0,94-6,58]
1
1
22
100
351
0,16 [0,02-1,20]
1
6
17
99
352
1,25 [0,48-3,27]
1
4
19
59
392
1,40 [0,46-4,25]
1
[IC 95%]
mayor probabilidad de tener una ITU que las que tuvieron
incisión Pfannesteil, sin embargo dicha asociación no
alcanzó significancia estadística (OR: 2,5; IC 95%: 0,96,6). (Tabla 4).
En el grupo de mujeres VIH positivas se observó que
las mujeres que no estaban en tratamiento antirretroviral
tenían mayor riesgo de tener una complicación infecciosa
(OR: 3,4 IC95% [1,4-8,0]) y de fiebre sin foco aparente
(OR: 5,0 IC95% [1,1-23,2]). No se observó asociación
de las complicaciones infecciosas de manera global ni
individual con una carga viral detectable, el autoreporte
de haber perdido una dosis de ARV, ni un estado
inmunológico disminuido, tanto por categoría clínica
como inmunológica de la OMS (Tabla 5).
En el modelo de regresión logística condicional stepwise
backward se incluyeron las variables edad, grado de
instrucción, tipo de incisión y estado de infección por
el VIH para determinar su asociación con la presencia
de complicaciones infecciosas. El modelo mantuvo
solo una variable, el tipo de incisión, la cual continuó
estando asociada a las complicaciones infecciosas
(ORa: 2,3 IC95% [1,1-4,5], p=0,019). En el caso de la
Complicaciones infecciosas poscesárea
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):444-51.
Tabla 5. Asociación de complicaciones infecciosas y características clínicas en pacientes VIH positivas a quienes se
realizó cesárea electiva en el INMP, 2004-2012.
No TARGA
Carga viral detectable
CD4 ≤200cel/ml
Categoría OMS 4
Perdida dosis de ARV
Complicación
infecciosa
Infección de
tracto urinario
Infección de
herida operatoria
Endometritis
Fiebre sin foco
aparente
OR [IC 95%]
OR [IC 95%]
OR [IC 95%]
OR [IC 95%]
OR [IC 95%]
3,38 [1,43-8,00]
2,71 [0,81-9,07]
2,23 [0,66-7,54]
1,34 [0,22-8,10]
0,63 [0,13-3,04]
2,83 [0,93-8,63]
5,16 [0,73-36,39]
6,21 [0,88-44,04]
*
3,62 [0,36-36,39]
3,34 [0,95-11,82]
2,15 [0,46-9,99]
*
4,09 [0,63-26,57]
0,88[0,09-8,83]
*
6,36 [0,25-159,83]
7,57 [0,30-190,85]
*
4,63 [0,22-99,60]
4,95 [1,06-23,22]
*
2,49[0,25-24,87]
*
*
* No hubo casos con el factor de exposición que desarrollaran la complicación infecciosa.
ARV: antirretroviral.
variable infección del tracto urinario, se incluyeron en el
modelo a las variables edad, infección por el VIH, tipo
de incisión y tiempo operatorio; el estado de infección
por el VIH continuó asociado a la ITU (ORa: 4,5 IC95%
[1,4-14,5], p=0,013), al igual que el tiempo operatorio
(p=0,021).
DISCUSIÓN
El parto por cesárea es indiscutiblemente beneficioso
para la disminución de la TV (5-6) en las mujeres con
VIH en general, lo que ha generado un incremento
del número de las mismas en pacientes VIH positivas,
quienes estarían a su vez en un mayor riesgo de
complicaciones debido al compromiso de su estado
inmunológico. Si bien la mayoría de estudios perinatales
en pacientes VIH se han enfocado a la disminución de la
transmisión vertical, estudios más recientes (13-15), como
el nuestro, buscan evaluar las consecuencias maternas
de dichas intervenciones en términos de morbilidad,
sobre todo considerando que el beneficio en mujeres
con cargas virales indetectables es menor.
En el presente estudio encontramos una incidencia de
complicaciones infecciosas en mujeres VIH reactivas
de 14%, similar a lo descrito por Moodliar et al (19)
y por Louis et al (20). Sin embargo no encontramos
asociación significativa entre el estado de infección
por el VIH y la presencia de CI, a diferencia de estudios
previos (21,22). Debemos considerar que en dichos
estudios combinaban las complicaciones infecciosas
con anemia leve, y la mayor parte de la asociación
correspondía a dicha enfermedad, la cual ha sido
ampliamente asociada al uso de antirretrovirales (23).
Igualmente algunos estudios incluían participantes de
mayor riesgo como usuarias de drogas endovenosas
o mujeres que no habían tenido controles prenatales.
Por otro lado encontramos también, en nuestra revisión
de la literatura, otros estudios que no encontraron
asociación entre el estado de infección por el VIH y
las complicaciones infecciosas poscesárea (24-27).
A pesar de no encontrar asociación global con las complicaciones infecciosas, sí encontramos asociación con
infección del tracto urinario, similar a lo informado por otros
autores (13,21). La presencia de ITU estuvo además asociada a un mayor tiempo operatorio, lo que se podría explicar
por un mayor tiempo de exposición al catéter urinario.
En nuestro estudio no se encontró asociación entre el
estado de infección por el VIH y la endometritis, observación
también realizada por otros investigadores (21-26). Igualmente
en el caso de fiebre sin foco aparente (25-27); y de infección
de herida operatoria (18-25).
Otros estudios (25,27) han descrito asociación entre
niveles inferiores de CD4 y presencia de complicaciones
postparto, asociación que no fue observada en nuestro
estudio. Sin embargo, a diferencia de Ferrero et al. (13) sí
encontramos asociación entre el no recibir TARGA y CI.
No es de extrañar que hubiera asociación entre las CI
y un mayor tiempo de hospitalización, ya que aquellas
mujeres con una complicación deben permanecer más
tiempo hasta que esta sea diagnosticada y controlada.
Otros estudios han encontrado también asociación entre
un mayor tiempo operatorio y CI (21,24).
El bajo número de complicaciones infecciosas
encontrado en ambos grupos puede deberse en parte
al uso rutinario de profilaxis antibiótica, según guías
clínicas del INMP, así como a la ausencia de factores
de riesgo como ruptura de membranas o inicio de
trabajo de parto. Además, en el caso de las mujeres VIH
reactivas, la mayoría se encontraba en un estado clínico
e inmunológico leve, con cargas virales indetectables
y usando ARV. Cabe destacar también que ambos
grupos fueron manejados de manera similar, con igual
proporción de uso de antibióticos, catéter urinario y
tiempo operatorio, entre otros.
A raíz de los resultados se podría sugerir que las
mujeres VIH positivas se beneficiarían de un curso más
prolongado de antibióticos debido a su mayor riesgo de
449
Tejada R et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):444-51.
complicaciones infecciosas; sin embargo, Turnquest et al.
(28)
no encontraron diferencia en el riesgo de endometritis
entre una dosis única de antibiótico y un curso más
prolongado.
Entre las limitaciones del estudio tenemos que el
personal de salud responsable de la atención de las
pacientes estaba al tanto de su estado de infección, lo
que podría haber condicionado un manejo diferenciado
entre grupos; sin embargo, se pudo observar que el
uso de antibióticos y de catéter urinario, así como el
tiempo operatorio fue similar en los grupos de mujeres
expuestas y no expuestas. De igual manera, ambos
grupos fueron bastante similares y las características
en las que difieren no demostraron estar relacionadas
con las complicaciones infecciosas. Sin embargo, sí
podría haber generado que las mujeres HIV positivas
se siguieran más de cerca con la finalidad de detectar
tempranamente cualquier posible complicación.
Debemos considerar que el no haber encontrado
diferencia de la frecuencia de CI entre los grupos
expuestas y no expuestas podría deberse a que
las frecuencias observadas fueron menores a las
esperadas, y en base a las que se calculó el tamaño
muestral, lo cual disminuye la potencia del estudio.
Si bien los presentes resultados no están en contra de
las recomendaciones actuales del parto por cesárea
electiva en mujeres VIH-positivas, consideramos que
sí deberían ser parte de la consejería a la paciente en
relación a la vía para finalizar el embarazo. El riesgo
elevado de morbilidad materna y la posibilidad de
transmisión vertical del VIH deben ser sopesados,
particularmente cuando la gestante están en TARGA y
con cargas virales indetectables.
En conclusión, no se encontró diferencia significativa
en la incidencia de complicaciones infecciosas de las
cesáreas electivas, entre mujeres VIH reactivas y no
reactivas; sin embargo las mujeres infectadas por el virus
del VIH tienen mayor riesgo de presentar infecciones
del tracto urinario después de una cesárea electiva.
El principal factor de riesgo asociado a complicación
infecciosa poscesárea electiva fue el tipo de incisión y
el tiempo operatorio a una infección del tracto urinario.
Contribuciones de autoría: RT y CG participaron en la
concepción y diseño del artículo; RT en la recolección y
obtención de resultados, análisis e interpretación de datos,
así como en la redacción del artículo, LH y CG participaron en
la asesoría estadística; CV y CL brindaron asesoría técnica o
administrativa y han participado en la captación de pacientes.
Todos los autores participaron en la revisión crítica del artículo
y aprobación de su versión final.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener ningún
conflicto de interés.
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Correspondencia: Romina Tejada
Dirección: Calle José Santos Chocano 199
Bellavista, Instituto de Medicina Tropical
“Daniel Alcides Carrión”.
Teléfono: (511) 452 5259
Correo electrónico: kurotani@gmail.com
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
Ganadores en el concurso
Creatividad Empresarial 2012
Premio en la categoría
GESTIÓN PÚBLICA NACIONAL
Investigamos para proteger la salud
451
Artículo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica
ESTIMACIÓN Y ANÁLISIS DE LA INCIDENCIA DE VIH
EN POBLACIÓN ADULTA DEL PERÚ: RESULTADOS DE LA
APLICACIÓN DEL MODELO MATEMÁTICO MoT
Jorge O. Alarcón1,a, Mónica Pun2,a, César Gutiérrez1,a, Álvaro Whittembury1,a, Romina Tejada1,b,
Luis Suárez2,a, Gustavo Rosell3,b, Annick Bórquez4,c, Paloma Cuchi5,a
RESUMEN
Objetivos. Estimar la incidencia de VIH en la población adulta del Perú, 2010, y analizar su distribución según
comportamientos de riesgo. Materiales y métodos. Se aplicó el modelo de ONUSIDA según modos de transmisión
(MoT). Los datos fueron obtenidos de la revisión detallada de 59 documentos (1984 – 2008). También se analizó bases
de datos nacionales para obtener datos específicos. La selección final de los datos fue validada por el grupo técnico
y un grupo de expertos. Después de la consulta con expertos, se corrigieron los valores y se realizó un análisis de
incertidumbre. El modelo fue ajustado a la prevalencia nacional del 2009 (0,45%). Resultados. La incidencia estimada
para el 2010 fue de 0,03%, (4346 nuevas infecciones). El 84% de nuevas infecciones se concentra en grupos de
mayor riesgo: hombres que tienen sexo con hombres (55%) y personas que tienen sexo casual heterosexual (6,2%).
El 16% restante corresponde a la población heterosexual de bajo riesgo. La transmisión heterosexual es el 43%
de nuevos casos, y dentro de estos el 18% corresponde a parejas femeninas de sujetos de alto riesgo. Solo 2,2%
de casos está relacionado al trabajo sexual femenino y 1,0% a usuarios de drogas inyectables. Conclusiones. El
modelo proporciona una estimación de la incidencia y su distribución entre los grupos de riesgo según el modo de
transmisión, consistente con los reportes de casos de VIH. El modelo permite crear escenarios para ayudar a la toma
de decisiones y formulación de políticas, así como para vigilancia y planificación de la prevención y control.
Palabras clave: VIH; Modelos matemáticos; Técnicas de estimación; Incidencia (fuente: DeCS BIREME).
ESTIMATION AND ANALYSIS OF HIV INCIDENCE IN THE ADULT
POPULATION IN PERU: RESULTS OF THE APPLICATION OF THE
MoT MATHEMATIC MODEL
ABSTRACT
Objectives. To estimate HIV incidence in the adult population of Peru, 2010, and analyze its distribution based on
risk behavior. Materials and methods. The UNAIDS model was applied based on the modes of transmission (MoT).
The information was obtained from the review detailed in 59 documents (1984 – 2008). National databases were
also analyzed to obtain specific data. Final selection of data was validated by the technical group and a group of
experts. After consultation with experts, values were corrected and an uncertainty analysis was conducted. The model
was adjusted to 2009 national prevalence (0.45%). Results. Incidence estimated for 2010 was 0.03%, (4346 new
infections). 84% of new infections concentrate on higher risk groups: men who have sex with men (55%) and people
who have casual sex with heterosexuals (6.2%). The remaining 16% corresponds to low-risk heterosexual population.
Heterosexual transmission accounts for 43% of new cases, 18% of which corresponds to female partners of high
risk individuals. Only 2.2% of cases is related to female sexual work and 1.0% to injection drug users. Conclusions.
The model provides an estimation of the incidence and its distribution among risk groups according to the mode of
transmission, consistent with the HIV case reporting. The model creates scenarios to help decision making and policy
formulation, as well as surveillance and planning of prevention and control.
Key words: HIV; Mathematical models; Estimation techniques; Incidence (source: MeSH NLM).
1
3
4
5
a
2
Sección de Epidemiología, Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión”; Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
Dirección Regional de Salud San Martín. San Martín, Perú.
Imperial College London. Londres, Reino Unido.
Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA). Ginebra, Suiza.
Médico epidemiólogo; b médico cirujano; c médico epidemiólogo especialista en Microbiología
Recibido: 14-05-12
Aprobado: 14-11-12
* El informe preliminar de este estudio fue presentado en la XVIII Conferencia Internacional sobre SIDA, Viena, julio de 2010.
Citar como: Alarcón J, Pun M, Gutiérrez C, Whittembury A, Tejada R, Suárez L, Rosell G, Bórquez A, Cuchi P. Estimación y análisis de la incidencia de VIH
en población adulta del Perú: resultados de la aplicación del modelo matemático MoT. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):452-60.
452
Incidencia de VIH en el Perú
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):452-60.
INTRODUCCIÓN
En el Perú se cuenta con información sobre la
prevalencia de VIH/SIDA, particularmente de los grupos
de mayor riesgo; sin embargo, hay pocos estudios
acerca de su incidencia por las dificultades para
estimarla (particularidades de la historia natural, costo y
tiempo de dichos estudios).
La incidencia es el mejor indicador para conocer el curso
de la epidemia, identificar los puntos de intervención
y prever los recursos para una prevención efectiva.
Entre las alternativas para estimar la incidencia (1,2) lo
que más se ha usado es la elaboración de modelos
matemáticos, siendo necesario contar con información
confiable sobre prevalencia y asumir supuestos de la
supervivencia y tasas de transmisión (3-5). Sin embargo,
estas estimaciones no proporcionan información
acerca de los comportamientos de riesgo y, por ende,
no permiten dirigir los esfuerzos de prevención hacia
los grupos más vulnerables. Frente a esta necesidad,
el año 2001 el grupo de referencia en estimaciones,
modelamiento y proyecciones de ONUSIDA desarrolló
el modelo de modos de transmisión (MoT) (6) que
permite estimar los casos incidentes de VIH del año
próximo según diferentes comportamientos de riesgo
a partir de datos de prevalencia, siendo sus ventajas el
ser relativamente sencillo de aplicar y demandar menor
cantidad de datos comparado con otros. La información
obtenida (nuevas infecciones por comportamiento de
riesgo a corto plazo) permite formular un mensaje
claro y conciso para la prevención. El modelo se ha
aplicado en varios países, está disponible junto con el
manual para su aplicación en el portal de ONUSIDA
(http:/www.unaids.org) y ha sido descrito en otros
artículos (7,8).
Ecuación 1:
En Perú, las primeras predicciones de la tendencia
de la epidemia del VIH fueron hechas el año 2000,
utilizando el programa EPIMODEL (6); en los últimos
años se han empleado otros modelos como Spectrum y
EPP. Esto permitió, en su momento, estimar el número
de personas viviendo con el VIH, número de casos
incidentes anuales, número de personas que requerirán
tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA)
y la magnitud de la mortalidad por SIDA. Los datos
empleados en estas aplicaciones fueron obtenidos de
la vigilancia centinela, notificación de casos de VIH/
SIDA, atenciones en los centros de referencia de ETS
(CERETS) y datos poblacionales del Instituto Nacional
de Estadística e Informática (INEI), entre otras fuentes.
En este trabajo se estima la proporción de nuevas
infecciones a corto plazo por modo de transmisión,
obtenido a través de la aplicación del MoT al Perú,
usando como fuentes la información generada por el
sistema de vigilancia, los reportes de atenciones de los
servicios hospitalarios y ambulatorios y por los estudios
realizados entre 1983 y 2008.
MATERIALES Y MÉTODOS
MODELO DE MODOS DE TRANSMISIÓN
El MoT es un modelo probabilístico estático basado en
el teorema de Bernoulli, que calcula la proporción de
nuevas infecciones por comportamiento de riesgo a
corto plazo a partir del número promedio de contactos
y de la prevalencia de VIH de estos contactos. Requiere
identificar grupos con comportamientos de riesgo
específicos y conocer su tamaño, prevalencia actual de
VIH e ITS, frecuencia de exposición y protección, y la
Ii = Si [ 1- { pi’Bi’[1-βi’i´ ]αi,i’(1-νi,i’) + pi’(1-Bi’)[1-βi’i]αi,i’ (1-νi,i’) + (1-pi’) }ni ]
pareja VIH/ITS + pareja VIH +
pareja VIH -
I: incidencia en el grupo i; S: número de individuos susceptibles en este grupo; p’: prevalencia de VIH de la pareja; B: prevalencia de
ITS de la pareja; β: probabilidad de transmisión de VIH; β’: probabilidad de transmisión de VIH en presencia de una ITS; α: número de
relaciones sexuales por pareja; v: proporción de relaciones sexuales protegidas por uso de condón; n: número de parejas.
Ecuación 2:
Ii = Si [ 1- { pi[1-βi’i]αi,i (1-νi,i) + (1-pi) }ni ]
contacto VIH +
contacto VIH –
I: incidencia en el grupo i; S: número de individuos susceptibles en este grupo; p’: prevalencia de VIH en compañeros que comparten
jeringas; β: probabilidad de transmisión de VIH; α: contactos por compañeros; v: uso de jeringas estériles; n: número de compañeros.
Figura 1. Ecuación estándar del modelo que calcula la incidencia de nuevas infecciones por VIH adquiridas a través de contacto
sexual entre las personas con una conducta de riesgo específica y sus parejas (ecuación 1) o por vía parenteral (ecuación 2).
453
Alarcón JO et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):452-60.
probabilidad específica de transmisión según el modo
de exposición.
La estimación de la incidencia de VIH por transmisión
sexual y parenteral (en UDI) en cada grupo i se obtiene
de las ecuaciones 1 y 2 (Figura 1). Los grupos incluidos
en el modelo y los contactos entre estos considerados
por el modelo están en la Anexo 1 (disponible solo en
la versión electrónica). La transmisión por inyecciones
médicas y transfusiones sanguíneas se calcula con la
misma ecuación de la transmisión parenteral en UDI,
pero se considera que los contactos provienen de la
población total y no de un solo grupo.
empleando los términos VIH, ETS/ITS, Perú y los relativos
a comportamientos de riesgo. Se revisó 59 documentos
(1984 - 2008), extrayendo los datos por una ficha ad hoc:
población estudiada, periodo y ámbito de estudio, vía
de transmisión, nivel de riesgo e indicadores utilizados
como prevalencia e incidencia. También se analizaron
para obtener datos específicos la ENDES 2004-2006
(12)
y 2008 (13), el Censo Nacional 2007 (14) y la Encuesta
Nacional de Consumo de Drogas 2006 (15). La selección
final de datos fue validada por el grupo técnico y un grupo
de expertos.
SELECCIÓN DE LOS DATOS
El número de nuevas infecciones por transmisión
sexual en un grupo es igual al número de individuos
susceptibles en ese grupo por 1, menos la probabilidad
de no infectarse (1-β) después de α actos sexuales de
los cuales (1-v) no son protegidos, con cada una de
las parejas que pueden ser: VIH e ITS positivas, o VIH
positivas pero ITS negativas o VIH negativas. Estos tres
tipos de parejas suman: pB+ p(1-B)+ (1-p)=1.
El modelo se ajustó a la prevalencia nacional del 2009
(0,45%) (16) y a una población de 14 514 191 personas
entre 15 y 49 años (14). Para los casos de las parejas
femeninas de HSH, UDI, clientes de TS y personas
que practican sexo casual heterosexual, se asignó una
pareja sexual por año (12), 77 actos sexuales por pareja
por año (17) y 7,45% de uso de condón (12). Se siguieron
los siguientes criterios para la inclusión de datos:
El efecto de las ITS se incorpora en la probabilidad de
transmitir la infección por VIH, pero no en la de adquirirla,
suponiendo que el riesgo de transmitir VIH por personas
ITS positivas es cuatro veces mayor (9,10).
Hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y sus
parejas: los HSH representaban el 6% de la población
masculina según los estudios de Cárcamo et al.
(comunicación personal antes de la publicación del
estudio PREVEN) (18) y Cáceres et al (19), asignándoles
una prevalencia de 5,16% (14,20,21), ajustada al número
de muertes y subregistro. No se empleó los datos de
Baral et al. (22) (12,2%) debido al sesgo de selección en el
metanálisis. La prevalencia de ITS se estimó en 6% (18). No
se consideraron los datos de Lama et al. (22) por ser una
población HSH de alto riesgo. Se asumió 2,7 parejas por
año (18,23) con doce actos de exposición por pareja por
año (18) y 70% de actos protegidos (23, 24).
El efecto de la circuncisión se incorpora modificando
directamente la probabilidad de transmisión de mujer
a hombre por 60% por la proporción de hombres
circuncidados (11). Esta probabilidad se aplica a todos los
actos sexuales entre hombres y mujeres, por ende se
supone que la proporción de circuncidados es igual en
todos los grupos de hombres del modelo.
Los grupos considerados en el modelo son usuarios
de drogas inyectables (UDI) y sus parejas sexuales,
trabajadoras sexuales (TS), sus clientes y las parejas
sexuales de estos, los HSH y sus parejas sexuales
estables mujeres, las personas que tienen sexo
casual heterosexual y sus parejas estables, las
personas que tienen sexo heterosexual de bajo riesgo
(monógamos) y las personas sin riesgo de infectarse
por vía sexual o compartir jeringas. Se considera
que cada grupo únicamente se infecta por un tipo
de exposición (Anexo 1). Los UDI por ejemplo, solo
se infectan por compartir jeringas, aunque también
tengan parejas sexuales.
FUENTES DE DATOS
Los datos fueron recolectados de los archivos
proporcionados por la Dirección General de Epidemiología
(DGE) y de la búsqueda sistemática en PubMed y LILACS,
454
Se consideró que el porcentaje de parejas femeninas
de HSH fue 1,14% de la población femenina (el 19,0%
de HSH reporta pareja femenina estable (25)). Se asignó
una prevalencia de 1,6% (multiplicación del valor de
vigilancia centinela (0,23%) (26) y un OR de siete (27).
Usuarios de drogas intravenosas (UDI) y sus parejas:
la prevalencia de vida de drogas intravenosas en 2006
fue 0,03% en varones y ningún caso en mujeres (15). No
existen datos nacionales de prevalencia de VIH para
este grupo por lo que se usó el reporte de Mathers
et al. (28) de 13%. Se estimó una prevalencia de ITS en
3,15% (29) (prevalencia de sífilis de 1,5%) y el OR de 2,1
para la presencia de cualquier ITS (30). Se consideraron
dos parejas de inyección por año (31) y 95 actos de
intercambio de agujas con cada pareja de inyección
por año (32) y un total de 190 actos de exposición por
año (33).
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):452-60.
Bajo el supuesto que los varones UDI tienen el mismo
número de parejas sexuales femeninas que la población
masculina general (52,9%) (14), la proporción de parejas
sería de 0,02% de la población general y la prevalencia
de VIH 2,5% (27).
Trabajadoras sexuales (TS): las mujeres TS se estimaron
en 0,5% (34) de la población femenina. La prevalencia de
VIH se estimó en 0,9% (35) y de ITS 15,0% (18,36). Se estimó
que cada TS en promedio tiene 843 parejas sexuales
por año (18) y se asumió un acto sexual por cliente al año,
con 80,6% de actos sexuales protegidos (37-39).
Clientes de TS y sus parejas: el porcentaje de clientes
de TS se calculó en 15,8% (18,27,38). La prevalencia de
VIH se estimó en 0,76% (prevalencia de vigilancia
centinela (26) (0,27%) multiplicada por OR de 2,8 (27)).
Del mismo modo, se estimó la prevalencia de ITS en
3,3% (29,40). La estimación resultante fue compatible con
datos previamente descritos (18,38). El número promedio
de parejas al año de los clientes de TS se calculó en
26, según la fórmula: (número de TS x número de actos
sexuales)/número de clientes; se mantuvo el supuesto
de un acto sexual por pareja por año y de un 80,6% de
actos sexuales protegidos.
Se asumió que la proporción de parejas de los clientes
de TS es 8,4% de la población femenina, suponiendo
que los clientes de TS tienen parejas en una proporción
similar a la población masculina (14), y que la prevalencia
de VIH es la misma que la informada en la vigilancia
centinela (26) multiplicado por un OR de 2,8 (27).
Personas que tienen sexo casual heterosexual (SCH):
se consideró SCH cuando se tiene relaciones sexuales
con una persona con la que no se cohabita, no es
regular o tiene múltiples parejas (41). La proporción de
hombres en este grupo fue de 21,0% (13) y de mujeres
de 11,0% (12,31). Se les asignó una prevalencia de VIH
similar a la de la población general (26) y para ITS de
12,0% (42). Se consideró que tienen 1,5 parejas sexuales
por año (promedio de hombres y mujeres) (12,13), 39 actos
sexuales por pareja por año (50% de actos sexuales con
una pareja estable) (28) y uso de condón del 27,2% (12).
Las parejas varones representaron el 5,8% y las parejas
mujeres el 11,2% de la población general, valores
obtenidos de multiplicar el número de mujeres y hombres
que practican SCH por 0,54 y 0,53 respectivamente
(porcentaje de unidos) (14). Se les asignó una prevalencia
de VIH igual a la de sus parejas (26).
Personas sin riesgo: los varones sin riesgo de VIH
representaban el 29,7% (13) y las mujeres 33,0%(12),
equivalente al porcentaje de hombres no unidos y
Incidencia de VIH en el Perú
mujeres que nunca han tenido relaciones sexuales o
que han tenido relaciones sexuales hace un año o más.
Heterosexuales de bajo riesgo: personas casadas o con
pareja estable no incluidas en los otros grupos; representó
el 26,8% de hombres y 37,1% de mujeres. Se asignó una
prevalencia de VIH de 0,25% (26) y de ITS de 9,0% (18).
Transfusiones sanguíneas: se asumió que el 0,5% de
la población femenina y masculina han recibido en
algún momento de su vida una transfusión, dado que
la prevalencia de hemofilia y otras enfermedades que
requieran transfusiones es muy baja. Se asignó una
prevalencia de 0,25% (26) y se consideró que el 100% de
unidades de sangre son tamizadas eficientemente para
VIH (43).
Datos adicionales: finalmente, se estableció que el 5,7%
de hombres adultos es circuncidado (44). Se asumió que
toda la población en algún momento de su vida ha recibido
alguna inyección médica, por lo que estarían incluidos en
los otros grupos, con una prevalencia de VIH igual que la
población general (26) y una protección del 95%.
VALIDACIÓN CON EXPERTOS NACIONALES
Se realizó una reunión para la validación interna del
modelo a la que se invitó a expertos en el tema, (MINSA,
universidades y sociedad civil). Se presentaron los
fundamentos del modelo y los datos ingresados. Se
discutió la confiabilidad de dichos datos, el uso de otras
fuentes y se entregó un formulario con la relación de los
datos y se pidió que en caso necesario proporcionaran
referencias para obtener una mejor estimación.
ANÁLISIS DE INCERTIDUMBRE
Tomando en cuenta que el MoT requiere una cantidad
de datos importante para su parametrización, es difícil
contar con toda la información necesaria. Por ello, ciertos
parámetros se basan en inferencias, en datos de otros
países o en supuestos. Además, aunque se cuente con
información nacional, los estimados inevitablemente
tienen cierta incertidumbre. Se asignó un porcentaje
de variación a cada parámetro (0 al 100%). Todos los
parámetros varían, excepto el número de parejas en el
grupo de bajo riesgo y en las parejas de miembros del
grupo de riesgo (por definición es uno). El tamaño de
los grupos que son parejas de miembros de grupos de
riesgo no varía directamente sino que se le asigna una
proporción fija del tamaño del grupo de riesgo.
Se hizo un muestreo de tipo Monte Carlo, de manera
que cada parámetro variara simultánea, aleatoria e
independientemente a cada corrida del modelo. Para
que la población total sumara al 100% y la prevalencia
455
Alarcón JO et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):452-60.
total correspondiera a la estimada en el modelo original,
el tamaño y la prevalencia del grupo de bajo riesgo se
calcularon como el remanente de los otros grupos. Para
seleccionar sets de parámetros que resultaran en una
estimación de la incidencia plausible, se aplicó como
filtro el rango de nuevas infecciones estimadas con el
modelo Spectrum de ONUSIDA. Se repitió el proceso
hasta obtener 1000 corridas que produjeran un número
de nuevas infecciones dentro de este rango. El rango de
incertidumbre obtenido corresponde a los percentiles 2,5
y 97,5 del número total de nuevas infecciones obtenidas
en las 1000 corridas.
RESULTADOS
Los resultados de la estimación se presentan en la Tabla
1. La incidencia de VIH en la población adulta entre 15 y
49 años para el 2010 se estima en 0,03% (4346 nuevas
infecciones). Sin considerar a los UDI y a sus parejas, los
grupos de mayor riesgo son los HSH, las parejas femeninas
de los HSH y las TS. La distribución proporcional de estas
infecciones según grupo de riesgo se presenta en la
penúltima columna de la Tabla, observando que 84,0%
de las nuevas infecciones se concentra en población de
mayor riesgo, destacando los HSH (55,0%); le siguen en
importancia el grupo de personas que tienen SCH (6,2%).
El 16,0% restante corresponde a nuevas infecciones en
la población heterosexual de bajo riesgo.
La transmisión heterosexual ocurre en el 43,0% de
nuevos casos; 18,0% corresponde a parejas femeninas
de sujetos de alto riesgo (clientes de TS, HSH, UDI y
SCH), 16,0% en población femenina y masculina de
bajo riesgo, 6,2% en personas que tienen SCH y solo
2,2% en grupos vinculados al trabajo sexual femenino
(TS y sus clientes). Finalmente los UDI contribuyen con
el 1,0% de nuevas infecciones.
Tabla 1. Hoja de cálculo MoT parametrizada con datos de Perú.
Comportamiento de
riesgo
Población con
conductas de
riesgo (%)
N.° *
Prev.
VIH (%)
Número
Prev.
VIH +
ITS (%)
Parejas
por año
(N°)
Hombres Mujeres
Probabilidad
Actos de
Actos de transmisión
exposición
prote- por exposición
por pareja
Incidengidos
con riesgo
y año
cia
(%)
(N°)
con
Sin ITS
ITS
Distribución Inciden% de la cia por
inciden- 100 000
cia
Uso drogas
inyectables
(UDI)
0,033
0,00
2 402
13,00
312
3,15
1
190
80,00
0,0100
86
1,98
3 590
Parejas UDI
0,00
0,017
1 241
2,50
31
NA
1
77
7,45
0,002 0,0008
9
0,22
762
0,49
35 560
0,90
320
15,00
843
1
80,60
0,002 0,0008
39
0,89
108
1 146 621
0,76
8 714
3,30
26
1
80,60
0,002 0,0008
58
1,33
5
606 563
0,64
3 882
NA
1
77
7,45
0,003 0,0008
276
6,36
46
435 426
5,16
22 468
6,00
2,7
12
70,00
0,040 0,0100 2,389
54,97
549
1,140
82 731
1,61
1 332
NA
1
77
7,45
0,003 0,0008
270
6,22
327
Trabajadoras
sexuales (TS)
Clientes TS
15,80
Parejas de
clientes TS
Hombres que
tienen sexo
con hombres
(HSH)
8,358
6,00
Parejas
femeninas de
HSH
Sexo casual
heterosexual
(SCH)
21,02
11,00
2 323 722
0,27
6 274
12,00
1,5
39
27,26
0,002 0,0008
274
6,29
12
Parejas SCH
5,87
11,12
1 233 240
0,27
3 330
NA
1
77
7,45
0,003 0,0008
241
5,54
20
Sexo heterosexual de
bajo riesgo
21,54
34,88
4 094 310
0,25
10 236
9,00
1
77
7,45
0,003 0,0008
694
15,97
17
Sin riesgo
29,73
33,00
4 552 376
0,20
9 105
0,0
0
0
0
0,00
0
Inyecciones
médicas**
100,00
100,00 14 514 191
0,25
NA
1
1
95,00
0,0040
10
0,23
0
NA
1
1
100,00
0,9000
0
0,00
0
Transfusiones
sanguíneas**
0,50
0,50
72 571
0,25
Población
adulta total
100
100
14 514 191
0,45
66 004
4 346
*: Estimado de personas con comportamiento de riesgo ** No se consideran conductas excluyentes; Prev: prevalencia; NA: no aplica.
456
30
Incidencia de VIH en el Perú
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):452-60.
HSH
56,08
Bajo riesgo
MSM transmission:
56,08%
14,76
Parejas de clientes
6,36
Parejas de HSH
6,45
Parejas de IDU 0,22
Parejas HSC
Parejas estables de
individuos en riesgo
18,46%
Transmisión
heterosexual 41,59%
5,42
HSC
6,18
Cliente
1,31
TS femeninas
Trabajadoras
sexuales 2,19%
0,88
UDI
1,44
Usuarios de drogas IV 1,44%
Inyecciones médicas 0,06
Transfusiones 0,00
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Figura 2. Límites de incertidumbre alrededor de la distribución de nuevas infecciones por VIH según modo de transmisión en Perú.
HSH: hombres que tienen sexo con hombres; HSC: heterosexuales que realizan sexo casual; UDI: usuarios de drogas endovenosas.
Los valores y límites de incertidumbre para cada grupo
están en la Figura 2. Pese a la amplitud de los intervalos,
es claro el predominio de los HSH.
DISCUSIÓN
La incidencia estimada por el modelo (0,03%) es
consistente con una epidemia concentrada, como la
que afecta al país y cercana a los datos de notificación
nacional. Sin tomar en cuenta los UDI y sus parejas, la
población de HSH es la de mayor incidencia y representa
el 55% (intervalo de incertidumbre: 38-70%) del total de
casos nuevos estimados, no obstante ser el 6% de la
población adulta.
Los otros grupos de incidencia elevada contribuyen en
menor proporción al total de casos nuevos, por tener
menor incidencia que los HSH y representan una
proporción pequeña de la población. Los UDI, que tiene
la incidencia más alta, constituirían el 1% de los casos
nuevos. En el Perú casi no se reportan casos de VIH con
este hábito, y el hábito mismo está muy poco extendido.
Es posible incluso, que este valor sea consecuencia de
una sobrestimación tanto de la proporción de usuarios
de este tipo de drogas como de la probabilidad de
transmisión en el país.
En el caso de las TS ocurre algo similar. Tienen una
incidencia elevada, aunque bastante menor que los
HSH, pero solo representan el 0,8% de los casos
nuevos estimados. Esto es consistente con el hecho
que los estudios realizados en este grupo encuentran
que la prevalencia es baja y un elevado uso de condón,
probablemente debido a las múltiples intervenciones
de prevención. Por el momento, este resultado debilita
el argumento de considerar a las TS como población
puente para la transmisión del VIH de HSH a personas
heterosexuales, pudiendo ser tal vez la población
bisexual la que este desempeñando dicho papel en
el país. Sin embargo, hay que tomar en cuenta que el
modelo no considera el contacto entre TS y HSH y que
algunos datos de los estudios de prevalencia en esta
población son incompletos. No hay que perder de vista,
según el modelo, que la incidencia en este grupo es alta
(casi cinco veces superior a la de la población de bajo
riesgo), hecho que puede ser importante para el futuro
desarrollo de la epidemia.
Es diferente la situación en la población heterosexual
de bajo riesgo, que con una incidencia mucho menor
contribuye con el 16% de los casos nuevos, puesto que
representan casi el 30% de la población, que contrasta
con el 6% que se atribuye a la población de HSH pero que
por su elevada incidencia contribuye significativamente
al total de casos incidentes estimados para el año 2010.
En suma, el modelo proporciona una estimación
de la incidencia global y específica por grupos de
riesgo aceptable, que será de mucha utilidad para la
priorización de las actividades preventivas, ofreciendo
sustento a diversas estrategias de intervención. Por
ejemplo, si se toma en cuenta que casi la mitad de
los casos nuevos corresponden a HSH, que a su vez
457
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):452-60.
se estiman son el 6% de la población adulta de 15 a
49 años, es razonable pensar que las acciones de
prevención en este grupo pueden ser más eficientes
y producir un impacto importante en el curso de la
epidemia en el país. Si a esto se suma el hecho de que
el 18% de nuevas infecciones se presentarán en parejas
estables de grupos de riesgo, es recomendable extender
y fortalecer las actividades preventivas a estas parejas
y a la población general. Actividades sencillas como
mejorar los mecanismos de información para promover
la consejería y la prueba voluntaria permitirían prevenir
en gran parte nuevas infecciones en estos grupos.
También es recomendable mantener una constante
vigilancia epidemiológica en TS, considerando que si
bien contribuyen poco a los casos incidentes, tienen una
elevada incidencia y, por tanto, un constante riesgo de
sufrir la infección y trasmitirla.
Una de las ventajas del modelo es su simplicidad, ya
que usa datos de prevalencia existentes; ventaja que
resalta si lo comparamos con otros métodos para
obtener incidencia, como son los estudios de cohortes
y el uso de pruebas de laboratorio para diagnosticar
infecciones recientes. También el modelo puede
aplicarse a las regiones del país, y así contribuir a la
planificación regional. Adicionalmente, el modelo puede
ser usado en la construcción de distintos escenarios
bajo determinados supuestos, de modo que se pueda
evaluar el impacto de posibles intervenciones en
salud pública sobre la incidencia de la infección por
VIH. Finalmente, el modelo es perfectible y puede ser
validado con la información recogida por los sistemas de
vigilancia para el año estimado.
No obstante las bondades del MoT, no deja de tener
limitaciones. Las proyecciones y extrapolaciones
de casos de VIH/SIDA en general dependen de la
disponibilidad de datos confiables, ideal que es difícil
alcanzar sobre todo en el caso de los datos regionales.
Esto se expresa, en este estudio, en los amplios rangos
de incertidumbre hallados. Por ejemplo, muchos de
los estudios consultados se realizaron en muestras
pequeñas o poco representativas de los subgrupos
respectivos; se observó, además, un importante
subregistro de los casos de VIH/SIDA; tampoco se contó
con prevalencias a nivel nacional ni datos actualizados,
a falta de los cuales se emplearon fuentes que podrían
tener sesgo de selección como la hoja de monitorización
de los CERITSS. Lamentablemente, la información
proporcionada por los sistemas de vigilancia también
tiene sesgos relacionados con el acceso a las pruebas,
el acceso al sistema de salud y a la variabilidad en el
tiempo que transcurre desde que ocurre la infección
hasta que se realiza el diagnóstico del VIH (45).
458
Alarcón JO et al.
Además, el modelo no toma en cuenta diferentes niveles
de riesgo dentro de un mismo grupo; tampoco toma en
cuenta el traslape entre diferentes comportamientos de
riesgo, fenómeno que puede tener un efecto importante
sobre la dinámica de la epidemia. Otra limitación es
la no inclusión de la proporción de personas viviendo
con el VIH que reciben TARGA, y esto puede tener un
impacto importante en la transmisión (46). Finalmente,
las estimaciones de incidencia son válidas solo para un
año, siendo difícil repetir el cálculo de manera anual,
tanto por la obtención de la información actualizada
como por su sistematización para los fines del modelo.
Un tiempo prudencial que se ha recomendado para las
estimaciones es cinco años, pues hay que considerar
que la dinámica de la infección y la composición de los
grupos de riesgo pueden cambiar, sea por saturación o
cambios de comportamiento.
El presente estudio representa la primera experiencia
nacional de estimación de la incidencia para casos
de VIH según modos de transmisión. Se presentaron
diversas dificultades en la construcción del mismo,
principalmente debido a la falta de datos completos; a
pesar de ello, el modelo proporciona una estimación
de la incidencia y su distribución entre los grupos de
riesgo según el modo de transmisión, consistente con
la distribución de los reportes de casos captados por
el sistema de vigilancia. Las dificultades encontradas
plantean la necesidad de implementar adecuados
sistemas de vigilancia, que recoja los datos necesarios
para hacer estimaciones más confiables. También
es necesario desarrollar investigaciones puntuales
que permitan contar con mejor información sobre la
incidencia de VIH en el país. Finalmente, se debe
estimular el tamiz en población masculina, donde se
tiene menor información sobre la prevalencia de VIH;
al igual que continuar con actividades en población
general como el tamizaje voluntario en MEF.
Agradecimientos: a ONUSIDA y DGE por la asistencia
técnica.
Contribuciones de autoría: JOA, MP, LS, GR y PC participaron
en la concepción del trabajo original. JOP, MP, CG, AW, LS y RT
en la recolección de datos; JOA, MP, RT y AB participaron en la
redacción del artículo. AB realizó el análisis de incertidumbre.
Todos los autores aprobaron la versión final del artículo.
Fuente de financiamiento: el trabajo fue coordinado a través
de la oficina nacional del ONUSIDA, OPS, UNFPA, UNICEF y
PNUD en colaboración con la Universidad Nacional Mayor de
San Marcos y la DGE/MINSA.
Conflicto de intereses: los autores declaran no tener conflictos
de interés.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):452-60.
Incidencia de VIH en el Perú
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en: http://apps.who.int/globalatlas/
predefinedReports/EFS2008/full/
EFS2008_PE.pdf
Correspondencia: Jorge Alarcón
Dirección: Calle José Santos Chocano 199,
Callao 2 , Perú.
Teléfono: (511) 4525259
Correo electrónico: jalarconv@unmsm.edu.pe
REVISTA PERUANA DE MEDICINA
EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
CUMPLIENDO SUS METAS Y
PROYECTÁNDOSE AL FUTURO
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Investigar para proteger la salud
460
www.ins.gob.pe/rpmesp
Artículo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica
PUBLICACIÓN DE LOS TRABAJOS PRESENTADOS A LOS
CONGRESOS CIENTÍFICOS DE ESTUDIANTES DE MEDICINA,
PERÚ 2002-2009: CARACTERÍSTICAS Y FACTORES ASOCIADOS
Luis Miguel Toro-Polo1,2,a, Reneé Pereyra-Elías1,2,a, Ayar Nizama-Vía1,2,a, Luis Fernando Ng-Sueng1,2,a,
Eduardo Vélez-Segovia1,2,a, Edén Galán-Rodas3,b, Percy Mayta-Tristán1,b
RESUMEN
Objetivos. Determinar la proporción de publicación de los resúmenes presentados a los congresos científicos nacionales
de estudiantes de medicina de Perú entre los años 2002 y 2009 y sus factores asociados. Materiales y métodos. Se
realizó una cohorte retrospectiva, se evaluó las características de todos los resúmenes presentados y se determinó si
habían sido publicados en revistas científicas utilizando una estrategia de búsqueda validada con Google Académico. Se
calculó los riesgos relativos (RR), crudos y ajustados mediante la regresión de Poisson con varianza robusta para evaluar
asociación con los factores analizados. Resultados. Se analizó 532 resúmenes; 52 (9,8%) fueron publicados en revistas
científicas luego de su participación en el congreso; en todos los casos fue en revistas peruanas y en español. La principal
revista donde se publicaron fue (CIMEL) (13/52). La mediana del tiempo de publicación fue de 13 meses (rango: 0-75).
El que un alumno de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (RR: 5,18; IC95%:2,3-11,6) sea autor del resumen y
que el resumen sea de autoría colaborativa entre alumnos de dos universidades (RR: 3,64; IC95%:1,1-11,7) son factores
asociados en el análisis multivariado. Conclusiones. La proporción de publicación de resúmenes presentados a los
congresos científicos nacionales de estudiantes de medicina de Perú es baja. Se deben implementar nuevas medidas y
reforzar las existentes para incentivar una mayor publicación de los trabajos presentados.
Palabras clave: Investigación; Congresos; Resúmenes de reuniones; Publicaciones científicas y técnicas; Estudiantes
de Medicina (fuente: DeCS BIREME).
PUBLICATION OF SUMMARIES PRESENTED AT THE SCIENTIFIC
CONGRESSES OF MEDICAL STUDENTS, PERU 2002-2009:
CHARACTERISTICS AND RELATED FACTORS
ABSTRACT
Objectives. To determine the publication rate of abstracts submitted at the national scientific meetings of medical students
in Peru between 2002 and 2009, and associated factors. Materials and methods. A retrospective cohort was performed;
the characteristics of overall abstract submitted were assessed. In addition, whether they were published in scientific
journals was determined by way of a search strategy validated using Google Scholar. Crude and adjusted relative risks
(RR) were calculated using Poisson regression with robust variance to assess association with the analyzed factors.
Results. 532 abstracts were analyzed, 52 (9.8%) of which were published in scientific journals after their presentation at a
scientific meeting. All of them were published in Peruvian journals written in Spanish. The most important journal in which
they were published was Ciencia e Investigación Médica Estudiantil Latinoamericana (CIMEL) (13/52). The median of
publication time was 13 months (range: 0-75). The fact that a student from the Universidad Nacional Mayor de San Marcos
(RR: 5.18; CI95%:2.3-11.6) is the author of the abstract and that the abstract was collaboratively written by students from two
universities (RR: 3.64; CI95%:1.1-11.7) are associated factors in the multivariate analysis. Conclusions. The publication
rate of abstract submitted at national scientific meetings of medical students in Peru is low. New strategies should be taken,
and the existing ones should be reinforced in order to increase the publication rate of the abstract submitted.
Key words: Research; Congresses; Meeting abstracts; Scientific and technical publications; Medical students (source:
MeSH NLM).
a
1
2
3
Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Perú.
Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (SOCIEMUPC). Lima, Perú.
Seguro Social de Salud (EsSalud). Lima, Perú.
Estudiante de medicina; b médico cirujano
Recibido: 23-08-12
Aprobado: 14-11-12
* El presente estudio fue presentado al XXV Congreso Científico Nacional de Estudiantes de Medicina de Perú en Cusco 2011.
Citar como: Toro-Polo LM, Pereyra-Elías R, Nizama-Vía A, Ng-Sueng LF, Vélez-Segovia E, Galán-Rodas E, Mayta-Tristán P. Publicación de los trabajos
presentados a los congresos científicos de estudiantes de medicina, Perú 2002-2009: características y factores asociados. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2012;29(4):461-8.
461
Toro-Polo LM et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):461-68.
INTRODUCCIÓN
El desarrollo de un país está relacionado con su capacidad de generar y aplicar el conocimiento que obtuvo
a través de la investigación científica (1), aspecto que
sucede en todos los ámbitos, incluyendo la Medicina y
la salud. El conocimiento científico para que pueda ser
utilizado debe ser publicado en revistas científicas, previa evaluación por pares, por lo que se puede afirmar
que una investigación no ha culminado hasta que sus
resultados sean publicados (2,3).
La investigación es uno de los ejes de la formación
médica, y el alumno de Medicina desarrolla varias
investigaciones dentro de su malla curricular;
adicionalmente, en algunas escuelas de medicina
peruanas se requiere sustentar una tesis para obtener
el título de médico. Sin embargo, la producción científica
peruana en salud es baja (4) y se han planteado medidas
para mejorarla, incluyendo entre ellas, el estímulo de la
investigación y publicación desde el pregrado para la
formación de nuevos investigadores (2,5).
Una de las iniciativas para mejorar la situación de
la investigación en pregrado, fue la creación de las
sociedades científicas de estudiantes de medicina
(SOCEM), las cuales reúnen a estudiantes con
vocación científica que se organizan para desarrollar
habilidades en investigación (6). A nivel latinoamericano,
la entidad que agrupa estas sociedades es la
Federación Latinoamericana de Sociedades Científicas
de Estudiantes de Medicina (FELSOCEM), la cual
anualmente congrega estudiantes de Medicina de
toda Latinoamérica, que realizan investigación, con
el objetivo de que estos expongan sus trabajos e
intercambien experiencias (7). Sin duda alguna, este
tipo de evento enriquece el trabajo del estudiante y le
permite tener una mejor visión de cómo desarrollar un
trabajo de investigación, teniendo como objetivo futuro
la publicación. Hasta el año 2010, las SOCEM han
demostrado una interesante presencia en la producción
de artículos de revistas de Colombia (8), Chile (9), Perú (10)
y Venezuela (11) indizadas en SciELO.
En 1992, se creó la Sociedad Científica Peruana de
Estudiantes de Medicina (SOCIPEM, ahora Sociedad
Científica Médico Estudiantil Peruana - SOCIMEP),
la cual organiza los congresos científicos nacionales
(CCN) estudiantiles con una presentación aproximada
de 60 trabajos por año (12); sin embargo, la producción
científica real, evidenciada en revistas peruanas
indizadas en SciELO Perú hasta el 2005, no supera los
seis artículos originales por año y representa el 4,5% de
los artículos publicados (10), una cifra bastante menor a la
de otros países latinoamericanos (8,9); sin embargo, para
462
el periodo 2009 y 2010, se ha reportado que el 12,9%
de los artículos originales de revistas médicas indizadas
en SciELO Perú han sido publicados por estudiantes de
medicina (13).
No se conoce si los trabajos presentados a los congresos
de estudiantes de medicina peruanos se publican en
revistas científicas, ni qué factores están asociados con
esa publicación, aspectos que son los objetivos de esta
investigación.
MATERIALES Y MÉTODOS
DISEÑO Y POBLACIÓN DE ESTUDIO
Se realizó una cohorte no concurrente en el segundo
trimestre del año 2011, para lo cual se revisó la
totalidad de los resúmenes de trabajos de investigación
presentados a los CCN de de la Sociedad Científica
Médico Estudiantil Peruana (SOCIMEP) realizados
entre los años 2002 y 2009. Se excluyó los resúmenes
presentados por estudiantes de medicina con filiación
de una universidad extranjera y los que se presentaron
más de una vez (Figura 1).
CARACTERÍSTICAS DE LOS TRABAJOS
Dos de los autores (EGR y PMT) se encargaron de
colectar los libros de resúmenes de los congresos en
versión impresa o electrónica, contactándose con los
organizadores de cada congreso en caso no hayan
participado de estos. Posteriormente, se analizó cada
resumen y se generó una base de datos incluyendo la
siguiente información: título del trabajo, nombre de los
autores y asesores, número de autores, número de
asesores, y universidad de filiación de los autores.
Se consignó el área de concurso del resumen, que fueron
tres: ciencias básicas, ciencias clínicas y quirúrgicas,
o salud pública y educación médica. Se definió a un
resumen como “colaborativo” cuando entre los autores
del estudio existían alumnos cuyas filiaciones eran de
distintas universidades.
Además, se evaluó las características de los
resúmenes, dentro de las cuales se incluyó el tipo de
estudio clasificado: a) según temporalidad (definido
por el momento en que se realizó la recolección de
datos): retrospectivos o prospectivos; b) según objetivo:
descriptivos o analíticos; c) según intervención:
observacionales o experimentales; c) según mediciones:
transversales o longitudinales; e) según diseño: serie o
reporte de casos, corte transversal, casos y controles,
cohortes, experimentales y otros.
Publicación de trabajos estudiantiles
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):461-68.
PUBLICACIÓN DE LOS TRABAJOS
La variable “publicación” fue definida como un artículo
publicado en una revista científica que se encuentre indizada en MEDLINE, SciELO, LILACS o RedALyC, o se
encuentre disponible en el Portal Revist@s Peruanas o el
Sistema de Bibliotecas de la Universidad Nacional Mayor
de San Marcos, en el que coincidiese el tiempo, la población de estudio, el resultado principal y al menos un autor
con el correspondiente resumen presentado al congreso.
Para determinar que un trabajo presentado al congreso
fue publicado, se aplicó una estrategia de búsqueda
utilizada previamente para la búsqueda de publicaciones
duplicadas (14) y recientemente usada para detectar la
publicación de resúmenes de congresos (15). Para ello,
con ayuda del buscador avanzado de Google Académico
(www.scholar.google.com) se realizó una estrategia de
búsqueda usando una combinación de términos que
incluya el lugar de estudio, la población de estudio, el
resultado principal y tres autores (el apellido paterno del
primero, el segundo y el último), de la siguiente forma:
(“Lugar de estudio” AND “población de estudio” AND
“resultado principal”) AND (autor: Primero OR autor:
Segundo OR autor: Último). La búsqueda se realizó
tanto en español como en inglés. Se seleccionó esta
estrategia porque Google Académico permite encontrar
artículos y citas de revistas indizadas en diferentes
bases de datos, incluyendo todas las que mencionamos
en nuestra definición de publicación (16). Cada resumen
fue revisado y verificado por dos o más autores para
corroborar su publicación entre los meses de junio y
julio del año 2011, previa capacitación y estandarización
realizada en un trabajo anterior (15), y uno de ellos (PMT)
se encargó del control de calidad de la base de datos.
Finalmente, se evaluó las características de los
artículos publicados: número de autores, tipo de artículo
publicado, el tiempo de diferencia entre su presentación
al congreso y su publicación medido en meses, y el año
de publicación. También, se evaluó la concordancia
entre la información consignada en la publicación con lo
que tenía el resumen presentado al congreso, como la
concordancia en el número de autores, orden de autores,
aparición del asesor, y entre las diferentes secciones del
resumen (título, objetivos, conclusiones, etc).
ANÁLISIS DE DATOS
La base de datos fue generada en el programa Microsoft
Excel. Previo control de calidad, los datos fueron
ingresados al paquete estadístico STATA 11.0 para
su análisis. Se describió las frecuencias y medidas
de dispersión central (mediana y rango intercuartílico
[RIQ]). Para evaluar la asociación entre la publicación
Total de trabajos presentados
a los congresos científicos
nacionales 2002-2009
(N.o=697)
Excluidos (N.o=165)
Autores con filiación extranjera
Doble presentación 162
3
Trabajos incluidos
en el análisis
N.o=532
No publicados
N.o=480 (90,2%)
Publicados
N.o=52 (9,8%)
Figura 1. Flujograma de los trabajos presentados a los
congresos científicos nacionales, Perú 2002-2009.
de los resúmenes y las variables categóricas se utilizó
el chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher según
correspondiese y para las variables numéricas se usó la
U de Mann Withney, previa comprobación de la falta de
normalidad con la prueba de Shapiro-Wilk. Para evaluar
la asociación entre el tiempo de publicación y las variables
numéricas (número de autores, número de asesores)
se utilizó la correlación de Spearman. Se calculó los
riesgos relativos (RR) con sus intervalos de confianza al
95% (IC 95%) tanto a nivel bivariado como multivariado
utilizando la regresión de Poisson con varianza robusta.
Se consideró un valor de p<0,05 como significativo.
RESULTADOS
De los resúmenes encontrados, se excluyó 162 por tener
autores de filiación extranjera y tres por doble presentación
(dos de ellos exactamente iguales y un resumen “inflado”
al aumentar un año de estudio) (Figura 1).
CARACTERÍSTICAS DE LOS TRABAJOS
En los ocho años de estudio, se presentaron 135/532
(25,4%) resúmenes para el área de ciencias básicas;
157 (29,5%) en el área de ciencias clínicas y quirúrgicas,
y 240 (45,1%) en el área de salud pública y educación
médica. La mayoría de los estudios fueron de corte
transversal (68,4%), seguidos por experimentales
(25,4%), otros diseños utilizados en menor proporción
fueron casos y controles, cohortes o series de casos.
Según intervención del investigador la mayoría fueron
observacionales (74,6%), prospectivos (70,4%),
transversales (69,3%) y de diseño analítico (51,4%).
463
Toro-Polo LM et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):461-68.
Existen diferencias significativas según el año de
congreso para el tipo de estudio según objetivo, con una
mayor proporción de estudios analíticos del 2006 al 2009
respecto de años anteriores. No existen diferencias, según
año de congreso, para el tipo de estudio según diseño,
temporalidad, medición ni intervención (p>0,05; X2).
La mediana de autores de los resúmenes fue de 4,0
(RIQ: 4 a 4) y de asesores 1,0 (RIQ: 1 a 1); no se
encontraron diferencias según publicación para estas
variables (p>0,05, U de Mann Withney).
PUBLICACIÓN DE LOS TRABAJOS
De los 532 resúmenes incluidos, solo 52 (9,8%) fueron
publicados (Figura 1). Existe contraste entre la proporción
de publicación en los diferentes años de congreso,
variando desde 1/42 (2,3%) para el congreso del año
2004 hasta 9/55 (16,4%) para el congreso del 2006. Sin
embargo, no se encontraron diferencias significativas en
el análisis bivariado para la proporción de resúmenes
publicados según año de congreso (p>0,05; X2).
La mediana de autores en las publicaciones fue de
5 (RIQ: 4 a 5) y de autores médicos (asesores) de
las publicaciones fue 1 (RIQ: 1 a 1) y solo en 28/41
resúmenes que tuvieron asesores, estos fueron autores
en la publicación. Se encontró diferencias significativas
entre el número de autores del resumen presentado al
congreso con el número de autores estudiantes en las
publicaciones de dichos resúmenes (Wilcoxon; p<0,01;
diferencia mediana de un autor).
La universidad de filiación de autores con mayor cantidad
de resúmenes presentados a congresos y mayor
proporción de publicación (representa más del 50% de
los resúmenes publicados) fue la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos (Tabla 1).
Al evaluar concordancia entre el resumen y la publicación,
se observó que el título del resumen solo se mantuvo
en 16 publicaciones. En 26 publicaciones hubo autores
distintos a los del resumen; mientras que el orden de
todos los autores permaneció igual en 26 artículos y
el primer autor fue el mismo en 45. Asimismo, hubo 43
Tabla 1. Trabajos presentados a los congresos científicos nacionales de SOCIMEP según universidad, frecuencia y
publicación.
Universidad
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Universidad Nacional Federico Villareal
Universidad de San Martín de Porres
Universidad Nacional de Trujillo
Universidad Nacional San Luis Gonzaga
Universidad Nacional de San Antonio Abad
Universidad Ricardo Palma
Universidad Nacional del Altiplano
Universidad Nacional del Centro del Perú
Universidad Nacional de San Agustín
Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo
Universidad Nacional José Faustino Sánchez Carrión
Universidad Nacional de Piura
Universidad Nacional de la Amazonía Peruana
Universidad Privada Antenor Orrego
Universidad Privada Los Andes
Universidad Nacional Jorge Basadre Grohmann
Universidad Católica Santa María
Universidad Nacional de Cajamarca
Universidad de Chiclayo
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Universidad Privada San Pedro
Asociación Universidad Privada San Juan Bautista
Universidad Privada de Tacna
Universidad Nacional de Ucayali
Universidad Nacional Hermilio Valdizán
Colaborativo
Total
Ciudad
Lima
Lima
Lima
Trujillo
Ica
Cusco
Lima
Puno
Huancayo
Arequipa
Chiclayo
Huacho
Piura
Iquitos
Trujillo
Huancayo
Tacna
Arequipa
Cajamarca
Chiclayo
Lima
Chimbote
Lima
Tacna
Pucallpa
Huánuco
Tipo
Pública
Pública
Privada
Privada
Pública
Pública
Privada
Pública
Pública
Pública
Pública
Pública
Pública
Pública
Privada
Privada
Pública
Privada
Pública
Privada
Privada
Privada
Privada
Privada
Pública
Pública
Total
100
62
52
39
32
32
26
23
20
20
14
13
13
10
12
12
9
10
8
8
6
4
4
3
2
2
6
542*
Resúmenes presentados
Media por
Publicados
año
(%)
12,5
30 (30)
7,8
3 (4,8)
6,5
3 (5,8)
4,9
3 (7,7)
4,0
3 (9,4)
4,0
1 (3,1)
3,3
1 (3,8)
2,9
1 (4,3)
2,5
0
2,5
2 (10)
1,8
0
1,6
3 (23,1)
1,6
1 (7,7)
1,3
0
1,5
0
1,5
1 (8,3)
1,1
1 (11,1)
1,0
1 (10)
1,0
1 (12,5)
1,0
0
0,8
0
0,5
0
0,5
0
0,4
0
0,3
0
0,3
0
0,8
3(50)
66,1
52 (9,8)
* Se están considerando los autores de los colaborativos como aporte individual para cada universidad, adicionalmente en dos resúmenes los autores
no indicaron su afiliación institucional.
SOCIMEP: Sociedad Científica Médica Estudiantil Peruana.
464
Publicación de trabajos estudiantiles
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):461-68.
Tabla 2. Publicaciones de los trabajos presentados a congresos científicos estudiantiles peruanos 2002-2009: revista
de destino y tipo de artículo.
Tipo de artículo
Revista
N.o
CIMEL
Anales de la Facultad de Medicina
Rev Peru Med Exp Salud Publica
Acta Médica Peruana
Revista Horizonte Médico
Revista Peruana de Epidemiología
Folia Dermatológica Peruana
Revista de Gastroenterología del Perú
Revista Médica Herediana
Diagnóstico
Dermatología Peruana
Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia
Revista de la Sociedad Peruana de Neumología
Revista del Encuentro Científico Nacional
Original
13
10
10
4
3
3
2
1
1
1
1
1
1
1
13
9
8
3
3
2
2
1
1
1
1
1
1
1
Original
Breve
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Indización
Carta
MEDLINE
SCIELO
LILACS
0
0
2
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
No
No
Sí**
No
No
No
No
Sí
No
No
No
No
No
No
Sí†
Sí
Sí
Sí
No
No
Sí†
Sí
Sí
No
Sí†
No
No
No
No
Sí
Sí
Sí
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
* Todas las publicaciones se realizaron en revistas peruanas, en idioma español y sin indización al Science Citation Index Expanded.
** Esta revista se encuentra indizada en Medline desde enero de 2010.
† Esta revista fue retirada de SciELO en noviembre de 2009.
concordancias en cuanto a objetivos principales del
resumen y la publicación y 42 concordancias respecto de
los resultados principales del estudio.
El tiempo medio de diferencia entre el congreso y la
publicación fue de 22,6 ± 24,0 meses (mediana de
13, rango 0 a 75). No se encontró asociación entre
el tiempo de publicación y el tipo de estudio según
mediciones, objetivo, intervención y diseño, ni según
la concordancia de número de autores, orden de los
autores, primer autor y resultados principales (U de
Mann Whitney; p>0,05), así como con el número de
autores o asesores (Spearman; p>0,05). Los estudios
prospectivos se publicaron en menor tiempo (21
meses) que los retrospectivos (p=0,007), y aquellos
en los que hubo concordancia entre los objetivos del
resumen y del artículo también se publicaron más
rápido (22 meses; p=0,008).
Tabla 3. Factores asociados con la publicación de los trabajos presentados a los congresos científicos nacionales de
SOCIMEP, 2002-2009.
Publicado
Características
Autor estudiante de la UNMSM
Sí
No
Autoría colaborativa
Sí
No
Autor de universidad nacional*
Sí
No
Tipo de estudio según objetivo
Analítico
Descriptivo
Autores de universidades de Lima
Sí
No
Año de congreso ‡
2006-2009
2002-2005
Sí
N.o (%)
No
N.o (%)
Análisis bivariado
Análisis multivariado†
RR
(IC95%)
p
RR
(IC95%)
p
30 (30,0)
22 (5,1)
70 (70,0)
408 (94,9)
5,9
1,0
(3,5-9,7)
<0,001
5,2
1,0
(2,3-11,6)
<0,001
3 (50,0)
49 (9,3)
3 (50,0)
477 (90,7)
5,4
1,0
(2,3-12,5)
<0,001
3,6
1,0
(1,1-11,7)
0,030
48 (12,0)
4 (3,0)
351 (88,0)
127 (97,0)
3,9
1,0
(1,4-10,7)
0,007
1,7
1,0
(0,6-4,7)
0,310
34 (12,5)
18 (6,9)
238 (87,5)
242 (93,1)
1,8
1,0
(1,0-3,1)
0,034
1,4
1,0
(0,8-2,5)
0,191
37 (14,8)
15 (5,4)
213 (85,2)
265 (94,6)
2,8
1,0
(1,6-4,9)
0,001
1,0
1,0
(0,4-2,2)
0,928
31 (11,7)
21 (7,8)
247 (92,2)
233 (88,3)
1,5
1,0
(0,9-2,5)
0,133
1,6
1,0
(0,9-2,7)
0,086
* En los resúmenes en los que la filiación de los autores pertenecía a más de una universidad, se consideraba nacional si es que al menos una de ellas
correspondía a esta categoría.
† Regresión de Poisson con varianza robusta.
‡ Se incluyó en el modelo multivariado como medida de ajuste para evaluar si el tiempo influyó en la publicación de los resúmenes.
UNMSM: Universidad Nacional Mayor de San Marcos; SOCIMEP: Sociedad Científica Médica Estudiantil Peruana.
465
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):461-68.
La principal revista destino de publicación fue CIMEL
13/52 (25,0%). Todas las revistas donde se publicaron los
resúmenes fueron peruanas y en español. Se publicaron
47 artículos originales, dos originales breves y tres cartas
al editor (Tabla 2).
No se encontró asociación entre la publicación con el
tipo de estudio según diseño ni con el área de concurso
(X2; p>0,05). En el análisis multivariado final, se encontró
asociación con que el autor del resumen sea alumno de
la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y haber
sido un resumen de autoría colaborativa entre más de
una universidad (Tabla 3).
DISCUSIÓN
La publicación de resúmenes de trabajos de investigación
presentados en los Congresos Científicos Nacionales
(CCN) de SOCIMEP entre los años 2002 y 2009 representa
un bajo porcentaje sobre el total de trabajos enviados. Uno
de los principales motivos que explicaría esta situación es
que, en el Perú, la producción científica se caracteriza
por ser escasa (4) y la cultura de publicación de trabajos
de investigación es muy pobre (5). Esto se ve reflejado en
que el país aporta menos del 0,1% de artículos a nivel
mundial, de los cuales 32,2% son artículos del área de
medicina; además, contribuye con 0,95% de los artículos
latinoamericanos, de los cuales el 78% se realiza con
participación de autores extranjeros (4,17).
Comparativamente, los artículos publicados a partir
de los trabajos presentados a congresos peruanos
es baja en comparación a lo que sucede en Brasil, en
donde la proporción de publicación de los congresos de
estudiantes de medicina fue del 33,8% (18). Asimismo, la
proporción de publicación encontrada en nuestro estudio
es notablemente menor comparada con el promedio
mundial de publicación de investigaciones presentadas
en congresos que, según una revisión sistemática del
2007, se encuentra en 44% (19). A pesar de esto, el
porcentaje de publicación de trabajos presentados en
los congresos estudiantiles fue superior al porcentaje
de publicaciones de los congresos de gastroenterología
en Perú entre los años 2002-2008 (15). Esto se puede
explicar por la deficiente cultura de investigación y
publicación ya mencionada, tanto en la enseñanza de
pregrado y posgrado (4,5,20). Esta mayor proporción de
publicación, puede deberse a las distintas estrategias
desarrolladas en el pregrado, la que incluye cursos
extracurriculares, asesoría e impulso por parte de las
sociedades científicas estudiantiles (21-23).
Por otro lado, un factor relacionado con la no publicación
podría ser la calidad de los resúmenes presentados. Si
466
Toro-Polo LM et al.
bien esta no ha sido medida objetivamente, la proporción
de publicación de los resúmenes ha sido tomada por
algunos autores como un indicador de la calidad de
estos y, en consecuencia, del certamen (24).
De los resúmenes enviados a los Congresos Científicos
Nacionales de SOCIMEP, la Universidad Nacional Mayor
de San Marcos (UNMSM) es responsable de casi el
20%, lo cual la convierte en la universidad con el número
más alto de trabajos enviados y también de artículos
publicados. La UNMSM tiene la mayor proporción de
créditos académicos de cursos de investigación de las
universidades peruanas (25), lo que podría explicar esta
diferencia tanto en producción de trabajos como en su
publicación. Estos resultados confirman lo encontrado
previamente en publicaciones de revistas SciELO Perú,
donde la UNMSM aportó el 41% de las publicaciones
estudiantiles (7).
Por otro lado, es importante señalar que la Universidad
Peruana Cayetano Heredia, institución dedicada a la investigación en el Perú (4), ha mantenido un relevante aporte
estudiantil en el área de investigación médica, por lo que
ha sido señalada como la de mayor producción científica a
nivel nacional entre los años 2009 y 2010, llegando a representar el 34% del total de publicaciones (13). Sin embargo,
este hecho no se refleja en el presente estudio debido a que
la participación de dicha universidad en los CCN es escasa.
Con relación al tiempo de publicación, se estima que el
tiempo que transcurre entre el envío del resumen a un
congreso y su publicación como artículo en una revista
indizada se encuentra alrededor de los dos años, y
raramente supera los tres años (26). El periodo de 22,6
meses para la publicación de los artículos presentados
en los CCN es ligeramente menor o, inclusive, similar al
promedio y al reportado en anteriores investigaciones;
sin embargo, presenta una dispersión mucho mayor
a la observada en dichas experiencias (26-28). Otro
estudio peruano presenta un tiempo de publicación
considerablemente menor (15). Estas variaciones en el
tiempo de publicación pueden ser explicadas, en parte,
por la mayor rapidez de aceptación y por un proceso
de revisión más asequible de las revistas en las que se
han publicado los estudios evaluados (todas peruanas).
Además, estas revistas suelen publicarse a destiempo
(artículos se publican en un número correspondiente a
meses o años previos al momento actual).
En cuanto a los factores asociados con la publicación de
artículos, encontramos que si el autor es alumno de la
UNMSM estaba asociado con una mayor probabilidad
de publicación. La Sociedad Científica de San Fernando
(SOCEM de la UNMSM) presenta una producción
científica por encima de la mayoría de universidades
Publicación de trabajos estudiantiles
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):461-68.
representando desde entonces poco más de la quinta
parte de la producción científica nacional, seguida, en
orden, por la Universidad Nacional San Luis Gonzaga,
Universidad San Martín de Porres y la Universidad
Nacional San Agustín de Arequipa (12), lo cual es similar a
lo encontrado en el presente estudio. Además, la Facultad
de Medicina de la UNMSM cuenta con una de las pocas
revistas científicas que son publicadas con regularidad
y que se encuentran indizadas en SciELO-Perú, lo que
sugiere una fuerte cultura de publicación dentro de la
institución por parte de alumnos y docentes (10) y tienen
a la sede editorial de la revista CIMEL, que es la revista
científica estudiantil de la FELSOCEM.
Se encontró también que haber realizado un trabajo en
conjunto entre dos o más universidades aumenta en gran
medida las probabilidades de publicación. Este resultado
muestra que la cooperación entre investigadores impulsa
la conclusión de un proyecto y eleva el nivel científico
de las investigaciones (29,30); por ello se recomienda la
investigación en redes y en forma colaborativa, ya que
permite obtener lo mejor de cada miembro de la red para
generar un mejor trabajo de investigación.
Encontramos diferencias entre el número de autores
que aparecían en el trabajo presentado al congreso y el
que apareció en el artículo publicado, más que un reflejo
de faltas éticas en publicación (que podrían ocurrir) esta
situación puede explicarse porque los organizadores de
algunos congresos estudiantiles han puesto un límite
en el número de autores de 5 o 6 estudiantes o de 1 o
2 médicos, que al lograrse la publicación se sincera el
número real de autores.
Nuestro estudio presenta ciertas limitaciones. La mala
calidad de algunos de los resúmenes, en donde no se
especifica el tipo de estudio y la descripción de materiales
y métodos no es clara, lo cual no permitió una óptima
clasificación de algunos de ellos. Por otro lado, como se
mencionó anteriormente, las revistas peruanas se publican
de forma anacrónica, lo cual no permite determinar con
exactitud el verdadero tiempo de publicación de los
resúmenes, motivo por el cual no consideramos pertinente
realizar curvas tipo sobrevida o estimar los hazard ratio.
Otra limitación supone no haber obtenido directamente de
los autores las razones de no publicación; futuros estudios
podrían evaluar este aspecto. Adicionalmente, a partir del
2007, se implementó con mayor énfasis las estrategias de
promoción de investigación y publicación en pregrado (6),
por lo que sería importante ampliar los años de estudio y
evaluar su impacto.
Se recomienda implementar un riguroso proceso de
selección de los resúmenes presentados a los Congresos
Científicos Nacionales de SOCIMEP antes de su
aceptación, realizado por expertos en metodología de la
investigación y bioestadística. Ya que una posibilidad de su
no publicación puede radicar en que se aceptan trabajos a
los CCN de dudosa calidad, con ello, se incrementaría la
calidad de los trabajos aceptados así como su posibilidad
de publicación, cumpliendo con el objetivo último de la
investigación y de las sociedades científicas.
Concluimos que existe una baja proporción de publicación
de los resúmenes enviados a los Congresos Científicos
Nacionales de SOCIMEP y que la publicación de estos
resúmenes se encuentra asociada a que el autor sea
alumno de la Universidad Nacional Mayor de San
Marcos y que el estudio haya sido desarrollado de forma
colaborativa por autores de mas de dos universidades.
Contribuciones de autoría: LMTP, PMT, RPE, ANV
participaron en la concepción y diseño del estudio. EGR y PMT
recopilaron los libros de resúmenes. LMTP, RPE, ANV, LFNS y
EVS recopilaron los datos; PMT realizó el control de calidad y el
análisis de datos. LMTP, RPE y PMT redactaron el manuscrito;
ANV, EGR, EVS, LFNS aportaron críticamente al manuscrito.
Todos los autores aprobaron la versión final del trabajo.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: PMT fue alumno de la Universidad
Nacional Mayor de San Marcos y es exmiembro y asesor de
la Sociedad Científica de San Fernando.
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Correspondencia: Percy Mayta-Tristán
Dirección: Av. Brasil 2169, Dpto 802, Lima
11, Perú.
Teléfono: (511) 313-3333 anexo 2727
Correo electrónico: percy.mayta@upc.edu.pe
Artículo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica
DIVERSIDAD GENÉTICA DE AISLAMIENTOS PERUANOS DE
Leptospira spp. MEDIANTE ELECTROFORESIS
EN GEL DE CAMPO PULSADO
Paola Rivera1,a, Mónica Ticlla1,b, Lourdes Balda1,c, Dana Gonzalez1,d, Manuel Céspedes1,a
RESUMEN
Objetivos. Determinar la diversidad genética de aislamientos peruanos de Leptospira spp. mediante electroforesis
en gel de campo pulsado (PFGE). Materiales y métodos. Se estandarizó la metodología de PFGE propuesta por
Galloway y Levett (2008). Se elaboró una base de datos con los perfiles de PFGE de 65 cepas de referencia y se aplicó
la técnica en 111 aislamientos de Leptospira spp. obtenidos en Perú entre 2002 y 2010. Resultados. Se determinó
gran diversidad genética de serovares de Leptospira spp. circulantes en nuestro país. Se identificaron 57 serovares,
47 en 97 aislamientos patógenos. Los serovares más frecuentes fueron Icterohaemorrhagiae/Copenhageni (n=24) y
Canicola (n=7). Las especies más frecuentes fueron L. santarosai (49,5%) y L. interrogans (37,1%). La distribución
de especies, clusters y serovares varió según la fuente del aislamiento, el contexto ambiental y la procedencia.
Conclusiones. Existe gran diversidad de serovares circulantes en el Perú, la cual está relacionada a la especie,
el reservorio, el contexto ambiental y la procedencia del aislamiento. Se evidencia las relaciones genéticas y
epidemiológicas entre aislamientos de diferentes fuentes, lo cual está relacionada a la especie, el reservorio, el
contexto ambiental y la procedencia del aislamiento.
Palabras clave: Leptospira; Electroforesis en gel de campo pulsado; Variación genética (fuente: DeCS BIREME).
GENETIC DIVERSITY OF PERUVIAN ISOLATES OF Leptospira spp.
THROUGH PULSED FIELD GEL ELECTROPHORESIS
ABSTRACT
Objectives. Determine the genetic diversity of Peruvian isolations of Leptospira spp. through Pulsed Field Gel
Electrophoresis (PFGE). Materials and methods. The PFGE methodology proposed by Galloway and Levett (2008)
was standardized. A database including the PFGE profiles of 65 reference strains was prepared, and the technique
was applied in 111 isolates of Leptospira spp. obtained in Peru between 2002 and 2010. Results. A great generic
diversity of serovars of circulating Leptospira spp. was determined in our country. 57 serovars were identified, 47 out
of 97 pathogen isolates. Most frequent serovars were Icterohaemorrhagiae/Copenhageni (n=24) and Canicola (n=7).
The most frequent species were L. santarosai (49,5%) and L. interrogans (37,1%). The distribution of species, clusters
and serovars changed according to the source of isolate, the environmental context and the origin. Conclusions.
There is great diversity of circulating serovars in Peru. There are genetic and epidemiological relations among isolates
of different sources, and this is related to species, reservoir, environmental context and the origin of the isolate.
Key words: Leptospira; Electrophoresis, gel, pulsed-field; Genetic variation (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La leptospirosis tiene una distribución mundial y afecta
principalmente zonas tropicales con altos índices de
precipitación (1). En el Perú, la incidencia anual de
leptospirosis es 6,3 por millón de habitantes, cifras muy
superiores a las reportadas en Venezuela, Paraguay,
Colombia y Chile (2,3). En tanto, la incidencia en la región
Loreto es de 72,7 lo cual refleja la endemicidad de la
enfermedad en la zona. En el 2012, como consecuencia de
las inundaciones, se han producido casos de hemorragia
pulmonar grave y defunciones debido a leptospirosis (4).
Laboratorio de Zoonosis Bacterianas, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú
Biólogo magíster en Salud Pública; b biólogo magíster en Ciencias; c técnico de laboratorio; d biólogo
1
a
Recibido: 03-05-12
Aprobado: 31-10-12
Citar como: Rivera P, Ticlla M, Balda L, Gonzalez D, Céspedes M. Diversidad genética de aislamientos peruanos de Leptospira spp. mediante electroforesis en
gel de campo pulsado. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):469-76.
469
Rivera P et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):470-76.
La leptospirosis es una enfermedad febril aguda
causada por espiroquetas patógenas del género
Leptospira, transmitida al hombre por contacto directo o
indirecto con orina de animales portadores (5). La unidad
taxonómica del género es el serovar, según la prueba de
aglutinación cruzada y absorción (CAAT). Los serovares
relacionados antigénicamente constituyen serogrupos (6).
Históricamente, el género Leptospira se dividió en dos
especies: L. interrogans (cepas patógenas) y L. biflexa
(cepas saprofíticas) (1). Actualmente el género Leptospira
se clasifica en 20 genomospecies en base al estudio
de hibridación del ácido desoxirribonucleico ADN-ADN.
Estas, a su vez, se clasifican en especies patógenas,
intermedias y saprofíticas mediante el secuenciamiento
del gen 16S rARN (7,8).
La identificación de los serovares circulantes de Leptospira
tiene importancia epidemiológica pues permite identificar
fuentes de infección o reservorios, virulencia de cepa y
distribución geográfica, ya que los serovares varían en las
diferentes regiones y dependen de la ecología del medio
que los alberga (5). Sin embargo, son pocos los laboratorios
que cuentan con los recursos necesarios para mantener
los esquemas de identificación serológica convencional: la
CAAT y la prueba de microaglutinación (MAT), las cuales
son técnicas que permiten identificar leptospiras a nivel de
serovar y serogrupo respectivamente (6), y que, además,
presentan un gran número de limitaciones, como la
necesidad de tener una colección de cepas referenciales y
sus respectivos antisueros, lo cual dificulta la identificación
de la diversidad de leptospiras (8). No obstante y gracias al
avance de técnicas de análisis de ADN se ha hecho posible
el estudio de la epidemiología molecular de Leptospira
spp. en perspectivas globales. Estas técnicas incluyen
la digestión del ADN cromosómico con enzimas de
restricción (REA), ribotipificación, análisis de polimorfismos
de fragmentos de restricción (RFLP), electroforesis en gel
por campo pulsado (PFGE) (9,10), entre otros.
La Electroforesis en gel de campo pulsado (PFGE) es el
gold standard para la genotipificación de microorganismos (11) y permite la tipificación de aislamientos de Leptospira spp. a nivel de serovar (9,12). Además, proporciona
información crucial para los estudios de epidemiología
molecular ya que permite evidenciar relaciones genéticas entre aislamientos y así contribuir en la vigilancia e
investigación de brotes.
