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ANTICONCEPTIVOS EN PSIQUIATRÍA.
E. Villas-Pérez; S. Mabry; D. Calvo; P. Gracia; M. Bel; A. Barrera; J.C. Marco.
PALABRAS CLAVE: Anticoncepción, Psiquiatría, Interacción farmacológica, Anticoncepción
hormonal, Métodos anticonceptivos.
RESUMEN:
La sexualidad es un elemento importante en la vida de las personas que no debería quedar sin ser
explorado en toda historia clínica. No debemos obviar, dada la relevancia sociosanitaria del tema,
la importancia de una adecuada educación en materia de anticoncepción, en este caso, a
pacientes con enfermedades mentales. Para ello, los psiquiatras deben poner a punto sus
conocimientos. Así, hemos llevado a cabo una minuciosa búsqueda de artículos actuales en
diversas bases de datos. El resultado es una revisión actualizada en la que se recogen una
relación de métodos anticonceptivos y sus beneficios y riesgos a tener en cuenta en patología
psiquiátrica. Por otro lado, revisamos las principales interacciones entre psicofármacos y
anticonceptivos. De esta forma veremos, entre otros, como las benzodiacepinas pueden ver
disminuido su efecto o como se ha investigado un posible aumento de la efectividad de los
neurolépticos en pacientes en tratamiento con anticonceptivos orales. Para su adecuada
compresión, se expone de forma clara la teoría farmacocinética. Un embarazo en mal momento o
con el compañero erróneo, puede exacerbar cualquier síntomas psiquiátrico presente y,
paradójicamente, hacerlas más vulnerables a futuros embarazos no planeados. Esto, junto al
especial riesgo de las pacientes que sufren determinadas patologías mentales de mantener
relaciones sexuales no protegidas hace que los especialistas en psiquiatría deban estar preparados
para ofrecer las informaciones relevantes.
Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica utilizando las bases de datos Pubmed, Medline y
EMBASE, así como material extraído de la Hemeroteca y Biblioteca de la Facultad de Medicina de
la Universidad de Zaragoza, y de la Biblioteca del Servicio de Psiquiatría del Hospital Clínico
Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. La información seleccionada se ha estructurado en
diversos apartados de cara a facilitar la comprensión del tema.
9º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2008. Psiquiatria.com
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Métodos anticonceptivos
Pasamos en primer lugar a presentar las diversas alternativas en métodos anticonceptivos,
señalando las ventajas e inconvenientes a tener en cuenta en pacientes con patología mental.
Dividimos en métodos de barrera, dispositivos intrauterinos, anticoncepción hormonal y métodos
definitivos. La eficacia de cada uno de ellos se valora mediante el Índice de Pearl (IP: nº de fallos/nº
de ciclos de exposición), según el cual, en orden de eficacia de mayor a menor (estando en primer
lugar la esterilización), tendríamos los anticonceptivos orales, el DIU, los métodos de barrera y por
último, los métodos naturales.
- ANTICONCEPCIÓN HORMONAL:
Habitualmente se componen de la combinación de gestágeno y estrógeno sintético. El primero de
ellos actúa suprimiendo la ovulación (inhibiendo la FSH) y el segundo produce cambios en la
estructura endometrial, provocando una hipoatrofia/atrofia endometrial al inhibir el crecimiento
glandular. Así, su mecanismo fundamental consiste en provocar una anovulación por un
hipogonadismo hipogonadotropo (3).
Los anticonceptivos hormonales pueden administrarse por vía oral, en forma de anillo vaginal, vía
transdérmica, mediante preparados inyectables intramusculares depot mensuales o trimestrales
(bien con gestágeno sólo o combinados con estrógenos), en forma de minipíldoras (compuestas
sólo por por gestágeno), o implantes subdérmicos de liberación lenta (duración del efecto de 3 a 5
años) compuestos tan sólo de gestágenos y con un IP casi 0.
