Actualización Coagulación intravascular diseminada

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Coagulación intravascular diseminada
José A. Páramo
Servicio de Hematología. Clínica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. España.
La coagulación intravascular diseminada
(CID) es un síndrome trombohemorrágico
secundario a diversos procesos patológicos,
que se produce como consecuencia de una
activación generalizada del mecanismo
de coagulación y déficit de los sistemas
anticoagulantes fisiológicos y alteraciones
de la fibrinólisis. El tratamiento etiológico
y de soporte tiene como objeto restaurar los
mecanismos anticoagulantes.
Puntos clave
• La CID es un síndrome trombohemorrágico
caracterizado por activación de la coagulación,
depósito de fibrina en la microcirculación y fallo
multiorgánico.
• Es una complicación de diversos procesos,
fundamentalmente infección, inflamación,
cáncer y traumatismos.
La coagulación intravascular diseminada (CID) es un síndrome trombohemorrágico que se produce como resultado de
una activación excesiva del sistema de la coagulación y alteraciones de la fibrinólisis, y conlleva el depósito masivo de fibrina en la microcirculación y lesión orgánica. La CID se produce
como consecuencia de una activación excesiva del mecanismo
hemostático, de la incapacidad de los inhibidores fisiológicos
para neutralizar la coagulación y de inhibición de la fibrinólisis
mediada por el inhibidor del activador del plasminógeno de tipo endotelial (PAI-1).
La consecuencia es el depósito patológico de fibrina en la microcirculación (trombosis microvascular), que causa isquemia
tisular y contribuye al desarrollo del fallo multiorgánico (fig. 1).
Los glóbulos rojos quedan atrapados entre las mallas de fibrina
sufriendo una rotura mecánica (esquistocitos), lo cual favorece
el desarrollo de una anemia hemolítica microangiopática. En fases posteriores, el exceso de trombina y el subsiguiente depósito de fibrina promueven la agregación plaquetaria y el consumo
de factores de la coagulación. Además, la excesiva producción
de plasmina en respuesta a la microtrombosis intravascular generalizada degrada el fibrinógeno y la fibrina e induce la generación de productos de degradación (PDF y dímero D, respectivamente). La hiperfibrinólisis y el consumo de factores van a favorecer la aparición de hemorragias (fig. 1). Es importante
destacar que la CID no es una enfermedad, sino un síndrome
secundario a una variedad de procesos patológicos, como infecciones, inflamación, traumatismos y cáncer1,2.
• El diagnóstico se realiza por la sospecha clínica
y estudio básico de coagulación.
• El tratamiento de la CID es etiológico, de
soporte y con agentes que restauran los
mecanismo anticoagulantes fisiológicos.
• Los facultativos deben mantener un gran grado
de sospecha, ya que el diagnóstico y
tratamiento precoces son importantes.
Etiología de coagulación
intravascular diseminada
Muy diversas condiciones clínicas pueden inducir CID, entre
las que se incluyen infecciones, traumatismos graves, neoplasias, complicaciones obstétricas, y situaciones caracterizadas
por destrucción tisular con liberación de factor tisular (FT) y
de diversas citocinas (tabla I)1-3.
Infecciones
Cualquier microorganismo puede causar potencialmente un
cuadro de CID. De hecho, la sepsis grave se complica con CID
en el 35% de los casos. Componentes de numerosos gérmenes
(grampositivos y negativos, virus, hongos y parásitos) activan
citocinas como el factor de necrosis tumoral (TNF) e interleucina-6, e inducen una respuesta inflamatoria que desencadena la
coagulación y agrava la CID (fig. 1). Es característica de la sepsis asociada a CID la presencia de áreas de necrosis e infartos
en la microcirculación de la piel (p. ej., púrpura fulminante).
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Causas de coagulación intravascular diseminada
Tabla I.
Sepsis/infección grave (cualquier microorganismo)
Traumatismos
Politraumatismos
Quemaduras
Embolia grasa
Neoplasias
Tumores sólidos (especialmente adenocarcinomas metastásicos)
Síndromes linfoproliferativos y mieloproliferativos
Complicaciones obstétricas
Embolia de líquido amniótico
Abruptio placentae
Complicaciones obstétricas
Malformaciones vasculares
Aneurisma de la aorta abdominal
Hemangioma gigante (síndrome de Kasabach-Merritt)
La embolia de líquido amniótico, placenta previa (abruptio
placentae) y feto muerto retenido pueden causar una activación de la coagulación que desencadena CID en más del 50%
de las pacientes. El FT procedente del feto muerto retenido u
originado en la placenta puede penetrar en la circulación materna y provocar una CID. Si bien el cuadro puede ser muy
grave, es generalmente de corta duración si se corrige por
completo la complicación obstétrica, ya que se trata de pacientes sin alteraciones previas de la coagulación.