En nuestro país son pocos los estudios epidemiológicos
basados en métodos moleculares. Se ha evidenciado
que mamíferos silvestres (roedores, marsupiales y
murciélagos) son reservorios potenciales en la transmisión
de leptospirosis en la Amazonía peruana (13,14), que las
concentraciones de leptospiras virulentas en aguas
superficiales urbanas son mayores que en las rurales,
470
y que la especie L. interrogans prevalece en zonas
urbanas, mientras que L. santarosai prevalece en zonas
rurales (15). Asimismo, se ha reportado una nueva especie,
Leptospira licerasiae serovar Varillal (7).Sin embargo, no se
conoce la diversidad genética de la leptospira obtenidos
de zonas endémicas. Por ello, el presente estudio tuvo
como objetivo determinar la diversidad genética de 111
aislamientos de Leptospira spp. a través de PFGE,
obtenidos en el Perú entre 2002 y 2010.
MATERIALES Y MÉTODOS
CEPAS REFERENCIALES DE LEPTOSPIRA
Se contó con un total de 65 cepas referenciales de
Leptospira spp. proveídas por el Instituto Oswaldo Cruz
(IOC-FioCruz); el Laboratorio de los Servicios Veterinarios
Nacionales (NVSL), y los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades (CDC). Estos incluyeron
seis especies patógenas (L. interrogans, L. kirschneri, L.
noguchii, L. weilii, L. borgpetersenii y L. santarosai); dos
intermedias (L. fainei y L. licerasiae), y dos saprofíticas
(L. biflexa y L. meyeri) (los perfiles de PFGE están
disponibles en Anexos en www.rpmesp.ins.gob.pe).
AISLAMIENTOS DE LEPTOSPIRA
Se seleccionaron 111 aislamientos peruanos de Leptospira
spp. (40 de humanos, 49 de animales y 22 ambientales)
obtenidos del cepario del Laboratorio de Zoonosis
Bacterianas del Instituto Nacional de Salud (INS) a partir del
Programa de Vigilancia de Leptospira en el Perú (periodo
2002-2010). Solo se tomaron en cuenta los aislamientos
de Leptospira spp. de fuente conocida (Tabla 1).
Los aislamientos de Leptospira spp. fueron conservados
en medio semisólido Fletcher a temperatura ambiente
Tabla 1. Aislamientos peruanos de Leptospira spp.
según fuente y procedencia.
Procedencia
Número de
(Número)
aislamientos
Iquitos (31), Madre de
Humano 40
Dios (7), Ucayali (2)
Ucayali (12), Iquitos
Rata
Rattus spp.
15
(2), Lima (1)
Proechimys spp. Iquitos
16
Oryzomys
Iquitos
2
yunganus
Marsupial Philander spp. Iquitos
13
Metachirus
Iquitos
2
nudicaudatus
Caluromys
Iquitos
1
lanatus
Amazonas (10),
Ambiental 22
Iquitos (6), Lima (6)
Fuente
Género o
especie
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):470-76.
y se mantuvieron viables en el tiempo mediante
resiembras realizadas cada seis meses. Para su
reactivación, estos fueron repicados en medio líquido
Ellinghausen-McCullough-Johnson-Harris (EMJH) con
4% de suero de conejo e incubados a 28-30 ºC por un
promedio de dos semanas. Se realizó un primer pasaje
en medio líquido EMJH y se dejó crecer a 28-30 ºC por
una semana. A partir de este se efectuó la prueba de
8-azaguanina y microaglutinación (MAT). Se hizo un
segundo pasaje para proceder con la tipificación de los
aislamientos mediante la técnica PFGE estandarizada.
Prueba de 8-azaguanina. Útil para diferenciar
cepas saprofíticas y patógenas (16), se sembraron
los aislamientos en EMJH líquido con 225 ug/mL de
8-azaguanina y se incubaron a 28- 30 ºC.
Prueba de microaglutinación (MAT). Se realizó
según el manual de procedimientos de diagnóstico de
Leptospira del Laboratorio de Zoonosis Bacterianas del
INS (17). Se incubaron las cepas aisladas (antígenos)
con un panel de serogrupos de Leptospira referenciales
(antisueros de conejo contra antígenos específicos) y
luego se examinaron con microscopio de campo oscuro
para observar aglutinación. La MAT se llevó a cabo
con los siguientes serogrupos: Andamana, Australis,
Autumnalis, Ballum, Bataviae, Canicola, Celledoni,
Cynopteri, Djasiman, Grippotyphosa, Hebdomadis,
Icterohaemorrhagiae, Javanica, Mini, Panama, Pomona,
Pyrogenes, Sejroe, Semaranga, Shermani, Tarassovi y
Varillal. Títulos ≥ 800 fueron considerados significativos.
PFGE Y ANÁLISIS DE LOS PERFILES
La extracción de ADN y la PFGE se realizó según
metodología descrita por Galloway y Levett (12) con ciertas
modificaciones para su aplicación en el Laboratorio
de Referencia Nacional de Zoonosis Bacterianas. Así
mismo, se utilizaron las fórmulas y procedimientos
estandarizados por la Red PulseNet USA para la
preparación de reactivos para PFGE (18).
Cepas bacterianas. Se centrifugaron 8 mL de cada cultivo a 4500 rpm por 20 min. Luego fueron resuspendidas
en 1mL de buffer de suspensión (BS) y centrifugadas a
4500 rpm por 10 min por dos veces. Se resuspendieron
las células en BS a una DO de 0,600-0,900 a 610 nm.
Preparación de los bloques de agarosa. Se tomaron
100 µL de cada suspensión celular y se adicionaron
5 uL de proteinasa K (20 mg/mL). Se tomaron 100 uL de
agarosa (1% SeaKem Gold agarose, 1% sodium dodecyl
sulfate SDS en buffer Tris-EDTA) y se mezclaron con
el mix bacteriano. El mix se puso en moldes y se dejó
solidificar a temperatura ambiente por 15 min.
Aislamientos peruanos de Leptospira spp.
Extracción de ADN. Se empleó una concentración
final de proteinasa K de 0,53 mg/mL, para lo cual se
sumergieron los bloques de agarosa en 1,5 mL de
buffer de lisis (50mM Tris-HCL, 50 mM EDTA, pH
8,0; 1% N-lauroylsarcosine sodium salt) con 40 uL de
proteinasa K (20 mg/mL) y fueron incubados en baño
maría a 54 ºC por dos horas. Luego cada bloque fue
transferido a un tubo cónico que contenía 10 mL de
agua estéril previamente calentada y lavado dos veces
en baño maría a 50 ºC por 10 min. Los lavados fueron
repetidos cuatro veces usando buffer de lavado TE (10
mM Tris, 1 mM EDTA, pH 8,0). Los bloques de agarosa
fueron almacenados en 5 mL de buffer TE a 4ºC.
Digestión de restricción. Se cortó una parte de cada
bloque y se digirió con 30 U de enzima de restricción
endonucleasa Not I (Fermentas, BioRad) en baño
maría a 37 ºC por seis horas. La Salmonella serotipo
Braenderup H9812 fue digerida con 50U de Xba I para
su uso como marcador estándar (19).
Electroforesis en gel de campo pulsado. Se
colocaron los bloques de agarosa que contenían el
ADN digerido, en los pocillos del gel agarosa 1%
(SeaKem Gold en buffer TBE 0,5x). Se realizó la
corrida utilizando el equipo CHEF – MAPPER (Bio-Rad
Laboratories) por 18 h a 14 ºC con 2,3 L de buffer TBE
0,5x recirculante y bajo las siguientes condiciones:
tiempo inicial de 2,16 s, tiempo final de 35,07 s, ángulo
de 120º y gradiente de 6 V/cm. Se tiñeron los geles
con bromuro de etidio (1ug/mL) por 20 min, seguidos
por uno o dos ciclos de 20 min de desteñido en agua y
se documentaron con el Bio-Rad Gel Doc 2000. Para
los aislamientos no tipificables por PFGE, se repitió el
procedimiento y se agregó tiourea al buffer de corrida
en una concentración final de 100 µM, para lo cual se
utilizó el protocolo propuesto por Ribeiro et al. (20).
Análisis de los perfiles de PFGE. Las imágenes de
los geles fueron analizadas mediante el programa
GelCompar II. Los dendogramas fueron creados
utilizando el análisis de agrupamiento UPGMA
basado en el coeficiente de similitud de bandas con
una optimización de 1,5% y tolerancia de posición de
1,0%. La base de datos con los perfiles de PFGE de
las 65 cepas referenciales de Leptospira spp. sirvió
como una biblioteca de búsqueda para la comparación
e identificación de serovares de los aislamientos
estudiados. Se comparó con los resultados obtenidos
por Galloway y Levett y el IOC-Fiocruz para las cepas
referenciales (12,21), y por Ganoza et al. y Matthias et al.
para algunos de nuestros aislamientos (7,15).
Criterios de agrupamiento e interpretación. Las clonas
genéticas (clusters) representan aislamientos que se
471
Rivera P et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):470-76.
Figura 1. Fórmula de Nei para medir la diversidad genética.
xi: frecuencia relativa del i-ésimo tipo (serovar); n: número de
tipos.
Figura 2. Índice de diversidad de Simpson.
s: número de diferentes tipos; xj: frecuencia del j-ésimo tipo; N:
tamaño de la población.
asocian formando grupos en el dendograma (22). Asimismo,
los perfiles de PFGE que no difirieron entre ellos en más
de tres bandas fueron considerados un mismo serovar (12)
y a partir de ellos se evaluó la diversidad genética de la
población (H) y el poder de discriminación de la técnica
(D). Los patrones PFGE con un número menor a cinco
bandas no fueron considerados en el dendograma y
fueron designados no tipificables.
RESULTADOS
DIVERSIDAD GENÉTICA (H) Y EVALUACIÓN DE LA
TÉCNICA
Para evaluar la diversidad genética se utilizó la fórmula
de Nei (23) (Figura 1). Mientras el valor se aproxime más
a 1 la diversidad genética será mayor.
La técnica se evaluó a través de tres indicadores:
i) Poder de tipificación: determinación del porcentaje
de aislamientos a los que se les pudo asignar un tipo
específico sin ambigüedad. ii) Reproducibilidad: se corrió
una cepa referencial en cada gel de corrida. iii) Poder
de discriminación: se usó el índice de diversidad de
Simpson (D) para métodos de tipificación bacterial.
Mientras el valor se aproxime más a 1, la capacidad de
la técnica de distinguir entre dos cepas no relacionadas
será mayor (24) (Figura 2).
Según la prueba de 8-azaguanina, todos los aislamientos de humanos y animales fueron clasificados
como patógenos; de los aislamientos ambientales,
14 fueron saprofíticos. Por medio de la MAT, 81 aislamientos (74,8%) reaccionaron a títulos altos con
el panel de serogrupos referenciales, 12 (10,8%)
reaccionaron a títulos bajos y 16 (14,4%) no reaccionaron.
ELECTROFORESIS EN GEL DE CAMPO PULSADO
A partir de los 111 aislamientos se generaron
107 patrones de bandas (cuatro cepas no fueron
tipificables). La digestión de restricción de ADN con la
enzima Not I resultó en 5-25 bandas, con un promedio
de 14.
Análisis de las clonas genéticas. No se incluyeron los
perfiles de PFGE de los aislamientos saprofíticos (n=10)
ya que formaban grupos externos de lejana relación
genética con respecto a los aislamientos patógenos
(n=97) y a la vez no se asociaban con ninguna cepa
referencial. Las clonas patógenas identificadas se
muestran en la Tabla 2.
Tabla 2. Clonas genéticas identificadas en los aislamientos patógenos de Leptospira.
Clonas
genéticas
*
Especie
I
L. noguchii
II-A
L. interrogans
II-B
L. interrogans
II-C
III-A
III-B
III-C1
III-C2
III-C3
L. interrogans
L. licerasiae
Desconocido
L. santarosai
L. santarosai
L. santarosai
III-C4
L. santarosai
III-C5
III-D
III-E
L. santarosai
Desconocido
Desconocido
Serovar o
serogrupo
Número de
serovares
Número de
aislamientos
6
8
Rata (4), marsupial (3), humano (1)
3
5
Humano (4), marsupial (1)
1
24
Rata (16), humano (8)
1
1
1
3
8
10
7
2
1
7
16
12
Humano
Humano
Ambiental
Humano (5), rata (1), marsupial (1)
Marsupial (6), ambiental (5), rata (3), humano (2)
Humano (5), rata (3), marsupial (3), ambiental (1)
7
9
Humano (5), rata (3), marsupial (1)
4
1
1
47
4
1
1
97
Rata (1), marsupial (1), ambiental (1)
Rata
Humano
Proechimys y otros
no identificados
Serogrupo Bataviae*
Icterohaemorrhagiae/ Copenhageni
Canicola
Varillal
No identificado
Serogrupo Sejroe*
No identificados
No identificados
Borincana y otros no
identificados
No identificados
No identificado
No identificado
Total
Serogrupo identificado por prueba de microaglutinación.
472
Fuente (Número)
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):470-76.
En el dendograma (disponible en Anexos en www.
rpmesp.ins.gob.pe) se puede observar la formación de
tres clusters importantes (I, II y III). El cluster I forma
un grupo externo y se asocia con cepas referenciales
de la especie L. noguchii, identificándose el serovar
Proechimys en tres aislamientos. El cluster II se asocia
con cepas referenciales de la especie L. interrogans
(n=36) y se divide en tres grupos (IIA, IIB y IIC). El cluster
IIA incluye cinco aislamientos de serovares desconocidos
pero identificados como serogrupo Bataviae por MAT.
El cluster IIB incluye 24 aislamientos pertenecientes al
serovar Icterohaemorrhagiae/Copenhageni; y el cluster
IIC incluye siete aislamientos humanos pertenecientes
al serovar Canicola. El cluster III se subdivide en cinco
grupos (IIIA-IIIE). El cluster IIIA incluye dos aislamientos
humanos pertenecientes al serovar Varillal de la
especie L. licerasiae. Los clusters IIIB, IIID y IIIE están
conformados por un solo aislamiento respectivamente
y no se asocian con ninguna cepa referencial. El
cluster IIIC se asocia con las cepas referenciales de la
especie L. santarosai (n=48) y se subdivide a su vez
en cinco subgrupos (IIIC1 – IIIC5). El subgrupo IIIC1
incluye siete aislamientos de serovares desconocidos
pero identificados como serogrupo Sejroe, en reacción
cruzada con Hebdomadis, por MAT. El subgrupo IIIC2
está conformando por 16 aislamientos, dentro de los
cuales se incluyen cinco aislamientos ambientales de
serovar desconocido (ser-7). El subgrupo IIIC4 incluye
nueve aislamientos, dentro de los cuales se puede
identificar al serovar Borincana en un aislamiento. Tanto
el subgrupo IIIC3 como el subgrupo IIIC5 incluyen
aislamientos de serovares desconocidos.
Análisis de los serovares. Se encontraron 57 serovares
(47 patógenos y 10 saprofíticos) con un coeficiente de
similitud ≥ a 78,4%. El análisis con la base de datos
referencial de PFGE permitió identificar 37/107 de los
aislamientos a nivel de serovar. El más frecuente fue
Icterohaemorrhagiae/Copenhageni.
ANÁLISIS GENÉTICO
PATÓGENOS
DE
LOS
AISLAMIENTOS
Aislamientos ambientales. El 87,5% (7/8) se asoció
con L. santarosai y uno con una especie no identificada,
probablemente intermedia ya que forma un cluster
con L. licerasiae. El cluster genético predominante
fue el III-C2 en el 62,5%, identificándose un mismo
serovar (ser-7) en cinco aislamientos, cuatro de ellos
procedentes de Alto Tuntus-Amazonas y uno de
Varillal-Iquitos.
Aislamientos en marsupiales. Los marsupiales de
los géneros Philander, Caluromys y Metachirus se
agruparon con la especie L. santarosai (12/16), L.
Aislamientos peruanos de Leptospira spp.
noguchii (3/16) y L. interrogans (1/16) con predominio
del cluster III-C2 (37,5%). Se identificaron 14 serovares,
encontrándose en su mayoría un aislamiento para cada
uno de estos.
Aislamientos en ratas. Se agruparon con la especie
L. interrogans (16/33), L. santarosai (12/33), L. noguchii
(4/33) y una especie no identificada. El serovar predominante fue Icterohaemorrhagiae/Copehnageni (48,5%), el
cual se asoció en su mayoría a roedores del género Rattus (93,7%) y a uno del género Proechimys. L. santarosai
se asoció a roedores del género Proechimys y Oryzomys,
y L. noguchii y una especie no identificada solo se asociaron a roedores del género Proechimys, identificándose el
serovar Proechimys en dos aislamientos.
Aislamientos en humanos. Se agruparon con la
especie L. interrogans (19/40), L. santarosai (17/40),
L. licesariae serovar Varillal (2/40), L. noguchii serovar
Proechimys (1/40) y una especie no identificada; con
predominio de los serovares Icterohaemorrhagiae/
Copehnageni (20,0%) y Canicola (17,5%).
ANÁLISIS SEGÚN PROCEDENCIA
El número de aislamientos patógenos de Amazonas
(n=6) y Lima (n=2) fue muy bajo para asociarlo al
departamento, en ambos casos los resultados se
asociaron a la fuente. En el caso de Madre de Dios
(n=7), todos los aislamientos fueron de humanos
y se asociaron con las especies L. santarosai
(n=6) y L. interrogans serovar Canicola (n=1), con
predominio de los clusters III-C3 (n=3) y III-C4
(n=3), e identificándose el serovar Borincana en un
aislamiento. Asimismo, todos los aislamientos de
ratas de Ucayali (12/14) y 1 de humano pertenecieron
al serovar Icterohaemorrhagiae/Copenhageni L.
interrogans; el otro aislamiento humano se asoció con
L. santarosai cluster III-C3.
Los aislamientos de Loreto - Iquitos (n=68) se ubicaron
en 12 de las 13 clonas genéticas descritas, siendo
los de mayor proporción el cluster III-C2 (17,6%) y el
cluster II-B serovar Icterohaemorrhagiae/Copenhageni
(14,7%). Estos se agruparon en su mayoría con las
especie L. santarosai (51,5%) y L. interrogans (30,9%).
Los serovares predominantes en aislamientos humanos
fueron Icterohaemorrhagiae/Copenhageni (22,6%),
Canicola (19,4%), ser-5 serogrupo Sejroe, en reacción
cruzada con Hebdomadis (12,9%) y ser-39 serogrupo
Bataviae (9,7%). Cabe resaltar que los clusters III-C2
y III-C3 de L. santarosai reunieron aislamientos de las
cuatro fuentes del estudio, y del mismo modo el cluster
III-C3 reunió aislamientos de 4/5 departamentos del
estudio.
473
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):470-76.
DIVERSIDAD GENÉTICA (H) Y EVALUACIÓN DE LA
TÉCNICA
El índice de diversidad genética de Nei para toda la
población fue 0,95 y para los aislamientos de Iquitos fue
de 0,98.
El poder de tipificación de la técnica para todos los
aislamientos de Leptospira spp. fue de 96,4% (cuatro
aislamientos saprofíticos no fueron tipificables). El poder
de tipificación solo para los aislamientos patógenos fue
de 100%, y para los aislamientos saprofíticos fue de
71,4% siendo necesario el uso de tiourea para el 70%
de estos. En relación a la reproducibilidad, las ocho
cepas referenciales incluidas en las corridas dieron
los mismos perfiles que los obtenidos en la base de
datos (coeficiente de similitud de 100%). El poder de
discriminación de la técnica de PFGE aplicada a nuestra
muestra de aislamientos de Leptospira spp. fue de 0,99.
DISCUSIÓN
La distribución de especies de Leptospira varió según
la fuente del aislamiento. Los aislamientos ambientales
se asociaron en su mayoría con L. santarosai y con una
especie no identificada probablemente intermedia. Es
importante resaltar la identificación de un serovar (ser-7)
en 5/8 muestras ambientales, aislado en su mayoría
de zonas rurales. Nuestros resultados difieren de los
reportados por Ganoza et al. quienes no identificaron
L. santarosai en muestras de agua de zonas rurales.
Sin embargo, coincidimos en la identificación de L.
santarosai en aislamientos urbanos y de especies
intermedias en aislamientos rurales (15).
Similar a otras investigaciones (15,25), se identificó el serovar
Icterohaemorrhagiae/Copenhageni L. interrogans como el
más común en los roedores del género Rattus. Asimismo,
se identificaron las especies L. santarosai y L. noguchii en
ratas espinosas (Proechimys spp.), y L. santarosai en ratas arroceras (Oryzomys yunganus). Ambas especies han
sido previamente aisladas a partir de ratas espinosas en
Panamá (26). La identificación de L. santarosai, L. noguchii y L. interrogans ya ha sido previamente descrita en
marsupiales peruanos del género Philander (26). La gran
diversidad de serovares identificados en el presente estudio sostiene lo enunciado por Liceras y Zulzer, quienes
identificaron seis nuevos serovares en marsupiales (27).
La prevalencia de L. interrogans y L. santarosai en
aislamientos humanos coincide con lo descrito por
Ganoza et al. (15), quienes además indicaron que L.
interrogans estuvo mayormente asociada a zonas urbanas
y periurbanas, mientras que L. santarosai, L. noguchii y
474
Rivera P et al.
otras especies a zonas rurales, resultados que también
coinciden con los nuestros. Además, se identificó L.
licerasiae serovar Varillal, la cual es una reciente especie
aislada por Matthias et al. en aislamientos humanos
y de roedores en la Amazonía peruana (7). El serovar
Icterohaemorrhagiae/Copenhageni L. interrogans, al
igual que en los roedores, fue el serovar más común,
seguido del serovar Canicola, sugiriendo que las ratas y
los perros son hospederos de leptospiras de importancia
en nuestro país. La identificación de una gran diversidad
de serovares L. santarosai indica, además, la existencia
de otras fuentes potenciales de transmisión como ratas
espinosas, marsupiales y fuentes ambientales como
aguas y suelos contaminados con leptospiras patógenas, reservorios descritos previamente por algunos
autores (13,15,27). En la Amazonia peruana, la Leptospira
también ha sido identificada en diversas especies de
mamíferos de vida salvaje como murciélagos (14), sajinos (Tayassu tajacu) (28) y primates (Potos flavus) (13).
De acuerdo a la distribución por procedencia se
identificaron las especies L. interrogans y L. santarosai en
Lima, Iquitos, Madre de Dios y Ucayali. En Iquitos, además,
se identificaron L. noguchii, L. licerasiae y otras especies
desconocidas. En Amazonas se identificó L. santarosai
y una especie desconocida, probablemente por tratarse
de aislamientos ambientales. En Madre de Dios no se
identificó el serovar Icterohaemorrhagiae a pesar de tratarse
de aislamientos humanos, lo cual estaría de acuerdo con lo
reportado por Céspedes et al., quienes en un estudio de
seroprevalencia en la zona no hallaron anticuerpos contra
el serogrupo Icterohaemorrhagiae (29). La gran diversidad de
leptospiras patógenas en la Amazonia peruana es la única
que ha sido estudiada mediante métodos moleculares en
nuestro país (14,15); sin embargo, estos estudios solo se
basaron en la identificación de genomospecies mediante el
secuenciamiento del gen 16S rRNA. En el presente estudio
se presenta la diversidad de serovares de Leptospira spp.
mediante PFGE, la cual fue mayor en L. santarosai, e
identificamos dos clusters patógenos de importancia: los
serogrupos Bataviae L. interrogans y Sejroe L. santarosai.
Los resultados de la MAT coincidieron, en su mayoría,
con los obtenidos por PFGE a nivel de serogrupo;
sin embargo, en algunos aislamientos se observó
reacción cruzada entre serogrupos de cercana relación
genética, y entre algunos clusters y determinados
serogrupos. Como los resultados de ambas técnicas se
complementan se recomienda el uso de ambas en la
identificación de serovares de Leptospira.
Aunque nuestra base de datos no contiene todos los
serovares de Leptospira existentes, esta nos permitió
identificar los serovares de Leptospira más comunes,
como Icterohaemorrhagiae/Copenhageni y Canicola de
Aislamientos peruanos de Leptospira spp.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):470-76.
la especie L. interrogans. La diversidad genética para
el total de aislamientos estudiados fue de 0,95, lo cual
confirma la elevada diversidad genética de variedades
de Leptospira spp. circulantes en nuestro país. Esta
alta diversidad genética de Leptospira indica una gran
capacidad de generar nuevos genotipos mediante
mutación al azar o fenómenos de recombinación
genética y, en consecuencia, una mejor capacidad de
adaptación a diferentes condiciones ambientales (30).
Desde el punto de vista patogénico, la leptospirosis parece variar según el contexto ambiental y biológico. Si
bien es cierto, distintas especies de Leptospira producen
síndrome febril, L. interrogans (serovares Icterohaemorrhagiae y Canícola) ha sido asociado a zonas urbanas y a
formas más graves de la enfermedad como hemorragia
pulmonar y muerte (15,31). En nuestro estudio, estos dos
serovares fueron identificados como los predominantes,
por lo que la implementación de medidas de prevención
y control enfocadas en ratas y perros tendría un gran impacto en la salud pública del país.
La técnica de PFGE demostró un alto poder de
tipificación, reproducibilidad y poder de discriminación.
La mayoría de las cepas saprofíticas mostraron
degradación de ADN, por lo que fue necesario el uso
de tiourea para mejorar los resultados (20); sin embargo,
muchos de ellas no produjeron un número suficiente de
bandas que permitieran una caracterización confiable
y otras no pudieron ser tipificadas. Es necesario
esclarecer que el poder de tipificación de estas cepas
no está relacionado con la técnica sino más bien a la
condición de ser saprofíticas, premisa que no ha sido
previamente descrita. Asimismo, aunque la técnica de
PFGE es el gold estándar para realizar subtipificación
molecular de bacterias (9,11,12); se recomienda que estos
resultados sean comparados con los de otras técnicas de
subtipificación molecular para nuestra misma población.
Una de las limitaciones que tiene la técnica es la de no
poder diferenciar entre los serovares Icterohaemorrhagiae y Copenhageni; sin embargo, su cercana relación
genética y la incapacidad de las técnicas serológicas y
moleculares para diferenciarlas ya han sido reportadas
previamente (32,33). Asimismo, la PFGE solo permite identificar especies en caso de que el perfil del aislamiento se
encuentre en la base de cepas referenciales. De no ser así,
la técnica nos sugiere una determinada especie por la ma-
nera en que se asocia con sus cepas de referencia, ya que
el poder de discriminación de esta corresponde a la dupla
especie-serovar (12). Este hecho, junto a los resultados obtenidos en estudios previos en nuestro país, nos sugiere
la distribución de genomospecies descritas en el presente
estudio.
El avance de los métodos moleculares ha tenido gran impacto en la vigilancia epidemiológica de nuestro país, la cual
hasta hace pocos años se basaba en estudios de seroprevalencia, y es precisamente gracias a ellos que se ha identificado la diversidad de variedades, reservorios y relaciones
entre el medioambiente, los hospederos y los serovares de
Leptospira. Sin embargo, los métodos de tipificación molecular solo son posibles tras el aislamiento de la bacteria y la
obtención de cultivos puros, requisitos que solamente son
posibles en poblaciones con alta prevalencia de la enfermedad y tras la vigilancia y seguimiento de casos.
En conclusión, los resultados presentados aquí dan
soporte a los estudios de epidemiología molecular
previos realizados en nuestro país y, además, permiten
evidenciar las relaciones genéticas y epidemiológicas
entre aislamientos humanos, de roedores, marsupiales
y ambientales patógenos, así como la gran diversidad
de serovares circulantes, la cual está estrechamente
relacionado a la especie, el reservorio, el contexto
ambiental y la procedencia del aislamiento. Aplicaciones
futuras de esta técnica requerirán la expansión del número
de serovares incluidos en la base de datos. Así mismo, será
necesario la confirmación o identificación de las especies
a las cuales pertenecieron los aislamientos mediante el
secuenciamiento del gen 16S rRNA o la técnica de MLST.
Agradecimientos: a la Dra. Renee Galloway (CDC) por sus
recomendaciones. Al Blgo. Henri Bailón por sus sugerencias
y apoyo técnico en el uso del programa Gel Compar II. Al
personal del Laboratorio de Zoonosis Bacterianas del INS por
el apoyo logístico brindado.
Contribuciones de autoría: PR, MT y MC participaron en la
concepción y diseño del trabajo. PR y LB en la recolección de
datos. PR en el análisis e interpretación de datos y redacción
del manuscrito. MT y MC realizaron la asesoría técnica o
administrativa, DQ y MC obtuvieron el financiamiento, MC realizó
la revisión crítica y la aprobación final del artículo.
Fuentes de financiamiento: Instituto Nacional de Salud.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés en la publicación de este artículo.
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Correspondencia: Paola Andrea Rivera
Ramirez
Dirección: Av. Defensores del Morro 2268,
Lima 9, Perú
Teléfono: (511) 617-6200 anexo 1429
Correo electrónico: p_rivera_ramirez@
hotmail.com
Artículo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica
VALORACIÓN DE LA ADIPOSIDAD CORPORAL
DE ESCOLARES EN AREQUIPA, PERÚ
Marco Antonio Cossio-Bolaños1,2,a, Carlos Pablos Abella3,b, Miguel Arruda1,a
RESUMEN
Objetivos. Evaluar la relación entre el porcentaje de grasa corporal, el índice de masa corporal y el perímetro del
abdomen en una población de escolares que viven a moderada altitud. Materiales y métodos. Se realizó un estudio
transversal para el cual fueron seleccionados de forma probabilística 394 niños y 405 niñas entre 6 y 11 años de edad.
Todos los escolares seleccionados son de condición socioeconómica media y pertenecen al área urbana de Arequipa,
Perú, localizada a moderada altitud (2320 m de altitud). Se evaluó el porcentaje de grasa, el índice de masa corporal
y el perímetro del abdomen. La correlación fue evaluada con el coeficiente de correlación de Spearman. Resultados.
Se observó correlación moderada entre el porcentaje de grasa y el perímetro del abdomen en niños (0,59) y en niñas
(0,68). Se obtuvieron valores inferiores entre el porcentaje de grasa y el índice de masa corporal en niños (0,56) y en
niñas (0,66). Se observó asociación entre las categorías del porcentaje de grasa (%G) y el perímetro del abdomen
(p<0,05); sin embargo, no hubo asociación entre el %G y el índice de masa corporal (p>0,05). Conclusiones. El
perímetro del abdomen tiene una correlación moderada con el porcentaje de grasa corporal y puede ser utilizado como
un indicador de adiposidad de la región central del cuerpo en niños que viven en Arequipa (Perú) a moderada altitud.
Palabras clave: Adiposidad; Índice de masa corporal; Salud escolar; Altitud (fuente: DeCS BIREME).
ASSESSMENT OF BODY ADIPOSITY IN SCHOOL
STUDENTS IN AREQUIPA, PERU
ABSTRACT
Objectives. To assess the relation between the percentage of body fat, the Body Mass Index and the abdominal perimeter
in a population of school students who live at a moderate altitude. Materials and methods. A cross-sectional study was
conducted, for which 394 boys and 405 girls between 6 and 11 years of age were selected using a probabilistic method. All
the school students chosen were middle class children who lived in the urban area of Arequipa, Peru, located at a moderate
altitude (2320m above sea level). The percentage of fat, the Body Mass Index and the abdominal perimeter were assessed.
Results. There was a moderate correlation between the percentage of fat and the abdominal perimeter in boys (0.59) and
girls (0.68). Lower figures were obtained between the percentage of fat and the Body Mass Index in boys (0.56) and girls
(0.66). A connection among the categories of fat percentage (%F) and the abdominal perimeter (p<0.05) was observed;
yet, there was no connection between the %F and the Body Mass Index (p>0.05). Conclusions. The abdominal perimeter
has a moderate correlation with the percentage of body fat and can be used as an indicator of adiposity in the mid-section
of the body of children who live in Arequipa (Peru) at a moderate altitude.
Key words: Adiposity; Body mass index; School health; Altitude (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La distribución de la grasa corporal ha sido asociada
significativamente como elemento de predicción del factor
de riesgo de enfermedades cardiovasculares en adultos
de ambos sexos (1,2). La relación existente entre ambas
1
2
3
a
variables no solo está condicionada por la cantidad de
tejido adiposo, sino también por el patrón de distribución
de grasa en el cuerpo (3). En este sentido, el exceso
de grasa corporal localizada en la región abdominal
(obesidad central) constituye un factor de riesgo más
relevante que la propia obesidad (4). De hecho, varios
Facultad de Educación Física, Universidad Estadual de Campinas. Sao Paulo, Brasil
Departamento de Ciencias de la Actividad Física, Universidad Católica del Maule, Chile.
Instituto de Ciencias de la Actividad Física y Deporte, Universidad Católica de Valencia, España.
Licenciado en Educación Física doctor en Ciencias del Deporte; b licenciado en Ciencias de la Actividad Física doctor en Ciencias de la Actividad Física y Deporte
Recibido: 09-07-12
Aprobado: 14-11-12
Citar como: Cossio-Bolaños MA, Pablos Abella C, Arruda M. Valoración de la adiposidad corporal de escolares en Arequipa, Perú. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2012;29(4):477-82.
477
Cossio-Bolaños MA et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):477-82.
estudios destacan un gran aumento del sobrepeso y
obesidad en niños y adolescentes de diversas regiones
del mundo (5-7) inclusive en el Perú (8-10).
Los efectos del sobrepeso y la obesidad abarcan
alteraciones hormonales, metabólicas, ortopédicas y
psicológicas (11,12); el incremento en el número de niños
con problemas de sobrepeso y obesidad, conlleva a su
vez al incremento en el riesgo de padecer tempranamente
alguna enfermedad cardiometabólica (13). En tal sentido,
para la valoración de la adiposidad corporal en niños
y adolescentes, la antropometría y las referencias
internacionales de crecimiento son las herramientas
más sencillas y de uso común para valorar el estado
nutricional. De esa forma, la Organización Mundial de la
Salud (OMS) (14) señala a la antropometría como el método
más útil para identificar personas con exceso de peso
corporal, principalmente en estudios epidemiológicos,
puesto que es económica y no invasiva, universalmente
aplicable y con buena aceptación por la población.
Dentro de los indicadores antropométricos que permitan
una estimación razonable de distribución de la grasa
normal se han propuesto varios parámetros, entre ellos
la medición de los pliegues cutáneos y de los perímetros
de diferentes segmentos corporales (15), considerando
algunos estudios como parámetros clásicos el índice de
masa corporal (IMC), el perímetro de cintura y la relación
perímetro de cintura/estatura (16,17).
No obstante, la información relacionada a las
metodologías de la valoración del sobrepeso y obesidad
en niños y adolescentes del Perú aún es incipiente, sobre
todo en niños que viven en regiones geográficas de
altitud (aquellas ubicadas por encima de los 2000 m de
altitud), ya que algunos estudios previos destacan que el
IMC no sería aplicable a niños que viven a moderadas
altitudes (entre los 2000 y 3000 m de altitud) (18), puesto
que presentarían valores inferiores de estatura en
relación a las referencias de la OMS y del Centro para el
Control y la prevención de enfermedades (CDC). Por lo
tanto, el estudio tiene objetivo evaluar la relación entre los
parámetros de adiposidad, es decir entre el porcentaje de
grasa corporal, el IMC y el perímetro del abdomen (PA)
para la valoración de la adiposidad corporal de escolares
que viven en Arequipa (Perú) a moderada altitud.
MATERIALES Y MÉTODOS
TIPO DE ESTUDIO Y MUESTRA
Se realizó un estudio transversal a partir de una base de
datos secundaria, cuya muestra proviene del proyecto
longitudinal denominado “Crecimiento físico y aptitud
física de niños y adolescentes de zonas urbanas de
478
Arequipa, Perú”, que tuvo como objetivo principal analizar
la tendencia secular de variables de crecimiento físico y
composición corporal. Se analizaron los datos de escolares
comprendidos en un rango de edad entre 6,0 a 11,0 años.
Los mismos fueron seleccionados de forma probabilística,
para lo cual se diseñó un muestreo estratificado por
afijación proporcional, tomando en cuenta una precisión
del 5%, con un nivel del confianza al 95%; se consideró
una prevalencia esperada del 50% para obtener el mayor
tamaño de muestra. El tamaño final de la muestra fue de
799 sujetos; 394 niños y 405 niñas de un total de 5627
escolares (2790 niños y 2837 niñas).
Para la determinación del nivel socioeconómico se aplicó
un instrumento que incluye siete preguntas con fiabilidad
de 0,85 (alfa de Cronbach), los que permitieron identificar
a los escolares de condición socioeconómica media por
medio de una escala que va de 12 a 75 puntos; donde
valores ≤ 35 puntos indican condición baja, valores entre
35-59 puntos indican condición media y ≥ 60 puntos
especifican condición alta. El lugar de nacimiento se
verificó mediante la partida de nacimiento otorgada por
las instituciones educativas. Esta información permitió
incluir a los niños que nacieron en Arequipa (Perú) a
2320 m de altitud. Los niños que nacieron en regiones
geográficas de nivel del mar (0,5%) fueron excluidos,
siendo considerados en el estudio únicamente los niños
que nacieron en la región y zonas aledañas ubicadas
a 2320 m de altitud. Por lo tanto, el estudio incluye
alumnos en edad escolar pertenecientes al sistema
educativo peruano de educación básica regular (nivel
primario).
PROCEDIMIENTOS
Para la evaluación de las variables antropométricas se
adoptó el protocolo estandarizado de la International
Working Group of Kineanthropometry descrita por Ross y
Marfell-Jones (19). Para el caso, todas las variables fueron
evaluadas con la menor cantidad de ropa posible y sin
calzado, los pliegues cutáneos tricipital y subescapular
fueron medidas en el lado derecho del cuerpo.
La masa corporal (kg) fue medida utilizando una
balanza digital con una precisión de 200 g de marca
Tanita® con una escala de 0 a 150 kg. La estatura (cm)
se evaluó ubicando el plano infraorbitariomeatal (Plano
de Frankfur), se utilizó un estadiómetro de aluminio
graduada en milímetros de marca Seca®, presentando
una escala de 0-2,50 m. Los pliegues cutáneos (mm)
de la región tricipital y subescapular fueron medidos de
acuerdo a la línea de clivaje utilizando un compás de
pliegues cutáneos Harpenden® que ejerce una presión
constante de 10 g/mm2. El PA (cm) se midió en la región
abdominal en su mayor perímetro (a la altura del ombligo),
Adiposidad corporal de escolares
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):477-82.
se realizó a través de una cinta métrica de nylon (Seca®),
milimetrada y con una precisión de (0,1cm). Para el
diagnóstico del estado nutricional a partir del PA se utilizó
los puntos de corte sugeridos por Frisancho (24), donde se
consideran como eutróficos del P15,1-P85,0; sobrepeso
del P85,1-P95,0 y obeso del P95,1-P100.
El porcentaje de grasa (%G) se determinó por medio de la
ecuación de regresión propuesta por Boileau, Lohman y
Slaughter (20), este indicador se utilizó como criterio principal
para determinar la relación entre los demás indicadores de
adiposidad. Para clasificar en categorías (bajo, normal,
sobrepeso y obesidad) a partir del porcentaje de grasa
se utilizó los puntos de corte propuestos por Heyward,
Stolarczyk (21) para niños en función del sexo.
Con el objetivo de relacionar el peso con la estatura se
utilizó el índice de masa corporal. Se utilizó la fórmula
propuesta por Quetelet [IMC=peso (kg) ∕ estatura (m)2] (22).
Los puntos de corte utilizados para la clasificación en
categorías (bajo, normal, sobrepeso y obesidad) fueron
adoptados según la propuesta de Cole et al. (23) para
niños de ambos sexos.
Se utilizó una doble medición cada diez sujetos en todas
las variables (peso, estatura, PA, pliegues cutáneos
tricipital y subescapular). Los valores del error técnico
de la medida (ETM) oscilan entre 1-3%, y el coeficiente
de reproductibilidad fue de 0,97 a 0,99. Todas las
medidas fueron realizadas por un único evaluador con
certificación ISAK nivel III.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
La distribución normal fue verificada a través de la
prueba Shapiro Wilks, los resultados del estudio fueron
analizados a través de la estadística descriptiva de
media aritmética, desviación estándar, las diferencias
entre sexos se verificó a través de la prueba t de Student
para muestras independientes. Para correlacionar
los indicadores de adiposidad se utilizó el coeficiente
producto-momento de Pearson (r), las diferencias
significativas entre las categorías se determinaron a
través de ANOVA de dos vías y la asociación entre el
porcentaje de grasa con el IMC y el PA se verificó por
medio de la prueba exacta de Fisher. En todos los casos
se consideró un nivel de significancia de (p<0,05). Se
aplicó el método LMS para ajustar los datos asimétricos
utilizando una distribución Box-Cox-normal, que sigue
los datos empíricos exactamente.
ASPECTOS ÉTICOS
El estudio contó con la aprobación del Comité de Ética
del Departamento Médico del Instituto del Deporte
Universitario de la Universidad Nacional de San Agustín
de Arequipa (Cod. 002-2009-IDUNSA-CIE); igualmente,
los padres o tutores de los niños llenaron y firmaron
la ficha de consentimiento informado autorizando las
evaluaciones antropométricas.
RESULTADOS
Encontramos que los niños de ambos sexos muestran
valores similares de IMC (17,3±1,9 kg/m2 en niños y
17,3±2,2 kg/m2 en niñas) y PA (60,1±5,5 cm en niños
y 60,2±8,9 cm en niñas); sin embargo, respecto al
porcentaje de grasa corporal, las niñas (25,0±4,4%G)
muestran valores significativos más altos que los niños
(14,3±4,4%G), respectivamente (p<0,01). Ello se
aprecia con mayor claridad en la Tabla 1 en donde se
describen las medidas antropométricas según edad y
sexo, no hay diferencias de estas variables entre ambos
Tabla 1. Características antropométricas de los escolares estudiados.
Edad (años)
Niños
6,0-6,9
7,0-7,9
8,0-8,9
9,0-9,9
10,0-10,9
11,0-11,9
Todos
Niñas
6,0-6,9
7,0-7,9
8,0-8,9
9,0-9,9
10,0-10,9
11,0-11,9
Todos
N.°
Masa corporal (kg)
Estatura (cm)
PA (cm)
%G
IMC
56
67
68
73
59
71
394
21,8 ± 2,2
22,9 ± 3,9
25,8 ± 3,6
29,3 ± 3,8
33,2 ± 4,1*
37,0 ± 4,8
28,5 ± 3,8
114,3 ± 5,3*
117,5 ± 5,1*
124,8 ± 4,7
127,6 ± 4,4*
136,4 ± 6,7*
142,6 ± 5,4
127,2 ± 5,4
54,5 ± 2,8
58,1 ± 5,3
58,8 ± 4,0
61,6 ± 5,0
62,9 ± 5,1
63,9 ± 4,5
60,1 ± 5,5
12,5 ± 2,8*
12,7 ± 4,0*
13,3 ± 3,7*
14,3 ± 4,6*
16,1 ± 3,8*
16,9 ± 4,3*
14,3 ± 4,4*
16,7 ± 1,4
16,5 ± 2,1
16,6 ± 1,8
18,0 ± 2,1
17,8 ± 1,4
18,2 ± 1,6
17,3 ± 1,9
80
61
63
58
63
76
401
22,5 ± 2,2
24,6 ± 3,5
26,6 ± 3,0
30,4 ± 4,6
37,2 ± 5,4
38,9 ± 5,9
30,1 ± 4,1
118,8 ± 5,1
122,6 ± 4,3
126,4 ± 6,1
132,1 ± 6,2
140,2 ± 5,7
144,1 ± 5,2
130,7 ± 5,4
55,3 ± 3,3
58,1 ± 5,4
59,6 ± 3,3
60,7 ± 4,2
63,7 ± 6,3
64,4 ± 5,9
60,2 ± 8,9
17,4 ± 3,3
18,6 ± 4,4
20,7 ± 2,8
22,0 ± 3,7
21,3 ± 4,6
23,3 ± 4,4
25,0 ± 4,4
15,8 ± 1,3
16,3 ± 1,5
16,6 ± 1,2
17,4 ± 2,1
18,8 ± 2,2
18,7 ± 2,3
17,3 ± 2,2
PA: perímetro abdominal, %G: porcentaje de grasa corporal, IMC: índice de masa corporal.
* Comparación entre sexos (p<0,05)
479
Cossio-Bolaños MA et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):477-82.
Niños
P97
P75
P50
P25
70
65
60
50
P3
55
45
40
6
Niñas
80
75
7
8
9
Edad (años)
10
11
Perímetro abdominal (cm)
Perímetro abdominal (cm)
80
P97
75
P75
70
P50
P25
65
60
50
P3
55
45
40
6
7
8
9
Edad (años)
10
11
Figura 1. Distribución percentilar del perímetro abdominal (cm) en niños que viven a moderada altitud.
sexos para una misma edad, excepto en el %G, donde
las niñas tienen valores mayores que los niños en todas
las edades (p<0,05).
las categorías para cada sexo (p<0,05), sin embargo,
cuando se comparó entre sexos, no se observó
diferencias (p>0,05).
En la Figura 1 se aprecian los cambios en los valores del
PA expresados en percentiles. Estos valores permiten
evaluar la adiposidad corporal de niños de ambos
géneros de 6 a 11 años.
El porcentaje de niños que se encuentran en cada
categoría según la clasificación efectuada por el IMC y el
PA en función del porcentaje de grasa corporal permitió
determinar que el IMC no se asocia con el porcentaje de
grasa (p>0,05).
En niños, el PA tuvo una correlación moderada con el IMC
(0,62) y con el %G (0,59), siendo menor la correlación
entre %G e IMC (0,56). En las niñas, las correlaciones
se incrementaron, existiendo una alta correlación entre
PA e IMC (0,74), y moderada entre PA y %G (0,68) y
entre %G e IMC (0,66).
Las medias de las cuatro categorías determinadas
a partir del PA se pueden distinguir en la Figura 2, en
la cual se observan diferencias significativas entre
75
Niños
a,b,c
50
25
0
De acuerdo con los resultados obtenidos en el presente
estudio, podemos destacar correlaciones moderadas
entre los tres indicadores de adiposidad. El porcentaje
de grasa en el estudio fue considerado como criterio
de base para la valoración de la adiposidad corporal,
a partir del cual verificamos que el PA muestra mayor
correlación con el %G en ambos sexos (r=0,59-0,68);
75
Perímetro abdominal (cm)
Perímetro abdominal (cm)
a
a,b
DISCUSIÓN
Bajo
Normal
Sobrepeso
Obeso
Figura 2. Perímetro abdominal según sexo y estado nutricional.
Niñas
a,b,c
a
a,b
Normal
Sobrepeso
50
25
0
Bajo
Obeso
a,b,c: p<0,05, a: con relación a la categoría de bajo, b: con relación a la categoría de normal, c: con relación a la categoría de sobrepeso.
480
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):477-82.
sin embargo, el IMC a pesar de ser usado y considerado
por múltiples estudios como un indicador de adiposidad
corporal en niños y adolescentes (25,26), no mostró tal
magnitud.
En general, el IMC se acepta como un método indirecto
para estimar en niños, adolescentes y adultos la
cantidad de tejido adiposo, a pesar de que la relación
masa corporal/superficie no mide directamente este
tejido (22). De hecho, algunos estudios consideran que
el uso del IMC de forma individual es limitado en la
infancia y la adolescencia, sobre todo para identificar
individuos con exceso de peso corporal (27), inclusive
su uso en poblaciones de niños que viven en regiones
de moderada altitud es cuestionable, ya que puede
sobreestimar el exceso de grasa en individuos de baja
estatura (18). En este sentido, el PA es una posibilidad para
valorar el exceso de grasa corporal en la región central
del cuerpo, dado que algunos estudios consideran
que el diagnóstico precoz (28,29) podría contribuir en la
prevención del desarrollo de algunas anomalías como
síndrome metabólico, hiperinsulinemia, hipertensión,
hiperlipidemia, diabetes mellitus tipo II y enfermedad
cardiovascular arterioesclerótica. De hecho, los niños
y adolescentes no escapan a esta tendencia, puesto
que este incremento en la prevalencia está asociado
a profundos cambios socioeconómicos, tecnológicos,
biotecnológicos, poblacionales y familiares que han
ocurrido en el mundo en las últimas dos o tres décadas
y que afectan tanto a países desarrollados como a
aquellos en vías de desarrollo, llevando a un balance
energético positivo en una gran parte de la población (30).
Por otro lado, son muy escasos los datos respecto a los
pliegues cutáneos y otros indicadores de composición
corporal en niños y adolescentes del Perú. Algunos
estudios proporcionan información de sobrepeso y
obesidad a partir del índice nutricional (9) e IMC (8,10);
sin embargo, estos resultados no permiten contrastar
los nuestros, puesto que tales índices no distinguen el
fraccionamiento de los compartimientos corporales (27)
y menos la distribución de la grasa corporal en la
región central del cuerpo. Desde esa perspectiva, hay
necesidad de crear y proponer criterios específicos
para la valoración del crecimiento físico y del estado
nutricional de la población peruana; sin embargo, el
Perú es un país con diversas características geográficas
y culturales, lo que limita la estandarización de cualquier
tentativa, pero el incremento del exceso de peso infantil
observado en el Perú durante los últimos años (31) estimula
a desarrollar nuevas metodologías para identificar el
exceso de adiposidad corporal.
Adiposidad corporal de escolares
En nuestro estudio el IMC no mostró asociación con el
%G, lo que limita su uso y aplicación para la valoración
de la adiposidad corporal en este tipo de población.
Por lo tanto, es una necesidad conocer el patrón de
distribución de la grasa corporal en el abdomen en etapas
tempranas de la vida (13), puesto que su diagnóstico
precoz posibilitaría ejercer políticas públicas en niños de
regiones geográficas de moderadas y elevadas altitudes
del Perú y, consecuentemente, aplicar programas de
intervención con el propósito de preservar la salud de
los escolares peruanos.
El estudio presenta algunas limitaciones, por ejemplo
no fue posible controlar la presión arterial de los niños
estudiados, puesto que hubiera permitido validar de
alguna forma nuestros resultados, especialmente en el
grupo de niños que fueron clasificados con sobrepeso y
obesidad. Aunque en la actualidad se considera como
estándar de oro la absorciometría fotónica por rayos-X
DEXA(7) para medir en forma directa la grasa corporal
total, subcutánea y visceral. Este instrumento en
nuestro medio es limitado por su alto costo y su escasa
disponibilidad para la práctica cotidiana; sin embargo,
el uso de las ecuaciones de regresión es una forma
habitual para determinar el porcentaje de grasa corporal
el cual muy bien podría ser usado como un criterio para
relacionar con otras variables de adiposidad corporal.
Sugerimos para futuros estudios ampliar el rango
de edad y comparar con otras muestras de niños de
regiones geográficas de moderadas y elevadas altitudes,
así como utilizar otras variables antropométricas para la
determinación de la adiposidad corporal en escolares
del Perú.
En conclusión, el perímetro del abdomen muestra
correlación moderada con el porcentaje de grasa
corporal, y podría considerase su uso como un indicador
de adiposidad de la región central del cuerpo en niños
que viven a moderada altitud. Su valoración puede ser
realizada a través de percentiles y puntuación-Z en
función de la edad y sexo.
Contribuciones de autoría: MACB participó en la
concepción y diseño de trabajo, recolección y obtención de
resultados, análisis e interpretación de datos y redacción
del manuscrito. MA y CPA participaron en la concepción y
diseño del trabajo, análisis estadístico y revisión crítica del
manuscrito. Todos los autores aprobaron la versión final.
Fuentes de financiamiento: estudio financiado por La
Coordinación de Perfeccionamiento del Personal de Nivel
Superior CAPES, SP, Brasil.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés.
481
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Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2007;24(2):129-35.
Correspondencia: Marco Antonio Cossio Bolaños.
Dirección: Rua Érico Veríssimo 701, Cidade
Universitária. Campinas/SP, 13083-851,
São Paulo, Brasil
Teléfono: (5519) 35216750
Correo electrónico: mcossio1972@hotmail.com
Artículo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica
NIVELES DE INSATISFACCIÓN DEL USUARIO EXTERNO EN EL
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO DE LIMA, PERÚ
Roberto Shimabuku1,2,a, Luis Huicho1,2,3,a, Danitza Fernández1,2,b, Graciela Nakachi1,2,b,
Ruth Maldonado1,c, Armando Barrientos1,d
RESUMEN
Objetivos. Determinar los cambios de los niveles de insatisfacción del usuario externo del Instituto Nacional de Salud del
Niño, Lima, Perú. Materiales y métodos. Estudio observacional basado en un programa para la evaluación de encuestas de usuarios en salud (SEEUS). La población estuvo conformada por todos los acompañantes del usuario externo en
consulta ambulatoria, hospitalización y emergencia en los años 2008, 2009 y 2010. Para el cálculo del tamaño muestral
se empleó la proporción de usuarios insatisfechos de cada servicio del año anterior, con un nivel de confianza del 95%
y un error estimado del 5%. Resultados. Se obtuvo una muestra de 2051 acompañantes, en la cual se constató una
tendencia decreciente de los niveles de insatisfacción en consulta ambulatoria, y un aumento de la insatisfacción en la dimensión capacidades médicas en hospitalización y emergencia. Se encontró además, índices de insatisfacción menores
de 0,20 en las dimensiones capacidades médicas en consulta ambulatoria. En contraste, los mayores índices de insatisfacción se encontraron en las dimensiones de higiene durante los años 2009 (0,25) y 2010 (0,25), y otros en emergencia
durante el 2009 (0,25). Conclusiones. Las dimensiones en las que hubo un incremento en el índice de insatisfacción
fueron aspectos tangibles, higiene y otros en hospitalización y emergencia. Por otra parte, la dimensión capacidades
médicas en consulta ambulatoria mostró una disminución de los niveles de insatisfacción durante el periodo evaluado.
Palabras clave: Satisfacción del paciente; Calidad de la atención de salud; Salud del niño; Hospitales públicos; Perú.
(fuente: DeCS BIREME).
LEVELS OF DISSATISFACTION OF EXTERNAL USERS OF THE
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO (NATIONAL
INSTITUTE OF CHILD HEALTH) IN LIMA, PERU
ABSTRACT
Objectives. To determine the changes in the levels of dissatisfaction of the external users of the Instituto Nacional de
Salud del Niño, in Lima, Peru. Materials and methods. Observational study based on a software to evaluate surveys
completed by health care users (Software de Evaluación de Encuestas de Usuarios en Salud - SEEUS). The population
consisted of every person accompanying external users to outpatient visits, inpatient visits or emergency treatment in the
years 2008, 2009 and 2010. To calculate the sample size, last year’s proportion of users dissatisfied with each service
was used, with an estimated error of 5% at a 95% confidence level Results. A sample of 2051 people was obtained,
which revealed a decreasing trend in the levels of dissatisfaction with outpatient visits, and an increased dissatisfaction in
the medical capabilities dimension for hospitalization and emergency services. In addition, a dissatisfaction index lower
than 0.20 was registered in the medical capabilities dimension for outpatient visits. In contrast, the highest dissatisfaction
indexes were registered in the hygiene dimension for 2009 (0.25) and 2010 (0.25), and in the others dimension for
emergency services in 2009 (0.25). Conclusions. The dimensions showing an increase in the dissatisfaction index
were tangible aspects, hygiene and others for hospitalization and emergency services. On the other hand, the medical
capabilities dimension for outpatient visits showed a decrease in the level of dissatisfaction over the evaluated period.
Key words: Patient satisfaction; Quality of health care; Health Child; Public Hospitals; Peru. (Source: MeSH NLM).
Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú.
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Facultad de Medicina “Alberto Hurtado”, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a
Médico doctor en Medicina; b médico magíster en Medicina; c enfermera; d estadístico
1
2
3
Recibido: 06-06-12
Aprobado: 31-10-12
* Los resultados de este estudio fueron presentados parcialmente en la XLIX Reunión Anual de la Sociedad Latinoamericana de Investigación Pediátrica,
2011; Guanajuato, México.
Citar como: Shimabuku R, Huicho L, Fernández D, Nakachi G, Maldonado R, Barrientos A. Niveles de insatisfacción del usuario externo en el Instituto Nacional de Salud del Niño de Lima, Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):483-9.
483
Shimabuku R et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):483-89.
INTRODUCCIÓN
Elevar los niveles de salud de una población implica
asegurar la calidad de la atención, lo que a su vez está
relacionado con la satisfacción del paciente. Se pone
cada vez mayor énfasis a la calidad de los cuidados
hospitalarios de los niños, en especial en países de recursos limitados (1-4), pero también en países más desarrollados (5). En concordancia con ello, la Organización
Mundial de la Salud convocó a una reunión en Bali para
revisar el tema y compartir la experiencia de dichos países (6). Como resultado de dicha reunión y de las experiencias de los diversos países, se desarrolló un instrumento genérico de evaluación de la calidad de atención
en establecimientos de salud de nivel referencial, el cual
se basa en el marco clásico de calidad de atención que
involucra estructura, procesos y resultados y que puede
ser adaptado a las necesidades locales (6).
Por lo menos desde 1994 los gobiernos de la región de
las Américas han abordado el tema de calidad en los
servicios básicos de salud como parte de los procesos
de reforma del sector, reflejando su relevancia tanto
para el sector público como para el privado (7,8).
El marco clásico para la evaluación de la calidad y seguridad de la asistencia sanitaria incluye criterios que se
pueden clasificar como pertenecientes a la estructura, a
los procesos y a los resultados (9), a lo que habría que
agregar el criterio de accesibilidad (10). Conocer el grado
de satisfacción (o insatisfacción) del paciente (usuario
externo) constituye un elemento necesario para garantizar la calidad, y debe ser uno de los indicadores reportados por los establecimientos de salud.
Calidad en los servicios de salud y satisfacción del paciente están estrechamente relacionados. El grado de satisfacción del acompañante del paciente pediátrico cumple
una función importante en la atención médica. Se trata,
en primer lugar, de un juicio sobre la calidad de la atención, que incorpora las expectativas y percepciones del
paciente. En segundo lugar, se trata de un resultado de
la atención: un aspecto del bienestar psicológico del paciente y también un signo de éxito para la institución sanitaria. En tercer lugar, la satisfacción del paciente asegura
que cumpla su tratamiento, alentando a los pacientes en
la búsqueda de atención y para que colaboren en lograr
su mejoría (11). Por extensión, mala calidad de la atención
se asocia con insatisfacción del paciente, lo cual se refleja
en quejas, reclamos y denuncias en los medios de comunicación, impacto en la sociedad, desprestigio de las instituciones y, en algunos casos, en procesos judiciales (12-14).
La evaluación de la insatisfacción debería contribuir al
planteamiento de mejoras en la atención hospitalaria,
484
además de servir de referente de atención para otros
establecimientos de salud.
El objetivo del presente estudio fue evaluar los cambios
en los resultados de las encuestas realizadas sobre los
niveles de insatisfacción del usuario externo del Instituto
Nacional de Salud del Niño (INSN), de Lima, Perú, entre
los años 2008 al 2010. El INSN es un establecimiento de
salud del más alto nivel de complejidad según la Norma
Técnica de Categorías de establecimientos de salud del
MINSA (III-2) dedicado exclusivamente a la atención de
niños y adolescentes menores de 18 años.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se presenta un estudio observacional, en el cual se empleó la encuesta para la evaluación del índice de insatisfacción del usuario denominada software para la evaluación de encuestas de usuarios en salud (SEEUS) (15);
este programa ha sido validado por el Ministerio de Salud del Perú y es usado para actividades de supervisión
de establecimientos de salud para evaluar el grado de
satisfacción de los usuarios en los servicios de salud (16).
POBLACIÓN Y MUESTRA
La población estuvo conformada por los usuarios externos (padres y acompañante del paciente) de las áreas de
consulta ambulatoria, hospitalización y emergencia del
INSN en los años 2008, 2009 y 2010. Para la toma de la
muestra de estudio se consideró únicamente un padre o
acompañante por cada menor en cada atención (en las
áreas de consulta y emergencia) o por cada menor hospitalizado. Para el cálculo del tamaño de la muestra se
fijó el nivel de confianza en 95%, y el margen de error
esperado en 5%; la proporción empleada fue aquella que
correspondía al año inmediatamente anterior en cada
servicio (0,16; 0,22 y 0,15 en consulta externa; 0,17; 0,19
y 0,24 en emergencia; 0,21; 0,21 y 0,23 en hospitalización). Se procuró sistematizar la toma de muestra, para
lo cual se entrevistó a uno de cada dos usuarios externos
en el periodo julio-agosto de cada año.
PROCEDIMIENTOS
La entrevista a los usuarios externos mayores de 18 años
que aceptaron ser entrevistados se efectuó a la salida de
la consulta externa, previa verificación de haber recibido
atención ambulatoria a través de la inspección de recetas
y órdenes de exámenes auxiliares correspondientes al
mismo día de la entrevista. Similar procedimiento se aplicó
en emergencia. En hospitalización se entrevistó a la madre o tutor acompañante, la duración de cada encuesta
fue de quince minutos aproximadamente. La recolección
Insatisfacción del usuario externo
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):483-89.
de datos fue realizada por el personal de orientación, en
forma anónima y sin uniforme. Dicho personal recibió capacitación previa sobre técnicas de entrevista por parte de
miembros de la Oficina de Gestión de la Calidad del INSN.
INSTRUMENTOS
El SEEUS evalúa la insatisfacción en seis dimensiones
(capacidades médicas, higiene, aspectos tangibles, trato al
usuario, tiempo, y otros) (15), para el análisis se evaluaron
las seis dimensiones en cada una de las áreas de interés
durante los tres años que duró el estudio. En aspectos tangibles se analizó: equipos, apariencia, señalización y confort. En capacidades médicas se indagó sobre explicación
del diagnóstico, explicación del tratamiento, explicación de
exámenes, capacidad de comunicación, respuestas a interrogantes, conocimiento de la enfermedad y dedicación al
paciente. En trato del personal se preguntó sobre trato en
economía (caja), trato en admisión y trato del médico. En
la dimensión tiempo se averiguó sobre tiempo de atención,
tiempo en caja, tiempo de atención por enfermeras, tiempo en trámite de atención, tiempo en farmacia, tiempo de
laboratorio y tiempo de servicios al diagnóstico. En higiene
se interrogó sobre la limpieza del local. La dimensión otros
comprende: privilegios, disponibilidad de medicinas, disponibilidad de laboratorios, disponibilidad de servicios al diagnóstico y privacidad de atención. El puntaje mínimo que se
puede obtener en el SEEUS es 0 y el máximo es 1 (15), con lo
cual se clasifican el índice de insatisfacción de cada dimensión en leve (0 - 0,20), moderado (> 0,20 - 0,40) y, severo
(> 0,40 – 1). El último indicador en las tres áreas evaluadas
fue “si la causa por la que se vino a atender fue solucionada”.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se realizaron análisis descriptivos que incluyeron
medidas de frecuencia, porcentajes y promedios. Para
asociar los niveles de insatisfacción, medido por el indicador “solución del motivo de atención”, se aplicó la prueba
de chi cuadrado con corrección de Yates o prueba exacta
de Fisher, según corresponda. Para el procesamiento de
los datos se usó el paquete estadístico SPSS v.15.0. Se
consideró un valor p< 0,05 como significativo.
ASPECTOS ÉTICOS
Las encuestas se aplicaron a los padres o tutores que
expresaron su deseo de participar voluntariamente (consentimiento verbal). Se garantizó la confidencialidad de
los datos obtenidos y se preservó la identidad de los
participantes. El Proyecto fue aprobado por el Comité de
Ética Institucional del Instituto de Salud del Niño (código
IRB0003278 Instituto de Salud del Niño IRB #1).
RESULTADOS
El tamaño final de la muestra fue de 2051 encuestados,
distribuidos de la siguiente manera: 725 encuestados en
consulta externa (203 en el 2008, 260 en el 2009, 262 en
el 2010); 680 encuestados en el servicio de emergencia
(207 en el 2008, 230 en el 2009, 243 en el 2010) y 646
encuestados en los servicios de hospitalización (175
en el 2008, 205 en el 2009, 266 en el 2010). El 98,4%
de los acompañantes fueron de sexo femenino, está
proporción fue más notoria en emergencia (93,8%). Se
encontró una mayor proporción de acompañantes con
grado de instrucción secundaria (62,7%); en tanto que
la procedencia encontrada fue mayoritariamente urbana
(90,8%). Cabe señalar que el 59,6% de los encuestados
manifestó que acudía por primera vez al INSN, valor
que se hace más relevante en el área de consulta
ambulatoria donde el 78,3% de los encuestados
manifestó que aquella era su primera atención en este
Tabla 1. Características de los acompañantes del usuario externo del INSN, Lima, Perú. 2008-2010.
Caracteristicas del acompañante
Sexo
Grado de Instrucción
Tiempo de Espera
Procedencia
Atención previa en el INSN
Edad en años
Femenino
Masculino
Ninguno
Primaria
Secundaria
Superior
Muy largo
Largo
Adecuado
Corto
Muy corto
Lima Provincia
Otras regiones
Si
No
Media ± DE
Consulta Externa
(N.°=725)
N.°
(%)
674
(93,4)
48
(6,6)
2
(0,3)
95
(13,3)
438
(61,2)
181
(25,3)
94
(13,1)
377
(52,5)
212
(29,5)
34
(4,7)
1
(0,1)
659
(91,1)
64
(8,9)
157
(21,7)
566
(78,3)
33,3 ± 9,2
Hospitalización
(N.°=646)
N.°
(%)
522
(81,6)
118
(18,4)
5
(0,8)
87
(13,5)
430
(66,8)
122
(18,9)
86
(13,4)
247
(38,4)
244
(37,9)
62
(9,6)
4
(0,6)
551
(85,8)
91
(14,2)
389
(60,3)
256
(39,7)
34,2 ± 9,4
Emergencia
(N.°=680)
N.°
(%)
638
(93,8)
42
(6,2)
2
(0,3)
47
(6,9)
419
(61,7)
211
(31,1)
11
(1,6)
132
(19,4)
379
(55,8)
153
(22,5)
4
(0,6)
652
(95,9)
28
(4,1)
279
(0.41)
401
(0.59)
32,4 ± 8,2
Nota: El tiempo de espera descrito está referido al tiempo que transcurre desde que el usuario llega a la institución hasta que es atendido.
INSN: Instituto Nacional de Salud del Niño.
485
Shimabuku R et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):483-89.
establecimiento (Tabla 1). En nuestra muestra, el 80%
de los menores hospitalizados (incluyendo los sometidos
a intervenciones quirúrgicas) contaban con Seguro
Integral de Salud (SIS), el cual cubrió su atención; en
contraste, solo el 15% de los pacientes ambulatorios y
el 10% de los que acudieron a Emergencia tenían SIS.
En el análisis anual de cada una de las dimensiones, en las
tres áreas, se verificó un nivel de insatisfacción moderado;
en donde, de 54 campos evaluados el 83,3% presentó un
índice de insatisfacción moderada y el 16,7% presentó
un índice de insatisfacción leve, en ningún caso hubo
nivel de insatisfacción severo. Se encontró que el menor
nivel de insatisfacción de usuario se registró en el año
2010 en el área de consulta ambulatoria en la dimensión
higiene (0,01; IC:0,00-0,02); en contraste, esta misma
dimensión registró el mayor índice de insatisfacción
(0,25; IC:0,20-0,30) en área de emergencia en el
mismo año. Cabe señalar además, que tanto en el
área de hospitalización como en el de emergencia,
el menor nivel de insatisfacción fue constatado en la
dimensión capacidades médicas en el año 2008; sin
embargo, esta dimensión decae para el año 2010,
como se señala líneas arriba. En resumen, de los
nueve indicadores que tuvieron los menores índices de
insatisfacción en años consecutivos, corresponden a
la dimensión capacidades médicas (cinco de nueve),
trato del personal, (dos de nueve) tiempo (uno de
nueve), e higiene (uno de nueve).
En la Tabla 2 se muestra los niveles de insatisfacción
en las seis dimensiones, de acuerdo a cada área
estudiada. Se encontró que los índices de insatisfacción
globales correspondientes a los años 2008, 2009 y 2010
en consulta ambulatoria fueron de 0,22, 0,15 y 0,09
respectivamente; en hospitalización fueron 0,21, 0,23 y
0,22; y en emergencia fueron 0,19, 0,24 y 0,24, lo cual
evidencia una marcada disminución de la insatisfacción
en el área de consulta ambulatoria, en tanto que el
índice de insatisfacción se mantuvo en hospitalización
y mostró un ligero aumento en el área de emergencia.
Siguiendo con este análisis, ahora en cada una de las
dimensiones según servicio, se encontró que en el
área de consulta ambulatoria el índice de insatisfacción
de usuarios disminuyó en las dimensiones aspectos
tangibles, capacidades médicas, trato del personal e
higiene; y solo se evidenció incremento en la dimensión
otros. En tanto que, en el área de hospitalización
se pudo ver que el índice de insatisfacción para la
dimensión trato al personal disminuyó para cada año
de estudio; por el contrario, se pudo ver un incremento
en la dimensión capacidades médicas. En el área de
emergencia, se encontraron igualmente incrementos de
este índice en las dimensiones capacidades médicas e
higiene. Todas las demás dimensiones se mantuvieron
en el tiempo.
En cuanto al grado de instrucción, se encontró que solo
existió asociación en el servicio de emergencia durante
el año 2010 (p=0,014), donde se evidencia mayores
porcentajes de insatisfacción en secundaria y superior y
menores en primaria (57,6%, 30,3% y 12,1%). Cuando
comparamos la variable “si la causa por la que se vino
a atender fue solucionado”, encontramos que en el área
de consulta ambulatoria durante los años 2008, 2009 y
2010, los resultados fueron significativos (p<0,05) para
los indicadores “tiempo de la consulta”, “el médico le
explicó lo que tuvo”, “respondió a las preguntas sobre su
Tabla 2. Dimensiones e índices de insatisfacción del usuario externo.
Dimensiones
Consulta ambulatoria
2008
2009
2010
0,24
0,22
0,20
Aspectos
tangibles
(0,18-0,29) (0,17-0,27) (0,15-0,25)
Capacidades
médicas
(0,08-0,17) (0,06-0,13) (0,02-0,08)
Trato del
personal
(0,17-0,29) (0,16-0,26) (0,16-0,26)
Tiempo
Higiene
Otros
0,12
0,23
0,19
0,09
0,21
0,19
0,05
0,21
0,18
(0,13-0,24) (0,14-0,23) (0,13-0,23)
Hospitalización
2008
0,23
(0,17-0,30)
0,24
0,25
0,01
0,25
(0,18-0,30)
0,19-0,30)
(0,00-0,02)
(0,18-0,31)
0,19
0,19
0,21
0,20
(0,14-0,25) (0,14-0,24) (0,16-0,26)
2009
2010
0,25
0,25
0,23
0,25
0,25
0,22
0,15
0,21
0,23
0,21
0,19
0,22
0,22
0,24
(0,15-0,26) (0,14-0,23) (0,16-0,28) (0,17-0,28) (0,19-0,29)
0,21
0,24
0,20
0,23
0,20
(0,16-0,27) (0,18-0,29) (0,15-0,26) (0,17-0,28) (0,15-0,25)
0,24
0,25
(0,18-0,30) (0,19-0,30)
0,23
0,23
0,29
0,25
0,25
(0,18-0,30) (0,19-0,30) (0,20-0,30)
0,22
0,25
0,24
(0,14-0,263) (0,17-0,28) (0,18-0,28) (0,16-0,28) (0,19-0,30) (0,19-0,30)
Nota: se muestran los índices de insatisfacción e intervalos de confianza al 95%.
486
2008
0,20
0,22
(0,16-0,28)
2010
(0,15-0,26) (0,17-0,27) (0,09-0,19) (0,16-0,26) (0,17-0,28)
0,24
(0,17-0,29)
2009
(0,19-0,31) (0,19-0,29) (0,18-0,29) (0,19-0,30) (0,19-0,30)
0,10
(0,06-0,15)
Emergencia
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):483-89.
enfermedad”, y “conocía como tratar su enfermedad”; en
donde, el primer indicador corresponde a la dimensión
tiempo y los restantes a la dimensión capacidades
médicas. En hospitalización, fueron significativos
(p<0,05), durante los años 2009 y 2010, los indicadores
“trato del técnico de enfermería”, “trato del personal de
laboratorio” y “frecuencia de la sala de hospitalización”;
donde los dos primeros indicadores correspondían a la
dimensión trato del personal, y el último a la dimensión
higiene. En Emergencia, fueron significativos (p<0,05)
los indicadores “el médico le explicó los exámenes”
los años 2009 y 2010, y “conocía como tratar su
enfermedad” los años 2008, 2009 y 2010. Los dos
indicadores corresponden a la dimensión capacidades
médicas.
DISCUSIÓN
La evaluación de la calidad tiene como propósito
entender la magnitud y distribución de la calidad y cómo
se ve afectada por las características de la sociedad, de
la institución, del personal de salud y por las categorías
de pacientes (17). Desde el año 2008 se inició en el INSN
la evaluación y supervisión de la calidad con el indicador
satisfacción del usuario externo. Su finalidad es obtener
información continua de la práctica de la atención
sanitaria, con el objetivo de determinar si está logrando
o no sus objetivos, de acuerdo a los planes ejecutados,
y determinar las causas de las deficiencias para realizar
las correcciones oportunamente, y verificar luego las
mejoras logradas.
La mayoría de pacientes incluidos en el presente
estudio procedían de Lima, lo que se verificó en las tres
áreas de atención (consulta ambulatoria, hospitalización
y emergencia). Esto refleja la composición
fundamentalmente urbana del país, pero también la
dificultad de acceder a los servicios de salud de las
zonas alejadas de la capital.
La mayoría de los pacientes hospitalizados tenía
cobertura del Sistema de Seguro Integral, incluyendo
los sometidos a intervenciones quirúrgicas. Esta es una
variable que hay que tener en consideración al interpretar
los resultados, pues aquellos que pagan por un servicio
de salud podrían tener expectativas y percepciones
diferentes en relación a los que tienen cobertura de
un seguro público. Por lo tanto, la generalización de
nuestros resultados a toda la población que se atiende
en el Instituto debe ser considerada con cautela.
En consulta ambulatoria, los aspectos de la dimensión
capacidades médicas mostraron el menor nivel de
insatisfacción. Una posible explicación para este
Insatisfacción del usuario externo
resultado es que se trata de pacientes cuyas causas
de consulta son frecuentemente más sencillas y no
requieren la urgencia de atención en emergencia o
la demanda continua y muchas veces prolongada
de equipamiento y personal que sí se requieren en
hospitalización. Sus expectativas y necesidades son
menores, lo que corrobora los resultados del estudio
de De Oliveira, en el cual se encontró un buen nivel
de satisfacción en pacientes ambulatorios (18). Las
capacidades médicas o dimensión técnica en la que el
usuario aprueba los conocimientos del personal de salud
para resolver el motivo por el que acude al hospital es
la que alcanza los menores niveles de insatisfacción, lo
que también está en concordancia con lo descrito por
Gogeascoechea et al. (19). Al igual que en otros informes
en hospitales en el Perú, la consulta ambulatoria mostró
menores índices de insatisfacción que la encontrada
en las áreas de hospitalización y emergencia (20). De
manera similar, en un estudio en México por Puente
Rosas et al. se hallaron resultados semejantes, donde
los porcentajes de aprobación tuvieron una tendencia
mayor en atención ambulatoria con respecto a la
atención hospitalaria (21).
Existe la idea generalizada de que en los hospitales
públicos la atención es de menor calidad que la de los
establecimientos privados, pero en estos últimos la
insatisfacción puede estar más asociada a sus costos
de atención que a factores como los evaluados por
nosotros. En el estudio de Ramírez-Sánchez et al.
se puso de manifiesto que cuando la atención en los
servicios privados fue definida por los usuarios como
mala, ello se debió básicamente a los altos costos de
esta (22). Hay un estudio singular realizado en Pakistán
en que los pacientes percibieron que la calidad en los
hospitales públicos era superior a la de los hospitales
privados (23). En el estudio de De Oliveira, los pacientes
con bajos niveles de ingresos y educación, y que no
encuentran otras opciones de atención, mostraron altos
niveles de satisfacción (18).
El nivel de insatisfacción en el servicio de emergencia
puede ser explicada en buena parte por el hecho de que
la atención se debe con más frecuencia a enfermedades
o accidentes que ponen en riesgo inminente la vida del
paciente, atención que requiere prontitud, recursos
especiales y resultados inmediatos en la percepción de
los usuarios. En esta área hay que tener en cuenta el
estado emocional de los acompañantes de los pacientes,
que valoran mucho el tiempo de espera el cual quisieran
que se traduzca en rapidez de la atención, como lo
demuestra el estudio de Wong et al. en Singapore (12).
Usualmente los usuarios de nivel superior muestran
mayores niveles de insatisfacción (24,25), algo que
487
Shimabuku R et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):483-89.
nosotros no encontramos en ninguna área estudiada,
en contraste con resultados de estudios realizados
en Trujillo y Arequipa, en los que sí se encontraron
que los niveles de insatisfacción fueron mayores en
encuestados con educación superior, lo que refleja
mayores expectativas y conocimiento de sus derechos
por parte de los usuarios. En general, el grado de
instrucción es un indicador del nivel socioeconómico.
Los de menor grado de instrucción se relacionan con los
quintiles de riqueza más bajos (26).
Los pacientes hospitalizados, debido a la gravedad del
paciente o a la incertidumbre sobre su diagnóstico y
pronóstico, están sometidos con frecuencia a situaciones
de estrés y de frustración diaria, lo que no ocurre con la
misma intensidad ni frecuencia en consulta ambulatoria.
En esta área, los encuestados valoran la información
diaria y desean permanecer el mayor tiempo posible
con el niño y tener un ambiente más amigable (27). En
nuestro estudio la mayoría de niños atendidos fueron
menores de 5 años (51%) y comprensiblemente, las
personas responsables de su cuidado y las que fueron
encuestadas fueron mujeres entre 30 a 34 años.
La principal ventaja de este estudio es que compara
los niveles de insatisfacción para tres periodos anuales
consecutivos, y brinda información útil sobre la evolución
de las dimensiones con mayores fortalezas y aquellas
que requieren mayor trabajo. Esta información constituyó
un instrumento importante que la gestión del INSN utilizó
para planificar estrategias de mejora y fortalecimiento
de los servicios en las diversas áreas asistenciales
mencionadas. Entre las medidas adoptadas para
mejorar la calidad del servicio se incluyen medidas de
mejoramiento de la infraestructura, de la señalización,
mejoras en diversos pasos del proceso de atención para
reducir el tiempo de espera, la reubicación del área de
admisión y del ambiente de seguro integral de salud
para reducir el hacinamiento, el acceso a la farmacia,
el dictado de cursos de buen trato al usuario y de clima
organizacional, entre muchas otras.
El estudio tiene limitaciones, la primera es la posible
presencia de un sesgo de medición ya que en el recojo
de muestra participaron entrevistadores institucionales
(personal de orientación); sin embargo, cabe señalar
que dicho personal es el que tiene un menor vinculo
institucional lo cual minimiza la posibilidad de
parcializarse a favor de la institución. Otra limitación
fue que en nuestro estudio no se incluyó el uso de
otros instrumentos de verificación de la calidad en las
diversas áreas, instrumentos comúnmente utilizados
en la evaluación del tiempo real de espera, del manejo
de casos, verificación de la infraestructura, de la
disponibilidad de equipos, medicamentos e insumos,
entre otros; ello no permite controlar la subjetividad del
usuario externo producida en función a si el motivo por el
cual acudió en busca de atención fue solucionado o no.
En estudios futuros se puede combinar el instrumento
que utilizamos con estos mencionados, de modo que
podamos obtener una evaluación más integral de la
calidad del servicio brindado.
En conclusión, las dimensiones que tuvieron un mayor
índice de insatisfacción fueron aspectos tangibles,
higiene y otros en hospitalización y emergencia
durante el periodo de estudio frente a los cuales se
han efectuado mejoras cuyas repercusiones se están
evaluando. La dimensión capacidades médicas en
consulta ambulatoria mostró los menores niveles de
insatisfacción a lo largo del tiempo, constituyendo una
fortaleza que debe utilizarse para mejorar aún más el
grado de satisfacción del usuario externo.
Contribuciones de autoria: RS y DF contribuyeron en la organización del estudio; DF y RM en la recolección de datos,
además, todos los autores participaron en la elaboración del
proyecto, análisis de datos, elaboración de borradores del manuscrito y revisión y aprobación de la versión final
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: los autores declaran que entre ellos se
encuentran directivos del INSN, que es la institución evaluada.
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Correspondencia: Roberto Shimabuku
Dirección: Av. Brasil 600, Breña. Lima 5,
Perú.
