Gastrostomía Endoscópica Percutánea

Anuncio
GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA
PERCUTANEA
Autora: Dra. Katalina del Rocío Robles Carrera1
Resumen:
La Gastrostomía Endoscópica Percutánea (GEP) es el método de elección para la colocación
de una sonda de alimentación en aquellos pacientes imposibilitados de tener una nutrición
enteral adecuada a largo plazo (más de 30 días)1,2 Es un método seguro y efectivo y que
presenta grandes ventajas en relación a la alimentación a través de sonda nasogástrica (SNG)
ya que se asocia en menor frecuencia con incomodidad del paciente, riesgo de desarrollar
úlceras por decúbito en el sitio donde se asienta la SNG, lesiones del ala nasal, sinusitis
crónica, reflujo gastroesofágico o neumonía por aspiración.1,3,4
Antecedentes:
Existen varios trastornos que imposibilitan una adecuada nutrición enteral en algunos
pacientes. Estos trastornos pueden ser ocasionados por una dificultad al paso de los alimentos
como en las estenosis, neoplasias de orofaringe, laringe o esófago, traumatismo facial o por
alteraciones en la deglución como en neoplasias o traumatismos del sistema nervioso central,
en enfermedades neurológicas, traumatismo cráneo encefálico,
en secuelas de accidente
cerebro vascular, o en pacientes con demencia senil avanzada.1,4,5,6,7
Hay varios métodos para proporcionar este apoyo nutricional, como es la colocación de sonda
para alimentación enteral. Entre las utilizadas están la nutrición por sonda nasogástrica (SNG)
que es útil en aquellos pacientes que no necesitan un soporte nutricional por tiempo
1
Médica Gastroenteróloga – Endoscopista, Médica Tratante Hospital Militar Quito, Médica
Gastroenteróloga Sistemas Médicos, Clínica San Francisco, Quito, tita_robles77@hotmail.com
prolongado, ya que tiene varias complicaciones como laceración del ala nasal, sinusitis crónica,
reflujo gastroesofágico o neumonía por aspiración, además de alteración en la vida social del
paciente por su falta de estética y los recambios constantes de la misma. 5,8
La gastrostomía ha sido empleada con el fin de proporcionar una alimentación enteral por
tiempo prolongado en pacientes con imposibilidad de tener una nutrición enteral adecuada,
Por muchos años fue la gastrostomía quirúrgica la que se empleaba para la colocación de la
sonda para alimentación enteral, pero esta implicaba someterse a una intervención prolongada,
con anestesia general y con riesgo de complicaciones como infecciones.
Objetivos:

Analizar la utilidad de la realización de la GEP.

Identificar las indicaciones y contraindicaciones de la GEP.

Identificar las diferentes técnicas para la realización de este procedimiento por vía
endoscópica.

Determinar las posibles complicaciones de la GEP y su resolución.

Establecer las pautas para el retiro o reemplazo de la sonda de gastrostomía.
Introducción:
La GEP es una técnica empleada para proporcionar nutrición enteral, introducida en la práctica
clínica desde 1980 por Gauderer y Ponsky, como alternativa de la SNG y la gastrostomía
quirúrgica. Es un procedimiento de fácil realización, mínimamente invasiva, con bajo riesgo de
complicaciones y baja tasa de morbimortalidad, segura, de bajo costo y fácil cuidado, que se
emplea en aquellos pacientes que presentan alguna afección que dificulta su alimentación,
tomando en cuenta dos puntos importantes: 1) una supervivencia aceptable del paciente,
superior a 2 meses.2,3 (ya que no está indicada en quienes tienen enfermedades rápidamente
progresivas, disminuyendo su expectativa de sobrevida) y 2) una normal función del tracto
gastrointestinal.1,5.
Desde su introducción y debido a las ventajas que ofrece en comparación con la nutrición a
través de SNG y mediante gastrostomía por vía quirúrgica, el uso de la GEP se ha
incrementado considerablemente, de 61000 sondas colocadas en 1986 a 210000 usadas
anualmente en Estados Unidos.1,2. En el Reino Unido, se realizan aproximadamente 15000
procedimientos endoscópicos percutáneos por año. 9 Sin embargo la técnica quirúrgica debe
ser tomada en cuenta en aquellos pacientes en quienes no es posible realizar una GEP, ya que
puede implicar un riesgo, en lugar de beneficio.
En esta revisión se hará mención a las indicaciones y contraindicaciones de la GEP. Se
analizará las diferentes técnicas empleadas para su colocación, las complicaciones que
podrían presentarse, su manejo; así como también se determinará las pautas para considerar
su retiro o su reemplazo.
Estrategia de búsqueda:
Se realizaron búsquedas en artículos de la biblioteca de Cochrane actualizados, en manuales y
protocolos de centros especializados y revistas de relevancia científica.
Criterios de selección:
Para este trabajo se revisaron y compararon varios estudios controlados randomizados,
estudios retrospectivos, casos reporte.
