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ANESTESIA EN LA PIOMETRA
José Ignacio Redondo García
Dpto. Medicina y Cirugía Animal
Facultad de Veterinaria
Universidad CEU Cardenal Herrera
nacho@uch.ceu.es
El término piometra describe la situación clínica del acúmulo de pus en el útero,
diversos cambios ováricos y lesiones extragenitales que se producen de forma
secundaria a los cambios uterinos.
Se trata de una enfermedad muy grave y frecuente en la clínica de pequeños
animales. La paciente, como consecuencia del acúmulo de pus y el
consiguiente shock septicémico, sufre diversas alteraciones orgánicas. El
tratamiento, que consiste básicamente en una ovariohisterectomía, no se debe
retardar más de lo absolutamente necesario. La morbilidad y mortalidad se
asocian con las alteraciones metabólicas y disfunción orgánica concurrente. Se
ha citado una mortalidad del 5,2% en esta intervención.
MANEJO PREOPERATORIO
Es fundamental en esta patología.
Por lo general, los animales llegan a la clínica en fases avanzadas de la
enfermedad, por lo que la cirugía no debe demorarse más que algunas horas
mientras se instaura la terapia médica, de manera especial en pacientes con
piometra cerrada.
Entre las anormalidades concurrentes en las pacientes con piometra podemos
citar:
− hipoglucemia: la sepsis y el estado de shock deplecionan los depósitos de
glucógeno, incrementan el empleo de la glucosa periférica y reducen la
gluconeogénesis. A veces, en lugar de presentarse este cuadro, aparece
una hiperglucemia transitoria debida a la excesiva liberación de
catecolaminas y glucagón.
− insuficiencia renal: puede estar causada por azotemia prerrenal por
hipoperfusión deshidratación y estado de shock; enfermedad glomerular
primaria o secundaria a una glomerulonefritis por complejos inmunes;
reducida capacidad de concentración tubular por los antígenos bacterianos
y relacionada también con la disminución de la hormona antidiurética por las
endotoxinas bacterianas, enfermedad intersticial tubular; disminución de la
filtración glomerular y enfermedad renal concurrente.
− daño hepatocelular: puede ser secundario a colestasis intrahepática y
retención de pigmentos biliares, toxicidad a partir de la sepsis y
endotoxemia o perfusión inadecuada.
− anemia: puede estar causada por la inflamación crónica que suprime la
eritropoyesis, pérdida de glóbulos rojos dentro del lumen uterino,
hemodilución o hemorragia quirúrgica, la anemia no regenerativa debería
resolverse de forma natural 2 ó 3 semanas tras la cirugía.
− alteraciones de la coagulación: no es frecuente; es secundaria a los
desequilibrios metabólicos concurrentes.
− arritmias cardiacas: provienen de los efectos tóxicos de la piometra, estado
de shock, acidosis y alteraciones electrolíticas.
En la preanestesia, deben registrarse la producción de orina, la glucemia y la
aparición de arritmias, al igual que deben corregirse los desequilibrios
electrolíticos y ácido-base.
Emplearemos antibióticos de amplio espectro mientras se esperan los
resultados del antibiograma.
Las pacientes endotóxicas pueden recibir corticoesteroides (prednisolona o
dexametasona) o AINES (flunixín meglumine), pero no ambos.
Debe registrarse la entrada y salida de líquidos para evaluar la función renal,
donde a veces puede ser necesaria la aplicación de diuréticos como
furosemida o manitol al 20%.
MONITORIZACIÓN
Se trata de pacientes de riesgo con las que emplearemos todos medios de
monitorización a nuestro alcance. Durante la cirugía vamos a esperar tres
graves complicaciones, que debemos reconocer precozmente: hipotensión,
arritmias cardiacas y depresión respiratoria. Así, idealmente deberemos contar
con electrocardiógrafo en tiempo real, monitorización de la presión arterial
invasiva y ventilometría y capnografía, la presión venosa central y la producción
de orina.