Teléfono: (511) 3300066
Correo electrónico: rshimabuku@isn.gob.pe
REVISTA PERUANA DE MEDICINA
EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
CUMPLIENDO SUS METAS Y
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489
Artículo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica
EFECTO DE LA ADMINISTRACIÓN DE ESPIRONOLACTONA
SOBRE LA PÉRDIDA DE PODOCITOS Y LA PROGRESIÓN DE
LA NEFROPATÍA DIABÉTICA EXPERIMENTAL
Cristian Aguilar1,a, Luis Rodríguez-Delfín2,3,b
RESUMEN
Objetivos. Evaluar el efecto de espironolactona (SPL) sobre la pérdida de los podocitos durante la progresión de la
nefropatía diabética (ND) experimental. Materiales y métodos. Aleatoriamente un grupo de ratas macho Holtzman
recibieron estreptozotocina (grupo diabético) o citrato buffer (grupo control). Las ratas diabéticas fueron tratadas con
SPL (50 mg/kg/día). El área glomerular y la celularidad fueron evaluadas por métodos histomorfométricos. La lesión
y pérdida de podocitos fue evaluada por la expresión de desmina y Wt-1, respectivamente. La expresión génica del
TGF-β1 se evaluó mediante RT-PCR. Resultados. Los niveles de glucosa, el área glomerular, la expansión mesangial
y el contenido de colágeno se incrementaron significativamente en las ratas diabéticas. La administración de SPL
previno estos cambios sin modificar los niveles de glucosa. La inmunotinción para Wt-1 se redujo significativamente,
mientras que la inmunotinción para desmina se incrementó drásticamente en las ratas diabéticas. El tratamiento con
SPL previno el incremento de expresión de desmina y la pérdida de expresión de Wt-1. Asimismo, la administración
de SPL previno el incremento de la expresión del mRNA del TGF-β1 en las ratas diabéticas. Conclusiones. El
tratamiento con SPL, a través de efectos glucosa independientes, atenúa la perdida de podocitos y la progresión de
los cambios morfológicos de la ND. Los presentes resultados sugieren que estos efectos son mediados, al menos en
parte, por la inhibición de la la expresión del mRNA del TGF-β1.
Palabras clave: Nefropatías diabéticas; Podocitos; Fibrosis; Espironolactona; Ratas (fuente: DeCS BIREME).
EFFECTS OF SPIRONOLACTONE ADMINISTRATION ON THE
PODOCYTES LOSS AND PROGRESSION OF EXPERIMENTAL
DIABETIC NEPHROPATHY
RESUMEN
Objectives. Evaluate the effect of spironolactone (SPL) on the loss of podocytes during the progression of experimental
diabetic nephropathy (DN). Materials and methods. A group of male Holtzman rats randomly received streptozotocin
(diabetic group) or a buffer citrate (control group). Diabetic rats were treated with SPL (50 mg/kg/day). The glomerular
area and the cellularity were evaluated by histomorphometric methods. The injury and loss of podocytes was
assessed by desmin expression and Wt-1, respectively. The gene expression of TGF-β1 was assessed by RT-PCR.
Results. Glucose levels, the glomerular area, the mesangial expansion and collagen content increased significantly
in diabetic rats. The administration of SPL prevented these changes without changing glucose levels. Immunostain
for Wt-1 decreased significantly while immunostain for desmin increased dramatically in diabetic rats. Treatment with
SPL prevented the increase of desmin expression and the loss of Wt-1 expression. Furthermore, the administration of
SPL prevented the increase of TGF-β1 mRNA expression in diabetic rats. Conclusions. Treatment with SPL, through
independent glucose effects, reduces the loss of podocytes and the progression of DN morphological changes. These
results suggest that these effects are mediated, at least in part, by the inhibition of TGF-β1 mRNA expression.
Key words: Diabetic nephropathies; Podocytes; Fibrosis; Spironolactone; Rats (source: MeSH NLM).
Departamento de Anatomía Patológica, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Lima, Perú.
Laboratorio de Biología Molecular, Facultad de Biología, Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo. Chiclayo, Perú.
3
Laboratorio de Investigación y Diagnóstico en Genética y Biología Molecular GEN MOL. Trujillo, Perú.
a
Médico cirujano; b biólogo doctor en Ciencias con mención en Genética
Recibido: 24-08-12 Aprobado: 14-11-12
1
2
Citar como: Aguilar C, Rodríguez-Delfín L. Efecto de la administración de espironolactona sobre la pérdida de podocitos y la progresión de la nefropatía
diabética experimental. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):490-7.
490
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):490-97.
INTRODUCCIÓN
La incidencia de la nefropatía diabética (ND) ha
aumentado debido al incremento de la supervivencia de
los pacientes diabéticos. En muchos países, incluyendo
el Perú, la ND se ha convertido en una de las causas
más frecuentes de enfermedad renal terminal (1).
Numerosos estudios han demostrado que la pérdida de
podocitos junto con la expansión mesangial y la fibrosis
túbulo-intersticial son las manifestaciones estructurales
más precoces del daño glomerular y constituyen los
principales determinantes del curso clínico de la ND (2-3).
Evidencia creciente sugiere un papel fundamental
del podocito en el desarrollo de la proteinuria y en la
progresión de la disfunción glomerular (2). A diferencia
de otras células del glomérulo, los podocitos tienen
una capacidad limitada para replicarse, por lo tanto,
su pérdida conduce inevitablemente al desarrollo
de glomeruloesclerosis (2,3). De hecho, estudios
morfométricos en pacientes con diabetes de corta
duración muestran una progresiva depleción de
podocitos (4). Asimismo, se ha demostrado que en la
diabetes se encuentra incrementada la eliminación
urinaria de podocitos desde estadios tempranos (5).
Estos hallazgos permiten sugerir que la pérdida de
podocitos precede al desarrollo de glomeruloesclerosis
en la ND.
La videncia clínica y experimental sugiere que la
activación y la redistribución de los componentes del
sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y su
principal efector, la angiotensina II (Ang II), cumplen una
función central en el remodelado estructural del riñón
diabético y su progresión a la glomeruloesclerosis (2,6).
Durante mucho tiempo se ha creído que la inhibición
del SRAA con inhibidores de la enzima de conversión
de angiotensina (IECA) bloquea la producción de
aldosterona. Sin embargo, se ha descrito que el bloqueo
del SRAA con IECA no produce necesariamente un
descenso mantenido de los niveles de aldosterona, sino
que esta aumenta progresivamente a lo largo del tiempo
(fenómeno conocido como “escape de aldosterona”) (6).
Asimismo, diversos estudios clínicos han demostrado
que la espironolactona (SPL), un bloqueador de la
aldosterona, mejora la proteinuria de los pacientes con
ND, aun en aquellos donde el tratamiento con IECA no
ha sido efectivo (7).
La etiología exacta de la pérdida de podocitos en la
diabetes sigue siendo especulativa. Se considera que
tanto la apoptosis como el desprendimiento celular
inducido por el factor de crecimiento transformante β1
(TGF-β1cumplen un rol central en este proceso (8). De
hecho, nefropatías de diferente etiología, así como la ND,
Espironolactona y nefropatía diabética
se caracterizan por presentar un marcado incremento
en la expresión del mRNA del TGF-β1 (9). Asimismo,
se ha demostrado que los componentes del SRAA,
incluyendo la aldosterona, son capaces de activar la
síntesis del TGF-β1 en el riñón diabético (7,8) y que la
infusión de aldosterona a ratas normales incrementa la
eliminación urinaria del TGF-β1, incluso, sin modificar
los niveles de presión arterial (10). De la misma forma,
se ha demostrado que la administración de IECA
previene la sobreexpresión del TGF-β1 en los podocitos
y atenúa la progresión de la glomeruloesclerosis (11).
Evidencia reciente sugiere que el bloqueo selectivo
de la aldosterona tiene un efecto beneficioso sobre la
progresión de la disfunción renal (12-14), no solamente a
través de sus efectos hemodinámicos, sino también a
través de su capacidad para regular tanto la expresión
basal como la expresión inducida del TGF-β1 en células
renales (15-17).
La pérdida de podocitos conduce a glomeruloesclerosis
progresiva y, en último término, al deterioro de la función
renal. Shibata et al. (18) mostraron que la infusión de
aldosterona en ratas provoca la pérdida de podocitos
y que el bloqueo del receptor mineralocorticoide
previene dicho fenómeno. Sin embargo, a la fecha, el
efecto del bloqueo de la aldosterona sobre la pérdida
de podocitos en una etapa temprana de la ND sigue
siendo incierto. Por consiguiente, el objetivo de este
estudio fue determinar el efecto de la administración
de SPL sobre la pérdida de podocitos y los cambios
estructurales asociados con la progresión de la ND en
ratas diabéticas.
MATERIALES Y MÉTODOS
El protocolo experimental de este estudio se realizó de
acuerdo con la Guía para el cuidado y uso de animales
de laboratorio, publicado por el National Institutes
of Health (NIH Publication, 1996). La diabetes fue
inducida en ratas macho Holtzman (200-220 g) con una
inyección intraperitoneal de estreptozotocina (STZ)
50 mg/kg preparado en 0,1 mol/L de buffer citrato (pH
4,5). Solo las ratas con niveles de glucosa sérica mayor
a 200 mg/dL tres días después de la inyección de STZ
fueron incluidas en el estudio. Las ratas control fueron
inyectadas con el mismo volumen de buffer citrato.
PROTOCOLO Y GRUPOS EXPERIMENTALES
Los animales se distribuyeron aleatoriamente en tres
grupos experimentales: (i) ratas control sin diabetes
(n=8); (ii) ratas diabéticas sin tratamiento (STZ, n=8) y
(iii) ratas diabéticas tratadas con espironolactona (STZSPL, n=8). La SPL se administró en dosis de 50 mg/kg/
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):490-97.
día por gavaje diario. El tratamiento se continúo durante
doce semanas. Los animales fueron mantenidos
bajo condiciones estándar de iluminación (ciclo luzoscuridad de doce horas) y alimentados con una dieta
estándar y agua ad libitum. Al final del seguimiento, se
procedió a pesar y sacrificar a los animales tras haber
obtenido muestras de sangre para las determinaciones
bioquímicas. Inmediatamente después del sacrificio se
practicó una laparotomía mediana para extraer ambos
riñones.
Al final del seguimiento, las ratas fueron sometidas a
un ayuno de 12 h, luego del cual se tomaron muestras
de sangre por punción cardiaca. El suero fue separado
y posteriormente se analizó los niveles de glucosa y
creatinina por colorimetría (biochemical diagnostic kit,
Human, Germany) mediante un espectrofotómetro UV/
Vis (Jenway 6505 UV/VIS, Felsted, UK).
DETERMINACIÓN DEL REMODELADO RENAL POR
HISTOMORFOMETRÍA
La relación entre el peso renal (PR) y el peso corporal
de la rata (PC) fue utilizada para estimar la masa renal
relativa (PR/PC). Posteriormente, el tejido renal fue
fijado en formalina, embebido en parafina y coloreado
con la tinción ácido periódica de Schiff (PAS) y tricromica
de Masson. Para estimar la hipertrofia glomerular, el
área de cada glomérulo (Ag) se determinó trazando
manualmente la superficie de la cápsula de Bowman
con la ayuda de un planímetro digital (ImageJ, NIH,
USA) en 25 glomérulos de cada espécimen. El índice
de expansión mesangial (IEM) se estimó a través del
cálculo del porcentaje del área glomerular ocupada por
el mesangio en 25 glomérulos consecutivos de cada
muestra coloreada con PAS (16). Un solo investigador
(CA) desconocedor de la naturaleza de los grupos
experimentales estuvo a cargo del análisis histológico.
ANÁLISIS INMUNOHISTOQUÍMICO DE LA CORTEZA
RENAL
La inmunotinción fue realizada aplicando el método
estreptavidina-biotina
peroxidasa
con
ligeras
modificaciones. Brevemente los tejidos fijados
fueron desparafinados y rehidratados. Luego de la
recuperación antigénica, los cortes se incubaron con
el anticuerpo monoclonal contra los antígenos del gen
supresor del tumor de Wilms (Wt-1; 1:100; Dako, CA,
USA) y Desmina (Desmin; 1:100; Dako, CA, USA). La
inmunotinción se reveló con el cromógeno DAB (3, 3´diaminobenzidine) y las secciones fueron contrastadas
con hematoxilina. El número de podocitos por glomérulo
se determinó por el número de células que mostraban
expresión nuclear para Wt-1 dentro del glomérulo. La
492
intensidad de expresión de desmina en el glomérulo se
determinó en base al porcentaje del área glomerular
ocupado por las células inmunoreactivas.
DETERMINACIÓN DE LA EXPRESIÓN GÉNICA EN LA
CORTEZA RENAL
Para determinar si la transcripción del TGF-β1 en
la corteza renal se vio afectada por la diabetes, la
expresión del mRNA del TGF-β1 se evaluó mediante
transcripción reversa acoplada a la reacción en cadena
de ADN polimerasa (RT-PCR). El ARN total fue extraído
de la corteza renal utilizando el kit PureLink™ Microto-Midi Total RNA Purification System (Invitrogen, CA,
USA). Diez microlitros de ARN total fue utilizado para
sintetizar la cDNA usando el kit SuperScript III FirstStrand Synthesis (Invitrogen, CA, USA). El cDNA fue
amplificado por PCR mediante el kit Platinum®Taq
DNA Polymerase (Invitrogen, CA, USA) para TGF-β1
y gliceraldehído-3-fosfato deshidrogenasa (GAPDH),
utilizando las siguientes secuencias de primers: TGF-β1
sentido 5’-ACCGCAACAACGCAATCTAT-3’; TGF-β1
antisentido 5’-ACGCCAGGAATTGTTGCTAT-3’; GAPDH
sentido 5’-CCCTCAAGATTGTCAGCAATGC-3’; GAPDH
antisentido 5’-GTCCTCAGTGTAGCCCAGGAT-3’ (16),
30 ciclos fueron usados para amplificar cada gen. La
intensidad de las bandas se cuantificó por densitometría
(ImageJ, NIH, USA) en gel de poliacrilamida al 4% y
se normalizó con respecto a la banda del gen control
GADPH, con expresión estándar en la corteza renal.
DETERMINACIÓN DEL CONTENIDO DE COLÁGENO
La determinación del contenido de colágeno renal se
realizó mediante un método bioquímico basado en la
cuantificación de hidroxiprolina (HOP) modificado (16).
Brevemente, el tejido (50 mg) fue homogeneizado
manualmente en agua destilada. Los homogeneizados
se hidrolizaron en un volumen de NaOH 4N a 120 °C
durante 20 min. Las muestras se oxidaron con 450 μL
de reactivo de cloramina T durante 25 min a temperatura
ambiente. Las muestras se mezclaron luego con 500 µL de
reactivo de Erlich e incubados a 65 °C durante 20 min.
La absorbancia de la muestra fue leída a 550 nm en un
espectrofotómetro (Jenway 6505 UV/VIS, Felsted, UK).
El contenido de colágeno fue estimado a partir de una
curva de calibración (0-10 μg/mL de la L-hidroxiprolina),
suponiendo que el contenido de HOP representa el
12,5% del tejido colágeno (19).
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Los resultados fueron expresados como medianas y
rangos intercuartílicos. Se aplicó la prueba de Kruskal
Wallis para establecer la diferencia entre los grupos, con
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Tabla 1. Efecto de espironolactona sobre las variables
morfométricas y metabólicas.
Variable
PC (g)
PR (g)
PR/PC (10--3)
Ag (103 µm2)
Creatinina
(mg/dl)
Glucosa
(mg/dl)
Control
(n=8)
STZ
(n=8)
307,0 [16,4]
0,25 [0,02]
0,79 [0,08]
7,95 [0,47]
257,8 [10,0]
0,28 [0,04]
1,04 [0,14]
10,24 [0,49]
STZ-SPL
(n=8)
p*
264,9 [12,9] <0,001
0,26 [0,03]
0,021
0,98 [0,17] <0,001
8,25 [0,44] <0,001**
0,59 [0,08] 0,65 [0,09] 0,65 [0,06]
0,441
116,1 [4,8] 409,1 [14,9] 406,9 [30,4]
<0,001
PC: peso corporal; PR: peso del riñón izquierdo; PR/PC: peso del
riñón normalizado por el peso corporal; Ag: área glomerular; STZ: ratas
tratadas con estreptozotocina; STZ-SPL: ratas diabéticas tratadas con
Espirolactona.
Los valores se expresan como medianas [rango intercuartílico]
* Valor p en la prueba de Kruskal Wallis.
** Prueba de Wilcoxon entre STZ frente a STZ-SPL: p<0,001
un nivel de confianza al 95%. Seguido de una prueba
de Wilcoxon para identificar las diferencias específicas
entre grupos. Los datos fueron procesados con el
paquete estadístico STATA 12.1.
RESULTADOS
EFECTO SOBRE LOS PARÁMETROS METABÓLICOS
Al final del seguimiento, la exposición a STZ se asoció
con un incremento en la glucosa sérica de los animales
diabéticos en relación al grupo control (409,1 [14,9] mg/dL
frente a 116,1 [14,9 ] mg/dL, p<0,001). El tratamiento
de las ratas diabéticas con SPL no modificó los niveles
de glucosa (406,9 [30,4] mg/dL). Con relación a los
niveles de creatinina sérica no se encontraron cambios
significativos entre los tres grupos experimentales
(p=0,44).
EFECTO SOBRE LA HISTOMORFOMETRÍA RENAL
La relación PR/PC se incrementó significativamente
en el grupo STZ (1,04 [0,14]) con respecto al grupo
control (0,79 [0,08]; p<0,001). El incremento de la
relación PR/PC fue similar en las ratas del grupo STZSPL en comparación con las ratas del grupo STZ (0,98
[0,17] frente a 1,04 [0,14]; p=0,32). A la microscopia
óptica, la hipertrofia glomerular es el cambio estructural
más precoz de la ND. El área glomerular (Ag) se
incrementó significativamente en el grupo diabético (10
240 [0,49] µm2) comparado con el grupo no diabético
(7 950 [0,47] µm2; p=0.001). En el grupo STZ-SPL el
Ag fue significativamente menor (8 250 [0,44] µm2) con
respecto al grupo STZ (10 240 [0,49] µm2; p=0.001)
(Tabla 1).
Espironolactona y nefropatía diabética
EFECTO SOBRE LA
INDUCIDA POR STZ
EXPANSIÓN
MESANGIAL
Las ratas diabéticas aumentaron en 2,5 veces la
acumulación de matriz PAS-positiva (25,5 ± [5,10]) en
comparación con el grupo control (9,8 [3,46]; p=0,001).
Este parámetro histológico fue significativamente
menor en el grupo STZ-SPL, en relación al grupo
STZ (15,4 [3,58] frente a 25,5 [5,10]; p=0,001).
Estas observaciones morfológicas sugieren una
acumulación significativa de proteína PAS-positiva en
la matriz mesangial de las ratas diabéticas no tratadas.
Asimismo, el análisis histológico sugiere que la
hiperglucemia provoca un incremento del depósito de
matriz extracelular (MEC) en el mesangio, hiperplasia
de las células mesangiales, y adhesión de la cápsula
glomerular en las ratas diabéticas. El tratamiento con
SPL logró reducir estas alteraciones (Figura 1a, 1b, 1c).
EFECTO SOBE EL INCREMENTO DEL CONTENIDO
DE HIDROXIPROLINA RENAL
La hiperglucemia incrementó en 1,6 veces el
contenido de HOP del riñón de las ratas diabéticas en
comparación con las ratas control (3,77 [1,20] µg/mg
frente a 2,10 [0,54] µg/mg; p=0,001). En el grupo STZSPL el contenido de HOP renal fue significativamente
menor en relación a las ratas del grupo STZ (2,75
[0,71] µg/mg frente a 3,77 [1,20] µg/mg; p<0,02).
Del mismo modo, el análisis histológico sugiere un
incremento marcado del depósito de MEC en los
riñones de las ratas diabéticas principalmente en la
matriz mesangial glomerular y la membrana basal de
los túbulos renales. En el grupo STZ-SPL existe una
atenuación parcial de estas alteraciones (Figura 1d,
1e, 1f).
EFECTO SOBE LA PÉRDIDA DE PODOCITOS
Para evaluar la pérdida de podocitos se cuantificó el
número de células que mantenían expresión nuclear de
Wt-1 en cada glomérulo. En comparación con las ratas
control, el análisis de células con núcleo Wt-1 positivo
por glomérulo mostró una reducción significativa en el
grupo STZ (10 [2,5] frente a 17,5 [4,5]; p<0,001). El
grupo STZ-SPL tuvo una menor pérdida de podocitos
en comparación las ratas STZ (15 [2] frente a 10 [2,5];
p<0,001) (Figura 2a, 2b, 2c).
EFECTO SOBRE LA LESIÓN PODOCITARIA
La inmunotinción para desmina, un marcador precoz de
lesión podocitaria, estuvo incrementada en el glomérulo
de ratas del grupo STZ en comparación con las ratas
control (2,25 [1] frente a 0,62 [1]; p=0,001). El grupo
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a
b
c
d
e
f
Figura 1. Efecto de la espironolactona sobre los cambios histológicos renales.
Expansión mesangial en la corteza renal de las ratas del (a) grupo control; (b) grupo STZ y (c) grupo STZ-SPL (coloración tinción PAS 400x). Fibrosis
glomerular y túbulo-intersticial en las ratas del (d) grupo control, (e) grupo STZ y (f) grupo STZ-SPL; (coloración con solución Tricrómica de Masson 400x).
a
b
c
d
e
f
Figura 2. Efecto de la espironolactona sobre la pérdida y la lesión podocitaria.
Inmunotinción para Wt-1 en los glomérulos de las ratas del (a) grupo control, (b) grupo STZ y (c) grupo STZ-SPL. Inmunotinción para desmina en los
glomérulos de las ratas (d) grupo control, (e) grupo STZ o (f) grupo STZ-SPL (400x).
STZ-SPL tuvo una menor expresión de desmina en el
glomérulo en comparación con el grupo STZ (1,12 [1,5]
frente a 2,25 [1]; p=0,017) (Figura 2d, 2e, 2f).
EFECTO SOBRE LA EXPRESIÓN DEL mRNA TGF-β1
El remodelado renal inducido por la hiperglicemia
se asocia con un incremento en la expresión del
494
TGF-β1. Estos resultados muestran un incremento
significativo en 2,4 veces los niveles de mRNA para
TGF-β1 en la corteza renal de las ratas del grupo STZ
respecto a las ratas control (1,41 [0,20 frente a 0,58
[0,24]; p=0,001). En el grupo STZ-SPL la expresión
génica para TGF-β1 fue significativamente menor
respecto al grupo STZ (0,79 [0,42] frente a 1,41
[0,20]; p=0,01).
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DISCUSIÓN
La pérdida de podocitos en una etapa subclinica ha sido
recientemente reconocida como un importante mediador
en la progresión del daño glomerular (2,4). Los podocitos
son células epiteliales altamente diferenciadas que
cumplen un papel fundamental en el mantenimiento
de la estructura y función de la barrera de filtración
glomerular, por lo tanto, la pérdida de estas células
condiciona el desarrollo progresivo de disfunción renal.
Diversos estudios clínicos y experimentales de daño
glomerular han demostrado que la reducción progresiva
en el número de podocitos precede al desarrollo
de glomeruloesclerosis (2,4,5,8). Debido a su limitada
capacidad proliferativa, el desprendimiento de podocitos
de la membrana basal glomerular (MBG) conduce a la
depleción celular. En este contexto, se cree que la MBG
desnuda se adhiere a la cápsula de Bowman y favorece
la formación de sinequias, iniciando el desarrollo de
glomeruloesclerosis (8).
Espironolactona y nefropatía diabética
acumulada indica que la aldosterona tiene efectos
directos sobre diversas células renales, incluyendo
los podocitos, y que puede modular sus funciones a
través de acciones profibróticas, del estrés oxidativo,
y la alteración de los reguladores del ciclo celular (8,18).
Además, interesa observar que los podocitos expresan
receptores mineralocorticoides y que la activación de
dichos receptores disminuye la expresión de proteínas
integrales de su diafragma de filtración, como nefrina y
podocina, favoreciendo su desprendimiento (8). Más allá
de las alteraciones funcionales, se ha demostrado que
la aldosterona también es capaz de alterar la estructura
del cuerpo y los pedicelos de los podocitos. Asimismo,
resulta sorprendente observar que estas alteraciones se
pueden atenuar cuando se administran inhibidores de la
aldosterona (18).
Bajo condiciones fisiológicas, solamente las células
mesangiales muestran una tenue expresión de desmina
a nivel glomerular. Sin embargo, durante la progresión
de diversos modelos de nefropatía se ha demostrado
que el daño renal condiciona una marcada expresión de
desmina en los podocitos lesionados (18). Recientemente
se ha reportado la capacidad de SPL para prevenir la
expresión de desmina en podocitos lesionados en un
modelo animal de nefropatía (20). Nuestros hallazgos
muestran que la administración de SPL logró prevenir
la sobrexpresión de desmina en el glomérulo de
ratas diabéticas (Figura 2). Los podocitos maduros
bien diferenciados se caracterizan por expresar Wt-1
continuamente, por lo tanto la reducción en la densidad
de los podocitos que expresan Wt-1 refleja un intenso
daño podocitario e incluso puede ser considerado un
marcador precoz de su apoptosis (21,22). En el presente
estudio el tratamiento con SPL previno la pérdida de
podocitos en las ratas diabéticas (Figura 2). Del mismo
modo, Toyonaga et al. (23) han demostrado que SPL es
capaz de prevenir la pérdida de expresión de Wt-1 en
podocitos inducida por la diabetes mediante la reducción
del estrés oxidativo.
Dentro de las lesiones glomerulares observadas
durante la progresión de la ND, la expansión de la matriz
mesangial es una de las más frecuentes (2,3). Este tipo
de daño glomerular puede llevar a la reducción de la
superficie de filtración glomerular, condicionando así
una seria limitación para la ultrafiltración glomerular. De
hecho, existe una relación directa entre la expansión de
la matriz mesangial y la pérdida de la función renal en
los portadores de ND (3). Yuan et al. (24) han demostrado
que el bloqueo selectivo de aldosterona mediante
SPL es capaz de prevenir el aumento de la expansión
mesangial en un modelo de ND. Nuestros resultados
muestran que el incremento de la expansión mesangial
en las ratas diabéticas fue reducido significativamente
por la administración de SPL (Figura 1). Por otro lado,
es ampliamente conocido que la hiperglicemia per
se, además de incrementar el depósito de MEC, es
capaz de inducir alteraciones funcionales en la célula
mesangial que inducen la sobreexpresión de diversos
factores de crecimiento que favorecen el desarrollo
precoz de hipertrofia glomerular (2). Nuestros hallazgos
demuestran que la administración de SPL previene el
incremento del área glomerular en las ratas diabéticas
(Tabla 1). De la misma forma, Pereira et al. (25),
demostraron en un modelo de ND que SPL era capaz
de prevenir el desarrollo de hipertrofia glomerular, sin
modificar los niveles de presión arterial.
Estudios clínicos han demostrado que el aldosteronismo
primario se asocia con una albuminuria excesiva
comparada con la producida por la hipertensión
esencial (18). Asimismo, se ha demostrado que el
bloqueo de aldosterona reduce la albuminuria en los
pacientes hipertensos. Estas observaciones sugieren
que la aldosterona puede causar directamente la
disfunción de la barrera de filtración glomerular. Aunque
los mecanismos exactos de lesión renal inducida
por la aldosterona aún no están claros, la evidencia
El grado de lesión túbulo-intersticial, en especial la
extensión de la fibrosis intersticial, se correlaciona
estrechamente con la función renal en una variedad
de enfermedades glomerulares primarias (26). En un
contexto de hiperglucemia, TGF-β1 constituye el principal
factor condicionante para el desarrollo de fibrosis
renal, al estimular el incremento de MEC y la transición
epitelio-mesenquimal (TEM) en el intersticio renal (8).
Estudios recientes han demostrado que el incremento
de aldosterona intrarrenal se asocia con un marcado
495
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incremento de la síntesis de mRNA del TGF-β1 (27) y que
el bloqueo selectivo de aldosterona reduce la síntesis
de colágeno en el riñón (15,16). Fujisawa et al. (17) fueron
los primeros en reportar la capacidad de SPL para
atenuar la fibrosis renal a través de la inhibición de la
expresión del mRNA del TGF-β1 en ratas diabéticas.
Nuestros resultados muestran que la administración
de SPL previene significativamente el depósito del
hidroxiprolina y la extensión de fibrosis intersticial en el
riñón diabético, efecto que sería mediado, al menos en
parte, por la inhibición de la sobreexpresión del mRNA
del TGF-β1 inducida por la diabetes.
de la aldosterona para contribuir directamente a la
progresión del remodelado estructural en diversos
modelos de nefropatía, incluso a través de efectos
independientes a la generación de Ang II (29,30). Del
mismo modo, numerosos ensayos clínicos han
reportado que el bloqueo de la aldosterona tiene efectos
beneficiosos independientes al bloqueo del SRAA en la
ND (12-14). Nuestros hallazgos nos permiten sugerir que
los efectos nefroprotectores de SPL en el riñón diabético
estarían mediados, al menos en parte, por la inhibición
de la sobreexpresión del mRNA del TGF-β1 inducida por
aldosterona.
La disfunción del podocito y la producción local
del TGF-β1 han sido fuertemente implicadas en la
patogénesis de la glomeruloesclerosis (8,9,11). De hecho,
a pesar del carácter multifactorial de la esclerosis
glomerular, numerosos estudios han identificado
colectivamente la pérdida del podocito como un
evento central en este fenómeno (2,4,8,9,11). Asimismo,
se ha demostrado la capacidad de los podocitos para
sintetizar TGF-β1 en respuesta a las concentraciones
elevadas de glucosa (11). Resulta interesante apreciar que
a diferencia de las células mesangiales, los podocitos no
sobreexpresan TGF- β1, cuando se exponen a Ang II (28).
Del mismo modo, se ha reportado que el incremento de la
síntesis del TGF-β1 en los podocitos induce la transformación
fenotípica de las células mesangiales, favoreciendo el inicio
de la glomeruloesclerosis (8,11). Aunque, el mecanismo
subyacente por el cual aldosterona induce lesión renal
(en general) y en los podocitos (en particular) no es
bien comprendido, se sugiere que el incremento de
la expresión del TGF-β1 inducido por la aldosterona
tendría un rol importante en este proceso (8,9,11,18,26). De
hecho, más allá del incremento de la síntesis de MEC,
el TGF-β1 tiene efectos directos sobre la proliferación,
hipertrofia y apoptosis en las células renales (8).
En la presente investigación, la administración de
SPL no afectó los niveles séricos de glucosa en las
ratas diabéticas tratadas. Esto nos permite corroborar
que SPL no ejerció efecto metabólico significativo
en el control glucémico de las ratas diabéticas. Esta
observación nos permite sugerir que SPL reduce la
pérdida de podocitos, la proliferación celular y la síntesis
de colágeno, independientemente de su efecto sobre la
glucosa.
Durante la década pasada la Ang II ha sido propuesta
como el principal mediador del remodelado renal que
precede a la insuficiencia renal, independientemente
del daño inicial. Sin embargo, recientemente diversos
reportes experimentales han señalado la capacidad
Concluimos que el remodelado renal observado en la
ND se acompaña de una sobreexpresión del TGF-β1,
sugiriendo su participación en la pérdida de podocitos
y el depósito exagerado de MEC. La administración de
SPL no solamente inhibió la sobreexpresión del TGF-β1
sino que también atenúo la perdida de podocitos y los
cambios morfológicos del remodelado renal, a través
de efectos glucosa independientes; sugiriendo un rol
potencial de este fármaco en el manejo de la ND.
Contribuciones de autoría: CA participó en la concepción y
diseño del trabajo, análisis e interpretación de datos, obtención
de financiamiento y redacción del manuscrito. LRD participó en
el diseño del estiudio y las pruebas de RT-PCR, interpretación
y redacción parcial del manuscrito. Ambos autores revisaron y
aprobaron la versión final del trabajo.
Fuentes de financiamiento: autofinanciada.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés en la publicación de este artículo.
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antagonist spironolactone in patients
who have persistent proteinuria and are
on long-term angiotensin-converting
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Correspondencia: Luis Rodríguez Delfín
Dirección: Laboratorio de Biología Molecular
Facultad de Ciencias Biológicas Medicina,
Universidad Nacional de Pedro Ruiz Gallo.
Lambayeque, Perú.
Teléfono: (511) 44 310210
Correo electrónico: ladelfin@amauta.rcp.net.pe
497
Original Breve
Rev Peru Med Exp Salud Publica
SÍNDROME DE RECONSTITUCIÓN INMUNE POR BCG
EN NIÑOS TRATADOS POR VIH
Edwin Miranda-Choque1,a, Jorge Candela-Herrera1,b, Eddy R. Segura2,3,c,
Sonia Farfán-Ramos4,d, Aldo Barriga1,e
RESUMEN
El objetivo del estudio fue describir el perfil clínico del síndrome de reconstitución inmune por Mycobacterium bovis
Bacillus Calmette-Guérin (SIRI-BCG) en niños con infección VIH que reciben tratamiento antirretroviral de gran actividad
(TARGA) en el Instituto Nacional de Salud del Niño de Lima, Perú. Se realizó un estudio de serie de casos, que incluyó
ocho niños con SIRI-BCG, definido como la presencia de linfadenopatía regional o inflamación en sitio de inoculación
de BCG con disminución de al menos un logaritmo en la carga viral o mejoría inmunológica. Todos los pacientes tenían
estadio SIDA (C3). La mediana de edad de inicio del TARGA fue de 7,2 meses y el evento se produjo entre 3 a 11
semanas luego de haberlo iniciado. En siete casos se produjo adenitis axilar. Al comparar con el grupo sin SIRI-BCG
se encontró asociación significativa con la edad de inicio del TARGA de un año, estado de inmunodepresión severa, y
carga viral incrementada. Se concluye que el SIRI-BCG está relacionado con una rápida progresión clínica de la infección
VIH/SIDA de trasmisión vertical, estadio de inmunosupresión severa, y carga viral alta al momento del inicio del TARGA.
Palabras clave: VIH; BCG; Niño; Terapia antirretroviral altamente activa; Inmunología (fuente: DeCS BIREME).
IMMUNE RECONSTITUTION SYNDROME DUE TO
BCG IN HIV-TREATED CHILDREN
ABSTRACT
The objective of this study is to describe the clinical profile of the immune reconstitution syndrome due to Mycobacterium
bovis Bacillus Calmette-Guérin (IRS-BCG) in children with HIV infection who receive highly active antiretroviral
treatment (HAART) at Instituto Nacional de Salud del Niño de Lima (National Children’s Health Institute of Lima), Peru.
A case study was conducted, including 8 children with IRS-BCG, defined as the presence of regional lymphadenopathy
or inflammation on the BCG vaccination site with at least one less logarithm in the viral load or immune improvement.
All patients had AIDS (C3). The starting median age in HAART was 7.2 months and the event occurred 3 to 11 weeks
after the treatment was started. 7 cases showed axillary adenitis. When compared with the Non IRS-BCG group, a
significant association between the age at which HAART was started at one year, severe immunodepression, and
increased viral load was found. It is concluded that IRS-BCG was related to a rapid clinical progression of the motherto-child transmitted HIV/AIDS infection, severe immunosuppression and high viral load when the HAART began.
Key words: HIV; BCG; Child; Antiretroviral therapy, highly active; Immunology (source: MesH NLM).
INTRODUCCIÓN
La coinfección entre el complejo Mycobacterium
tuberculosis y el virus de inmunodeficiencia humana
(VIH) está relacionada con el incremento de la
morbilidad y mortalidad, especialmente en países
en vías de desarrollo como el Perú, por lo que la
Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la
inmunización con la vacuna de BCG (M. bovis Bacillus
Calmette-Guerín) a todos los recién nacidos, para evitar
las complicaciones severas de tuberculosis (TB) en los
primeros años de vida (1,2).
Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú.
Programa de Salud Global, Universidad de California-Los Ángeles. California, EE. UU.
3
Escuela de Posgrado “Víctor Alzamora Castro”, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
4
Hospital de Emergencias Pediátricas. Lima, Perú.
a
Médico infectólogo; b médico pediatra; c médico magíster en Salud Pública y Epidemiología; d enfermera magíster en Salud Pública y Comunitaria, especialista en Enfermería Pediátrica; e médico cirujano
Recibido: 13-03-12 Aprobado: 14-11-12
1
2
* Este artículo se basa en el informe técnico “Síndrome de reconstitución inmune por Mycobacterium bovis Bacillus Calmette-Guérin en niños peruanos con
tratamiento antirretroviral por HIV” disponible en la página web del Instituto Nacional de Salud del Niño de Lima, Perú.
Citar como: Miranda-Choque E, Candela-Herrera J, Segura ER, Farfán-Ramos S, Barriga A. Síndrome de reconstitución inmune por BCG en niños tratados
por VIH. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):498-502.
498
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):498-502.
La vacuna BCG se prepara con bacilos vivos atenuados
del Mycobacterium bovis y es considerada segura. Sin
embargo, puede ocasionar reacciones adversas como
linfadenitis supurativa, entre los dos a seis meses
posterior a su inoculación, con una tasa de 100 a 1000 por
1 millón de dosis en pacientes sin VIH (3). La linfadenitis
supurativa es una enfermedad regional inducida
por la BCG la cual puede volverse una enfermedad
diseminada. El síndrome inflamatorio de reconstitución
inmune (SIRI) es un desorden inmunológico observado
comúnmente en pacientes que inician TARGA, y que
se relaciona con manifestaciones inflamatorias de
intensidad variable como linfadenitis supurativa por
mejora en la inmunidad, por tratamiento en pacientes
que previamente son inmunológicamente deprimidos (1).
En este caso si el agente es la BCG, se llama síndrome
de reconstitución inmune por Mycobacterium bovis
Bacillus Calmette-Guérin (SIRI-BCG).
Aunque no está indicado vacunar con BCG a niños
infectados con VIH, por la posibilidad de desarrollar
enfermedad diseminada por BCG el diagnóstico de
VIH del niño o de la madre no siempre es oportuno,
por lo que ocasionalmente se producen vacunaciones
accidentales. Dado que en el Instituto Nacional de Salud
del Niño (INSN) brinda atenciones al mayor número
de niños infectados con VIH en el Perú, como parte
de un programa de prevención y control de VIH/SIDA
que incluye estrategias de prevención de la transmisión
vertical y tratamiento antirretroviral de gran actividad
(TARGA) (2), y dado que no hemos encontrado estudios
previos sobre el SIRI-BCG en el Perú; el objetivo del
presente estudio tuvo como objetivo determinar el perfil
clínico del SIRI-BCG en una serie de niños infectados
con VIH en el INSN del 2007 al 2009.
EL ESTUDIO
El presente trabajo es un estudio tipo serie de casos
de pacientes con VIH que presentaron SIRI-BCG. El
universo de pacientes incluye a los menores de 18 años
de edad con diagnóstico de VIH confirmado por Western
blot, PCR ADN VIH-1 y ELISA (detección de anticuerpos
totales), que iniciaron TARGA entre 2007 y 2009 y que
recibieron vacunación con BCG en el INSN.
De estos, se incluyó aquellos que presentaron
una linfoadenopatía regional ipsilateral o signos
inflamatorios en la región de inoculación de la
vacuna con presencia de BAAR (bacilo ácido alcohol
resistente) en la baciloscopía o cultivo Löwenstein
Jensen. Se excluyó a los menores que abandonaron el
TARGA o a quienes no tenían información completa en
sus historias clínicas.
Síndrome de reconstitución inmune por BCG
De las historias clínicas se obtuvo información sobre
conteo de linfocitos CD4, carga viral, fecha del evento SIRIBCG, esquema TARGA, sintomatología, características
microbiológicas y seguimiento hasta un año.
Se incluyó además, los datos de citometría de flujo de
CD4 realizados en los laboratorios del Instituto Nacional
de Salud (INS) de Perú. Se calculó el porcentaje de CD4
como valor absoluto dividido por el valor de linfocitos
totales de sangre periférica por mL. Este valor se utilizó
para la evaluación del estado inmunológico según las
recomendaciones de la OMS y el Centro para el Control
y la Prevención de Enfermedades (CDC), de la siguiente
manera: inmunosupresión severa para menores a 11
meses si < 25% o < 1500 cel/mm; para 12 meses a 35
meses si < 20% o < 750 cel/mm; para 36 a 59 meses si
<15% o <350 cel/mm; para mayores a 5 años si < 15% o
< 200cel/mm (2,3). La carga viral (CV) fue detectada hasta
límites bajos de 40 copias/mL. El recuentro de CD4 y CV
se realizó en dos momentos: al inicio y a los seis meses
de iniciado el TARGA.
El estado nutricional de los participantes fue evaluado
mediante el programa WHO Anthro (versión 3.2.2,
Geneva, Switzerland) y las tablas de la OMS,
clasificándolos como retardo del crecimiento (talla para
la edad z score ≤ 2 SD debajo del promedio), emaciación
(peso para la talla z score ≤ 2 SD debajo del promedio),
bajo peso (peso para la edad z score ≤ 2 SD debajo
del promedio) y alteración de la nutrición (si presenta
al menos uno de los tres parámetros mencionados
anteriormente).
A la actualidad no hay pruebas confirmatorias de SIRI.
El diagnóstico se realizó mediante criterios clínicos y
de laboratorio, que incluyen: 1) evidencia de mejoría
al TARGA mediante la disminución en plasma de la
carga viral (VIH ARN > 1 log10 o CV < 400 copias/mL
en el control) (4); y 2) deterioro clínico por una infección
o inflamación condicionada al inicio del TARGA. La
mejoría en la respuesta inmunológica fue definida como
un incremento de la línea de base del conteo de células
CD4 de más de 5% o un total del conteo de células CD4
de más de 250 células/mL (1,5,6).
Se realizó un análisis descriptivo de las características
clínicas de los pacientes. De forma secundaria, se
evaluaron diferencias entre los que presentaron SIRIBCG con la población universo (pacientes SIBI-BCG
negativos) según características demográficas y clínicas
mediante la prueba de chi cuadrado o la prueba exacta
de Fisher para variables categóricas y la prueba de U
Mann–Whitney para las cuantitativas. Se consideró una
diferencia significativa valor de p < 0,05. Se utilizó el
programa STATA versión 10.
499
Miranda-Choque E et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):498-502.
El estudio fue aprobado por el comité de ética del
Instituto Nacional de Salud del Niño con código CL-692010.
HALLAZGOS
Entre los años 2007 y 2009, cien niños iniciaron TARGA
en el INSN; se excluyó a 17 pacientes (seis por abandono
al TARGA o por ser transferidos a otro hospital y once
por datos incompletos en la historia clínica). De los 83
pacientes que podrían ser considerados, se encontró
ocho casos de SIRI-BCG (9,6%). De estos, cuatro fueron
varones; el evento se produjo entre tres a once semanas
luego de haber iniciado el TARGA (mediana de 29 días;
RIQ: 27,0 – 50,5 días). La mediana de edad de inicio del
TARGA fue de 7,2 meses (RIQ: 6 – 9 meses) (Tabla 1).
Los ocho casos con el evento fueron negativos a la prueba de tuberculina antes del inicio del TARGA. Posteriormente, reaccionaron tres pacientes con diámetros de 9
a 12 cm. Siete casos SIRI-BCG tuvieron diagnóstico de
adenitis regional y un caso desarrolló absceso en hombro derecho, todos con confirmación por baciloscopía.
Todos los casos fueron detectados posnatalmente
infectados con VIH en estadios sintomáticos severos;
Figura 1. Paciente de nueve meses de edad con diagnóstico
de linfadenitis por SIRI-BCG. El evento se produjo 30 días
después de iniciar TARGA.
seis pacientes recibieron tratamiento antimicobacteriano;
de ellos, dos recibieron pirazinamida en el esquema de
tratamiento. Ningún paciente falleció.
Se exploró la asociación entre los casos de SIRI-BCG
con el grupo que no lo desarrollaron. De los 83 niños
incluidos (ocho con SIRI-BCG), el 45,8% (38) fueron
varones y el promedio de edad de inicio de TARGA
fue 3,4 años (rango: 3 meses a 17 años). La vía más
Tabla 1. Características de la enfermedad y el tratamiento de los casos de SIRI-BCG, en el INSN, 2007-2009.
Caso
Edad al
diagnóstico
SIRI-BCG
Días en TARGA
Esquema Estadio
al diagnóstico
TARGA
VIH
SIRI-BCG
1
9 meses
30 días
d4t 3tc nfv
C3
Fiebre, nódulo axilar derecho au- Aspirado absceso
mentado de tamaño de 4,5x5cm BAAR ++ cultivo 2
diámetro
colonias
2
1 año 1 mes
28 días
AZT 3tc nfv
C3
Fiebre, nódulo axilar derecho aumentado de tamaño, blando, móvil
5 cm diámetro, evolución en 10 días
3
6 meses
75 días
AZT 3tc lop-r
C3
4
4 meses
21 días
d4t 3tc nfv
C3
5
5 meses
53 días
AZT 3tc lop-r
C3
6
7 meses
28 días
AZT 3tc nfv
C3
7
6 meses
48 días
d4t 3tc Lop-r
C3
8
1 año 4 meses
26 días
d4t 3tc Lop-r
C3
Evidencia clínica
Masa hombro derecho en 2 semanas
crece de 1 a 2,5 cm, absceda y fistuliza posteriormente
Fiebre, nódulo axilar derecho aumentado de tamaño de 5 x 5 cm de diámetro, crecimiento en 5 días, flogosis
Característica
microbiológica
Biopsia BAAR +
cultivo negativo
Tratamiento
HESZ
H R FQ S (Z)
Aspirado absceso
No tratamiento
BAAR + cultivo
especifico
negativo
Aspirado directo
BAAR ++, cultivo
H E S FQ
negativo
Adenopatía axilar derecho bordes Aspirado absceso
No tratamiento
regulares no doloroso, flogosis y
BAAR + cultivo
fistuliza posteriormente, en zona de
especifico
negativo
brazo derecho (sitio de vacuna)
Aspirado absceso
Fiebre, nódulo axilar derecho aumentaBAAR + cultivo 2
do de tamaño 4x4,5cm, crece en 3 días
colonias
Nódulo axilar derecho aumentado de Aspirado Absceso
tamaño, blando móvil 1,5 cm diáme- BAAR +++ cultivo
tro, evolución en 10 días
negativo
Nódulo axilar derecho aumentado de Aspirado Absceso
tamaño, blando móvil 4 cm diámetro, BAAR 8 cultivo
evolución en 5 días
negativo
HRE
HES
E FQ S
BAAR: Bacilo ácido alcohol resistente; H: isoniazida; Z: pirazinamida; R: rifampizina; FQ: fluoroquinolona; S: estreptomicina; C3:
estadio clínico C3 o SIDA; d4t: estavudina; AZT: zidovudina; 3tc: lamivudina; nfv: nelfinavir; Lop-r: lopinavir-ritonavir.
Datos adicionales están disponibles como Anexos en www.rpmesp.ins.gob.pe
500
Síndrome de reconstitución inmune por BCG
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):498-502.
frecuente de transmisión del VIH fue la vertical (75/83).
El esquema TARGA de inicio que incluía zidovudina
(o estavudina), lamivudina y nelfinavir se aplicó en 35
pacientes, esquemas con zidovudina (o estavudina),
lamivudina y nevirapina en 18, esquemas con zidovudina
(o estavudina), lamivudina y efavirenz en 17, esquemas
con zidovudina (o estavudina), lamivudina y lopinavir/rit
en 12. Solo un paciente recibió lopinavir/rit, atazanavir
y lamivudina. La categoría de inmunosupresión severa
(según la definición OMS) se encontró en el 62,7% de
los casos. Las características epidemiológicas, clínicas
y de laboratorio se encuentran en la Tabla 1.
Se encontró una diferencia significativa con la edad
de inicio menor de un año (p=0,032), estado de
inmunosupresión severa (p=0,03) y la magnitud de la
carga viral (p=0,001) siendo marginal la asociación con
algún grado de desnutrición (p=0,083) (Tabla 2).
DISCUSIÓN
El presente estudio es la serie nacional más amplia
de casos SIRI-BCG en niños con VIH. El perfil clínico
encontrado es de un niño menor de 2 años con VIH,
infectado verticalmente, con inicio reciente de TARGA,
estadio de inmunosupresión severa y con carga viral
mayor a 5log10 de copias/mm3, datos similares a lo
encontrado en la literatura internacional (7-9).
Cabe señalar que los casos de SIRI-BCG en la presente
investigación se debieron a vacunaciones accidentales
al desconocerse la infección VIH de la madre o el recién
nacido. Diversos reportes de casos de SIRI-BCG de
países en vías de desarrollo (10,11) ponen en debate las
recomendaciones de la OMS de evitar la vacunación
en niños con VIH (12-14). En el Perú, considerando que
la transmisión vertical es menor al 2% en la población
de madres que recibieron las medidas adecuadas
de prevención vertical, creemos que no debería
contraindicarse la vacunación con BCG a los recién
nacidos asintomáticos de madres con infección VIH
captados por el sistema de salud (15).
En el caso se demuestre la condición de infección
en el niño por la prueba de PCR VIH entre las
4 y 8 semanas de edad, estaría indicado iniciar
inmediatamente el TARGA de acuerdo a lo normado
por el MINSA. Así se obtendría beneficios a los recién
nacidos expuestos no infectados con VIH (asumiendo
que sería el 98%) en la prevención de la infección por
TB y disminuir el riesgo de desarrollar formas severas
de la enfermedad.
Si consideramos que el MINSA estimó que en el año 2009,
835 madres infectadas con VIH requerían TARGA y solo
560 (67,0%) lo recibieron, hace suponer que el grupo
restante (sin TARGA) tendrían niños infectados con VIH
y vacunados con BCG, diagnosticados probablemente
en estadios sintomáticos de la enfermedad, posterior al
periodo neonatal (15).
El presente estudio presenta la limitación de no contar
con la confirmación por cultivo para micobacterias
del M. bovis Bacillus Calmette-Guérin. Asimismo, si
bien el INSN es un hospital de referencia nacional, no
representa la totalidad de casos. Por ello, la información
secundaria, tal como las asociaciones, debe ser
considerada con prudencia.
En conclusión, el SIRI-BCG está relacionado a una
rápida progresión clínica de la infección VIH/SIDA de
Tabla 2. Características demográficas y de laboratorio de niños que iniciaron TARGA en el INSN, periodo 2007-2009.
Característica
Edad inicio TARGA
Mediana (RIQ)
Sexo
Hombres
Mujeres
Estadio inmunológico
Inmunosupresión severa
No inmunosupresión severa
Carga viral
Mediana
RIQ
Algún indicador de malnutrición
Según peso y talla
No malnutrición
BCG-SIRI
(N.° = 8)
No BCG-SIRI
(N.° = 75)
p
0,6 (0,5-0,9)
2 (0,8-5,0)
0,013
4 (50,0%)
4 (50,0%)
34(45,4%)
41(54,6%)
0,801
8 (100,0%)
0
47 (62,7%)
28
0,030
2 713 756
704 123 – 9 352 814
131 325
76 000 – 341 875
0,001
54 (72,0%)
21
0,083
8 (100,0%)
0
BCG-SIRI: síndrome inflamatorio de reconstitución inmune a la vacuna de la BCG; RIQ: rango intercuartil
501
Miranda-Choque E et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):498-502.
transmisión vertical y estadio de inmunosupresión
severa al momento del inicio del TARGA. La incidencia
es baja en los pacientes con VIH que recibieron TARGA
tras ser vacunados con BCG.
Agradecimientos: al personal del Servicio de Infectología del
INSN.
Descargo de Responsabilidad: las opiniones y afirmaciones
contenidas aquí son propias de los autores y no deben
interpretarse como posición oficial del INSN.
Contribuciones de autoría: EMCH y AB participaron en la
concepción y diseño del estudio. EMCH, JCH, SFR y ESR en la
interpretación de los resultados. ESR en el análisis estadístico.
EMCH, AB, SFR y JCH en la redacción de resultados y del
manuscrito. Todos los autores dieron su aprobación final del
manuscrito.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés. Los autores declaran no tener conflictos
de interés en la publicación de este artículo.
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gob.pe/vigilancia/vih/Boletin_2010/
diciembre.pdf
Correspondencia: Edwin Miranda Choque
Dirección: Pachacutec 910, Lima 11, Perú.
Teléfono: (51) 994645290
Correo electrónico: Emirandach@hotmail.
com.
Original Breve
Rev Peru Med Exp Salud Publica
DIVERSIDAD DE FLEBOTOMINOS EN UNA ZONA ENDÉMICA
DE LEISHMANIASIS VISCERAL AMERICANA
EN VENEZUELA
Luis Eduardo Traviezo Valles 1,a
RESUMEN
Con el objetivo de estudiar la ecología de la flebotomofauna en la población de La Rinconada, perteneciente al estado
de Lara, Venezuela, zona endémica donde se han descrito casos de leshmaniasis visceral americana (LVA), se realizó
un estudio longitudinal durante cinco meses, en los que una noche por mes se capturó flebótomos en los alrededores de
una casa en la que previamente se había informado de un caso de LVA. Se encontró una diversidad de seis especies,
de las cuales solo dos eran antropofílicas, siendo Lutzomyia pseudolongipalpis la más abundante (90%). El pico de
abundancia se observó en julio, mes seco que precede a los meses más lluviosos del año. Aunque en nuestra muestra
no encontramos evidencia de que los flebótomos estuvieran infectados por Leishmania; la evidencia presentada es
importante para el mejor entendimiento de un vector que participa de la transmisión de la LVA.
Palabras clave: Leishmaniasis visceral; Lutzomyia; Enfermedades endémicas; Dípteros (fuente: DeCS BIREME).
DIVERSITY OF PHLEBOTOMINAE IN AN ENDEMIC ZONE OF
AMERICAN VISCERAL LEISHMANIASIS IN VENEZUELA
ABSTRACT
In order to study the ecology of phlebotominae in the population of La Rinconada, in the state of Lara, Venezuela,
endemic zone of Leishmaniasis, where cases of American Visceral Leshmaniasis (AVL) have been described, a
longitudinal study was conducted during five months, and the presence of phlebotominae was identified one night per
month in the surrounding areas of a home where an AVL case had been reported. Six species were found, of which
only two were anthropophilic. The most abundant species was Lutzomyia pseudolongipalpis (90%), the abundance
peak was observed in July - a dry month preceding the rainiest months of the year. Although in our sample we have
not found any evidence that phlebotominae were infected by Leishmania; evidence presented is important for a better
understanding of a vector that participates in AVL transmission.
Key words: Leishmaniasis, visceral; Psychodidae; Endemic diseases; Diptera (source: MesH NLM).
INTRODUCCIÓN
Los flebótomos son una subfamilia de dípteros
nematóceros de la familia Psychodidae, conocidos como
el único vector en la transmisión de la leishmaniasis a
través de la picadura de los flebótomos hembras (1). De
ellos se han descrito más de 800 especies distribuidas
a nivel mundial, con preferencias por climas cálidos y
húmedos, por lo que aumentan característicamente en
época de lluvias (1).
En América la leishmaniasis visceral americana (LVA)
es causada por Leishmania infantum y transmitida
al hospedador vertebrado principalmente por la
hembra del flebótomo Lutzomyia longipalpis (Lu.
longipalpis); se ha descrito una incidencia de 16 000
casos anuales (2) y se ha señalado que existirían,
al menos, 1,5 millones de personas en riesgo de
infección, las cuales se distribuyen fundamentalmente
en Brasil, Venezuela y Argentina; con discretos focos
Univesidad Centrooccidental “Lisandro Alvarado”. Lara, Venezuela.
Licenciado en Bioanálisis magister en Protozoología.
1
a
Recibido: 15-03-12
Aprobado: 14-11-12
Citar como: Traviezo Valles LE. Diversidad de flebotominos en una zona endémica de leishmaniasis visceral americana en Venezuela. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2012;29(4):503-8.
503
Traviezo Valles LE
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):503-8.
en Paraguay, Bolivia, Perú, Colombia, El Salvador,
Honduras, Guatemala y México, siendo las áreas
rurales las más afectadas (3-7).
El primer caso de LVA en Venezuela fue descrito en
1941 por Martínez y Pons (3), seguido por los trabajos de
Pifano (6) y J.W. Torrealba (8) quienes estudiaron los tres
eslabones de la cadena de trasmisión (Lu. longipalpis
como vector, los canes como reservorios domésticos y
la población humana como la expuesta al riesgo). En
este país la enfermedad se distribuye geográficamente
en tres focos (central, oriental y occidental); es de
interés para nuestra investigación el foco occidental en
donde se ubica el estado de Lara, además de Falcón,
Portuguesa, Zulia y Trujillo (3-7).
El estado de Lara se encuentra ubicado en la región
centro occidental, a una altitud promedio de 570
metros, la temperatura media anual fluctúa entre
19 y 29 °C, en él predominan dos tipos de clima:
el tropical y el árido templado. La sequedad del
ambiente es típica, ya que la evaporación supera a las
precipitaciones, estas alcanzan 650 mm de promedio
anual, con lluvias que caen en épocas diferentes de
acuerdo con el lugar. Entre los años 1995 a 1999 el
estado Lara presentó la mayor mortalidad registrada
en Venezuela por LVA (siete decesos). Además,
entre el 2000 al 2005, Lara se encontró entre los tres
primeros estados con mayor incidencia de LVA, pues
se informó 53 casos distribuidos en los municipios
Torres, Jiménez y Urdaneta (7-10).
En el año 2004, en la población rural de “La Rinconada”
perteneciente al municipio Torres se presentaron tres
casos de LVA, durante el estudio de estos casos se
describió un nuevo vector en la transmisión de la LVA, la
Lutzomyia pseudolongipalpis (Lu. Pseudolongipalpis)
una especie del Grupo Verrucarum (10). Este hecho
convirtió a esta comunidad en un ecotopo de singular
importancia en el estudio de los vectores transmisores
de la LVA y, por ende, de la ecología de estos vectores;
el estudio de este ecotopo permitirá comprender mejor
la dinámica de la transmisión de la Leishmania infantum
y así prevenir su diseminación (7-9). La Rinconada
se ubica en los 10º 00´15” N y 69º 57´ 00” O; su
clasificación climática es de tipo árido templado, con
una zona de vida del tipo bosque seco premontano,
caracterizada por una precipitación media anual de
636,6 mm y temperatura media anual de 25,4 ºC, un
período seco (enero y mayo) y dos períodos de lluvia
(mayo y octubre) (7).
Consideramos que la información existente sobre Lu.
pseudolongipalpis aún es escasa dentro de la literatura
biomédica, sobre todo en relación a los hábitos y
504
distribución horaria de los flebótomos, en particular de
la Lu. pseudolongipalpis; por ello el presente estudio
tiene como objetivo de conocer la diversidad de
flebótomos, su distribución dentro y fuera de la casa,
la distribución de especies y otros elementos que
favorecen su presencia.
EL ESTUDIO
Se realizó un estudio de tipo longitudinal en la
población rural de La Rinconada durante cinco meses,
comprendidos entre febrero de 2005 y abril de 2006. Para
la determinación de los límites de las áreas de interés
en nuestro estudio, se tomó como punto de referencia
una casa en la cual se había informado previamente un
caso de LVA, en función a ella se delimitaron tres áreas
de estudio: intradomiciliaria, peridoméstica (diez metros
alrededor de la vivienda) y selvática (cincuenta metros
alrededor de la vivienda).
Para la captura de los flebótomos se emplearon seis
trampas de luz Communicable Disease Center (CDC),
se distribuyó dos trampas en cada área de interés en
estudio, las que permanecían encendidas durante doce
horas (desde las 19.00 h hasta las 07.00 h del día
siguiente); a la primera de ellas se le cambió la malla
una vez por noche, en tanto que a la segunda, cada
hora. Esto permitió detectar la hora de mayor actividad
y relacionarla con sus preferencias domésticas,
peridomésticas o selváticas. En total se hicieron cinco
capturas, cada una en meses distintos, una sola noche
por mes. Se determinó que las capturas se realizasen
en noches de luna nueva o próxima a esta fase lunar,
para que la luz de las CDC tuviera su máxima atracción;
además, se procuró que las noches de captura la
vivienda permaneciera con las luces apagadas para así
dejar como única fuente de luz la trampa CDC.
Los insectos obtenidos fueron ubicados en jaulas con
cubiertas de organdí, dentro de cavas de poliuretano con
humedad, para trasladarlos al siguiente día al laboratorio
(ubicado en Barquisimeto, capital del Estado de Lara);
luego fueron colocados en bolsas con cloroformo y
congelación para anestesiar a los insectos capturados;
posteriormente, se separaron los flebótomos del resto
de artrópodos; seguidamente, fueron clasificados por
procedencia e inmediatamente sumergidos en alcohol
al 70% para preservarlos hasta el día del examen. En
dicho día los insectos se transfirieron individualmente a
una solución de KOH al 10%, en la que permanecieron
por 24 h para una digestión parcial de sus estructuras
externas. Seguidamente, eran colocados uno a uno
con aguja entomológica en láminas porta objeto, se
cubrían con laminillas 22/22 mm, para ser observadas
Leishmaniasis visceral americana
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):503-8.
Tabla 1. Diversidad y frecuencia de la flebotomofauna en La Rinconada, estado Lara, Venezuela.
Feb. 2005
Abr. 2005
May.05
Jul. 2005
Abr. 2006
TOTAL
N.°
(%)
N.°
(%)
N.°
(%)
N.°
(%)
N.°
(%)
N.°
(%)
Lu. pseudolongipalpis
Hembra
Macho
Lu. evansi
Lu. trinidadensis
Lu. cayennensis
Lu. venezuelensis
Lu. marajoensis
TOTAL
4
6
2
10
13
(11,4)
(17,1)
( 5,7)
(28,6)
(37,1)
(100) 82
32
33
3
(54,7)
(21,3)
(22,0)
( 2,0)
(100) 92
91
1
(48,9)
(48,4)
( 0,5)
( 0,5)
( 1,1)
( 0,5)
(100) 45
158
13
(20,8)
(73,2)
( 6,0)
(100) 144
114
2
2
(54,9)
(43,5)
( 0,8)
( 0,8)
(100) 367
401
16
45
19
2
1
851
(43,1)
(47,1)
( 1,9)
( 5,3)
( 2,2)
( 0,2)
( 0,1)
(100) 35
150
al microscopio óptico con aumento de 100 y 400X para
ubicar elementos específicos como las espermatecas
y la armadura del cibario (hembras), con lo cual se
determinó la especie (10). También se observaron con
objetivo de 10X y posteriormente con 40X, los tractos
digestivos de todas las hembras disecadas, con el
propósito de detectar infección natural con Leishmania
sp. Además, se recolectó información sobre las
precipitaciones mensuales informadas por la Estación
Curarigua del Ministerio del Ambiente de Venezuela a
627 m de altura (6).
HALLAZGOS
Se atraparon un total 851 flebótomos en cinco noches de
captura; se identificó seis especies, siendo Lutzomyia
pseudolongipalpis la especie más abundante (90%) a
diferencia de Lutzomyia evansi (Núñez-Tovar, 1924),
que solo presentó un 1,9% del total de capturas, el
resto de las especies colectadas no son antropofílicas
(Tabla 1).
Con respecto a la abundancia relacionada al sexo de
Lu. pseudolongipalpis se apreció que los machos eran
más abundantes que las hembras (relación de 1,1:1),
siendo esta diferencia más clara en la captura de julio
(relación de 3,5:1). Sin embargo, durante el mes de
abril, antes de las lluvias, las hembras invirtieron esta
proporción (relación: 1:1,3).
Con respecto a la distribución de la flebotomofauna, de
acuerdo con los ambientes: doméstico, peridoméstico y
selvático, fue de 24,5% (126); 17,7% (88), y 56,9% (282)
respectivamente, donde se nota que el mayor porcentaje
era en la zona montañosa de abundante vegetación de
tipo bosque seco tropical, seguido por el interior de la
casa. Es importante señalar la ausencia de especies no
antropofílicas dentro de la casa, estas se consiguieron
solo en el peridomicilio y la zona selvática.
1
2
1
188
216
262
Con relación a la distribución de las capturas según
la zona y hora y la actividad horaria, se encontró que
la mayor abundancia de flebótomos se da hasta antes
de la media noche, para posteriormente disminuir
progresivamente durante la madrugada. Se encontró
dos picos de abundancia, el primero de 21.00 a 22.00
h y el segundo de 23.00 a 24.00 h. En la evaluación
por áreas de interés se observó que dentro del área
intradomiciliaria la mayor abundancia fue de 11.00
a 12.00 h, en tanto que en el área peridomiciliaria la
mayor abundancia fue de 24.00 a 01.00 h, y en el área
selvática de 21.00 a 22.00 h.
En cuanto a Lu. Pseudolongipalpis se observa que
las hembras presentan dos picos, el primero de 21.00
a 22.00 h y el segundo de 23.00 a 24.00 h; mientras
que los machos mantuvieron su abundancia de 19.00 a
22.00 h y de 23.00 a 01.00 h. Lu. evansi solo se presentó
de 21.00 a 23.00 h.
La relación de la abundancia de las dos especies
antropofílicas con la precipitación registrada para
las mismas fechas en la Estación Curarigua (5),
se observó cómo la presencia de hembras de Lu.
pseudolongipalpis se acrecienta con el aumento
de la precipitación mensual del mes de captura,
detectándose cómo en abril de 2006 el pico fue mayor
al mismo mes del año anterior, a pesar de presentar
una precipitación menor que en abril de 2005. Los
machos presentaron mayor abundancia en el mes
menos húmedo. También se nota que Lu. evansi
solo aparece en los meses más secos o de menor
precipitación y mayor temperatura.
Con respecto a la observación de los tractos
digestivos de las hembras disecadas (todas las
especies capturadas), para detectar infección
natural, no se consiguió ninguna infectada con
Leishmania sp.
505
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):503-8.
DISCUSIÓN
En La Rinconada el primer elemento que resalta es
la mayor abundancia de flebótomos capturados y la
diversidad de estos (seis especies), con respecto
al análisis en otras zonas endémicas de LVA en
Venezuela (10,11), en solo cinco noches de captura,
aunque en periodos diferenciados. Resalta aun
más que esta abundancia se da a expensas de
Lu. pseudolongipalpis, hecho que es preocupante
dado que esta especie ha sido incriminada como
transmisora de LVA. Sin embargo, en nuestro estudio
se ha detectado una menor proporción de esta
especie en relación a lo descrito en otros trabajos,
tales como en Quebrada Grande en el mismo estado
Lara (91%) (6) y en trabajos anteriores en la misma
Rinconada (>95%) (11,12). La segunda especie más
abundante fue Lu. evansi señalada también como
transmisora de LVA, cuya presencia es menor a
la informada en el municipio Urdaneta del estado
Lara (51,1%) y en Valencia del estado Carabobo
(72,9%) (9,13), pero mayor a lo señalado en el estado
Anzoátegui (0,5%) (6).
Con respecto a las otras especies identificadas, se
tiene que Lu. trinidadensis y Lu. cayennensis, a pesar
de no ser de hábitos antropofílicos, ha sido encontrada
naturalmente infectada con tripanosomatídios en Lara
(Venezuela) y Colombia, lo cual las podrían incriminar,
bajo ciertas condiciones, en la transmisión (13,14).
Con respecto al mejor lugar de captura, la zona
selvática presentó mayor abundancia, seguida por
la doméstica; sin embargo, cabe resaltar que en
esta última solo se detectó presencia de especies
antropofílicas, lo cual indica que hay mayor riesgo
cuando las personas penetran en zonas distantes de
las casas y próximas a los bosques secos tropicales,
hecho que es similar a estudios previos que señalan
igualmente a las zonas selváticas como de mayor
riesgo de picadura por alguno de estos flebótomos (15,16);
pero que difiere a lo informado en zonas endémicas
de leishmaniasis, tanto visceral como cutánea, donde
se ha señalado a la zona peridoméstica como la de
mayor riesgo (8,15).
La actividad horaria tuvo dos picos máximos antes
de las 24.00 h, para ir decreciendo paulatinamente
después de la media noche. Otros autores describen
un comportamiento distinto de Lu. pseudolongipalpis
en zonas del estado Lara, pues refieren que la actividad
fue constante durante toda la noche, mientras que
para Lu. longipalpis la actividad horaria en ecotopos
de Margarita y del estado Guárico, es más abundante
antes de las 24.00 h (4,16). Desglosando por zonas, en
506
Traviezo Valles LE
la selvática el pico de mayor abundancia es de 20.00
a 22.00 h, mientras que dentro de las casas es de
23.00 a 24.00 h, pareciera por la diferencia de los
picos que, probablemente, las primeras horas de las
noche las utilizan los flebótomos para aproximarse
a las viviendas y posteriormente penetrar o
mantenerse peridomésticamente, para luego retirarse
paulatinamente.
Cuando se desglosa la actividad horaria por especie
y sexo, se observa cómo las hembras de Lu.
pseudolongipalpis presentan dos picos de 19.00 a
22.00 h y de 23.00 a 24.00 h, mientras que Lu. evansi
aprovecha la disminución de Lu. pseudolongipalpis de
22.00 a 23.00 h para obtener su máxima abundancia, al
igual que Lu. trinidadensis que aparece desde las 23.00
a 03.00 h, aprovechando la disminución significativa de
Lu. pseudolongipalpis, esto fue descrito en Costa Rica
para Lu. longipalpis que aumentaba en las primeras
horas de la noche para posteriormente decrecer y
este nicho ecológico es aparentemente ocupado por
Lu. evansi con un menor número (17); sin embargo,
es de hacer notar que después de la media noche, al
disminuir la temperatura los dípteros disminuyen su
actividad ya que por ser poiquilotermos, la disminución
de la temperatura ambiental en la madrugada los
inactiva (7,17).
Al relacionar la abundancia de sexo de Lu.
pseudolongipalpis se estima que hubo mayor cantidad
de machos, mucho mayor a lo encontrado anteriormente
en estudios en esta zona (9,5%), pero menor a lo
señalado normalmente para machos de Lu. longipalpis
en Costa Rica (91%) o Colombia (81,8%) (6, 17), esta
abundancia significativa de machos se presentó solo en
una captura, la correspondiente a julio 2005, ya que en
el resto del año, siempre hubo abundancia de hembras.
Este aumento se presentó al final de un período seco
que precedía el comienzo del período lluvioso, lo cual se
ha descrito en esta zona donde las pupas de los machos
eclosionan primero al principio de las lluvias, luego de
períodos secos largos (9,15).
Al relacionar la precipitación con la abundancia,
se aprecia cómo en las capturas de julio 2005 y
abril 2006, estas fueron más abundantes, ambas
correspondían a meses secos que preceden el
comienzo de las lluvias, esto se asemeja a informes
de Lu. longipalpis de Costa Rica y Brasil que refieren
mejores capturas en meses secos que preceden a
los húmedos (7,18), lo contrario se señala en vectores
de leishmaniasis cutánea de zonas húmedas de
Venezuela y Argentina que esperan la disminución
de las lluvias, períodos más secos y calientes, para
lograr picos de abundancia (19,20).
Leishmaniasis visceral americana
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):503-8.
El estudio tiene limitaciones. Aunque la selección de los
lugares de captura se realizó priorizando áreas donde
la probabilidad de encontrar flebótomos infectados por
Leishmania, solo se procedió a la recolección una vez
por mes, en meses espaciados y sin incluir el periodo
de lluvias. Sin embargo, ello también permitió capturar
una mayor diversidad e identificar comportamientos
estacionales. De otro lado, la identificación de las
especies se realizó a través de observación directa,
existen actualmente métodos de identificación genética
de las especies de Leishmania, lo cual habría permitido
una mejor clasificación y, eventualmente, encontrar
más especies; sin embargo, el equipo observador pudo
identificar incluso especies de infrecuente aparición y al
incluir varios periodos, la probabilidad de identificar más
especies fue mayor.
En conclusión, se encontró una diversidad de seis
especies, de las cuales solo dos de ellas eran
antropofílicas, siendo Lutzomyia pseudolongipalpis
la más abundante (90%), el pico de abundancia se
observó en julio, mes seco que precede a los meses
más lluviosos del año. Aunque en esta muestra no se
encontró evidencia de que los flebótomos estuvieran
infectados por Leishmania; la evidencia presentada es
importante para el mejor entendimiento de un vector
que participa de la transmisión de la LVA, por lo que
es necesario incrementar las medidas preventivas y
de control de vectores tanto dentro como fuera de las
casas para evitar el aumento en la incidencia de LVA.
Contribuciones de los autores: LT participó de la
concepción, diseño del estudio, análisis de datos y de
la redacción del artículo, así como de la aprobación de la
versión final.
Fuentes de financiamiento: CDCHT VCLA proyecto 017-ME2005
Conflictos de interés: el autor declara no tener conflictos de
interés.
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Correspondencia: Luis Eduardo Traviezo
Valles
Dirección: Urbanización Tierra del Sol
2, Casa A-29, Cabudare, estado Lara,
Venezuela. Código Postal 3023.
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desarrollado y producido por el Instituto Nacional de Salud, Perú
INS/MINSA
508
Simposio
Rev Peru Med Exp Salud Publica
Simposio: Ensayos Clínicos
ROL DEL ESTADO EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS
ROLE OF GOVERNMENT IN CLINICAL TRIALS
Pilar Mazzetti1,2,a, Gustavo Silva-Paredes3,b, Mario Cornejo-Olivas1,c
a
1
2
3
Centro de Investigación en Neurogenética, Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas. Lima, Perú.
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III. Madrid, España.
Médico neurólogo magister en Gestión Pública; b médico magister en Salud Pública Internacional; c médico neurólogo
Recibido: 17-10-12; Aprobado: 31-10-12
RESUMEN
La regulación de los ensayos clínicos por el Estado es un proceso en constante cambio y adecuación, cuyo reto actual
consiste en salvaguardar la seguridad de los participantes y equilibrar la carga administrativa. El desarrollo y la regulación
de los ensayos clínicos en los distintos países varían según la realidad, el contexto, su ejecución nacional o multinacional,
condicionando que la regulación puramente nacional resulte insuficiente y se precise conocer parte de la regulación internacional. El objetivo de esta publicación es mostrar una visión global del rol de Estado en la regulación de los ensayos clínicos
en distintas realidades. Para ello, se ha realizado una revisión de la regulación en la Unión Europea, Estados Unidos de
Norteamérica y algunos países de Latinoamérica, para llegar finalmente al Perú. La tendencia actual en la regulación de
los ensayos clínicos, se caracteriza por el incremento en los estándares de calidad, el garantizar la seguridad de los participantes, promover la transparencia, la disminución de los procesos burocráticos y el fortalecimiento de los comités de ética,
en el marco de procesos democráticos abiertos, que convoquen e integren a todos los interesados en procesos dinámicos
basados en el conocimiento actual y los cambios que se suceden. El reto actual es promover el desarrollo de ensayos clínicos desde el Estado (universidades, centros de investigación, institutos especializados, hospitales, etc.) para los aspectos
que el país necesita, incluidos medicamentos huérfanos, enfermedades prevalentes y abandonadas, y el uso terapéutico
de los principios activos originarios.
Palabras clave: Ensayos clínicos aleatorios; Políticas públicas de salud; Regulación y fiscalización en salud (fuente: DeCS
BIREME).
ABSTRACT
The regulation of clinical trials by the Government is a process of continuous change and adaptation, current challenge is to
ensure the safety of participants and get balance of administrative procedures. Development and regulation of clinical trials
in different countries vary according to the situation, context national or international execution, determining the insufficiency
of national regulation requiring review of international regulation. The aim of this publication is to present a comprehensive
overview of the role of Government in the regulation of clinical trials in different realities. It includes a review of the regulation in
The European Union, The United States and some Latin American countries and finally the regulation in Peru. Contemporary
trends in the regulation of clinical trials, are characterized by increasing standards of quality, ensuring the safety of the
participants, promote transparency, lower bureaucratic processes and strengthening ethics IRB committees in the framework
of open democratic processes, involving all stakeholders in dynamic processes based on current knowledge and changing
tendencies. The challenge is to promote the development of clinical trials from the government institutions (universities,
research centers, institutes, hospitals, etc.) priorizing local needs including orphan drugs, prevalent and neglected diseases,
and therapeutic use of active components of local native plants.
Key words: Clinical trials, randomized; Health public policy; Health care coordination and monitoring (source: MeSH NLM).
Citar como: Mazzetti P, Silva-Paredes G, Cornejo-Olivas M. Rol del estado en los ensayos clínicos. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):509-15.
509
Mazzetti P et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):509-15.
INTRODUCCIÓN
Desde la Declaración de Helsinki la realización de
ensayos clínicos está sujeta a requisitos éticos y normativos, cuyos principales objetivos son: 1) garantizar
el más alto nivel de protección de las personas que
participan en la investigación, 2) garantizar la seguridad y eficacia de los nuevos productos farmacéuticos y 3) asegurar que la información destinada para
los profesionales de la salud sea imparcial y fidedigna.
Para ello, los Estados tienen la obligación de elaborar
normas, vigilar su cumplimiento y aplicar los tratados
internacionales en el desarrollo de los ensayos clínicos
(1,2)
. Sin embargo, la implementación de estas normas
no se aplica por igual a todas las realidades, y podría
representar un obstáculo en el desarrollo de nuevos
ensayos clínicos. Por ello el reto actual es equilibrar la
regulación disminuyendo la carga administrativa y, al
mismo tiempo, mantener o incrementar la seguridad de
los participantes.
Las normas existentes para la realización de los ensayos
clínicos se cumplen de manera formal; sin embargo,
resultan aún insuficientes para el control de los conflictos
de interés (3,4), garantizar la comprensión, el propósito y
las implicancias de participar en un ensayo clínico en
el proceso del consentimiento informado (5); garantizar
que los recursos asignados se dirijan a los principales
problemas sanitarios aún pendientes en el mundo (6)
y garantizar la divulgación de los efectos adversos (7),
entre otros aspectos no resueltos.
En los últimos años se ha observado un incremento
importante del número de ensayos clínicos. La base
de datos de ClinicalTrials.gov nos corrobora este
incremento: en el año 2006 tenían registrados 35 989
ensayos clínicos y para el año 2011 se registraron
119 458, la mayoría de ellos referidos a fármacos y
biológicos (8). Este incremento se está acompañando
de una migración de los ensayos clínicos desde
Europa y Estado Unidos de Norteamérica (EE. UU.),
ambos con rigurosas regulaciones administrativas,
hacia los países emergentes, como Brasil, Rusia, India
y China, con cada vez mayor capacidad de manejo de
ensayos clínicos y crecimiento económico, tecnológico
y científico (9).
Este incremento en la realización de ensayos clínicos
ha generado importantes iniciativas desde los Estados,
el registro centralizado de ensayos clínicos, un
intercambio de información entre agencias reguladoras
y una tendencia a armonizar los aspectos normativos.
Sin embargo, los Estados y las agencias reguladoras se
mueven entre corrientes más o menos restrictivas con
respecto al desarrollo de ensayos clínicos.
510
Todos estos procesos se dan dentro de la conjunción del
sistema sanitario de cada país, definido por su historia,
condiciones políticas, sociales y económicas (10), las
relaciones entre los intereses públicos y privados, el
alcance de las agencias reguladoras, la organización
transnacional de la industria farmacéutica, la
globalización, y los estudios multinacionales. Todo
ello condiciona que la regulación más adecuada sea
finalmente producto de la integración de la regulación
nacional e internacional.
En el Perú se ha tenido un incremento en el número de
ensayos clínicos hasta el año 2008 con una tendencia a
disminuir en los últimos años; por lo tanto, son necesarias
normas que garanticen la protección de los participantes
y, al mismo tiempo, faciliten y promuevan la investigación
clínica de agencias nacionales e internacionales,
universidades, e investigadores independientes. El país
ha logrado avances importantes como: la normatividad
reguladora, una red nacional de comités de ética, el
registro centralizado de ensayos clínicos y la priorización
de áreas de investigación; sin embargo, aún existen
temas pendientes como el promover e incrementar la
investigación en salud, seguir aumentando el número de
ensayos clínicos nacionales y, desde el Estado, diseñar
y dirigir ensayos clínicos, y dinamizar y fortalecer la
labor de los comités de ética, entre otros. El desarrollo
de ensayos clínicos incentivados por el Estado es un
aspecto olvidado y de trascendencia para el grupo
de enfermedades prevalentes, y también las menos
frecuentes, medicamentos huérfanos o problemas de
salud aún vigentes pero restringidos a un grupo poco
numeroso de personas afectadas en lugares específicos
del país. Estos ensayos, que no son de interés para la
industria farmacéutica, sí lo son para el Estado, pues
este tipo de enfermedades generan daño importante
en los afectados y sus familias, e inversión económica
familiar y estatal, pudiendo inclusive ser un evento
catastrófico para el grupo familiar.