INDICACIONES:
La GEP está indicada en aquellos pacientes que teniendo una función normal de su tracto
digestivo no pueden tener una adecuada nutrición por vía oral durante por lo menos 1 mes 1,2,8
En la práctica existen 2 tipos de indicaciones generales:5,8,10
a) Obtener un acceso para nutrición enteral.
b) Descompresión gastrointestinal, prevención de vólvulo gástrico recidivante.
A los pacientes que requieren un aporte nutricional prolongado, se los ha dividido en 3 grupos
importantes:2,3
1. Pacientes con enfermedades potencialmente reversibles, en quienes se puede
considerar el retiro de la GEP una vez superado su cuadro.
2. Pacientes con enfermedades irreversibles, supervivencia prolongada, en quienes la
GEP será permanente, y mejora su calidad de vida.
3. Pacientes con enfermedades terminales, con expectativa de vida prolongada. En este
caso la indicación de GEP debe ser bien analizada e individualizada.
El detallo de estos grupos se puede observar en la tabla 1.
También se pueden agrupar por tipo de patologías como se describe en la tabla 2.
CONTRAINDICACIONES:
Existen varias situaciones que contraindican la colocación de la GEP, no se ha logrado llegar a
un consenso en establecer cuáles son absolutas y cuáles relativas, sin embargo luego de
analizar los distintos artículos y revisiones, se identifican las siguientes:
ABSOLUTAS:
-
Imposibilidad de pasar el endoscopio hasta el estómago.
-
Ascitis importante.
-
Carcinomatosis peritoneal.
-
Obstrucción pilórica o duodenal.
-
Peritonitis.
-
Infección activa de la pared abdominal en el sitio en el que se desea colocar la sonda.
-
Inestabilidad hemodinámica.
-
Coagulopatía de difícil corrección o plaquetopenia.
-
Antecedentes de gastrectomía total.
-
Falta de consentimiento informado por parte del paciente o por sus representantes.
RELATIVAS:
-
Presencia de neoplasia orofaríngea o esofágica, debido al riesgo potencial de siembra
de células malignas en la vía de colocación de la GEP.
-
Antecedentes de cirugía abdominal previa que podrían alterar la anatomía de la pared
abdominal anterior, por probabilidad de adherencias y por probable interposición del
intestino.
-
Hepatomegalia.
-
Obesidad mórbida.
-
Diálisis peritoneal.
-
Esplenomegalia.
-
Hernia ventral.
-
Gastrectomía parcial. (contraindicada si no se tiene una buena transiluminación)
Stewart et al. colocaron 62 GEP sin transiluminación, con una tasa de éxito del 97%. 10
-
Heridas abdominales abiertas sin infección.
-
Hipertensión portal con várices gástricas.
-
Infarto agudo de miocardio.
-
Existencia de shunt ventrículo peritoneal: Se debe considerar que por sí mismo el shunt
puede presentar complicaciones, como infección, obstrucción o mal funcionamiento del
mismo y la GEP puede elevar las complicaciones que potencialmente amenazan la
vida del paciente. Sin embargo, Jin Soo Kim y col. realizaron un estudio retrospectivo
en un total de 55 pacientes sometidos a colocación de GEP con shunt ventrículo
peritoneal pre existente, en un período de 7 años, sin observar una diferencia
significativa entre la tasa de complicaciones presentes en el grupo de pacientes con
GEP y shunt ventrículo peritoneal y en el de pacientes sin shunt (14.3% Vs 12.5%).11
ASPECTOS TECNICOS Y METODOS:
Todo paciente que vaya a ser sometido a la colocación de GEP, debe cumplir con varios
requisitos previo a su realización:
a) Consentimiento informado
b) Explicación del procedimiento al paciente y/o familiares
c) Exámenes de laboratorio: (estudios de hemostasia)

Plaquetas > 100000.2 Existen algunos autores quienes indican que con valores sobre
los 50000 se puede realizar el procedimiento.12,13

Tiempo de protrombina con una actividad > 60%. 12

INR < 1.5.13

Albúmina > 2.8 gr.2
d) Limpieza adecuada de cavidad oral y faríngea.
e) Ayunas de por lo menos 8 horas previo a la colocación de la sonda.12,14
f)
Profilaxis antibiótica, debido principalmente al riesgo de infección cutánea. Esto será
analizado posteriormente, cuando se analicen las complicaciones.
Para la realización de la GEP es recomendado contar con 2 gastroenterólogos endoscopistas y
1 enfermera adecuadamente capacitada.
EQUIPO: (utilizado básicamente para la técnica por tracción) Ver gráfico 1.
-
Videogastroscopio
-
Sonda de gastrostomía (material: silicona, radio opaca, calibre: desde 14 a 24 Fr.)
-
Trócar con fiador interno
-
Hilo guía teflonado o metálico (depende la técnica)
-
Asa de polipectomía
-
Bisturí
-
Jeringuilla (aplicación de anestésico local)
-
Tijeras
-
Gasas estériles
-
Yodo povidona
-
Gel lubricante
-
Fijador externo
-
Conectores
El procedimiento se lo realiza bajo sedo analgesia, por ello es indispensable que el paciente se
encuentre bien oxigenado con catéter nasal, se debe disponer de una adecuada monitorización
con oxímetro de pulso antes, durante y después del procedimiento con una vigilancia constante
de los signos vitales.