De cara a plantear el método anticonceptivo hormonal ideal en pacientes con patología mental son
varios los puntos a tener en cuenta. Por ejemplo, mientras los anticonceptivos hormonales vía oral
podrían resultar de gran utilidad en pacientes internadas en las que pudiese asegurarse su toma
continuada, estarían desaconsejados en pacientes ambulatorias incumplidoras, con mala
adherencia a tratamiento. En cuanto a los anticonceptivos hormonales administrados por vía
intramuscular o mediante implantes subcutáneos, tendrían su principal ventaja en el hecho de no
tener que asegurar su cumplimiento. Otra reticencia para todas ellas sería que su administración
exige el reconocimiento por parte de la paciente de la posibilidad de un futura actividad sexual, lo
que en algunas culturas y/o entornos podría generar cierto prejuicio, así como la vergüenza o el
difícil acceso a la información y a la atención (1,2,23).
No debemos obviar algunos efectos adversos de la anticoncepción hormonal que contraindicarían
estos fármacos en algunos casos, como en las pacientes con antecedentes de depresión o en
tratamiento antiepiléptico, por los motivos que más adelante veremos. En pacientes fumadoras
mayores de 35 años la contraindicación sería absoluta dado el aumento de riesgo de accidente
cardiovascular y enfermedades tromboembólicas (3). No olvidar que este método anticonceptivo no
protege en ningún caso a las pacientes de las ETSs (1,3).
- DIU:
Su mecanismo de acción consiste en provocar una respuesta inflamatoria aséptica a cuerpo
extraño, lo que condiciona un efecto espermicida y antiimplantatorio. Aparte de los DIUs inertes,
existen también los recubiertos de cobre (que sumarían al efecto expuesto un aumento de la
síntesis de prostaglandinas y una disminución de los receptores esteroideos, así como actividad
espermicida), y los que contienen gestágeno de liberación lenta (producirían atrofia endometrial e
interferirían con la ovulación) (3). No debemos obviar que este método anticonceptivo no protege
de enfermedades de transmisión sexual, por lo que la elevada promiscuidad (numerosos
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compañeros sexuales, compañeros con riesgo de ETSs...) en pacientes con ciertas enfermedades
mentales, podría desaconsejar este método (1, 3, 23).
Importante también tener especial precaución en pacientes que presenten retraso mental, puesto
que podrían tener dificultades a la hora de notificar complicaciones que pudieran surgir durante el
uso de este dispositivo, como serían sangrados anómalos, cuadros de dolor abdominal, etc que
podrían derivar en infecciones e incluso perforaciones uterinas (3).
- MÉTODOS DE BARRERA:
Son inocuos, baratos y protegen frente a enfermedades venéreas, por lo que serían de elección en
el caso de múltiples compañeros sexuales, tal y como podría ser preciso en el caso de ciertas
enfermedades psiquiátricas en las que encontramos cierta promiscuidad. Entre los diferentes tipos
están el preservativo, el diafragma, la esponja y el espermicida, basándose cada uno de ellos bien
en mecanismos químicos o bien en mecanismos físicos. Según el índice de Pearl, el más eficaz
sería el presrvativo (IP: 2-12%) (3, 23).
- ANTICONCEPCIÓN POSTCOITAL:
Consiste en la administración de una dosis elevada de estroprogestágenos dentro de las 48-72
horas siguientes a un coito potencialmente fecundante. También puede utilizarse sólo levonogestrel
lo que causa menos efectos secundario.
- MÉTODOS DEFINITIVOS:
Son los más eficaces. Aunque en algunas pacientes se llega a plantear la histerectomía, lo más
frecuente es realizar una salpinguectomía o ligadura tubárica. En ocasiones se plantea aplicar este
método definitivo de forma involuntaria a determinadas pacientes con patología psiquiátrica grave.
Para ello se debe tener en cuenta el artículo 156 del Código Penal "no será punible la esterilización
de persona incapacitada que adolezca de grave deficiencia psíquica cuando aquella, tomándose
como criterio rector el del mayor interés del incapaz, haya sido autorizada por el juez... a petición
del representante legal del incapaz, oído el dictamen de dos especialistas, el Ministerio fiscal y
previa exploración del incapaz" (4).