En este contexto el objetivo de esta publicación es mostrar
una visión global del rol de Estado en la regulación de
los ensayos clínicos en distintas realidades, por ello
realizaremos una revisión de la regulación en la Unión
Europea, EE. UU. y algunos países de Latinoamérica,
para llegar finalmente a nuestro país.
REGULACIÓN
DE ENSAYOS CLÍNICOS
Durante el desarrollo de la investigación en seres
humanos se han evidenciado graves faltas éticas y,
en algunos casos, atrocidades que han obligado a la
comunidad internacional a entender el importante rol de
la ética y los comités de ética en la protección de los
participantes. Producto de ello se elaboraron normas
éticas de aplicación universal como el Código de
Nuremberg (11), la Declaración de Helsinki (12), el Informe
Belmont (13), entre otros.
Actualmente en el mundo la regulación de ensayos
clínicos está basada en la declaración de Helsinki de
1964, la cual ha sido objeto de seis revisiones por parte de
la Asamblea Médica Mundial que incluye 85 sociedades
nacionales de medicina. En 1996 se definieron en
la Conferencia Internacional de Armonización de la
Reglamentación Farmacéutica las bases de la Guía de
Buena Práctica Clínica (GBC) con votos de los EE. UU.,
la Unión Europea y Japón. Pese al reconocimiento con el
que cuentan ambas normas, como base de la regulación
de los ensayos clínicos, aún se continua debatiendo la
decisión de la FDA (Food and Drug Administration de los
EE. UU.) de suspender su dependencia a la Declaración
de Helsinki y sustituirla por la GBC en la realización de
ensayos clínicos internacionales (14).
En el marco de la regulación de los ensayos clínicos
se han dictado políticas importantes para incrementar
la transparencia y confianza en la investigación clínica,
como el registro obligatorio de los mismos en padrones
nacionales o internacionales sean estos últimos,
primarios o asociados a la Organización Mundial de la
Salud (OMS) (15), así también la publicación obligatoria
de los resultados, sean estos positivos o negativos.
Las regulaciones formales de los ensayos clínicos, como
las leyes, las políticas gubernamentales o iniciativas de
la sociedad civil, exigen un compromiso por parte del
Estado para garantizar las estructuras y procedimientos
adecuados que permitan cumplir con la responsabilidad
de proteger a las personas y asegurarse la conducción
ética de la investigación, creando también un ambiente
receptivo para su desarrollo por parte de agencias
nacionales o internacionales (16). Ello no siempre es
evidente en los países de Latinoamérica, por el retraso
en los procedimientos administrativos y la tendencia
a regular inclusive detalles, debido a la desconfianza
existente entre reguladores e investigadores, y en el
pobre y desigual cumplimiento de las normas existentes
en muchos niveles.
REGULACIÓN DE ENSAYOS CLÍNICOS EN LA UNIÓN
EUROPEA
La Unión Europea (UE) regula los ensayos clínicos a
través la Directiva 2001/20/CE (17), normativa que se
adecua a las legislaciones de sus Estados miembros.
Esta directiva tiene como principales objetivos la
protección de los derechos de los individuos y la
El Estado y ensayos clínicos
implementación de los estándares de la buena
práctica clínica, el cumplimiento de requisitos éticos y
científicos que garanticen la seguridad y el bienestar
de los participantes en los ensayos clínicos con
medicamentos, así como la fiabilidad de resultados
obtenidos de los mismos. Persigue, también, el
homogeneizar y agilizar los procesos administrativos
en la UE, y establecer normas de intervención para las
autoridades competentes y los comités de ética. Ha sido
producto de una evolución compleja que va desde una
convocatoria de amplia base, discusiones extensas de
los representantes de los países miembros y, finalmente,
un difícil proceso de integración y armonización.
Esta directiva ha aportado importantes mejoras a
la seguridad y ética de los ensayos clínicos, pero
pese a ello es una de las directivas más criticadas
por todos los sectores interesados (18) (los pacientes,
la industria y la investigación académica) en el
ámbito de los productos farmacéuticos, en base a
tres puntos objetivables: 1) disminución en un 25% del
número de solicitudes de ensayos clínicos entre 2007 a
2011; 2) el aumento del costo de los ensayos clínicos,
y 3) el incremento del plazo medio para la realización
de ensayos clínicos, que ha pasado a 152 días, lo que
representa un incremento del 90%. Por ello, en julio de
2012, el Parlamento y Consejo Europeo publicaron la
propuesta de un nuevo reglamento sobre los ensayos
clínicos de medicamentos de uso humano (19), por el que
se derogará la directiva vigente. Este es un modelo a
seguir en el que un Estado escucha a sus integrantes,
analiza la información y concluye en una nueva
propuesta.
De las modificaciones contenidas en la propuesta en
discusión cabe destacar que, para la aproximación
a las disposiciones legales, reglamentarias y
administrativas de los Estados miembros sobre
la GBC, se define con más precisión el concepto
de ensayo clínico. Así, se introduce el concepto
más amplio de “estudio clínico”, del cual el “ensayo
clínico” es una categoría; así también, se hace la
diferencia entre “ensayo clínico” y “ensayo clínico
con intervención de poca intensidad”, con lo que
se establecen, normas y plazos diferenciados (15,20).
Dentro de las modificaciones propuestas también
hay que resaltar la implementación de normas que
continúan garantizando la seguridad del participante.
Así, en el Capítulo V referido a la “Protección de los
Sujetos de Ensayo y Consentimiento Informado”, en
el punto 2, se menciona: Los derechos, la seguridad
y el bienestar de los sujetos de ensayo prevalecerán
sobre los intereses de la ciencia y de la sociedad. En
el capítulo VII, “Informes de Seguridad en el Marco de
un Ensayo Clínico”, se establece que el promotor y el
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Simposio: Ensayos Clínicos
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):509-15.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):509-15.
investigador llevarán un archivo maestro del ensayo
clínico; el contenido de este archivo maestro permitirá
verificar la realización de un ensayo clínico y todas
sus características, inclusive si se trata de un ensayo
clínico con intervenciones de poca intensidad. Sin
embargo, llama la atención que en la propuesta de
reglamento no se establecen qué organismos de un
Estado miembro son los responsables de aprobar las
solicitudes de autorización de los ensayos clínicos,
no regula ni armoniza el funcionamiento preciso
de los comités de ética, ni especifica el ámbito de
la evaluación del comité de ética en cuestiones
“genuinamente éticas” (ciencia y ética no pueden
separarse). El reglamento propuesto se debatirá ahora
en el Parlamento y Consejo Europeo, y se espera que
entre en vigor en el 2016 (21).
REGULACIÓN DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS EN LOS
ESTADOS UNIDOS DE NORTEAMÉRICA
La FDA realiza una revisión exhaustiva de los fármacos,
de los productos biológicos, y de los dispositivos
médicos, para verificar su seguridad y eficacia, antes
de otorgar la autorización de comercialización. Se
señala que la finalidad de la investigación clínica de
un fármaco es distinguir su efecto biológico de otros
factores como el efecto placebo, observaciones
tendenciosas, entre otras. Al igual que la Unión
Europea y el Japón, la FDA ha adoptado la guía E6
de la “Conferencia Internacional de Armonización de
la Reglamentación Farmacéutica” según las GBC,
aunque no con rango de ley(22). El proceso se inicia
con la solicitud de producto en fase de investigación
clínica o IND (siglas en inglés), aunque existen algunos
ensayos en los que no se requiere este procedimiento,
como por ejemplo cuando la investigación no implica
una vía diferente de administración, un nivel de
dosificación o una población de sujetos que incremente
los riesgos del producto (23).
Todo ensayo implica necesariamente una revisión
y aprobación por un comité de ética y un proceso
adecuado de consentimiento informado para los
participantes. Se norman los compromisos que
asumen los patrocinadores (formulario 1571) y
los investigadores (formulario 1572), así como las
responsabilidades del programa de monitoreo de
investigaciones que realiza auditorias programadas
y no programadas, que inclusive se realizan fuera
de los EE. UU. cuando el ensayo es multicéntrico
internacional. Es interesante observar la imagen
de la FDA ante los usuarios, los investigadores y
patrocinadores, que tienen la percepción de que la
FDA es una institución estricta y garante del proceso
de investigación (23,24).
512
Mazzetti P et al.
REGULACIÓN DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS
EN LATINOAMÉRICA
En Latinoamérica, la supervisión de los problemas éticos
en el desarrollo de ensayos clínicos en seres humanos
plantea resolver complejos desafíos, entre los que
podemos citar el idioma, barrera cultural, las diferentes
percepciones de prioridades, y los diferentes contextos
históricos, religiosos y políticos de cada país. Sobre
todo porque muchos comités de ética no tienen acceso
o la metodología para realizar el seguimiento científico,
técnico y ético a los proyectos en curso, con lo que
se podría garantizar la seguridad de los mismos (25,26).
Igualmente, como parte de la adecuación informal de las
instituciones públicas, es frecuente que los miembros de
comités de ética hospitalarios carezcan de presupuesto
para funcionar, empleen tiempo personal para cubrir
estas actividades, se capaciten por su cuenta y no
cuenten con espacio físico o personal administrativo
específicos para su funcionamiento.
La mayoría de países latinoamericanos disponen de
normas que regulan y garantizan la seguridad de los
individuos y la seguridad de los productos farmacéuticos
que se investigan en los ensayos clínicos, con desiguales
realidades pero con un mismo objetivo. Dentro de estas
normas reguladoras podemos destacar y citar:
- En Cuba se creó en 1991 el Centro Nacional
Coordinador de Ensayos Clínicos (CENCEC) (27); fue
también el primer país de habla hispana acreditado
por la Plataforma Internacional de Ensayos Clínicos
de la Organización Mundial de la Salud (ICTRP) (28)
como un proveedor de datos del mismo.
- En Brasil, donde actualmente hay aproximadamente
27 empresas farmacéuticas realizando ensayos
clínicos con altos estándares de calidad, existen
políticas para seguir fortaleciendo la investigación
clínica con la creación, expansión, fortalecimiento
de nuevos centros e inclusive el financiamiento
de algunos ensayos por parte del Estado, todo ello
acompañado de una legislación reguladora como
la Resolución 196 de 1996, que establece los
estándares para la conducta ética en la investigación
de los ensayos clínicos. Con la finalidad de desarrollar
protocolos de investigación clínica, con enfoque en
las prioridades regionales (28), en el 2005 se creó la
Red Nacional de Centros de Investigación Clínica.
- En Argentina se establecieron disposiciones para
el desarrollo de la investigación clínica (29), a través
de la creación de la Administración Nacional de
Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica
(ANMAT), por el decreto 1490 del 20 de agosto
El Estado y ensayos clínicos
de 1992, que representa al Estado en cuanto a
las políticas de salud. Así mismo, han formado la
Comisión de Investigaciones Clínicas aplicadas a
seres humanos, nómina de ensayos clínicos en
seres humanos y resoluciones provinciales que
crean registros de ensayos.
investigación independiente o universitaria por los
requisitos administrativos que exige. Por otro lado, las
normas cambian de acuerdo con las autoridades en
ejercicio y el proceso de generar aspectos normativos
es muy variable, partiendo de grupos de discusión y
trabajo o de decisiones políticas.
- En Chile los ensayos clínicos se regulan a través de
diversas instituciones como la Comisión Nacional de
Investigación Científica y Tecnológica (CONICYT),
el Fondo Nacional de Desarrollo Científico
(FONDECYT), Fondo Nacional de Investigación y
Desarrollo en Salud (FONIS) y el Instituto de Salud
Pública (ISP), entre otros. La normatividad más
resaltante es Norma General Técnica 57 de 2001
que regula la realización de ensayos clínicos con
agentes farmacológicos en seres humanos (30).
La distancia existente entre las instancias reguladoras
del Ministerio de Salud y la industria farmacéutica,
las organizaciones de investigación clínica o CRO
(intermediarios entre los patrocinadores y los
investigadores), los investigadores independientes,
universidades y otros involucrados, es aún grande
debido a la desconfianza mutua en base a experiencias
previas negativas que debieron servir para construir y
no para separar.
La normativa en Latinoamérica hace hincapié en
regulaciones administrativas, quedando aún por
fortalecer el rol del Estado en la promoción y desarrollo
de ensayos clínicos realizados por investigadores
desde el Estado, independientes o universidades, en el
fortalecimiento de las instituciones dedicadas a regular
las investigaciones y en la capacitación de recursos
humanos que realicen investigación.
REGULACIÓN DE LOS ENSAYOS
CLÍNICOS EN EL PERÚ
La investigación en salud en el país aún se puede
considerar escasa y se encuentra en proceso de elevar
su calidad, y mejorar los aspectos éticos y metodológicos.
En los últimos años el Instituto Nacional de Salud
(INS), a través de la Oficina General de Investigación y
Transferencia Tecnológica (OGITT), tiene a su cargo la
autorización de los ensayos clínicos con el objetivo de
garantizar los derechos, el bienestar e integridad de los
participantes en investigaciones, así también fomentar
las prácticas éticas y la calidad de los procesos a través
de la normatividad vigente como lo son: el “Reglamento
de ensayos clínicos” (31), el “Manual de procedimientos
para la realización de ensayos clínicos en el Perú” (32),
y los “Aspectos éticos, legales y metodológicos de los
ensayos clínicos para su uso por los comités de ética”.
Estos documentos se han ido modificando en diferentes
momentos y han recibido aportes desde los diferentes
actores, Este proceso dinámico, por un lado, enriquece
el desarrollo normativo y, por otro lado, algunas veces
genera confusión o responde a intereses de las
partes. La normatividad vigente tiene para algunos
investigadores, el inconveniente de la uniformidad,
limitando las opciones metodológicas y direccionando
la temática de la investigación; limita también la
Denuncias como el uso indebido de insumos, espacio
y tiempo en instituciones hospitalarias del Estado; la
existencia de centros de investigación que realizan
varios ensayos clínicos al mismo tiempo, sin contar
con el número suficiente de personal para cada uno;
participantes poco informados respecto al ensayo clínico
del que son parte, contribuyen a la tendencia de diseñar
marcos normativos reglamentaristas, rígidos, verticales
y no moldeables a los distintos tipos de ensayos
clínicos, propios de la inseguridad con respecto al
actuar ético de los que ejecutan el ensayo. A lo anterior
también contribuye la escasa formación a nivel de las
universidades en todo el proceso de desarrollo de una
investigación, incluida su publicación.
Por otro lado, el tiempo administrativo prolongado, la
falta de espacios para discutir en persona los detalles
de los ensayos presentados, la escasez de personal
para efectuar supervisiones y la falta de promoción
del entrenamiento en ética, publicación de resultados
locales, desarrollo de ensayos clínicos estatales, dejan
un vacío que ubica al Estado en un rol de cancerbero en
la realización de ensayos clínicos y no el de promotor y
acompañante en el proceso de la realización de dichos
ensayos.
Los ensayos clínicos que se presentan en el país
generalmente tienen la aprobación del protocolo y de su
componente ético en la sede de origen o en los comités
de ética locales donde fueron diseñados; sin embargo, las
herramientas metodológicas o legales para realizar una
verificación de todos los procesos que han antecedido
no son suficientes (33) para garantizar la seguridad de los
participantes sobre todo en poblaciones vulnerables.
De acuerdo a la información de la OGITT del INS (34),
desde el año 1995 a la fecha se han presentado 1475
protocolos de ensayos clínicos para autorización, de
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Simposio: Ensayos Clínicos
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Mazzetti P et al.
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ellos, obtuvieron autorización 1255 (85,1%); 78 (5,3%)
no fueron autorizados; 96 (6,5%) no completaron
trámites por diferentes motivos (desistimiento,
abandono, suspensión, etc.), con un número importante
(476) de ensayos activos y en ejecución hasta agosto
del 2012. Pese a tener un número importante de
ensayos aprobados y en curso, y a la complejidad
administrativa o limitaciones existentes en otros países
para el desarrollo de ensayos, en los últimos años
existe una tendencia a disminuir el número de ensayos
presentados para evaluación y posterior ejecución.
Ello refleja las dificultades existentes en las grandes
empresas farmacéuticas, que se comportan con
prudencia al ir explorando el desarrollo de las diferentes
moléculas, y el componente regulatorio en ascenso a
nivel mundial. Es también una oportunidad para que
desde el Estado se busque atraer este tipo de trabajo
a nuestro país, que es una fuente de enseñanza de
buenas prácticas clínicas y de investigación, una fuente
de trabajo y un espacio de aprendizaje de gestión. Al
mismo tiempo, considerando los cambios económicos
existentes en el país, es también una oportunidad para
que se desarrollen ensayos clínicos desde el Estado
y de acuerdo con nuestras necesidades, tomando en
consideración el número de personas entrenadas y con
experiencia, existentes en el Perú.
CONCLUSIONES
La tendencia actual en la regulación de los ensayos
clínicos se caracteriza por la búsqueda del incremento
en los estándares de calidad, garantizar la seguridad de
los participantes, la transparencia, la disminución de los
procesos burocráticos y el fortalecimiento de los comités
de ética en el marco de procesos democráticos abiertos,
que convoquen e integren a todos los interesados, y
en procesos académicos basados en el conocimiento
actual y no en decisiones políticas o de los encargados
de turno. Debemos promover desde el Estado una
cultura de calidad y eficiencia en investigación, centrada
principalmente en el bienestar de la persona afectada y
la necesidad del país.
Somos un Estado en proceso de consolidación
institucional, con los vaivenes propios del desarrollo
en curso, que puede mejorar mucho más su
desempeño como promotor y regulador de los
ensayos clínicos, generando consensos con respecto
a los temas pendientes desde convocatorias amplias y
transparentes, involucrando especialmente el desarrollo
regional en estos trabajos y promoviendo la acreditación
de competencias para los investigadores.
El Estado tiene la tarea pendiente de promover y
garantizar la investigación clínica, trascendental para
el desarrollo, el mejoramiento de la equidad y la salud;
aportes que son pertinentes en situaciones de bajos
recursos donde cada gasto es importante y no se puede
desperdiciar fondos en prácticas inseguras e ineficaces.
Queda también pendiente el gran reto de promover
el desarrollo de ensayos clínicos desde el Estado
(universidades, centros de investigación, institutos
especializados, hospitales, etc.) para los aspectos que
el país necesita, incluidos medicamentos huérfanos,
enfermedades prevalentes y abandonadas, y el uso
terapéutico y principios activos a plantas originarias.
Agradecimientos: al Dr. Alejandro Vela Quico, presidente del
Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Medicina
de la Universidad Nacional de San Agustín- Arequipa y al Dr.
Carlos Santillán Ramírez, director de TOPSALUD, por sus
opiniones y comentarios.
Contribuciones de autoría: PMS, GSP y MCO han participado
en la concepción del artículo, la recolección de datos, su
redacción, revisión crítica del artículo y aprobación de la
versión final.
Fuentes de financiamiento: financimiento por parte de los
investigadores y presupuesto de investigación del Servicio de
Neurogenética del Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas
Conflictos de interés: PM ocupó el cargo de ministra de salud
durante los años 2004 al 2006, periodo en el que se elaboró el
primer reglamento de investigación; es investigadora principal
de varios ensayos clínicos en neurociencias patrocinados
por la industria farmacéutica. GS declara no tener conflictos
de interés. MC es médico investigador en salud global en
instituciones académicas, y subinvestigador de ensayos
clínicos patrocinados por la industria farmacéutica.
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Perú, 1995-2012. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2012;29(4):431-6.
Correspondencia: Pilar Mazzetti
Dirección: Jr. Ancash 1271, Lima 1, Perú
Teléfono: (511) 4117779
Correo-e: peru.neurogenetica@gmail.com
515
Simposio: Ensayos Clínicos
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):509-15.
Simposio
Rev Peru Med Exp Salud Publica
ROL DEL ESTADO COMO AUTORIDAD REGULADORA
DE ENSAYOS CLÍNICOS EN EL PERÚ
ROLE OF THE STATE AS REGULATORY AUTHORITY OF CLINICAL TRIALS IN PERU
Duilio Fuentes1,2,a, Gabriela Minaya1,2,b, Beatriz Ayala-Quintanilla1,c
Dirección General de Investigación y Transferencia Tecnológica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Red Latinoamericana y del Caribe de Bioética, Organización de las Nacionaes Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO). Montevideo,
Uruguay.
a
Médico internista magister en Bioética; b médico infectóloga magister en Bioética; c médico Ginecoobstetra máster en Salud Pública PhD en Medicina
Recibido: 14-11-12; Aprobado: 28-11-12
1
2
RESUMEN
El artículo hace una revisión histórica del proceso regulatorio de ensayos clínicos hasta llegar a la publicación del
Reglamento de ensayos clínicos en el Perú, mediante Decreto Supremo 017-2006-SA. En menos de un año se modificó
parte del Reglamento, teniendo muchas críticas entre ellas las de la Defensoría del Pueblo. Por otra parte, se hace un
recuento de los logros como autoridad reguladora que han fortalecido su rol rector y su principal objetivo de protección de los
derechos, seguridad y bienestar de los participantes en ensayos clínicos. Estos logros son los siguientes: el registro interno
de ensayos clínicos, fortalecimiento de las inspecciones a todos los actores de la investigación, el sistema de notificación de
eventos adversos serios (REAS-NET), la publicación de la Guía de aspectos éticos, legales y metodológicos de los ensayos
clínicos para su uso por los comités de ética, que mereció un premio internacional, el primer puesto en la categoría de
Fiscalización y cumplimiento de la ley, por la buena práctica de gestión pública: “Protegiendo los derechos de las personas
participantes en estudios experimentales”, la publicación del nuevo Manual de procedimientos de ensayos clínicos y el Plan
de implementación de la Red Nacional de Bioética en el Perú.
Palabras clave: Ensayos clínicos como asunto; Investigación biomédica; Investigación clínica; Bioética; Regulación y
fiscalización en salud; Perú (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
This article sheds the light on historical review of the clinical trials regulatory process to the publication of the Clinical
Trials Regulation in Peru, by Supreme Decree 017-2006-SA. In this context, that Regulation was amended within one year,
with many critics including from the Ombudsman. It also considers the achievements as a regulatory authority that has
strengthened its steering and its main objective of protecting the rights, safety and welfare of human subjects in clinical
trials. Those achievements are: the internal register of clinical trials, strengthening inspections on all stakeholders that take
part in research, the Notification System of Serious Adverse Events (REAS-NET), the publication of the Guideline: “Ethical,
Legal and methodology in clinical trials for use of the Ethical Review Board “ which won an international award; the 1st prize
in the category of fizcalization and accomplishment of the law by the Good Practice of Public Management: “Protecting the
rights of human subjects in experimental studies”, the publication of the new Manual of Procedures for Clinical Trials and the
implementation Plan of the National Bioethics Network in Peru.
Key words: Clinical trials as topic; Biomedical research; Clinical research; Bioethics; Health care coordination and monitoring;
Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Desde 1981 existía en el Perú una normativa genérica
sobre investigación con medicamentos en seres humanos.
Hasta diciembre de 2002, la autorización de los ensayos
clínicos fue responsabilidad de la Dirección General de la
Salud de las Personas del Ministerio de Salud (MINSA).
En enero de 2003, una Resolución Ministerial (1) dispuso
que la autorización de ensayos clínicos se transfiriera al
Instituto Nacional de Salud, que en ese momento era un
organismo público descentralizado del MINSA.
La misión del Instituto Nacional de Salud (INS) es
desarrollar y difundir la investigación y el uso de
tecnología en los diferentes campos de la salud,
y proponer políticas y normas que promuevan el
Citar como: Fuentes D, Minaya G, Ayala-Quintanilla B. Rol del estado como autoridad reguladora de ensayos clínicos en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2012;29(4):516-20.
516
desarrollo y la difusión de la investigación científica y
tecnológica. Desde el año 2004, el equipo de la Oficina
General de Investigación y Transferencia Tecnológica
del INS inició el registro de los ensayos clínicos en una
base de datos, teniendo como registro formal por parte
del Estado, el primer ensayo clínico en el Perú en el
año 1995.
REGLAMENTO DE ENSAYOS
CLÍNICOS EN EL PERÙ
Dentro del INS la responsabilidad de autorizar
los ensayos corresponde a la Oficina General de
Investigación y Transferencia Tecnológica (OGITT).
En este proceso de autorización, el Equipo de
Farmacovigilancia y Farmacoepidemiología de
la Dirección General de Medicamentos, Insumos
y Drogas (DIGEMID), interviene con una opinión
vinculante en la evaluación de seguridad del producto
en investigación.
Entre los años 2004 y 2006, los equipos técnicos
de la OGITT y la DIGEMID, trabajaron el proyecto
del Reglamento de Ensayos Clínicos (REC). En
ese periodo, el INS organizó diversos eventos
académicos como cursos, talleres y seminarios
con la participación de expertos internacionales;
que apoyaron, con su experiencia, en el proceso
de elaboración del REC. Asimismo, participaron
los patrocinadores, investigadores y miembros
de comités de ética en investigación. Un insumo
muy importante constituyeron las 56 inspecciones
realizadas entre el 2004 y el 2005. El 26 de julio de
2006, después de más de dos años de trabajo, se
aprobó el Reglamento de ensayos clínicos mediante
el Decreto Supremo 017-2006-SA (2). Expertos
internacionales categorizaron dicha normativa como
una de las más completas del medio latinoamericano.
Sin embargo, en el año 2007 esta norma fue
modificada sin una fundamentación racional (3), lo
cual generó opiniones como la de la Defensoría del
Pueblo, que se manifestó mediante la carta 0032007-DP/AAE en marzo de 2007, de la siguiente
manera: De la evaluación del proyecto modificatorio
del Reglamento de ensayos clínicos, tal como está
planteado, concluimos que éste contiene una serie
de cambios que pondrían en grave riesgo la salud
y el respeto de los derechos fundamentales de los
individuos que participen en ensayos clínicos en el
Perú. Ello constituye un retroceso, toda vez que el
reglamento vigente, si bien con limitaciones, incluyó
aspectos importantes relacionados a la protección
de los individuos que participan en ensayos clínicos
en países de bajos recursos como el nuestro.
Regulación de ensayos clínicos
FORTALECIMIENTO DE LA
AUTORIDAD REGULADORA
En el año 2007, se implementó el actual Registro
de Ensayos Clínicos, que permite el seguimiento de
diversos procesos por parte de la OGITT y la supervisión
virtual de los expedientes presentados por parte de
los patrocinadores o sus representantes. Asimismo,
la publicación de la página web institucional, donde
el público usuario cuenta con toda la información de
los ensayos clínicos autorizados y no autorizados, los
patrocinadores, organizaciones de investigación por
contrato (OIC), investigadores principales y comités de
ética en investigación que están involucrados en los
estudios.
A partir del 2009, se diversificó el área de ensayos clínicos
en cuatro subáreas: 1) evaluación de ensayos clínicos,
2) inspecciones, 3) evaluación de seguridad (EAS) y
4) área normativa. Asimismo, de los tres profesionales
médicos especialistas que iniciaron el proceso de
elaboración del reglamento, se incrementaron los
recursos humanos en el área de ensayos clínicos de
la OGITT llegando a contar con hasta con 17 médicos
de diferentes especialidades como Medicina Interna,
Infectología, Pediatría, Ginecología, Epidemiología,
Endocrinología, Oncología, entre otros. Asimismo,
químicos farmacéuticos, abogadas y estadísticos.
Con el objetivo de garantizar que la ejecución de
los ensayos clínicos se ejecuten cumpliendo con el
protocolo de investigación autorizado y en el marco
del Reglamento de ensayos clínicos y las Buenas
prácticas clínicas; se fortalecieron las inspecciones
y se vienen desarrollando inspecciones a centros de
investigación previo registro, inspecciones ordinarias y
extraordinarias a ensayos clínicos, inspecciones a OIC
previo registro e inspecciones a comités institucionales
de ética en investigación. El número de inspecciones
superan ampliamente a los años previos, con un total
de 495 inspecciones realizadas desde el año 2009 a
la fecha.
En el año 2010, se implementó el Sistema de Notificación
de Eventos adversos serios (REAS-NET), con el objetivo
de hacer expeditivo el informe de los eventos adversos
serios (EAS) y con ello garantizar la seguridad de los
participantes en ensayos clínicos frente a cualquier
evento producto de su participación.
Desde el año 2009 se han implementado diversos
mecanismos para asegurar que la evaluación de los
ensayos clínicos se realice de acuerdo a los tiempos
establecidos en el REC y como resultado de este proyecto
de mejora, se obtiene que el porcentaje de ensayos clínicos
517
Simposio: Ensayos Clínicos
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):516-20.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):516-20.
“autorizados” y “no autorizados” que fueron revisados
dentro de los plazos establecidos por el REC, se
incrementaron considerablemente en el periodo 20092012, tanto en cifras totales como por tipo de producto
en investigación, como resultado de las actividades
implementadas. En el periodo 2009-2012, los ensayos
clínicos “autorizados” dentro del tiempo establecido en
el REC se incrementaron de un 43,3 a 51,3%. Si los
diferenciamos por tipo de producto en investigación,
los de productos químicos se incrementaron de un 31,3
a 40% y los de productos biológicos se mantuvieron
por encima del 70%, pasando de un 73,7 a 71,4%.
En el periodo 2009-2012, se observó que los ensayos
clínicos “no autorizados” dentro del tiempo establecido
en el REC se incrementaron en un porcentaje aún
más considerable que los “autorizados”, pasando de
un 25 a 63,6%. Cuando los diferenciamos por tipo de
producto en investigación, los ensayos de productos
químicos se mantuvieron en 33,3% y los de productos
biológicos se incrementaron de 14,3% hasta alcanzar
el 100% en el 2012.
PROTECCIÓN DE LOS DERECHOS
DE LOS PARTICIPANTES EN
ENSAYOS CLÍNICOS
Entre marzo a julio de 2009 se realizó la inspección
a los 27 comités institucionales de ética en
investigación que se encontraban en ese momento
registrados o en vías de registro. Entre los hallazgos
más relevantesse encontró que los tiempos promedio
utilizados por los comités institucionales de ética en
investigación (CIEI) para la evaluación de ensayos
clínicos en nuestro país son once días, tiempo
considerado record en comparación con países como
Brasil, Argentina, Chile, entre otros, cuyo tiempo
promedio es dos meses. Asimismo, se ha observado
que aproximadamente el 74% de miembros titulares
de comités de ética, son investigadores principales
y 48% tienen cargos directivos en sus respectivas
instituciones, lo cual evidencia por tanto, claros
conflictos de interés (4).
Por ello, como parte del proceso de difusión
estandarización de procedimientos, se realizó la
publicación de la Guía de aspectos éticos, legales y
metodológicos de los ensayos clínicos para su uso por
los comités de ética. Cuyo proceso de elaboración se
inició en agosto del 2009, con un borrador validado
por expertos nacionales e internacionales en ética en
investigación. Participaron 12 CIEI y sus 81 miembros.
La metodología usada fue la discusión de grupos, en la
cual cuatro profesionales del INS, con experiencia en
valoración de aspectos éticos, metodológicos y legales
518
Fuentes D et al.
de ensayos clínicos, explicaron cada uno de los ítems de
la Guía a todos los miembros de los CIEI participantes.
Como resultado se recogieron recomendaciones
de la pertinencia de los ítems, grado en que los
ítems representan de forma adecuada la estructura
y contenido de la Guía, y sobre la comprensión de
cada uno de los ítems de acuerdo con la realidad y
funcionamiento de cada comité. Finalmente, como
resultado de las actividades realizadas se obtuvo una
versión final de la Guía.
Estas actividades nos llevaron a que en noviembre de
2010, la Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial,
otorgue el primer premio al trabajo titulado “Elaboración
y validación de una guía de aspectos éticos en la
evaluación de los ensayos clínicos en el Perú”. El
jurado valoró el esfuerzo realizado por protocolizar
una tarea tan importante para toda organización
sanitaria como es la de la evaluación ética de los
proyectos de investigación. Tratar de disminuir la
variabilidad en las evaluaciones que realizan los
comités de ética de la investigación, armonizarlas con
el marco ético y jurídico vigente y aumentar la calidad
y rigor de sus informes de evaluación es un objetivo
crucial que resulta adecuadamente perseguido
por este trabajo. El jurado también valoró que esta
iniciativa se realice en el marco general de la política
sanitaria de todo un país y no solo como una iniciativa
aislada de un centro sanitario. El esfuerzo desplegado
y el resultado que se espera obtener son por ello de
alto impacto. El proceso de elaboración, discusión e
implantación de la guía que se realiza en este trabajo
es un buen ejemplo de lo que puede hacerse desde
una perspectiva de la ética de las organizaciones en
el campo de la investigación.
Como parte de los procesos de implementación
de la guía, entre el 2010 y 2012 la OGITT realizó la
asistencia técnica personalizada a los CIEI: Hospital
Nacional Sergio Bernales, Hospital Naval, Hospital
Nacional Arzobispo Loayza, Hospital FAP, IRO-Trujillo,
Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, Hospital
Nacional Hipólito Unanue, hospitales e institutos de
salud mental, Instituto Materno Perinatal, Hospital San
Juan de Lurigancho y la DISA Lima Este. Asimismo,
la asistencia técnica y creación de nuevos comités
de ética en investigación institucionales en regiones
como Huancavelica, Chiclayo, Iquitos, Puno y Trujillo.
Además, el INS ha otorgado becas para miembros de
comités de ética institucionales regionales en el Curso
de Ética en Investigación del Programa de Educación
Permanente de Bioética de la UNESCO.
Resultado de todas estas actividades, en julio de
2011, la OGITT del Instituto Nacional de Salud, recibió
Regulación de ensayos clínicos
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):516-20.
El continuo de las actividades permitió que, mediante
Resolución Jefatural 239-2012-OPE/INS, en julio de
2012, se apruebe la segunda versión del Manual
de procedimientos para la realización de ensayos
clínicos en el Perú. Donde se ha incluido como
requisito para autorización de un ensayo clínico que
todos los formatos de consentimientos informados
cumplan lo establecido en el REC y además de los
contactos del comité de ética e investigador principal,
se debe incluir el siguiente párrafo: Cuando usted
considere que sus derechos son vulnerados o ante
cualquier denuncia, usted puede contactarse con
el Instituto Nacional de Salud (Oficina General de
Investigación y Transferencia Tecnológica, OGITT)
entidad regulatoria de ensayos clínicos, a través del
siguiente teléfono: 6176200 anexo 2191 o mediante
comunicación escrita a través del siguiente correo
electrónico: consultaensayos@ins.gob.pe, o mediante
un documento formal presentado a través de mesa
de partes de la institución o acudir en persona a la
OGITT en la siguiente dirección: Cápac Yupanqui
1400, Jesús María, Lima 11.
Además, se han realizado las siguientes publicaciones
con temas relacionados con el rol protector del Estado
de los derechos de los participantes en investigaciones
clínicas: acreditación de comités de ética en
Investigación, como parte de un proceso (5); capacidad
de evaluación de los ensayos clínicos por los comités
de ética (6); Hacia una comisión nacional de ética de
la investigación en salud en Perú: apuntes acerca de
rutas y procesos en perspectiva comparada (7); Proceso
de fortalecimiento de comités de ética en investigación
en el Perú (4), entre otras.
Por último, desde julio del 2012, se ha iniciado el proceso
de implementación de la “Red Nacional de Bioética”
en 13 regiones del país: La Libertad, Lambayeque,
Ancash, Ica, Arequipa, Tacna, Cajamarca, Ayacucho,
Cerro de Pasco, Huancavelica, Puno, Cusco y Loreto.
En esta primera etapa el objetivo ha sido proponer y
apoyar la creación y funcionamiento de los Comités de
ética en investigación.
CONCLUSIONES
Existen dificultades en la regulación de ensayos
clínicos principalmente en el proceso de autorización,
ya que dos instancias del Ministerio de Salud, el INS
y la DIGEMID, comparten la evaluación. Esto ocasiona
dificultades en la estandarización de los tiempos
regulatorios, en establecer estándares consensuados
en la categorización de riesgo de los ensayos clínicos,
en la realización de inspecciones conjuntas, entre otras.
Consideramos, que como sucede en otros países, solo
una entidad se encargue de la regulación en ensayos
clínicos; que tenga autonomía estructural y que en el
caso de ensayos clínicos con medicamentos y afines,
cumpla el rol regulador en todo el proceso, desde la
investigación hasta la comercialización y vigilancia.
Nuestra perspectiva reguladora es la aprobación de
las siguientes propuestas normativas: escala de multas
ante infracciones, guía de inspecciones, normativa para
la investigación en muestras biológicas y genéticas y la
modificatoria del Reglamento
Un tema crucial como ente regulador es el involucramiento de la sociedad civil organizada y público en general en
los temas de ensayos clínicos, por lo que esperamos concretar acercamientos tipo foro con organizaciones civiles
de pacientes de diferentes enfermedades como diabetes,
hipertensión, salud mental, tuberculosis y VIH. Asimismo,
el lanzamiento del Registro Internacional de Ensayos clínicos (Registro Peruano de Ensayos Clínicos-REPEC)
con el auspicio de la Organización Panamericana de la
Salud (OPS), que ya se encuentra en su etapa final.
El Estado tiene la responsabilidad de asumir estos
procesos participativos, formativos y de protección
desde los espacios regulatorios, y no puede renunciar
a las obligaciones de respetar, proteger y salvaguardar
los derechos de los participantes de investigación. En
ese sentido, el INS ha asumido la posición de fortalecer
el vínculo entre la ética, la investigación y los derechos
humanos, en un marco de equidad como política pública.
Fuente de financiamiento: autofinanciado.
Conflicto de Interés: los autores de este estudio son miembros
del equipo técnico y directivo de la OGITT y son responsables
de la conducción del Registro Nacional de Ensayos Clínicos en
el Instituto Nacional de Salud de Perú.
519
Simposio: Ensayos Clínicos
el primer premio en la categoría de “Fiscalización
y cumplimiento de la ley”, por la Buena Práctica de
Gestión Pública: “Protegiendo los derechos de las
personas participantes en estudios experimentales”.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):516-20.
Fuentes D et al.
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Hacia una comisión nacional de ética
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perspectiva comparada. Rev Peru Med
Exp Salud Publica. 2010;27(4):621-8.
Correspondencia: Duilio Fuentes Delgado
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520
Simposio
Rev Peru Med Exp Salud Publica
Simposio: Ensayos Clínicos
DESARROLLO DE NUEVOS MEDICAMENTOS:
OPORTUNIDADES Y BENEFICIOS PARA EL PERÚ
DEVELOPMENT OF NEW DRUGS: OPPORTUNITIES AND BENEFITS FOR PERU
Andrés Bayona1,2,a, Natalia Fajardo3,b
3
a
b
Asociación Peruana de Organizaciones de Investigación Clínica por Contrato (APOICC). Lima, Perú.
Dirección de Operaciones Clínicas de Pharmaceutical Product Development - Perú (PPD Perú). Lima, Perú.
Gerencia Regional de Estudios Clínicos, Productos Roche. Lima, Perú
Médico internista magister en administración de empresas
Médico epidemiólogo magister en administración de empresas
Recibido: 22-10-12; Aprobado: 31-10-12
1
2
RESUMEN
El desarrollo de drogas innovadoras permite la obtención de nuevos medicamentos para así prevenir y tratar mejor las
enfermedades, ello mejora la calidad de vida y la hace más productiva; por tanto, la misión de la investigación farmacéutica
es desarrollar drogas seguras y eficaces. Los ensayos clínicos permiten evaluar los perfiles de seguridad y eficacia de
nuevos medicamentos, dispositivos médicos y pruebas diagnósticas. La investigación y el desarrollo (I&D) de nuevas drogas
es un proceso largo y costoso en donde por cada 5000 a 10 000 nuevos compuestos que ingresan a las pruebas preclínicas,
solo uno es aprobado. En la actualidad, el desarrollo de drogas muestra un crecimiento de 7,6% con respecto al 2011.
Según ClinicalTrials.gov, el 5% de los ensayos se implementan en Latinoamérica, en donde, Perú ocupa el quinto lugar, con
un descenso de estudios aprobados desde el año 2009. De otro lado, según el Reporte Global de Competitividad del Foro
Económico Mundial, Perú ocupa el puesto 61 con retos principalmente en el funcionamiento de sus instituciones públicas,
inversión en I&D y capacidad tecnológica. La complejidad de la I&D de medicamentos explica la búsqueda de locaciones
competitivas para el desarrollo de estudios clínicos. La Investigación Clínica es una industria humanizada por su plataforma
ética enunciada en las guías de buenas prácticas clínicas, y que exige de nuestro país desarrollar un valor diferenciador que
contribuya con el desarrollo de conocimiento y su competitividad. Palabras clave: Investigación clínica; Drogas en investigación; Conocimiento (fuente DeCS BIREME).
ABSTRACT
The development of innovative drugs allows coming up with new medicines to prevent and better treat illnesses. This
improves people´s quality of life and makes it more productive. Therefore, the mission of pharmaceutical research is to
develop safe and effective drugs. Clinical trials allow the evaluation of the safety and efficacy profiles of new medicines,
medical devices and diagnostic tests. Research and development (R&D) of new drugs is a long and costly process, where
out of every 5000 to 10000 new components that enter preclinical testing, only one is approved. Compared to 2011, drug
development has increased by 7.6%. According to ClinicalTrials.gov, 5% of the trials take place in Latin America, and Peru is
in the fifth position. On the other hand, according to the Global Competitiveness Report issued by the World Economic Forum,
Peru ranks 61st, its biggest challenges being the functioning of its public institutions, investment in R&D and technological
capacity. The complexity of drug R&D results in a search for competitive places to develop clinical trials. Clinical Research is
a humanized industry due to its ethical platform, stated in the guidelines of good clinical practices. This industry demands our
country to develop a differentiating value that contributes to the development of knowledge and its competitiveness. Key words: Clinical research; Drugs, investigational; Knowledge (Source: MeSH NLM).
Citar como: Bayona A, Fajardo N. Desarrollo de nuevos medicamentos: oportunidades y beneficios para el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2012;29(4):521-8.
521
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):521-28.
IMPORTANCIA DEL DESARROLLO
DE MEDICAMENTOS INNOVADORES
El desarrollo de drogas innovadoras es una de las
características de la medicina moderna. Durante
décadas de innovación farmacéutica se han producido
medicamentos que nos permiten tratar y prevenir
enfermedades con mayor eficacia y seguridad, es
así que para condiciones antes fatales hoy existen
medicamentos que mejoran el pronóstico, la calidad
y la sobrevida del paciente (1-4); por ejemplo, la
sobrevida a cinco años de los pacientes con cáncer
entre 1975 y 1979 era de 49%, esta aumentó hasta
el 67% en aquellos pacientes diagnosticados a partir
del 2003 (3,4). Otro ejemplo es la disminución de la
mortalidad por enfermedad cardiovascular en un 28%
entre 1997 y 2007 y la disminución del 45% de las
muertes por paro cardiorrespiratorio e insuficiencia
cardiaca entre 1999 y 2005 (3,4); en ambos casos,
gracias a la introducción de nuevos medicamentos
y tratamientos intervencionistas. Cifras también
más claras se evidencian desde la aprobación de
los tratamientos antirretrovirales en 1995, luego del
cual la mortalidad por SIDA en los Estados Unidos
ha caído en 83% y la tasa de transmisión viral, en
96% (3,4). De igual modo, los pacientes que padecen
de diabetes mellitus tienen hoy 31% menos riesgo de
desarrollar desórdenes lipídicos y 13% menos riesgo
de desarrollar hipertensión arterial. (3,4).
Adicionalmente, se reconocen diversos beneficios
de la investigación y desarrollo (I&D) de nuevos
medicamentos (5); tales como mejorar el conocimiento
de la enfermedad y su impacto en la sociedad; generar
nuevos conocimientos y, con ello, la transferencia
tecnológica; promover el prestigio académico de las
instituciones; desarrollar oportunidades laborales;
generar ingresos para el Estado por concepto de
impuestos; generar ingresos para las entidades de
salud y, potencialmente, mejorar la atención del paciente
regular al fortalecer su relación con las instituciones, y
al aumentar su adherencia a tratamientos prolongados.
ENSAYOS CLÍNICOS: UN LARGO
CAMINO DE DESARROLLO DE
EVIDENCIA
Los ensayos clínicos se diseñan para demostrar los
perfiles de seguridad y eficacia de nuevos medicamentos,
dispositivos médicos y pruebas diagnósticas en sujetos
voluntarios, con la finalidad de sustentar su registro y
comercialización (4-8). Entender los principios detrás de los
estudios clínicos permite valorar la validez y confiabilidad
de sus resultados. Una proporción mayoritaria de estudios
522
Bayona A & Fajardo N
clínicos son auspiciados por la industria farmacéutica
o compañías de biotecnología, pero los hay también
auspiciados por organizaciones gubernamentales
como el Instituto Nacional de Salud de los EE. UU. y la
Agencia Europea de Medicamentos. No se debe dejar de
mencionar que los organismos no gubernamentales, los
hospitales y las universidades, también contribuyen en el
desarrollo de ensayos clínicos.
En la era de la medicina basada en la evidencia, los
resultados de los estudios aleatorizados multicéntricos
son considerados los de mayor validez estadística, ya
que en su diseño se aísla el efecto del tratamiento,
reduciendo y controlando la presencia de sesgos
por medio de técnicas como la aleatorización y el
enmascaramiento (7).
Aun cuando nuestro objetivo no es describir los tipos
de estudio y su metodología, señalaremos que los
ensayos clínicos guardan elementos en común, tales
como los sujetos de investigación, la intervención y la
evaluación. Los sujetos de investigación representan
a una población específica a la cual se extrapolarán
los resultados, ellos tienen la misma probabilidad de
ser incorporado a cualquiera de los grupos de estudio
y pueden o no padecer de la condición de interés del
ensayo clínico. Un segundo elemento es la intervención
en la que se compara la nueva droga con un grupo
de control, un placebo o una combinación de una
entidad farmacéutica, dieta, procedimiento quirúrgico,
prueba diagnóstica o dispositivo médico. Finalmente, la
evaluación implica la determinación de los parámetros
de eficacia y seguridad de la intervención: eventos
adversos, valores de laboratorio, cambios en la
evaluación física, calidad de vida, fármaco-genómica,
fármaco-economía y costo efectividad.
FASES DE DESARROLLO DE
LOS NUEVOS MEDICAMENTOS
Es misión de la investigación farmacéutica lograr un
entendimiento cabal de la enfermedad para poner a
disposición tratamientos nuevos, seguros y eficaces (4-7).
Este es un proceso largo y riguroso, en el cual se
sigue una serie de pasos y procedimientos que
inician con la validación de blancos para la acción de
los medicamentos; luego se desarrollan moléculas
potenciales que interactúen con el blanco escogido;
posteriormente, se procede a comprobar la eficacia
y seguridad de estas moléculas en animales vivos de
laboratorio. Solo entonces se procede a comprobar
su eficacia y seguridad en seres humanos mediante
ensayos clínicos controlados; para así finalmente,
obtener la aprobación de comercialización del nuevo
medicamento. Puede tomar hasta 15 años desarrollar
un nuevo medicamento, desde los estadios más
tempranos del proceso hasta su disponibilidad en las
manos de médicos y pacientes (7,8).
Los profesionales de la salud están llamados a conocer
los detalles del procedimiento de I&D, para evaluar
críticamente los productos farmacéuticos, reconocer
la importancia de informar eventos adversos y educar
a los pacientes acerca de su participación en ensayos
clínicos; es de igual importancia, que los pacientes
accedan a esta información, tanto como las instancias
administrativas de los proveedores de salud y entidades
reguladoras gubernamentales. Los beneficios de este
conocimiento requieren de la concurrencia de estos
grupos y su articulación.
Si bien las agencias regulatorias de cada país norman
sus procedimientos para la aprobación de ensayos
clínicos y registro de medicamentos, es usual referirse
a la normatividad de la Food and Drug Administration
(FDA) de los EE. UU. para ilustrar el proceso de
aprobación de una nueva droga, dado el alto nivel de
vigilancia y el alto grado de especialización requerido.
Según la FDA los proyectos de investigación deben pasar por diversas fases, para cada una de ellas se debe
diseñar ensayos clínicos específicos (9,10). A continuación
se presentan brevemente cada una de estas fases señalando las características más importantes de cada una.
– Exámenes de síntesis y tamizaje. Constituida
esencialmente por la investigación de los blancos
terapéuticos y el desarrollo de nuevas moléculas
que interactúan con estos blancos.
– Estudios preclínicos. Para evaluar la eficacia y
seguridad de las nuevas drogas en animales de
laboratorio.
– Fase I. Es el primer estadio de desarrollo de
medicamentos en seres humanos con el fin de
evaluar su perfil de seguridad con ensayos de dosisrespuesta en una pequeña muestra de voluntarios
sanos; se evalúa además su farmacocinética, sus
vías de administración, así como interacciones con
alimentos u otros fármacos. La solicitud para acceder
a ensayos fase I debe incluir datos químicos y de
manufactura, resultados de pruebas en animales,
el propósito de probar una nueva droga, estrategias
para la protección de voluntarios y un plan para el
desarrollo clínico; esta solicitud es conocida como
IND (nuevo fármaco en investigación, por sus siglas
en inglés) por la FDA (3,6).
– Fase II. Aplica en pequeños grupos de sujetos de
investigación (cientos) para evaluar la eficacia
Nuevos medicamentos en el Perú
en pacientes que padecen una enfermedad en
particular. En esta fase se establecen las relaciones
dosis-respuesta terapéutica.
– Fase III. Determinan si el medicamento modifica
la historia natural de la enfermedad con grupos
más numerosos de pacientes (cientos a miles); es
decir, se establecen criterios de superioridad, no
inferioridad o equivalencia con respecto a la droga
de comparación o placebo.
–Fase
IV.
Exploran
nuevas
indicaciones
terapéuticas, formulaciones e interacciones.
Apoyan la definición de eficacia terapéutica real,
el seguimiento de eventos adversos a largo plazo
y el impacto en la calidad de vida.
– Recientemente se ha incluido el concepto de
Fase 0, que aplica para el desarrollo de drogas
oncológicas (11) como respuesta a una normativa
de la FDA para hacer más expeditiva la evaluación
de nuevas moléculas y explorar nuevos agentes a
dosis subterapéuticas.
Si los resultados de las fases I, II y III son favorables
se procede con una nueva solicitud denominada
NDA (solicitud de nuevo medicamento, por sus siglas
en inglés) que contiene la información preclínica y
clínica, el perfil químico, el proceso de manufactura,
la farmacología y toxicidad, la farmacocinética en
humanos, e indicaciones propuestas (6,7).
Los resultados del proceso de desarrollo permiten que
el proyecto continúe, se modifique o que se detenga en
caso que el riesgo se demuestre inaceptable o porque el
beneficio se hace evidente; esta rigurosidad determina
que de cada 5000 a 10 000 compuestos que ingresan
a las pruebas preclínicas, usualmente solo uno es
aprobado para su comercialización (2,3). Evidentemente,
el costo de desarrollo de una molécula luego de todo el
proceso descrito es elevado, tal es así que PhRMA (3)
informó que este costo alcanzó en el año 2005 los 1 300
millones de dólares.
Cabe indicar además, que la agencia regulatoria puede
solicitar mayor información de fármaco-vigilancia luego
del lanzamiento al mercado de un nuevo medicamento
o limitar su uso a determinados grupos de pacientes.
La fármaco-vigilancia es una actividad de suma
importancia, ya que hasta los estudios de fase III
mejor diseñados podrían ser insuficientes para revelar
situaciones que solo se hacen aparentes cuando se
abre el uso de un medicamento a un número mayor
de pacientes. Es decir luego de los 15 años que puede
tomar el desarrollo de un medicamento, este debe
estar bajo fármaco-vigilancia constante y regulado
durante un tiempo indefinido.
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Simposio: Ensayos Clínicos
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):521-28.
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BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS
Las Guías de Buenas Prácticas Clínicas (BPC), resultado
del alineamiento de la FDA, el Comité de Especialidades
Farmacéuticas de la Comunidad Europea (CPMP) y el
Ministerio de Salud del Japón (12,13), son en esencia el
estándar para el diseño y conducción de los estudios
clínicos. Ellas garantizan que los datos y los resultados
informados sean creíbles, precisos y que los derechos
de los sujetos de investigación sean escrupulosamente
protegidos. Todos los ensayos clínicos deben realizarse
en condiciones de respeto a la dignidad, la protección
de los sujetos de investigación, salvaguardando su
integridad física y mental, así como su intimidad y la
protección de sus datos.
Las BPC señalan las responsabilidades de auspiciadores,
monitores clínicos, investigadores, instancias regulatorias,
comités de ética y pacientes en la iniciación, conducción,
documentación y verificación de los estudios clínicos;
además, requieren que los pacientes participen en un
ensayo clínico únicamente después de un proceso de
consentimiento informado. Ellas, aseguran que todos
los datos y documentos del ensayo clínico confirmen
que fueron adecuadamente generados, registrados e
informados, mediante auditorias independientes. Las
BPC además enfatizan la responsabilidad del investigador
de adherirse al protocolo de investigación, demandan
un diseño apropiado para el análisis estadístico válido y
son el referente para el desarrollo de las regulaciones de
cada país.
SITUACIÓN GLOBAL DEL
DESARROLLO DE MEDICAMENTOS
Actualmente, el desarrollo de medicamentos se caracteriza
por un crecimiento sostenido del total de drogas en I&D
por año, que incrementaron en 7,6% con respecto al 2011;
además existe un aumento en el número total de drogas en
todas las fases de desarrollo, destacando un incremento
del 11,7% en los estudios en fase I, un crecimiento del
8,8% en los de fase III durante el 2012 y del 13% durante
el 2011. Cabe señalar que a la fecha existen 551 nuevas
drogas en fase preclínica de desarrollo; además, se ha
producido un aumento del número de compañías activas
dedicadas al desarrollo de nuevos fármacos, las cuales
hoy suman 2705, representando un aumento de 13,8%
con relación al 2011 (14). En este escenario el 50% de las
compañías de I&D de medicamentos están establecidas
en los EE. UU., 26% en Europa y 19% en Asia-Pacífico
(Japón contribuye con el 4%) (14). Entre estas compañías,
según lo informado por el “Pharma R&D Annual Review
2012” (14), Glaxo Smith Kline (GSK) ocupa el primer
lugar (a pesar de la disminución en el número de sus
524
Bayona A & Fajardo N
moléculas); Pfizer se ubicada en el segundo lugar,
con el mayor número de moléculas desarrolladas en
el acumulado (a pesar de una contracción en el 20%
de su portafolio); continúan en esta lista compañías
como Merck, Novartis, Hoffman-La Roche, Sanofi,
Takeda, Bristol-Myers-Squibb, Astra Zeneca y Johnson
& Johnson (14).
Los medicamentos con mayor actividad de desarrollo
son los oncológicos. La Asociación Americana contra
el Cáncer reconoció en 2011 hasta doce drogas con
el potencial de reducir la mortalidad en pacientes
oncológicos (3). Otras categorías en las cuales se
puede apreciar este incremento son los analgésicos,
antidiabéticos, vacunas y antiinflamatorios.
Las nuevas sustancias activas (NAS) se definen como
nuevas entidades químicas (NCE) o nuevas entidades
biológicas (NBE) y se refieren a drogas sin previa
aprobación para el uso en humanos. Si bien en 2011
el número de NAS cayó a 33, luego de alcanzar 42
en el año 2010 y 36 el 2009, este número se sitúa por
encima del promedio de 29 de los últimos 10 años (14). Es
notorio el hecho que mientras que en 2010 se lanzaran
al mercado tres drogas con mecanismos de acción
nuevos, en 2011 fueron once (33% del total de NAS), un
verdadero hito para la industria farmacéutica (14).
Entre las drogas de mecanismo de acción innovador
sobresalen Boceptivir (Merck) y Telaprevir (Vertex), dos
inhibidores de proteasa del virus de la hepatitis C - NS3;
Ipilimumab (BMS) y Vemurafenib (Roche), indicadas
para el tratamiento del melanoma; y Crizotinib (Pfizer)
que fue lanzada como el primer inhibidor de quinasas
para el tratamiento del linfoma anaplásico (14).
Otras condiciones beneficiadas con el lanzamiento
de drogas innovadoras fueron el lupus eritematoso
sistémico, el cáncer de próstata, la mielofibrosis y la
vejiga hiperactiva; la enfermedad de Alzheimer es la
sexta indicación de desarrollo, a pesar de los numerosos
fracasos previos que se cuentan en el desarrollo de
medicamentos contra esta enfermedad (14).
EL PERÚ COMO BLANCO PARA LA
IMPLEMENTACIÓN DE ENSAYOS
CLÍNICOS
La mayor cantidad de compañías farmacéuticas se
encuentran establecidas en EE. UU. y Europa (14); por
consiguiente, la mayor densidad de estudios clínicos se
encuentra en estas regiones. Sin embargo, de acuerdo
con ClinicalTrials.gov, la mayor base de datos de
ensayos clínicos, dirigida por la Biblioteca Nacional de
Merck
Quintiles
PPD
Novartis
GSK
Pfizer
INC
Roche
Gotuzzo Asoc
BMS
INEN
Sanofi
Impacta
ICON
Shering
Parexel
Astra Zeneca
UPCH
Covance
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
Figura 1. Principales organizaciones ejecutantes de estudios
clínicos en el Perú, 2006-2012.
Medicina (NLM) del Instituto Nacional de Salud (NIH) de
los EE. UU. (8,18), el 5% de todos los ensayos registrados
tienen centros de investigación en Latinoamérica en
donde Perú ocupa el quinto lugar con 6% del total,
detrás de Brasil, México, Argentina y Chile.
El Perú cuenta con una regulación de ensayos clínicos
vigente desde el año 2006 (15-17) que rige la investigación
clínica y determina, entre otros, los tiempos de aprobación
de los ensayos clínicos. El Instituto Nacional de Salud
(INS) evalúa los protocolos sometidos para aprobación y
supervisa las actividades de los centros de investigación
y los comités de ética (15-17), el registro de estudios clínicos
aprobados por el INS data de 1995. La tendencia fue
creciente hasta el año 2009 con un pico de 134 estudios
aprobados, disminuyendo desde entonces. En el 2011 se
aprobaron 91 estudios y hasta el 30 de septiembre de
2012 se habían aprobado 53 estudios, de acuerdo con
datos del portal del INS (17). Se evidencia, además, que
el número de estudios presentados para aprobación, y
el porcentaje de estudios aprobados por el INS tienden
a disminuir desde el 2009, mientras que el porcentaje
de estudios rechazados crece desde entonces (17). Con
relación a cuáles son las organizaciones con mayor
protagonismo en el I&D de nuevos medicamentos, la
Figura 1 muestra las principales veinte organizaciones
ejecutantes de estudios clínicos en el Perú, según su
número de estudios aprobados desde el año 2006
cuando se implementó la normativa vigente (18).
Nuevos medicamentos en el Perú
como el conjunto articulado de instituciones, políticas y
factores que determinan el nivel de productividad de un
país; el nivel de productividad, a su vez, establece el nivel
de prosperidad que puede ser ganado por una economía
y determina las tasas de rentabilidad de sus inversiones,
las que a su vez son los factores fundamentales de las
tasas de crecimiento. En otras palabras, una economía
más competitiva es aquella que es capaz de sostener
su crecimiento (20,21). Por su parte, Porter (19,22) se enfoca
en la capacidad de innovar y de mejorar continuamente,
como respuesta a un entorno demandante, le da un lugar
predominante al conocimiento más que a la sola tecnología
para alcanzar altos niveles de competitividad y subraya
que no se trata únicamente de desarrollar economías
de escala o políticas gubernamentales proteccionistas
para conseguir la prosperidad. La productividad y la
prosperidad dependen de como una nación compite y no
en qué industrias compite (21).
El “Reporte Global de Competitividad” analiza los
determinantes de competitividad entre países, para lo
cual emplea el índice global de competitividad (GCI),
cuyos indicadores se agrupan en los llamados doce
pilares de la competitividad; de los que resaltamos
aquellos relacionados con la I&D y sus beneficios.
El primero de estos pilares es la institucionalidad,
determinada por el marco legal y administrativo entre
individuos, firmas y gobiernos; y que es un elemento
fundamental para la conformación de clusters de
innovación. Un segundo pilar a destacar es la inversión
en salud que es vital para impulsar la productividad y
competitividad de un país (21,23). La educación como tercer
pilar, favorece el progreso dentro de la cadena de valor,
permitiendo realizar tareas más complejas y adaptarse a
un entorno cambiante. Finalmente, la innovación surge
del conocimiento; entendemos el concepto de innovación
en un sentido amplio, tanto el desarrollo de tecnología
como las nuevas maneras de hacer las cosas (21).
COMPETITIVIDAD, CONTRIBUCIÓN
DE LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA DE
MEDICAMENTOS
Suiza ocupa el primer lugar en la escala desde el 2011.
Sus más notables fortalezas radican en su capacidad
de innovación y eficiencia del mercado; sus instituciones
de investigación científica están entre las mejores del
mundo, gracias a la fuerte colaboración entre los sectores
académicos y de negocios, con elevada inversión en I&D
y protección de la propiedad intelectual; sus instituciones
públicas están entre las más eficientes y transparentes en
el mundo. Para el 2012, en Sudamérica la posición más
alta la ocupa Chile en el puesto 33, le siguen Brasil en el
48 y México en el 53; Perú aparece en el puesto 61 de un
total de 144, y ha subido seis posiciones desde 2011 (21).
El Foro Económico Mundial (WEF, por sus siglas en
inglés) publica anualmente el “Reporte Global de
Competitividad” (21), en el que se define la competitividad
De acuerdo con el WEF, el Perú se ha beneficiado de
la liberalización de los mercados de bienes, trabajo y
financiero. Sin embargo, aún enfrenta retos en cuanto
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Simposio: Ensayos Clínicos
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):521-28.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):521-28.
al funcionamiento de sus instituciones públicas (puesto
118) y eficiencia gubernamental (puesto 100), su bajo
nivel educativo (puesto 132), baja inversión en I&D y
capacidad tecnológica (puesto 118) jugando en contra
de su capacidad de innovación y de dirigirse hacia
actividades de mayor valor agregado (21). Es promisorio
que se haya creado el Consejo Nacional de la
Competitividad (24) como una comisión de coordinación
adscrita al Ministerio de Economía y Finanzas en
2009, entre cuyas funciones destacan el detectar
barreras y definir prioridades estratégicas, impulsar
y realizar el seguimiento de reformas transversales,
articular sectores (público, privado y académico),
orientar y proveer información y evaluar las políticas de
competitividad así como su implementación.
CLUSTERS: UN MODELO APLICABLE
A LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Tomemos nuevamente como referencia el “Reporte
Global de Competitividad” en donde destacan
países que han constituido clusters de innovación en
investigación biomédica, entre ellos se encuentran los
casos de Singapur que se ha mantenido en el segundo
lugar desde el 2011; Hong Kong que para el 2012 se ha
posicionado en el noveno lugar subiendo dos posiciones
respecto al año previo; o Corea, que tras subir cinco
posiciones, hoy ocupa el puesto 19 (21).
Los clusters son la concentración de compañías en
determinados sectores con habilidades especializadas,
infraestructura e instituciones de soporte que potencian
la productividad en una zona geográfica, conformando
en sí mismas un polo de conocimiento especializado
con ventajas competitivas (20,22). Ellos fomentan una
mejora en la productividad e innovación, y exponen una
estrategia y política económica competitivas mediante
tres elementos: la integración, utilizando los recursos
de otras empresas relacionadas para un beneficio
en común; la infraestructura, que implica la ubicación
geográfica, zonificación y regulaciones; y las alianzas,
agrupando empresas con un mismo producto para
obtener mayores beneficios mediante un acercamiento
a la competencia, esta última se trata de un mecanismo
válido para el diálogo constructivo con los gobiernos.
La habilidad de una nación para generar productos
y servicios de alto valor, que sostengan el empleo,
depende finalmente del fortalecimiento de estos clusters
de competitividad e innovación (19,22). El desarrollo
económico depende de un modelo colaborativo entre
los grupos de interés del sector que incluya al gobierno,
las compañías privadas, instituciones educativas y de
investigación. La competitividad es el resultado final en el
526
Bayona A & Fajardo N
que cada grupo de interés asume sus responsabilidades
y actúa, originando un imán natural para la inversión (8).
Hong Kong y Singapur son modelos de alta competitividad
en investigación clínica. Hong Kong informó 600 estudios
clínicos durante los últimos once años, con setenta a
ochenta nuevos estudios cada año (25,26); su éxito se
resume en el concepto “ciencia - ética - calidad” y el lema
get - it - done, que grafican la articulación entre todos
los grupos de interés. La formación de Korea National
Enterprise for Clinical Trials (KONECT) en 2007, resultó
gracias a la iniciativa de la industria farmacéutica local y
global, la academia y el Estado coreano (27); tiene como
principal objetivo cubrir la necesidad y oportunidad de
implementar estudios clínicos en Corea ante la creciente
demanda global, formando recurso humano, tecnología
e infraestructura para crear un cluster o hub global (28).
Desde su formación KONECT ha implementado centros
de investigación de excelencia mediante sinergias entre
la industria, la entidad reguladora y la universidad,
con el convencimiento de que la investigación clínica
de medicamentos refuerza la competitividad nacional,
disminuyendo los tiempos regulatorios y alcanzando
los 400 estudios aprobados por año (28). De igual modo,
en Sudamérica, el estado chileno ha implementado
InvestChile, desplegando una estrategia de atracción de
capital de inversión en investigación en salud como la
biotecnología (29).
PROPUESTA PARA LA INVESTIGACIÓN
CLÍNICA EN EL PERÚ
La industrialización de la investigación, el desarrollo
de nuevos medicamentos, la gran competencia y su
riesgo financiero explican la búsqueda de locaciones
competitivas para el desarrollo de estudios clínicos. Se
trata efectivamente de una industria humanizada, por
su escrupulosa plataforma ética y de cuidado de los
pacientes enunciado en las BPC, que compite entre
regiones y que exige de nuestro país desarrollar un
valor diferenciador que lo distinga y que contribuya con
el desarrollo de conocimiento y su competitividad.
Proponemos como visión para la investigación clínica
en el Perú, el posicionarnos como uno de los países de
Latinoamérica con mayor inversión en estudios clínicos,
con altos niveles de competitividad; siendo reconocido
como un cluster de conocimiento e innovación y como
un centro regional de excelencia y de clase mundial,
comprometido con los pacientes y el desarrollo del país.
Para alcanzar esta visión se debe contar con objetivos
claros como una política de Estado promotora de la
investigación clínica, asegurar el cumplimiento de la
regulación de ensayos clínicos, alcanzando niveles de
simplicidad, consistencia y predictibilidad; del mismo modo,
se debe incrementar los estudios clínicos aprobados para
su ejecución en el Perú, implementándolos con el más
alto estándar ético, que incluyan el número de pacientes
acordado en ciclos de tiempos competitivos (lo que
permite la reducción del ciclo de desarrollo). Finalmente,
se debe implementar todos los estudios de acuerdo con el
estándar acordado con el patrocinador, asegurando alta
calidad de datos y disminuyendo la repetición innecesaria
de los procesos (lo que garantiza un menor costo).
Para alcanzar esta visión se requiere de la participación
articulada de las organizaciones para el desarrollo de
estrategias que nos diferencien por calidad y excelencia
operacional entre los grupos de interés en I&D;
construir una marca país en investigación clínica para
el Perú; además de generar alianzas estratégicas con
entidades regulatorias, universidades, auspiciadores,
organizaciones de investigación por contrato (CRO),
centros de investigación y comités de ética con la
finalidad de implementar clusters de innovación.
Igualmente, promover la implementación de centros de
investigación de excelencia, propiciando la formación y
desarrollo de personal especializado en investigación
clínica y desarrollar el liderazgo de la universidad en la
formación de profesionales en investigación clínica.
Tenemos la convicción que el Perú puede alcanzar
un nivel de excelencia en el campo de la salud y la
investigación clínica, estableciendo una estructura de
avanzada que contribuya con la competitividad y el
desarrollo nacionales.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: AB labora para PPD Perú. NF labora
para Hoffmann La Roche. Los puntos de vista y opiniones
expresadas en el siguiente artículo son las de los autores y
no deben atribuirse al PPD, Hoffmann La Roche Ltd. o a sus
afiliadas.
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opportunities.
Correspondencia: Andrés Bayona.
Dirección: Calle Los Negocios 182 Piso 6,
Lima 34, Perú.
Teléfono: (511) 6134100.
Correo electrónico: andres.bayona@pucp.
edu.pe
Simposio
Rev Peru Med Exp Salud Publica
Simposio: Ensayos Clínicos
¿CONTRIBUYEN LOS ENSAYOS CLÍNICOS AL
DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN EN EL PERÚ?,
¿CÓMO LOGRARLO?
DO CLINICAL TRIALS CONTRIBUTE TO RESEARCH DEVELOPMENT IN PERU? HOW
CAN THAT BE ACHIEVED?
Germán Málaga1,2,a Ana Zúñiga-Rivera2,3,b
CRONICAS Centro de Excelencia en enfermedades crónicas, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Unidad de Conocimiento y Evidencia, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
3
Clínica Montesur. Lima, Perú.
a
Médico internista magister en Medicina; b médico pediatra neonatóloga
Recibido: 04-11-12; Aprobado: 14-11-12
1
2
RESUMEN
La participación del Instituto Nacional de Salud como ente rector en la evaluación ética, metodológica y, por consiguiente, a
cargo de la aprobación de la ejecución de estudios, data del año 1995. Desde entonces ha existido un gran incremento de
ensayos clínicos hasta el 2009, por lo que se realizó un análisis preliminar para evaluar si este incremento ha repercutido
en la producción de ensayos clínicos sobre tópicos endémicos o problemas de carga de enfermedad que deben ser investigados y resueltos por los peruanos. Para ello, se realizó una búsqueda en SCOPUS Y MEDLINE, pudiendo identificar 102
ensayos clínicos en humanos, diseñados, ejecutados y realizados en el Perú sobre problemas endémicos o propios del
Perú. La apreciación en el tiempo no permite afirmar que haya ocurrido un incremento en paralelo, ni que se hayan incluido
a nuevos grupos de investigación o nuevos investigadores, no se investiga sobre problemas endémicos de nuestro país,
no se ha realizado por ejemplo ningún ensayo clínico sobre la enfermedad de Carrión, son muy pocos los ensayos clínicos
promovidos durante este tiempo por instituciones académicas y de la sociedad civil. Teniendo en cuenta ello, podemos
afirmar que no se aprecia una influencia positiva en la generación de ensayos clínicos autóctonos, sobre problemas locales
que a los peruanos les corresponde resolver.
Palabras clave: Ensayos clínicos aleatorios; Industria farmacéutica; Regulación y fiscalización en salud; Indicadores de
producción científica (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
The participation of the National Institute of Health as a leader in ethical and methodological assessment and its
responsibility to approve the implementation of studies dates back to 1995. Since then, clinical trials have increased
significantly until 2009; for this reason, a preliminary analysis was made to assess whether this increase has had an
impact in the production of clinical trials on endemic topics or disease burden problems that must be researched and
resolved by Peruvian people. For this purpose, a search in SCOPUS and MEDLINE was conducted, with 102 clinical
trials in humans found, all of them designed, implemented and carried out in Peru on endemic or domestic health issues.
Observation over time does not reveal any parallel increase or the inclusion of new research groups or researchers, no
research on endemic problems has been carried out in our country; for example, clinical trials on the “Carrion’s Disease”
have not been conducted. Very few clinical trials have been promoted during this period by academic institutions and the
civil society. Taking this into consideration, we can affirm that there is no positive influence in the generation of native
clinical trials on local problems that Peruvian people need to resolve.
Key words: Clinical trials, randomized; Drug industry; Health care coordination and monitoring; Scientific publication
indicators (source: MeSH NLM).
Citar como: Málaga G, Zúñiga-Rivera A. ¿Contribuyen los ensayos clínicos al desarrollo de la investigación en el Perú?, ¿cómo lograrlo? Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2012;29(4):529-34.
529
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):529-34.
INTRODUCCIÓN
Desde la estandarización de la jerarquía de la evidencia
planteada desde la perspectiva de la Medicina basada en
evidencias (MBE), en la que se prepondera con justificada
razón, al rol que cumplen los ensayos clínicos (EC) libres
de sesgos, en la generación de evidencia que soporte las
decisiones que de terapéutica se trate (1), lo que sumado
a la explosión de tecnología y desarrollo de nuevas
moléculas para enfrentar las crecientes demandas
de soluciones terapéuticas planteadas en las últimas
décadas: cáncer, VIH, obesidad, diabetes, hipertensión
arterial, entre otras, han ubicado a los ensayos clínicos
en un lugar preponderante de la investigación biomédica
a nivel global, lo que se ve reflejado en la curva de
progresión de la publicación de EC en la base de datos
de PubMed, es así que, en el año 1995 se publicaron
21 809 EC (2), número que ascendió a 36 920 en el año
2011. Este incremento también se ha visto reflejado en
la estadística de los estudios solicitados para aprobación
y ejecución en el Perú, autorizando en ese periodo la
realización de 1255 estudios (126 en el 2011) (3).
Además, debemos tener en consideración que los EC
ejecutados en el Perú se han realizado en instituciones
a todo nivel, hospitales de Essalud, del Ministerio
de Salud y clínicas privadas (3), de modo que se han
extendido por todo tipo de instituciones dedicadas al
cuidado de la salud.
Este panorama presentado sugeriría que el incremento y
difusión en la ejecución de EC esté influyendo de manera
positiva en la formación de una masa crítica que genere
más evidencia que ayude a tomar decisiones en cuanto
a problemas locales, lo cual intentaremos corroborar
desde el punto de vista de temática; de formación de
nuevos grupos de investigadores; de paralelismo en el
incremento; de resolución de preguntas de investigación
locales en temas álgidos; carga de enfermedad;
endémicos y en plantas medicinales, e involucramiento
de las instituciones nacionales en el patrocinio de
ensayos clínicos en el Perú.
Málaga G & Zúñiga-Rivera A
Sin restricciones de tiempo, se obtuvieron los siguientes
resultados (2):
- Clinical trial[Publication type] AND Peru = 413.
- Clinical trial[Publication type] AND peruvian= 113.
- [clinical trial as topic] AND Peru = 80.
- [clinical trial as topic] AND peruvian =10.
Adicionalmente, se realizó una búsqueda en SCOPUS,
para lo cual se utilizó la siguiente estrategia:
- (Clinical trial[Title] OR Clinical trial[Keyword] OR
Clinical trial[Abstract]) AND Peru [AffilCountry] =
407.
- (Clinical trial[Title] OR Clinical trial[Keyword]) AND
Peru [AffilCountry] = 377.
- Excluyendo todas las filiaciones de los demás
países: 66
Los abstract de los estudios obtenidos fueron revisados;
aquellos estudios realizados en el Perú, que no
formaban parte de ningún estudio multinacional y en los
que se pudiera identificar a un grupo de investigación
o investigador peruano, fueron identificados y se les
denominó: “Ensayos clínicos aleatorizados de autoría
peruana” (ECAP). Desde 1995, se identificó 102 de
estos estudios.
De otro lado al revisar los estudios registrados en el
Perú ante el Instituto Nacional de Salud, los estudios
dirigidos a buscar terapias para enfermedades
infectocontagiosas solo representaron el 15% del
total de estudios ejecutados (3); mientras que en los
ECAP se han publicado en este periodo 55 estudios
sobre enfermedades infectocontagiosas, es decir,
más de la mitad, de los cuales 30 (casi un tercio del
total) correspondieron al control de enfermedades
parasitarias.
TEMÁTICA DE LOS ENSAYOS
CLÍNICOS EN EL PERÚ
Al evaluar si existe un paralelismo entre el incremento
sostenido en la solicitud y aprobación de ensayos
clínicos patrocinados por la industria farmacéutica
para su ejecución en el Perú (4), y su exponencial
incremento, vemos que esto no ha ocurrido en las
publicaciones peruanas sobre ensayos clínicos, ni en
la variación a lo largo de estos años, en los que la
producción de ECAP, se ha mantenido más o menos
estable (Figura 1).
Para tener elementos de juicio se realizó una búsqueda
exhaustiva en PubMed (buscador de los Institutos
Nacional de Salud [NIH] de los EE. UU.), que permita
tener una idea aproximada de la visibilidad internacional
de ensayos clínicos en el Perú. Para ello, se hizo una
búsqueda de términos MeSH con “ensayos clínicos”
como “publication type” o “as a topic” cruzándolos con
AND “Peru” OR “peruvian”.
La evaluación de los 102 ECAP identicados permite,
además, visualizar que durante este periodo, solo
se han podido identificar en MEDLINE cinco estudios
relacionados con la verificación de efectos beneficiosos
de plantas medicinales (5-9). Con relación a enfermedades
endémicas, el ejemplo de enfermedad peruana por
excelencia es “la enfermedad de Carrión”, de la que no
se ha hallado ningún ECA, información corroborada en
530
Número de ensayos clínicos
12
los que se han mantenido en el tiempo y, salvo la
producción del grupo de cáncer del Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplásicas (INEN), el resto de grupos
viene operando en el Perú desde hace más de una
década
10
8
6
4
2
0
1995
ANÁLISIS PRELIMINAR
1997
1999
2001
2003
2005
2007
2009
2011
AÑO
Figura 1. Ensayos clínicos de autoría peruana registrados
desde 1995 a 2011.
una reciente revisión sistemática (10).
PATROCINIO DE ENSAYOS CLÍNICOS
POR INSTITUCIONES LOCALES
E INCORPORACIÓN DE NUEVOS
GRUPOS DE INVESTIGACIÓN
La pregunta es si el incremento en la ejecución de
ensayos clínicos ha “contagiado” a instituciones
peruanas para que estas se animen también a generar
evidencia local. Los datos presentados por el Instituto
Nacional de Salud (4), permiten apreciar con claridad
que mientras hubieron 1170 EC patrocinados por la
industria farmacéutica internacional e instituciones
de investigación y tecnología extranjeras, solo se han
identificado cuatro EC patrocinados por asociaciones
civiles nacionales o universidades peruanas. No hay
registro en este periodo, de ensayos cínicos patrocinados
por instituciones del estado.
Además, en la Figura 2 se aprecia que la producción
de ECAP puede ser resumida a unos cuantos grupos,
Instituto de Investigación Nutricional
Infecciosas UPCH
Grupo Leishmania
Grupo Malaria
Gastroenterología UPCH
Infecciosas miscelanea
Ciscticercosis
Misceláneo diverso
Grupo cáncer INEN
Productos naturales
Gastroenterología pediátrica
Salud Pública UPCH
Instituto de Investigaciones de Altura
2
4
6
8
10 12 14 16 18 20 22
Figura 2. Número de ensayos clínicos autóctonos publicados
desde 1995, por grupo de investigación.
UPCH: Universidad Peruana Cayetano Heredia; INEN: Instituto Nacional
de Enfermedades Neoplásicas.
La lectura de estos resultados preliminares nos deja
varias sensaciones: la primera es que existe una
discrepancia entre la ejecución de ensayos clínicos en
general con relación a los que se producen de manera
autóctona en el Perú, esto podría sugerir un desfase
entre nuestras necesidades no resueltas y lo que se viene
investigando, situación que se hace más sugestiva tras
analizar la producción de ensayos clínicos autóctonos
relacionados con nuestra carga de enfermedad (10), las
que son lideradas en adultos por las enfermedades
neuropsiquiátricas, tumores malignos y enfermedades
cardiovasculares, pues no existiría ninguna relación con
los ECAP producidos, y se hace urgente la redirección
de los esfuerzos de investigación.
En relación con el punto anterior, este desfase también
se pone de manifiesto cuando se evalúa la evidencia
existente relacionada con nuestra enfermedad insigne,
es decir, la enfermedad de Carrión, sobre la que no
hemos sido capaces de generar ninguna evidencia en
lo que a terapéutica se refiere y, de otro lado, la exigua
producción y generación de evidencia en lo referente
a la evaluación de los efectos benéficos de nuestra
“riqueza biológica” tan ponderada coloquialmente
a todo nivel, pero, sobre la que es necesaria la
correspondiente verificación que permita su uso
difundido, con los beneficios que esto acarrearía para
los pueblos andinos y rurales de nuestro país de donde
proviene la mayoría de estas plantas medicinales con
supuestos efectos benéficos. Este punto ha sido antes
abordado desde diversas perspectivas y la percepción
siempre es la misma: Existe una pobre correlación
entre la carga de enfermedad y los EC publicados en
América Latina (11), situación que no puede ser resuelta
necesariamente con la realización de revisiones
sistemáticas, las que tienen las mismas limitaciones
que los EC; como tampoco pueden ser aplicables de
manera directa por haber sido realizados en ambientes
diferentes, contextos particulares y ajenos como son
los países desarrollados (12), situación que solo puede
ser resuelta generando evidencia propia.