Entre los medicamentos empleados para la sedo analgesia del paciente tenemos meperidina
(10-15mg), midazolam (0.5-5mg) por vía endovenosa y tópicamente se colocará lidocaína 10%.
Hay que tomar en cuenta que en situaciones especiales (individualizadas para cada paciente)
puede no requerirse sedación,2 o en otros casos es meritoria una sedación más profunda que
se la consigue con propofol, siendo manejado por un médico anestesiólogo. 5
METODOS:
Existe varias técnicas para la implantación de la sonda de gastrostomía por vía endoscópica,
entre estas tenemos: la de tracción o de Ponsky, la de pulsión o de Sacks Vine, la de
introductor o de Russell, entre las más conocidas.1,5
A continuación describiremos cada una de ellas:
METODO DE TRACCION O DE PONSKY:
Es el método más empleado para colocar la sonda de gastrostomía y el primero en ser
descrito. También conocida como técnica “pull”. En la sala de endoscopía con el paciente
previamente sedado y monitorizado, se procede a realizar una endoscopía digestiva alta,
llegando hasta la segunda o tercera porción duodenal para verificar permeabilidad. Una vez
ubicado el endoscopio en el estómago se distiende lo suficiente con aire y se deja la sala en
oscuras con el fin de tener una adecuada transiluminación. Se dirige la punta del endoscopio
hacia la cara anterior del estómago y se debe observar la depresión ejercida por el dedo del
ayudante en la pared abdominal, localizado por lo general en epigastrio, ligeramente
lateralizado hacia la izquierda, este punto debe coincidir con una ubicación adecuada en el
cuerpo gástrico. Esta zona generalmente se la localiza 4 cm bajo reborde costal izquierdo,
trazando una línea imaginaria desde el ombligo, hasta el sitio en que cruza con la línea medio
clavicular.15
Una vez identificado el sitio ideal, se realiza la desinfección de la zona, se infiltra con
anestésico local, y se realiza una pequeña incisión (0.5 – 1cm) con bisturí que comprometa piel
y grasa subcutánea. Por esta incisión se introduce un trócar, hasta que se lo visualiza en el
interior del estómago, se retira el fiador interno dejando únicamente la vaina, por la cual se
introduce un hilo guía teflonado, el mismo que va a ser sujetado fijamente con un asa de
polipectomía introducido previamente por el endoscopio. Se retira el endoscopio, con la guía y
el asa en un solo tiempo, dejando visible el extremo distal del hilo guía, el que será anudado
con la porción distal puntiaguda de la sonda de gastrostomía, se lubrica bien y se tracciona el
hilo guía desde el extremo localizado en la pared abdominal, haciendo ingresar la sonda a
través de la boca, hasta que el extremo puntiagudo de la misma salga varios centímetros por
fuera de la pared abdominal. Inmediatamente luego de observar que sale el extremo distal de
la sonda, se realiza una revisión endoscópica y se sigue traccionando hasta observar que el
fijador interno haga contacto con la pared gástrica. Luego se coloca un fijador externo, sin que
quede muy tensionado, ya que se ha descrito que puede provocar isquemia o necrosis en la
pared gástrica y abdominal.
2,3,8,10,13,14
Se corta el extremo distal de la sonda de gastrostomía,
más o menos a unos 20 cm de la pared abdominal, se colocan los conectores, se realiza una
limpieza de la zona y se coloca un apósito.14,16. Ver gráfico 2.
METODO DE PULSION O DE SACKS VINE:
Llamada también técnica “push”. Esta técnica es prácticamente similar al método por tracción.
Se diferencia de éste ya que emplea una sonda de gastrostomía que va unida a un introductor
metálico, semirrígido y puntiagudo que va unido a la sonda. Mientras se mantiene tenso el hilo
guía se procede a empujar la sonda desde la boca, hasta que sale por la pared abdominal, a
partir de este momento el procedimiento es exactamente el mismo al anterior. 8,10,15,16. Ver
gráfico 3.
METODO DEL INTRODUCTOR O DE RUSSELL:
Esta técnica tiene como ventaja que el endoscopio se introduce una sola vez y al no haber
pasaje de la sonda a través de cavidad oral y faríngea disminuye el riesgo de infección.
Para este método se siguen los mismos pasos empleados para la técnica por tracción, hasta el
momento de introducir el trócar en la pared abdominal, a través del cual se va a introducir un
hilo guía o una guía metálica, retirando el trócar y manteniendo la guía, sobre este se coloca un
trócar de mayor calibre (introductor), cubierto por un catéter plástico y se lo va introduciendo
con movimientos giratorios y de presión hasta lograr introducirlo dentro de la cavidad gástrica,
se retira el trócar dejando sólo el catéter plástico y a través de él, se introduce la sonda de
gastrostomía, luego se retira el catéter plástico desmontable, se infla el balón y se fija la
sonda.8,15
Una variación de esta técnica consiste en que luego de retirar el trócar, a través del hilo guía se
introducen dilatadores tipo bujía, para ampliar la incisión, colocando un trócar más grueso, a
través del cual se introduce la sonda de alimentación que es de tipo Foley, se infla el balón y se
retira el trócar desmontable, traccionando la sonda hasta que haga tope con la pared gástrica.