Interacciones entre métodos anticonceptivos y psicofármacos
Para poder entender bien las interacciones que pueden surgir entre determinados métodos
anticonceptivos y psicofármacos, y el efecto a nivel nervioso de los primeros, veamos en primer
lugar cuál es el efecto de los esteroides reproductivos (estrógeno y progesterona) sobre la
neurotransmisión. Por un lado, los metabolitos de la progesterona se unen al receptor GABA, lo
que produce un incremento del ión cloro, induciendo así una depresión en el SNC. Por otro lado,
los estrógenos alteran la concentración de aminas neurotransmisoras como la serotonina y la
noradrenalina al aumentar la tasa de degradación de la monoaminooxidasa, y al desplazar el
triptófano de sus sitios de unión con la albúmina plasmática, dejando más triptófano libre disponible
para el cerebro, que será metabolizado a serotonina, incrementando así la concentración de ésta
última (21).
De esta forma, y si aplicamos estos efectos al ciclo menstrual y vital de una mujer vemos como, por
ejemplo, una depresión puede ser más frecuente ante niveles estrogénicos bajos, como podría
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ocurrir en el posparto o en la menopausia, pudiendo aparecer también esta depresión en etapas en
las que encontramos altos niveles de progesterona, como es la fase premenstrual (21).
Por otro lado, encontramos textos en los que la información ofrecida difiere en gran medida.
Proponen que en la modulación de diversos sistemas receptores de membrana como son el
serotoninérgico, el noradrenérgico y el dopaminérgico, la progesterona contribuiría a la regulación
de los trastornos afectivos ejerciendo sus acciones de forma semejante a como lo hacen los
antidepresivos. Argumentan que, por la alta afinidad de la progesterona con el complejo receptor
GABA A, la progesterona induce acciones anestésicas, analgésicas e hipnóticas, así como
ansiolíticas y antidepresivas (5). Se sustentan estos argumentos en estudios experimentales con
ratas en las que se objetiva que los altos niveles plasmáticos de progesterona producen acciones
semejantes a fármacos antidepresivos clínicamente eficaces. No son los únicos textos que
hallamos a favor de esta hipótesis, Freeman y colaboradores observaron que la administración de
progesterona disminuía los síntomas de ansiedad, depresión y estrés en las mujeres con síndrome
premenstrual (5), aunque respecto a este último punto no hay unanimidad sobre la eficacia del
tratamiento con hormonas exógenas (1).
Por otro lado, se ha objetivado que los estrógenos pueden actuar como factor de crecimiento sobre
dendritas y sinapsis neuronales. Esto, junto a la relajación que producen sobre el músculo liso de
los vasos cerebrales, mejorando así la perfusión, podría ser la explicación al aumento de demencia
en mujeres menopaúsicas al disminuir la producción de estrógenos, reduciendo la actividad de
ciertos neurotransmisores y neuropéptidos (21).
Interferencia farmacológica de los anovulatorios con los psicofármacos:
1. ANTIEPILÉPTICOS:
La eficacia de los anticonceptivos orales (tanto combinados, como sólo a base de progestágenos o
implantes cutáneos) es poco fiable durante el tratamiento concomitante con algunos fármacos
anticomiciales. Pueden producirse sangrados menstruales extratempóreos y pérdidas, y puede
haber un embarazo. También se han registrado fracasos con los implantes anticonceptivos (6).
Está comprobada esta interacción al administrar carbamazepina, felbamato, fenitoína, fenobarbital,
oxcarbazepina, primidona y topiramato (2,6,7). Dichos fármacos actúan sobre el P450IIIA4,
inductor enzimático encargado de la metabolización del los anticonceptivos hormonales orales. De
esta forma, aumentan su metabolismo produciendo una más rápida degradación, disminuyendo su
efecto, y permitiendo en ocasiones que se produzca la ovulación (7). En el caso del topiramato,
aunque sí encontramos estudios en los que se habla de un aumento del riesgo de hemorragias
intermenstruales (8,9), no se dispone de ningún informe relacionado con fracasos anticonceptivos
(10).