Al evaluar si el boom de ejecución de ensayos
clínicos (4) ha permitido el desarrollo de nuevos grupos
de investigación, o nuevos investigadores, lo que se
aprecia es que son los mismos grupos con presencia
531
Simposio: Ensayos Clínicos
Ensayos clínicos e investigación
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):529-34.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):529-34.
desde hace más de una década, muchos de ellos con
líneas definidas de investigación, predominantemente
dirigida a enfermedades infectocontagiosas y
suplementos nutricionales; dichos grupos mantienen
actividad en cuanto a publicaciones en revistas
internacionales en las que abordan y buscan
soluciones para problemas locales, en algunos
casos con proyección internacional. Por lo tanto, en
este punto se puede afirmar que a lo largo de estos
años, el incremento de ensayos clínicos autorizados
y ejecutados en el Perú no ha contribuido con el
desarrollado de nuevos grupos de investigación.
Queda suficientemente clara la importancia del rol que
cumplen las instituciones privadas extranjeras en el
desarrollo y ejecución de ensayos clínicos en el Perú,
pues, sin ellas, prácticamente no existirían ensayos
clínicos en nuestro país, ya que no se ha logrado
estimular a las instituciones académicas ni regulatorias
peruanas a que se comprometan con la búsqueda y
generación de evidencia para problemas locales, ni
siquiera para estudios de fase IV; es decir, en los que
se buscan nuevas aplicaciones para medicamentos
ya existentes y adaptarlos a nuestra idiosincrasia
ni estudios que intenten responder hipótesis o
creencias relacionadas con propiedades medicinales
para indicaciones especificas de diversos productos
naturales.
Entonces, ante la pregunta de si contribuyen los
ensayos clínicos con el desarrollo de la investigación en
el Perú, vista como el abordaje de problemas locales,
en búsqueda de soluciones a problemas de salud que
aquejan a nuestra población y que se refleje en el
desarrollo de nuevo conocimiento y nueva evidencia
que ayude en la toma de decisiones relacionada con
problemas de nuestros pacientes, en este momento, no
se puede expresar una respuesta afirmativa.
De seguro se puede argüir en contra de todo lo
mencionado, que en este mundo global la obtención
de resultados sobre la prevención que provee una
molécula nueva para el control de una enfermedad,
debería hacerlo también en nuestro medio. Pongamos
el ejemplo de la obtención de una nueva molécula
para el control de la dislipidemia (un problema común)
y su impacto en la prevención de eventos isquémicos
cerebro-vasculares, e intentamos extrapolar y aplicar
directamente el impacto de los resultados de la
investigación realizada en pacientes de Europa o
Norteamérica; sin embargo, si tenemos en cuenta
en este punto que en nuestra población los niveles
de LDL no son tan elevados y que el principal factor
de riesgo es HDL bajo (13), así mismo, en nuestro
medio el tabaquismo no tiene el rol que tiene en esas
532
Málaga G & Zúñiga-Rivera A
regiones y que la proporción de ACV hemorrágicos
es mayor que en la regiones mencionadas (14), pues
tendremos que es posible que no sea tan cierto, y
que sea necesario que demandemos por evidencia
regional con estudios que tengan validez externa
sólida para nuestro medio y nuestros pacientes, en
los que se evalúen los efectos beneficiosos/adversos
para nuestra población.
Sabemos, sin embargo, que en general representa
un reto llevar a cabo ensayos clínicos a iniciativa del
investigador en países de bajos y medianos ingresos
y lo discutido en cuanto a la pobre relación entre
la investigación que se ejecuta y las necesidades
locales no son particulares al Perú (15); y la realización
de ensayos clínicos en ambientes de poblaciones
vírgenes a tratamiento, enfermedades en estadios
más avanzados, regulaciones éticas menos estrictas
y menores costos operativos, siempre serán atractivos
para empresas con fines de lucro (16), de modo que
nuestros entes rectores deben generar un equilibrio,
favoreciendo la realización de ensayos clínicos a
iniciativa de investigador local que responda ante
necesidades de respuestas locales basados en la
carga de enfermedad y endemia.
BUSCANDO ALTERNATIVAS
DE SOLUCIÓN
Entonces, ¿qué podemos hacer para lograr que este
incremento en la ejecución de ensayos cínicos en el
Perú influya de manera directa y positiva en lo que a
producción de ensayos clínicos que aborden problemas
locales o regionales, que exploren y verifiquen si
hallazgos en otras latitudes, son aplicables y tienen el
mismo impacto que en nuestro medio?, creemos que la
tarea no es fácil, pero empezar a discutir el tema seguro
ayudará, para lo que sugerimos algunos puntos:
- Implementación de asociaciones universidad/
instituciones del estado (INS, DIGEMID) que actúen
colaborativamente identificando áreas donde sea
requerida la generación de evidencia.
- Revisar las barreras, si es que existen, para que
instituciones sin fines de lucro, universidades e
instituciones civiles puedan implementar y conducir
ensayos clínicos.
- Diseñar una estrategia que permita la formulación
y ejecución de ensayos clínicos teniendo en cuenta
la carga de enfermedad en el Perú (10), así como la
evaluación de los potenciales efectos benéficos que
tienen nuestras plantas medicinales y la solución a
nuestros problemas endémicos de salud pública.
- Destinar los fondos asignados a investigación por el
Canon minero y otros actualmente subutilizados, para
que, manejados por asociaciones público/privadas
y con el soporte de las instituciones académicas,
puedan ser utilizados en apoyo a iniciativas locales
para idear, implementar y conducir ensayos clínicos,
pago de seguros para pacientes y, en general, que
permitan superar las barreras para la conducción de
ensayos clínicos autóctonos en el Perú.
- Instituir desde las instancias regulatorias, la
obligatoriedad de inversión de parte de los overhead
que los ensayos clínicos producen en la formación
de personal, no solo monitores, sino en la formación
de científicos.
- Que se ponga énfasis desde las instituciones
académicas no solo en la formación de investigadores
epidemiológicos, sino que estos se capaciten para
realizar intervenciones controladas en salud.
Es posible que las medidas planeadas no sean viables,
o que se planteen más y mejores ideas que sí lo sean;
sin embargo, lo más importante será que empecemos
a discutir sobre el tema, que las instituciones privadas
y estatales, entre las que deben estar las regulatorias
como entes rectores, establezcan de manera conjunta
las intervenciones y medidas pertinentes para revertir
la situación mostrada e incentivar la formación de una
masa crítica, con los recursos necesarios, sin trabas
burocráticas de una legislación pensada en el patrocinio
de la empresa privada necesariamente, y que respondan
a las necesidades de evidencia en temas álgidos de
nuestra realidad.
CONCLUSIÓN
A pesar de la proliferación de ensayos clínicos
patrocinados por instituciones privadas con fines de
lucro, se puede afirmar que estos no habrían influido
en la generación de evidencia relacionada con la
solución de problemas de terapéutica de nuestros
problemas de carga de enfermedad, ni en problemas
endémicos, no han influido en un aumento en la masa
crítica de investigadores ni de nuevos grupos de
investigadores que realicen ensayos clínicos en el Perú.
No existe participación activa de instituciones estatales,
universidades ni instituciones de la sociedad civil en
la generación de evidencia a través del patrocinio de
ensayos clínicos en el Perú.
Contribuciones de autoría: GM y AZR han participado en la
concepción del artículo, la recolección de datos, su redacción y
aprobación de la versión final.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés.
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24(4):295-300.
Correspondencia: Germán Málaga Rodríguez
Dirección: Calle Chavín 159, CC Monterrico.
Santiago de Surco. Lima 33. Perú
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534
Simposio
DESAFÍOS ÉTICOS DE LA MANIPULACIÓN GENÉTICA
Y LA INVESTIGACIÓN CON ANIMALES
ETHICAL CHALLENGES OF GENETIC MANIPULATION AND RESEARCH WITH ANIMALS
Eduardo Rodríguez Yunta1,a
Universidad de Chile. Santiago, Chile.
Doctor en Biología
Recibido: 10-09-12; Aprobado: 14-11-12
1
a
RESUMEN
En la investigación con animales existen cuestionamientos éticos tanto en su uso como modelos de enfermedades humanas
y el ser requisito previo para ensayos en humanos, como en la introducción de modificaciones genéticas. Algunos de estos
cuestionamientos se refieren a que no representan completamente la condición humana como modelo; que realizar pruebas
de toxicidad causan grave daño a los animales; que se altera su naturaleza mediante modificaciones genéticas y el riesgo
de introducir organismos genéticamente modificados. El uso de animales en investigación para beneficio humano impone
la responsabilidad moral de respetarlo, no haciéndoles sufrir innecesariamente, puesto que se está trabajando con seres
vivos con capacidad de sentir.
Palabras clave: Bioética; Experimentación animal; Ensayos clínicos como asunto; Animales modificados genéticamente
(fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
Research with animals presents ethical questions both for being used as models of human diseases and for being a
prerequisite for trials in humans, as in the introduction of genetic modifications. Some of these questions refer to the fact
that, as models, they do not fully represent the human condition; that conducting toxicity tests causes great harm to animals;
that their nature is altered by genetic modifications and that introducing genetically modified organisms is a risk. The use
of animals in research for the benefit of humans imposes the moral responsibility to respect them, not making them suffer
unnecessarily, since they are living beings capable of feeling.
Key words: Bioethics; Animal experimentation; Clinical trials as topic; Animals, genetically modified (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Los códigos de ética internacionales para la investigación
biomédica consideran una obligación realizar ensayos con
animales antes de efectuarlos en seres humanos. Según el
Código de Núremberg cualquier experimento realizado en
seres humanos debe ser diseñado y basado en los resultados de investigación animal. La Declaración de Helsinki
considera que la investigación clínica en seres humanos
debe estar basada en pruebas de laboratorio adecuadamente realizadas y en experimentación con animales.
humanos. Así, para que una agencia reguladora apruebe
un nuevo fármaco en el mercado se debe pasar de una
fase preclínica de investigación con cultivos celulares
y animales a tres fases sucesivas de ensayos clínicos
en humanos. El animal de experimentación constituye
un buen modelo para evaluar el efecto de un producto
químico, pues en él se examina el potencial tóxico,
las vías de acceso, la excreción y el metabolismo. Sin
embargo, la más sofisticada tecnología no puede imitar
las complicadas interacciones entre células, tejidos y
órganos que se dan en un cuerpo humano.
A la fecha, no existen alternativas viables para no
experimentar con animales. Las técnicas de cultivo
celulares y las simulaciones computacionales solo
proporcionan datos accesorios útiles y lo máximo que
pueden servir es para disminuir el número de animales
que se han de utilizar para experimentación. Investigar en
animales para extrapolar datos en humanos se justifica
debido a las similitudes biológicas a nivel fisiológico,
aunque el último dato debe realizarse siempre en
Por otra parte, muchas de las investigaciones actuales
con animales tienen que ver con el desarrollo de la
biotecnología y la posibilidad de patentar formas de
vida. Con el advenimiento de la ingeniería genética
se dispone de una tecnología que permite rediseñar
organismos adaptados de forma rápida y controlada
al intervenir el genoma. La biotecnología es capaz de
superar las restricciones que existen entre especies,
rompe límites que a lo largo de los siglos se han dado
Citar como: Rodríguez Yunta E. Desafíos éticos de la manipulación genética y la investigación con animales. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):535-40.
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Simposio: Ensayos Clínicos
Rev Peru Med Exp Salud Publica
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):535-40.
por imposibilidad de apareamiento, pudiéndose referirse
en la actualidad a la tecnificación del ser vivo.
En el presente artículo se exponen los cuidados
necesarios a considerar con los animales de
experimentación como paso previo a los ensayos
clínicos en humanos y reflexiona desde la bioética el
uso del animal como modelo y la eticidad de introducir
modificaciones genéticas en animales mediante
ingeniería genética.
MODELOS ANIMALES EN
INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA
Las ventajas de los modelos animales radican en ser
sistemas más simples que el humano. Se pueden
aislar acciones específicas, los tiempos de generación
y ciclos de vida son más cortos y se pueden realizar
procedimientos difíciles de completar en humanos.
El desarrollo de una nueva medicina es un proceso
largo y complejo. Para cumplir con los requisitos de las
regulaciones se debe demostrar que un procedimiento o
medicina potencial posee un nivel aceptable de seguridad
en animales y entonces medir la biodisponibilidad (1).
La evaluación de la seguridad se realiza mediante el
análisis de toxicidad en órganos y tejidos, con énfasis en
el aparato reproductor si más aun se tiene la intención
de administrar el producto posteriormente en mujeres
en edad reproductiva (2).
En pruebas de toxicidad hay que tener en cuenta:
- La inducción de efectos adversos es intencional,
para evaluar los límites de seguridad.
- Las pruebas son un requisito legal.
- La armonización de requisitos internacionales para
pruebas de toxicidad puede evitar duplicaciones y
daños innecesarios para los animales.
- Se induce toxicidad extra en el animal, con el fin de
asegurar que la carencia de efectos no sea debida a
defectos en la metodología. Se calcula la dosis letal
media DL50 que mata al 50% de los animales.
- El daño a los animales es parte integral de la prueba
y se considera inevitable.
- Generalmente se practica eutanasia en el animal al
final del experimento.
Los efectos toxicológicos a estudiarse incluyen la
inducción de mutaciones, malformaciones en el
desarrollo (teratogénesis), la posibilidad de inducción de
cáncer (carcinogénesis) y efectos en la fertilidad.
Los estudios de biodisponibilidad incluyen: 1) la medida
de absorción que estudia las rutas de administración,
dosis, efectos de la ingesta alimenticia, porcentaje
de absorción y el efecto del paso por el hígado. 2) La
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Rodríguez Yunta E
distribución en los tejidos, la acumulación en el suero, el
líquido cefalorraquídeo, orina y bilis. 3) El metabolismo.
4) La excreción en cantidades y rutas.
Los resultados de pruebas en animales se usan para
decidir si los probables efectos beneficiosos del
procedimiento a estudiar superan los riesgos de efectos
secundarios adversos tóxicos y para establecer una
dosis segura de uso en ensayos clínicos con seres
humanos. Indican posibles efectos adversos que deben
monitorearse cuidadosamente.
CUIDADO DE LOS ANIMALES
DE EXPERIMENTACIÓN
La fase de estudios en animales requiere procedimientos estandarizados a nivel internacional, lo cual exige tener
bioterios acreditados. Un bioterio es el lugar físico donde
se alojan, crían y utilizan animales de laboratorio (el animal
de experimentación más usado es el ratón). Estos deben
mantener una calidad genética y microbiológica definida
y un ambiente estandarizado de acuerdo con la especie,
variedad y raza, y sus características de sexo, edad,
tamaño, conducta y salud. Se han de crear condiciones
de aislamiento ambiental con personal entrenado y
calificado para evitar infecciones y contaminaciones
microbianas. También se ha de mantener una pureza
genética mediante la regulación de apareamientos para
evitar variabilidad no controlada y así disminuir el número
necesario de animales que se necesita. Mantener un
bioterio es costoso, pero el no tenerlo con las condiciones
adecuadas hace que las investigaciones que se realicen
no sean válidas, ya que habría muchas variables no
controladas. Por otra parte, los costos de tener que repetir
investigaciones no válidas son mucho mayores.
Para el bienestar animal, hay que tener en consideración
el diseño experimental (3):
- La habilidad de los animales para integrar grupos con
sus semejantes, a través de la vista, olfato y posible
contacto, ya sea que los animales se mantengan
aislados o en grupos.
- El diseño y construcción del alojamiento, evitando
la presencia de materiales peligrosos o que causen
enfermedad.
- La disponibilidad y adecuación de elementos que
enriquezcan el medio ambiente.
- Las metas del proyecto y el diseño experimental
(producción, crianza, investigación, pruebas de
laboratorio y educación).
- La intensidad de la manipulación animal y el grado
de daño que causen los procedimientos.
- La duración del período de permanencia de los animales.
Dentro del bioterio se encuentran los encierros primarios
donde se confinan los animales aislados del resto,
que deben satisfacer condiciones adecuadas para el
bienestar animal (Tabla 1).
Los factores genéticos se deben controlar para que se
mantenga el genotipo; el bioterio y el encierro primario
deben aislarse para que no haya contaminación
microbiológica ni de otros animales (Tabla 2). También
es necesario mantener condiciones de seguridad para
evitar zoonosis (enfermedad transmisible del animal al
hombre) y alergias (4).
Las Pautas Éticas Internacionales del Consejo
Internacional de Organizaciones Médicas (CIOM)
para Investigación Biomédica con Animales señalan
los criterios éticos que deben seguirse en el manejo y
cuidado de animales para experimentación. Tienen su
base en el principio de las 3R formulado por William
Russell y Rex Burch en 1959 con antecedente en el
trabajo de Marshall Hall de 1831 (5,6). Las 3R significan
reemplazo, reducción y refinamiento.
1) Reemplazo de animales conscientes por animales
inconscientes o materiales no sensibles. Son
alternativas de reemplazo: uso de técnicas físicas y
Tabla 1. Condiciones adecuadas de un encierro primario.
Necesidades fisiológicas y de conducta
Procurar la correcta eliminación de los desechos productos de
la micción y defecación de los animales de experimentación.
Cuidar la adecuada limpieza, humedad y ventilación del ambiente. Mantenimiento de la temperatura corporal. Movimientos normales y postura. Cama o suelo donde descansa el animal libre de polvo, hecha de material no tratado químicamente,
poder de absorción adecuado, con recambio a intervalos. Acceso a agua y alimento. Reproducción (si está indicado).
Interacciones sociales
Entre individuos de la misma especie y el establecimiento
de jerarquía, evitando la sobrepoblación.
Seguridad
Tener un medio ambiente seguro, que impida el escape de
los animales o que se entrampen entre superficies opuestas
o en aberturas estructurales.
Ausencia de bordes cortantes o proyecciones que puedan
causar lesiones.
Permitir la observación de los animales con la mínima
molestia para ellos.
Condiciones ambientales
Control de la temperatura, humedad, aireación, presión
de aire y gases mediante un sistema de climatización
con diseño apropiado basado en la producción de
calor de los animales y ajuste automático de los valores
preseleccionados.
Control de la luz (periodo, intensidad, color) mediante un
encendido periódico automático, la reducción gradual de
luz, la intensidad de rayos ultravioleta.
Control de sonido (ruido, intensidad, frecuencia): lograr aislamiento para evitar ruidos, prevención del sonido originado durante el trabajo, insonorización del equipo y las instalaciones.
Alimento
Formulación adecuada con ingredientes naturales, dieta
purificada y definida químicamente, control de calidad.
Tabla 2. Control del genotipo y contaminación microbiológica.
Control de genotipo
Mediante endogamia, exogamia, esquemas de rotación o
esquemas de reproducción asistida por ordenador.
Control de endoflora y parásitos
Lograr que los animales experimentales sean gnotobióticos
(ausencia de patógenos) o SPF (libre de gérmenes patógenos).
Aislamiento de gérmenes ambientales
Mediante una barrera higiénica efectiva y un apropiado diseño
de instalaciones de aire y su renovación (filtros de aire, filtros
de polvo, filtros de aire particulado de alta eficacia HEPA).
Descontaminar alimento, agua y cama mediante pasteurización, esterilización, irradiación o filtración, con procedimientos normalizados de trabajo definidos.
Descontaminación de personal mediante Air-lock de paso
para evitar entrada de aire externo, cambio de ropa e higiene.
Aislamiento de animales
Ausencia de insectos mediante barreras de diseño apropiado de las instalaciones.
Ausencia de roedores salvajes mediante cuarentena, barreras y medidas higiénicas de contención efectiva.
SPF: Specific Pathogens Free; HEPA: High-Efficiency Particulate Air.
químicas y predicciones basadas en las propiedades
físicas de las moléculas, uso de modelos matemáticos
y de computación, uso de organismos inferiores como
invertebrados o microorganismos, uso de organismos
muertos, uso de estados primarios de desarrollo, uso
de métodos in vitro (fracciones subcelulares, fracciones
de tejidos, suspensiones celulares, órganos, cultivos
celulares, incluyendo células humanas).
2) Reducción del número de animales sin disminución de
la precisión. Esto se logra con colonias genéticamente
homogéneas, sin influencias ambientales, seleccionando el modelo animal adecuado, usando una metodología bioestadística avanzada y un banco de datos
adecuado en que se publica tanto los resultados positivos como los negativos para no repetir experimentos.
3) Refinamiento de las técnicas para reducir el dolor y las
molestias. Se debe considerar los siguientes aspectos:
- Cuidado y bienestar animal para evitar molestias
innecesarias.
- Destrezas y capacitación del personal para
dar el tratamiento adecuado a los animales de
experimentación.
- Perfeccionamiento de métodos para detectar dolor.
- Uso de anestésicos, analgésicos y tranquilizantes
para disminuir el dolor.
- Uso de técnicas no invasivas o telemétricas para
evitar dolor y molestias.
- Uso de radiografía (tomografías) para detectar
tumores o deterioro orgánico interior.
- Aplicar eutanasia anticipada o finalización del
procedimiento doloroso (llamado punto final)
para evitar la prolongación de sufrimiento.
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Investigación con animales
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ANESTESIA Y EUTANASIA EN ANIMALES
Los objetivos de la anestesia son:
- Facilitar la manipulación del animal o la realización
de procedimientos quirúrgicos o dolorosos.
- Proporcionar un trato humanitario a los animales,
reduciendo al mínimo el sufrimiento asociado a dicha
manipulación y evitando situaciones dolorosas, de
angustia o ansiedad.
- Reducir al mínimo las consecuencias negativas de la
cirugía sobre la fisiología del animal.
- Evaluar si se permite la realización de investigaciones
que no podrían realizarse con el animal consciente.
Es importante tener en cuenta: 1) Determinar la especie
del animal, su estado actual, el objetivo del experimento,
tipo de procedimiento, duración, experiencia del investigador y los medios con los que se dispone. 2) Los anestésicos generales producen una parálisis descendente no
selectiva del sistema nervioso central por lo que hay que
calcular la dosis para no producir daños. Se debe tener cuidado de no producir depresión respiratoria. 3) La anestesia
debe realizarla personal debidamente entrenado.
Con relación a la eutanasia en animales, esta se define
como la destrucción humanitaria realizada por un
método que produzca inconsciencia rápida y la muerte
subsiguiente sin evidencia de dolor o molestia, o un
método que utilice anestesia producida por un agente
que cause pérdida de conciencia indolora y muerte
subsiguiente (7). Se requiere mínima inmovilización, evitar
excitación, ha de ser apropiado, minimizando el miedo y
el estrés en el animal, fiable, reproducible, irreversible,
sencillo de administrar y seguro para el operador.
La eutanasia se puede aplicar cuando se producen
efectos adversos prolongados para el animal luego
del experimento, provocando un grado de sufrimiento
superior al previsto o, cuando se tiene que realizar un
sangrado total u obtener tejidos para un estudio. En la
elección del método de eutanasia es importante elegirlo
de acuerdo a la especie, edad y salud del animal por lo
que se recomienda consultar con un veterinario.
MODIFICACIONES GENÉTICAS
EN ANIMALES EXPERIMENTALES
Mediante la ingeniería genética se pueden introducir
genes de una especie a otra. Los organismos
genéticamente modificados denominados también
transgénicos son aquellos cuyo genoma tiene un gen
añadido o alterado en sus células, incluyendo las células
germinales. La generación de nuevos organismos con
introducción de propiedades ha permitido patentar
organismos vivos, siempre que tengan utilidad
industrial, lo que ha posibilitado el crecimiento enorme
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Rodríguez Yunta E
de la biotecnología y generado intereses comerciales.
La directiva europea de la oficina de patentes define
un organismo genéticamente modificado o transgénico
como aquel cuyo material genético ha sido modificado
de una manera que no se produce naturalmente en
el apareamiento ni en la recombinación natural (8). La
transferencia de genes de una especie a otra se realiza
con el propósito de que el ácido desoxirribonucleico
(ADN) externo contribuya a la síntesis de la proteína
que codifica en el organismo huésped. Estos animales
se fabrican usando una construcción transgénica con la
secuencia del gen que se piensa introducir.
Existen diferentes técnicas de incorporación de ADN
externo en animales, la más común consiste en la
inyección de transgenes (genes transferidos) en el
pronúcleo de un cigoto (9). La integración es aleatoria en
cromosomas del huésped y la expresión de los transgenes
depende de la función de los sitios de integración.
Normalmente, la transferencia del genoma lleva consigo
construcciones de genes combinadas artificialmente
con fragmentos de ADN consistentes en secuencias
reguladoras de codificación de proteínas. Se pueden
inyectar múltiples fragmentos de ADN para aumentar la
eficacia de inserción y actualmente también se insertan
cromosomas artificiales. Los cigotos o embriones son
transferidos a hembras receptoras y los animales nacidos
son examinados para comprobar si los genes inyectados
se han incorporado a la cadena de ADN. Aunque esta
técnica es fiable, tiene en general baja eficacia.
También se usa como método el transferir genes dirigidos
hacia un blanco en un gen huésped, lo que tiene interés en
técnicas de terapia reparativa. El gen de interés se modifica
en células del tronco embrionario mediante recombinación
homóloga usando un vector que es una versión modificada
del gen huésped (10). Estas células después se inyectan a
un blastocisto para obtener animales quiméricos (en los que
solo algunas células portan el gen transferido). Después
se cruzan los animales quiméricos y se obtienen ratones
transformados con el gen transferido en todas las células.
Otras técnicas consisten en la producción de
transgénicos usando como vectores retrovirus (se
introduce en cromosomas de células en división) y
lentivirus (se introduce en células que no se están
dividiendo), la inactivación de genes in vivo mediante
la inducción de mutaciones y la inyección en
espermatozoides (11). Los animales de experimentación
genéticamente modificados pueden usarse como
modelos genéticamente definidos, en los que las
mutaciones genéticas que predisponen o participan
en el desarrollo de la enfermedad puedan controlarse
para recapitular los procesos que tienen lugar en la
enfermedad. Proporcionan una visión más adecuada
del proceso de la enfermedad y permiten obtener
mejores modelos experimentales para desarrollar y
ensayar nuevas terapias. La transferencia de genes
recombinantes a estos organismos (transgénesis),
dirigidos para que se expresen en ciertos tejidos por
medio de promotores específicos, permite generar
proteínas recombinantes valiosas para la medicina y en
la producción de alimentos.
Se pueden citar algunos ejemplos: pruebas de vacunas,
banco de pruebas de drogas y medicamentos, producción de fármacos, anticuerpos, proteínas, modelos de
investigación de infecciones, estudios de bases genéticas de enfermedades humanas, diseños de terapia, control de fertilidad, modelos de animales para analizar los
efectos de la modulación, activación o supresión de la
expresión génica, estudio del rol fisiológico de hormonas,
crecimiento mayor y más rápido con la introducción de la
hormona del crecimiento, y la domesticación de especies.
PREOCUPACIONES ÉTICAS POR EL
USO DE ANIMALES EXPERIMENTALES
El uso de animales como modelos de enfermedades
humanas se ha criticado justamente por no poder
representar completamente la condición humana y
obligarles a padecer condiciones deteriorantes hasta
finalizar el estudio. Las pruebas de toxicidad pueden
llegar a ser muy crueles pues se evalúa la toxicidad
aumentando la dosis hasta producir la muerte del 50% de
los animales. En estudios con fármacos, el excluir todas
las fuentes de posible infección puede llevar a hacer
vivir a los animales bajo condiciones excesivamente
sanitarias, siendo microbiológicamente estériles.
Existen otros riesgos a evaluarse:
1. La introducción de transgénicos animales puede
provocar desequilibrios en los ecosistemas, si poseen
ciertas ventajas sobre especies silvestres. Peces y
mariscos producidos por ingeniería genética pueden
suponer riesgos adicionales ecológicos, debido a
que organismos acuáticos tienen la capacidad de
sobrevivir en la naturaleza, moviéndose fácilmente
desde un ambiente controlado a uno natural y podrían
competir con las especies nativas suplantándolas y
degradar ecosistemas por el alto grado de consumo
de alimentos. El salmón y la trucha, por ejemplo, son
especies que al introducir la hormona de crecimiento
podría desplazar a especies autóctonas (12).
2. Riesgos en el bienestar de animales debido a
dificultades en la técnica de formación de organismos
genéticamente modificados. Pueden ocurrir los
siguientes daños en la transgénesis: pérdida de
función de un gen del huésped (debido a mutaciones,
inserciones), expresión inapropiada del transgénico,
exposición a proteínas producidas por el transgénico
Investigación con animales
con efectos adversos, dificultades en el parto al
usar fecundación in vitro y abortos espontáneos por
anormalidades fetales (13). Puede también que no se
desarrolle la característica en la forma esperada.
3. En xenotrasplantes, en que se trasplantan órganos
animales en humanos que tienen deteriorada su
función, está la presión de usar primates como
donantes de órganos y también la preocupación
por la salud humana, ya que podrían transmitirse
enfermedades de los animales, pudieran activarse
retrovirus endógenos del animal después del
trasplante con graves consecuencias para la
salud pública (14). Asimismo, puede haber también
rechazo crónico de órganos incluso si se previene
exitosamente el rechazo agudo. Además, existe
la duda de que los órganos animales, con sus
características fisiológicas y metabólicas diferentes
puedan efectivamente sostener la vida humana.
REFLEXIÓN BIOÉTICA
Se justifica el uso de los animales para experimentación
científica por tener como fin el uso en alimentación,
salvar vidas mediante terapia y liberar de sufrimiento a
seres humanos, pero dicho uso impone al ser humano
la responsabilidad moral de respetar al animal, no
haciéndole sufrir innecesariamente, al estar trabajando
con seres vivos con capacidad de sentir.
Por otra parte, para algunos bioeticistas la modificación
genética en animales es inmoral en sí misma por afectar
al valor intrínseco de los seres vivos. En la producción de
transgénicos se da una transferencia genética que no es
espontánea. Existe una intervención directa, intencional de
la tecnología de la ingeniería genética, lo que los convierte
en productos tecnológicos. En la polémica intervienen
creencias, temas de cuestionamiento como el papel de
Dios y la sacralidad de la naturaleza; dándose también
luchas de poder, tal como limitar el inmenso poder de las
empresas biotecnológicas y el poder ser propietario de
formas de vida mediante patentes. Las preocupaciones
morales y éticas son factores importantes que influencian
en la aversión de las personas sobre posibles riesgos
ocasionados por la producción de transgénicos (15).
La reflexión bioética favorece el diálogo horizontal entre
expertos y legos, en la medida en que se escuchen
las partes y se determine exactamente los beneficios
y riesgos reales de los transgénicos. También es
importante el diálogo sobre la diferencia entre natural
y artificial. Algunos medios y contextos clasifican lo
artificial como malo de forma acrítica.
La tendencia actual en el uso de animales de
experimentación es la de una visión antropocéntrica, en
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la que se reconoce al ser humano como el único ente
moral. El ser humano tiene todas las prerrogativas para
manipular y usar los recursos naturales a su antojo.
Bajo la cultura de las transnacionales y la globalización
se apuesta por una sociedad impulsada por el lucro en
que el uso de los recursos de la naturaleza es ilimitado
siempre que produzca beneficios. Una corriente más
moderada, presente en las pautas éticas, es la de un
antropocentrismo débil que se desliga de una relación con
la naturaleza meramente instrumental. Se reconoce que
el ser humano es capaz de transformar la naturaleza, pero
esta también tiene el poder de modificar al ser humano,
por lo que la relación con la naturaleza es complementaria
y cualquier daño que se le inflija termina también por
afectar al ser humano (16). La relevancia moral de los
organismos se encuentra en la globalidad y universalidad
de las relaciones, ya que cada uno está conectado con
otros organismos. Esta visión es más próxima a la cultura
indígena, en que el ser humano posee vínculos con los
demás seres vivos. Bajo la corriente ecocéntrica se da
relevancia moral al ecosistema, la naturaleza es un ente
unitario y cada organismo se define en función de sus
relaciones con el medio ambiente y otros organismos (17).
Las diferentes formas de ver la relación con la naturaleza
han de entrar en diálogo en la toma de decisiones.
Además, existe responsabilidad hacia generaciones
futuras. Hans Jonas ha reflexionado sobre este principio,
que afecta no solamente a seres humanos, sino también
a todos los seres vivos, de forma que las generaciones
futuras cuenten con un ambiente y biodiversidad al menos
comparable al presente (18). La responsabilidad significa
reflexionar sobre las acciones a tomar teniendo en cuenta
el balance entre riesgos y beneficios en el desarrollo
social. Los seres humanos tienen un gran poder sobre
la naturaleza gracias a la biotecnología, pues pueden
alterar y manipular la vida en gran medida, lo cual requiere
regulación. Éticamente hay que evitar una concepción
instrumental de la naturaleza, ya que los seres vivos
tienen un valor inherente en sí mismos. Esto justifica el
que se establezcan límites en la actuación humana sobre
la naturaleza para impeir el que se considere a los seres
vivos como meros objetos susceptibles de apropiación.
Las investigaciones con animales deben someterse a un
comité de ética que vele por su protección y cuidado. Su
función no solamente consiste en evaluar la adecuación
ética y validez científica de protocolos de investigación,
sino también garantizar el trato humanitario de los
animales de experimentación en bioterios. Los comités
institucionales para el cuidado y uso de animales
experimentales (CICUAL) deben actuar como entes
independientes evitando conflictos de interés,
defendiendo el bienestar del animal en el ambiente de
investigación, escuchando el sentir de la sociedad y
manejando los conflictos de interés potenciales entre los
intereses de la sociedad, investigadores e instituciones.
Fuentes de finaciamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: el autor declara no tener conflictos de
interés.
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Barcelona: Círculo de Lectores/Herder;
1995.
Correspondencia: Eduardo Rodríguez Yunta
Dirección: Diagonal Paraguay 265, oficina 806.
Santiago, Chile.
Teléfono: (56) 2 9782254
Correo electrónico: erodriguezchi@gmail.com
Reporte de Caso
Rev Peru Med Exp Salud Publica
CÁNCER DE PRÓSTATA METASTÁSICO ASOCIADO
A VALORES BAJOS DE ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO
Silvia Diaz1,a, Michael Salirrosas1,b
RESUMEN
Se reporta el caso de un paciente de 67 años que presenta dolor en el glúteo derecho que se irradia hacia los muslos
afectando la bipedestación y la marcha. Con tiempo de enfermedad de cuatro meses, asociado con la disminución
de 15 kg de peso; se realizaron exámenes de imágenes donde se encontró un proceso infiltrativo de hueso sacro.
La biopsia se informó como lesión de tejido óseo infiltrado por adenocarcinoma poco diferenciado. La evaluación
urológica clínica, a pesar del valor del antígeno prostático específico (PSA total: 4,62 mg/dL), encontró una lesión
nodular menor a un centímetro en el examen de tacto rectal. La biopsia de próstata evidenció un adenocarcinoma
pobremente diferenciado (score de Gleason: 8). La gammagrafía ósea mostró lesiones activas relacionadas con
metástasis en tercio medio de clavícula derecha, hueso sacro y región púbica derecha.
Palabras clave: Cáncer de próstata; Antígeno prostático específico; Metástasis de la neoplasia (fuente: DeCS
BIREME).
METASTATIC PROSTATE CANCER ASSOCIATED WITH LOW LEVELS
OF PROSTATE-SPECIFIC ANTIGEN
ABSTRACT
A case was reported of a 67-year-old patient with right buttock pain radiating to the thighs and affecting his bipedalism
and gait. With four months into the disease and a weight loss of 15 kilos, the patient underwent imaging tests
which showed sacrum infiltration. The biopsy diagnosis was injury of bone tissue infiltrated by poorly differentiated
adenocarcinoma. The rectal examination performed as part of the clinical urologic examination revealed a nodular
lesion of less than one centimeter, despite the level of prostate-specific antigen (total PSA: 4.62 mg/dL). The prostate
biopsy evidenced a poorly differentiated adenocarcinoma (Gleason score: 8). The bone scan showed active lesions
associated with metastasis in the middle third of the right clavicle, the sacrum and the right pubic region.
Key words: Prostatic neoplasms; Prostate-specific antigen; Neoplasm metastasis (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
El cáncer de próstata representa el tumor sólido maligno
más frecuente en el varón y es el segundo como
causa de muerte en los hombres (1). Las lesiones por
carcinoma de próstata pueden ser reconocidas durante
el examen de tacto rectal dada su ubicación preferente
en la zona periférica de la próstata. Sin embargo, solo el
18% de todos los pacientes con cáncer de próstata son
detectados por este examen (2).
El antígeno prostático específico (PSA) es una proteína
producida exclusivamente por las células epiteliales de
la próstata. Descubierta y utilizada desde fines de la
década de los ochenta, ha servido para detectar un mayor
número de casos de cáncer de próstata, especialmente
en pacientes asintomáticos que corresponden a estadios
más tempranos de enfermedad (3-5). En la mayoría
de casos el valor de PSA se eleva según progresa la
enfermedad, siendo infrecuente los casos reportados
con metástasis y valores bajos de PSA (6). Se presenta
Centro Médico Naval. Callao, Perú
Médico internista, magister en Medicina con mención en Medicina Interna; b médico urólogo
1
a
Recibido: 12-03-12
Aprobado: 31-10-12
Citar como: Diaz S, Salirrosas M. Cáncer de próstata metastásico asociado a valores bajos de antígeno prostático específico. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2012;29(4):571-4.
541
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):541-44.
el caso clínico de un paciente con cáncer de próstata
metastásico con valores bajos de PSA.
REPORTE DE CASO
Paciente varón, 67 años, natural de Lima, procedente
del Callao, militar retirado, hospitalizado en el Centro
Médico Naval en noviembre de 2009, con un tiempo
de enfermedad de cuatro meses, caracterizada por
dolor intenso tipo punzante en región glútea derecha
que irradia a cara posterior de muslo derecho. El dolor
aumentaba con la marcha y la sedestación prolongada.
Tres meses antes del ingreso, por prescripción médica
para el dolor (en región lumbar), recibió sesiones
de terapia física durante un mes sin obtener mejoría,
y continuó con medicación oral y parenteral con
diclofenaco y orfenadrina. Dos meses antes del ingreso
presentó dolor en el sacro irradiado a ambos miembros
inferiores que, progresivamente, le impidieron la
deambulación. Asimismo, se evidenció una disminución
de peso en 15 kg, a partir del inicio de la enfermedad.
Presenta el antecedente que en consulta ambulatoria de
urología en julio de 2009, se difirió el examen de tacto
rectal por presentar intenso dolor durante la evaluación
y referir sensación de evacuación incompleta y heces
acompañadas de sangre. Se le derivó al servicio de
gastroenterología indicándole una proctoscopia rígida
(octubre 2009), en la que se encontró una fisura anal
crónica y hemorroides externas pequeñas.
Figura 1. (A) Resonancia magnética de columna lumbosacra
muestra proceso infiltrativo que compromete el hueso sacro
(S1 y S2) con hipointensidad en T1 (flecha negra). (B) El
proceso infiltrativo en hueso sacro (S1 y S2) alcanza brillantez
heterogénea luego de la inyección de sustancia de contraste
(flecha blanca).
542
Diaz S & Salirrosas M
Otros antecedentes del paciente: hiperplasia prostática
benigna diagnosticada dos años antes y en tratamiento
con tamsulosina (0,4 mg/día), y extracto de Sabal
serrulata (1 tableta bid); PSA:4 ng/mL (diciembre 2008);
tuberculosis pulmonar hace 43 años; fractura vertebral
de primera lumbar por accidente de tránsito hace 25
años; hipertensión arterial diagnosticada hace 5 años, y
hernioplastía inguinal hace 5 años.
Al examen físico se encontró regular estado general,
posición antálgica en decúbito lateral. Presión arterial,
120/70 mmHg; frecuencia cardiaca, 74 latidos por
minuto; frecuencia respiratoria, 18 respiraciones por
minuto; temperatura oral, 37 ºC. Evaluación pulmonar,
cardiovascular y de abdomen sin alteraciones. Puntos
renoureterales y puñopercusión lumbar negativa. Tacto
rectal diferido por dolor. Evaluación neurológica: lúcido,
con lenguaje coherente y finalístico. Gran limitación
axial a predominio de flexión por dolor. Dandy positivo
a nivel sacro. Reflejo aquiliano bilateral abolido. Dolor
a la presión digital en cuadrado lumbar, glúteo mayor y
gemelo derecho.
Los exámenes auxiliares determinaron: hemograma, 7000
leucocitos (segmentados, 74%; linfocitos, 20%; monocitos,
5%; eosinófilos, 1%); hemoglobina, 12,8 g%; hematocrito,
33%; plaquetas: 25 8000 por mm3; glucosa, 91 mg/dL;
creatinina, 1,0 mg/dL; urea, 26 mg/dL; examen completo de orina sin alteraciones; VSG, 48 mm/h; proteína
C reactiva, 3,76 mg/mL (VN: 0-3 mg/mL); fosfatasa
alcalina, 137 U/L (VN: 40-180 U/L); transaminasas normales; albúmina, 3,8 g/mL; globulinas, 2,7 g/mL; calcio
sérico, 8,9 mg/mL. La radiografía lumbosacra mostró
aplastamiento del cuerpo vertebral L1 y pinzamiento de
vértebras L5-S1.
Durante la hospitalización el paciente cursa con dolor
intenso que no se controla con antiinflamatorios no
esteroideos, se logró mejoría al iniciar opiodes (tramadol).
Al ampliar estudios por el síndrome consuntivo,
la tomografía abdominopélvica revela un proceso
neoformativo de hueso sacro que parecía comprometer
partes blandas. La resonancia magnética confirma
proceso infiltrativo que compromete a los cuerpos
vertebrales sacros S1 y S2 con hipointensidad en T1
y T2 (Figura 1A) y alcanzando brillantez heterogénea
luego de la inyección de sustancia de contraste (Figura
1B). Dicho proceso se expande hacia la pelvis y,
posteriormente, ocluye el canal raquídeo y se expande
hacia ambos lados de la línea media comprometiendo
los alerones sacros, siendo el lado izquierdo el de mayor
compromiso.
Los resultados de marcadores tumorales mostraron:
PSA total, 4,62 ng/mL; PSA libre, 0,16 ng/ mL, antígeno
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):541-44.
Cáncer de próstata metastásico
carcinoembrionario, 3,33 ng /mL (VN: 0-5), alfafetoproteína, 0,96 ng/ mL (VN: 0-10). Se le realizó una biopsia
de la lesión sacra. El informe de anatomía patológica
concluyó tejido óseo infiltrado por neoplasia maligna
indiferenciada. Al examen inmunohistoquímico, queratina de bajo peso molecular positivo correspondiente a
adenocarcinoma poco diferenciado.
encima de 20 ng/mL. Asimismo, se recomienda no
realizar tomografía ni gammagrafía ósea en pacientes
con PSA<20 ng/mL o Score de Gleason < 6 (9,12). Sin
embargo, se ha observado un grupo de pacientes
con cáncer de próstata metastásico (menos del 1%)
con niveles de PSA menores a 10 ng/mL. Estos son
llamados PSA negativos (6,12,13).
Es evaluado en el servicio de urología y se logra realizar
el tacto rectal donde se encontró un nódulo menor a un
1 cm de diámetro en el lóbulo derecho; se realizó una
biopsia de próstata. El informe de anatomía patológica
reveló adenocarcinoma pobremente diferenciado,
Gleason 4+4=8/10. La neoplasia compromete el 50%
de la muestra, permeación perineural presente. La
gammagrafía ósea mostró lesiones activas relacionadas
con metástasis en tercio medio de clavícula derecha,
hueso sacro y región púbica derecha.
Existe escasa información sobre este tipo de pacientes.
Birtle et al. (6), revisaron una serie británica de 33
pacientes con carcinoma de próstata metastásico y
niveles de PSA< 10 ng/mL. El promedio de edad de los
pacientes fue 67 años (rango: 48 – 81 años); 51% tuvo
síntomas urinarios o dolor pélvico; 21% dolor óseo; 18%
metástasis ganglionar abdominal; 9% hipercalcemia; 6%
infiltración de médula ósea, o caquexia. El valor promedio
de PSA fue de 3,5 ng/mL (rango 0,1 – 9,8 ng/mL). En
forma similar, a los pacientes con PSA elevado, el 81%
presentó metástasis ósea con compromiso del esqueleto
axial (48%), pelvis (27%) y fémur (24%). Asimismo,
hubo metástasis visceral en dos pacientes (pulmones e
hígado) y el score de Gleason fue 8-10 en 76% y 6-7 en
el 24% de los pacientes (6).
El paciente es derivado al servicio de oncología iniciándole
tratamiento con bicalutamida 150 mg/día y acetato de
leuprolide 7,5 mg/mes y bifosfonatos. A los dos meses
presentó mejoría del dolor, recuperación de peso y
disminución de los niveles de PSA total a 0,04 ng/mL a
los 5 meses. Sin embargo, evolucionó a los dos años con
invasión del cono medular por lo que recibió radioterapia.
DISCUSIÓN
El nivel de PSA es una variable independiente como
mejor predictor de cáncer de próstata en comparación
con el tacto rectal y la ecografía transrectal (7). El valor
de PSA mayor de 4 ng/mL se considera como punto
de corte de detección de cáncer de próstata en vista
del incremento evidente de la detección del cáncer
a partir de este valor (3). Sin embargo, en un estudio
sobre prevención de cáncer de próstata en Estados
Unidos se siguió a pacientes mayores de 55 años con
PSA entre 0,5 a 4 ng/mL con tacto rectal normal por
un lapso de 7 años, se les realizó biopsia al final del
estudio (incluso al grupo control), y se encontró cáncer
en el 6,6 a 26,9%. Es decir, podemos encontrar cáncer
en estadio temprano con valores bajos de PSA (8). Se
ha postulado que la transcripción del gen del PSA es
regulado positivamente por el receptor androgénico,
por lo que una deleción de este receptor podría ser el
responsable de los bajos niveles séricos de PSA en el
cáncer de próstata metastásico (9-11).
El PSA en niveles altos ha demostrado ser un
marcador confiable de cáncer de próstata metastásico,
como lo demuestra el estudio de Spencer et al. (9),
en el que se encontró una sensibilidad del 92% para
metástasis ósea y linfática con niveles de PSA por
En el caso presentado, el paciente tuvo un PSA de 4 ng/mL
al momento del diagnóstico. Presentó características
similares en relación a la edad, con dolor óseo por
metástasis a hueso sacro y pérdida ponderal de 15 kg.
Asimismo, el Score de Gleason de 8, lo cual nos indica
un tumor indiferenciado de crecimiento rápido y con
desarrollo de neovascularización concordante con el
estado avanzado de la enfermedad.
Los casos de cáncer de próstata metastásico con PSA
menores de 10 ng/mL tienden a ser de mal pronóstico
debido a su agresividad y pobre respuesta a la
ablación hormonal. El manejo terapéutico se dificulta
debido a la falta de un marcador sérico confiable (9). En
la serie de casos descrita anteriormente, inicialmente
todos los pacientes recibieron manipulación hormonal
con una mejoría subjetiva del 73%. El beneficio fue
relacionado con la reducción del dolor y el uso de
dosis menores de analgésicos o mejoría del estado
general. Se observó una respuesta adecuada hasta
los 14 meses de seguimiento y los valores de PSA
disminuyeron en seis pacientes pero su correlación
con la mejoría clínica solo se observó en dos de ellos.
El tiempo promedio de sobrevida fue de 12 meses
(rango: 1 – 36 meses) (6).
El caso reportado presentó una evolución similar a lo
descrito en la literatura, con respuesta subjetiva al
bloqueo hormonal por mejoría de dolor y del peso. Sin
embargo, la enfermedad prosiguió y se decidió aplicar
radioterapia.
543
Diaz S & Salirrosas M
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):541-44.
Se concluye que un nivel bajo de PSA (menores
de 10 ng/mL) no descarta la posibilidad de cáncer de
próstata metastásico. Recomendamos que en pacientes
con síndrome consuntivo y dolor sacro, se realicen
estudios de imágenes para descartar cáncer de próstata
que puede presentarse con valores bajos de PSA.
Contribuciones de autoría: ambos autores participaron en
todo el proceso de elaboración del reporte de caso.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés en la publicación de este artículo.
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Correspondencia: Silvia Diaz Velarde
Dirección: Pasaje Mario Urteaga 139, etapa
II de las Torres de San Borja, Lima 41, Perú.
Teléfono: (51) 999491471
Correo electrónico: silviajanetdiaz@hotmail.
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Sección Especial
Rev Peru Med Exp Salud Publica
EFICACIA Y SEGURIDAD EN LA NUEVA REGULACIÓN DE
PRODUCTOS FARMACÉUTICOS EN EL PERÚ
Hans Vásquez1,a, Sofía Salas1,b, Linder Figueroa1,2,c, Sonia Gutiérrez1,b
RESUMEN
A nivel internacional los productos farmacéuticos son autorizados luego de evaluar el balance riesgo-beneficio,
teniendo en cuenta parámetros de eficacia, seguridad y calidad. A partir del 2009, en el Perú se ha establecido que
todo PF por comercializar deberá contar con evidencia de eficacia y seguridad. Según la nueva reglamentación de la
ley, vigente a partir del 2012, las especialidades farmacéuticas (EF) se han agrupado en tres categorías: categoría 1
si se encuentran en el Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales, categoría 2 si están autorizados en países de
alta vigilancia sanitaria y categoría 3 si no se incluyen en las categorías 1 o 2. La documentación científica a presentar
al momento de su inscripción o reinscripción en la entidad reguladora dependerá de la categoría de la EF.
Palabras clave: Evaluación de medicamentos; Legislación de medicamentos; Medicamentos esenciales (fuente:
DeCS BIREME).
EFFICACY AND SAFETY IN THE NEW REGULATION OF
PHARMACEUTICAL PRODUCTS IN PERU
ABSTRACT
Internationally, pharmaceutical products (FP) are authorized after their risk-benefit profile has been assessed, taking
into account efficacy, safety and quality parameters. In 2009, it was established in Peru that all pharmaceutical
products to be commercialized should show proof of their efficacy and safety. According to the new regulation, in effect
as of 2012, the pharmaceutical specialties (FS) have been grouped into three categories: category 1, if included in the
National List of Essential Medicines; category 2, if authorized in countries with high health surveillance; and category
3, if not included in categories 1 or 2. The scientific documentation to be submitted for the registration or re-registration
of the product in the regulatory entity will depend on its FS category.
Key words: Drug evaluation; Legislation, drug; Drugs, essential (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
A nivel mundial son las autoridades reguladoras de
medicamentos (ARM) las que autorizan el uso y
comercialización de los productos farmacéuticos (PF)
después de haber realizado una evaluación del balance
riesgo-beneficio (1), basada en estándares de calidad,
eficacia y seguridad (2,3). Estas dos últimas se evalúan
a partir de datos derivados de estudios preclínicos y
clínicos; y para garantizar que se mantenga un balance
positivo se toman medidas para minimizar los posibles
riesgos durante el uso de los medicamentos. Aun así, es
necesario realizar una vigilancia posterior al inicio de la
comercialización, y en algunos casos diseñar estudios
que proporcionen información adicional sobre el perfil de
seguridad del producto a largo plazo y su real efectividad
en la práctica clínica, ya que los ensayos clínicos suelen
realizarse en condiciones ideales y especificas (4,5).
Durante el proceso de evaluación de un PF es
importante valorar toda la evidencia científica disponible,
incluyendo aquellos estudios que no favorecieron al
producto evaluado (6). Es válido utilizar información de
otras instituciones científicas o ARM de referencia a
nivel mundial (7,8). Los aspectos de la calidad de un PF
(que incluye el producto terminado, el principio activo y
los excipientes) relacionados a aspectos farmacéuticos,
químicos, de fabricación y controles de calidad también
Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID), Ministerio de Salud. Lima, Perú.
Unidad de Posgrado de Farmacia y Bioquímica, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
a
Médico cirujano especialista en Salud Pública con mención en Epidemiología; b químico farmacéutico; c químico farmacéutico magister en Farmacia
Clínica
1
2
Recibido: 23-08-12
Aprobado: 14-11-12
Citar como: Vasquez H, Salas S, Figueroa L, Gutierrez S. Eficacia y seguridad en la nueva regulación de productos farmacéuticos en el Perú. Rev Peru Med
Exp Salud Publica. 2012;29(4):545-48.
545
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):545-48.
son fundamentales e influyen en los aspectos de eficacia
y seguridad (9). En el Perú se denomina PF a cualquier
producto que sea un medicamento, producto biológico,
medicamento herbario, producto dietético o edulcorante,
y los productos galénicos.
LA NUEVA REGULACIÓN
Antes de la nueva regulación, el tiempo que tenía la ARM
(Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas DIGEMID) para autorizar un medicamento era solamente
de siete días, y todos los PF (incluyendo los productos
biológicos) eran evaluados para su autorización en
base a requisitos mínimos tales como algunos datos
de control de calidad y ninguna evidencia científica de
eficacia o seguridad; aspectos no acordes con prácticas
y estándares recomendados a nivel internacional.
La situación antes mencionada generó la necesidad
de actualizar y mejorar la regulación, entonces se
establecieron nuevos requisitos para la autorización de
un PF y la vigilancia posterior a la comercialización. Esta
experiencia no ha sido ajena a otros países que también
han tenido que introducir nuevas regulaciones en algún
momento de su historia (10-12).
Legalmente, la nueva regulación empezó a gestarse
con la Ley 29316 aprobada en enero de 2009, en la cual
se modificó el artículo 50 de la Ley General de Salud
(la que establecía requisitos mínimos para autorizar un
medicamento). Esta ley surgida como consecuencia del
Acuerdo de Promoción Comercial Perú-Estados Unidos
(también llamado Tratado de Libre Comercio), estableció
por primera vez requisitos de eficacia y seguridad para
la autorización de medicamentos.
En noviembre de 2009 se publicó la Ley 29459 “Ley
de Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos
y Productos Sanitarios” (13). En ella se establecen
fundamentos y criterios técnicos más específicos
para evaluar los productos farmacéuticos, en base a
evidencia de eficacia, seguridad y calidad. Esta Ley no
incluye a todos los PF, como por ejemplo los productos
biológicos, los cuales se desarrollan en su reglamento
correspondiente. En julio de 2011, se publicó el
reglamento de la Ley 29459 (DS 016-2011-SA) (14).
REQUISITOS DE EFICACIA Y
SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS
Dentro de las nuevas regulaciones sobre requisitos de
eficacia y seguridad se ha establecido una distinción
entre información técnica, estudios y sustento. Cuando
546
Vásquez H et al.
se usa el término estudios, se refiere a datos clínicos
(además de preclínicos) que deben ser presentados
como evidencia de eficacia y seguridad, el término
información se refiere a otro tipo de evidencia científica
(no necesariamente datos clínicos de estudios) y cuando
se usa el término sustento la regulación se refiere a
cualquier tipo de evidencia que puede incluir estudios u
otro tipo de evidencia científica.
Todos los aspectos anteriormente señalados tienen
como fundamento, principios (señalados en la Ley)
que sirven de criterio interpretativo para el proceso de
evaluación o revisión realizada por la ARM (DIGEMID).
Se tiene el principio de eficacia, que es el beneficio de
la persona basado en estudios clínicos y preclínicos; el
principio de seguridad, que significa que el producto es
usado en condiciones reales sin presentar riesgo para
la salud; el principio de objetividad, que significa que las
acciones y decisiones son sustentadas en información
científica independiente y objetiva. Otros principios
considerados son: calidad, accesibilidad, racionalidad,
equidad, bien social y transparencia.
Las especialidades farmacéuticas (EF) incluyen a la
mayor cantidad de medicamentos autorizados y usados
en la práctica clínica, no estando en este grupo los agentes
de diagnóstico, radiofármacos y gases medicinales.
Las EF se dividen en tres categorías según el principio
activo, también llamado ingrediente farmacéutico activo
(IFA). La categoría no va necesariamente a la par con
la necesidad de una menor o mayor evidencia en el
proceso de inscripción o reinscripción (Tabla 1).
Las EF categoría 1 son aquellos productos cuyo IFA
se encuentran en productos del Petitorio Nacional de
Medicamentos Esenciales (PNME). Los productos de
esta categoría que son iguales (en forma farmacéutica,
concentración y vía de administración) a uno del PNME, no
tienen como requisito presentar estudios o información de
eficacia o seguridad. Si es de categoría 1, pero el producto
no es igual a uno del PNME (está en otra forma farmacéutica,
otra concentración u otra vía de administración) tendrá que
sustentar eficacia y seguridad (siendo de categoría 1).
Por ejemplo: el paracetamol de 500 mg tableta vía oral
es un producto que está en el PNME. Una empresa
podría solicitar el registro sanitario (caso hipotético) de
paracetamol en concentración de 2 g para vía endovenosa
o intratecal. Este último producto sería categoría 1 por
tener al paracetamol como mismo principio activo, y deberá
sustentar eficacia y seguridad por presentar diferente
concentración, forma farmacéutica y vía de administración;
es decir, solamente en caso el producto sea igual (en todas
sus características) al del PNME no tiene como requisito
presentar información, estudios o sustento.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):545-48.
Tabla 1. Categorías de la especialidades farmacéuticas
(EF) y requisitos de eficacia y seguridad.
Definición
Requisito de eficacia y
seguridad para inscripción y reinscripción
EF cuyos principios
activos o las asociaCategoría 1
ciones están en el
PNME.
No es requisito presentar información de o estudios que demuestren
eficacia y seguridad, si
el producto es igual al
del PNME *.
EF cuyos principios
activos o las asociaciones no encuenCategoría 2 tran en el PNME y
que se encuentran
registrados en
PAVS.
Debe presentar información técnica de eficacia
y seguridad si es igual al
de uno autorizado en un
PAVS *.
EF cuyos principios
activos no se enCategoría 3 cuentran considerados en categoría
1 y 2.
Debe presentar estudios
y otros documentos que
sustenten la eficacia y
seguridad del producto.
* En categoría 1 y 2, si la EF es diferente al del PNME y PAVS
respectivamente, en forma farmacéutica, cantidad de IFA o vía de
administración, debe sustentar eficacia y seguridad del producto.
PNME: Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales; PAVS: país de
alta vigilancia sanitaria; IFA: ingrediente farmacéutico activo
Las EF categoría 2, son aquellas cuyo IFA es el
mismo que el de un producto aprobado en un país
de alta vigilancia sanitaria (PAVS): Estados Unidos
de América, Reino Unido, Francia, Canadá, Japón,
Australia, España, Italia, Alemania, Bélgica, Holanda,
Noruega, Suiza, Suecia y Dinamarca. Estos productos
tienen como requisito presentar información técnica de
eficacia y seguridad; pero si este mismo IFA está en otra
forma farmacéutica u otra concentración u otra vía de
administración, tendrá que sustentar eficacia y seguridad
del producto; situación similar a los de categoría 1.
Por ejemplo: un producto de forma farmacéutica
de tableta oral que contiene isoniazida 50 mg, más
rifampicina 120 mg, más pirazinamida 300 mg, está
autorizado en Estados Unidos, Reino Unido, entre otros
PAVS. Sería un producto categoría 2 porque los mismos
principios activos están contenidos en un producto
autorizado en un PAVS y tiene como requisito presentar
la información de eficacia y seguridad.
Si una empresa solicita el registro sanitario (caso
hipotético) de un producto en forma de tableta con los
mismos principios activos, pero ha cambiado la cantidad
de IFA de la isoniazida a 100 mg y el resto sigue igual,
este producto seguiría siendo categoría 2 (a pesar que
como producto no es el mismo que el de un PAVS) ya
Regulación de productos farmacéuticos
que los principios activos están incluidos en un producto
de un PAVS pero debe sustentar eficacia y seguridad.
Las EF categoría 3, que incluye a los productos cuyos
IFA no están en el PNME o no han sido aprobados en
PAVS, deben presentar estudios preclínicos y clínicos
que sustenten la eficacia y seguridad del producto.
Existen estándares internacionales para presentar la
documentación de estudios preclínicos y clínicos (15-17).
Cualquier producto que contenga un IFA o una
combinación de dos o más IFA, que no estén contenidos
en un producto del PNME o de un PAVS, será de
categoría 3. Aun cuando cada uno de los IFA (de una
combinación) pueden estar en un producto que está
en el PNME o PAVS como monofármaco, si no están
ambos a la vez en un producto que está en el PNME o
PAVS, correspondería a categoría 3.
En caso de reinscripción de productos de categoría 3 se
solicitará información técnica de eficacia y seguridad, a
aquellos productos que a la fecha de entrada en vigencia
de la Ley 29459 cuenten con registro sanitario vigente.
En las sucesivas reinscripciones no será necesario
presentar adicional información, salvo que haya alguna
modificación en el proceso de fabricación o se proponga
alguna modificación en la ficha técnica, los cuales
deberán ser sustentados con evidencia científica, si es
necesario.
El plazo vigente para evaluar medicamentos categoría
1 es de 60 días calendario; 90 días calendario para
medicamentos categoría 2, y 12 meses para los de
categoría 3.
ESTUDIOS DE
EQUIVALENCIA TERAPÉUTICA
Todas las EF deben presentar estudios que demuestren
equivalencia terapéutica, según se establezca en la
directiva específica. Este requisito será necesario para
los productos genéricos o multifuente.
Dentro de los requisitos están los estudios de equivalencia
terapéutica para demostrar la intercambiabilidad. Según
la Organización Mundial de la Salud (OMS), un producto
intercambiable es aquel que es equivalente terapéutico
a un producto comparador y puede ser intercambiado
con el comparador en la práctica clínica (18).
La manera de demostrar equivalencia terapéutica
(en caso se requiera) es a través de estudios de
bioequivalencia, farmacodinamia, estudios clínicos o
estudios in vitro.
547
Vásquez H et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):545-48.
APUNTES FINALES
La nueva regulación constituye un avance y un reto para
la Autoridad Nacional de Medicamentos, la industria
farmacéutica, los profesionales de salud y público en
general (19). El sustento de gran parte de estas nuevas
regulaciones, son criterios y requisitos recomendados por
la OMS y recoge la experiencia internacional.
Las nuevas regulaciones necesitan ser implementadas
de manera progresiva, y estar abiertos y en constante
diálogo con los avances científicos y regulatorios a
nivel internacional, teniendo en cuenta la realidad local,
pero siempre teniendo como horizonte principal que
la población disponga de productos farmacéuticos de
calidad, efectivos y seguros.
Agradecimientos: al Dr. Germán Málaga por la revisión del
artículo, sus valiosos aportes y sugerencias.
Descargo de responsabilidad: las opiniones y afirmaciones
contenidas en el presente artículo son propias de los autores
y no necesariamente representan la opinión de la Dirección de
Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) del Ministerio de
Salud de Perú.
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Publica. 2011;28(3):567-9. Correspondencia: Hans Vásquez Soplopuco
Dirección: calle Odriozola 103. Lima 27,
Perú.
Teléfono: (51) 995943277
Correo electrónico: hvasquezhans@yahoo.com
Sección Especial
Rev Peru Med Exp Salud Publica
ESTRATEGIA PARA FORTALECER LAS CAPACIDADES DE
INVESTIGACIÓN EN SALUD EN UNIVERSIDADES PÚBLICAS
REGIONALES: ROL DEL CANON Y
DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
Franco Romaní1,a, César Cabezas2,b, Manuel Espinoza 3,b, Gabriela Minaya1,b, José Huaripata1,c,
Juan Manuel Ureta1,d, Myriam Yazuda3,e, María del Carmen Gastañaga3,f, María Luz Miraval3,e,
Juan Pablo Aparco4,g, Elizabeth Anaya1,h, José Castro5,a, Silvia Esquivel6,c
RESUMEN
El desarrollo de investigación científica en salud requiere de un sistema de investigación sostenido, articulado y coherente
con las prioridades de investigación; este sistema de investigación implica la existencia de financiamiento tanto interno
como externo, y de disponer recursos humanos competentes. El canon minero es un derecho constitucional, parte de
él ha sido destinado para el desarrollo de investigación científica y aplicada por las universidades públicas (UP). El
Instituto Nacional de Salud (INS) tiene entre sus funciones promover, gestionar y difundir el desarrollo de investigación
en salud a nivel nacional. Como parte de estas funciones se conformó un equipo técnico para brindar asesoría técnica a
las UP para el desarrollo de investigación con fondos del canon minero, mediante la adecuación local de protocolos de
investigación promovidos por el INS y asumidos por los docentes-investigadores de la universidad. El presente artículo
tiene como objetivo describir la realidad de investigación de las UP peruanas que cuentan con fondos del canon minero,
y presentar la intervención que el INS viene realizando para fortalecer las capacidades de investigación, iniciando con
desarrollar propuestas de investigación que potencialmente puedan obtener financiamiento de parte del canon.
Palabras clave: Fuentes de financiación de investigación; Universidades; Minería; Perú (fuente: DeCS BIREME).
STRATEGY TO STRENGTHEN HEALTH RESEARCH CAPABILITIES IN
REGIONAL PUBLIC UNIVERSITIES: THE ROLE OF THE MINING CANON
AND THE INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
ABSTRACT
The development of scientific health research requires a sustained and articulated research system that is consistent
with the research priorities, as well as both internal and external funding, and availability of competent human resources.
The Mining Canon, a constitutional right, has been partly used to foster applied scientific research in public universities
(PU). In addition, the National Health Institute (INSTITUTO NACIONAL DE SALUD - INS) is devoted, among others, to
promoting, managing and disseminating health research development at a national level. As part of these activities, a
technical team was created to provide technical assistance to PU for research development using Mining Canon funds
by making local adjustments to research protocols promoted by the INS and assumed by the professors-researchers at
the Universities. This article aims at describing the reality of research at Peruvian public universities that have access
to Mining Canon funds, as well as to elaborate on the work the INS is carrying out in order to strengthen research
capabilities, starting with the development of research proposals that could potentially be funded by the Mining Canon.
Key words: Support of research; Universities; Mining; Peru (source: MeSH NLM).
4
5
Oficina General de Investigación y Transferencia Tecnológica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Centro Nacional de Nutrición y Alimentación, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Oficina General de Asesoría Técnica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
6
Agencia Adventista para el Desarrollo de Recursos (ADRA). Lima, Perú.
a
Médico cirujano; b médico infectólogo; c enfermero; d médico epidemiólogo; e médico patólogo clínico; f médico magister en gestión y auditorías ambientales; g licenciado en Nutrición; h biólogo
1
2
3
Recibido: 09-08-12
Aprobado: 17-10-12
Citar como: Romaní F, Cabezas C, Espinoza M, Minaya G, Huaripata J, Ureta JM, et al. Estrategia para fortalecer las capacidades de investigación en salud en
universidades públicas regionales: rol del canon y del Instituto Nacional de Salud. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):549-54.
549
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):549-54.
Romaní F et al.
PANORAMA GENERAL DEL CANON
Los recursos recibidos por las UP por concepto de
canon, sobre-canon y regalía minera pueden utilizarlo
en financiar y cofinanciar investigación científica y
tecnológica (9); es decir, investigaciones de ciencia
aplicada relacionadas con salud pública y prevención
de enfermedades endémicas; sanidad agropecuaria;
preservación de la biodiversidad, y utilización de energías
renovables y procesos productivos; además, con dicho
fondo se puede financiar proyectos de inversión públicos
vinculados directamente con los fines de la universidad
y para el desarrollo de su infraestructura y equipamiento
hasta un límite máximo del 50%. No se permite el uso
de estos recursos para el pago de remuneraciones o
retribuciones de cualquier tipo al personal docente (10).
Además, desde el año 2012 se puede destinar hasta un
20% de los recursos para actividades relacionadas con
procesos de acreditación universitaria (11).
El canon es un porcentaje del total de ingresos y rentas
que obtiene el Estado por la explotación económica que
realizan las empresas privadas de los recursos naturales
no renovables, es además un derecho amparado en
la constitución (1); su objetivo es brindar a los gobiernos
regionales y locales recursos económicos para promover el
desarrollo de inversiones que mejoren la calidad de vida de
su población (2-4)­. La distribución del canon está determinada
por el Ministerio de Economía y Finanzas, según el cual el
25% le corresponde a los gobiernos regionales de donde
se explota el recurso natural; el 40%, a las municipalidades
departamentales; el 25%, a las municipalidades provinciales
y el 10% le corresponde al distrito productor donde se
encuentre el recurso extraído (5). Actualmente, la Ley del
Canon señala que 20% de los recursos asignados a los
gobiernos regionales por concepto de canon será entregado
a las universidades públicas (UP) de su circunscripción,
para su uso en investigación científica y tecnológica que
potencien el desarrollo regional (6,7).
Existen seis tipos de canon: minero, petrolero, gasífero,
hidroenergético, pesquero y forestal (2,3); cada uno de
ellos con un porcentaje diferente de aportación sobre sus
impuestos a la renta; el canon minero corresponde el 50%
del total de ingresos y rentas obtenidos por el Estado por
el aprovechamiento de los recursos minerales metálicos
y no metálicos por parte de la empresa privada (3). Otra
fuente de recursos, producto de la explotación minera son
las “regalías mineras”; según la Ley 29788, estas son la
contraprestación económica que las empresas mineras
pagan al Estado por la explotación de recursos minerales
metálicos y no metálicos, es calculada sobre la utilidad
operativa trimestral de los sujetos de la actividad minera (8),
el 5% del total recaudado bajo este concepto es destinado
para las UP de la región donde se explota el recurso natural.
CANON MINERO Y DESEMPEÑO
DE LAS UNIVERSIDADES EN LA
PRODUCCIÓN CIENTÍFICA
Para el año 2011, las regiones con mayor cantidad de
recursos por canon minero fueron Ancash, Arequipa y La
Libertad, quienes recibieron en conjunto 1887 millones
de soles (mds) (12). Por tanto, las UP de dichas regiones
reciben un presupuesto considerable; las universidades
más beneficiadas se detallan en la Tabla 1.
Un análisis realizado en 2008, encontró que las UP
regionales solo habían ejecutado el 26,7% del total
recibido por concepto de canon en los últimos cinco
años (13). Si bien la transferencia del canon minero a
las universidades busca el desarrollo de investigación
científica y tecnológica a favor del desarrollo regional, su
implementación parece no haber considerado la escasez
Tabla 1. Transferencia de canon minero a universidades de las doce regiones con mayor ingreso por canon, año 2011.
Canon
minero
(millones S/.)
Ancash
756,0
Arequipa
662,6
La Libertad
459,3
Cajamarca
417,6
Moquegua
392,5
Tacna
350,1
Puno
307,1
Ica
201,9
Pasco
181,7
Cusco
170,0
Ayacucho
57,4
Huancavelica
8,5
Total
3 965,2
Región
Facultad de
Facultad
Facultad de
ciencias de de ciencias
Medicina
la salud*
biológicas
UN Santiago Antúnez de Mayolo
No
Sí
No
UN San Agustín
Sí
Sí
Sí
UN Trujillo
Sí
Sí
Sí
UN de Cajamarca
Sí
Sí
No
UN de Moquegua
No
No
No
UN de Jorge Basadre Grohmann
Sí
Sí
Sí
UN del Altiplano
Sí
Sí
Sí
UN San Luis Gonzaga de Ica
Sí
Sí
Sí
UN Daniel Alcides Carrión
No
Sí
No
UN San Antonio Abad
Sí
Sí
Sí
UN San Cristóbal de Huamanga
No
Sí
Sí
UN de Huancavelica
No
Sí
No
Universidad nacional
*Comprende Facultad de Obstetricia y Enfermería.
550
Monto del canon para
universidad
(millones de S/.)
151,2
132,5
91,9
83,5
78,5
70,0
61,4
40,3
36,3
34,0
11,5
1,7
793,0
Canon minero y el INS
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):549-54.
de competencias en investigación en los profesionales
de las universidades, ni la poca idoneidad del sistema
organizacional universitario para la investigación.
Sobre esto último, un indicador importante es la producción
científica de las universidades. En el periodo 20002008, Perú ha mostrado un incremento de publicaciones
científicas de 179 en el año 2000 a 453 en el año 2008;
sin embargo, nuestra producción para el año 2008 siguió
siendo menor que la de otros países de Latinoamérica,
como Brasil (con 26 482 publicaciones), México (8262)
y Argentina (6197) (14). A pesar de este incremento, la
producción científica de las UP que reciben canon entre el
2006-2010 ha sido baja; la UN San Antonio Abad del Cusco
es la de mayor producción con 94 publicaciones en revistas
científicas indizadas en la base de datos SCOPUS; en
tanto que las UN de Cajamarca, Huancavelica, Ayacucho,
Ancash y Pasco han publicado menos de diez artículos (18).
Otro aspecto a tomar en cuenta es la colaboración
internacional (CI), expresada como el porcentaje de
publicaciones elaboradas con instituciones de otros países;
las UN de Ancash y Pasco desarrollaron el 100% de sus
publicaciones con CI; la UN San Antonio Abad y de Trujillo
tuvieron CI en más del 90% de sus publicaciones. Este
detalle pone de manifiesto que sin colaboración, ya sea
internacional o de otras instituciones nacionales con mayor
experticia en investigación, las UP regionales tendrían
incluso una menor producción científica que la actual.
Otro aspecto importante es la calidad de las
publicaciones; el indicador CCP (calidad científica
promedio o impacto normalizado) permite comparar la
calidad de la investigación procedente de instituciones
de diferente tamaño y con perfiles de investigación
distintos, se calcula a partir del número medio de citas
de las publicaciones de la institución con respecto al
número medio de citas de la producción mundial en un
mismo periodo y área temàtica, el 1Q es otro indicador
que mide el porcentaje de publicaciones en revistas del
primer cuartil del Journal Citation Report (JCR), en la
Tabla 2 se detallan la producción de las UP peruanas.
Un análisis concluye que el canon minero no se ha
invertido adecuadamente en investigación debido a
las débiles e inconstantes políticas universitarias en
investigación; las pobres competencias para la gestión
institucional de la investigación; la fuerte influencia
de organización burocrática en la investigación, y la
escasez a nivel regional de investigadores universitarios
competentes, con adecuada formación científico-ética y
con experiencia (12); todas estas debilidades se afianzan
en un precario sistema nacional de investigación y en
la pobre articulación de los institutos especializados de
investigación con las universidades a nivel regional.
Tabla 2. Ranking y producción científica de universidades
públicas peruanas, periodo 2006-2010.
Ranking en
Latinoamérica
138
348
422
480
623
655
556
811
870
872
1023
1028
Universidad
UN Mayor
de San Marcos*
UN San Antonio Abad
UN San Agustín
UN de Trujillo
UN San Luis Gonzaga
UN del Altiplano
UN Jorge
Basadre Grohmann
UN de Cajamarca
UN de Huancavelica
UN San Cristóbal de
Huamanga
UN Daniel
Alcides Carrión
UN Santiago
Antúnez de Mayolo
PC
CI
CCP
1Q
502 60,2 0,8 39,0
94
59
45
20
17
97,9
78,0
91,1
50,0
76,5
1,5
0,7
1,0
0,7
1,4
61,7
33,9
46,7
35,0
64,7
17 29,4 0,3 17,7
8
6
50,0 0,4 25,0
83,3 0,1
0
6
83,3 0,8 50,0
3
100
1,9 66,7
3
100
0,6 33,3
PC: producción científica
CI: colaboración internacional
CCP: calidad científica promedio
1Q: porcentaje de publicaciones en revistas del primer cuartil del Journal
Citation Report
*Universidad pública que no recibe canon, se muestran como referencia
Fuente: Ranking Iberoamericano SIR 2012.
ESTRATEGIA PARA EL
DESARROLLO DE PROTOCOLOS
DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
Frente a este problema, el Instituto Nacional de Salud
(INS) ha desarrollado un plan de intervención denominado
“Fortalecimiento de las universidades públicas con canon
para la implementación de las prioridades nacionales y
regionales de investigación en salud”, plan que considera
una serie de estrategias relacionadas directamente con
la formulación de protocolos de investigación; entre
ellas, el fortalecimiento de la participación de las UP en
la construcción del Sistema Nacional de Investigación en
Salud y en la Red Nacional de Bioética (RENABIP); la
asistencia técnica a las UP en el fortalecimiento de la gestión
de la investigación en salud; la asistencia técnica para la
organización de fondos concursables del canon minero
para investigación en salud, y el fomento de la formulación
de proyectos de investigación para implementación de las
prioridades de investigación en salud.
Una estrategia para hacer efectivo el plan en el corto
plazo fue la conformación de un equipo de trabajo
multidisciplinario para la asistencia técnica a las UP en
el desarrollo de protocolos de investigación con miras a
obtener financiamiento del canon minero (19), dicho equipo
elaboró un plan de trabajo específico entre el INS y las
551
Romaní F et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):549-54.
universidades con el objetivo de promover la realización
de proyectos de investigación en salud multidisciplinarios
e inter institucionales, apoyar a la consolidación de la
masa crítica de investigadores en salud y colaborar con el
sector salud en la identificación y búsqueda de soluciones
a los principales problemas de salud del país.
ETAPAS Y FASES DE LA ESTRATEGIA
La estrategia constó de dos etapas, una primera de
abogacía, en la cual se identificaron a UP beneficiarias
de recursos del canon minero y se logró contactar con
funcionarios y autoridades con capacidad de decisión
en actividades de investigación de cada una de ellas. Se
emprendió el proceso de sensibilización para involucrar
la participación y compromiso de sus autoridades para
el planeamiento, desarrollo y ejecución de investigación
en salud. Para facilitar el desarrollo de protocolos, el INS
se comprometió a promover protocolos de investigación
seleccionados y con aprobación por comités de
investigación y de ética; para ello se seleccionaron 57
proyectos que podrían realizarse como investigación
multicéntrica y multidisciplinaria; de estos protocolos
finalmente 15 fueron seleccionados debido a que
respondían a las prioridades nacionales y regionales de
investigación. Posteriormente, producto de las actividades
de abogacía, se definieron que las primeras universidades
en ser asistidas serían las de la regiones Cajamarca, Tacna
y Cusco. Un análisis adicional que tomó en consideración
las particularidades de cada ámbito geográfico determinó
la selección de ocho protocolos de investigación.
La segunda etapa de Asistencia técnica para el desarrollo
de protocolos de investigación presenta las siguientes fases:
Feria de proyectos de investigación. Desarrollada
mediante exposiciones y presentación de posters de las
investigaciones seleccionadas, las cuales ya contaban
con aprobación por comités científicos y de ética; esta
actividad estuvo a cargo de los investigadores, luego
se conformaron equipos integrados por docentes e
investigadores de la UP los cuales asumieron alguno
de los proyectos promocionados por el INS, los que se
detallan en la Tabla 3.
Presentación de objetivos de la asistencia técnica
y metodología. Fase durante la cual se expusieron
las bases establecidas por la UP para el proceso de
fondo concursable; la cartera de programas y servicios
del INS para el desarrollo de la investigación en salud,
especialmente de la Red Nacional de Bioética, la Red
Nacional de Investigación en Salud y del Plan de
Fortalecimiento de la Investigación en Universidades;
además de la presentación de la metodología de
trabajo de la asistencia técnica para la elaboración de
protocolos de investigación.
Formación de los equipos de investigación. Se solicitó
a los docentes e investigadores que formaran equipos
de investigación según su experticia y competencias
profesionales y seleccionaran preferentemente alguno
de los proyectos presentados. En caso existiera algún
equipo ya conformado con algún protocolo avanzado,
se verificó que el problema de investigación estuviera
dentro de las prioridades de investigación regional.
Asesoría técnica para la formulación de protocolos
de investigación. En esta fase se realizaron talleres de
trabajo con los grupos de investigación conformados por
los docentes e investigadores de la UP y un asesor del INS.
Existieron dos situaciones en esta fase: Situación 1, en la
cual se adopta un protocolo propuesto por el INS; en dicho
caso, se realizó la adaptación del protocolo a la realidad
de la región según el formato de presentación establecido
en las bases del fondo concursable; y Situación 2, en la
cual se formuló un protocolo de investigación desarrollado
por los docentes e investigadores de la UP, en este caso
se realizó el desarrollo del protocolo desde el inicio según
Tabla 3. Protocolos de investigación presentados en la feria de proyectos en las universidades públicas intervenidas.
N.º Protocolo de investigación
1
2
3
4
5
6
7
8
552
Dinámica de transmisión de peste en cuatro regiones endémicas del Perú 2010-2014.
Enfermedad de Carrión en gestantes de tres zonas endémicas del Perú.
Evaluación del impacto del Programa Integral de Nutrición (PIN)- Subprograma escolar población preescolar.
Evaluación del impacto del Programa Integral de Nutrición (PIN)-Diseño Procesos y efectos
en el estado nutricional de la gestante y su recién nacido.
Prevalencia de anemia por deficiencia de hierro, otros nutrientes y parasitosis en niños menores de cinco años de zona urbanas de los departamentos de Huancavelica y Ucayali
Prevalencia de factores de riesgo de enfermedades no transmisibles en estudiantes de colegios, universidades y mujeres de comedores populares en Lima, Callao, La Libertad y Arequipa.
Infecciones Rickettsiales por garrapatas y pulgas en cuatro poblaciones fronterizas de Perú;
Loreto, Madre de Dios, Tumbes y Tacna.
Perfil epidemiológico de la población aledaña al proyecto minero Las Bambas en relación a
enfermedades transmisibles y por exposición a contaminantes ambientales. Apurímac 2006.