Se coloca un fijador externo, se limpia el área y se coloca un apósito como en las técnicas
antes descritas.8. Ver gráfico 4.
COMPLICACIONES:
Pese a que la GEP es un método sencillo, como cualquier procedimiento invasivo puede tener
complicaciones. En general, las complicaciones relacionadas con la colocación de GEP, son
raras, con una incidencia aproximada del 13 al 17%, siendo las graves menores al 3%. Tiene
una mortalidad entre el 1 al 3%, relacionada principalmente con broncoaspiración. 3,15,17. La
mortalidad a los 30 días de colocada la sonda fluctúa entre un 4 y 25%, generalmente por
descompensación de su patología de base.3
En países en vía de desarrollo el no contar con todos los instrumentos y técnicas adecuadas
hacen que esta técnica sea limitada. Al utilizar implementos adaptados se corren más riesgos,
aumentando el índice de complicaciones y por ende la morbimortalidad en los pacientes.
Las complicaciones pueden ser agrupadas en 2 grupos: Ver tabla 3.
a) Mayores
b) Menores
A continuación describiremos algunas de ellas:
Infección del sitio de punción: Es la complicación más frecuente, producida por el ingreso de
gérmenes desde la cavidad orofaríngea, principalmente estafilococos (estafilococos aureos
meticilino resistente MRSA) y pseudomonas.1,3,10,17. Esta complicación oscila entre el 4 al
30%.3,9
Existen varios factores que incrementan el riesgo de infección: mal estado nutricional, edad
avanzada,
inmunosupresión,
enfermedad
de
base,
comorbilidades
como
diabetes,
neoplasias.18 la excesiva presión entre los fijadores interno y externo también se considera
como un factor de riesgo para que se den las infecciones.1
Para evitar esta complicación es recomendado el uso de antibioticoterapia profiláctica. Se
sugiere utilizar el antibiótico inmediatamentente previo a la realización del procedimiento para
que durante el mismo mantenga un efecto profiláctico y bactericida.18 Entre los antibióticos
sugeridos están amoxicilina/ácido clavulánico o una cefalosporina de segunda o tercera
generación: cefuroxima, ceftriaxona, cefazolina, cefoxitina, por vía intravenoso.9,18
Una vez producida la infección lo indicado es utilizar antibiótico según el cultivo y antibiograma
de la secreción. Se han realizado estudios y se ha observado que la administración de
Trimetoprim/Sulfametoxazol a través de la sonda de gastrostomía es muy útil para mejorar el
cuadro de infección.19
Neumonía por aspiración: Es la complicación grave más frecuente que se puede presentar,
sin embargo su incidencia es baja (0.3 – 0-1%)10 Puede ocurrir durante la colocación de la
sonda, al iniciar la alimentación(más común) y ocasionalmente puede ser tardía.2,3 Es por ello
que es muy importante una adecuada aspiración de secreciones antes y durante el
procedimiento, y una vez instaurada la nutrición se la debe administrar con el paciente
semisentado (30 a 45°) y mantener esta posición por lo menos dos horas.8 Existen varios
factores de riesgo para que se presente esta complicación, como son: edad avanzada,
enfermedades crónicas, posición supina y una sobresedación.1,10 hay que estar muy
pendientes de signos de alarma como fiebre, leucocitosis y/o síntomas respiratorios, aunque no
todos los pacientes pueden presentar estas alteraciones.
Hemorragia: Esta complicación puede presentarse en un 2.5% de los pacientes sometidos a
GEP.1,10 Puede aparecer de forma inmediata como complicación de la técnica, por punción de
un vaso gástrico o tardíamente producido por úlcera gástrica por decúbito de la sonda.3,17
Cuando el sangrado es secundario a la punción de un vaso sanguíneo, lo ideal es realizar
compresión en el sitio de la incisión con la misma sonda, disminuyendo su presión dentro de
las 48 horas siguientes, para evitar isquemia y necrosis de la pared, así como úlceras por
presión.10 La hemorragia también puede producirse por contacto de la sonda de alimentación
con una úlcera localizada en el sitio donde se realiza la punción, esto puede ser evitado con la
revisión endoscópica previa a la colocación de la misma, evitando ubicar la sonda en la zona
afectada.
