Programas Clave Atención Cáncer colorrectal Actualización Interdisciplinar Guía de Recomendaciones Clínicas Cáncer Colorrectal PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal Edita: Dirección General de Innovación Sanitaria Consejería de Sanidad Versión febrero 2013 Disponible en: http://www.astursalud.es Depósito legal: Página 2 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal ÍNDICE PRIMERA PARTE.............................................................................................................5 PROCESO DE DESARROLLO DE RECOMENDACIONES CLÍNICAS ............................................5 A. PRESENTACIÓN.....................................................................................................5 B. OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS ...................................................7 C. ASPECTOS CLÍNICOS CUBIERTOS............................................................................7 D. POBLACIÓN A LA QUE SE DIRIGEN LAS RECOMENDACIONES ......................................8 E. GRUPO DE PROFESIONALES QUE HAN DESARROLLADO EL PCAI CLÍNICO .....................8 F. PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO ............................................................8 G. METODOLOGÍA DE LA ELABORACIÓN DE LA GUÍA....................................................9 1. IDENTIFICACIÓN DE PROFESIONALES Y ELABORACIÓN DE LA GUÍA DE TRABAJO ........9 2. SELECCIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA .........................................................9 3. DEFINICIÓN Y ASIGNACIÓN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE.......................9 4. ELABORACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES ...........................................................9 5. EVALUACIÓN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES ........................................ 10 6. EVALUACIÓN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD DE IMPLANTACIÓN ...................... 10 7. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DE LAS RECOMENDACIONES CLAVE. ....................... 10 8. PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS ..... 10 9. CONFLICTO DE INTERESES ................................................................................ 10 H. TABLA DE CLASIFICACIÓN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN ...................................................................................................... 11 I. PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIÓN.................................................................... 12 SEGUNDA PARTE ......................................................................................................... 13 RECOMENDACIONES CLÍNICAS ...................................................................................... 13 A. INTRODUCCIÓN A LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS........................................... 13 B. RECOMENDACIONES CLAVE................................................................................ 13 C. RECOMENDACIONES GENERALES ........................................................................ 15 1. PREVENCIÓN PRIMARIA ....................................................................................... 16 1.1 Dieta, nutrientes y antioxidantes..................................................................... 17 1.2 Estilo de vida ............................................................................................... 17 1.3 Quimioprevención ......................................................................................... 18 2. DETECCIÓN PRECOZ............................................................................................ 18 Página 3 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal 3. DIAGNÓSTICO .................................................................................................... 21 4. EVALUACIÓN PREOPERATORIA .............................................................................. 22 5. CIRUGÍA ............................................................................................................ 23 5.1 Preparación preoperatoria .............................................................................. 23 5.2 Resección quirúrgica ..................................................................................... 24 5.3 Cirugía de urgencia ....................................................................................... 26 6. ANATOMÍA PATOLÓGICA ...................................................................................... 27 7. ESTADIAJE ......................................................................................................... 31 8. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO ......................................................................... 36 8.1. Quimioterapia .............................................................................................. 36 8.2. Radioterapia ................................................................................................ 37 9. SEGUIMIENTO Y RECURRENCIAS........................................................................... 39 10. CÁNCER METASTÁTICO...................................................................................... 43 10.1. Enfermedad hepática .................................................................................. 43 10.2. Tratamiento ............................................................................................... 44 11. CUIDADOS PALIATIVOS DE ENFERMERÍA ............................................................. 