Cajamarca
Tacna
Cusco
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Canon minero y el INS
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):549-54.
el formato de presentación establecido en las bases del
fondo concursable.
Al final de la fase presencial se formularon 28 protocolos
de investigación, siete protocolos de la UN de
Cajamarca, diez de la UN Jorge Basadre Grohmann de
Tacna y once de la UN San Antonio Abad de Cusco. Las
líneas temáticas cubiertas por dichos protocolos fueron
nutrición, enfermedades trasmisibles, enfermedades no
trasmisibles, salud ambiental y ocupacional, mortalidad
materna y dos protocolos de ciencias básicas-aplicadas.
HACIA UN SISTEMA NACIONAL
DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
Un sistema de investigación en salud es definido como
las personas, instituciones y procesos cuyo propósito
primario en relación con la investigación es generar
conocimiento de alta calidad que pueda ser usado en
promover, restaurar y mantener el estado de salud de
la población (20). Si bien el Perú cuenta con un sistema
nacional de investigación en salud aún incipiente; hay
instituciones peruanas con el potencial para conformar
un sistema avanzado y fortalecido (21); estas se agrupan
en instituciones del Estado, universidades públicas
y privadas, servicios de salud (hospitales, institutos
especializados) y organizaciones independientes (19). Si
bien estas instituciones podrían conformar un sistema
de investigación, estas no se encuentran articuladas ni
se reconocen como instituciones de investigación. (15)
Las UP están involucradas en el sistema de investigación
y, por consiguiente, participan activamente en el desarrollo de investigación. Según Boza (4), una de las funciones
de las universidades es desarrollar un plan de investigación que permita materializar sinergias y concretar
oportunidades con especialistas de otras universidades
a favor del desarrollo de las zonas impactadas por
la minería. En este sentido, las UP tienen como tarea a
largo plazo propiciar el uso responsable del canon en el
marco de un sistema nacional de investigación en salud.
El INS, mediante la estrategia descrita en este
artículo, brinda asistencia técnica a las universidades
aproximándolas a las prioridades nacionales y regionales
de investigación en salud, y a un enfoque multidisciplinario,
transdisciplinario e interinstitucional de la investigación;
compartiendo los derechos de autor de protocolos de
investigación en salud pública.
Esta experiencia reveló varias limitaciones en su
implementación, las cuales podemos clasificar en
limitaciones de recursos humanos, de la infraestructura,
normativa y actitudinal. Dentro de las limitaciones de
recursos humanos podemos mencionar: limitadas
competencias en metodología de la investigación,
búsqueda bibliográfica, redacción científica y gestión
de la investigación. En limitaciones de infraestructura
encontramos la falta de acceso a bases de datos y
repositorios científicos, falta de laboratorios equipados
para el perfil epidemiológico de la región, falta de sistemas
informáticos de apoyo a la gestión en investigación. Dentro
de las limitaciones de normativa tenemos la debilidad en
los reglamentos de fondos concursables, ausencia de la
estructura administrativa para el manejo de fondos para
investigación, normativa que desincentiva a los docentes
para la labor de investigación. Finalmente, en limitaciones
actitudinales están la visión personalizada y aislada de
investigación que tienen la mayoría de docentes de las
UP, falta de trabajo multidisciplinario e interinstitucional,
débil articulación para la investigación colaborativa con
regiones de problemas sanitarios similares, entre otros.
Estas limitaciones no permiten que las UP alberguen
investigación científica de calidad. El débil y obsoleto
componente administrativo y normativo existente, con
respecto al desarrollo de investigación, mengua en
gran manera las aisladas iniciativas de investigadoresdocentes universitarios y tal situación, como se observó
en la experiencia, dificulta el desarrollo de protocolos y
su posterior ejecución en caso se consiga acceder al
financiamiento del canon.
Una debilidad de la estrategia fue que solo se enfocó
en dos de las cuatro limitaciones mencionadas en el
párrafo anterior. No se pudo realizar cambios en los
componentes infraestructura y normativo; sin embargo,
mediante acuerdos suscritos entre el INS y las UP, se
dejaron recomendaciones y sugerencias respecto a
este último componente, como actualizar y modificar
los reglamentos vigentes a favor de la ejecución
de investigación, entablar convenios específicos
con instituciones públicas y privadas de la región, y
establecer las facilidades necesarias a los investigadores
universitarios, entre otras.
CONCLUSIONES
El fortalecimiento de la investigación científica en las
UP es una tarea que debería implementarse a través
de una política de desarrollo de investigación científica,
la cual debe contemplar cuatro aspectos básicos: la
infraestructura (física, administrativa y normativa); los
investigadores, las prioridades de investigación y las
fuentes de financiamiento, entre ellas las del canon,
constituyendo esta forma de financiamiento una gran
oportunidad para el desarrollo de investigación.
Esta estrategia marca una experiencia importante de
trabajo conjunto entre el INS y las UP, producto de
553
Romaní F et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):549-54.
ella se pusieron en evidencias debilidades y carencias
específicas que dificultan el establecimiento de un
sistema nacional de investigación en salud. Si bien la
presente estrategia tiene debilidades y no pretende ser
la solución definitiva a la compleja problemática nacional
de investigación en salud, bien podría ser replicada
-con mejoras- en otras regiones como parte de un
plan coherente, ético, integrador, académico-científico
y social; en el marco de una política de desarrollo de
investigación científica.
Contribuciones de autoría: FRR, CCS, MES estuvieron a
cargo de la de sistematización de la estrategia, FRR, MES
recolectaron y analizaron la información disponible. Todos
los autores participaron en la redacción del borrador del
artículo, revisaron críticamente el artículo y aprobaron la
versión final.
Fuentes de financiamiento: Instituto Nacional de Salud.
Conflicto de interés: los autores forman parte de la dirección
del Instituto Nacional de Salud.
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Correspondencia: Franco Romaní Romaní
Dirección: Calle Cápac Yupanqui 1400.
Lima 11, Perú.
Teléfono: (511) 990630678
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Sección Especial
Rev Peru Med Exp Salud Publica
FENOMENOLOGÍA DEL MULTICULTURALISMO Y
PLURALISMO INTERCULTURAL
Guillermo Hoyos1,a
RESUMEN
El multiculturalismo se define como la combinación, en un territorio dado, de una unidad social y de una pluralidad
cultural mediante intercambios y comunicaciones entre actores que utilizan diferentes categorías de expresión, análisis e interpretación. Un proyecto multiculturalista debería abogar por una sociedad no escindida en grupos cerrados;
además, debería proponer políticas basadas en procesos de comunicación y cooperación entre las comunidades
culturales. Para entender ello, mostraremos el fundamento ontológico del fenómeno buscando una solución en clave
comunicacional partiendo de una descripción fenomenológica de la forma como se nos da el hecho del multiculturalismo en el mundo de la vida; para luego profundizar en significado del fenómeno y, finalmente, proponer una
solución pluralista a los problemas y retos que genera la diferencia de culturas.
Palabras clave: Diversidad cultural; Equidad; Filosofía (fuente: DeCS BIREME).
PHENOMENOLOGY OF MULTICULTURALISM
AND INTERCULTURAL PLURALISM
ABSTRACT
Multiculturalism is defined as the combination, within a given territory, of a social unit and a cultural plurality by way of
exchanges and communications among actors who use different categories of expression, analysis and interpretation.
A multiculturalist project should not promote a society that is split up into closed groups; on the contrary, it should set
forth policies based on communication and cooperation processes among the cultural communities. To understand
this concept, we will present the ontological basis of this phenomenonin the search for a communicational solution,
with our startpoint being a phenomenological description of the way in which multiculturalism manifests to us in life; to
later deepen into the meaning of the phenomenon,and finally offer a pluralist solution to the problems and challenges
cultural differences bring about.
Key words: Cultural diversity; Equity; Philosophy (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Según Touraine (1) El multiculturalismo solo tiene sentido
si se define como la combinación, en un territorio dado,
de una unidad social y de una pluralidad cultural mediante
intercambios y comunicaciones entre actores que utilizan
diferentes categorías de expresión, análisis e interpretación.
Por ello, un proyecto multiculturalista, que parte de un
análisis fenomenológico, debería abogar por una sociedad
no escindida en grupos cerrados y proponer políticas
basadas en procesos de comunicación y cooperación entre
las comunidades culturales; que fomente el pluralismo, la
tolerancia, la convivencia y la participación ciudadana. En
este sentido, el multiculturalismo en lugar de ser obstáculo,
se convierte en recurso moral y político para el progreso de
una sociedad (2).
A esta concepción de multiculturalismo se oponen
hoy dos tendencias críticas extremas; por un lado, la
oposición del relativismo a la concepción universalista
de los derechos humanos, en el sentido de que este
discurso amenaza la identidad y soberanía cultural de las
diversas comunidades; y por el otro, las nuevas formas
de fundamentalismo que perciben la diversidad cultural
y el reclamo de derechos colectivos como amenaza a
un sentido universal de verdad y de moralidad (3). Por
ello, se suele escuchar que en cuanto cierta concepción
del multiculturalismo puede llegar a defender prácticas
opresivas que violan la autonomía individual de los
miembros más vulnerables de una sociedad se ofende
al liberalismo y ofende también al comunitarismo,
cuando se une con el liberalismo para desacreditar el
compromiso democrático con la igualdad y la libertad,
Instituto de Estudios Sociales y Culturales, Pontificia Universidad Javeriana de Colombia. Bogotá, Colombia
Filósofo doctor en Filosofía.
Este texto fue presentado para el “XVI Congreso Interamericano de Filosofía en Mazatlán, México, 2010”. Fue base de la exposición “Transculturalidad y
Derechos Humanos” en la mesa redonda organizada por el Centro Nacional de Salud Intercultural del Instituto Nacional de Salud, 2011.
1
a
*
Recibido: 19-06-12
Aprobado: 14-11-12
Citar como: Hoyos G. Fenomenología del multiculturalismo y pluralismo intercultural. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):555-60.
555
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):555-60.
al negar reconocimiento y autonomía a comunidades
de diferentes culturas. La conclusión de tales disputas,
y de otras semejantes, agudizadas hoy por el fenómeno
de la globalización, podría ser que tanto los relativistas
de tradición comunitarista, como los fundamentalistas
neoliberales parten de una concepción esencialista del
multiculturalismo los primeros, y de igual esencialismo de
los derechos humanos de la tradición liberal los segundos.
Al buscar una solución en clave comunicacional en el
campo cultural, ético y político -la cual no puede aceptar
como punto de partida la opción entre multiculturalismo
y globalización- la encontramos entre la negación de
la globalización -como dominación mundial de la razón
tecnológico-financiera- y la negación del multiculturalismo
-como escenario fragmentado de identidades en conflicto-(4).
Para ello, mostraremos el fundamento ontológico del
fenómeno del multiculturalismo en el principio de identidad
y diferencia de los humanos, esa especie de analogía
basada en todo pluralismo, y justificar la necesidad de
una solución política a su manifestación como “insociable
sociabilidad”. Se parte, por tanto, de una descripción
fenomenológica de la forma como se nos da el hecho del
multiculturalismo en el mundo de la vida, valiéndonos de
los análisis de Edmund Husserl (5), acerca de los orígenes
de la filosofía y la ciencia en Grecia, para profundizar en
el sentido ontológico de un mundo de la vida multicultural
y proponer una solución pluralista a los problemas y retos
que genera la diferencia de culturas, mediante políticas de
comprensión y reconocimiento, articuladas públicamente,
que constituyen, regulan, controlan y legitiman el sentido
de un Estado de derecho democrático.
EL FENÓMENO DEL
MULTICULTURALISMO
Un acercamiento a este complejo asunto parte de la
fenomenología como descripción de los fenómenos
como se nos dan. Edmund Husserl (5), en su Conferencia
de Viena (1935) acerca de la crisis de las ciencias, de la
filosofía y de Europa concibe el origen de la filosofía y de
la ciencia en Grecia a partir de un contexto multicultural,
en el cual El hombre contempla ante todo la diversidad
de las naciones, las propias y las ajenas, cada una con
su mundo circundante propio, considerado con sus
tradiciones, sus dioses, demonios, potencias míticas,
como el mundo absolutamente evidente y real. Surge,
en este sorprendente contraste, la diferencia entre la
representación del mundo y el mundo real y emerge la
nueva pregunta por la verdad (5), pregunta que se supone
es propia de la filosofía y de las ciencias europeas.
Pero, no es lo mismo describir la diversidad propia del
multiculturalismo, en actitud de observador desinteresado,
556
Hoyos G
desde la contemplación de las cosmovisiones e imágenes
del mundo, que reconocerse en actitud de participante en
el mundo de la vida, por esencia plural, en el que todos
somos participantes desde nuestra propia cultura. El mismo
Husserl (6) afirma que: En el sentido espiritual pertenecen
manifiestamente también a Europa los dominios
británicos, los Estados Unidos, pero no los esquimales ni
los indios de las exposiciones de las ferias ni los gitanos
que vagabundean permanentemente por Europa; esta
visión le permite destacar cómo Todos los otros grupos
de la humanidad se motivan a europeizarse, mientras que
nosotros, los europeos, jamás nos aindiaremos; y claro,
entonces es obvio que nuestro mundo circundante y el del
Papúa son totalmente diferentes, pero no en el sentido en
que lo son Australia y Europa (6).
Dos observaciones acerca de esta descripción
fenomenológica del multiculturalismo, en donde ambas
dependen de la manera cómo se nos da el mundo. Por
un lado, si en nuestra experiencia cotidiana se nos da en
perspectivas y lo constituimos a partir de ellas en actitud
subjetivo-relativa; entonces, ningún humano y ninguna
cultura tiene la verdadera visión del mundo, el punto de
vista de Dios. Por otro lado, es el mismo Husserl (6) quien
señala que la crisis de Occidente consiste precisamente
en haber confundido la pregunta por la verdad a partir
de las diversas imágenes del mundo, por la pregunta por
una verdad relativa y parcial, la de las ciencias objetivas.
Este reduccionismo significa para él, un olvido del
mundo de la vida, en el que la subjetividad, y no solo la
del observador científico, se da en toda su complejidad.
La preocupación de Husserl por resolver el problema
de la crisis de la ciencias lo lleva a buscar el sentido
complejo de la racionalidad del conocimiento científico,
reconociendo ciertamente el fenómeno de la diversidad
de culturas desde el punto de vista epistemológico, con
lo cual solo puede comprender una parte del problema, la
más fácil de resolver desde la constitución intersubjetiva
de la objetividad científica. Pero la verdadera pregunta
por la verdad es sí, en el origen de la reflexión filosófica
la “perspectividad de las perspectivas”, no es ante
todo la relacionada con la diversidad de participantes
en el mundo de la vida, en la cual precisamente se
nos devela como hecho fundamental el fenómeno del
multiculturalismo, cuya mayor relevancia y fecundidad
es precisamente su significado social, político y moral.
EL MUNDO DE LA VIDA DESDE
LA PERSPECTIVA MULTICULTURAL
En uno de sus primeros ensayos sobre fenomenología,
titulado “Kant y Husserl”, Paul Ricoeur (7) analiza la
crítica que hace Husserl al concepto de mundo de Kant;
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Ricoeur solicita desconocer la distinción propuesta por
Kant entre conocer y pensar, lo que lo lleva a ignorar
la dimensión ontológica del noúmeno (“la cosa en sí”)
en el que piensa Kant como la base de los fenómenos.
Esto lleva, según Ricoeur, a un reduccionismo de la
fenomenología que no le permite superar la disputa
metodológica del neokantismo en torno a la dicotomía
entre ciencias de la naturaleza y ciencias del espíritu
o sociales. Mientras Kant puede desarrollar su filosofía
práctica a partir de la dimensión ontológica del noúmeno,
Husserl solo logra proponerla como crítica a partir del
olvido de la subjetividad por las ciencias positivas; esto
lleva a Ricoeur a resumir las relaciones entre Kant y
Husserl, resaltando cómo la gloria de la fenomenología
es haber elevado a nivel de saber, gracias a la
reducción fenomenológica, la investigación acerca del
aparecer de las cosas mismas en los fenómenos, como
el de la diversidad de concepciones del mundo en el
multiculturalismo. Pero el merito del kantismo consiste
en haber coordinado la investigación del aparecer con
la función límite de lo nouménico y con la determinación
práctica del noúmeno como libertad, totalidad y
complejidad de las relaciones entre personas. Basados
en el multiculturalismo están la insociable sociabilidad
de los humanos y la posibilidad de concertación
moral y política propia del derecho; Husserl hace la
fenomenología, pero Kant la limita y la funda (7).
Esta crítica acertada de Ricoeur puede, sin embargo,
ser mejor aprovechada si se tiene en cuenta la novedosa
interpretación de la fenomenología del último Husserl,
propuesta recientemente por Jürgen Habermas (8) quien,
al igual que Kant, postula el noúmeno basado en los
fenómenos en su teoría del conocimiento; postula en
su ensayo: “De las imágenes del mundo al mundo de
la vida”, la teoría de la acción comunicativa como una
manera de comprender el mundo de la vida, afirmando
que: Cuando se elige el mundo de la vida como clave de
interpretación para el estatuto de libertad de la voluntad
razonable, pierde la esfera de lo nouménico la apariencia
de un mundo fantasmal construido metafísicamente.
Para comprender lo que significa ubicar el fenómeno
del multiculturalismo en el mundo de la vida, como base
ontológica del análisis fenomenológico, es necesario
recordar que Husserl mismo reclama a Kant no haber
comprendido el problema de Hume, es decir, la concepción
de experiencia interna como constitución de sentido del
mundo de la vida. Esto le permite señalar que el autor de la
crítica confunde en cierta forma el mundo de la vida, como
mundo de la experiencia diaria, con el mundo objetivo
de las ciencias. Por ello, Habermas (9) busca solucionar
el problema de Hume y del empirismo, manifiesto en
última instancia en la disputa de los neokantianos,
proponiendo tres sentidos fenomenológicos de mundo;
Pluralismo intercultural
el primero de ellos, el mundo de la vida como “horizonte
de horizontes”, lugar del multiculturalismo, distinto del
mundo objetivo, el que se nos da en las ciencias y en la
vida diaria en situaciones objetivas; luego, el del sentido
común en el que se nos da tanto el mundo de la vida
como fundamento prepredicativo, como el mismo mundo
objetivo; finalmente, el mundo cotidiano.
Con esto se busca, por un lado, rescatar el sentido
ontológico de la fenomenología, sin tener que acudir
al noúmeno de Kant sino precisamente dándole la
comprensión hermenéutica requerida y, por otro lado,
detrascendentalizar el sujeto de la fenomenología
al abrir el espacio en el que se puedan comprender
recíprocamente y en el que se puedan instalar los
participantes de un actuar comunicacional constituyendo
sociedad, culturas e historia. A diferencia de Ricoeur
que busca la intersubjetividad pasando del noúmeno de
la primera crítica al imperativo categórico: Habermas la
encuentra ya en la constitución comunicativa del mundo
de la vida. De esta forma, la realidad del mundo de la vida
es el compromiso ontológico operante, en el cual la moral
se basa en el reconocimiento del otro como diferente en su
diferencia, en procesos hermenéuticos de comprensión
de sentido y de culturas y en discursos interculturales con
pretensión de validez, estos últimos constituyen la doble
función del lenguaje en el mundo de la vida: comprensión
de sentido y validación de pretensiones de objetividad.
El mundo de la vida no lo tenemos delante de nosotros
como objeto de una teoría, más bien ya nos encontramos
en él, antes de toda teoría. Nos abarca y nos soporta a
quienes como seres finitos nos ocupamos de todo lo que
nos rodea en él. Husserl habla de “horizonte de horizontes”
del mundo de la vida y de su función de fundamento y
de base. Se lo puede describir anticipadamente como
el horizonte de la experiencia, que nunca puede ser
traspasado, que nos acompaña siempre intuitivamente,
que es inevitable y es la base que no puede tomarse como
objeto y que siempre está presente en nuestras vivencias
personales, situadas histórica e interculturalmente,
conformando nuestra corporeidad y determinando nuestro
existir social diario comunicativamente articulado (6).
Consecuente con esta concepción de mundo de la vida,
Husserl analiza el horizonte estructural de la experiencia
y la tipicidad del conocimiento previo de cada objeto de
la experiencia; al hacerlo rigurosamente se encuentra
con el “mundo como fundamento universal de creencias”,
es decir, de la actitud de confianza en los contextos para
cada experiencia, y como horizonte de todos los posibles
substratos de los juicios, desarrolla así consecuentemente
la teoría de la experiencia prepredicativa (10). Podríamos,
por tanto, decir que el mundo de la vida se convierte en
el compromiso ontológico de la fenomenología, afirmando
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así que el mundo de la vida como parte del mundo objetivo
goza en cierta forma del primado ontológico con respecto
a la conciencia actual del contexto que posee cada uno de
los participantes, dado que los procesos vitales presentes
performativamente –es decir vivencias, relaciones
interpersonales, convicciones- presuponen un cuerpo
orgánico, prácticas compartidas intersubjetivamente y
tradiciones, en las cuales ya desde siempre se encuentran
los sujetos que vivencian, actúan y hablan (8). Este primado
ontológico de un mundo de la vida complejo y multicultural,
articulado en procesos de conocimiento en las ciencias de
la naturaleza y en las sociales y humanas, se convierte en
mediación necesaria de nuestro actuar en el mundo y en
la sociedad civil. En este actuar la intencionalidad de la
conciencia es responsabilidad de los participantes en el
reino universal de los fines.
Este sentido de mundo de la vida explicitado a partir de
la forma cómo se nos da el mundo, en cosmovisiones
e imágenes diferentes, origen del multiculturalismo,
nos permite articular comunicativamente en un reino
universal, es decir intercultural de los fines el sentido de
la ética discursiva, el pluralismo razonable y la política
deliberativa para constituir interculturalmente el estado de
derecho democrático. Esta concepción del mundo de la
vida y de la manera cómo se nos da en el mundo y sus
fenómenos, justifica pensar el pluralismo como propiedad
ontológica de nuestras relaciones sociales. Estas no solo
se nos dan en la temporalidad y contextualidad propia de
lo subjetivo-relativo de nuestras experiencias sino que las
vivimos en relaciones interculturales.
Es necesario, por tanto, asumir el cambio de paradigma
de una filosofía, cuya vía regia ha sido la teoría crítica
del conocimiento, basada en la reflexión como diálogo del
alma consigo misma, y de unas ciencias sociales desde
la actitud del observador; retornando a la experiencia
cotidiana en actitud de participantes, que en procesos de
comprensión de la pluralidad del mundo y de la sociedad,
definen su propia identidad y buscan en comunicación
intersubjetiva resolver los problemas y conflictos del
mundo y la sociedad. Esto equivale a detrascendentalizar
el sujeto de la experiencia fenomenológica, y si se quiere
ser más radical, volver a la antropología como filosofía
primera en unión con la psicología como “el verdadero
campo de las decisiones” (6).
Esta concepción dialogal y discursiva del pluralismo
es más radical y profunda que la de la tolerancia de la
tradición liberal. No es su logro, como sí lo puede ser
la tolerancia, va más a la raíz, en cuanto principio de la
modernidad misma, precisamente al criticar estas formas
de pluralismo tradicionales, legitimadas por diferencias
de estatus, raza, nivel económico o social. En la
modernidad la constitución de la persona periclita entre
558
Hoyos G
el individualismo y el universalismo, encontrando en uno
y otro extremo sus límites (11). La crisis de la modernidad
se acentúa en el momento que de esta deviene solo
modernización al fomentar el individualismo posesivo o
el universalismo del mercado, ambas manifestaciones
ambiguas de la modernidad en Occidente. La crítica
libera un sentido de modernidad inconclusa, de la
que Occidente es solo un momento, de suerte que el
pluralismo se constituye en el protofenómeno de la
mundialización y de la ciudadanía cosmopolita, por
cuanto incluye en el horizonte temporal y geográfico
todas las culturas, también las orientales, aborígenes,
africanas, etc. (en el sentido más riguroso y amplio de
este etcétera). Se trata de comprender los orígenes
mismos de la lucha de civilizaciones, de suerte que
esta pueda ir siendo reemplazada por el reconocimiento
del pluralismo propio y originario del sentido mismo de
civilización. Lo que nunca pudo aceptar plenamente ni la
ilustración occidental ni el idealismo alemán. Se trata de
reconocer la complementariedad de los dos rasgos de
la persona moderna, su identidad y su intersubjetividad,
la insociable sociabilidad, como problematicidad propia
del ser humano, basado en todo pluralismo, y que Kant
pensaba resolver, sin anularla, reconociendo la pluralidad
de lenguajes, religiones y culturas, con el recurso moral
de la humanidad. Es una manera de hacerlo, pero
precisamente el pluralismo nos abre a otras diferentes,
propias de otras culturas y civilizaciones.
Esta problematicidad no solo nos hace conscientes del
conflicto propio de la condición humana, sino que puede
constituirse ella misma en fuente de recursos para el
desarrollo de las sociedades. Lo que pareciera perderse
de normatividad en la relativización de los diferentes
paradigmas morales (12), culturales o filosóficos; se gana
en nuevos sentidos de la vida y recursos motivacionales
que desde los máximos holísticos de las diversas
culturas constituyen los mínimos mediante un posible
consenso intercultural entrecruzado.
Entonces, lo primero debe ser la comprensión, teniendo en
cuenta que “sin intersubjetividad del comprender ninguna
objetividad del saber” (13). Se trata de la forma originaria de
comunicación humana, consistente en el reconocimiento
del otro y de otras culturas como diferentes en su
diferencia, sin que comprenderlas signifique tener que
estar de acuerdo con ellas. Es el ámbito de la hermenéutica
en su sentido más amplio, en el que entran en juego los
sentimientos, las tradiciones, los valores, las identidades y
las diferencias. Sería deseable que las relaciones sociales
se dieran motivadas solo en la comprensión sin tener que
pasar, en casos especiales, al consenso entrecruzado con
base en razones y motivos de orden cognitivo, práctico
o pragmático. A veces es necesario intentar ir más allá
de la comprensión de los diferentes puntos de vista para
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):555-60.
proponer posibles acuerdos sobre mínimos. Aquí la
comunicación, sin renunciar al principio del pluralismo,
busca constituir, a partir de las diferencias, mínimos
que permitan reconocer a los máximos como valores de
diferentes culturas y personas.
De esta forma, la antinomia de la modernidad entre
individualismo y universalismo puede ser resuelta
dialogalmente e interculturalmente desde el pluralismo;
en un primer paso comprendemos las otras culturas
como pertenencias identitarias omnicomprensivas
con pretensiones de universalidad, y en un segundo
paso deliberamos y resolvemos discursivamente,
políticamente, aquellos mínimos compatibles con el
pluralismo razonable: los derechos humanos. La filosofía
política denomina este proceso democracia y su resultado
es el estado de derecho. De esta forma, el pluralismo
en lugar de fomentar el fantasma del escepticismo, la
medusa de muchas cabezas, obstáculo para los procesos
sociales, al partir del mundo multicultural de las opiniones
en el sentido originario de la skepsis, se constituye en
clave para la democracia incluyente y participativa.
DEL MULTICULTURALISMO POR LA
INTERCULTURALIDAD AL ESTADO
DE DERECHO DEMOCRÁTICO
Comenzamos presentando dos posiciones extremas en
torno al multiculturalismo: un relativismo cultural de estirpe
comunitarista dispuesto a tolerar lo intolerable y propenso
a estereotipar a los miembros de las diversas culturas; y un
liberalismo fundamentalista intolerante de todo relativismo
cultural. Ambos extremos son efectos de un acercamiento
esencialista al fenómeno del multiculturalismo y a la
normatividad que busca solucionar los conflictos que lo
acompañan, cerrándose a una discusión pública política
en la que se debatan las diferencias y se comprenden tanto
los posibles acuerdos como los disensos. Solo a partir de
la comprensión mutua entre diversos puntos de vista,
perspectivas y culturas es posible hablar de un pluralismo
razonable que permita llegar a acuerdos políticos con base
en la deliberación y participación de todos los afectados.
Se cambia una visión esencialista de las normas por
una concepción pragmática de los asuntos humanos,
que permita transformar los obstáculos que presenta
el multiculturalismo en recursos interculturales para la
convivencia y el reconocimiento. Se trata de encontrar
una vía media, democrática, entre quienes condenan
a algunos individuos a vivir como minorías oprimidas
y permiten a otros constituir mayorías opresoras (3).
Una concepción deliberativa de la política y del derecho
permite solucionar democráticamente los debates que
se mueven entre los extremos del relativismo cultural
y del fundamentalismo liberal. Al instalar en el acuerdo
Pluralismo intercultural
ciudadano el debate y la legitimidad de la normatividad
que se concluya de él como consenso entrecruzado, se
habrá logrado la participación democrática de los afectados,
pertenecientes a las diferentes culturas que aprenden que
comprenderse mutuamente no los obliga a estar de acuerdo
en todo, solo en aquello que les permita seguir siendo
diferentes. Una aproximación pragmatista y deliberativa a
la democracia liberal empodera al pueblo, entregando la
interpretación y la implementación de los estándares de
derechos humanos y de los principios democráticos en las
manos de seres humanos, antes que en las infranqueables
manos de Dios, la Naturaleza, la Razón, la Cultura o, de
hecho, la clase dominante de turno que se esconde detrás
de ellos (6). En este sentido, puede Habermas reclamar a
Rawls en el “Debate sobre el liberalismo político”: No el
filósofo, los ciudadanos han de tener la última palabra. Esto
implica una comprensión de la libertad y la autonomía de
las personas que las hace responsables de permanecer
en el colectivo o, si fuere el caso, incluso dejarlo. Mientras
el comunitarismo lucha por un reconocimiento de las
culturas minoritarias, Habermas defiende una política del
reconocimiento igualitario de los individuos pertenecientes
a esos grupos culturales en el marco común de una
democracia deliberativa y participativa (2).
En este sentido, la posición de Habermas, para poder
contestar a quienes creen que solo es posible responder
a las injusticias, causadas por discriminaciones culturales,
al margen del derecho, acudiendo a la virtud y a las
actitudes de las personas; se presenta en su ensayo sobre
“Tratamiento cultural igualitario y los límites del liberalismo
postmoderno” (14), donde insiste en que es la democracia
deliberativa y participativa la que puede garantizar de
parte del Estado trato justo de las diferencias culturales.
En el ámbito de la sociedad civil, gracias a la comprensión
mutua entre las diversas culturas y al debate público
político, se obtiene y profundiza la solidaridad ciudadana
en el proceso democrático, que articula la posibilidad de
libertades éticas iguales para todos. Una democracia
enraizada en la sociedad civil se convierte entonces en
caja de resonancia para la protesta polifónica de los que
son tratados inequitativamente, de los subprivilegiados y
de los despreciados. Esta protesta contra el sufrimiento
por injusticias sociales y discriminación se puede convertir
en el aguijón para provocar autocorrecciones, que se sigan
alimentando cada vez más del contenido universalista
del principio de la igualdad ciudadana y garantizar
procedimental y progresivamente iguales libertades
éticas para todos (15). Es decir, que si se apuesta a un
fortalecimiento de procesos democráticos incluyentes, es
posible sensibilizar cada vez más los acuerdos políticos de
suerte que el pluralismo razonable de máximos permita un
diálogo intercultural, cuyo resultado sea una normatividad
que se instale basada en la justicia como equidad en un
estado de derecho democrático (16).
559
Hoyos G
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):555-60.
Que una legislación universalmente justa tenga limitaciones,
es apenas evidente; pero estas son propias de la aplicación
de toda normatividad y no son falencias que se deban al
sentido de universalidad de los derechos humanos en el
Estado de derecho democrático; se deben más bien a falta
de participación ciudadana en lo público en los procesos
de producción de las leyes y de control en su aplicación.
En este sentido hay que exigir de la legislación no solo
garantías sino esfuerzos especiales que promuevan la
inclusión de las culturas minoritarias en la participación
democrática.
Es así que el objetivo del multiculturalismo, que
consiste en el reconocimiento mutuo de integrantes de
diversas culturas como miembros iguales de la misma
sociedad, exige relaciones interpersonales simétricas
y equitativas que se obtienen gracias al actuar y al
discurso comunicacional y en últimas solo se validan
en la arena política marcada por identidades diferentes
en la esfera pública de la democracia. Es claro que
desde la sociedad civil y desde las comunidades
y asociaciones viene un sentido de solidaridad
significativo. Pero esto no justifica volver a modelos
religiosos o comunitaristas de igualdad y justicia. La
exhortación legítima del liberalismo posmoderno de
los deconstructivistas por una autorreflexión que logre
el reconocimiento de la diferencia, no requiere de una
política totalmente diferente, que sobre las ruinas de la
igualdad deconstruida se liberara de las cadenas del
derecho para constituir la esfera de la virtud” (6).
De modo que si la discusión sobre el multiculturalismo no
toma desde un principio partido por deslegitimar el derecho
para retornar a los metarrelatos, se pueden distinguir las
esferas en las que se constituye la ciudadanía y en las que
se constituye el derecho. El perfeccionamiento y aplicación
coherente de los derechos culturales para los miembros de
grupos discriminados lo mismo que la implementación de
derechos sociales corresponde a un Estado de derecho
democrático comprometido con el desarrollo del derecho
de igualdad de todos los ciudadanos. La discriminación
cultural no es resultado del Estado de derecho, sucede
previamente en el ámbito de la sociedad civil, en las
diversas formas de exclusión y recorte en la participación
en lo público. Es por ello por lo que hay que urgir el
debate a favor de la presencia de las diversas culturas,
especialmente de las de índole religiosa o racial, en el
complejo de la sociedad civil y en la discusión pública
política. Solo de esta manera se logrará que la legislación
sea el resultado del diálogo intercultural que transforme
los obstáculos de ciertas lecturas del multiculturalismo en
recurso pluralista para la democracia y la convivencia.
Fuente de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: el autor declara no tener conflictos de
interés.
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Correspondencia: Guillermo Hoyos
Correo elctrónico: ghoyos@javeriana.edu.com
Sección Especial
Rev Peru Med Exp Salud Publica
REFLEXIONES PARA UNA BIOÉTICA IMPLICADA
EN LA CULTURA DE LOS DERECHOS HUMANOS
Silvia Brussino1,a
RESUMEN
La Bioética puede entenderse como una reflexión crítica sobre la vida y la salud, como una nueva forma de tomar
decisiones en esos ámbitos, como un movimiento de reforma social y también como una disciplina académica.
En cualquiera de los casos, la Bioética implica un diálogo interdisciplinario e intercultural. A su vez, los derechos
humanos, como pautas morales universales, proporcionan una base plausible para el diálogo intercultural, permitiendo
identificar un núcleo de valores transculturales que funcionen como “mínimos morales” en las arenas del diálogo
entre culturas diversas y la búsqueda de consensos internacionales. En este trabajo se plantea la triple vinculación
(histórico-genealógica, conceptual y práctica) de la bioética y los derechos humanos y se reflexiona sobre algunas
condiciones que deberían tomarse en cuenta para una bioética implicada en la cultura de los derechos humanos.
Palabras clave: Bioética; Derechos humanos; Ética (fuente: DeCS BIREME).
REFLECTIONS FOR HAVING BIOETHICS INVOLVED
IN THE HUMAN RIGHTS CULTURE
ABSTRACT
Bioethics can be interpreted as a critical reflection on life and health, a new way to make decisions in these fields, a
social reform movement, and an academic discipline. In any case, Bioethics implies an interdisciplinary and intercultural
dialogue. At the same time, human rights, as universal moral guidelines, provide a plausible basis for this intercultural
dialogue, for they enable the identification of a core of transcultural values that can work as “moral minima” in the
dialogue among different cultures and the search for international consensuses. This article sets forth the triple connection
(historical-genealogical, conceptual and practical) between bioethics and human rights, and reflects on some of the
conditions that should be taken into account for bioethics to be involved in the human rights culture.
Key words: Bioethics; Human rights; Ethics (source: MeSH NLM).
SOBRE EL SIGNIFICADO
DE UNA “CULTURA DE
LOS DERECHOS HUMANOS”
Si consideramos la polisemia del término “cultura” y su
carga histórica, conviene despejar lo que entendemos
por “cultura de los derechos humanos”. Sin entrar en los
detalles de la génesis del término, una primera referencia
que evoca es la antítesis cultura-naturaleza del siglo
XVIII, una vez que quedó fijado su campo semántico
en relación al género humano, es decir, una vez que se
1
hubo desplazado el objeto de la acción de cultivar desde
la tierra al espíritu humano, ligándolo así al desarrollo
de las facultades humanas por obra de la educación, en
franca oposición al estado de naturaleza de un espíritu
no cultivado. Desde esta vertiente, consagrada por el
Diccionario de la Academia Francesa en su edición de
1798, la palabra cultura se asocia a la idea de progreso,
de evolución, de saberes acumulados y transmitidos
por la humanidad -como totalidad no diferenciada- en
el curso de la historia, entendida esta como proceso
universal y progresivo. De allí que en la ideología de
Universidad Nacional del Litoral. Santa Fe, Argentina.
Filósofa magíster en Bioética
a
Recibido: 19-06-12
Aprobado: 14-11-12
Citar como: Brussino S. Reflexiones para una bioética implicada en la cultura de los derechos humanos. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):561-65.
561
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):561-65.
las Luces, la palabra cultura se asoció a “civilización”,
como ese megaproceso en el que estaba embarcada
toda la humanidad, incluyendo a los denominados
pueblos “salvajes”, ya que este proceso les permitiría
salir de la ignorancia y la irracionalidad mediante el
mejoramiento de las instituciones políticas, la legislación
y la educación.
Una segunda referencia evocada por el término “cultura”
es justamente la oposición al término “civilización”,
surgida en el seno de la intelectualidad alemana del siglo
XVIII e identificada con el espíritu del pueblo (volksgeist).
Este significado se fue acentuando durante el siglo XIX
con el romanticismo alemán, designando una particular
comunidad cultural de origen que precede y reclama la
unidad política, por lo que esta idea de cultura será el
basamento del Estado-nación alemán.
Podemos decir entonces que en el origen del término
“cultura” coexisten un elemento universalista, que
remite a la unidad del género humano; y un elemento
particularista, como comunidad étnico-racial previo a
toda configuración política.
Ambos sentidos del término “cultura” se encuentran hoy
implicados de manera muy compleja, constituyendo
la cuestión central del multiculturalismo. No se trata
solamente de la oposición civilización universal/cultura
nacional, como vimos, sino del enfrentamiento político
de los grupos culturalmente diversos dentro de una
misma nación.
Hacer referencia al multiculturalismo no es solamente
señalar la coexistencia de la diversidad cultural dentro
de una sociedad sino que es también “reivindicar un
reconocimiento político oficial de la pluralidad cultural y un
tratamiento público equitativo de todas las colectividades
culturales” (1). Esto implica acciones por parte de los
estados que deben incorporar las diferencias culturales
en sus constituciones, legislaciones e instituciones,
formulando además “políticas que aseguren que los
intereses de grupos particulares (se trate de minorías
o mayorías históricamente marginadas) no sean
ignorados ni invalidados por la mayoría o por otros
grupos dominantes” (2).
La cultura de los derechos humanos parece instalarse
(al menos en su pretensión de validez) en el “ámbito
universalista” que corresponde a toda la especie
humana. Pero también pertenece a la cultura de los
derechos humanos el “reconocimiento de la diversidad
cultural”, proclamada como un derecho humano
fundamental por la Declaración Universal de Derechos
Humanos, en su artículo 27 y como “patrimonio
común de la humanidad”, cuya defensa se erige como
562
Brussino S
“imperativo ético indisociable del respeto de la dignidad
de la persona” (3).
Una cultura, a su vez, comprende elementos materiales
y elementos ideales, ambos configuran su realidad: los
primeros son hechos constatables, los segundos se
expresan más bien en un sentido heurístico, como una
dirección de búsqueda colectiva. Hay una tensión entre
los elementos materiales y los ideales de una cultura,
pero es una tensión necesaria que constituye su propia
dialéctica. Buenos ejemplos de esta tensión son las
relaciones entre el derecho y la ética o entre la política y
la ética: son dimensiones diferentes, pero se requieren
mutuamente. La ética expresa ideales que necesitan
plasmarse jurídica y políticamente para ganar fuerza
y concreción, pero un sistema jurídico o político ha de
sostenerse necesariamente en fundamentos éticos para
ganar legitimidad y sustentabilidad.
Una comprensión disociada de esta tensión
dialéctica conduce a una visión distorsionada de los
acontecimientos históricos y tiende a cristalizar la cultura
en un punto fijo privándola de su propia dinámica, que
se nutre de la tensión entre los hechos y los ideales
iniciados en esos mismos hechos. Sin esa tensión no
se entiende la posibilidad de cambios en los procesos
históricos.
La cultura de los derechos humanos contiene también
una tensión entre dos maneras de entender el
“discurso” de los derechos humanos. En efecto, hay
una interpretación negativa de este discurso como
paternalista, etnocéntrico o mera retórica de las naciones
dominantes para suavizar los efectos devastadores del
poderío que ejercen en el escenario internacional. La
otra interpretación del término “discurso” aplicado a los
derechos humanos se asimila a la propuesta de una
ética discursiva o dialógica tal como la han desarrollado
autores como Habermas y Apel, y significa en principio:
- El reconocimiento de la igualdad de todos los seres
humanos en su condición de tales;
- Una apuesta por un modo de racionalidad incluyente
de una diversidad que es polifónica, que se expresa
en distintas voces;
- La posibilidad de una búsqueda colaborativa de
la verdad, de la justicia y de la paz entre seres
humanos que son culturalmente diversos, donde
la única manera de resolver nuestros conflictos es
a través de la comprensión de la posición del otro
y del respeto de esa posición en la búsqueda de
convergencias;
- Una forma de interacción humana basada en el
entendimiento mutuo a través del diálogo y el
compromiso de exclusión de la violencia;
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):561-65.
- La revisión crítica de los propios supuestos de la
cultura occidental donde vieron la luz los derechos
humanos. No hay pacificación y no hay posibilidades
de diálogo si no se acomete en serio la reflexión
crítica de estos supuestos, que me parece están
en la base de todo el colonialismo y de las nuevas
formas de colonialidad;
- Un modo de entender el poder como construcción
vinculante y compartida, no como dominio de una
parte sobre la otra. Esto implica un compromiso
político con una forma de democracia deliberativa,
no meramente formal sino participativa;
- Un modo de tomar en serio los derechos humanos,
como compromiso solidario con todos y cada uno de
los seres humanos que se encuentran en situación
de vulnerabilidad en cualquier lugar del mundo.
La vinculación entre bioética y derechos humanos, se apoya
en este sentido del discurso de los derechos humanos, sin
desmedro de la justificación empírica que pueda hacerse
de la interpretación negativa que he señalado.
VINCULACIÓN DE LA BIOÉTICA
Y LOS DERECHOS HUMANOS
Considerando algunas caracterizaciones que están
bastante consensuadas, la Bioética puede entenderse
como una reflexión crítica sobre la vida y la salud,
como una nueva forma de tomar decisiones en los
diferentes ámbitos que atañen a la vida y la salud,
como un movimiento de reforma social y también como
una disciplina académica. En cualquiera de los casos
Bioética implica diálogo interdisciplinario e intercultural.
Interdisciplinario en el sentido de la complejidad propia
de los fenómenos de la vida y la salud; la no neutralidad
de los discursos disciplinarios en la medida en que no
existen “hechos puros” que nos presente ni la Biología,
ni la Física, ni las Ciencias Sociales.
Diálogo intercultural en el sentido de que los valores dependen en gran medida de los contextos culturales por lo
cual vale la pena plantearse si existen algunos valores universales o los valores son únicamente particulares, dependiendo exclusivamente de un contexto histórico-cultural.
También el campo/objeto de estudio de la Bioética
presenta controversias según sus distintas versiones,
pudiendo distinguirse:
- Una Bioética principialista, que responde a la
perspectiva de los países centrales, básicamente
articulada en torno a la primacía de la autonomía
como atributo principal del individuo.
Bioética y derechos humanos
- Una Bioética personalista, más bien ligada a la
cosmovisión cristiana, centrada en el valor absoluto
de la vida humana.
NUEVOS ENFOQUES SOCIALES
DE LA BIOÉTICA
Si bien la Bioética en su versión más difundida,
la angloamericana, surgió como reflexión sobre
situaciones emergentes del desarrollo científicotecnológico aplicado a la salud humana, vistas las
cosas desde los países periféricos, no se tardó en
advertir que la Bioética tiene su campo de reflexión y
actuación en situaciones persistentes (4), tales como la
pobreza extrema, el analfabetismo, la exclusión social
y la injusticia estructural (5,6), que afectan a millones de
personas en nuestros países.
Es desde esta perspectiva social de la Bioética que
ha ido cobrando cada vez mayor fuerza y consenso
la vinculación de la Bioética con los derechos
humanos, que dista de ser una construcción
acabada y homogénea, reconociéndose más bien
como un “conjunto de concepciones [de la Bioética]
orientadas a las obligaciones universales como
punto de partida, los fines, la verdad, la justicia y la
memoria histórica como supuesto de construcción
de la moral” (7).
Avalando esta perspectiva, existe a mi modo de ver
una triple vinculación entre la Bioética y los derechos
humanos:
- Una vinculación histórico-genealógica, en tanto
que se identifican como antecedentes importantes
de la Bioética al Código de Nüremberg (1947) y
a la Declaración de Helsinki (1964), documentos
que comparten con la Declaración Universal de los
Derechos Humanos (1948), los principios de una
moral universalista basada en la igual dignidad de
los seres humanos en su carácter de tales.
- Una vinculación conceptual, articulada en torno a la
centralidad del concepto de dignidad tanto para la
teoría y la práctica de los derechos humanos como
de la Bioética.
- Una vinculación práctica, que tiene su base en
el sistema internacional de derechos humanos
plasmada en pactos, convenciones y declaraciones
como las de la UNESCO sobre el Genoma Humano
y los Derechos Humanos (1997), sobre los Datos
Genéticos Humanos (2003) y sobre Bioética y
Derechos Humanos (2005).
563
Brussino S
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):561-65.
CULTURA DE LOS DERECHOS
HUMANOS Y DIÁLOGO
INTERCULTURAL
Los derechos humanos como pautas morales
universales, proporcionan una base plausible para el
diálogo intercultural. Sin embargo, es necesario plantear
las condiciones de este diálogo, habida cuenta de que
se lleva a cabo en el mundo tal cual está, es decir,
en un mundo atravesado por situaciones de grandes
asimetrías que tienden a consolidarse y profundizarse
fácticamente por el uso irracional del poder, ya sea éste
económico, científico-técnico, político o militar.
Como se sabe, gran parte de esas asimetrías han sido
generadas por la modernidad europea en el mismo
clima cultural que los derechos humanos, lo cual tiñe de
sospecha toda su producción planteando un panorama
sombrío para una ética global. Como observa Stolkiner:
El constructo ‘derechos’ humanos entraña, en sí, en su
origen y en su potencialidad, una paradoja que permite
situarlo tanto del lado de las políticas transformadoras
como de las de dominación (8).
No obstante, y aun asumiendo las dificultades teóricas
que presenta una adecuada definición de la dignidad
humana (9) es importante la afirmación práctica de esta
idea, dotada de fuerte poder intuitivo, que nos provee
de un sentido de igualdad entre los seres humanos,
como punto de partida de toda valoración ulterior: solo
sobre la base del reconocimiento no banalizado de la
igualdad como elemento central de una cultura de los
derechos humanos se pueden discutir los componentes
de la diversidad cultural que merecen ser fomentados y
cuáles son también los límites de ese derecho (3,10).
El hecho de acercarnos a culturas diferentes no significa
que tengamos que “convertirnos” a esa cultura: querer
comprender no significa que estemos ya de acuerdo.
Hablar de transculturalidad en el diálogo tiene como
condición que podamos identificar un núcleo de valores
transculturales que funcionen como “mínimos morales”
en las arenas del diálogo intercultural y la búsqueda de
consensos internacionales.
Pienso que realizar una suerte de apología de las culturas
y de la diversidad cultural por la diversidad cultural
misma, como lo hacen algunas posturas relativistas en su
oposición al universalismo moral, nos conduce a un error
práctico grave, porque convierte en indiferentes todas
las diferencias, en la medida en que hace inútil cualquier
discusión (11), privándonos de un criterio para discernir
qué prácticas no son buenas para ningún ser humano,
como por ejemplo la tortura o la explotación, cualquiera
sea el contexto cultural en el que se produzcan.
564
Por otro lado, es importante no plantear los derechos
humanos desde una suerte de neutralidad respecto de
los contenidos valorativos de las culturas. En cualquier
asunto complejo de importancia humana no hay un
“ojo inocente”, ninguna forma de ver al mundo que sea
enteramente neutral y esté libre de conformaciones
culturales. Buena parte de la filosofía del siglo XX se
ha dedicado a poner en evidencia que no hay contenido
de la conciencia que no esté “contaminado” por alguna
interpretación. Pero de ello no se deriva que todas las
interpretaciones del mundo sean igualmente válidas,
como pretende el relativismo, de la misma manera
que tampoco nos obliga a renunciar de antemano a
la postulación de unos valores morales universales
contenidos en los derechos humanos. Como observa
Martha Nussbaum acertadamente: Transformando cada
tradición en la última palabra, nos privamos a nosotros
mismos de toda otra norma más general de tolerancia o
respeto que pueda ayudarnos a limitar la intolerancia de
las culturas (12).
Considero que los derechos humanos no pueden ser
impuestos sino que deben ser puestos a prueba en el
diálogo intercultural. Decir “puestos a prueba”, indica que
la pretensión de validez universal del contenido de estos
derechos tiene que medirse en el terreno del diálogo
crítico con otras culturas y confrontarse con otros ethos
de culturas diferentes (13). Pero al mismo tiempo, desde
la convicción de que los derechos humanos tienen algo
interesante para proponer a todas las culturas, a todos
los seres humanos en su condición de tales. Por eso
son candidatos plausibles a la universalización, que no
es lo mismo que una universalidad lograda de antemano
y cristalizada de una vez y para siempre, sino que se
tiene que ir ganando con trabajo, en el conflicto de las
diversas convicciones (11).
REFLEXIONES FINALES
Es importante tener presente que los derechos
humanos son producto de un proceso histórico, que han
sido acuñados en muchas luchas por el reconocimiento
mutuo de los seres humanos, que ese proceso no ha
sido meramente discursivo, como tampoco es lineal y
clausurado. Los procesos históricos tienen avances
y retrocesos y, aunque hoy tengamos declaraciones
y un sistema internacional de derechos humanos,
hay marchas y contramarchas. Es por eso que no se
puede “bajar la guardia”: estamos imbuidos en procesos
históricos y tenemos que lidiar con ese rasgo de la
historicidad que es su fragilidad. Nada es una adquisición
definitiva en materia humana. Son las luchas por ese
reconocimiento -constituyente de identidad- del que
nadie puede sustraerse, las que atraviesan la historia
Bioética y derechos humanos
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):561-65.
de los derechos humanos y la dotan de su particular
carácter reivindicativo. Es precisamente la brecha
entre lo que pretendemos y lo que los demás están
dispuestos a concedernos lo que constituye el drama
del reconocimiento, que se juega en el espacio público
internacional y que determina un movimiento incesante
en las sucesivas generaciones de derechos humanos.
Debemos pensar que esta es una tarea inacabable,
al menos mientras la historia continúe en marcha y el
futuro permanezca abierto. Esto sugiere que no pueden
cristalizarse los logros en materia de derechos humanos
–que no son pocos- ya que siempre habrá aspectos de
la diversidad de modos de vida y de interacción humana
que estarán pugnando por ser reconocidos en el espacio
público; todo hace pensar que la misma dinámica de las
sociedades generará nuevos conflictos o una nueva
configuración de los conflictos ya existentes.
Así como se impone “relativizar el relativismo cultural”
rechazando la idea de neutralidad en el diálogo
intercultural, tanto el discurso como la práctica de los
derechos humanos deben ser sometidos a una autocrítica
permanente. Muchas de las decepciones actuales
sobre la potencialidad normativa transcultural de estos
derechos, se deben a una cierta ceguera en las políticas
de desarrollo y de gestión de las diferencias culturales:
la falta de una refinada percepción de los múltiples y
complejos elementos contextuales en los que se juegan
los conflictos del reconocimiento, conduce al fracaso de
muchos bienintencionados proyectos de intervención
para mejorar la calidad de vida de las personas. Por
eso, requieren un cuidadoso examen de los elementos
contextuales y las condiciones materiales que impiden el
ejercicio concreto de las libertades a personas o grupos,
aunque estas figuren entre las garantías constitucionales
o las leyes de un país. Sobran ejemplos en el mundo
entero sobre la inutilidad de unos derechos escritos que
se convierten en letra muerta cuando no están dadas las
condiciones económicas, sociales, políticas y educativas
para que las personas puedan gozar efectivamente de
los mismos. No obstante, buena parte del trabajo en
materia de derechos humanos ha permitido identificar y
remover diferentes tipos de obstáculos que impiden que
las personas puedan gozar de estos derechos. Existen
razones para pensar que su ampliación a todas las
personas y todos los pueblos de la tierra será la gran
empresa moral y política del siglo XXI.
Fuentes de financiamiento: este trabajo se enmarca en el
Proyecto Especial (PE) de Investigación y Desarrollo (CAI+D)
“Etica profesional y conocimiento en ciencias de la salud”
desarrollado entre 2009 y 2012, financiado por la Universidad
Nacional del Litoral (Argentina).
Conflictos de interés: el autor declara no tener ningún
conflicto de interés.
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Correspondencia: Silvia Liliana Brussino
Dirección: Pedro Centeno 1912 -3000Santa Fe, Argentina.
Teléfono:(54 03) 42 455 9564
Correo electrónico: sbrussino@hotmail.com
565
Sección Especial
Rev Peru Med Exp Salud Publica
RAZONES PARA UNA PERSPECTIVA
INTERCULTURAL EN BIOÉTICA
Pamela Chávez Aguilar1,a
RESUMEN
La bioética debe tener una perspectiva intercultural. Ello se fundamenta en tres hechos: los principios y valores
sobre los que reflexiona pertenecen a cosmovisiones y tradiciones, el ser humano es en sí mismo un ser cultural
y las sociedades actuales son enormemente diversas. Para ello, la bioética ha de buscar un adecuado equilibrio
entre el universalismo ético y el contextualismo. Esto es un fundamento necesario para el respeto incondicionado
a la dignidad humana y para el mutuo reconocimiento, el diálogo, la correlación y la complementariedad entre las
diversas culturas.
Palabras clave: Bioética; Diversidad cultural; Ética (fuente: DeCS BIREME).
REASONS FOR AN INTERCULTURAL PERSPECTIVE OF BIOETHICS
ABSTRACT
Bioethics must have an intercultural perspective. This is based on three facts: The principles and values around which
reflection is made are related to world views and traditions, human beings are cultural beings, and current societies
are considerably diverse. Based on this, bioethics will seek an adequate balance between ethical universalism
and contextualism. This is a fundamental step for unconditional respect for human dignity and mutual recognition,
dialogue, correlation and complementarity among diverse cultures.
Key words: Bioethics; Cultural diversity; Ethics (source: MeSH NLM).
PERSPECTIVA INTERCULTURAL DE LA
BIOÉTICA
Se proponen tres consideraciones ante la inquietud de
conocer el por qué constituye un imperativo de la bioética
pensar su reflexión y quehacer en clave intercultural:
1) pertenece a los fines mismos de la bioética pensar en
perspectiva multicultural; 2) existe una base ontológica
para ello; 3) es una mirada exigida por el contexto
cultural y filosófico actual.
Pertenece a los fines mismos de la bioética. Se puede
afirmar que la Bioética es una reflexión interdisciplinaria
acerca de los principios y valores involucrados en la acción
humana relacionada con la Medicina, las ciencias y las
tecnologías que afectan la vida en general, buscando
orientar mediante procesos deliberativos la toma de
decisiones en situaciones concretas, colaborando
paralelamente en la conformación de una ética cívica para
sociedades democráticas modernas (1). Esta definición tiene
1
muchos supuestos filosóficos a destacar: su referencia a
principios y valores y a una concepción de la vida. Por
otra parte, es indudable que nuestras sociedades son
multiculturales, puesto que en ellas conviven personas
que se sienten pertenecientes a comunidades diversas
y cuya identidad, que también es un concepto complejo,
puede definirse en base a una etnia, religión, lengua, etc.
Supone pues, que una persona puede interpretarse a
sí misma como alguien con una identidad específica y
sentirse partícipe junto a otros de un grupo o comunidad
de sentido, además de pertenecer a una determinada
comunidad política. También se hace referencia a la
ética cívica, perspectiva que pretende buscar algunos
elementos mínimos compartidos que nos permitan
convivir juntos, pese a las diferentes tradiciones y sus
correspondientes cosmovisiones, planteándose incluso
la aspiración de una ética transnacional (2).
Existe una base ontológica. La diversidad es propia
de lo humano en cuanto tal, especificidad varón-mujer,
Universidad de Chile. Santiago de Chile, Chile.
Doctora en Filosofía con mención en Ética
a
Recibido: 19-06-12
Aprobado: 14-11-12
Citar como: Chávez Aguilar P. Razones para una perspectiva intercultural en bioética. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):566-69.
566
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):566-69.
diversidad de etnia, situación geográfica, etc. Por lo tanto,
la dimensión multicultural es también antropológica,
ontológica; el ser humano es cultural y diverso en sus
distintas dimensiones en cuanto individuo o miembro de
una comunidad, sociedad o Estado. Como menciona
Panikkar: La naturaleza del hombre es cultural (…), un
individuo único no es pensable sino como abstracción;
(…) el respeto de la dignidad humana exige el respeto
cultural (3).
Exigencia por el contexto cultural y filosófico actual.
En el contexto de la diversidad cultural de las sociedades
modernas, crece la conciencia de la dignidad humana
universal más allá de las diferencias y prejuicios, miedo
a la cultura diferente, a la pérdida de identidad y valores,
estereotipos, estigmatización y la homogeneización
cultural como mecanismo de poder y control.
Todo lo anterior se sintetiza en el hecho de que ninguna
cultura es, de hecho, universal. Puede existir pretensión de
universalidad, como la unificadora razón occidental, pero
aún así se ha de reconocer que tal universalidad es en
todo caso una aspiración ya que en la realidad se da una
diversidad que alcanza al interior mismo de cada cultura.
Como fue expresado en el año 2004 por el cardenal
Ratzinger en el debate con Habermas: no existe la fórmula
universal racional, ética o religiosa en la que todos puedan
estar de acuerdo y en la que todo pueda apoyarse (4).
Por último, en la filosofía contemporánea existe cierta
desconfianza hacia lo universal. Habermas señala que
en la época de la filosofía postmetafísica, esta se abstiene
de dar respuestas universales a preguntas como qué
sería una vida buena o cuál sería la cultura verdadera,
y por tanto se circunscribe a cuestiones normativas en
torno a lo justo y sus condiciones formales, es decir, a
los procedimientos de construcción de normas morales
en sociedades plurales. Este procedimentalismo moral
es heredero del formalismo moral kantiano, que sin
abandonar la pretensión universalista se opone a las
éticas sustantivas que señalarían esto es lo bueno.
En la ética contemporánea también está la discusión
entre contextualismo y universalismo, que es un debate
que ha decantado también en la confrontación entre
liberalismo y comunitarismo; dicho de otro modo, en la
pregunta ¿somos ciudadanos de sociedades políticas
– Estado - o somos miembros de comunidades? Esa
es a primera vista una dicotomía, pero pareciera que
pertenecemos a ambos niveles. Entonces, estas
dificultades de la ética contemporánea han llevado a
ciertas ampliaciones, como una mayor consideración
del sujeto ético, de tal manera que se incorporan
ahora las diferencias culturales y, en ese sentido, se
hacen exigencias como el reconocimiento de todos los
Perspectiva intercultural en bioética
individuos y se critica a las corrientes universalistas
consideradas como insensibles a las diferencias.
CONTEXTUALISMO, UNIVERSALISMO
Y ÉTICA CÍVICA
Una bioética en clave multicultural no puede olvidar
completamente la aspiración a cierta universalidad,
porque los rasgos diferenciadores siempre pueden ser
también usados como instrumento de discriminación y
violencia. Un ejemplo de esos necesarios elementos
universales lo constituyen los derechos humanos. En
esta tensión universalismo-particularismo es importante
pensar en lo que compartimos: un modo de ser como
especie humana que supone una dignidad y un modo de
ser cultural. Algo de universalismo en ética es siempre
necesario, aunque sólo sea la búsqueda de principios
racionales que sirvan como un marco referencial
irrenunciable de la ética, como la dignidad humana o la
no instrumentalización de la persona.
Se trata, entonces, de buscar un equilibrio entre el
reconocimiento de las diferencias y el establecimiento de
algo común. Charles Taylor señalaba lo siguiente: Debe
haber algo a medio camino entre la exigencia, inauténtica
y homogeneizadora, de reconocimiento de igual valor,
por una parte, y el amurallamiento dentro de las normas
etnocéntricas, por la otra. Existen otras culturas y tenemos
que convivir, cada vez más tanto en la escala mundial
como en cada sociedad individual (5). Y en la búsqueda
de dicho equilibrio, es necesario acoger su hipótesis al
aproximarnos a cualquier otra cultura: Es razonable
suponer que las culturas que han aportado un horizonte
de significado para gran cantidad de seres humanos, de
diversos caracteres y temperamentos, durante un largo
periodo –en otras palabras, que han articulado su sentido
del bien, de lo sagrado, de lo admirable- casi ciertamente
deben tener algo que merece nuestra admiración y
nuestro respeto, aun si este se acompaña de lo mucho
que debemos aborrecer y rechazar. Tal vez podamos
decirlo de otra manera: se necesitaría una arrogancia
suprema para descartar a priori esta posibilidad (5).
De este modo, contextualismo y universalismo son
dos herencias que una bioética en clave multicultural
ha de incorporar. El universalismo en ética ha estado
presente de diversas formas: en la teoría de los derechos
humanos o en el formalismo y procedimentalismo moral.
La ética cívica, según Adela Cortina, busca asumir un
punto de vista moral común para los ciudadanos de las
sociedades democráticas modernas, que tienen diversas
ideas de bien y felicidad o “éticas de máximos (6). Esta
teoría postkantiana, heredera también de la ética
discursiva de Habermas y Apel, que busca normas
567
Chávez Aguilar P
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):566-69.
racionales con pretensión de universalidad, como
racionalidad comunicativa propia de un discurso práctico
intersubjetivo, es una “ética de la intersubjetividad”,
punto de vista moral relevante en orden a situar la ética
en nuestro presente.
Pese a que esta propuesta provenga de una visión
universalista, desde las distintas culturas podría en
cierta medida ser asumido y valorado como tal. Por
ejemplo, en la propuesta de valores de la ética cívica,
tal como la formula Cortina, encontramos: dignidad
humana, que indica que todo ser humano es un valor en
sí mismo y tiene dignidad, no debe ser instrumentalizado
ni dañado; capacidades, o deber de dar a las personas
capacidad para que lleven adelante su vida juntos;
justicia, o deber de distribuir los bienes garantizando
la igualdad ante la ley y en el acceso a oportunidades,
además de la protección especial a los más vulnerables;
diálogo, o deber de tomar decisiones teniendo en cuenta
los afectados por ellas, principio clave para una política
y ética justas; responsabilidad con seres indefensos
no humanos o deber de minimizar el daño en seres
no humanos y trabajar por un desarrollo sostenible;
libertad como autonomía o capacidad de ejecutar o
evitar acciones porque percibimos que nos humanizan
o deshumanizan; solidaridad o interés mutuo de las
personas en una causa común e interés por los asuntos
de otros y de la humanidad universal; respeto activo
o interés positivo por comprender el proyecto de otro,
porque existan condiciones para que lo realice, si es
un punto de vista moral respetable, es decir, que se
muestre respetuoso de esos valores compartidos.
Por otra parte, estas éticas de tradición universalista
como la ética cívica, no se bastan a sí mismas. Tanto
Cortina como Habermas han visto que requieren
complementaciones; por ejemplo, decimos “es
necesario respetar la dignidad humana”, pero para
asumir esos valores se necesitan algunas condiciones
“intrasubjetivas”, las cuales ya no fácilmente provienen
o son aprendidas desde estas éticas universalistas:
sujetos formados en su carácter moral para poder
reconocer esos valores y respetarlos, ya que son
necesarios para ser ciudadano de sociedades
democráticas y para participar en procedimientos
dialógicos de establecimiento de normas morales; una
auténtica motivación moral que impulse a los sujetos
a una actuación en vista del bien común y de esa
dignidad; reconocimiento del otro como semejante o
“próximo”, que está a la base del respeto a la dignidad
humana; existencia de un sujeto moral capaz de mirar
de frente grandes preguntas, valoraciones, convicciones
y compromisos; “buena voluntad”, “carácter dialógico”
y sentido “compasivo-cordial” sin el cual el sufrimiento
humano se hace invisible.
568
Quizás el principal problema en relación con las culturas,
es el reconocimiento del otro y de su diversidad, pues,
como ha expresado Cortina, es el reconocimiento
recíproco el que nos constituye como personas y nos
confiere no un precio, sino la dignidad (2). Rorty ha
señalado que el no reconocimiento del otro como “uno
de los nuestros” y el sentimiento moral respectivo está
a la base de los atropellos a la dignidad humana o a los
derechos humanos (7).
EN CAMINO HACIA LA
INTERCULTURALIDAD
Según Panikkar, el multiculturalismo nos exige superar
algunas actitudes, entre las cuales están el aislamiento
y la ignorancia, la indiferencia y el desprecio, la condena
y la conquista. Puede ocurrir que en una sociedad
coexistan diversas culturas pero ignorándose unas a
otras o viéndose mutuamente como una amenaza a
suprimir (3). Una vez superado lo anterior, habría que
avanzar en dos direcciones que son la coexistencia y
la comunicación y, aun más allá, la convergencia y el
diálogo. Esto sería avanzar en humanidad y ¿qué es
la Bioética sino una búsqueda de humanización de las
acciones en el ámbito de la salud y de la vida?
En la discusión actual, encontramos tres conceptos
que son dinámicos: multiculturalidad, en referencia
al carácter de una realidad donde coexisten diversas
culturas; interculturalidad, que parece dar un paso
más al hablar de relaciones entre culturas diferentes y
apertura al mutuo enriquecimiento, expresando respeto
activo y confianza en el valor de las concepciones de
otro; y transculturalidad, que alude a una aproximación
conjunta a algo común a diversas culturas particulares.
Encontramos elementos interesantes en cada uno
de estos conceptos. Es necesario avanzar desde
sociedades que no tienen otro camino que asumir
su multiculturalidad a sociedades con espacios de
interculturalidad, valoración y reconocimiento mutuo. El
fundamento de ello sería una experiencia humilde de sí,
una percepción de los propios límites, que se relaciona
con lo antes dicho: no hay alguna cultura que de
hecho sea universal y, por tanto, autosuficiente. Según
Panikkar: Ninguna cultura, religión o tradición puede
resolver aisladamente los problemas del mundo (3).
La multiculturalidad es también un modo de entender la
ciudadanía. Entre los modos del ser ciudadano, Cortina
distingue: ciudadanía legal, en cuanto las personas de
una comunidad política defienden sus derechos civiles
y libertades básicas; ciudadanía política, en cuanto
participan en la comunidad política y deliberan sobre
Perspectiva intercultural en bioética
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):566-69.
cuestiones públicas; ciudadanía social, al ser protegidos
sus derechos sociales; ciudadanía económica, en
cuanto pueden participar del trabajo, tener soberanía
como consumidores y autosuficiencia económica.
Además de éstas, menciona dos dimensiones
especialmente significativas para pensar el tema de la
interculturalidad: la ciudadanía compleja, por la cual se
reconoce que se es ciudadano desde una diversidad
legítima y el reconocimiento de distintas identidades, y
la ciudadanía multicultural o intercultural, que reconoce
no sólo diferencias culturales sino también la diversidad
de cosmovisiones (2).
Una ciudadanía compleja e intercultural tiene desafíos,
como la complementación y límites de los derechos
individuales y los derechos colectivos; la intolerancia
fruto del ver al otro con temor, como una amenaza; cómo
“resignificar” los derechos humanos, la democracia y la
ética. Esto último es importante, pues si preguntamos
a los jóvenes, no necesariamente ellos asumen la
democracia o los derechos humanos ni tampoco la ética,
porque tienen otras cosmovisiones u otras maneras
de vérselas con el mundo (2). Siempre será necesario
trabajar por volver a hacer comprensible qué significa
respeto al otro.
CONCLUSIONES Y DESAFÍOS
En el 2004, el filósofo Jürgen Habermas y el cardenal
Joseph Ratzinger debatieron sobre si el Estado moderno
con democracia liberal necesita o no ser sostenido por
las diversas culturas, cosmovisiones y comunidades de
sentido. Desde sus distintos puntos de vista, llegaron a
un horizonte común: 1) la multiculturalidad es un hecho
en las sociedades y Estados modernos; 2) ninguna
cultura es de hecho aceptada universalmente, ni siquiera
la de la razón científico-técnica occidental; 3) deben
reconocerse los aportes que las diversas tradiciones
culturales hacen a la conformación de los estados
democráticos, como la motivación a la solidaridad
o al bien común, la configuración de sentido de la
existencia incluso malograda, contenidos de sentido
enriquecedores o la posibilidad de mutua autolimitación
y vigilancia contra las posibles “patologías” de una
cultura, como sería el fundamentalismo o la arrogante
autosuficiencia. Todo ello exige una nueva actitud: la
disponibilidad a escuchar a otras culturas y a aprender
de ellas, el reconocimiento mutuo y el respeto activo;
exige admitir la “correlación” entre las culturas, que
es una valoración de las identidades diferentes como
tales, sin afán de disolverlas, pero abriéndose a la
complementariedad (4).
Acoger la realidad multicultural, abrirse positivamente al
diálogo intercultural y a la correlación, implica acciones
concretas, como propiciar el conocimiento y aprendizaje
mutuo; actitudes de respeto y reconocimiento ante el
inevitable desacuerdo, propio de lo humano; favorecer
que cada cultura pueda dar lo mejor de sí; tomar
conciencia de lo que significa el valor de la paz. Como
lo señalaba Cortina: Mientras la vida cotidiana no sea
en realidad multicultural, seguirá pareciendo que hay un
abismo entre las culturas, cuando en realidad existe una
gran sintonía entre ellas (2).
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: el autor declara no tener conflictos de
interés en la publicación de este artículo.
Referencias Bibliográficas
1.Cortina A. El quehacer público
de las éticas aplicadas: ética cívica
transnacional. En: Cortina A, GarcíaMarzá D (ed.). Razón pública y éticas
aplicadas. Los caminos de la razón
práctica en una sociedad pluralista.
Madrid: Tecnos; 2003. p. 13-44.
2. Cortina A. Justicia cordial. Madrid:
Trotta; 2010.
3. Panikkar R. Paz e interculturalidad.
Una reflexión filosófica. Barcelona:
Herder; 2006.
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religión. Dialéctica de la secularización.
México: Fondo de Cultura Económica
de España S.L.; 2008.
5. Taylor Ch. El multiculturalismo y “la
política del reconocimiento”. México:
Fondo de Cultura Económica; 1993.
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Educar en la ciudadanía en el siglo XXI.
Oviedo: Nobel; 2007.
7. Rorty R. (1998), Derechos humanos,
racionalidad y sentimentalidad. En:
Shute S, Hurley S (ed.). De los derechos
humanos.
Conferencias
Oxford
Amnesty de 1993. Madrid: Trotta;
1998. p. 117-36.
Correspondencia: Pamela Chávez Aguilar
Dirección: Universidad de Chile. Av.
Ignacio Carrera Pinto 1025, piso 3, Ñuñoa,
Santiago, Chile.
Teléfono: (56-2) 9787026
Correo electrónico: pchavez@u.uchile.cl
569
Sección Especial
Rev Peru Med Exp Salud Publica
HEMOGLOBINA MATERNA EN LA SALUD PERINATAL Y MATERNA
EN LA ALTURA: IMPLICANCIAS EN LA REGIÓN ANDINA
Gustavo F. Gonzales1,2,a
RESUMEN
Esta revisión analiza la importancia del valor de la hemoglobina en la gestante, y su implicancia sobre el embarazo.
Discute el uso de combustible de biomasa y la repercusión en el peso del recién nacido, los valores de hemoglobina
materna y el riesgo de muerte fetal tardía, parto pretérmino y nacer pequeño para la edad gestacional. Asimismo, se
aborda la necesidad de corregir el punto de corte de los valores de hemoglobina para definir anemia en la altura. La
evidencia actual sugiere no corregirla, así también, la suplementación de hierro a las gestantes debería ser dirigida
a los casos de anemia moderada o severa. Se discute si se debería reorientar la suplementación de hierro a niños
de 6 a menos de 36 meses de edad
Palabras clave: Recién nacido de bajo peso; Recién nacido pequeño para la edad gestacional; Anemia; Eritrocitosis;
Muerte fetal (fuente: DeCS BIREME).
MOTHER’S HEMOGLOBIN IN PERINATAL AND MOTHER HEALTH IN
THE HIGHLANDS: IMPLICATIONS IN THE ANDEAN REGION
ABSTRACT
This review analyzes the importance of hemoglobin levels in pregnant women and its implications in pregnancy.
It discuss the use of biomass fuel for cooking and the impact on birthweight, maternal hemoglobin levels and the
risk of late fetal death, pre-term delivery, and small for gestational age. Furthermore, the need to correct the cutoff points of hemoglobin level to define anemia at high altitudes is addressed. Current evidence suggests that
corrections should not be made and iron supplements should be given to pregnant mothers with moderate or
severe anemia. It is discussed whether iron supplementation should change its target population from pregnant
women to infants aged 6 to 36 months.
Key words: Infant, low birth weight; Infant, small for gestational age; Anemia; Erythrocytosis; Fetal death (source:
MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
El Perú presenta características particulares en cada una
de sus tres regiones geográficas. La vida en la sierra
implica una serie de condiciones que la hacen diferente a
lo que acontece en costa o selva. Entre ellos, el ambiente
adverso y la pobreza condicionan el elevado uso de
combustible de biomasa (leña, champa, bosta) para
cocinar, lo cual produce gran contaminación dentro de las
casas, agudiza el problema de la hipoxia e incrementa
los niveles de hemoglobina (Hb) observados en la altura.
Ello determina que la tasa de muerte fetal tardía
(MFT), parto pretérmino, nacidos pequeños para edad
gestacional (PEG), preeclampsia, y mortalidad neonatal
y materna sean más altas en la altura (1). Esto ocurre
1
2
a
a pesar de que los pobladores de la selva presentan
peores índices de pobreza que en la sierra (2), lo que
indicaría que existen factores aún no estudiados en la
altura que podrían influir en el mayor número de casos.
La presente revisión analiza la información existente
sobre hemoglobina materna en la altura y su impacto en
la salud de la madre y del recién nacido.
CARACTERÍSTICAS DEL RECIÉN
NACIDO EN LA ALTURA
El peso del recién nacido en la altura de Perú es menor
que a nivel del mar y disminuye conforme aumenta la
altitud (Figura 1); sin embargo, en las poblaciones de
mayor antigüedad de residencia en la altura, como las
Unidad de Reproducción Humana, Instituto de Investigaciones de la Altura, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Departamento de Ciencias Biológicas y Fisiológicas, Facultad de Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Médico endocrinólogo, doctor en Medicina, doctor en Ciencias
Recibido: 20-07-12
Aprobado: 14-11-12
Citar como: Gonzales GF. Hemoglobina materna en la salud perinatal y materna en la altura: implicancias en la región andina. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2012;29(4):570-74.
570
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):570-74.
Peso al nacer (g)
3500
Tacna
Lima
3300
y = 3205,3 - 0.0612x - (3*10-5) x2
R2 = 0,5839
Moquegua Arequipa
Huánuco
Tingo M
Pucallpa
3100
Abancay
Puno
Huancayo
Cajamarca
2900
2700
Huaraz
Pasco
0
800
1600
2400
m de altitud
3200
4000
Figura 1. Peso al nacer en ciudades ubicadas a diferentes
niveles de altitud en Perú. Fuente: Gonzales, no publicado.
aymaras de Puno, el peso del recién nacido es mayor
que en los andes centrales (3). Asimismo, presentan una
tasa menor de MFT y valores de hemoglobina materna
más bajos debidos a la adaptación a la altura y no por ser
anémicos (4,5). La MFT en las grandes alturas (> 3000 m)
de Perú es 4,8 veces más frecuente que a nivel del mar (4).
Una situación similar se observa entre los tibetanos y los
de la etnia han, ambos grupos viven en los Himalayas,
pero los primeros viven en ese lugar hace 25 000 años y
los últimos solo 60 años (6). Los tibetanos recién nacidos
muestran mayor peso asociado a menores niveles de
Hb materna (7).
COMBUSTIBLE DE BIOMASA
Y PESO AL NACER
Un tercio de la población peruana reside en altura y en
un tercio de la viviendas (dos millones de viviendas)
se utiliza combustible de biomasa para cocinar, hecho
que produce efectos desfavorables en el peso del
recién nacido cuando la madre es expuesta durante la
gestación (8,9). Ello lleva a que, a la reducción del peso al
nacer observado por efecto de la altura (3), se produzca
una reducción adicional por las condiciones al cocinar.
HEMOGLOBINA MATERNA
Y EL RECIEN NACIDO
En altura la población se caracteriza por tener niveles
aumentados de Hb por efecto de la hipoxia (10).
Recientemente se ha analizado una base de datos de
446 397 gestantes y sus partos atendidos desde el 2000
al 2010 en 43 unidades de maternidad pública en 37
provincias del Perú. Se evaluó si los diferentes niveles
de Hb y grados de anemia materna (leve, moderada y
severa) tenían asociación con los resultados perinatales
o maternos adversos en poblaciones a baja (1000 1999 m), moderada (2000 -3000 m) y gran altitud del
Perú (> 3000 m) (5, 11-14).
Hemoglobina materna en la altura
Los resultados mostraron que la anemia materna leve
(Hb ≥ 9 y <11 g/dL) no afecta al feto ni a la madre a
cualquier nivel de altitud o trimestre de gestación. En
tanto que las gestantes con Hb < 9,0 g/dL (anemia
moderada y severa) tienen mayor riesgo de MFT, parto
pretérmino, y de nacer PEG, con efectos similares
a nivel del mar, altitud moderada (12) y en las grandes
alturas (11). Igualmente, demuestran que niveles de
Hb > 13,5 g/dL se asocian con efectos desfavorables
en el recién nacido, particularmente en el peso; y que
vivir a moderada o gran altitud tiene un efecto negativo
sobre el recién nacido independiente del nivel de Hb, lo
cual significa que asociar el efecto de la altura a valores
altos de Hb materna era doblemente negativo en la
salud del feto (11). La Hb óptima para el menor riesgo de
nacer PEG en el Perú se encuentra en el nivel definido
como anemia leve, que corrobora lo demostrado en
poblaciones a nivel del mar (15,16).
Con estos resultados se cuestiona la necesidad de dar
suplemento de hierro a todas las gestantes al tener en
cuenta que valores de Hb > 13,5 g/dL se asocian con
tasas altas de recién nacidos PEG (11,12), y que otros
autores demuestran que mujeres no anémicas que
recibieron suplemento de hierro y aumentaron la Hb por
encima de 14,5 g/dL presentaron mayores tasas de hijos
PEG (17,18). Más aun, el administrar suplemento de hierro
de manera diaria a gestantes no anémicas produce
estrés oxidativo (19) y mayor peroxidación lipídica (20).
Igualmente, el riesgo de preeclampsia aumenta con
valores de Hb materna > 14,5 g/dL o < 7,0 g/dL y que el
riesgo de hemorragia posparto aumenta con la anemia
moderada o severa, y que la anemia leve a cualquier
nivel de altitud no estuvo asociada con riesgo de
preeclampsia ni de hemorragia posparto. La mortalidad
materna se incrementa con la anemia moderada o
severa y por la eritrocitosis (Hb > 14,5 g/dL) (13).
Gonzales et al. (14) han mostrado que en mujeres
gestantes no anémicas en la primera medición de Hb,
y que presentan eritrocitosis en la segunda medición
(Hb > 14,5 g/dL) la proporción de PEG aumenta al
doble, (19,9%) que lo observado en las gestantes que
se mantienen no anémicas en la segunda medición
(10,5%) (Figura 2). Si tenemos en cuenta que la tasa
de PEG en dos ciudades de moderada altura como
Bogotá (Colombia) y Ciudad de México (México) es
de 3,6 y 6,0% respectivamente (21), el valor de 19,9%
por eritrocitosis genera un problema de salud pública.
Igualmente, una mujer gestante con Hb normal en la
primera medición pero con un índice de masa corporal
(IMC) pregestacional por debajo de lo normal tiene un
riesgo alto de hacer anemia moderada o severa en la
segunda medición (14).
571
Gonzales GF
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):570-74.