Neumoperitóneo: Esta complicación es común encontrarla, (incidencia sobre 50%.10, según
otros autores entre el 36 y 38%.1) Se reporta como la salida de aire gástrico a través de la
apertura existente en el estómago desde que se realiza la punción inicial con aguja hasta el
pasaje de la sonda de gastrostomía por la pared abdominal. Para evitar esta complicación se
debe evitar la sobre insuflación gástrica, sin embargo pese a esto puedo presentarse. En este
caso lo recomendable es manejar de forma conservadora, ya que es un proceso que puede ser
autolimitado, pero hay que estar pendiente de la aparición de síntomas relacionados con
peritonitis o infección por gérmenes productores de gas.1,10,15
Peritonitis: Se produce por el paso del contenido gástrico o de la alimentación recibida hacia la
cavidad peritoneal. Se presenta principalmente cuando se produce un arrancamiento de la
sonda en las primeras semanas luego de colocada la sonda (3 semanas) que es el tiempo
aproximado que tarde en formarse el tracto fibroso gastrocutáneo (fístula) 3,8,15 En la mayoría de
los casos se produce cuando se ha hecho una tracción excesiva al colocar el tubo, haciendo
que éste quede parcialmente localizado en la cavidad peritoneal. Otra de las posibles causas
es cuando la sonda queda ubicada muy tensamente, lo que provoca isquemia de la pared con
posterior necrosis y perforación gástrica. También se puede presentar como consecuencia de
recambios mal realizados, provocando un daño en el tracto fistuloso y quedando la sonda en
cavidad peritoneal. Se presenta clínicamente con fiebre, dolor abdominal e íleo. En laboratorio
podemos encontrar leucocitosis.8
Fascitis necrotizante: Es una complicación grave de la GEP, poco frecuente, que consiste en
una infección extensa de los tejidos blandos (fascia y tejido subcutáneo) de la pared abdominal
alrededor del sitio de punción, caracterizado por dolor abdominal, calor, eritema, induración
importante en el área circundante a la herida, ocasionalmente acompañado de enfisema
subcutáneo, fiebre, leucocitosis, hallazgos que pueden aparecer entre los 3 a 10 días
posteriores a la colocación de la GEP.8 Los gérmenes causantes son microorganismos
aerobios y/o anaerobios (generalmente polimicrobiano) Es una complicación grave que tiene un
alto índice de mortalidad: entre 30 y 50%. 15 La administración de antibioticoterapia profiláctica
evita el riesgo de presentar esta complicación, así como el evitar realizar mucha tracción al
colocar el tubo.
El tratamiento es con antibióticos de amplio espectro. En muchos casos se requiere
debridamiento quirúrgico del tejido afectado.
Fístula gastro-cólica-cutánea: Es una complicación poco frecuente, que se debe a la punción
del colon transverso, cuando este se interpone entre la pared abdominal anterior y la pared
gástrica, generalmente cuando no se tiene una adecuada transiluminación o una adecuada
visualización de la presión ejercida por el dedo sobre la pared abdominal. Los pacientes son
en su mayoría asintomáticos, o pueden presentarse con fiebre, síntomas agudos de
obstrucción intestinal o perforación de víscera hueca. Se puede obtener líquido fecaloide al
aspirar la sonda.3
El tratamiento consisten en retirar la sonda para que se cierre espontáneamente la fístula, lo
que se da en un lapso de 7 a 10 días, algunas ocasiones puede ser necesaria la cirugía. 3
Implantación metastásica en estoma: Esta es una complicación que se presenta
principalmente en pacientes con tumores malignos orofaríngeos o esofágicos en <1%, en
quienes se ha colocado GEP,10 probablemente debido al arrastre de las células malignas el
momento de la instrumentación e introducción de la sonda por boca. Otro mecanismo de
desarrollo es la implantación selectiva de las células malignas en la herida de la GEP. Las
metástasis cutáneas tienen un pobre pronóstico, con una baja supervivencia a los 7 meses y
de 0% a 1 año.10
Se puede evitar esta complicación colocando la sonda con un sobretubo, realizando GEP
mediante el método del introductor o de Russell o con la realización de gastrostomía
quirúrgica.8,10,15
Extrusión del tubo: Llamado también síndrome del enterramiento. Se produce cuando hay
una tracción externa intensa que hace que el botón de fijación interno se “entierre” parcial o
totalmente dentro de la pared gástrica, dificultando de esta manera la administración de
alimentación e inclusive el recambio de la sonda. Si la extrusión es incompleta se puede
recolocar el tubo empujándolo fijamente desde fuera. Si la extrusión es mayor, lo que se
recomienda es colocar un dilatador Savary por el extremo abdominal y sujetarlo firmemente con
un asa de polipectomía desde la cavidad gástrica, ejerciendo tracción sobre el mismo y
empujarlo desde fuera. En ocasiones la extrusión puede ser tan importante que lo indicado es
disecar la mucosa.15
Fuga del contenido gástrico: Es una complicación menor que puede deberse a mal manejo
de la sonda o a una incisión amplia. Para resolver esta complicación se debe cambiar la sonda
por una de mayor calibre, o se retira la sonda, se espera unas horas hasta que se cierre la
fístula de forma parcial y se coloca un nuevo tubo.