Reacciones tóxicas e inmunológicas
Venenos de serpiente
Drogas
Reacciones alérgicas
Rechazo agudo de trasplante
Reacciones transfusionales
Insuficiencia hepática grave
Manifestaciones clínicas
de la coagulación intravascular diseminada
Traumatismos
Los traumatismos graves se asocian con frecuencia a CID. La
liberación de FT por el tejido lesionado y su presencia en la
circulación desencadena la activación de la coagulación. La
gravedad de la lesión en combinación con defectos del sistema
hemostático son factores predictivos desfavorables. El politraumatismo se asocia a menudo con un estado de shock, con
hipoperfusión y acidosis, que agravan la CID.
Neoplasias
Los tumores sólidos, en especial adenocarcinomas metastásicos y hematológicos (síndromes linfoproliferativos y mieloproliferativos), se asocian con CID. La expresión de FT por células tumorales se ha implicado en el desarrollo del síndrome.
La CID asociada a neoplasias tiene las características de cronicidad, con predominio de la trombosis sobre la hemorragia co-
Figura 1.
mo forma de presentación, y es característico el síndrome de
Trousseau (CID crónica compensada y trombosis venosa asociada a adenocarcinomas). No obstante, la hemorragia puede
estar presente como consecuencia de la lisis tumoral secundaria a quimioterapia.
Una situación especial es la leucemia promielocítica aguda
(M3), en la que se produce un estado de hiperfibrinólisis asociado a activación de la coagulación. El tratamiento con alltransretinoico (ATRA) induce diferenciación de las células tumorales y mejora la CID.
Formas de presentación
Una aproximación práctica a la CID se basa en categorizar el
cuadro clínico dependiendo de su progresión (aguda o crónica),
extensión (localizada o sistémica) y manifestaciones (trombosis
o hemorragia). La CID puede distinguirse en aguda o crónica dependiendo de la rapidez de instauración y propagación. Las causas más frecuentes de CID aguda son la sepsis bacteriana y los
politraumatismos, mientras que la CID crónica está causada por
el feto muerto retenido, aneurismas de aorta abdominal o síndrome de Trousseau. Ejemplos de CID localizada son el aneurisma de aorta abdominal y la abruptio placentae, mientras que
sepsis y quemaduras serían modelos de CID generalizada.
Una caracterización ulterior de la CID se basaría en la manifestación clínica predominante. Un ejemplo de CID con predominio trombótico lo constituye el síndrome de Trousseau,
Esquema de la patogenia y fisiopatología de la coagulación intravascular diseminada.
Fallo multiorgánico
Células mononucleares
Hemorragia
Trombosis microvascular
Depósito de fibrina
Expresión de factor
tisular
Alteración de los mecanismos
anticoagulantes naturales
Citocinas
proinflamatorias
Células endoteliales
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Consumo de plaquetas
y factores de coagulación
Inhibición de la fibrinolisis
(PAI-1)
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mientras que la reacción hemolítica transfusional (p. ej., incompatibilidad ABO) o la leucemia promielocítica constituyen
ejemplos de CID con predominio hemorrágico4.
Diagnóstico clínico
El diagnóstico de CID se basa preferentemente en el cuadro
clínico, considerando la historia clínica y los factores desencadenantes, y se completa con un estudio analítico empleando
pruebas específicas de laboratorio5.
En la CID la respuesta del huésped ante un estímulo patológico conduce a la progresiva disfunción multiorgánica, que
puede ser una complicación fatal. En la microcirculación, la
presencia de trombosis y hemorragias en diversos órganos
condicionan isquemia, daño tisular y fallo orgánico (hígado,
corazón, pulmón riñón, suprarrenal, etc.). Además, la hipotensión, con la consiguiente disminución de la perfusión, exacerbará la disfunción orgánica6.
La hemorragia suele ser de presentación aguda y afectar
múltiples lugares, y es frecuente en sitios de punción venosa o
arterial. Petequias y púrpura son frecuentes, y puede progresar a púrpura fulminante, sobre todo en la sepsis. La presencia
de hemoglobinuria puede ser un dato indicativo de hemólisis.