Pequeño para Edad
Gestacional (%)
25
20
15
10
5
0
Anemia
Moderada/Severa
Anemia
Leve
Normal
Eritrocitosis
Figura 2. Proporción de pequeño para edad gestacional en
gestantes según nivel de Hb de la gestante.
Nota: primera medición de Hb dentro del rango de normalidad;
la segunda medición se incluyó en la definición de anemia
moderada/severa, leve, hemoglobina normal o eritrocitosis (14).
CORRECCIÓN DEL PUNTO DE CORTE
PARA DEFINIR ANEMIA EN LA ALTURA
Es conocido que las poblaciones que residen en las
alturas muestran niveles más altos de hemoglobina (4).
La Organización Mundial de la Salud propuso corregir
los puntos de corte de la hemoglobina para definir la
anemia por cada nivel de altitud (22). En poblaciones que
viven por debajo de 1000 m de altura, el punto de corte
de la Hb para definir anemia es de 11,0 g/dL (23).
Para hacer estas correcciones se han utilizado modelos de regresión y generado ecuaciones matemáticas
que permiten tener un valor diferente por cada nivel
de altitud (24,25). No hay criterios clínicos en estas definiciones que permitan concluir que cada nivel de Hb que
define la anemia en la altura se asocie con un problema
clínico tanto de la madre como del feto. Apunta en contra de corregir el punto de corte el hecho de encontrar
en un mismo ambiente altitudinal, a poblaciones con hemoglobina más alta y otra con hemoglobina más baja
producto de un proceso de adaptación multigeneracional a la altura y no por situaciones de anemia (5-7).
cuando se analizan los efectos adversos en el recién
nacido (MFT y parto pretérmino) se encuentra más
bien que con la corrección del punto de corte de la Hb,
las tasas de MFT se reducen de 28,0 por mil nacidos
vivos a 18,2 por mil nacidos vivos (p<0,01) y que la tasa
de pretérminos (nacidos antes de las 37 semanas) se
reduce de 9,4 a 8,2% (p<0,01) (Gonzales et al., datos
no publicados). Estos datos sugieren que no sería
necesario corregir el punto de corte de la hemoglobina
para definir anemia en la altura.
HIERRO Y HEMOGLOBINA
El hierro es importante para la salud humana. Sin
embargo, su exceso puede ser dañino para el
organismo (27). El organismo para evitar que un exceso
de hierro pueda ingresar al cuerpo, o que aumenten
los niveles circulantes por su salida de los lugares de
almacén, regula el ingreso de hierro en los enterocitos
del intestino delgado o la salida de los sitios de almacén
(hígado, sistema retículo endotelial) a través de la
hepcidina, hormona producida por el hígado.
La hepcidina, un péptido de 25 aminoácidos, se une
al transportador de hierro, la ferroportina y bloquea
su función (28), por lo tanto, la disponibilidad de hierro
en la circulación sistémica. Por ello, los mayores
requerimientos de hierro se van a regular a través de
cambios en los niveles de hepcidina (29). Si se requiere
hierro disminuirán los niveles de hepcidina y si hay
exceso de hierro aumentarán los niveles de hepcidina.
El hierro se elimina poco y no hay un mecanismo de
excreción, de tal manera que las pérdidas diarias oscilan
en 2 mg, lo cual debe ser repuesto por la ingesta y
regulado por la hepcidina quien afectará la capacidad
de absorción intestinal. El resto de hierro requerido es
reciclado a través del hierro contenido en los macrófagos
o en la ferritina contenida en las fuentes de reserva en los
tejidos (30). La hemoglobina contiene el 65% del hierro (31).
Una manera de valorar la utilidad de la corrección de la
hemoglobina por altitud es comparar la anemia definida
por Hb corregida por altitud con la anemia definida por
deficiencia de hierro, midiendo el contenido de hierro
corporal. En Bolivia, luego de corregir la Hb por altitud,
existe una prevalencia de anemia de 26,6%, que no
concuerda con el resultado al medir contenido de hierro,
donde solo el 5,7% de la misma población tendría
anemia (26). Esto implicaría que utilizando correcciones
de Hb para determinar el punto de corte para definir
anemia en la altura se estaría sobrevalorando la real
prevalencia de la anemia por deficiencia de hierro.
En la gestación ocurren cambios que permiten una
adecuada disponibilidad de hierro. En el primer trimestre,
debido a la organogénesis, la disponibilidad de hierro
disminuye pues puede ser tóxico para este proceso (32)
y los niveles de hepcidina son altos (33). Luego, conforme
las necesidades de hierro aumentan por las necesidades
de mayor eritropoyesis y las del feto (34), los niveles de
hepcidina disminuyen y aumenta la capacidad de
absorción de hierro a nivel intestinal y la movilización
del hierro almacenado (35).
Al corregir el punto de corte de la Hb por la altura, se
incrementa cinco veces la tasa de anemia; sin embargo,
Un neonato a término tiene un gramo de hierro que
procede de la madre (35). Así, la eritropoyesis materna
572
Hemoglobina materna en la altura
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):570-74.
aumenta a partir del segundo trimestre (34), ello da
posibilidad a mayor reserva para las necesidades
fetales. Esto sin embargo crearía un problema, pues al
aumentar la eritropoyesis aumentaría la hemoglobina
y produciría un incremento de la viscosidad sanguínea
con menor flujo útero-placentario, lo que afectaría
el crecimiento del feto (36). Para contrarrestar ello se
genera una expansión del volumen plasmático de más
de 1,5 L (36) que es superior al aumento de la masa
globular sanguínea y con ello una disminución de la
hemoglobina, y una mejora del flujo útero-placentario
que favorece el ingreso de nutrientes al feto y, por
ende, el crecimiento normal del feto (37).
Todo ello determina que los niveles de hemoglobina
disminuyan en la gestación como un efecto de esta
hemodilución y con la finalidad de mejorar el flujo úteroplacentario. La hemoglobina materna por encima de 13,5
g/dL se asocia a una mayor tasa de nacidos PEG (11,12,14).
COMENTARIOS FINALES
Este aporte es de importancia también para muchos
otros países de América Latina. Así, la población de
Bogotá (Colombia), Quito (Ecuador), Puebla, México
DF, Estado de México (México), y de Cochabamba,
Chuquisaca, La Paz, Oruro, y Potosí (Bolivia) es de 44
807 237 habitantes que residen en la altura, mientras
que a nivel mundial son alrededor de 140 millones (1).
Más aun los problemas de hemoglobina baja o alta
también se presentan a nivel del mar por lo que el
aporte de estos estudios implica a una amplia población
del mundo, por ello el carácter preventivo basado en la
vigilancia de la gestación para evitar que una gestante
llegue a la anemia moderada o severa (Hb < 9 g/dL) o a
la eritrocitosis (Hb > 14,5 g/dL).
REPERCUSIÓN DEL BAJO
PESO AL NACER
Por otro lado, en el 2010 la proporción de gestantes
y menores de 36 meses de edad que recibieron
suplemento de hierro en el Perú fue de 86,1 y 18,4%
respectivamente. La tasa de anemia en menores de
36 meses fue de 50,5% comparado a la baja tasa de
anemia (2,0%) moderada o severa en las gestantes.
Estos estudios tienen una alta repercusión en Medicina
Preventiva y Salud Pública pues implicaría la necesidad
de replantear el suplemento de hierro solo en situaciones
donde definitivamente se requiere, como son los casos
de anemia moderada y severa que representan menos
del 2% de la población de gestantes que acuden a
hospitales públicos en el Perú (5). Sin embargo, hasta
no tener resultados confirmados sobre esta hipótesis, la
recomendación que se plantea es utilizar el suplemento
de hierro semanal.
En conclusión, la evidencia científica a la fecha indicaría
que: 1) no debe corregirse el punto de corte de los valores
de hemoglobina en sangre para definir anemia en la altura;
2) que el suplemento de hierro debería estar dirigido solo
a gestantes que hayan sido diagnosticadas como anemia
moderada o severa luego de al menos dos mediciones de
la hemoglobina; 3) los recursos económicos usados para
suplementar con hierro a toda gestante sea o no anémica
debiera ser reorientados para favorecer el tratamiento de
menores de 36 meses con anemia.
El impacto negativo de nacer con bajo peso no solo es
inmediato al aumentar las tasas de morbi-mortalidad
perinatal o neonatal sino también a largo plazo, pues
implican un alto riesgo para tener enfermedades en la
vida adulta ampliamente descrita en diferentes partes
del mundo (38).
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: el autor declara no tener conflictos de
interés en la publicación de este artículo.
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Correspondencia: Gustavo F. Gonzales
Dirección: Av. Honorio Delgado 430,
Lima 31, Perú.
Teléfono: (511) 3190000 anexo 2535
Correo electrónico: gustavo.gonzales@upch.pe
Galería fotográfica
Rev Peru Med Exp Salud Publica
RECOLECCIÓN DE MUESTRAS SANGUÍNEAS EN
POBLACIONES INDÍGENAS
BLOOD SAMPLE COLLECTION IN NATIVE POPULATIONS IN PERU
Omar V. Trujillo1,a, César Cabezas2,b, Luis Marín2,c, Jessie Pari C.2,c, Oswaldo Salaverry1,d
Las condiciones de las intervenciones de salud en las
regiones con dificultades de accesibilidad geográfica
y dificultades socioculturales como las comunidades
nativas, requieren un trabajo sostenido y de mayor
participación tanto del personal de salud como de la
comunidad en general. La existencia de alta rotación
de personal en zonas del interior del país (1,2) ha
contribuido a que las experiencias relacionadas con
su trabajo, no se sistematicen adecuadamente, lo
que finalmente deriva en que estas experiencias no
contribuyan en la implementación de políticas de salud
pública en otras regiones de la selva peruana. El diseño
del “Proyecto integral para la atención de la emergencia
por hepatitis B en los pueblos kandozi y chapra” que
viene desarrollando el Ministerio de Salud (MINSA) a
través de la Dirección General de Epidemiología desde
el año 2001 responde a las características de la zona.
Las actividades se han desarrollado principalmente
en extramuro, y el personal se ha desplazado
continuamente a las comunidades.
En diciembre del año 2009, el MINSA y la sociedad
civil firmaron el acta de Lima y el acta de Iquitos donde
conjuntamente con la Dirección Regional de Salud de
Loreto se comprometieron a elaborar el “Plan integral de
salud de la provincia Daten del Marañón en el marco del
aseguramiento universal con énfasis en la prevención,
control y tratamiento de la hepatitis B”. Dentro de este
plan se consideró como actividad prioritaria realizar un
estudio de identificación de la prevalencia de hepatitis B
y D y sus factores determinantes de riesgo en los pueblos
kandozi y chapra del Datem del Marañón. El trabajo se
desarrolló en 69 comunidades kandozi (57/69) y chapra
(12/69), de la cuenca del Pastaza y del Morona (Datem
del Marañón, Loreto). Actividad realizada mediante la
búsqueda activa, en cada comunidad kandozi y chapra,
Figura 1. Población indígena kandozi.
Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú
Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú
a
Médico; b médico infectólogo; c tecnólogo médico; d médico doctor en Medicina
1
2
Recibido: 16-11-12
Aprobado: 28-11-12
Citar como: Trujillo OV, Cabezas C, Marín L, Pari J, Salaverry O. Recolección de muestras sanguíneas en poblaciones indígenas. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2012;29(4):575-7.
575
Trujillo OV et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):575-77.
Figura 2. Consentimiento informado y encuesta en población indígena kandozi.
casa por casa, del 100% de la población. El estudio se
puede dividir en tres etapas:
Primera etapa: talleres de sensibilización para el
conocimiento de la población sobre la intervención a
realizarse, actividad realizada en el mes de marzo, en
los ámbitos kandozi y chapra.
Segunda Etapa: obtención del consentimiento
informado, recolección de muestras sanguíneas y
aplicación de encuesta epidemiológica, realizadas
en cuatro cuencas (tres kandozis y una chapra) y a
través de cuatro equipos de intervención (brigadas),
desarrollando este proceso en abril de 2010.
La obtención, recolección de muestras sanguíneas y
encuestas epidemiológicas fue un trabajo realizado
con el ingreso de las brigadas a la zona previo
consentimiento informado colectivo por parte de los
apus y organizaciones indígenas kandozi y chapra,
consentimiento informado individual, además de
un asentimiento informado para los menores de 18
años, por parte de los padres de familia, al momento
del ingreso de las brigadas a las comunidades. Los
procesos de consentimiento fueron aprobados por el
Comité de Ética del Instituto Nacional de Salud del Perú.
Las muestras sanguíneas fueron transportadas desde
las comunidades por vía fluvial hacia el centro de acopio
de San Lorenzo, y desde este lugar por vía aérea
hacia Yurimaguas, luego se siguió el recorrido por vía
terrestre hacia la ciudad de Tarapoto, y desde ahí por vía
aérea hacia la ciudad de Lima. Estas muestras fueron
analizadas en el Laboratorio de Hepatitis del CNSP del
INS. Las muestras se procesaron mediante la técnica
ELISA para los marcadores de hepatitis B HBsAg
Figura 3. Desplazamiento de la brigada de intervención en población indígena kandozi.
576
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):575-77.
Muestreo en poblaciones indígenas.
estudios que incluyen actividades de laboratorio (toma
de muestras de sangre), ya que según manifiestan los
pobladores “nunca les entregan o les entregan muy
tarde los resultados”, haciendo difícil el desarrollo de las
actividades para el personal que labora y se queda en
estos ámbitos porque lo asocian con los responsables
que desarrollaron estos estudios. En todo estudio
al realizar el proceso de devolución de resultados
siempre se debe tomar en cuenta al personal de salud
que labora en la zona para poder afianzar los lazos de
responsabilidad con la comunidad.
Figura 4. Obtención de muestras en población indígena.
(antígeno de superficie); anti-HBc total (anticuerpos
para el antígeno core); anti-HBs, HBeAg, anti-HBe,
DNA-HVB, además de las pruebas bioquímicas (TGO,
TGP) y carga viral.
Tercera etapa: devolución de resultados a los
participantes del estudio y presentación de los resultados
a las organizaciones indígenas y autoridades locales de
la provincia. Todas las actividades fueron coordinadas
por el Instituto Nacional de Salud.
La realización de estudios posteriores sobre cualquier
enfermedad que tenga componente social y laboratorial
deben involucrar a personal de salud que labora y conoce
la zona, ya que este tipo de personal facilita el trabajo con
los miembros de la comunidad haciendo más sencillo el
desarrollo de cualquier actividad programada (3).
Existe mucha desconfianza y rechazo por parte de
los pobladores, en estos ámbitos geográficos, hacia
Agradecimientos: a los técnicos de laboratorio del Instituto
Nacional de Salud, Sres. Miguel Farfán y Edgar Challe por
la colaboración en este trabajo, a los padres de familia que
autorizaron la participación de sus hijos, y al personal de salud
local de la Microrred del Datem del Marañón.
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2007;24(4):378-97.
Correspondencia: Omar Trujillo
Dirección: Av. Defensores Morro 2268, Lima 11, Perú.
Teléfono: (511) 748 0000 anexo: 1203
Correo electrónico: otrujillo@ins.gob.pe, otruvil@gmail.com
577
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):578-85.
VALIDACIÓN DE LA VERSIÓN
PERUANA DEL PHQ-9 PARA EL
DIAGNÓSTICO DE DEPRESIÓN
VALIDATION OF THE PERUVIAN VERSION OF
THE PHQ-9 FOR DIAGNOSING DEPRESSION
María Calderón1,a, Juan Antonio GálvezBuccollini2,3,b, Gloria Cueva4,b, Carlos Ordoñez5,b,
Carlos Bromley4,b, Fabián Fiestas1,c
Sr. Editor. Las enfermedades psiquiátricas explican
el 16% de los años de vida saludable perdidos por
discapacidad o muerte prematura en el Perú, lo que
coloca a este grupo de enfermedades como la causa más
importante de carga de enfermedad en el país. De estas,
la depresión unipolar es una de las más importantes,
junto con los problemas relacionados al consumo de
alcohol (1). El problema de las enfermedades mentales se
ve agudizado debido al reducido número de psiquiatras,
y su distribución muy desigual en las regiones, con una
concentración mayor en Lima, ciudad capital.
Ha quedado establecido que el 90% de los problemas
psiquiátricos pueden ser manejados en la atención primaria de salud (2), por ello la detección y manejo por
parte de los médicos no psiquiatras constituye un gran
apoyo para enfrentar la depresión unipolar en las poblaciones. Sin embargo, se ha evidenciado que los médicos no psiquiatras no reconocen los síntomas ni establecen el tratamiento adecuado (3).
Para lograr que más personas puedan acceder a tratamientos de calidad para depresión, es importante contar
con instrumentos diagnósticos validados localmente. El
PHQ-9 (Patient Health Questionnarie-9) es una prueba
de tamizaje de depresión que ha sido validado en muchos países, incluyendo Chile (4,5). La principal ventaja
del PHQ-9 sobre otros instrumentos de tamizaje para
depresión es su rapidez; puede ser autoaplicado y, además de ser una herramienta diagnóstica, también indica
la gravedad del cuadro, por lo que serviría para hacer un
seguimiento del manejo y evolución de cada paciente.
Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública,
Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
2
Harvard Medical School. Boston, EE. UU.
3
Veterans Affairs Boston Healthcare System. Boston, EE. UU.
4
Dirección de Salud Mental, Ministerio de Salud del Perú. Lima, Perú
5
Hospital Hermilio Valdizán. Lima, Perú
a
Médico-cirujano, b médico psiquiatra, c médico epidemiólogo
Recibido: 30-08-12 Aprobado: 17-10-12
1
Citar como: Calderón M, Gálvez-Buccollini JA, Cueva G, Ordoñez C, Bromley
C, Fiestas F. Validación de la versión peruana del PHQ-9 para el diagnóstico de
depresión. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):578-9.
578
CARTAS AL EDITOR
Aunque los creadores del instrumento presentaron
una versión oficial para el Perú (disponible en Patient
Health Questionnaire (PHQ) Screeners), este instrumento aún no ha sido validado; es por ello que la Dirección de Salud Mental del Ministerio de Salud del
Perú (MINSA), en coordinación con el Instituto Nacional de Salud (INS), dentro del marco del desarrollo de
“Algoritmos de Diagnóstico y Tratamiento de Depresión” ha realizado la validación por juicio de expertos
del PHQ-9, como primer paso para su validación en el
contexto peruano. Esta validación se realizó en una
reunión técnica con la presencia de especialistas en
salud mental, incluyendo 23 psiquiatras, 3 psicólogos
y una enfermera.
En general, la percepción entre los especialistas fue que
el PHQ-9 es un buen instrumento para el diagnóstico de
depresión, y que puede ser de fácil uso en el contexto del sistema de atención primaria en el Perú. Algunos
comentarios en el sentido de perfeccionar el instrumento incluyeron los siguientes: i) especificar el número de
días para la clasificación de ¨para nada”, “varios días”,
“más de la mitad de los días” y “casi todo los días¨; con
el fin de que sea más entendible para la mayoría de pacientes; ii) en el ítem 2, añadir la palabra “triste” para
reforzar el concepto de “deprimido”; iii) en el ítem 7, se
recomendó no especificar la palabra “periódico”, y dejar
el ítem fraseado de la siguiente manera: “Dificultad para
poner atención o concentrarse en las cosas, tales como
leer o ver televisión”; iv) en el ítem 9 debe añadirse la
frase “hacerse daño” ya que la palabra “lastimarse” no
es de amplio uso en el contexto peruano.
En conclusión, el PHQ-9 es un instrumento válido para
diagnosticar depresión, a juicio de los expertos, para ser
aplicado en el Perú. En el futuro sigue una fase de validación de criterio en poblaciones costeñas, de la sierra
y de la selva, que además permita detectar variaciones
en la sensibilidad y especificidad del instrumento dependientes de los contextos socioculturales que existen en
el país.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés.
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Neuro-Psiquiat. 2012;50(1):10-22.
Correspondencia: Fabian Fiestas
Dirección: Capac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú.
Teléfono: (+511) 985-765-743
Correo electrónico: ffiestas@epi.msu.edu
NECESIDAD DE VIGILAR LA
RESISTENCIA DEL P. falciparum
AL ARTESUNATO EN EL PERÚ
A NEED TO MONITOR P. falciparum
RESISTANCE TO ARTESUNATE IN PERU
Salomón Durand1,2,a, Moisés Sihuincha2,a, Arnaldo
Lachira3,a, Jorge Chaves3,a, César Cabezas4,a
Sr. Editor. A finales del 2001, el Perú se convirtió en el
primer país de las Américas en adoptar la terapia combinada (TC) con mefloquina/artesunato (MQ/AS) y sulfadoxina pirimetamina/artesunato (SP/AS) como terapia de
primera línea para la malaria no complicada por P. falciparum. Posteriormente, Bolivia, Brasil, Guyana y Ecuador
cambian también su esquema de tratamiento a la TC.
Ante la amenaza de la propagación de cepas resistentes
a partir del sudeste asiático, en donde últimamente
se ha demostrado retardo en el aclaramiento de
la parasitemia y resistencia in vitro e in vivo a la
artemisinina (1), realizamos una revisión a partir de la
Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales de la Marina de
los EE. UU. (NAMRU-6). Iquitos, Perú.
2
Hospital de Iquitos “César Garayar García”, Dirección Regional de
Salud Loreto. Iquitos, Perú.
3
Dirección Regional de Salud Piura. Piura, Perú.
4
Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
a
Médico infectólogo-tropicalista
Recibido: 05-10-12 Aprobado: 31-10-12
1
Citar como: Durand S, Sihuincha M, Lachira A, Chaves J, Cabezas C. Necesidad de vigilar la resistencia del P. Falciparum al artesunato en el Perú.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):579-80.
base datos MEDLINE, en busca de estudios realizados
en nuestro país. Se buscó conocer la rapidez de acción
del artesunato sobre la carga parasitaria, establecer un
registro basal que sirva como punto de comparación para
estudios futuros de eficacia, e identificar los factores clave
donde se podría intervenir para evitar la propagación de
la resistencia, en caso que esta cepa se introdujera en el
Perú o para evitar que se genere en nuestra región.
Se encontraron cinco estudios sobre la eficacia de la TC
en el Perú publicados entre el 2000 y 2006. El primer
problema para compararlos fueron los días de seguimiento, ya que hasta el 2004, usualmente, se realizaba
seguimiento por 28 días, pero en vista del prolongado
tiempo de vida media de la mefloquina, posteriormente,
se recomendó seguir al paciente por más de 28 días.
Hasta el 2006, fecha del último estudio revisado, la TC
fue muy eficaz (98-100%), aun en el seguimiento a 63
días, y la tasa de parasitemia persistente al día 3 fue
menor al 3%. (Tabla 1).
En el estudio de Macedo et al. (2) se evaluó el esquema
actual utilizado en el Perú, el cual consiste en administrar AS el primer día y MQ/AS el segundo y tercer día.
Se evidenció así el efecto a las 24 horas del AS usado
como monoterapia. En los otros estudios, los pacientes
recibieron el esquema MQ/AS el primer y segundo día y
AS el tercer día. A las 24 horas, el porcentaje de láminas
positivas fue 31%, y a las 48 horas (ya agregada la MQ)
fue de 5%. Lo hallado difiere de lo descrito por Rogers
Tabla 1. Resultados de los estudios de eficacia de TC
para el tratamiento de la malaria por P. falciparum no
complicada realizados en el Perú, 2000-2006.
Porcentaje de láminas positivas
durante el seguimiento
esquema
día
1
día
2
día
3
día
28
día
56
día
63
-
-
Macedo et
al. (2006) (2)
MQ/AS
31/100 5/100
(31,0%) (5,0%)
1/100
1/96
(1,0%) (0,9%)*
Gutman et
al. (2004) (3)
MQ/AS
3/38
(7,8%)
1/38
(2,6%)
0/38
0/38
-
Grande et
al. (2005) (4)
MQ/AS
108/260 10/260
(42,5%) (3,8%)
0
-
-
1/236
(0,4%)
DHA/PPQ
84/260 3/260
(32,3%) (1,9%)
0
-
-
4/230
(1,7%)
-
-
2/38
(5,2%)
Marquino et
al. (2000) (5)
SP/AS
-
Marquino et
al. (2000) (6)
MQ/AS
-
9/51
1/51
(17,6%) (1,9%)
0/51
-
-
MQ
-
34/47 12/47
(72,3%) (25,5%)
0/47
-
-
-
2/94
1/94
(2,1%) (1,0%)
* En el examen de genotipificación se halló que se trataba de una cepa
diferente, probable reinfección.
MQ/AS: mefloquina/artesunato; SP/AS: sulfadoxina pirimetamina/artesunato; DHA/PPQ: dihidroartemisinina/piperaquina.
579
Cartas al editor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):578-85.
et al. en el sudeste asiático, donde 11% de las láminas
permanecieron positivas al día 3 (1). Cabe señalar que
en todos los estudios realizados en el Perú la persistencia de parasitemia al día 3 fluctuó entre 0 y 2,6%.
Al final de la Tabla 1 observamos los resultados de un
estudio realizado en la Amazonía, donde los pacientes
solo recibieron mefloquina. A diferencia de lo observado
con la TC, al día 3 el 25,5% todavía persistió con parasitemia; por lo tanto, la rapidez en el aclaramiento de la
misma se debería a un efecto del artesunato, más que
de la mefloquina en la TC.
Este esquema actual estaría amenazado no solo por
la posibilidad, en un mundo cada vez más globalizado,
de la importación y dispersión de cepas procedentes
del sudeste asiático sino también por el riesgo de que
una cepa resistente se origine aquí. Las debilidades de
nuestro programa de control que harían posible este fenómeno serían las siguientes: 1. La baja cobertura de
tratamiento directamente observado (DOT por sus siglas en inglés), ya que diversos estudios lo sitúan entre
40 y 60% en la Amazonía (7). 2. El esquema usado en el
Perú, el cual favorece la monoterapia en caso de abandono. Se administra solo AS el primer día, mientras que
el segundo día se incluye mefloquina en una dosis suboptima (12,5 mg/kg). Según resultados de un estudio
de adherencia (Durand comunicación personal) se da
tratamiento supervisado al día 2 solo al 70%, y al día 3
al 60%, por lo que en el 30% de los pacientes que inician tratamiento no se garantiza que hayan continuado
con la terapia y estarían recibiendo dosis suboptimas
de antimaláricos; por lo tanto, se posibilita la generación
de cepas resistentes al artesunato. 3. La reactivación
de focos endémicos donde la malaria falciparum ya se
había eliminado, como en la costa norte, y por último,
4. La presión de las cepas de países limítrofes; Brasil,
Ecuador, Bolivia y Guyana que tienen a la MQ/AS como
esquema de primera línea.
Por lo tanto se hace necesario reactivar el sistema de
vigilancia de la resistencia a los fármacos antimaláricos
en el Perú, mejorar la capacidad del MINSA para administrar tratamiento antimalárico supervisado y modificar
el esquema AS/MQ al propuesto por la OMS: AS+MQ a
la dosis de 15 mg/kg de MQ el primer día y 10 mg/kg el
segundo día, con la finalidad de administrar un esquema
óptimo aun con solo un día de tratamiento, lo cual disminuiría el riesgo de generación de cepas resistentes y,
por último, mejorar los planes de contención de brotes
de malaria para evitar su dispersión.
En conclusión, tenemos evidencia que hasta el 2006 la
TC era eficaz para el tratamiento de la malaria por P.
falciparum y el artesunato conservaba su propiedad de
580
aclarar rápidamente la parasitemia. La inquietud surge
al preguntarnos si esos resultados serían similares si lo
aplicamos en la actualidad.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés.
Declaración de responsabilidad: las opiniones y afirmaciones contenidas aquí son propias de los autores y no deben
interpretarse como posición oficial o que reflejan la opinión del
Ministerio de Salud del Perú, del Departamento de la Marina o
del Departamento de Defensa de los Estados Unidos.
Referencias Bibliográficas
1. Rogers WO, Sem R, Tero T, Chim P, Lim P, Muth S, et al.
Failure of artesunate-mefloquine combination therapy for
uncomplicated Plasmodium falciparum malaria in southern
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2. de Oliveira AM, Chavez J, de Leon GP, Durand S, Arrospide
N, Roberts J, et al. Efficacy and effectiveness of mefloquine and
artesunate combination therapy for uncomplicated Plasmodium falciparum malaria in the Peruvian Amazon. Am J Trop
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3. Gutman J, Green M, Durand S, Rojas OV, Ganguly B, Quezada WM, et al. Mefloquine pharmacokinetics and mefloquineartesunate effectiveness in Peruvian patients with uncomplicated Plasmodium falciparum malaria. Malar J. 2009;8:58.
4. Grande T, Bernasconi A, Erhart A, Gamboa D, Casapia M,
Delgado C, et al. A randomised controlled trial to assess the
efficacy of dihydroartemisinin-piperaquine for the treatment
of uncomplicated falciparum malaria in Peru. PLoS One.
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5. Marquiño W, Ylquimiche L, Hermenegildo Y, Palacios AM,
Falconí E, Cabezas C, et al. Efficacy and tolerability of artesunate plus sulfadoxine-pyrimethamine and sulfadoxinepyrimethamine alone for the treatment of uncomplicated
Plasmodium falciparum malaria in Peru. Am J Trop Med Hyg.
2005;72(5):568-72.
6. Marquiño W, Huilca M, Calampa C, Falconí E, Cabezas C,
Naupay R, et al. Efficacy of mefloquine and a mefloquineartesunate combination therapy for the treatment of uncomplicated Plasmodium falciparum malaria in the Amazon Basin
of Peru. Am J Trop Med Hyg. 2003;68(5):608-12.
7. Grietens KP, Soto V, Erhart A, Ribera JM, Toomer E, Tenorio A, et al. Adherence to 7-day primaquine treatment for the
radical cure of P. vivax in the Peruvian Amazon. Am J Trop
Med Hyg. 2010;82(6):1017-23.
Correspondencia: Salomón Durand
Dirección: Av. La Marina con Trujillo S/N, NAMRU-6 Iquitos
Teléfono: 065-601470
Correo electrónico: salomon.durand@gmail.com
Cartas al editor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):578-85.
LA OBESIDAD EN EL PERÚ:
RECOMENDACIONES PARA UN
SISTEMA DE VIGILANCIA
OBESITY IN PERU: RECOMMENDATIONS FOR
A SURVEILLANCE SYSTEM
Julio A. Poterico1,a, Rodrigo M. Carrillo-Larco2 ,b,
Renato Quispe3, a
Sr. Editor, las enfermedades crónicas no transmisibles
(ENT) constituyen la principal carga de enfermedad
en el mundo, que afecta más a países de medianos
y bajos ingresos. En la actualidad, las organizaciones
internacionales exhortan la vigilancia de los factores de
riesgo comunes a las ENT: la inactividad física, patrones
de alimentación, y consumo de tabaco y alcohol (1). El
sobrepeso y la obesidad también forman parte de los
pilares de la vigilancia de las ENT. La Organización
Mundial de la Salud (OMS) sugiere el uso del índice de
masa corporal (IMC) como un indicador de malnutrición
en adultos, así como otras referencias antropométricas
para el caso de los niños y adolescentes (1).
En el Perú, se cuenta con un sistema de vigilancia de salud
en las mujeres en edad fértil y niños menores de 5 años
mediante la Encuesta Nacional Demográfica y de Salud
Familiar (ENDES). Esta última ha venido presentando información orientada hacia las enfermedades infecciosas,
desnutrición infantil y acceso a servicios de salud; aunque
recientemente (desde el 2010 y de manera progresiva) ha
incorporado recolección de algunos datos de ENT. Sin embargo, la exclusión del sexo masculino y otros grupos de
edad en la ENDES conlleva a un vacío en la supervisión de
la obesidad en la población peruana. Así por ejemplo, un estudio reciente –con información de la Encuesta Nacional de
Hogares (ENAHO) en los años 2009 y 2010– demostró una
distribución diferente de los determinantes sociales en el exceso de peso según la edad, sexo y nivel socioeconómico
en el Perú (2). Esto demuestra la necesidad de un sistema
constante y completo en la vigilancia de la obesidad en una
sociedad con rápida transición nutricional, como la peruana.
El sistema de vigilancia de sobrepeso y obesidad
en los países de bajos y medianos ingresos se
CRONICAS Centro de Excelencia en Enfermedades Crónicas,
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Facultad de Medicina “Alberto Hurtado”, Universidad Peruana Cayetano
Heredia. Lima, Perú.
3
Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt”, Universidad
Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a
Médico cirujano, b estudiante de Medicina
Recibido: 14-10-12 Aprobado: 31-10-12
1
2
Citar como: Poterico JA, Carrillo-Larco RM, Quispe R. La obesidad en el
Perú: recomendaciones para un sistema de vigilancia. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2012;29(4):581.
ha estado desarrollando a través del IMC (3). Sin
embargo, este indicador tiene como limitación su baja
sensibilidad para identificar a la población con exceso
de grasa corporal (4). Esto sugiere que las personas
clasificadas como obesas por el porcentaje de grasa
corporal, evidencian factores de riesgo cardiovascular,
aun cuando el IMC se encuentre en rangos normales o
en sobrepeso. El radio cintura-altura, el radio cinturacadera y la circunferencia abdominal, estimarían mejor (en
comparación con el IMC) el riesgo de tener alguna ENT (5).
En consecuencia, recomendamos la extensión y
complementación de las encuestas nacionales,
abarcando tanto a la población masculina como la
femenina, y todos los grupos etarios de una manera
constante; además de incluir medidas antropométricas
adicionales al IMC. Ello asistiría en la generación
de políticas públicas con evidencia para respaldar
estrategias efectivas contra la pandemia de la obesidad.
Agradecimientos: al Dr. J. Jaime Miranda por los comentarios
realizados en la elaboración de la presente publicación.
Fuente de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de Interés: los autores declaran no tener conflicto
de interés en la publicación de este artículo.
Referencias Bibliográficas
1.World Health Organization. A comprehensive global
monitoring framework including indicators and a set of
voluntary global targets for the prevention and control
of noncommunicable diseases. Geneva: World Health
Organization; 2012.
2.Álvarez-Dongo D, Sánchez-Abanto J, Gómez-Guizado
G, Tarqui-Mamani C. Sobrepeso y obesidad: Prevalencia
y determinantes sociales del exceso de peso en la población
peruana. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):303-13.
3. Alwan A, MacLean DR, Riley ML, d´Espaignet ET, Mather
CD, Stevens GA, et al. Monitoring and surveillance of chronic
non-communicable diseases: progress and capacity in highburden countries. Lancet. 2010;376(9755):1861-8.
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of body mass index to identify obesity as defined by body
adiposity: a systematic review and meta-analysis. Int J Obes
(Lond). 2010;34(5):791-9.
5. Herrera VM, Casas JP, Miranda JJ, Perel P, Pichardo R,
Gonzalez A, et al. Interethnic differences in the accuracy
of anthropometric indicators of obesity in screening for
high risk of coronary heart disease. Int J Obes (Lond).
2009;33(5):568-76.
Correspondencia: Julio Antonio Poterico Rojas
Dirección: Av. Armendáriz 497, 2do piso, Miraflores, Lima 18 Perú.
Teléfono: (511) 241 69 78
Correo electrónico: julio.poterico@upch.pe
581
Cartas al editor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):578-85.
PRÁCTICAS DEL PERSONAL DE
SALUD RELACIONADAS CON LAS
MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE LA
TUBERCULOSIS
PRACTICES OF THE HEALTH CARE
PERSONNEL IN RELATION TO TUBERCULOSIS
PREVENTION MEASURES
Manuel A. Virú-Loza 1,2,a
En los medios hospitalarios peruanos hay un riesgo
muy elevado de adquirir tuberculosis (1), que se puede
extender a otros niveles de atención. Por ello, se
han emitido recomendaciones y guías nacionales
e internacionales para la prevención y control de
tuberculosis. Sin embargo, un tema crítico aún
por resolver en nuestro país son los problemas de
implementación de estas recomendaciones y guías (2);
en este contexto, es importante hacer que el personal
adopte las medidas de protección establecidas.
Los profesionales de salud conocen las formas de
contagio de tuberculosis y reconocen la existencia
de medidas de prevención básicas como el uso de
mascarillas faciales; sin embargo, esto no asegura
que acaten estas medidas (1,3). Este problema no
solo se debe a disponibilidad de recursos que pueda
utilizar el personal de salud para protegerse sino que
también podría implicar la poca disposición a acatar,
por diversos motivos, las medidas establecidas.
Actitudes como la disconformidad que expresan algunos
profesionales de la salud con respecto al uso y a las
características de las mascarillas faciales (3,4), teniendo
en cuenta la evidencia que sugeriría que no ocurren
variaciones fisiológicas o subjetivas significativas
producto del uso de máscaras quirúrgicas durante una
hora (5), serían una muestra de poca colaboración al
cumplimiento de las normas. Sin embargo, este no es
el único argumento. Otros más preocupantes tratan
sobre que el uso de máscaras faciales podría hacer
que el paciente se sienta discriminado; incluso están
los profesionales que indican que es una medida poco
útil puesto que ellos llevan varios años en el mismo
establecimiento y no han contraído tuberculosis ni
Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Asociación para el Desarrollo de la Investigación Estudiantil en Ciencias
de la Salud (ADIECS-UNMSM). Lima, Perú.
a
Estudiante de Medicina
Recibido: 07-10-12 Aprobado: 31-10-12
han visto que algún compañero de trabajo la haya
contraído.
Estos comportamientos y actitudes hacia las normas
preventivas y de control son observados por los
estudiantes e internos de las ciencias de la salud,
quienes están en un proceso de adquisición no solo
de conocimientos sino también de experiencias. Como
bien se puede deducir, los ejemplos inadecuados de
algunos profesionales pueden afectar seriamente las
acciones futuras que tomen los estudiantes expuestos
a este tipo de influencia, cayendo así en un círculo
vicioso.
Por tanto, se recomienda estudiar las actitudes y
prácticas relacionadas a las medidas de prevención
y control de tuberculosis en el personal de salud,
así como también las estrategias que mejoren la
aceptación de los profesionales de la salud hacia
estas medidas. Al mismo tiempo, es necesario ser más
estrictos acerca del uso de medidas de protección.
Se debe incluir sanciones severas para contribuir a
cambiar el comportamiento de aquellos profesionales
que se resistan a aplicar medidas de protección. Todo
esto no solo con la finalidad de prevenir la tuberculosis
en el personal de salud sino también para evitar que
los estudiantes que asisten a los diferentes centros de
salud observen y repitan malas prácticas.
Referencias Bibliográficas
1. Bonifacio N, Saito M, Gilman RH, Leung F, Cordova Chavez
N, Chacaltana Huarcaya J, et al. High risk for tuberculosis in
hospital physicians, Peru. Emerg Infect Dis. 2002;8(7):747-8.
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tema pendiente para los servicios de salud y la universidad. Rev
Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(2):179-80.
3. Huaroto L, Espinoza MM. Recomendaciones para el control
de la transmisión de la tuberculosis en los hospitales. Rev Peru
Med Exp Salud Publica. 2009;26(3):364-9.
4. Baig AS, Knapp C, Eagan AE, Radonovich LJ Jr. Health care
workers’ views about respirator use and features that should
be included in the next generation of respirators. Am J Infect
Control. 2010;38(1):18-25.
5. Roberge RJ, Kim JH, Benson SM. Absence of consequential
changes in physiological, thermal and subjective responses
from wearing a surgical mask. Respir Physiol Neurobiol.
2012;181(1):29-35.
1
2
Citar como: Virú-Loza MA. Prácticas del personal de salud relacionadas
con las medidas de prevención de la tuberculosis. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2012;29(4):582.
582
Correspondencia: Manuel André Virú-Loza
Dirección: Jr. Piedra Bigua 2241-a, San Juan de Lurigancho. Lima
36, Perú.
Telefono: (511) 3043417
Correo electrónico: andreviru@hotmail.com
Cartas al editor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):578-85.
PRESUPUESTO PARTICIPATIVO,
¿LAS REGIONES MÁS VULNERABLES
LO INVIERTEN EN SALUD?
PARTICIPATIVE BUDGET: DO THE MOST
VULNERABLE REGIONS INVEST
IT IN HEALTH CARE?
Rodrigo M. Carrillo-Larco1,2,a, Eddy R. Segura3,b
Los países latinoamericanos han adoptado un modelo
de gestión en el que la población coordina con sus
autoridades los planes de inversión social (1); a ello se
le conoce como presupuesto participativo (PP). En el
Perú, la Ley 28056, junto con su reglamento e instructivo,
aseguran la participación civil en la programación del
presupuesto regional o local, en proyectos de alcance
social que incluyen a la salud; cabe resaltar que la
información sobre el uso de este presupuesto es pública
y está disponible en el portal electrónico del Ministerio de
Economía y Finanzas (2). El porcentaje de proyectos en
salud, en los PP desde el 2010 y para todas las regiones,
se muestra en la Tabla 1 de donde se desprenden
observaciones que destacamos más adelante.
Llama la atención que en algunas regiones como
Huancavelica, Huánuco, Cajamarca, Madre de Dios
y Piura, no hayan aumentado el número de proyectos
en temas de salud dentro del PP, aun cuando estas
regiones son consideradas de alta vulnerabilidad (3). Aun
más preocupante es que tres de ellas (Madre de Dios,
Piura y Huancavelica) hayan disminuido el número de
proyectos año tras año.
En general, el bajo número de proyectos en salud es
congruente con lo reportado sobre la relación inversa
entre tasas de desnutrición y mortalidad infantil, con la
inversión per cápita en salud a nivel regional también en
nuestro país (4).
El decreciente número de proyectos en salud en el
PP puede ser explicado por varias razones reportadas
previamente (1,5). Entre ellas tenemos la falta de voluntad
Facultad de Medicina “Alberto Hurtado”, Universidad Peruana Cayetano
Heredia. Lima, Perú.
Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina Cayetano Heredia (SOCEMCH). Lima, Perú.
3
Escuela de Postgrado “Víctor Alzamora Castro”, Universidad Peruana
Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a
Estudiante de Medicina, b médico magíster en Salud Pública y Epidemiología.
Recibido: 06-09-12 Aprobado: 31-10-12
1
2
Citar como: Carrillo-Larco RM, Segura ER. Presupuesto participativo, ¿las
regiones más vulnerables lo invierten en salud? Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2012;29(4):583-4.
Tabla 1. Número de proyectos en salud en los PP de
todas las regiones. Perú, 2010-2012.
Gobierno
regional
Callao
Cajamarca
Puno
Apurímac
Amazonas
Piura
Huánuco
Loreto
Ucayali
Arequipa
La Libertad
San Martín
Pasco
Huancavelica
Cusco
Lima
Lambayeque
Tumbes
Ancash
Junín
Ica
Madre de Dios
Moquegua
Tacna
Ayacucho
Proyectos priorizados por PP
Línea de
acción: salud
52
10
29
139
16
58
20
10
12
69
41
19
7
142
31
23
30
26
59
9
21
79
8
6
7
Total de
proyectos
102
26
128
723
86
313
116
66
84
549
333
161
61
1278
289
220
306
286
663
105
251
1150
128
95
125
%
51,0
38,5
22,7
19,2
18,6
18,5
17,2
15,2
14,3
12,6
12,3
11,8
11,5
11,1
10,7
10,5
9,8
9,1
8,9
8,6
8,4
6,9
6,3
6,3
5,6
Fuente: Dirección General de Presupuesto Público.
política de las autoridades que dirigen, o impulsan
el PP; una sociedad civil poco participativa, o que se
siente menos frente a su contraparte institucional.
Respecto a lo último, el fomento de la participación
ciudadana, y la coordinación con las autoridades
locales en el desarrollo de políticas sociales, es parte
de las funciones del primer nivel de atención (PNA),
según la NTS 021-MINSA/DGSP-V.02. También, el
PNA debe identificar las carencias en salud en su
jurisdicción, elaborar planes y análisis, y socializarlos
con la población. Así, puede buscar motivar en la
población el ánimo por asumir una participación activa
en el contexto de los programas sociales, regionales o
nacionales, como lo es el PP.
La participación ciudadana, a partir del empoderamiento
e información, promueve que la sociedad civil, muchas
veces marginada, se beneficie del desarrollo social y económico (5). En la actualidad las políticas, y proyectos para
combatir los problemas de la salud pública no deberían
basarse solo en teoría epidemiológica, cifras estadísticas,
u oportunidades políticas; deben contar también con la
participación directa de todos aquellos actores involucrados, incluyendo la sociedad civil. Los autores consideramos importante reforzar la actividad del PNA y esfuerzos
similares en cuanto a informar y empoderar a la población
583
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):578-85.
para que busquen continuar, o aumentar, las iniciativas
en salud en el PP. Lo mismo también es aplicable a otros
programas sociales, en especial en aquellas regiones
donde la situación de salud no tiene buenos indicadores.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflicto de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés.
Referencias Bibliográficas
1. Montecinos E. Democracia participativa y presupuesto participativo en Chile: ¿complemento o subordinación a las instituciones representativas locales? Rev cienc polít (Santiago).
2011;31(1):63-89.
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2012]. Disponible en: http://presupuesto-participativo.mef.
gob.pe/app_pp/db_distedit.php
3. Perú, Ministerio de Salud, Dirección General de Epidemiología. Análisis de la situación de salud del Perú. Lima: 2010.
4. Monje-Vargas JA. Equidad e inversión en salud pública
de la República del Perú. Rev Cubana de Salud Pública.
2011;37(4):452-61.
5. Parkinson S. Power and perceptions in participatory monitoring and evaluation. Eval Program Plann. 2009;32(3):229-37.
Correspondencia: Rodrigo M. Carrillo Larco.
Dirección: Av. 28 de Julio 818, Lima 18, Perú.
Teléfono: (51) 997951551
Correo electrónico: rodrigo.carrillo@upch.pe
REACTIVIDAD CONTRA Treponema
pallidum EN DONANTES DE SANGRE,
IBAGUÉ, COLOMBIA, 2011
REACTIVITY TO Treponema pallidum IN BLOOD
DONORS, IBAGUÉ, COLOMBIA, 2011
Harold Cruz-Bermúdez1,a, Sandra Forero-Rincon1,b,
Jorge Moreno-Collazos2,c
El uso seguro de los componentes sanguíneos es un
constante reto para los entes reguladores de salud
pública y, en general, para los bancos de sangre. En
Departamento de Investigación. Fundación Hematológica Colombia.
Bogotá, Colombia.
2
Facultad de Enfermería y Rehabilitación, Universidad de la Sabana. Bogotá, Colombia.
a
Enfermero, especialista en estadística aplicada; b bacterióloga y laboratorista clínica; c magister en ciencias.
Recibido: 15-10-12 Aprobado: 31-10-12
1
Citar como: Cruz-Bermúdez H, Forero-Rincon S, Moreno-Collazos J.
Reactividad contra Treponema pallidum en donantes de sangre, Ibagué,
Colombia, 2011. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):584-5.
584
Cartas al editor
Colombia se encuentra estipulado en el Decreto 1571
de 1993, “Manual de normas técnicas, administrativas y
de procedimientos en banco de sangre”, la realización
obligatoria de pruebas de tamizaje de las unidades
de sangre, para detección de agentes potencialmente
transmisibles por transfusión, como son: los anticuerpos
para virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 1 y 2;
anticuerpos para hepatitis C; antígeno de superficie
para hepatitis B (HbAgS); serología para sífilis, y por
último, anticuerpos para el Tripanozoma cruzi (1).
La prevalencia de sífilis es variable, en países desarrollados resultados positivos a VDRL ocurren entre el
0,05 al 0,6% (2); en países africanos alcanza el 13,8%;
en Asia la proporción es de 5,8%, mientras que en Latinoamérica alcanza valores entre 0,7 al 4,1% (3-4). En la
mayoría de los casos los bancos de sangre y sistemas
de vigilancia epidemiológica de estos países calculan
la prevalencia según los casos sobre el total de unidades procesadas por los hemocentros, este cálculo se
hace considerando la posibilidad de detectarse picos
epidemiológicos en donde la infección se puede presentar con mayor frecuencia.
Con el objetivo de caracterizar a los donantes de
sangre que presentaron reactividad contra Treponema
pallidum durante el 2011 en un banco de sangre de
la ciudad de Ibague, Colombia, se realizó un estudio
transversal en el Banco de Sangre Fundación
Hematológica Colombia, sede Ibagué. Se analizó
el total de la población de registros de donantes de
sangre que presentaron reactividad en el el tamizaje
para Treponema pallidum durante el año 2011. Las
variables analizadas fueron: edad, sexo, estado civil,
régimen de filiación, estado civil, y ocupación.
En el análisis estadístico descriptivo se aplicaron
medidas de tendencia central y de dispersión para
las variables cuantitativas, y frecuencias absolutas
y relativas para las variables cualitativas; se calculó
la prevalencia de reactividad para T. pallidum. En el
análisis bivariado se aplicó la prueba chi cuadrado. El
desarrollo de la investigación cuenta con el aval de la
institución y del comité de ética e investigación de la
Fundación Hematológica Colombia; la investigación
se enmarca en la categoría de investigación sin riesgo
puesto que fue un estudio retrospectivo según la
resolución 008430 de 1993 del Ministerio de salud de
Colombia.
Durante el 2011 en la sede de Ibagué se procesaron
un total de 37 998 unidades de sangre en el Banco
de Sangre Fundación Hematológica Colombia; se
encontró una prevalencia de infección de 1,92%, es
decir 733 registros de donantes de sangre, de los
Cartas al editor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):578-85.
Tabla 1. Distribución por sexo de los donantes reactivos
a sífilis.
Sexo
Variables
Femenino
Masculino
N.°
(%)
N.°
(%)
(47,4)
(52,6)
211
172
(55,1)
(44,9)
0,038
(18,3)
(43,4)
(25,1)
(13,1)
86
174
105
18
(22,5)
(45,4)
(27,4)
(4,7)
<0,001
(61,7)
(38,3)
50
333
(13,1)
(86,9)
<0,001
(56,3)
(43,7)
213
170
(55,6)
(44,4)
0,855
Edad*
< 40 años
166
> 40
184
Estado civil Casado
64
Soltero
152
Unión libre
88
Viudo/divorciado
46
Ocupación
Desempleado
216
Empleado
134
Régimen de afiliación
Contributivo
197
Subsidiado
153
P
* Se agrupo la variable edad tomando como punto de corte su mediana
cuales el 52,3% pertenecían al sexo masculino, la edad
promedio fue de 38,9 ± 12,4 años. En cuanto al estado
civil, el 44,5% era soltero y el 26,3% se encontraba en
unión libre; el 63,7% se encontraba empleado, y dentro
de la distribución de régimen de filiación el 55,9%
pertenecía al régimen contributivo.
En cuanto a la distribución de la reactividad para el
tamizaje de Treponema pallidum, el mes con mayor
número de casos fue mayo (91 casos) en contraste
con el mes de julio en donde se presentó el menor
número de casos de reactividades de todo el periodo
de estudio (25 casos).
Para la distribución de variables por sexo, se
encontraron diferencias significativas con relación a la
agrupación de la edad, y el estado civil, con predominio
de “soltero” para ambos sexos; y en ocupación donde
“desempleado” predomina en las mujeres (61,7%)
y “empleado” en los hombres (86,9%), para la
distribución de las otras variables no se encontraron
datos significativos.
En general la prevalencia de la reactividad para
sífilis encontrada en nuestro estudio se encuentra
dentro del rango descrito para Latinoamérica (3-4), en
donde se pueden encontrar prevalencias del 0.68%
informadas por los bancos de sangre de la Cruz
Roja, así como prevalencias del 1,1% en Montería,
Colombia (5)
Estos casos se siguen presentando aun cuando se indaga
sobre conductas sexuales de riesgo en los donantes de
sangre, situación por la cual el fortalecimiento del uso
seguro de los componentes sanguíneos debe ser un
trabajo constante de los bancos de sangre, ya que la
presencia de la infección no está ligada netamente a
sujetos con factores de riesgo.
En este estudio se encontró que la prevalencia de reactividad para sífilis en donantes de sangre es congruente
con la informada en otros estudios para Latinoamérica,
con una mayor prevalencia de esta infección entre los
donantes solteros. El tamizaje y el uso seguro de los
componentes sanguíneos, como tarea de los bancos
de sangre, así como el conocimiento de las características de los donantes son necesarios para el control y
la prevención de probables infecciones vinculadas al
uso de hemoderivados.
Fuentes de financiamiento: Fundación Hematológica Colombia.
Conflictos de interés: Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo.
Referencias Bibliográficas
1. República de Colombia. Manual de normas técnicas, administrativas y de procedimientos en bancos de sangre. Decreto
1571. 12 de agosto de 1993.
2. Montiel M, Arias J, Pozo E, Mogollón A. Importancia de las
pruebas específicas e inespecíficas para el diagnóstico de sífilis
en donantes de sangre. Kasmera. 2008;36(2):169-76.
3. Pérez D, Máttar S. Prevalencia de marcadores infecciosos en el
banco de sangre del hospital San Jerónimo de Montería: 1996
– 2001. Infectio. 2003;7(1):15-20.
4. Rivera-López M, Arenas-Esqueda A, Ambriz-Fernández R.
¿Son necesarios los estudios de sífilis en los donadores de sangre? Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2009;47(1):65-8.
5. Viamonte R, Cabal E. Prevalencia de la prueba VDRL reactiva
en donantes del banco de sangre de Guanabacoa. Rev Cubana
Hig Epidemiol. 2002;40(3).
Correspondencia: Harold Fabián Cruz Bermúdez
Dirección: Carrera 65 No 81 – 67. Bogotá, Colombia.
Teléfono: (57) 4379999 Ext 122
Correo electrónico: direcciondeinvestigacion@fuheco.org.co
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):586-89.
REVISORES
RELACIÓN DE REVISORES DEL AÑO 2012
LIST OF REVIEWERS 2012
El Comité Editor de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (RPMESP) agradece a cada uno de
los destacados profesionales, expertos en sus respectivas áreas, quienes han colaborado de forma desinteresada y con
celeridad, en la revisión de los manuscritos que les fueron enviados para su evaluación.
Cuando llega un artículo a la RPMESP, el Comité Editor luego de revisar que cumpla con los requisitos estipulados en
las normas para los autores, evaluar la pertinencia de su publicación en la revista, que no tenga conflictos éticos en
publicación y que su calidad sea adecuada para la revista, decide enviarlo a dos o más revisores en el caso de artículos
originales (incluyendo breves) y uno o más en reportes de casos, revisiones, simposios, entre otros.
La selección de revisores se realiza teniendo en cuenta la lista de revisores que manejamos y que cada año va en aumento,
así mismo, se realiza una búsqueda de investigadores que hayan publicado artículos similares al que está en evaluación en
Pubmed y el Google Académico, esta búsqueda se inicia explorando artículos aparecidos en estas bases o a partir de las
citas que tiene el estudio, posteriormente se identifican a los investigadores y se evalúa si sus publicaciones son relacionadas
con el tema de interés, si así lo es y habla español (lo deducimos por su filiación o si ha publicado en español) se busca su
correo electrónico y es contactado por esa vía. Este mecanismo de selección de revisores ha permitido que nuestro proceso
de revisión sea más rápido y de mayor calidad, con mayor participación de investigadores extranjeros que nacionales.
Abanto Argomedo, Carlos
Acuña, Mirta
Afani, Alejandro Agudelo Flórez, Piedad
Agüero Palacios, Ysela
Aguilar Olano, José Luis
Aguirre Gas, Héctor Gerardo
Álvarez Díaz, Jorge Alberto
Angles Yanqui, Eddie A.
Arbañil del Servicio, Hugo
Argente, Jesús
Arriola Quiroz, Isaías
Arrivillaga, Jazzmin
Badimón, Juan J.
Blanco Lanza, Saúl
Bolaños Díaz, Rafael
Brochero, Helena L.
Bueno Marí, Rubén
Bustamante Chávez, Inés
Caballero Ñopo, Patricia
Cabezas Sánchez, César
Calvete, Juan J.
Campos Sánchez, Miguel
Cardier Montalvo, José E.
Carrasco Portiño, Mercedes
Carreazo Pariasca, Yhuri
Castellanos Sánchez, Pedro
Castillo Durante, Aitor Ceroni Galloso, Mario
Chávez, Susana
586
Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas, Lima, Perú.
Hospital de Niños Roberto del Río, Santiago de Chile, Chile.
Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chile.
Universidad CES, Medellín, Colombia.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Comisión Nacional de Arbitraje Médico, México DF, México.
Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco, México DF,
México.
Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Lima, Perú.
Endocrinología, Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima, Perú.
Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España.
Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Universidad Simón Bolívar, Caracas, Venezuela.
Mount Sinai School of Medicine, New York, EE UU.
Universidad de León, León, España.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia.
Universitat de València, Valencia, España.
Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
Instituto de Biomedicina de Valencia, Valencia, España.
Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas, Caracas, Venezuela.
Universidad de Alicante, Alicante, España.
Hospital de Emergencias Pediátricas, Lima, Perú.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Centro de Promoción y Defensa de los Derechos Sexuales y
Reproductivos, Lima, Perú.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):586-89.
Chifa, Carlos
Colleen Glyde, Julian
Collins, Jaime A.
Cossio Bolaños, Marco Antonio
Coste Menéndez, Miguel
Crespo, María del Pilar
Csendes Juhasz, Attila Culebras Fernández, Jesús
Curioso Vílchez, Walter
Daza, Juan M.
De Cabo De la Vega, Carlos
de Cueto, Marina
de la Sierra Iserte, Alejandro Denova Gutiérrez, Edgar
Díaz Pérez, Gilmer
Echániz Aviles, Gabriela
Escobedo P., Seimer
Espinoza Silva, Manuel
Fiestas Saldarriaga, Fabián
Flores Martínez, Mónica
Flores, Carmen
Galarza Pérez, Marco
Galindo Sainz, Jorge
García de Lorenzo y Mateos, Abelardo
García Rodríguez, Raquel
García Sancho Figueroa, Cecilia
Garcia, Federico
Garmendia Lorena, Fausto
Gastañaga Ruiz, María del Carmen
Gómez Dantes, Héctor
Gómez Gerique, Juan A.
Gonzales Isidro, Marcelino
González González, Edgar L.
González Martín, Juliá
González Núñez, Ida
Gotuzzo Herencia, Eduardo
Guerra Allison, Humberto
Guillén Oneeglio, Alfredo Guillén Pinto, Daniel
Guio, Heinner
Gutiérrez Aguado, Alfonso Gutiérrez Gutiérrez, José M.
Gutiérrez Villafuerte, César
Haro García, Luis
Haro Haro, Daniel
Helge Solbakk, Jan
Hernández Díaz, Adrian V.
Hernández Díaz, Herminio R.
Herrán Falla, Oscar F.
Hijar Guerra, Gisely
Horna Campos, Olivia J.
Huayanay Falconí, Leandro
Ibarra Barrueta, Maria Olatz
Jiménez Barbero, José Antonio
Jiménez Tapia, Alberto Revisores
Universidad Nacional del Chaco Austral, Sáenz Peña, Argentina.
University of Colorado Denver, Colorado, EE UU.
Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, Lima, Perú.
Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasil.
Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.
Universidad Santiago de Cali, Cali, Colombia.
Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chile.
Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid, Valladolid, España.
Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, España.
Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España.
Hospital Universitari MútuaTerrassa, Barcelona, España.
Instituto Mexicano del Seguro Social, México DF, México.
Hospital Santa Rosa, Lima, Perú.
Instituto Nacional de Salud Pública, Morelos, México.
Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
Universidad Industrial de Santander, Santander, Colombia.
Naval Medical Research Unit 6, Callao, Perú.
Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
Instituto Mexicano del Seguro Social, México DF, México.
Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
Hospital Universitario Central de Asturias, Asturias, España
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México DF, México.
Hospital Universitario San Cecilio, Granada, España.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
Instituto Nacional de Salud Pública, Morelos, México.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España
Instituto Boliviano de Biología de Altura, La Paz, Bolivia.
Instituto Nacional de Salud Pública, Morelos, México.
Universitat Autónoma de Barcelona, Barcelona, España.
Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kouri”, La Habana, Cuba.
Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Universidad Nacional Federico Villarreal, Lima, Perú.
Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
Ministerio de Economía y Finanzas, Lima, Perú.
Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Universidad Nacional Autónoma de México, México DF, México.
Academia Peruana de Cirugía, Lima, Perú.
University of Oslo, Oslo, Noruega.
Cleveland Clinic, Ohio, EE UU.
Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Universidad Industrial de Santander, Santander, Colombia.
Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
Universitat Autónoma de Barcelona, Barcelona, España.
Ministerio de Salud, Lima, Perú.
Hospital de Galdakao-Usansolo, Galdakao-Bizkaia, España.
Universidad de Murcia, Murcia, España.
Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, México DF, México.
587
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):586-89.
Labarca, Jaime
Lago Martín, Aida Lanata de las Casas, Claudio
León Sanz, Miguel
León Téllez Girón, Angélica Lizana Arce, Pablo
Llosa Isenrich, Lucía
Lomonte Vigliotti, Bruno
López Garrigos, Maite
López Ingunza, Ricardo
López, Laura Beatriz
López, Beatriz
Málaga Rodríguez, Germán
Maldonado Rodríguez, María Elena
Marcos, Luis A.
Martí Carvajal, Arturo Martín López, María Jesús
Martínez Díaz, Rafael A.
Martini, Ana Carolina Mayorga Rodríguez, Jorge
Mayta Tristán, Percy
Mazzetti Soler, Pilar
Medina Giacomozzi, Alex Mejía Jaramillo, Ana María Menéndez Sánchez, Pablo
Merino Andreu, Milagros
Mezones Holguín, Edward
Miní Díaz, Elsy
Moraga, Fernando A.
Moya Martínez, Pablo
Munayco Escate, César V.
Muschietti, Liliana V.
Muzzo Benavides, Santiago
Náquira Velarde, César
Núñez Domínguez, Luis Alfonso
Nuñez Rangel, Vitelbina
Ortiz Arduan, Alberto Ortiz Moncada, Rocio
Pamo Reyna, Oscar
Pascual Izuel, José M.
Penín Álvarez, Manuel
Perales Cabrera, Alberto Pereañez Jimenez, Jaime
Pereira, Claudio A.
Pérez Pérez, José F.
Perucho Martínez, Susana
Pin Arboledas, Gonzalo
Poveda Espinosa, Elpidia
Puebla Molina, Sergio
Puray Chavez, Maritza
Quian Rivero, Jorge
Ramírez Vélez, Robinson
Ramírez, Augusto V.
Ramos Muñoz, Willy
588
Revisores
Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago de Chile, Chile.
Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España.
Instituto de Investigación Nutricional, Lima, Perú.
Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España.
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México DF, México.
Pontificia Universidad Católica de Valparaíso, Valparaíso, Chile.
Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica.
Hospital de San Juan, Alicante, España.
Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
Instituto de Salud “Dr. Carlos G. Malbrán”, Buenos Aires, Argentina.
Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Universidad Politécnica Salesiana, Guayaquil, Ecuador.
John Hopkins University, Baltimore, EE UU.
Universidad Arturo Michelena, Valencia, Venezuela.
Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España.
Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España.
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina.
Instituto Dermatológico de Jalisco “Dr. José Barba Rubio”, Jalisco, México.
Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, Lima, Perú.
Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas
Universidad del Bío-Bío, Concepción, Chile.
Universidad de Antioquía, Medellín, Colombia.
Hospital General de Ciudad Real, Ciudad Real, España.
Hospital Universitario La Paz, Madrid, España.
Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Universidad Católica del Norte, Antofagasta, Chile.
Universidad de Castilla - La Mancha, Ciudad Real, España.
Ministerio de Salud, Lima, Perú.
Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
Editor Revista Chilena de Nutrición, Santiago de Chile, Chile.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Clínica San Francisco Javier, Vizcaya, España.
Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España.
Universitat de Barcelona, Barcelona, España.
Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Universitat de Valencia, Valencia, España.
Complexo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, España.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Universidad de Antioquía, Medellín, Colombia.
Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari, Buenos Aires,
Argentina.
Hospital General de México, México DF, México.
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España.
Hospital Quiron Valencia, Valencia, España.
Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia.
Universidad de la Frontera, Temuco, Chile.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Centro Hospitalario Pereira Rossell, Montevideo, Uruguay.
Universidad Manuela Beltrán, Bogotá, Colombia.
American College of Occupational and Environmental Medicine, Illinois, EE UU.
Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud, Lima, Perú.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):586-89.
Ramos, Mariana
Restrepo, Ruben D.
Ribeiro, Rachel
Riega López, Pedro
Rodríguez Arias, Marta
Rodriguez Morales, Alfonso J. Rojas Armas, Juan
Romaní Romaní, Franco
Ronceros Medrano, Gerardo
Rosales Mayor, Edmundo
Rosas García, Ninfa
Rubén Alonso, Jorge
Salaverry García, Oswaldo
Salomón, Oscar Daniel
Samanez Valer, Iris
Sánchez Meca, Julio
Sánchez Roman, Raúl
Sánchez, Carlos A.
Sánchez, Eladio F.
Sauka, Diego H.
Schelotto Guillamón, Felipe
Scherrer, Urs
Segura Benedicto, Andreu Setton, Débora R.
Siques Lee, Patricia
Solari Zerpa, Lely
Solís Cóndor, Risof
Soto Arquiñigo, Leslie
Soto Tarazona, Alonso Suarez Moreno, Víctor
Tejada Valencia, Abelardo Téllez Mosquera, Jairo
Tipiani Rodríguez, Oswaldo
Tolentino Silva, Marcus
Torre Bouscoulet, Luis
Trimarchi, Hernán
Troyo Rodríguez, Adriana Valenzuela Rodríguez, Germán
Vargas Herrera, Javier
Vargas Muñoz, Leidy
Vega Briceño, Luis Enrique
Ventura Alfaro, Carmelita
Vigil Romero, Liliana
Villalobos Galvis, Fredy
Villar López, Rosa Amelia Villena Chávez, Jaime
Whittembury Vlásica, Álvaro Wolff, Claudia
Zapata Luyo, Willy Rewalz
Zavala Sarrio, Salomón
Zavaleta, Nelly
Zelaya Castro, Pío
Revisores
Naval Medical Research Unit 6, Callao, Perú.
University of Texas Health Science Center, San Antonio, EE UU.
Centro Universitário Serra dos Órgãos - UNIFESO, Rio de Janeiro, Brasil.
Dirección de Salud II – Lima Sur, Ministerio de Salud, Lima, Perú.
Universitat de Valencia, Valencia, España.
Universidad Tecnológica de Pereira, Pereira, Colombia.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España.
Instituto Politécnico Nacional, México DF, México.
Asociación Argentina de Fitomedicina, Buenos Aires, Argentina.
Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
Instituto Nacional de Medicina Tropical, Buenos Aires, Argentina.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Universidad de Murcia, Murcia, España.
Instituto Mexicano del Seguro Social, México DF, México.
Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, EE UU.
Fundação Ezequiel Dias, Belo Horizonte, Brasil.
Instituto de Microbiología y Zoología Agrícola, Buenos Aires, Argentina.
Universidad de la República, Montevideo, Uruguay.
Universität Bern, Berna, Suiza.
Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria, Barcelona,
España.
Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
Universidad Arturo Prat, Arica, Chile.
Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud, Lima, Perú.
Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Hospital Hipólito Unanue, Lima, Perú.
Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.
Hospital Edgardo Rebagliati, Lima, Perú.
Ministério da Saúde, Brasilia, Brasil.
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México DF, México.
Hospital Británico, Buenos Aires, Argentina.
Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
Hospital Padre Hurtado, Santiago de Chile, Chile.
Instituto Nacional de Salud Pública, Morelos, México.
Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
Universidad de Nariño, San Juan de Pasto, Colombia.
Organización Panamericana de la Salud - Perú, Lima, Perú.
Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chile.
Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas, Lima, Perú.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Instituto de Investigación Nutricional, Lima, Perú.
Instituto Nacional Cardiovascular - INCOR, Lima, Perú.
589
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):590-601.
ÍNDICE DE TEMAS
ÍNDICE DE TEMAS:
VOLUMEN 29 (1, 2, 3 Y 4) AÑO 2012
ISSUE INDEX: VOLUME 29 (1, 2, 3 AND 4) YEAR 2012
ABUSO DE DROGAS
Eficacia de las comunidades
terapéuticas en el tratamiento de
problemas por uso de sustancias
psicoactivas:
una
revisión
sistemática (2012;29(1):12-20).
Factores de riesgo/protección y
los programas preventivos en
drogodependencias en el Perú
(2012;29(1):104-11).
Membresía a barras bravas y su
influencia en el uso de drogas
(2012;29(1):21-7).
Violencia y adicciones: problemas
de salud pública (2012;29(1):99103).
ABUSO DE MARIHUANA
Efectos de la marihuana en la cognición: una revisión desde la
perspectiva
neurobiológica
(2012;29(1):127-34).
ACCESO A LA INFORMACIÓN
Evaluación de la calidad de
información sobre el embarazo
en páginas web según las guías
peruanas (2012;29(1):76-81).
ACEITES ESENCIALES
Efecto del aceite esencial de Aloysia
triphylla britton (cedrón) sobre el
Trypanosoma cruzi en ratones
(2012;29(1):61-8).
ACTIVIDAD FÍSICA
Determinantes del sobrepeso y
la obesidad en niños en edad
escolar en Perú (2012;29(3):3615).
ACTIVIDAD MOTORA
Valoración de la aptitud física en niños
y adolescentes: construcción de
cartas percentílicas para la región
central del Perú (2012;29(2):18897).
590
ADIPOSIDAD
Valoración de la adiposidad corporal
de escolares en Arequipa, Perú
(2012;29(4):477-82).
ALIMENTOS
La comida en el antiguo Perú: haku
mikumusum (vamos a comer!)
(2012;29(3):409-13).
ADOLESCENTE
Valoración de la aptitud física en niños
y adolescentes: construcción de
cartas percentílicas para la región
central del Perú (2012;29(2):18897).
Consecuencias de la obesidad
en el niño y el adolescente: un
problema que requiere atención
(2012;29(3):357-60).
ALTA DEL PACIENTE
Una década de altas médicas no
efectivizadas en un hospital de
Lima, Perú (2012;29(2):228-31).
ADYUVANTES INMUNITARIOS
Vacunas y autoinmunidad: una
rara asociación bajo debate
(2012;29(2):265-71).
AGENDA DE PRIORIDADES EN
SALUD
Evolución de la desnutrición crónica
en menores de cinco años en el
Perú (2012;29(3):402-5).
AGENTES ANTITIROIDEOS
Aspergilosis pulmonar secundaria
a neutropenia inducida por
metimazol: reporte de un caso
(2012;29(2):255-8).
ALCOHOLISMO
Violencia y adicciones: problemas
de salud pública (2012;29(1):99103).
ALIMENTACIÓN
¿Cómo alimentar a los niños?
La
práctica
de
conductas
alimentarias saludables desde la
infancia (2012;29(3):373-8).
Factores alimentarios y dietéticos
asociados a la obesidad infantil:
recomendaciones
para
su
prevención antes de los dos años
de vida (2012;29(3):379-85).
ALTITUD
Valoración de la adiposidad corporal
de escolares en Arequipa, Perú
(2012;29(4):477-82).
Consumo de suplementos con
multimicronutrientes Chispitas®
y anemia en niños de 6 a 35
meses: estudio transversal en
el contexto de una intervención
poblacional en Apurímac, Perú
(2012;29(3):314-23).
Impacto de la altura en el embarazo
y el producto de la gestación
(2012;29(2):242-9).
ANEMIA
Consumo de suplementos con
multimicronutrientes Chispitas®
y anemia en niños de 6 a 35
meses: estudio transversal en
el contexto de una intervención
poblacional en Apurímac, Perú
(2012;29(3):314-23).
Hemoglobina materna en la salud
perinatal y materna en la altura:
implicancias en la región andina
(2012;29(4):566-70).
Niveles de hemoglobina en gestantes
atendidas en establecimientos del
Ministerio de Salud del Perú, 2011
(2012;29(3):329-36).
ANIMALES MODIFICADOS GENÉTICAMENTE
Desafíos éticos de la manipulación
genética y la investigación con
animales (2012;29(4):535-40).
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):590-601.
ANTICUERPOS
Evaluación de la seroprotección
contra sarampión, rubéola y
hepatitis b en niños menores
de cinco años del Perú, 2011
(2012;29(4):437-43).
ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO
Cáncer de próstata metastásico
asociado a valores bajos de
antígeno prostático específico
(2012;29(4):571-4).
ANTIVENENOS
Variaciones en las actividades
enzimáticas del veneno de la
serpiente Bothrops atrox “jergón”,
de tres zonas geográficas del
Perú (2012;29(2):198-205).
Eficacia experimental de anticuerpos
IgY producidos en huevos, contra
el veneno de la serpiente peruana
Bothrops atrox (2012;29(1):6975).
ASPERGILLUS
Aspergilosis pulmonar secundaria
a neutropenia inducida por
metimazol: reporte de un caso
(2012;29(2):255-8).
ASPERGILOSIS PULMONAR
Aspergilosis pulmonar secundaria
a neutropenia inducida por
metimazol: reporte de un caso
(2012;29(2):255-8).
AUTOINMUNIDAD
Vacunas y autoinmunidad: una
rara asociación bajo debate
(2012;29(2):265-71).
AUTOMEDICACIÓN
Automedicación en gestantes que
acuden al Instituto Nacional
Materno Perinatal, Perú 2011
(2012;29(2):212-7).
BACTERIAS FECALES
Niveles de resistencia a quinolonas
y otros antimicrobianos en cepas
de Escherichia coli comensales
en niños de la zona periurbana de
Lima, Perú (2012;29(1):82-6).
BCG
Asociación entre tuberculosis infantil
grave e inmunización previa con
BCG en un hospital de referencia
nacional,
Perú
1990-2000
(2012;29(1):87-91).
Síndrome de reconstitución inmune
por BCG en niños tratados por
VIH (2012;29(4):498-502).
BIOÉTICA
Desafíos éticos de la manipulación
genética y la investigación con
animales (2012;29(4):535-40).
Razones para una perspectiva
intercultural
en
bioética
(2012;29(4):562-5).
Reflexiones para una bioética
implicada en la cultura de
los
derechos
humanos
(2012;29(4):557-61).
Rol del estado como autoridad
reguladora de ensayos clínicos en
el Perú (2012;29(4):516-20).
BLASTOMICOSIS
Blastomicosis oral, papilomatosis
laríngea y tuberculosis esofágica
(2012;29(2):250-4).
BOTHROPS
Variaciones en las actividades
enzimáticas del veneno de la
serpiente Bothrops atrox “jergón”,
de tres zonas geográficas del
Perú (2012;29(2):198-205).
Bothrops atrox
Eficacia experimental de anticuerpos
IgY producidos en huevos, contra
el veneno de la serpiente peruana
Bothrops atrox (2012;29(1):69-75).
CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE
SALUD
Niveles de insatisfacción del usuario
externo en el Instituto Nacional
de Salud del Niño de Lima, Perú
(2012;29(4):483-9).
CÁNCER
Uso potencial de componentes
del veneno de serpiente en
el
tratamiento
del
cáncer
(2012;29(3):396-401).
Índice de temas
CÁNCER DE PRÓSTATA
Cáncer de próstata metastásico
asociado a valores bajos de
antígeno prostático específico
(2012;29(4):571-4).
CAUSA
Consecuencias de la obesidad
en el niño y el adolescente: un
problema que requiere atención
(2012;29(3):357-60).
CEDRÓN
Efecto del aceite esencial de Aloysia
triphylla britton (cedrón) sobre el
Trypanosoma cruzi en ratones
(2012;29(1):61-8).
CESÁREA
Asociación entre el estado de
infección por VIH y complicaciones
infecciosas post cesárea electiva
(2012;29(4):444-51).
COCAÍNA
Membresía a barras bravas y su
influencia en el uso de drogas
(2012;29(1):21-7).
COGNICIÓN
Efectos de la marihuana en la
cognición: una revisión desde
la perspectiva neurobiológica
(2012;29(1):127-34).
COMERCIALIZACIÓN DE MEDICAMENTOS
Acceso
y
usabilidad
de
medicamentos: propuesta para
una
definición
operacional
(2012;29(1):119-26).
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
DEL EMBARAZO
Asociación entre el estado de
infección por VIH y complicaciones
infecciosas post cesárea electiva
(2012;29(4):444-51).
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Asociación entre el estado de
infección por VIH y complicaciones
infecciosas post cesárea electiva
(2012;29(4):444-51).
591
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):590-601.
COMUNIDAD TERAPÉUTICA
Eficacia de las comunidades
terapéuticas en el tratamiento de
problemas por uso de sustancias
psicoactivas:
una
revisión
sistemática (2012;29(1):12-20).
CONDUCTA
Efectos de la marihuana en la
cognición: una revisión desde
la perspectiva neurobiológica
(2012;29(1):127-34).
Lima, Perú (2012;29(2):228-31).
Una década de altas médicas no
efectivizadas en un hospital de
Lima, Perú (2012;29(2):228-31).
COSTOS Y ANÁLISIS DE COSTO
Uso de recursos y costos asociados
a las fracturas en mujeres
españolas (2012;29(3):350-6).
CONDUCTA ALIMENTARIA
¿Cómo alimentar a los niños?
La
práctica
de
conductas
alimentarias saludables desde la
infancia (2012;29(3):373-8).
DERECHOS HUMANOS
Tuberculosis y salud pública:
¿derechos individuales o derechos
colectivos? (2012;29(2):259-64).
Reflexiones para una bioética
implicada en la cultura de
los
derechos
humanos
(2012;29(4):557-61).
CONGRESOS
Publicación
de
los
trabajos
presentados a los congresos
científicos de estudiantes de
medicina,
Perú
2002-2009:
características
y
factores
asociados (2012;29(4):461-8).
DERIVADOS DEL BENCENO
Alteraciones
hematológicas
en
trabajadores
expuestos
ocupacionalmente a mezcla de
bencenotolueno- xileno (BTX)
en una fábrica de pinturas
(2012;29(2):181-7).
CONOCIMIENTO
Desarrollo de nuevos medicamentos:
oportunidades y beneficios para el
Perú (2012;29(4):521-8).
DESINTEGRINAS
Uso potencial de componentes
del veneno de serpiente en
el
tratamiento
del
cáncer
(2012;29(3):396-401).
CONSUMO DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS
Factores de riesgo/protección y
los programas preventivos en
drogodependencias en el Perú
(2012;29(1):104-11).
Reduciendo la carga de enfermedad
generada por el consumo de
alcohol en el Perú: propuestas
basadas
en
evidencia
(2012;29(1):112-8).
CONTROL DE MEDICAMENTOS Y
NARCÓTICOS
Acceso
y
usabilidad
de
medicamentos: propuesta para
una
definición
operacional
(2012;29(1):119-26).
COSTOS DE LA ATENCIÓN EN
SALUD
Una década de altas médicas no
efectivizadas en un hospital de
592
DESNUTRICIÓN
¿Cómo alimentar a los niños?
La
práctica
de
conductas
alimentarias saludables desde la
infancia (2012;29(3):373-8).
Evolución de la desnutrición crónica
en menores de cinco años en el
Perú (2012;29(3):402-5).
DESNUTRICIÓN INFANTIL
Evolución de la desnutrición crónica
en menores de cinco años en el
Perú (2012;29(3):402-5).
DIABETES MELLITUS
Presentación atípica de piomiositis
tropical difusa de psoas por
Staphylococcus aureus meticilino
resistente (2012;29(1):135-8).
DÍPTEROS
Diversidad de flebotominos en una
Índice de temas
zona endémica de leishmaniasis
visceral americana en Venezuela
(2012;29(4):503-8).
DIVERSIDAD CULTURAL
Factores asociados a violencia
física reciente de pareja hacia
la mujer en el Perú, 2004-2007
(2012;29(1):35-43).
Fenomenología del multiculturalismo
y
pluralismo
intercultural
(2012;29(4):551-6).
Razones para una perspectiva intercultural en bioética (2012;29(4):562-5).
DROGAS EN INVESTIGACIÓN
Desarrollo de nuevos medicamentos:
oportunidades y beneficios para el
Perú (2012;29(4):521-8).
EDAD GESTACIONAL
Impacto de la altura en el embarazo
y el producto de la gestación
(2012;29(2):242-9).
EDUCACIÓN EN SALUD
Evaluación de la calidad de
información sobre el embarazo
en páginas web según las guías
peruanas (2012;29(1):76-81).
EDUCACIÓN MÉDICA
Conocimientos de los alumnos
de últimos años de Medicina y
residentes sobre indicadores
de
riesgo
epidemiológico
utilizados en ensayos clínicos
(2012;29(2):218-22).
EFECTOS ADVERSOS
Automedicación en gestantes que
acuden al Instituto Nacional
Materno Perinatal, Perú 2011
(2012;29(2):212-7).
ELECTROFORESIS EN GEL DE
CAMPO PULSADO
Diversidad genética de aislamientos
peruanos de Leptospira spp. mediante electroforesis en gel de campo pulsado (2012;29(4):469-76).