Ileo paralítico: Es una complicación menor, que se puede dar de manera transitoria durante
las primeras horas luego de la colocación de la sonda, se resuelve de forma espontánea y rara
vez se prolonga (1-2%)10 En estos casos se recomienda una adecuada fluidoterapia
intravenosa, descompresión gástrica. Si existen náusea y vómito persistente lo aconsejable es
abrir el tubo de GEP para descompresión, y se suspende alimentación por 24 a 48 horas,
dependiendo de la evolución del paciente.10
Reflujo gastroesofágico: Es una complicación que puede aparecer por la colocación de GEP,
especialmente en aquellos pacientes con historia previa de reflujo o en quienes son más
susceptibles a presentarlo. Artículos revisados describen que en pacientes con antecedentes
de reflujo en quienes se realiza GEP, se incrementa el reflujo posiblemente debido al modo de
alimentación, es así que se ha visto que la administración de la nutrición en bolos aumenta el
reflujo en estos pacientes, probablemente debido al aumento en la distensión gástrica que se
da al administrar la alimentación de esta manera (mayor volumen en menor tiempo), en
comparación con aquellos pacientes en quienes la alimentación es continua a través de una
bomba de infusión.15
Hematoma: Complicación menor que puede causar dolor abdominal difuso. No amerita
tratamiento. En raras ocasiones, cuando son hematomas grandes, pueden requerir drenaje
quirúrgico y probable reposición con hemoderivados.
Obstrucción de la sonda: Producida por mal manejo de la sonda, al no realizar una adecuada
limpieza de la misma, quedan detritos dentro del tubo, lo aconsejable es pasar agua tibia,
aproximadamente 50 ml, con la ayuda de una jeringuilla.
USO Y CUIDADOS DE LA SONDA DE GASTROSTOMIA:
Una vez colocada la GEP, se recomienda mantener una dieta absoluta por 12 a 24 horas
(incluida medicación)12,14 una vez transcurrido este tiempo se inicia con la dieta enteral
adecuada para cada paciente, que previamente debe ser valorado por nutrición para
determinar los requerimientos de forma individualizada. Previo a la administración de la
alimentación es muy importante comprobar que la sonda se encuentre bien colocada y la
permeabilidad de la misma. También es importante verificar el contenido gástrico, esto se logra
aspirando el contenido gástrico con una jeringuilla, si el volumen que se aspira es >100 ml, se
lo reinyecta y se espera 1 hora antes de dar la nueva toma.12
Para pasar la alimentación primeramente se debe lavar y secar bien las manos para manipular
la sonda. El paciente debe estar semisentado, manteniendo una inclinación de 30 a 45°, de
esta manera se evitará aspiración o reflujo, manteniendo esta posición durante la comida hasta
1 o 1 hora y media después de la misma;2,12 luego de la administración de cada alimento o de
la medicación se debe infundir 50 ml de agua para lavar la sonda y mantener una adecuada
permeabilidad. Se debe realizar movimientos giratorios en sentido horario y antihorario de la
sonda para evitar que se adhiera a la piel.
Inicialmente se recomienda administrar a las 24 horas agua y líquidos claros verificando de
esta manera el correcto funcionamiento de la sonda. A las 48 horas se inicia dieta de acuerdo a
las necesidades de cada individuo. En los artículos revisados hay controversia en relación a la
manera de administración de la nutrición, unos recomiendan que sea en infusión continua, para
evitar reflujo y broncoaspiración y otros indican que la administración de la alimentación debe
ser fraccionada, de preferencia en 4 tomas, con un éxito total de alimentación en el 100%.2
Durante los primeros 15 días se debe limpiar la zona con suero fisiológico o agua y jabón con
movimientos circulares, posteriormente se seca, se aplica solución antiséptica y se coloca una
gasa estéril.3,12,14,20 A partir de la tercera semana se lava diariamente el estoma con agua y
jabón. Se debe evitar el cubrir con apósito.
Los medicamentos serán administrados con una jeringuilla, preferentemente deben ser
líquidos, si se trata de comprimidos hay que triturarlos lo suficiente como para convertirlos en
un polvo fino, que no obstruya la luz de la sonda. No se deben mezclar varios medicamentos
en la jeringa.
RETIRO Y REEMPLAZO:
Una vez que se ha solucionado el problema que originó el deterioro por el cual el paciente
ameritó la colocación de GEP, se procede a extraer la sonda, sea por tracción externa, o en
casos en que el fijador interno se encuentre rígido a través de endoscopía, para esto se enlaza
el fijador interno de la sonda de gastrostomía con un asa de polipectomía, se corta la sonda por
su extremo abdominal y se lo extrae por la boca. El trayecto fistuloso se cerrará de forma
espontánea en 24 a 72 horas.2,3,17,20
En aquellos pacientes, en los que la GEP es permanente, esta debe ser recambiada de forma
periódica debido al deterioro que sufre. La vida media de la sonda es de 6 meses como término
medio, pero puede ser más prolongada cuando los cuidados de la misma son adecuados,
llegando hasta los 12 meses y en algunos estudios se ha visto que puede durar hasta 18
meses.2,17
Una vez retirado el tubo, sea de forma accidental o espontánea, si no se puede colocar
inmediatamente una sonda de recambio o un botón, se introducirá de forma temporal una
sonda Foley y se la fijará insuflando el balón, para evitar que se cierre la fístula. Si han pasado
varias horas y el trayecto fistuloso se cierra total o parcialmente se procede a realizar
dilataciones del estoma con dilatadores hidroneumáticos o tipo Savary.2,3,20
Discusión:
Existen pacientes con deterioro importante de su función deglutoria, producto de múltiples
patologías. Estos pacientes deben ser sometidos a procedimientos que le permitan nutrirse de
forma adecuada. Se han empleado varias técnicas, entre ellas la alimentación a través de
sonda nasogástrica, sin embargo este método no se lo puede utilizar en pacientes que
ameritan una alimentación prolongada, en estos casos lo recomendado es emplear una técnica
más segura, que sea útil para ser empleada de forma prolongada e incluso de forma
permanente. Esta técnica es la gastrostomía, que puede ser realizada tanto por vía
endoscópica, como quirúrgica o por medio de radiología; que por ser procedimientos invasivos
pueden presentar complicaciones. Para evitar estas complicaciones es indispensable que el
paciente tenga un contaje plaquetario aceptable (>50000 según unos autores, otros indican
sobre los 100000), tiempos de coagulación con un porcentaje de tiempo de protrombina > 60%.