La inestabilidad hemodinámica es frecuente en la CID aguda y
conlleva elevada mortalidad4.
Tabla II.
Diagnóstico de laboratorio de la coagulación
intravascular diseminada
Recuento de plaquetas
Tiempo de protrombina (TP)
Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA)
Tiempo de trombina
Fibrinógeno
PDF y dímero D
Morfología de sangre periférica (esquistocitos)
Otras: antitrombina, proteína C
Tabla III. Algoritmo diagnóstico de la coagulación
intravascular diseminada
Valoración clínica del riesgo
¿Presenta el paciente una enfermedad probablemente asociada con CID
manifiesta?
Continuar algoritmo sólo si la respuesta es afirmativa
Realizar estudio de coagulación con pruebas globales:
Recuento de plaquetas (> 100.000/µl = 0; < 100.000/µl = 1;< 50.000/µl = 2)
Prolongación del tiempo de protrombina (< 3 s = 0; > 3, pero < 6 s =1;
> 6 s = 2)
Fibrinógeno (> 1 g/l = 0; < 1 g/l = 1)
Aumento de monómeros de fibrina/productos de degradación (PDF/DD):
(no aumento = 0; aumento moderado = 2; aumento importante = 3)
Cálculo de la puntuación
Si ⱖ 5: compatible con CID
Si < 5 CID no manifiesta (repetir cada 1-2 días)
Pruebas de laboratorio
No existe una prueba analítica única que sea suficientemente
sensible o específica de CID, pero la combinación de una serie
de análisis sencillos y estandarizados suele ser suficiente para
establecer el diagnóstico (tabla II)7,8. En función de estas pruebas, el Comité de Estandarización de la Sociedad Internacional
de Trombosis y Hemostasia (ISTH) ha establecido índices de
CID establecida o manifiesta o ausencia de CID (tabla III)7.
Recuento de plaquetas
Una trombocitopenia moderada (50-100.000/µl) es característica de CID, pero no es sensible ni específica.
Tiempos de coagulación
El consumo de factores de coagulación conlleva un alargamiento del TP y del TTPA en 50-75% de los casos.
Concentración de fibrinógeno
En 70-80% de los pacientes con CID, el tiempo de trombina se
encuentra prolongado como consecuencia de un descenso de fibrinógeno e incremento de PDF. La concentración de fibrinógeno puede descender a valores < 50 mg/dl, lo cual condiciona un
aumento de hemorragias; sin embargo, su determinación aislada no es específica de la CID, ya que es un reactante de fase
aguda, por lo que puede estar elevado como consecuencia de la
enfermedad de base (cáncer, sepsis, etc.), y no es infrecuente
que su valores puedan ser aparentemente normales.
PDF y dímero D
La detección de valores elevados de PDF y dímero D confirma
una situación de hiperfibrinólisis debida a la generación de
plasmina. Estas pruebas son sensibles, ya que su presencia se
observa en el 95% de las CID. El incremento de dímero D refleja productos de degradación de la fibrina polimerizada, y es
muy indicativo de CID. La combinación de PDF y dímero D en
un paciente con sospecha clínica de CID es casi 100% específica de este síndrome.
Morfología de sangre periférica
El frotis de sangre periférica puede mostrar la presencia de
hematíes fragmentados (esquistocitos) en aproximadamente
el 50% de los casos. El grado de microangiopatía es menos
grave que el que se observa en la púrpura trombótica trombocitopénica. En pacientes con sepsis, suele ser característica la
vacuolización de los leucocitos polimorfonucleares.
Otras pruebas de laboratorio (p. ej., aumento de fragmento
1 + 2 de protrombina, complejos trombina-antitrombina y
plasmina-antiplasmina) son técnicamente más complejas y,
por lo tanto, de menor aplicación práctica.
Es importante señalar que la evaluación de las pruebas de
laboratorio en la CID se ve complicada por tratarse de un proceso dinámico, en el que los cambios de laboratorio pueden
producirse rápidamente a medida que empeora la situación
clínica del paciente.
Diagnóstico diferencial
Las manifestaciones clínicas y de laboratorio de diversos procesos patológicos pueden enmascarar una auténtica CID, y resulta por tanto de interés diferenciar los siguientes cuadros
clínicos1,2:
– Púrpura trombótica trombocitopénica (p. ej., déficit de
ADMTS-13).