Las variaciones en el control de las convulsiones se han atribuido a los cambios en la retención de
líquidos (6). Así pues, debemos tener precaución en la toma concomitante de estos fármacos,
puesto que tanto antiepilépticos como anticonceptivos podrían ver mermada su eficacia (6,7,11).
Para evitar los efectos derivados de esta interacción se recomienda bien aumentar la dosificación
de estrógenos en los preparados anticonceptivos, bien utilizar un anticonvulsivo que no
interaccione, o bien utilizar un método anticonceptivo de barrera de forma habitual mientras se
emplee el anticonvulsivo que interaccione (6).
En el caso de la fenitoína, en ficha técnica se recoge una posible toxicidad en la toma conjunta de
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anovulatorios orales, por lo que se recomienda un adecuado control de los niveles en sangre de
fenitoína. (11). No se ha encontrado esta interacción con gabapentina, lamotrigina, leviteracetam,
tiagabina, valproato sódico y vigabatrina (2,6,7).
2. ANTIDEPRESIVOS:
Existen datos de que los estrógenos pueden reducir los efectos de la imipramina y, aún así,
aumentar su toxicidad (12,13,14). En este caso los anticonceptivos orales inhibirían las enzimas
microsomales hepáticas del citocromo P450IID6, a través de las que se metabolizan habitualmente
los antidepresivos tricíclicos, aumentando así los niveles plasmáticos de estos psicofármacos, lo
cual conllevaría un aumento de su toxicidad pero no así de su efecto antidepresivo. Sin embargo,
no se ha demostrado este efecto con clomipramina, no existiendo datos concluyentes que
contraindiquen la administración simultánea de ambos (15,16). No obstante, es recomendable el
control de cualquier indicio de toxicidad y/o ausencia de respuesta al tratamiento con los
antidepresivos tricíclicos. Se recomienda la reducción de aproximadamente un tercio de la
dosificación de la imipramina para evitar los efectos tóxicos (13).
Tampoco en el caso de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, los
antidepresivos duales ni los inhibidores de la aminooxidasa, queda clara la interacción con
anticonceptivos hormonales (2).
Por otro lado, en cuanto a ISRSs, otros textos recomiendan una vigilancia del tiempo de
protrombina en el caso de la toma conjunta con anticonceptivos orales, basándose en la posible
prolongación del tiempo de sangrado, consecuencia de una anormal agregación de las plaquetas
propiciada por la toma de ISRSs, que podría aumentar la hemorragia en la toma concomitante de
ambos (6, 20).
En el caso de contados pacientes se objetivó acastisia que se atribuyó a la interacción de
estrógenos conjugados y la amitriptilina o la clomipramina (17).
3. BENZODIACEPINAS:
Los anticonceptivos orales pueden interaccionar en la toma conjunta de benzodiacepinas
aumentando el efecto de estas últimas en algunos casos y disminuyéndolo en otros.
Habitualmente las benzodiacepinas son metabolizadas en el citocromo P450IIIA, que resulta
inhibido en la toma de estrógenos y progestágenos. Esto daría lugar a un aumento de las
concentraciones séricas de benzodiacepinas, aumentando su efecto. Sin embargo, y dado que la
vía de metabolización de estos psicofármacos no es la misma para todas ellas, nos encontramos
con que su efecto se vería aumentado en el caso de las benzodiacepinas metabolizadas por la vía
oxidativa, disminuyendo el efecto en las metabolizadas mediante glucuronidación. Así, verían
aumentado su efecto alprazolam, clordiazepóxido, diazepam, nitrazepam y triazolam, y disminuría
en el caso de oxacepam, loracepam y temazepam (2,6).
No está estudiada la relevancia práctica real de esta interacción. Por otro lado, se ha hallado un
aumento de metrorragias en el caso de mujeres en tratamiento con anticonceptivos orales al mismo
tiempo que con clordiazepóxido, diazepam, nitrazepam y/o meprobamato, aunque no se conoce
cuál es el mecanismo que produce esta interacción (6).