Conclusiones:
La gastrostomía endoscópica percutánea es una técnica mínimamente invasiva, sencilla, de
rápida realización, segura, empleada para proporcionar nutrición a largo plazo a aquellos
pacientes que se encuentran impedidos de recibir alimentación por vía oral de forma adecuada
y que tienen una expectativa de vida mayor a 2 meses. Como todo procedimiento invasivo
puede tener complicaciones, las mismas que pueden ser resueltas de forma eficaz, cuando se
las identifica oportunamente. Se recomienda el uso de antibioticoterapia profiláctica para evitar
complicaciones como infección del estoma.
Si la necesidad de gastrostomía es permanente, puede ser recambiada una vez que cumpla su
vida media (aproximadamente 6 meses) pero se debe tomar en cuenta que si los cuidados que
se le den son adecuados, esta puede permanecer hasta 18 meses inclusive.
Bibliografía:
1. Vagenas K., Karamanakos N., Katsakoulis E., Panagiotopoulos S., Karanikolas M.,
Kalfarentzos F. Percutanaeous endscopic gastrostomy the clincial experience in the
University Hospital of Patras. Archives of Hellenic Medicine 2008, 25 (3): 356 – 362.
2. Yrriberry S., Monge V., Salazar F., Barriga E., Vesco E. Gastrostomía endoscópica
percutánea: Experiencia prospectiva de un centro privado nacional. Revista de
Gastroenterología Perú 2004, 24 (4).
3. Igual D., Sánchez A., Robledo P. Gastrostomía endoscópica percutánea: su utilidad en
Atención Primaria. Medifam Madrid 2003, 13 (1).
4. Gomes JrC., Lustosa S., Matos D., Andriolo R., Waisberg D., Waisberg J. Gastrostomía
endoscópica percutánea versus alimentación con sonda nasogástrica para adultos con
trastornos de deglución. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010. Issue 11. Art No. :
CD 008096. DOI: 10.1002/14651858. CD008096.
5. Arora G., Lukens F. Gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) la colocación del tubo.
Emedicine.medscape.com/article/149665-overview 2010
6. Brenda N., Sian L., O’Sullivan J. Métodos de alimentación enteral para el tratamiento
nutricional en pacientes con cáncer de cabeza y cuello sometidos a radioterapia y
quimioterapia. (Revisión Cochrane traducida) En: Biblioteca Cochrane Plus 2010 Número 3.
Oxford: update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de
The Cochrane Library 2010 Issue 3 Art No. CD007904. Chichester, UK: John Wiley & Sons,
Ltd.).
7. Sampson L., Candy B., Jones L. Alimentación enteral en pacientes mayores con demencia
avanzada. (Revisión Cochrane traducida) En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3.
Oxford: Update software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com (Traducida de The
Cochrane Library 2009 Issue 2 Art No. CD007209. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
8. López Rosís L. Gastrostomía y yeyunostomía endoscópica. Endoscopía digestiva
diagnóstica y terapéutica. Vásquez Iglesias J.L., Capítulo 27. Editorial Médica Panamericana,
S.A. España 2008: 355 – 366.
9. Kurien M., Sandus D. La profilaxis antibiótica después de la gastrostomía endoscópica
percutánea. BMJ 2010 341: c2898.
10. Sherwin P. Schrag, Rohit Sharma, Nikhil P. Jaik, John L. Lukaszczyk, Niels D. Martin, Brian A.
Hoey, S. Peter Stawicki. Complications Related to Percutaneous Endoscopic Gastrostomy
(PEG) tubes. A Comprehensive Clinical Review. J Gastrointestinal Liver Disseasse.
December 2007; 16 (4): 407 – 418.
11. Jin-Soo Kim, Yong-Wan Park, Hyung-Keun Kim, Young-Seok Cho, Sung-Soo Kim, Na-Ri Youn,
Hiun-Suk Chae. Is percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement safe in patients
with ventriculoperitoneal shunts? World Journal of Gastroenterology 2009 July 7; 15 (25):
3148 – 3152.
12. Protocolo de Gastrostomía Endoscópica Percutánea (PEG) Unidad de Endoscopías
Digestivas. Hospital Universitario Central de Asturias. Servicio de Salud del Principado de
Asturias.
13. Marcucci L. Tubo de Gastrostomía Endoscópica Percutánea (Tubo de GEP) Inside Surgery
Octubre 2006.