EMBARAZO
Evaluación de la calidad de
información sobre el embarazo
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):590-601.
en páginas web según las guías
peruanas (2012;29(1):76-81).
Asociación entre el estado de
infección por VIH y complicaciones
infecciosas post cesárea electiva
(2012;29(4):444-51).
Impacto de la altura en el embarazo
y el producto de la gestación
(2012;29(2):242-9).
Niveles de hemoglobina en gestantes
atendidas en establecimientos del
Ministerio de Salud del Perú, 2011
(2012;29(3):329-36).
ENCUESTAS EPIDEMIOLÓGICAS
Factores asociados a violencia
física reciente de pareja hacia
la mujer en el Perú, 2004-2007
(2012;29(1):35-43).
ENFERMEDAD
Reduciendo la carga de enfermedad
generada por el consumo de
alcohol en el Perú: propuestas
basadas
en
evidencia
(2012;29(1):112-8).
ENFERMEDAD AUTOINMUNES
Vacunas y autoinmunidad: una
rara asociación bajo debate
(2012;29(2):265-71).
ENFERMEDAD CRÓNICA
Transiciones en contexto: Hallazgos
vinculados a migración ruralurbana
y
enfermedades
no
transmisibles
en
Perú
(2012;29(3):366-72).
ENFERMEDADES ENDÉMICAS
Vasculitis secundaria a infección
por
Fasciola
hepática
(2012;29(3):386-9).
Diversidad de flebotominos en una
zona endémica de leishmaniasis
visceral americana en Venezuela
(2012;29(4):503-8).
ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS
Alteraciones hematológicas en trabajadores expuestos ocupacionalmente a mezcla de bencenotolueno- xileno (BTX) en una fábrica
de pinturas (2012;29(2):181-7).
ENFERMEDADES OCUPACIONALES
Riesgos
psicosociales
en
el
trabajo y salud ocupacional
(2012;29(2):237-41).
Tuberculosis como enfermedad
ocupacional (2012;29(2):232-6).
ENSAYOS CLÍNICOS ALEATORIOS
¿Contribuyen los ensayos clínicos
al desarrollo de la investigación
en el Perú?, ¿cómo lograrlo?
(2012;29(4):529-34).
Rol del estado en los ensayos
clínicos (2012;29(4):509-15).
ENSAYOS
CLÍNICOS
COMO
ASUNTO
Características de los ensayos
clínicos autorizados en el Perú,
1995-2012 (2012;29(4):431-6).
Desafíos éticos de la manipulación
genética y la investigación con
animales (2012;29(4):535-40).
Rol del estado como autoridad
reguladora de ensayos clínicos en
el Perú (2012;29(4):516-20).
ENZIMAS
Variaciones en las actividades
enzimáticas del veneno de la
serpiente Bothrops atrox “jergón”,
de tres zonas geográficas del
Perú (2012;29(2):198-205).
EPIDEMIOLOGÍA
¿Quién es la víctima y quién el
agresor en la violencia física entre
parejas? Estudio epidemiológico
en siete ciudades del Perú
(2012;29(1):44-52).
Sobrepeso y obesidad: prevalencia y
determinantes sociales del exceso
de peso en la población peruana
(2009-2010) (2012;29(3):303-13).
EQUIDAD
Fenomenología del multiculturalismo
y
pluralismo
intercultural
(2012;29(4):551-6).
EQUIPO DEPORTIVO
Membresía a barras bravas y su
influencia en el uso de drogas
(2012;29(1):21-7).
Índice de temas
ERITROCITOSIS
Hemoglobina materna en la salud
perinatal y materna en la altura:
implicancias en la región andina
(2012;29(4):566-70).
Escherichia coli
Niveles de resistencia a quinolonas
y otros antimicrobianos en cepas
de Escherichia coli comensales
en niños de la zona periurbana de
Lima, Perú (2012;29(1):82-6).
ESOFAGOPATÍAS
Blastomicosis oral, papilomatosis
laríngea y tuberculosis esofágica
(2012;29(2):250-4).
ESPAÑA
Acciones de prevención y control
de la legionelosis: un reto
para la salud pública española
(2012;29(2):272-6).
ESPIRONOLACTONA
Efecto de la administración de
espironolactona sobre la pérdida
de podocitos y la progresión de la
nefropatía diabética experimental
(2012;29(4):490-7).
ESPUTO
Detección de tuberculosis en el
servicio de emergencia: utilidad de
la segunda baciloscopía realizada
el mismo día (2012;29(2):223-7).
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Niveles de hemoglobina en gestantes
atendidas en establecimientos del
Ministerio de Salud del Perú, 2011
(2012;29(3):329-36).
ESTADO NUTRICIONAL
Sobrepeso y obesidad: prevalencia y
determinantes sociales del exceso
de peso en la población peruana
(2009-2010) (2012;29(3):303-13).
Determinantes del sobrepeso y la
obesidad en niños en edad escolar
en Perú (2012;29(3):361-5).
Niveles de hemoglobina en gestantes
atendidas en establecimientos del
Ministerio de Salud del Perú, 2011
(2012;29(3):329-36).
593
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):590-601.
Sobrepeso
y
obesidad
en
indígenas
nahuas
de
Ixtaczoquitlán, Veracruz, México
(2012;29(3):345-9).
Variación del estado nutricional
durante
el
tratamiento
antituberculoso en beneficiarios
del
programa
PANTBC
(2012;29(3):324-8).
ESTRÉS LABORAL
Riesgos
psicosociales
en
el
trabajo y salud ocupacional
(2012;29(2):237-41).
ESTRUCTURA CORPORAL
Valoración de la aptitud física en
niños y adolescentes: construcción de cartas percentílicas
para la región central del Perú
(2012;29(2):188-97).
ESTUDIANTES DE MEDICINA
Conocimientos de los alumnos
de últimos años de Medicina y
residentes sobre indicadores
de
riesgo
epidemiológico
utilizados en ensayos clínicos
(2012;29(2):218-22).
Publicación
de
los
trabajos
presentados a los congresos
científicos de estudiantes de
medicina,
Perú
2002-2009:
características
y
factores
asociados (2012;29(4):461-8).
ÉTICA
Razones para una perspectiva
intercultural
en
bioética
(2012;29(4):562-5).
Reflexiones para una bioética
implicada en la cultura de
los
derechos
humanos
(2012;29(4):557-61).
EVALUACIÓN DE MEDICAMENTOS
Eficacia y seguridad en la nueva
regulación
de
productos
farmacéuticos
en
el
Perú
(2012;29(4):541-4).
EVALUACIÓN
Evaluación de la calidad de
información sobre el embarazo
594
en páginas web según las guías
peruanas (2012;29(1):76-81).
EXPERIMENTACIÓN ANIMAL
Efecto del aceite esencial de Aloysia
triphylla britton (cedrón) sobre el
Trypanosoma cruzi en ratones
(2012;29(1):61-8).
Desafíos éticos de la manipulación
genética y la investigación con
animales (2012;29(4):535-40).
FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo/protección y
los programas preventivos en
drogodependencias en el Perú
(2012;29(1):104-11).
Reduciendo la carga de enfermedad
generada por el consumo de
alcohol en el Perú: propuestas
basadas
en
evidencia
(2012;29(1):112-8).
Fasciola hepática
Vasculitis secundaria a infección por
F. hepática (2012;29(3):386-9).
FIBROSIS
Efecto de la administración de
espironolactona sobre la pérdida
de podocitos y la progresión de la
nefropatía diabética experimental
(2012;29(4):490-7).
FILOSOFÍA
Fenomenología del multiculturalismo y pluralismo intercultural
(2012;29(4):551-6).
FORMULACIÓN DE POLÍTICAS
Factores de riesgo/protección y
los programas preventivos en
drogodependencias en el Perú
(2012;29(1):104-11).
FRACTURAS ÓSEAS
Uso de recursos y costos asociados
a las fracturas en mujeres
españolas (2012;29(3):350-6).
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Precisión de la taquipnea y las
retracciones subcostales como
signos clínicos para diagnóstico
de neumonía adquirida en la
Índice de temas
comunidad en niños: revisión
sistemática
y
metaanálisis
(2012;29(3):337-44).
FUENTES DE FINANCIACIÓN DE
INVESTIGACIÓN
Estrategia para fortalecer las capacidades de investigación en salud en
universidades públicas regionales:
rol del canon y del Instituto Nacional de Salud (2012;29(4):545-50).
FÚTBOL
Membresía a barras bravas y su
influencia en el uso de drogas
(2012;29(1):21-7).
GASTOS EN SALUD
Una década de altas médicas no
efectivizadas en un hospital de
Lima, Perú (2012;29(2):228-31).
HÁBITOS DE CONSUMO DE
MEDICAMENTOS
Automedicación en gestantes que
acuden al Instituto Nacional
Materno Perinatal, Perú 2011
(2012;29(2):212-7).
HANTAVIRUS
Síndrome pulmonar por Hantavirus
(Virus Río Mamoré) en la Amazonía
Peruana (2012;29(3):390-5).
HEMOGLOBINAS
Niveles de hemoglobina en gestantes
atendidas en establecimientos del
Ministerio de Salud del Perú, 2011
(2012;29(3):329-36).
HEPATITIS B
Evaluación de la seroprotección contra
sarampión, rubéola y hepatitis b en
niños menores de cinco años del
Perú, 2011 (2012;29(4):437-43).
HIGIENE INDUSTRIAL
Historia del Instituto Nacional de
Salud Ocupacional del Perú
(2012;29(2):285-6).
HISTORIA
Historia del Instituto Nacional de
Salud Ocupacional del Perú
(2012;29(2):285-6).
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):590-601.
HISTORIA DE LA MEDICINA
La piedra de la locura: inicios
históricos de la salud mental
(2012;29(1):143-8).
HOSPITALES
Una década de altas médicas no
efectivizadas en un hospital de
Lima, Perú (2012;29(2):228-31).
HOSPITALES PÚBLICOS
Niveles de insatisfacción del usuario
externo en el Instituto Nacional
de Salud del Niño de Lima, Perú
(2012;29(4):483-9).
IMPACTOS EN LA SALUD
Consecuencias de la obesidad
en el niño y el adolescente: un
problema que requiere atención
(2012;29(3):357-60).
INCIDENCIA
Estimación y análisis de la incidencia
de VIH en población adulta del
Perú: resultados de la aplicación
del modelo matemático MoT
(2012;29(4):452-60).
INDICADORES DE PRODUCCIÓN
CIENTÍFICA
¿Contribuyen los ensayos clínicos
al desarrollo de la investigación
en el Perú?, ¿cómo lograrlo?
(2012;29(4):529-34).
ÍNDICE DE MASA CORPORAL
Variación del estado nutricional durante el tratamiento antituberculoso en beneficiarios del programa
PANTBC (2012;29(3):324-8).
Valoración de la adiposidad corporal
de escolares en Arequipa, Perú
(2012;29(4):477-82).
INDUSTRIA
Historia del Instituto Nacional de
Salud Ocupacional del Perú
(2012;29(2):285-6).
INDUSTRIA FARMACÉUTICA
¿Contribuyen los ensayos clínicos
al desarrollo de la investigación
en el Perú?, ¿cómo lograrlo?
(2012;29(4):529-34).
INFANTE
Factores alimentarios y dietéticos
asociados a la obesidad infantil:
recomendaciones
para
su
prevención antes de los dos años
de vida (2012;29(3):379-85).
INFECCIONES ESTAFILOCÓCICAS
Frecuencia
y
susceptibilidad
antibiótica del Staphylococcus
aureus proveniente de hisopados
nasales
en
una
población
urbano marginal de Lima, Perú
(2012;29(2):206-11).
INMUNIZACIÓN
Asociación entre tuberculosis infantil
grave e inmunización previa con
BCG en un hospital de referencia
nacional,
Perú
1990-2000
(2012;29(1):87-91).
INMUNOLOGÍA
Síndrome de reconstitución inmune
por BCG en niños tratados por VIH
(2012;29(4):498-502).
INTERNET
Evaluación de la calidad de
información sobre el embarazo
en páginas web según las guías
peruanas (2012;29(1):76-81).
INTERPRETACIÓN ESTADÍSTICA
DE DATOS
Conocimientos de los alumnos de
últimos años de Medicina y residentes sobre indicadores de riesgo epidemiológico utilizados en
ensayos clínicos (2012;29(2):21822).
INVERSIONES EN SALUD
Una década de altas médicas no
efectivizadas en un hospital de
Lima, Perú (2012;29(2):22831).
INVESTIGACIÓN
Publicación
de
los
trabajos
presentados a los congresos
científicos de estudiantes de
medicina,
Perú
2002-2009:
características
y
factores
asociados (2012;29(4):461-8).
Índice de temas
INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA
Rol del estado como autoridad
reguladora de ensayos clínicos en
el Perú (2012;29(4):516-20).
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Características de los ensayos
clínicos autorizados en el Perú,
1995-2012 (2012;29(4):431-6).
Desarrollo de nuevos medicamentos:
oportunidades y beneficios para el
Perú (2012;29(4):521-8).
Rol del estado como autoridad
reguladora de ensayos clínicos en
el Perú (2012;29(4):516-20).
ISONIACIDA
Prueba
molecular
Genotype®
MTBDRplus,
una
alternativa
para la detección rápida de
tuberculosis multidrogorresistente
(2012;29(1):92-8).
LEGIONELLA
Acciones de prevención y control de la
legionelosis: un reto para la salud
pública española (2012;29(2):2726).
LEGIONELOSIS
Acciones de prevención y control de la
legionelosis: un reto para la salud
pública española (2012;29(2):2726).
LEGISLACIÓN
Acciones de prevención y control
de la legionelosis: un reto
para la salud pública española
(2012;29(2):272-6).
LEGISLACIÓN DE MEDICAMENTOS
Eficacia y seguridad en la nueva regulación de productos farmacéuticos en el Perú (2012;29(4):541-4).
LEISHMANIASIS VISCERAL
Diversidad de flebotominos en una
zona endémica de leishmaniasis
visceral americana en Venezuela
(2012;29(4):503-8).
LEPTOSPIRA
Diversidad
genética
aislamientos
peruanos
de
de
595
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):590-601.
Leptospira
spp.
mediante
electroforesis en gel de campo
pulsado (2012;29(4):469-76).
LUTZOMYIA
Diversidad de flebotominos en una
zona endémica de leishmaniasis
visceral americana en Venezuela
(2012;29(4):503-8).
MALNUTRICIÓN
Sobrepeso y obesidad: prevalencia
y
determinantes
sociales
del exceso de peso en la
población peruana (2009-2010)
(2012;29(3):303-13).
MALTRATO A LOS NIÑOS
Maltrato infantil y del adolescente
registrado en un hospital de
referencia nacional, 2006 – 2011
(2012;29(1):28-34).
MALTRATO CONYUGAL
¿Quién es la víctima y quién el
agresor en la violencia física entre
parejas? Estudio epidemiológico
en siete ciudades del Perú
(2012;29(1):44-52).
MARIHUANA
Membresía a barras bravas y su
influencia en el uso de drogas
(2012;29(1):21-7).
MEDICAMENTOS ESENCIALES
Eficacia y seguridad en la nueva
regulación
de
productos
farmacéuticos
en
el
Perú
(2012;29(4):541-4).
MEMORIA
Efectos de la marihuana en la
cognición: una revisión desde
la perspectiva neurobiológica
(2012;29(1):127-34).
METANÁLISIS
Precisión de la taquipnea y las
retracciones subcostales como
signos clínicos para diagnóstico
de neumonía adquirida en la
comunidad en niños: revisión
sistemática
y
metaanálisis
(2012;29(3):337-44).
596
METÁSTASIS DE LA NEOPLASIA
Cáncer de próstata metastásico
asociado a valores bajos de
antígeno prostático específico
(2012;29(4):571-4).
METIMAZOL
Aspergilosis pulmonar secundaria
a neutropenia inducida por
metimazol: reporte de un caso
(2012;29(2):255-8).
MÉXICO
Sobrepeso y obesidad en indígenas
nahuas de Ixtaczoquitlán, Veracruz, México (2012;29(3):345-9).
MICOSIS
Blastomicosis oral, papilomatosis
laríngea y tuberculosis esofágica
(2012;29(2):250-4).
MICRONUTRIENTES
Consumo de suplementos con
multimicronutrientes Chispitas®
y anemia en niños de 6 a 35
meses: estudio transversal en
el contexto de una intervención
poblacional en Apurímac, Perú
(2012;29(3):314-23).
MIGRACIÓN
Transiciones en contexto: Hallazgos
vinculados a migración ruralurbana
y
enfermedades
no
transmisibles
en
Perú
(2012;29(3):366-72).
MIGRACIÓN INTERNA
Transiciones en contexto: Hallazgos
vinculados a migración rural-urbana y enfermedades no transmisibles en Perú (2012;29(3):366-72).
MINERÍA
Estrategia para fortalecer las
capacidades de investigación en
salud en universidades públicas
regionales: rol del canon y del
Instituto Nacional de Salud
(2012;29(4):545-50).
MODELOS MATEMÁTICOS
Estimación y análisis de la incidencia
de VIH en población adulta del
Índice de temas
Perú: resultados de la aplicación
del modelo matemático MoT
(2012;29(4):452-60).
MUERTE FETAL
Hemoglobina materna en la salud
perinatal y materna en la altura:
implicancias en la región andina
(2012;29(4):566-70).
Impacto de la altura en el embarazo
y el producto de la gestación
(2012;29(2):242-9).
MUJERES EMBARAZADAS
Automedicación en gestantes que
acuden al Instituto Nacional
Materno Perinatal, Perú 2011
(2012;29(2):212-7).
MÚSCULOS PSOAS
Presentación
atípica
de
piomiositis tropical difusa de
psoas
por
Staphylococcus
aureus meticilino resistente
(2012;29(1):135-8).
MUTACIÓN
Prueba
molecular
Genotype®
MTBDRplus,
una
alternativa
para la detección rápida de
tuberculosis multidrogorresistente
(2012;29(1):92-8).
NEFROPATÍAS DIABÉTICAS
Efecto de la administración de
espironolactona sobre la pérdida
de podocitos y la progresión de la
nefropatía diabética experimental
(2012;29(4):490-7).
NEUMONÍA
Precisión de la taquipnea y las
retracciones subcostales como
signos clínicos para diagnóstico
de neumonía adquirida en la
comunidad en niños: revisión
sistemática
y
metaanálisis
(2012;29(3):337-44).
NEUROBIOLOGÍA
Efectos de la marihuana en la
cognición: una revisión desde
la perspectiva neurobiológica
(2012;29(1):127-34).
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):590-601.
NEUTRALIZACIÓN
Eficacia experimental de anticuerpos
IgY producidos en huevos, contra
el veneno de la serpiente peruana
Bothrops atrox (2012;29(1):6975).
NEUTROPENIA
Aspergilosis pulmonar secundaria
a neutropenia inducida por
metimazol: reporte de un caso
(2012;29(2):255-8).
NIÑO
Asociación entre tuberculosis infantil
grave e inmunización previa con
BCG en un hospital de referencia
nacional,
Perú
1990-2000
(2012;29(1):87-91).
Evaluación de la seroprotección
contra sarampión, rubéola y
hepatitis b en niños menores
de cinco años del Perú, 2011
(2012;29(4):437-43).
Impacto de la altura en el embarazo
y el producto de la gestación
(2012;29(2):242-9).
Maltrato infantil y del adolescente
registrado en un hospital de
referencia nacional, 2006 – 2011
(2012;29(1):28-34).
Consecuencias de la obesidad
en el niño y el adolescente: un
problema que requiere atención
(2012;29(3):357-60).
Determinantes del sobrepeso y la
obesidad en niños en edad escolar
en Perú (2012;29(3):361-5).
Factores alimentarios y dietéticos
asociados a la obesidad infantil:
recomendaciones
para
su
prevención antes de los dos años
de vida (2012;29(3):379-85).
Serotipos de neumococo en niños
portadores antes de la vacunación
antineumocócica en el Perú
(2012;29(1):53-60).
Síndrome de reconstitución inmune
por BCG en niños tratados por
VIH (2012;29(4):498-502).
Valoración de la aptitud física en niños
y adolescentes: construcción de
cartas percentílicas para la región
central del Perú (2012;29(2):18897).
Precisión de la taquipnea y las
retracciones subcostales como
signos clínicos para diagnóstico
de neumonía adquirida en la
comunidad en niños: revisión
sistemática
y
metaanálisis
(2012;29(3):337-44).
NUTRICIÓN INFANTIL
Factores alimentarios y dietéticos
asociados a la obesidad infantil:
recomendaciones
para
su
prevención antes de los dos años
de vida (2012;29(3):379-85).
¿Cómo alimentar a los niños?
La
práctica
de
conductas
alimentarias saludables desde la
infancia (2012;29(3):373-8).
OBESIDAD
¿Cómo alimentar a los niños?
La
práctica
de
conductas
alimentarias saludables desde la
infancia (2012;29(3):373-8).
Consecuencias de la obesidad
en el niño y el adolescente: un
problema que requiere atención
(2012;29(3):357-60).
Determinantes del sobrepeso y
la obesidad en niños en edad
escolar en Perú (2012;29(3):3615).
Factores alimentarios y dietéticos
asociados a la obesidad infantil:
recomendaciones
para
su
prevención antes de los dos años
de vida (2012;29(3):379-85).
Sobrepeso
y
obesidad
en
indígenas
nahuas
de
Ixtaczoquitlán, Veracruz, México
(2012;29(3):345-9).
Sobrepeso y obesidad: prevalencia y
determinantes sociales del exceso
de peso en la población peruana
(2009-2010) (2012;29(3):303-13).
Transiciones en contexto: Hallazgos
vinculados a migración ruralurbana
y
enfermedades
no
transmisibles
en
Perú
(2012;29(3):366-72).
ORGANIZACIONES PROVEEDORPATROCINADOR
Características de los ensayos
clínicos autorizados en el Instituto
Índice de temas
Nacional de Salud de Perú, 19952012 (2012;29(4):431-6).
OSTEOPOROSIS
Uso de recursos y costos asociados
a las fracturas en mujeres
españolas (2012;29(3):350-6).
PAÍSES EN DESARROLLO
Transiciones en contexto: Hallazgos
vinculados a migración ruralurbana
y
enfermedades
no
transmisibles
en
Perú
(2012;29(3):366-72).
PAPILOMA
Blastomicosis oral, papilomatosis
laríngea y tuberculosis esofágica
(2012;29(2):250-4).
PERSONAS CON DISCAPACIDAD
Tuberculosis como enfermedad
ocupacional (2012;29(2):232-6).
PERÚ
¿Quién es la víctima y quién el
agresor en la violencia física entre
parejas? Estudio epidemiológico
en siete ciudades del Perú
(2012;29(1):44-52).
Automedicación en gestantes que
acuden al Instituto Nacional
Materno Perinatal, Perú 2011
(2012;29(2):212-7).
Características de los ensayos
clínicos autorizados en el Instituto
Nacional de Salud de Perú, 19952012 (2012;29(4):431-6).
Consumo de suplementos con
multimicronutrientes Chispitas®
y anemia en niños de 6 a 35
meses: estudio transversal en
el contexto de una intervención
poblacional en Apurímac, Perú
(2012;29(3):314-23).
Detección de tuberculosis en el
servicio de emergencia: utilidad de
la segunda baciloscopía realizada
el mismo día (2012;29(2):223-7).
Estrategia para fortalecer las
capacidades de investigación en
salud en universidades públicas
regionales: rol del canon y del
Instituto Nacional de Salud
(2012;29(4):545-50).
597
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):590-601.
Evolución de la desnutrición crónica
en menores de cinco años en el
Perú (2012;29(3):402-5).
Factores asociados a violencia
física reciente de pareja hacia
la mujer en el Perú, 2004-2007
(2012;29(1):35-43).
La comida en el antiguo Perú: haku
mikumusum (vamos a comer!)
(2012;29(3):409-13).
Niveles de insatisfacción del usuario
externo en el Instituto Nacional
de Salud del Niño de Lima, Perú
(2012;29(4):483-9).
Prueba
molecular
Genotype®
MTBDRplus,
una
alternativa
para la detección rápida de
tuberculosis multidrogorresistente
(2012;29(1):92-8).
Reduciendo la carga de enfermedad
generada por el consumo de
alcohol en el Perú: propuestas
basadas
en
evidencia
(2012;29(1):112-8).
Rol del estado como autoridad
reguladora de ensayos clínicos en
el Perú (2012;29(4):516-20).
Serotipos de neumococo en niños
portadores antes de la vacunación
antineumocócica en el Perú
(2012;29(1):53-60).
Síndrome pulmonar por Hantavirus
(Virus Río Mamoré) en la Amazonía
Peruana (2012;29(3):390-5).
PODOCITOS
Efecto de la administración de
espironolactona sobre la pérdida
de podocitos y la progresión de la
nefropatía diabética experimental
(2012;29(4):490-7).
PIOMIOSITIS
Presentación atípica de piomiositis
tropical difusa de psoas por
Staphylococcus aureus meticilino
resistente (2012;29(1):135-8).
PREVENCIÓN Y CONTROL
Factores de riesgo/protección y
los programas preventivos en
drogodependencias en el Perú
(2012;29(1):104-11).
PLANTAS COMESTIBLES
La comida en el antiguo Perú: haku
mikumusum (vamos a comer!)
(2012;29(3):409-13).
PROFESIONES
Historia del Instituto Nacional de
Salud Ocupacional del Perú
(2012;29(2):285-6).
POBLACIÓN INDÍGENA
La comida en el antiguo Perú: haku
mikumusum (vamos a comer!)
(2012;29(3):409-13).
Sobrepeso
y
obesidad
en
indígenas
nahuas
de
Ixtaczoquitlán, Veracruz, México
(2012;29(3):345-9).
PROGRAMAS DE GOBIERNO
Consumo de suplementos con
multimicronutrientes Chispitas®
y anemia en niños de 6 a 35
meses: estudio transversal en
el contexto de una intervención
poblacional en Apurímac, Perú
(2012;29(3):314-23).
598
POLÍTICA
DE
SALUD
OCUPACIONAL
Tuberculosis como enfermedad
ocupacional (2012;29(2):232-6).
POLÍTICAS PÚBLICAS DE SALUD
Rol del estado en los ensayos
clínicos (2012;29(4):509-15).
PORTADOR
Serotipos de neumococo en niños
portadores antes de la vacunación
antineumocócica en el Perú
(2012;29(1):53-60).
PORTADOR SANO
Frecuencia
y
susceptibilidad
antibiótica del Staphylococcus
aureus proveniente de hisopados
nasales en una población
urbano marginal de Lima, Perú
(2012;29(2):206-11).
PREECLAMPSIA
Impacto de la altura en el embarazo
y el producto de la gestación
(2012;29(2):242-9).
Índice de temas
PROGRAMAS NACIONALES DE
SALUD
Evolución de la desnutrición crónica
en menores de cinco años en el
Perú (2012;29(3):402-5).
PRUEBAS DE SENSIBILIDAD
MICROBIANA
Niveles de resistencia a quinolonas
y otros antimicrobianos en cepas
de Escherichia coli comensales
en niños de la zona periurbana de
Lima, Perú (2012;29(1):82-6).
PSICOLOGÍA
Riesgos
psicosociales
en
el
trabajo y salud ocupacional
(2012;29(2):237-41).
PUBLICACIONES CIENTÍFICAS Y
TÉCNICAS
Publicación
de
los
trabajos
presentados a los congresos
científicos de estudiantes de
medicina,
Perú
2002-2009:
características
y
factores
asociados (2012;29(4):461-8).
QUINOLONAS
Niveles de resistencia a quinolonas
y otros antimicrobianos en cepas
de Escherichia coli comensales
en niños de la zona periurbana de
Lima, Perú (2012;29(1):82-6).
RATAS
Efecto de la administración de
espironolactona sobre la pérdida
de podocitos y la progresión de la
nefropatía diabética experimental
(2012;29(4):490-7).
RECIÉN NACIDO DE BAJO PESO
Hemoglobina materna en la salud
perinatal y materna en la altura:
implicancias en la región andina
(2012;29(4):566-70).
RECIÉN NACIDO PEQUEÑO PARA
LA EDAD GESTACIONAL
Hemoglobina materna en la salud
perinatal y materna en la altura:
implicancias en la región andina
(2012;29(4):566-70).
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):590-601.
RECURSOS EN SALUD
Uso de recursos y costos asociados
a las fracturas en mujeres
españolas (2012;29(3):350-6).
REGULACIÓN Y FISCALIZACIÓN
EN SALUD
Rol del estado en los ensayos
clínicos (2012;29(4):509-15).
¿Contribuyen los ensayos clínicos
al desarrollo de la investigación
en el Perú?, ¿cómo lograrlo?
(2012;29(4):529-34).
Características de los ensayos
clínicos autorizados en el Instituto
Nacional de Salud de Perú, 19952012 (2012;29(4):431-6).
Rol del estado como autoridad
reguladora de ensayos clínicos en
el Perú (2012;29(4):516-20).
RENDIMIENTO DEPORTIVO
Valoración de la aptitud física en
niños y adolescentes: construcción de cartas percentílicas
para la región central del Perú
(2012;29(2):188-97).
RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS
Frecuencia
y
susceptibilidad
antibiótica del Staphylococcus
aureus proveniente de hisopados
nasales
en
una
población
urbano marginal de Lima, Perú
(2012;29(2):206-11).
RESISTENCIA A MEDICAMENTOS
Tuberculosis y salud pública:
¿derechos individuales o derechos
colectivos? (2012;29(2):259-64).
RESÚMENES DE REUNIONES
Publicación
de
los
trabajos
presentados a los congresos
científicos de estudiantes de
medicina,
Perú
2002-2009:
características
y
factores
asociados (2012;29(4):461-8).
REVISIÓN SISTEMÁTICA
Precisión de la taquipnea y las
retracciones subcostales como
signos clínicos para diagnóstico
de neumonía adquirida en la
comunidad en niños: revisión
sistemática
y
metaanálisis
(2012;29(3):337-44).
RIESGO RELATIVO
Conocimientos de los alumnos
de últimos años de Medicina y
residentes sobre indicadores
de
riesgo
epidemiológico
utilizados en ensayos clínicos
(2012;29(2):218-22).
RIFAMPICINA
Prueba
molecular
Genotype®
MTBDRplus,
una
alternativa
para la detección rápida de
tuberculosis multidrogorresistente
(2012;29(1):92-8).
SALUD DEL NIÑO
Niveles de insatisfacción del usuario
externo en el Instituto Nacional
de Salud del Niño de Lima, Perú
(2012;29(4):483-9).
SALUD ESCOLAR
Valoración de la adiposidad corporal
de escolares en Arequipa, Perú
(2012;29(4):477-82).
SALUD LABORAL
Tuberculosis como enfermedad
ocupacional (2012;29(2):232-6).
SALUD MENTAL
La piedra de la locura: inicios
históricos de la salud mental
(2012;29(1):143-8).
SALUD OCUPACIONAL
Alteraciones
hematológicas
en
trabajadores
expuestos
ocupacionalmente a mezcla de
bencenotolueno- xileno (BTX)
en una fábrica de pinturas
(2012;29(2):181-7).
Historia del Instituto Nacional de
Salud Ocupacional del Perú
(2012;29(2):285-6).
Riesgos
psicosociales
en
el
trabajo y salud ocupacional
(2012;29(2):237-41).
SALUD PÚBLICA
Acciones de prevención y control
de la legionelosis: un reto
Índice de temas
para la salud pública española
(2012;29(2):272-6).
La piedra de la locura: inicios
históricos de la salud mental
(2012;29(1):143-8).
Violencia y adicciones: problemas de
salud pública (2012;29(1):99-103).
Consumo de suplementos con
multimicronutrientes Chispitas®
y anemia en niños de 6 a 35
meses: estudio transversal en
el contexto de una intervención
poblacional en Apurímac, Perú
(2012;29(3):314-23).
Tuberculosis y salud pública:
¿derechos individuales o derechos
colectivos? (2012;29(2):259-64).
SARAMPIÓN
Evaluación de la seroprotección
contra sarampión, rubéola y
hepatitis b en niños menores
de cinco años del Perú, 2011
(2012;29(4):437-43).
SATISFACCIÓN DEL PACIENTE
Niveles de insatisfacción del usuario
externo en el Instituto Nacional
de Salud del Niño de Lima, Perú
(2012;29(4):483-9).
SEROTIPIFICACIÓN
Serotipos de neumococo en niños
portadores antes de la vacunación
antineumocócica en el Perú
(2012;29(1):53-60).
SIGNOS Y SÍNTOMAS RESPIRATORIOS
Detección de tuberculosis en el
servicio de emergencia: utilidad de
la segunda baciloscopía realizada
el mismo día (2012;29(2):223-7).
SÍNDROME PULMONAR POR
HANTAVIRUS
Síndrome pulmonar por Hantavirus
(Virus Río Mamoré) en la Amazonía
Peruana (2012;29(3):390-5).
SOBREPESO
Consecuencias de la obesidad
en el niño y el adolescente: un
problema que requiere atención
(2012;29(3):357-60).
599
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):590-601.
Determinantes
del
sobrepeso
y la obesidad en niños
en edad escolar en Perú
(2012;29(3):361-5).
Factores alimentarios y dietéticos
asociados a la obesidad infantil:
recomendaciones
para
su
prevención antes de los dos años
de vida (2012;29(3):379-85).
Sobrepeso
y
obesidad
en
indígenas
nahuas
de
Ixtaczoquitlán, Veracruz, México
(2012;29(3):345-9).
Sobrepeso y obesidad: prevalencia y
determinantes sociales del exceso
de peso en la población peruana
(2009-2010) (2012;29(3):303-13).
Transiciones en contexto: Hallazgos
vinculados a migración ruralurbana
y
enfermedades
no
transmisibles
en
Perú
(2012;29(3):366-72).
Staphylococcus
aureus
RESISTENTE A METICILINA
Presentación atípica de piomiositis
tropical difusa de psoas por
Staphylococcus aureus meticilino
resistente (2012;29(1):135-8).
Frecuencia
y
susceptibilidad
antibiótica del Staphylococcus
aureus proveniente de hisopados
nasales en una población
urbano marginal de Lima, Perú
(2012;29(2):206-11).
Staphylococcus aureus
Frecuencia
y
susceptibilidad
antibiótica del Staphylococcus
aureus proveniente de hisopados
nasales en una población
urbano marginal de Lima, Perú
(2012;29(2):206-11).
Streptococcus pneumoniae
Serotipos de neumococo en niños
portadores antes de la vacunación
antineumocócica en el Perú
(2012;29(1):53-60).
SUPLEMENTOS DIETÉTICOS
Consumo de suplementos con
multimicronutrientes Chispitas®
y anemia en niños de 6 a 35
meses: estudio transversal en
600
el contexto de una intervención
poblacional en Apurímac, Perú
(2012;29(3):314-23).
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO
MOLECULAR
Prueba
molecular
Genotype®
MTBDRplus,
una
alternativa
para la detección rápida de
tuberculosis multidrogorresistente
(2012;29(1):92-8).
TÉCNICAS DE ESTIMACIÓN
Estimación y análisis de la incidencia
de VIH en población adulta del
Perú: resultados de la aplicación
del modelo matemático MoT
(2012;29(4):452-60).
TÉCNICAS DE LABORATORIO
CLÍNICO
Frecuencia
y
susceptibilidad
antibiótica del Staphylococcus
aureus proveniente de hisopados
nasales en una población
urbano marginal de Lima, Perú
(2012;29(2):206-11).
TERAPIA
ANTIRRETROVIRAL
ALTAMENTE ACTIVA
Síndrome de reconstitución inmune
por BCG en niños tratados por
VIH (2012;29(4):498-502).
TRABAJADORES
Alteraciones
hematológicas
en
trabajadores
expuestos
ocupacionalmente a mezcla de
bencenotolueno- xileno (BTX)
en una fábrica de pinturas
(2012;29(2):181-7).
TRANSICIÓN DE LA SALUD
Transiciones en contexto: Hallazgos
vinculados a migración ruralurbana
y
enfermedades
no
transmisibles
en
Perú
(2012;29(3):366-72).
TRANSICIÓN NUTRICIONAL
Transiciones en contexto: Hallazgos
vinculados a migración ruralurbana
y
enfermedades
no
transmisibles
en
Perú
(2012;29(3):366-72).
Índice de temas
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON EL USO DE SUSTANCIAS
PSICOACTIVAS
Eficacia de las comunidades
terapéuticas en el tratamiento de
problemas por uso de sustancias
psicoactivas:
una
revisión
sistemática (2012;29(1):12-20).
TRATAMIENTO
Uso potencial de componentes
del veneno de serpiente en
el
tratamiento
del
cáncer
(2012;29(3):396-401).
Trypanosoma cruzi
Efecto del aceite esencial de Aloysia
triphylla britton (cedrón) sobre el
Trypanosoma cruzi en ratones
(2012;29(1):61-8).
TUBERCULOSIS
Asociación entre tuberculosis infantil
grave e inmunización previa con
BCG en un hospital de referencia
nacional,
Perú
1990-2000
(2012;29(1):87-91).
Blastomicosis oral, papilomatosis
laríngea y tuberculosis esofágica
(2012;29(2):250-4).
Detección de tuberculosis en el
servicio de emergencia: utilidad de
la segunda baciloscopía realizada
el mismo día (2012;29(2):223-7).
Tuberculosis como enfermedad
ocupacional (2012;29(2):232-6).
Tuberculosis y salud pública:
¿derechos individuales o derechos
colectivos? (2012;29(2):259-64).
Variación del estado nutricional
durante
el
tratamiento
antituberculoso en beneficiarios
del
programa
PANTBC
(2012;29(3):324-8).
TUBERCULOSIS FARMACORRESISTENTE
Prueba
molecular
Genotype®
MTBDRplus,
una
alternativa
para la detección rápida de
tuberculosis multidrogorresistente
(2012;29(1):92-8).
UBICACIONES GEOGRÁFICAS
Factores asociados a violencia
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):590-601.
física reciente de pareja hacia
la mujer en el Perú, 2004-2007
(2012;29(1):35-43).
peruanos de Leptospira spp. mediante electroforesis en gel de campo pulsado (2012;29(4):469-76).
UNIVERSIDADES
Estrategia para fortalecer las
capacidades de investigación en
salud en universidades públicas
regionales: rol del canon y del
Instituto Nacional de Salud
(2012;29(4):545-50).
VASCULITIS
Vasculitis secundaria a infección
por
Fasciola
hepática
(2012;29(3):386-9).
UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS
Acceso
y
usabilidad
de
medicamentos: propuesta para
una
definición
operacional
(2012;29(1):119-26).
Características de los ensayos
clínicos autorizados en el Instituto
Nacional de Salud de Perú, 19952012 (2012;29(4):431-6).
VACUNAS
Vacunas y autoinmunidad: una
rara asociación bajo debate
(2012;29(2):265-71).
VALIDEZ DE LAS PRUEBAS
Prueba
molecular
Genotype®
MTBDRplus,
una
alternativa
para la detección rápida de
tuberculosis multidrogorresistente
(2012;29(1):92-8).
VANDALISMO
Membresía a barras bravas y su
influencia en el uso de drogas
(2012;29(1):21-7).
VARIACIÓN GENÉTICA
Diversidad genética de aislamientos
VENENOS DE SERPIENTE
Eficacia experimental de anticuerpos
IgY producidos en huevos, contra
el veneno de la serpiente peruana
Bothrops atrox (2012;29(1):69-75).
Uso potencial de componentes
del veneno de serpiente en
el
tratamiento
del
cáncer
(2012;29(3):396-401).
Variaciones en las actividades
enzimáticas del veneno de la
serpiente Bothrops atrox “jergón”,
de tres zonas geográficas del
Perú (2012;29(2):198-205).
VIH
Asociación entre el estado de
infección por VIH y complicaciones
infecciosas post cesárea electiva
(2012;29(4):444-51).
Estimación y análisis de la incidencia
de VIH en población adulta del
Perú: resultados de la aplicación
del modelo matemático MoT
(2012;29(4):452-60).
Síndrome de reconstitución inmune
por BCG en niños tratados por
VIH (2012;29(4):498-502).
Índice de temas
referencia nacional, 2006 – 2011
(2012;29(1):28-34).
Violencia y adicciones: problemas
de salud pública (2012;29(1):99103).
VIOLENCIA BASADA EN GÉNERO
¿Quién es la víctima y quién el
agresor en la violencia física entre
parejas? Estudio epidemiológico
en siete ciudades del Perú
(2012;29(1):44-52).
VIOLENCIA CONTRA LA MUJER
Factores asociados a violencia
física reciente de pareja hacia
la mujer en el Perú, 2004-2007
(2012;29(1):35-43).
VIOLENCIA DOMÉSTICA
Factores asociados a violencia
física reciente de pareja hacia
la mujer en el Perú, 2004-2007
(2012;29(1):35-43).
VIOLENCIA SEXUAL
Maltrato infantil y del adolescente
registrado en un hospital de
referencia nacional, 2006 – 2011
(2012;29(1):28-34).
VIRUS DE LA RUBÉOLA
Evaluación de la seroprotección
contra sarampión, rubéola y
hepatitis b en niños menores
de cinco años del Perú, 2011
(2012;29(4):437-43).
VIOLENCIA
Maltrato infantil y del adolescente
registrado en un hospital de
601
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):602-7.
ÍNDICE DE AUTORES
ÍNDICE DE AUTORES:
VOLUMEN 29 (1, 2, 3 y 4) AÑO 2012
AUTHOR INDEX: VOLUME 29 (1, 2, 3 AND 4) 2012 YEAR
A
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(2012;29(1):161-3).
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Aguilar C: Efecto de la administración
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(2012;29(4):490-7).
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(2012;29(2):181-7).
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Aparco JP: ver Romaní F
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(2012;29(1):53-60).
Castillo ME: ver Mercado EH
(2012;29(1):53-60).
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(2012;29(2):250-4).
Cerpa R: ver Mercado EH
(2012;29(1):53-60).
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(2012;29(4):469-76).
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(2012;29(2):280-4).
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(2012;29(3):415-6).
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(2012;29(3):379-85).
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(2012;29(3):337-44).
de los Angeles Lazo M: ver Málaga G
(2012;29(3):386-9).
de Muller A: ver Arce R (2012;29(1):151-3).
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(2012;29(1):87-91).
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(2012;29(1):82-6).
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E
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(2012;29(3):337-44).
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(2012;29(4):545-50).
Esquivel S: ver Romaní F
(2012;29(4):545-50).
F
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(2012;29(4):521-8).
Farfán-Meza G: ver Escalante-Romero L
(2012;29(1):28-34).
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(2012;29(4):498-502).
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(2012;29(1):28-34).
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(2012;29(1):44-52).
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(2012;29(1):12-20).
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(2012;29(1):9-11).
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(2012;29(1):112-8).
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Fiestas F: ver Fiestas Solórzano V
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(2012;29(4):437-43).
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(2012;29(4):541-4).
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(2012;29(4):516-20).
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(2012;29(4):431-6).
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(2012;29(1):135-8).
G
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(2012;29(4):461-8).
Galarza M: ver Asencios L
(2012;29(1):92-8).
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(2012;29(3):390-5).
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(2012;29(1):160-1).
603
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(2012;29(3):303-13).
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(2012;29(1):153-4).
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(2012;29(1):158-9).
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(2012;29(2):259-64).
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(2012;29(1):44-52).
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(2012;29(2):181-7).
Gushiken A: ver Fiestas F
(2012;29(1):44-52).
Gutiérrez C: ver Alarcón J
(2012;29(4):452-60).
Gutiérrez C: ver Tejada R
(2012;29(4):444-51).
Gutiérrez EL: ver Miní E
(2012;29(2):212-7).
Gutiérrez S: ver Arróspide N
(2012;29(1):161-3).
604
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(2012;29(4):541-4).
H
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(2012;29(1):53-60).
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(2012;29(1):149-51).
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(2012;29(1):53-60).
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(2012;29(3):314-23).
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(2012;29(3):324-8).
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(2012;29(1):28-34).
Huapaya J: ver García F
(2012;29(2):228-31).
Huaripata J: ver Romaní F
(2012;29(4):545-50).
Huayanay L: ver Tejada R
(2012;29(4):444-51).
Huichi-Atamari M: ver Ramírez-Soto MC
(2012;29(1):163-4).
Huicho L: ver Domecq JP
(2012;29(3):337-44).
Huicho L: ver Shimabuku R
(2012;29(4):483-9).
I
Ibáñez-Nolla J: ver Sicras-Mainar A
(2012;29(3):350-6).
Inga R: ver Mendoza JC (2012;29(1):69-75).
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(2012;29(3):396-401).
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(2012;29(1):159-60).
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(2012;29(2):181-7).
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(2012;29(1):159-60).
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(2012;29(1):69-75).
Lazo F: ver Ortiz C (2012;29(2):198-205).
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(2012;29(1):53-60).
Lévano M: ver Miní E (2012;29(2):212-7).
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(2012;29(2):259-64).
Lluque A: ver Pons MJ (2012;29(1):82-6).
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López-de-Romaña B: ver Mercado EH
(2012;29(1):53-60).
López-López JG: ver Herrera-Huerta EV
(2012;29(3):345-9).
López-Quintero C: Membresía a barras
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Loza J: Diferencias en la detección
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(2012;29(1):157-8).
Luna-Carrillo L: ver Zea-Vera A
(2012;29(2):218-22).
M
Maia J: ver Bustamante A
(2012;29(2):188-97).
Málaga G: ¿Contribuyen los ensayos
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lograrlo? (2012;29(4):529-34).
Índice de autores
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):602-7.
Málaga G: Pacientes hospitalizados y
el grado de conocimientos sobre su
enfermedad (2012;29(1):159-60).
Málaga G: Vasculitis secundaria a
infección por Fasciola hepática
(2012;29(3):386-9).
Málaga G: ver Domecq JP
(2012;29(3):337-44).
Málaga G: ver Loza J (2012;29(1):157-8).
Málaga G: ver Zea-Vera A
(2012;29(2):218-22).
Maldonado R: ver Shimabuku R
(2012;29(4):483-9).
Mamani E: ver Casapía M
(2012;29(3):390-5).
Maquera-Afaray J: ver Ancalli-Calizaya F
(2012;29(3):415-6).
Marín L: ver Trujillo OV
(2012;29(4):575-7).
Mayta B: ver Carrillo-Larco RM
(2012;29(3):416-7).
Mayta-Tristán P: ver Huamán-Espino L
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Mayta-Tristán P: ver Toro-Polo LM
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de anticuerpos IgY producidos en
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Mendoza M: ver Cutipé Y
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como enfermedad ocupacional
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(2012;29(2):272-6).
Mezones-Holguín E: ver Haro-García L
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Minaya G: ver Romaní F
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que acuden al Instituto Nacional
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(2012;29(2):212-7).
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Hallazgos vinculados a migración
rural-urbana y enfermedades
no transmisibles en Perú
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de reconstitución inmune por
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(2012;29(4):498-502).
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Miraval ML: ver Romaní F
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sobrepeso y la obesidad en
niños en edad escolar en Perú
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Molina M: ver Pons MJ (2012;29(1):82-6).
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Montúfar-Crespo SM: ver Carrillo-Larco
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Moreno-Collazos J: ver Cruz-Bermúdez H
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(2012;29(3):329-36).
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(2012;29(2):181-7).
N
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(2012;29(4):483-9).
Navarro-Artieda R: ver Sicras-Mainar A
(2012;29(3):350-6).
Neumark Y: ver López-Quintero C
(2012;29(1):21-7).
Ng-Sueng LF: ver Toro-Polo LM
(2012;29(4):461-8).
Nizama-Valladolid M: ver Nizama-Vía A
(2012;29(1):167).
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de las adicciones en el Perú
(2012;29(1):167).
Nizama-Vía A: ver Toro-Polo LM
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Nuñez-Robles E: ver Huamán-Espino L
(2012;29(3):314-23).
O
Obregón A: ver García F
(2012;29(2):228-31).
Obregón C: ver Minaya G
(2012;29(4):431-6).
Ochoa TJ: ver Mercado EH
(2012;29(1):53-60).
Ochoa TJ: ver Pons MJ (2012;29(1):82-6).
Ordoñez C: ver Calderón M
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Ortiz C: Variaciones en las actividades
enzimáticas del veneno de la
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de tres zonas geográficas del Perú
(2012;29(2):198-205).
Ortíz J, Zegarra J: ver Ticse R
(2012;29(1):135-8).
Oscanoa TJ: Acceso y usabilidad
de medicamentos: propuesta
para una definición operacional
(2012;29(1):119-26).
Ospina E: Retos de la salud ocupacional
y de la protección ambiental a
inicios del siglo XXI en el Perú
(2012;29(2):277-9).
P
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(2012;29(4):477-82).
Pachas PE: ver Donaires LF
(2012;29(2):280-4).
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recientes en casos de violencia
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Palacios O: ver Rojas J (2012;29(1):61-8).
Pando J: ver Mercado EH
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Paye N: ver Cutipé Y (2012;29(1):165-6).
Paz-Marchena A: ver Loza J
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Pérez-Lu JE: ver Carrillo-Larco RM
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Pillaca J: ver Huamán-Espino L
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secundaria a neutropenia inducida
por metimazol: reporte de un caso
(2012;29(2):255-8).
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quinolonas y otros antimicrobianos en
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recomendaciones para un sistema de
vigilancia (2012;29(4):581).
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605
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Q
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prescripción médica para el adulto
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las capacidades de investigación
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dietéticos asociados a la obesidad
infantil: recomendaciones para su
606
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vida (2012;29(3):379-85).
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comer!) (2012;29(3):409-13).
Salaverry O: La piedra de la locura:
inicios históricos de la salud mental
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(2012;29(3):303-13).
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(2012;29(2):181-7).
Sánchez-Tonohuye J: ver MontenegroIdrogo JJ (2012;29(1):155-7).
Sandoval G: ver Mendoza JC
(2012;29(1):69-75).
Sandoval S: ver Carmona E
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Seas C: ver Pinto ME (2012;29(2):255-8).
Segura ER: ver Aparco JP
(2012;29(3):324-8).
Segura ER: ver Carrillo-Larco RM
(2012;29(4):583-4).
Segura ER: ver Miranda-Choque E
(2012;29(4):498-502).
Serpa H: ver Escalante-Romero L
(2012;29(1):28-34).
Shimabuku R: Niveles de insatisfacción
del usuario externo en el Instituto
Nacional de Salud del Niño de Lima,
Perú (2012;29(4):483-9).
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asociados a las fracturas en mujeres
españolas (2012;29(3):350-6).
Sierra R: ver Arce R (2012;29(1):151-3).
Sihuincha M: ver Durand S
(2012;29(4):579-80).
Sihuincha MG: ver Donaires LF
(2012;29(2):280-4).
Silva W: ver Mercado EH
(2012;29(1):53-60).
Silva-Paredes G: ver Mazzetti P
(2012;29(4):509-15).
Soto A: Ensayos clínicos y salud
pública en el Perú: reconciliando
un innecesario divorcio
(2012;29(4):429-30).
Soto A: ver Tello G (2012;29(2):223-7).
Suárez L: ver Alarcón J
(2012;29(4):452-60).
Suárez M: ver Fiestas Solórzano V
Suárez V: ver Fiestas Solórzano V
T
Taco-Palma R: ver Málaga G
(2012;29(3):386-9).
Tapia-Tapia JC: ver Calderon-Anyosa R
(2012;29(1):160-1).
Tarqui-Mamani C: ver Álvarez-Dongo D
(2012;29(3):303-13).
Tejada R: Asociación entre el estado de
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(2012;29(4):444-51).
Tejada R: ver Alarcón J (2012;29(4):452-60).
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mismo día (2012;29(2):223-7).
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resistente (2012;29(1):135-8).
Ticse R: ver Loza J (2012;29(1):157-8).
Ticse R: ver Málaga G (2012;29(3):386-9).
Toro-Polo LM: Publicación de los
trabajos presentados a los
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de medicina, Perú 2002-2009:
características y factores asociados
(2012;29(4):461-8).
Torres B: ver Mercado EH
(2012;29(1):53-60).
Torres G, Fiestas F: Efectos de la
marihuana en la cognición: una
revisión desde la perspectiva
neurobiológica (2012;29(1):127-34).
Torres N: ver Mercado EH
(2012;29(1):53-60).
Traviezo Valles LE: Diversidad de
flebotominos en una zona endémica
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en Venezuela (2012;29(4):503-8).
Trujillo OV: Recolección de muestras
sanguíneas en poblaciones indígenas
(2012;29(4):575-7).
Tuya-Figueroa X: Violencia contra
médicos: un problema por
considerar en la investigación
de recursos humanos en salud
(2012;29(1):164-5).
U
Ugalde A: ver Garrafa V
(2012;29(1):149-51).
Ugarte M: ver Tello G
(2012;29(2):223-7).
Urbano-Durand C: ver EscalanteRomero L (2012;29(1):28-34).
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(2012;29(4):545-50).
Índice de autores
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):602-7.
V
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(2012;29(1):53-60).
Valencia E: ver Asencios L
(2012;29(1):92-8).
Valencia P: ver Casapía M
(2012;29(3):390-5).
Valenzuela OL: ver Herrera-Huerta EV
(2012;29(3):345-9).
Varas R: ver Miní E (2012;29(2):212-7).
Vargas J: ver Arróspide N
(2012;29(1):161-3).
Vargas M: ver Pons MJ (2012;29(1):82-6).
Vásquez H: Eficacia y seguridad en
la nueva regulación de productos
farmacéuticos en el Perú
(2012;29(4):541-4).
Vásquez L: ver Asencios L
(2012;29(1):92-8).
Velásquez C: ver Tejada R
(2012;29(4):444-51).
Velásquez R: ver Mercado EH
(2012;29(1):53-60).
Velásquez W: ver Cutipé Y
(2012;29(1):165-6).
Velásquez-Hurtado JE: ver LlanosZavalaga LF (2012;29(2):259-64).
Vélez-Segovia E: ver Toro-Polo LM
(2012;29(4):461-8).
Vélez-Zamora N: ver Haro-García L
(2012;29(2):181-7).
Vicuña Y: ver Miní E (2012;29(2):212-7).
Vigil L: ver Ospina E (2012;29(2):277-9).
Virú-Loza MA: Prácticas del personal de
salud relacionadas con las medidas
de prevención de la tuberculosis
(2012;29(4):582).
Vivas D: Uso potencial de componentes
del veneno de serpiente en
el tratamiento del cáncer
(2012;29(3):396-401).
Vivas D: ver Mendoza JC
(2012;29(1):69-75).
W
Wells JCK, Smeeth L: ver Miranda JJ
(2012;29(3):366-72).
Whittembury A: ver Alarcón J
(2012;29(4):452-60).
Y
Yagui M: ver Minaya G (2012;29(4):431-6).
Yarlequé A: ver Mendoza JC
(2012;29(1):69-75).
Yarlequé A: ver Ortiz C (2012;29(2):198205).
Yarlequé A: ver Vivas D (2012;29(3):396401).
Yazuda M: ver Romaní F
(2012;29(4):545-50).
Z
Zamora C: ver Arce R
(2012;29(1):151-3).
Zavala S: Comentarios al artículo “Ética
e Investigación” – Réplica de autores
(2012;29(1):154-5).
Zea-Vera A: Conocimientos de los
alumnos de últimos años de Medicina
y residentes sobre indicadores de
riesgo epidemiológico utilizados en
ensayos clínicos (2012;29(2):218-22).
Zúñiga-Rivera A: ver Málaga G
(2012;29(4):529-34).
607
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):608-12.
NORMAS PARA LOS AUTORES
INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS A LA
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La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud
Pública (RPMESP) es el órgano oficial de difusión
científica del Instituto Nacional de Salud (INS) del Perú.
Es una publicación arbitrada por pares, de periodicidad
trimestral, de ámbito y difusión mundial, indizada en
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es distribuida en su versión impresa y electrónica, con
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extranjero a fin de promover el avance y la aplicación de
la investigación.
Los artículos de la RPMESP se distribuyen en las
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Especial; Simposio; Historia de la Salud Pública; Reporte
de Casos; Galería Fotográfica; y Cartas al Editor.
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El envío de artículos se realizará por vía electrónica a
los correos rpmesp@gmail.com o rpmesp@ins.gob.pe
Alternativamente se podrá enviar el artículo, luego de
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Solicitud dirigida al director de la RPMESP, incluyendo
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en la elaboración del artículo, según las indicaciones
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pautas indicadas en las presentes instrucciones. Los
formatos electrónicos de los documentos obligatorios se
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608
El registro del artículo se realizará cuando se envíe
correctamente la documentación obligatoria. Los artículos
que no cumplan con los requisitos serán devueltos a sus
autores sin ingresar al proceso de evaluación.
Al registrar el artículo, la RPMESP le adjudicará un
código de identificación único, que se usará en todo el
proceso de evaluación, descrito en el punto IV referente
al “Proceso editorial”.
II. ESTRUCTURA DE LOS ARTÍCULOS
Los autores deben leer estas instrucciones en su
totalidad y revisar, al menos, un número de la RPMESP
antes de presentar un artículo. Las instrucciones de la
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que los autores deseen incluir otras formas de
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como máximo dos filiaciones relevantes al artículo
propuesto. Se debe incluir la ciudad y el país.
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señala su profesión y el mayor grado académico
culminado. No se aceptan términos como
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● Fuentes de financiamiento; indicando si fue
autofinanciada o financia por alguna institución.
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cualquier relación, condición o circunstancia que
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puede ser económica o institucional (consultorías,
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Normas para los autores
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):608-12.
Si la investigación ha sido presentada a un congreso
o forma parte de una tesis, los autores deben colocar
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2. CUERPO DEL ARTÍCULO
El texto debe estar redactado en el programa Microsoft
Word, en tamaño de página A4, con formato de letra
arial de 11 puntos. Se debe incluir una llamada para las
figuras y tablas, las que se adjuntan por separado. La
extensión máxima según tipo de artículo es la indicada
en la Tabla 1.
• Resumen. Deben tener la siguiente estructura:
objetivos, materiales y métodos, resultados y
conclusiones. Los originales breves deben presentar
dicha información pero sin subtítulos. En las otras
secciones el resumen no es estructurado.
• Palabras clave (Key words). Debe proponerse un
mínimo de tres y un máximo de siete, en español e
inglés. Deben emplearse los “descriptores en ciencias
de la salud” de BIREME (http://DeCS.bvs.br/).
3. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Solo se incluirán las que se citan en el texto, ordenadas
correlativamente según su orden de aparición. Se usará
el formato Vancouver de acuerdo con las normas del
Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals del ICMJE (http://www.nlm.nih.gov/
bsd/uniform_requirements.html). En el caso de existir más
de seis autores, se colocarán los seis primeros seguidos
de et al. Asimismo, el título de la referencia deberá de
consignar un hipervínculo direccionado al sitio web donde
se pueda tener acceso a la referencia, siempre que
exista la versión electrónica correspondiente. Puede ver
ejemplos de la presentación de referencias en la Tabla 2.
Tabla 1. Extensión máxima de palabras, tablas, figuras y
referencias según sección.
Resumen Contenido
Editorial*
Artículos
originales
Original breves
Reporte de casos
Revisión
Simposio*
Especiales
Historia de la
Salud Pública*
Galería
fotográfica
Cartas al editor
Figuras y
tablas
Ref.
Biblio.
--
1500
--
5
250
3500
6
30
150
150
250
250
150
2000
1500
4000
4000
2500
4
5
5
4
3
20
15
70
30
30
100
2500
3
30
--
800
12
10
--
500/1000†
1
5
Ref. Biblio.: Referencias bibliográficas.
* Sección solicitada por el Director de la RPMESP.
† Se permitirá mil palabras en investigaciones preliminares.
4. FIGURAS Y TABLAS
Cada tabla o figura debe adjuntarse en archivos individuales y en su formato original; en el cuerpo del artículo debe
hacerse un llamado a todas las figuras o tablas incluidas.
• Figuras: se consideran figuras a los diagramas,
mapas, fotografías o gráficos, los cuales deben ser
ordenados con números arábigos. Son aceptables
los formatos TIFF o JPG a una resolución mayor
de 600 dpi o 300 pixeles. Los gráficos deben
presentarse en un formato editable. Las leyendas
de las microfotografías deberán indicar el aumento y
el método de coloración. Los mapas también deben
tener una escala.
• Tablas: deben contener la información necesaria,
tanto en el contenido como en el título para poder
interpretarse sin necesidad de hacer referencia al
texto. Solo se aceptará una línea horizontal, que se
usará para separar el encabezado del cuerpo de la
tabla, en ningún caso deben incluirse líneas verticales.
Las tablas deberán estar en Word o Excel.
5. CONSIDERACIONES DE ESTILO
La revista utiliza el Sistema Internacional de Unidades.
Los nombres científicos de las especies deben ser
colocados en cursiva. En lo posible, deben evitarse
abreviaturas, especialmente en el título del artículo, si
se usa debe indicarse la abreviatura entre paréntesis al
momento de la primera mención. Al referirse a varios
autores en el cuerpo del artículo, señalar el apellido del
primer autor seguido de et al. (Ejm. Cabezas et al.).
Tabla 2. Ejemplos de presentación de referencias
bibliográficas.
Artículos de revistas
Velásquez A. La carga de enfermedad y lesiones en el Peru y
las otras prioridades del plan esencial de aseguramiento universal. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009;26(2):222-31.
Troyes L, Fuentes L, Troyes M, Canelo L, García M, Anaya
E, et al. Etiología del síndrome febril agudo en la provincia
de Jaén, Perú 2004-2005. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2006;23(1):5-11.
Libro
Acha P, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles
comunes al hombre y los animales. 3a ed. Washington DC:
Organización Panamericana de la Salud; 2003.
Capítulo de libro
Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and identification.
En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH,
editors. Manual of clinical microbiology. 7th ed. Washington
DC: American Society for Microbiology; 1999. p. 442-58.
Tesis
Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú [Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1961.
Página web/documento electrónico
Instituto Nacional de Salud [Internet]. Lima, Perú: Instituto Nacional de Salud; 2012 [Citado el 2 de enero de 2012] Disponible en: http://www.ins.gob.pe/
609
Normas para los autores
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):608-12.
INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS POR SECCIÓN
1. EDITORIAL
Se presentan a solicitud del director de la RPMESP,
su contenido se referirá a los artículos publicados en
el mismo número de la revista, en particular a los del
simposio, o tratarán de un tema de interés según la
política editorial.
2. ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
2.1. ARTÍCULO ORIGINAL
Son resultados de investigación, que desarrollan un
tema de interés para la revista, con solidez, originalidad,
actualidad y de forma oportuna. Deben tener la siguiente
estructura: resumen, palabras clave, introducción,
materiales y métodos, resultados, discusión, y
referencias bibliográficas. La extensión máxima es
de 250 palabras para el resumen, 3500 palabras de
contenido, seis figuras o tablas, y treinta referencias.
• Resumen (Abstract). Estructurado en: Objetivos,
Materiales y métodos, Resultados y Conclusiones. No
debe exceder las 250 palabras, en español e inglés.
• Palabras clave (Key words). Debe proponerse un
mínimo de tres y un máximo de siete, en español e
inglés. Deben emplearse los “descriptores en ciencias
de la salud” de BIREME (http://DeCS.bvs.br/).
• Introducción. Exposición breve del estado actual
del problema, antecedentes, justificación y objetivos
del estudio.
• Materiales y métodos. Describe la metodología
usada, de modo que permita la reproducción del
estudio y la evaluación de la calidad de la información.
Se describirá el tipo y diseño de la investigación y,
cuando sea necesario, las características de la
población y forma de selección de la muestra. En
algunos casos, es conveniente describir el área de
estudio. Cuando se utilicen plantas medicinales,
deberá describir los procedimientos de recolección e
identificación de las plantas. Precisar la forma cómo
se midieron o definieron las variables de interés.
Detallar los procedimientos realizados, si han sido
previamente descritos, hacer la cita correspondiente.
Mencionar
los
procedimientos
estadísticos
empleados. Detallar los aspectos éticos involucrados
en su realización, como la aprobación por un Comité
de Ética Institucional, el uso de consentimiento
informado u otras que sean pertinentes. Puede tener
subtítulos para facilitar su presentación.
Se recomienda revisar los consensos internacionales
para tipos específicos de artículo como las guías
STROBE para estudios observacionales; CONSORT
para ensayos clínicos; QUOROM para pruebas
diagnósticas o PRISMA para revisiones sistemáticas.
Puede encontrar estas guías e información útil para
la presentación de sus artículos en el sitio web de
EQUATOR (www.espanol.equator-network.org).
610
• Resultados. Presenta los resultados de forma clara,
sin incluir opiniones ni interpretaciones, salvo, en las
de naturaleza estadística. Se pueden complementar
con tablas o figuras, las cuales no deben repetir la
información presentada en el texto. Pueden incluir
subtítulos para facilitar su presentación.
• Discusión. Interpreta los resultados, comparándolos
con los hallazgos de otros autores, exponiendo las
inferencias del autor. Debe incluirse las limitaciones
y posibles sesgos del estudio; finalizar con las
conclusiones y recomendaciones.
• Agradecimientos. Cuando corresponda, debe
mencionarse en forma específica a quién y por
qué tipo de colaboración en la investigación se
realiza el agradecimiento. Los colaboradores
mencionados en esta sección deben consignar por
escrito su autorización para la publicación de sus
nombres.
• Referencias bibliográficas. Deberá tener hasta
30 referencias bibliográficas, que fueron citados
previamente en el cuerpo del artículo.
2.2. ORIGINAL BREVE
Son productos preliminares de investigaciones en curso
o informes de brotes que por su importancia merecen
ser difundidas. Tiene la siguiente estructura: resumen
no estructurado, palabras clave, introducción, el estudio
(que incluye “hallazgos” para mostrar los resultados),
discusión y referencias bibliográficas (Límite: 150
palabras resumen, 2000 palabras de contenido, cuatro
figuras o tablas, y veinte referencias).
3. REVISIÓN
Las REVISIONES serán realizadas por expertos
en el área. El Comité Editor de la RPMESP puede
realizar invitaciones para su redacción. Deben incluir
una exploración exhaustiva, objetiva y sistematizada
de la información actual sobre un determinado
tema de interés en medicina experimental o salud
pública. Tiene la siguiente estructura: resumen no
estructurado, palabras clave, introducción, cuerpo
del artículo, conclusiones y referencias bibliográficas
(Límite: 250 palabras en el resumen, 4000 palabras
en el contenido, cinco figuras o tablas y 70 referencias
bibliográficas.
4. SIMPOSIO
Los SIMPOSIOS son un conjunto de artículos
estructurados sobre un tema aprobado por el Comité
Editor de la RPMESP y encargado a un Editor invitado,
quien propone a los autores. El tema y orientación de
los artículos se coordinará con el Editor invitado para
el número. Tiene la siguiente estructura: resumen no
estructurado, palabras clave, cuerpo del artículo, y
referencias bibliográficas (Límite: 4000 palabras, cuatro
figuras o tablas, y treinta referencias).
Normas para los autores
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):608-12.
5. SECCIÓN ESPECIAL
9. CARTA AL EDITOR
La SECCIÓN ESPECIAL incluirá artículos que
se encuentren dentro de la política editorial de la
Revista pero que no se ajustan a las características
de otras secciones. Incluye ensayos, opiniones,
sistematizaciones y experiencias que sean de interés
para la salud pública. No se aceptarán artículos que
promocionen instituciones, productos, personas o
que tengan conflictos de interés para su publicación.
Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado,
palabras clave, cuerpo del artículo y referencias
bibliográficas (Límite: 150 palabras en el resumen,
2500 palabras en el contenido, tres figuras o tablas, y
treinta referencias).
Sección abierta a todos los lectores de la RPMESP
que envíen aportes que complementen o discutan
artículos publicados en los dos últimos números de la
RPMESP, como comentarios sobre problemas de salud
pública, ética o educación médica. La política editorial
de la Revista permite que los autores aludidos puedan
responder. En este caso se permite hasta tres autores y
una carta de hasta 500 palabras.
6. REPORTE DE CASOS
Las cartas deben desarrollar, sin dividirse en secciones,
el planteamiento del problema, su discusión y la
conclusión con su recomendación.
Los casos presentados deben ser de enfermedades
o condiciones de interés en salud pública. Tiene
la siguiente estructura: resumen no estructurado,
palabras clave, introducción, reporte de caso, discusión
(donde se resalta el aporte o enseñanza del artículo) y
referencias bibliográficas. No debe tratarse como una
revisión del tema (Límite: 150 palabras en el resumen,
1500 palabras en el contenido, cinco figuras o tablas y
quince referencias).
7. HISTORIA DE LA SALUD PÚBLICA
Incluye artículos referidos a la evolución de la salud
pública en el Perú y Latinoamérica, incluyendo notas
biográficas de personajes que por su contribución a
la medicina experimental o a la salud pública deben
ser resaltados. Los artículos son solicitados por
invitación del director de la RPMESP. Tiene la siguiente
estructura: resumen no estructurado, palabras clave,
cuerpo del artículo y referencias bibliográficas (Límite:
100 palabras en el resumen, 2500 palabras en el
contenido, tres figuras o tablas, y treinta referencias.
En el caso de notas biográficas se incluirá solo una
fotografía).
8. GALERÍA FOTOGRÁFICA
Contiene fotos de interés por su singularidad o novedad
sobre un tema de salud, acompañado de un breve
comentario del tema y una explicación del origen de las
fotos presentadas. Las imágenes deberán acompañarse
de una leyenda explicativa. El Comité Editor de la
RPMESP se reserva el derecho de limitar el número de
fotos (Límite: 800 palabras de contenido, doce figuras, y
diez referencias).
En las fotografías donde se muestren los rostros de los
pacientes, se debe colocar una franja oscura que cubra
los ojos para no permitir la identificación del paciente.
Se debe adjuntar el consentimiento informado, firmado
por el paciente, para la publicación de las fotos.
Cuando se presenten investigaciones preliminares o de
intervenciones en brotes que no hayan sido publicados
ni sometidos a publicación en otra revista, en este caso
se permitirá hasta 1000 palabras.
III. ÉTICA EN PUBLICACIÓN
La RPMESP se ajusta a estándares de ética en
la publicación e investigación. En el caso que sea
detectada alguna falta contra la ética en publicación
durante el proceso de revisión o después de la
publicación (si es que fuera el caso), la RPMESP
tomará las medidas necesarias en base a las
recomendaciones del Committe on Publication Ethics
(www.publicationethics.org.uk), que pueden incluir el
rechazo o retractación del artículo, la prohibición de
publicación de próximos artículos a todos los autores
en la RPMESP, la notificación a otras revistas, así
como, la comunicación a las autoridades respectivas
(institución de origen, institución que financió el estudio,
colegios profesionales y comités de ética).
Las formas más frecuentes de faltas éticas en la
publicación son: plagio, autoría honoraria o ficticia,
manipulación de datos e intento de publicación
redundante.
Se invita a los potenciales autores a establecer
un proceso de diálogo y transparencia a través de
comunicaciones fluidas, y solicitar información adicional
ante cualquier duda sobre estos aspectos contactando
al equipo editorial de la RPMESP en los correos
electrónicos indicados anteriormente.
IV. PROCESO EDITORIAL
EVALUACIÓN INICIAL DEL COMITÉ EDITOR DE LA
RPMESP
Los artículos registrados serán presentados y puestos
a consideración del Comité Editor de la RPMESP, el
cual está conformado por un equipo multidisciplinario
de expertos miembros de instituciones destacadas en
611
Normas para los autores
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(4):608-12.
investigación. El Comité Editor concluirá si el artículo
corresponde a la línea editorial de la RPMESP y si
requiere pasar a un proceso de revisión por pares, de lo
contrario será devuelto al autor.
REVISIÓN POR PARES
La revisión por pares busca garantizar la calidad de los
artículos que se publican. Los artículos de investigación
son evaluados por dos o más revisores quienes son
seleccionados de acuerdo con su experticia en el tema,
comprobada a través de sus publicaciones y grados
académicos; asimismo, se cuenta con el apoyo de
revisores expertos en bioestadística y epidemiología
que se centrarán en los aspectos metodológicos de
los estudios. En todos los casos, la participación de los
revisores es anónima y ad honorem.
Los artículos de simposio, revisión, sección especial
y reportes de casos son evaluados por uno o más
revisores. Los editoriales, historia de la salud pública y
cartas al editor, son evaluados solo por el Comité Editor
de la RPMESP, salvo casos en que, por acuerdo, se
requiera la participación de un revisor externo. La calificación de los revisores puede ser: a) se
recomienda la publicación sin modificaciones; b)
publicable con observaciones menores, que son
recomendaciones para la mejora del artículo; c) con
observaciones mayores, cuya respuesta es fundamental
antes de aceptar la publicación del artículo; d) con
observaciones invalidantes, recomendando no publicar
el artículo. Para los artículos de investigación, los
revisores pueden sugerir que el artículo sea publicado
como original breve o carta al editor.
En función de las observaciones de los revisores, el
Comité Editor decidirá la publicación del artículo, su
rechazo o el envío de observaciones al autor.
RESPUESTA A OBSERVACIONES
El autor debe enviar el artículo corregido y, en un
documento aparte, la respuesta a cada una de las
observaciones enviadas, teniendo un plazo máximo de
treinta días para responder.
Las observaciones por parte de los revisores y del
Comité Editor de la RPMESP deberán ser resueltas
satisfactoriamente a criterio del Comité Editor para que
este decida la publicación del artículo. La RPMESP
podrá volver a enviar el artículo corregido a un revisor
antes de considerar su publicación.
612
El tiempo promedio del proceso editorial, que incluye
desde la recepción del artículo hasta la decisión final
del Comité Editor de la RPMESP, varía entre dos a
cuatro meses, dependiendo de la celeridad de nuestros
revisores y la respuesta de los autores.
PRUEBAS DE IMPRENTA
Los artículos aprobados pasarán al proceso final de edición,
donde se pueden realizar modificaciones que pueden
resultar, de ser necesario, en reducciones o ampliaciones
del texto o ediciones de las tablas o figuras, que serán
presentadas a los autores para la aprobación final de la
prueba de imprenta (en formato PDF). Los cambios a este
nivel serán en aspectos formales y no de contenido. En
caso los autores no realicen observaciones a la prueba de
imprenta, la RPMESP dará por aceptada la versión final.
Las pruebas de imprenta de los artículos serán
publicados en su versión electrónica en www.ins.gob.
pe/rpmesp conforme se culmine el proceso de edición y
diagramación de cada artículo.
La RPMESP solo publicará los artículos que hayan
cumplido con todas las etapas del proceso y hayan
recibido el visto favorable para su publicación por el
Comité Editor.
V. COMUNICACIÓN GENERAL
Se recomienda a los autores tener en cuenta los
siguientes aspectos para el seguimiento de sus artículos
enviados a la RPMESP:
- Realizar un acuse de recibo ante cada comunicación.
- Se enviará una copia de la carta de recepción y de
la prueba de imprenta a cada uno de los autores de
cada artículo.
- El autor corresponsal del artículo puede consultar en
cualquier momento sobre los avances de la revisión
de su artículo, para ello debe considerar los tiempos
de revisión señalados en el “Proceso editorial”,
- En caso de que no se reciba una respuesta a las
observaciones que se envíen en las siguientes ocho
semanas de enviada la comunicación, el artículo será
retirado del proceso editorial,
- Ante cualquier duda, puede consultarnos a los correos
electrónicos rpmesp@gmail.com o rpmesp@ins.gob.pe
o llamar al (+511) 617-6200 anexo 2122,
- Para participar del proceso de envío de artículos y
edición on line debe suscribirse en www.ins.gob.pe/
rpmesp
MINISTRA
Midori Musme de Habich Rospigliosi
José Carlos del Carmen Sara
Jefe Institucional
César Cabezas Sánchez
Subjefe Institucional
Marco Bartolo Marchena
748-1111
Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos
748-0000
Oscar Aquino Vivanco
Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos
Estela Ospina Salinas
Máximo Espinoza Silva
Director (e) General
Pedro Valencia Vásquez
Jr. Tizón y Bueno 276, Jesús María
Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos
Marita Mercado Zavaleta
Gabriela Minaya Martínez
Director (e) General
Elizabeth Ojeda Alegría
Promoviendo la
investigación clínica
con estándares éticos
internacionales.
Cápac Yupanqui 1400, Jesús María
Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos
Javier Vargas Herrera
"Investigar para proteger la salud"
ISSN 1726-4634
Contenido
•
•
•
•
Hepatitis B 437
Desarrollo de medicamentos 521
Nefropatía diabética 490
Publicación estudiantil 461
• Investigación en animales 535
• Regulación de fármacos 545
• Bioética 555, 561, 566
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL
Y SALUD PÚBLICA
VOLUMEN 29 NÚMERO 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2012
Editorial
• Panorama actual de los ensayos clínicos en el Perú........................................................................................................................ 427
• Ensayos clínicos y salud pública en el Perú: reconciliando un innecesario divorcio......................................................................... 429
Artículos de investigación
• Características de los ensayos clínicos autorizados en el Perú, 1995-2012..................................................................................... 431
• Evaluación de la seroprotección contra sarampión, rubéola y hepatitis B en niños menores de cinco años del Perú, 2011........... 437
• Asociación entre el estado de infección por VIH y complicaciones infecciosas poscesárea electiva............................................... 444
•
Estimación y análisis de la incidencia de VIH en población adulta del Perú: resultados de la aplicación del modelo matemático MoT......... 452
• Publicación de los trabajos presentados a los congresos científicos de estudiantes de medicina, Perú 2002-2009: características y factores asociados..............................................................................................................................................................461
• Diversidad genética de aislamientos peruanos de Leptospira spp. mediante electroforesis en gel de campo pulsado................... 469
• Valoración de la adiposidad corporal de escolares en Arequipa, Perú.............................................................................................. 477
•
Niveles de insatisfacción del usuario externo en el Instituto Nacional de Salud del Niño de Lima, Perú...............................................483
• Efecto de la administración de espironolactona sobre la pérdida de podocitos y la progresión de la nefropatía diabética
experimental......................................................................................................................................................................................490
• Síndrome de reconstitución inmune por BCG en niños tratados por VIH......................................................................................... 498
•
Diversidad de flebotominos en una zona endémica de leishmaniasis visceral americana en Venezuela.................................................503
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
• Ensayos clínicos 427, 429, 431, 509,
516, 529
• VIH 444, 452, 498
VOLUMEN 29 NÚMERO 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2012
70
Años
REVISTA PERUANA DE
MEDICINA EXPERIMENTAL
Y SALUD PÚBLICA
Simposio: Ensayos clínicos
• Rol del estado en los ensayos clínicos..............................................................................................................................................509
• Rol del estado como autoridad reguladora de ensayos clínicos en el Perú...................................................................................... 516
• Desarrollo de nuevos medicamentos: oportunidades y beneficios para el Perú............................................................................... 521
• ¿Contribuyen los ensayos clínicos al desarrollo de la investigación en el Perú? ¿cómo lograrlo?................................................... 529
• Desafíos éticos de la manipulación genética y la investigación con animales.................................................................................. 535
Sección especial
• Eficacia y seguridad en la nueva regulación de productos farmacéuticos en el Perú....................................................................... 545
• Estrategia para fortalecer las capacidades de investigación en salud en universidades públicas regionales: rol del canon y
del Instituto Nacional de Salud..........................................................................................................................................................549
• Fenomenología del multiculturalismo y pluralismo intercultural........................................................................................................ 555
• Reflexiones para una bioética implicada en la cultura de los derechos humanos............................................................................ 561
• Razones para una perspectiva intercultural en bioética.................................................................................................................... 566
• Hemoglobina materna en la salud perinatal y materna en la altura: implicancias en la región andina............................................. 570
Galería fotográfica
• Recolección de muestras sanguíneas en poblaciones indígenas..................................................................................................... 575
Cartas al editor
• Validación de la versión peruana del PHQ-9 para el diagnóstico de depresión................................................................................ 578
• Necesidad de vigilar la resistencia del P. falciparum al artesunato en el Perú.................................................................................. 579
• La obesidad en el Perú: recomendaciones para un sistema de vigilancia........................................................................................ 581
• Prácticas del personal de salud relacionadas con las medidas de prevención de la tuberculosis.................................................... 582
• Presupuesto participativo, ¿las regiones más vulnerables lo invierten en salud?............................................................................. 583
• Reactividad contra Treponema pallidum en donantes de sangre, Ibagué, Colombia, 2011.............................................................. 584
Relación de revisores del año 2012 . ....................................................................................................................................................586
Índice de materias...................................................................................................................................................................................590
Índice de autores.....................................................................................................................................................................................602
Instrucciones para la presentación de artículos..................................................................................................................................608
Revista indizada en:
Instituto Nacional de Salud
Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú
Telf.: (511) 748 1111 anexo 2122
Correo electrónico: rpmesp@ins.gob.pe
Página web: www.ins.gob.pe/rpmesp
VOLUMEN 29 NÚMERO 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2012
Reporte de caso
• Cáncer de próstata metastásico asociado a valores bajos de antígeno prostático específico.......................................................... 541
LIMA, PERÚ