– Síndrome de Trousseau (trombosis y cáncer).
– Fallo hepático fulminante (p. ej., hepatitis, cirrosis).
– Síndrome HELLP (hemólisis, alteración funcional hepática y trombocitopenia).
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Abordaje terapéutico de la CID
Tratamiento etiológico
La CID es generalmente secundaria a un proceso clínico, por
lo que una terapia dirigida exclusivamente a corregir una alteración de laboratorio, estabilizará al paciente, pero no cambiará el curso de la enfermedad. A veces es un error en el tratamiento de la CID perder un tiempo fundamental tratando de
corregir la anomalía de laboratorio. Por ejemplo, en un paciente con CID y necrosis intestinal es más eficaz la extirpación
del segmento intestinal para corregir la CID, sin retrasar la
evolución del cuadro y administrar hemoderivados durante el
mismo acto operatorio. Es, por consiguiente, importante reconocer y tratar la causa. En el caso de CID localizada, la estrategia consiste en la evacuación del útero en emergencias obstétricas, y drenaje de abscesos en sepsis o desbridamiento del
tejido desvitalizado, en casos de quemaduras o traumatismos.
En muchos pacientes con CID son necesarias, además, medidas de soporte, así como reanimación cardiopulmonar para
aumentar la perfusión tisular8,9.
Hemoderivados
Incluye la administración de concentrado de plaquetas, plasma o factores de coagulación cuando sean necesarios. La terapéutica sustitutiva únicamente está indicada en pacientes con
hemorragia activa o alto riesgo hemorrágico, y no para corregir las alteraciones analíticas9.
este sentido, se han empleado concentrados purificados de
antitrombina, sin que se haya demostrado una reducción significativa de la mortalidad12. Asimismo, la administración de
concentrado purificado de proteína C puede ser útil en pacientes con sepsis grave (APACHE >25), shock séptico y fallo
multiorgánico asociado a sepsis, que no presenten contraindicación o riesgo hemorrágico, pero no en sepsis carácter moderado13.
Conclusiones
La CID es un síndrome caracterizado por activación sistémica
de la coagulación con depósito de fibrina en la microcirculación y fallo multiorgánico. La activación generalizada de la coagulación conlleva el consumo de plaquetas y proteínas hemostáticas, favoreciendo la hemorragia. La CID es secundaria a diversos procesos, como infección, inflamación, traumatismos y
cáncer.
El diagnóstico, además de la sintomatología, se basa en la
combinación de pruebas rutinarias de laboratorio. El tratamiento etiológico y de soporte serán fundamentales, mientras
que estrategias que impidan la activación de la coagulación o
restauren los mecanismos anticoagulantes pueden ser de gran
interés, si bien precisan validación en ensayos clínicos.J
Bibliografía
Transfusión de plaquetas
Está indicada para pacientes con hemorragia activa con recuento de plaquetas < 50.000/µl.
Concentrado de fibrinógeno y plasma fresco
En pacientes con hemorragia activa y niveles < 100 mg/dl estaría indicada la administración de concentrado purificado de
fibrinógeno. Generalmente, no es necesaria la administración
de factores de coagulación, ya que es infrecuente que sus concentraciones sean < 25 %. No obstante, en estos casos puede
ser suficiente con la administración de 10 ml/kg de plasma
fresco congelado y, en casos seleccionados, emplear concentrado de factores de coagulación para controlar la hemorragia.
Sin embargo, el uso de estos factores prohemostáticos puede
agravar la coagulopatía9.
Inhibidores de la coagulación
Teniendo en cuenta que la heparina reduce la generación de
trombina, parecería razonable su administración en la CID. Sin
embargo, existe gran controversia, ya que la evidencia clínica
no apoya su empleo en CID aguda, porque podría agravar el
cuadro hemorrágico. Sin embargo, la heparina podría estar indicada en situaciones de CID crónica, como el síndrome de
Trousseau o aneurismas de aorta abdominal, para reducir la
incidencia de complicaciones trombóticas; también en algunas
series de pacientes con sepsis grave se ha observado un beneficio sobre la mortalidad. En estos casos, se pautarán dosis bajas de heparina no fraccionada (8-10 U/kg/h) o de bajo peso
molecular10.
Una opción terapéutica razonable consistiría en restaurar
los mecanismos anticoagulantes naturales del organismo11. En
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