14. Valverde A., Gómez F., Margaix L. Gastrostomía Endoscópica Percutánea. Enfermería
Integral Junio 2007: 33 – 35.
15. Yuguero del Moral L. Gastrostomía Endoscópica Percutánea. Endoscopía Diagnóstica y
Terapéutica. Abreu L., Garrido A., Albillos A., Barrios C. Calleja J.L., Vera M. Capítulo 20.
Madrid 2007: 199 – 205.
16. Vélez J., Becerra L., Vanegas L., Vélez H., Muñoz M., Arias R. Gastrostomía endoscópica
percutánea Evaluación de un nuevo sistema de bajo costo. Revista de Cirugía.
17. Leguizamón W. Gastrostomía Endoscópica Percutánea (PEG) Adecra 2004
18. Lipp A., Lusardi G. Profilaxis antimicrobiana sistémica para la GEP. (Revisión Cochrane
traducida) En: Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd.
Disponible en: http://www.update-software.com (Traducido de The Cochrane Library, 2008
Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
19. Blomberg J., Lagergren P., Martin L., Mattson F., Lagergren J. Novedoso sistema de
profilaxis antibótica en la gastrostomía endoscópica percutánea (PEG): ensayo
controlado aleatorizado. BMJ 2010 341: c3115
20. Sebastian
J.J.
Gastrostomía
endoscópica
percutánea.
Técnica
e
indicaciones.
Endocrinología y Nutrición 2004; 51 (4): 158 – 162.
ANEXOS
Tabla 1.


















INDICACIONES DE LA GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA
Pacientes con cuadros reversibles y en los que se podrá retirar la sonda
Enfermedades neurológicas: Guillain-Barré, AVC, traumatismos craneales
Anorexia nerviosa
Hiperémesis gravídica
Quemaduras graves
Politraumatizados y traumatismos faciales
Malnutrición previa a transplantes
Tumores de cabeza y cuello en tratamiento con quimio y radioterapia
Enfermedades del esófago
Pacientes con cuadros irreversibles y supervivencia prolongada
Enfermedades neurológicas: ELA, esclerosis múltiple, demencia, enfermedad de Parkinson, AVC, encefalopatía
postanóxica, metástasis cerebrales, tumores cerebrales, poliomielitis
Distrofia muscular progresiva
Tumores de cabeza y cuello
Malformaciones faciales y orofaríngeas
Neoplasias de esófago y cardias
Tumores de orofaringe
Pacientes con enfermedades terminales y debilitantes
Encefalitis
AVC repetidos
Neoplasias avanzadas
SIDA en fases terminales
AVC: accidente vasculcerebral; ELA: esclerosis lateral amiotrófica
Tomado de: D. Igual, A. Marcos, P. Robledo. Medifam V.13 N.1 Madrid enero 2003
Tabla 2.









INDICACIONES DE GASTROSTOMIA Y YEYUNOSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA
Enfermedades neurológicas
Accidentes cerebrovasculares
Poliomielitis
Esclerosis lateral amiotrófica
Esclerosis múltiple
Corea de Huntington
Enfermedad de Parkinson
Tumores cerebrales
Enfermedad de Alzheimer
Encefalopatía anóxica
Enfermedades musculares














Distrofia miotónica
Dermatomiositis / polimiositis
Distrofia muscular oculofaríngea
Amiloidosis
Neoplasias obstructivas
Tumores de cabeza y cuello
Carcinoma de esófago
Carcinoma de cardias
Descompresión gástrica
Carcinomatosis abdominal
Hiperémesis gravídica
Miscelánea
Complemento nutricional en pacientes desnutridos
Macroglosia
Fístula tráqueoesofágica
Vólvulo gástrico crónico
Administración en niños de medicación de mal sabor
Tomado de: L. López Rosés. Endoscopía digestiva diagnóstica y terapéutica J.L.Vázaquez Iglesias.
Tabla 3.















COMPLICACIONES DE LA GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA
Complicaciones mayores
Neumonía por aspiración
Fascitis necrotizante
Peritonitis aguda
Fístula gastrocólica
Hemorragia digestiva/peritoneal
Metástasis en orificio de gastrostomía
Complicaciones menores
Infección de los bordes del estoma
Fuga del contenido gástrico
Extrusión parcial de la sonda
Hematoma de la pared abdominal/gástrica
Ileo paralítico
Neumoperitóneo
Reflujo gastroesofágico
Fiebre
Obstrucción/rotura de la sonda
Tomado de: D. Igual, A. Marcos, P. Robledo. Medifam V.13 N.1 Madrid enero 2003
GRAFICO 1
SET DE GASTROSTOMIA
Set de Gastrostomía Hospital General de las FF.AA.
GRAFICO 2
GRAFICO 3
TECNICA DE TRACCION
TECNICA DE PULSION
GRAFICO 4
TECNICA DEL INTRODUCTOR O RUSSELL
Gráficos 2,3 y 4 tomados de: L. López Rosés. Endoscopía digestiva diagnóstica y terapéutica J.L.Vázaquez Iglesias.
Descargar