PROTOCOLO ANESTÉSICO
Debemos minimizar al máximo esas complicaciones con nuestro protocolo
anestésico:
− hipotensión. La fluidoterapia es fundamental para el control de la presión
arterial. En muchas ocasiones nos veremos obligados a administrar
grandes volúmenes de fluidos. Por ello cogeremos siempre al menos una
vía central y una o dos periféricas. El momento crítico ocurrirá cuando
clampemos o liguemos la vasculatura de los ovarios y el útero, puesto que
retiramos de golpe una enorme cantidad de sangre que está irrigando el
aparato reproductor. Como fluidoterapia de mantenimiento emplearemos
soluciones poliónicas, como el Ringer Lactato. Tendremos preparados
coloides (preferentemente gelatinas, ya que no producen discrasias
sanguíneas) o hipertónicas si se desencadena el shock. Para el control de
la presión arterial también utilizaremos infusiones continuas de dopamina o
dobutamina.
− depresión respiratoria. Sobre todo si empleamos, como está aconsejado el
empleo de opioides agonistas puros. Aseguraremos una ventilación
correcta instaurando ventilación mecánica tras la inducción.
− arritmias cardiacas. Provocadas por la hipoperfusión coronaria, la acidosis y
las alteraciones electrolíticas. Si se mantiene la presión arterial y la
ventilación en unos límites aceptables, junto con la fluidoterapia, no
debemos tener problemas.
FÁRMACOS ANESTÉSICOS
Los animales que sufren piometra tienen daño hepático y/o renal, por lo que en
líneas generales no emplearemos fármacos que se metabolizan en el hígado y
se eliminan por el riñón.
Basándonos en estas premisas, proponemos:
− Sedantes: en muchos casos no es necesario emplearlos ya que las
pacientes se encuentran muy deprimidas. Si es necesario, se pueden
emplear con garantías las benzodiacepinas. Se desaconseja la sedación
con fenotiacinas y alfa2 agonistas.
− Analgésicos. El empleo de analgésicos es obligado también en este caso.
Se emplearán narcóticos con poca o nula actividad cardiovascular, como el
fentanilo o el remifentanilo. La morfina puede producir bradicardia e
hipotensión, por lo que no la aconsejamos. Las contraindicaciones del
empleo de buprenorfina y butorfanol en premedicación ya se han
comentado en otros capítulos. Sí se pueden emplear en el postoperatorio.
− Inducción. Se aconseja la inducción parenteral con propofol o la asociación
de diacepam o midazolam con ketamina. Otra alternativa, si la paciente
colabora, es la inducción con un anestésico inhalatorio de acción rápida,
como isoflurano o sevoflurano. Se desaconsejan el tiopental y el halotano.
− Mantenimiento. La mejor opción es mantener la anestesia con sevoflurano o
isoflurano. Como segunda opción tenemos el empleo de halotano, aunque
puede desencadenar la aparición de arritmias, y puede provocar grave
hipotensión. En caso de no disponer de anestesia inhalatoria, la única
opción es la anestesia total intravenosa con propofol. Los barbitúricos y la
ketamina están contraindicados.
− Bloqueantes neuromusculares. Es necesario emplearlos para instaurar la
ventilación a presión positiva. En virtud de sus propiedades
farmacocinéticas, el más aconsejable es el atracurio, un bloqueante no
despolarizante que se puede revertir con neostigmina.
POSTOPERATORIO
− Vigilancia durante 24-48 h por peligro de sepsis y shock.
− Analgesia. La buprenorfina es una buena opción.
− Fluidoterapia hasta que el animal coma y beba de forma normal.
− Antibioterapia durante 12-14 días.
− Dopamina y diuréticos en caso de que la producción de orina sea mínima, o
esté disminuida.
− La evidencia de malestar general, dolor y fiebre nos sugiere peritonitis.