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4. NEUROLÉPTICOS:
Encontramos textos en los que se habla de un posible efecto sinérgico entre estrógenos y
dopamina de forma que la toma conjunta de anticonceptivos orales con antipsicóticos podrían
producir una mejora de los síntomas positivos por un lado, y por otro disminuir la dosis de
neuroléptico necesaria. No obstante, existen estudios más recientes que descartan esta
posibilidad, no comentándose nada al respecto en ficha técnica (2,11).
Podría darse también un aumento de efectos extrapiramidales que queda por demostrar, debiendo
prestar también una especial atención a la aparición de galactorrea, turgencia mamaria o
amenorrea que pondrían de manifiesto un aumento de prolactina. En el caso de los neurolépticos
atípicos no se han demostrado interacciones de importancia (2,11).
Sin embargo, existe amplia controversia al respecto de estas interacciones, mientras que para la
mayoría de los autores no hay interacción entre antipsicóticos y anticonceptivos, encontramos
estudios en los que se hace referencia alguna de ellas.
En concreto, respecto al grupo de las fenotiazinas, existen informes aislados en los que se habla
de aumento de concentraciones séricas de la butaperazina en la toma conjunta con estrógenos
conjugados, objetivándose también incremento de la concentración sérica de de clopromazina
durante la toma de anticonceptivos orales (18) Aunque se desconocen las causas de esta
interacción, se propone que sea debida a un incremento de la absorción o a una reducción del
metabolismo hepático (19). No hallamos información referente a otras fenotiazinas. Otros textos
hablan de un aumento de los efectos sedantes de los anticonceptivos (23).
5. SALES DE LITIO:
No se han descrito interacciones farmacológicas relevantes (2).
6. OTROS:
- Alcohol: Los efectos nocivos de alcohol pueden verse disminuidos hasta cierto punto en mujeres
que tomen anticonceptivos orales. Sin embargo existe cierta discrepancia sobre la disminución o no
del nivel de alcohol en sangre en mujeres en tratamiento con estos fármacos, mientras algunos
estudios no objetivan diferencias en niveles en sangre y velocidad de eliminación, otros sugieren
que sí existe diferencia (6).
- Hipérico: A pesar de que la popularidad mundial del hipúrico (Hypericum perforatum, hierba de
San Juan) es bastante reciente, actualmente es el antidepresivo más ampliamente empleado en
algunos países europeos como Alemania.
Se han observado fracasos de los anticonceptivos orales y sangrados intermenstruales en mujeres
que estaban tomando hipérico Este fracaso también se ha documentado en la toma de
anticonceptivos hormonales de emergencia.
Se cree que el mecanismo de acción consistiría en una inducción por parte del hipérico del
metabolismo de los esteroides anticonceptivos e el citocromo P450, reduciendo así sus
concentraciones séricas y sus efectos, lo que provocaría sangrados intermenstruales y en algunos
casos un fracaso anticonceptivo total. Esto estaría acorde al modo en que el hipérico parece
disminuir las concentraciones séricas de otros fármacos (6).
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- Tabaco: Numerosos estudios epidemiológicos demuestran que la incidencia de enfermedades
tromboembólicas en mujeres que toman la píldora aumentan tanto con la edad como con la
condición de ser fumadoras. Este hecho estaría en relación con el bajo nivel de lipoproteínas de
alta densidad en sangre de las mujeres consumidoras habituales de tabaco (6).
Conclusión
Dada la especial vulnerabilidad de determinadas pacientes con enfermedades mentales a
embarazos no deseados resulta más que necesario asegurar la utilización de métodos
anticonceptivos de forma adecuada y eficaz, lo cual no siempre resulta posible. Como principio
básicos no olvidar los métodos de barrera como única prevención del contagio de enfermedades de
transmisión sexual y la necesidad de encontrar un método que asegure el cumplimiento de la pauta
en determinadas pacientes.
Es preciso el adecuado conocimiento de interacciones de determinados métodos anticonceptivos
con psicofármacos así como su influencia en ciertas patologías psiquiátricas. Aunque son muchas
las interacciones ya conocidas quedan numerosas sin estudiar, por lo que sería interesante
informar de aquellas posibles que hallemos en nuestra práctica diaria.
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