45 11.1. Diagnóstico preoperatorio ............................................................................ 46 11.2. Postoperatorio............................................................................................ 46 11.3. Educación sanitaria ..................................................................................... 47 11.4. Alta hospitalaria ......................................................................................... 48 12. INTERVENCIÓN SOCIAL ..................................................................................... 48 D. ANEXOS........................................................................................................... 51 1. ANEXO I. ALGORITMOS ........................................................................................ 51 1.1. Algoritmo 1. Clasificación del riesgo de cáncer colorrectal ................................... 51 1.2. Algoritmo 2. Estrategia de cribado en el cáncer de colon con antecedentes familiares 52 1.3. Algoritmo 3. Manejo terapéutico de las metástasis hepáticas............................... 53 2. Anexo II............................................................................................................. 55 E. ABREVIATURAS................................................................................................... 61 F. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 63 Página 4 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal PRIMERA PARTE PROCESO DE DESARROLLO DE RECOMENDACIONES CLÍNICAS A. PRESENTACIÓN Los Programas Claves de Atención Interdisciplinar (PCAI) se basan en la atención integral a las personas con un determinado problema de salud (en este caso el cáncer colorrectal). Están elaborados con el máximo rigor científico por profesionales de las diversas disciplinas relacionadas con el tema y tienen por objeto mejorar los resultados de salud, medidos en su calidad científico-técnica, en la satisfacción del paciente mediante la elección de las acciones más coste/efectivas y la coordinación de actividades. Los PCAI emanan del diagnóstico de salud realizado con ocasión de la elaboración del Plan de Salud del Principado de Asturias. Este Plan de Salud plantea la necesidad de concentrar acciones en catorce áreas que por su importancia han sido consideradas prioritarias. Esta priorización fue realizada contando con la participación de profesionales y grupos de pacientes. Cada área constituye un PCAI e integra la atención de los pacientes con un determinado problema o condición de salud. Los 13 PCAI desarrollados en el periodo 2003-2008 y que se revisan desde el 2011, son los siguientes: 1. Cardiopatía isquémica 2. EPOC 3. Diabetes 4. Cáncer de mama 5. Ansiedad 6. Ictus 7. Dolor crónico 8. Cáncer de próstata 9. Cáncer colorrectal 10. Demencia 11. Hipertensión arterial Página 5 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal 12. Depresión 13. Consumo de alcohol Los objetivos de los Programas Claves de Atención interdisciplinar (PCAI) son: • Promover una atención más accesible, centrada en el paciente, segura, clínicamente efectiva y con una utilización de recursos adecuada. • Reducir la variabilidad inaceptable en la calidad asistencial. • Centrar la atención en los pacientes con necesidades de salud homogéneas. • Facilitar el mejor uso del conocimiento y habilidades de los profesionales. • Coordinar los profesionales de todas las disciplinas involucradas en los distintos niveles de atención. • Posibilitar la aplicación de nuevas herramientas de gestión. • Promover la participación de los profesionales en el diseño e implantación del PCAI. • Incorporar la evidencia científica en la que se fundamentan las recomendaciones clínicas. • Diseñar los indicadores clave del PCAI para facilitar implantación de objetivos y su monitorización. • Satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios. El PCAI se compone de los siguientes elementos: • Recomendaciones clínicas. El ¿Qué? Selección de un conjunto de recomendaciones de la principales y más actualizadas guías de práctica clínica, priorizando aquéllas de mejor adaptación y de mayor necesidad de implantación en la comunidad asturiana. • Guía organizativa: El ¿Cómo? ¿Quién? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Con qué? Valoración del nivel de capacidad de los procesos existentes para favorecer la implantación de las recomendaciones clínicas priorizadas y posposición de los cambios organizativos necesarios para su aplicación. Debatirá los flujos de pacientes y asignará las responsabilidades más importantes de cada categoría profesional en la atención de la condición clínica, criterios de derivación, ingreso, alta y acceso a otros niveles asistenciales, recursos necesarios y criterios de gestión que puedan facilitar la Página 6 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal organización y administración de los recursos sanitarios y sociales en beneficio de la atención de los pacientes • Un sistema de monitorización: ¿Cómo medir la práctica? Proposición de indicadores y estándares (o nivel deseado de cumplimiento del indicador), partiendo de la revisión bibliográfica o basándose en la experiencia existente a nivel nacional e internacional. Para los primeros años, algunos de estos indicadores tendrán que monitorizar el grado de cumplimiento de la guía de PCAI. • Difusión e implantación del PCAI: ¿Qué hacer para tener éxito en la aplicación del PCAI? Estrategias para promover el cambio que incluyen la comunicación, la formación, la discusión, materiales para la divulgación y la recepción de sugerencias para la implantación y el seguimiento. RECOMENDACIONES DESARROLLO ORGANIZATIVO SISTEMA DE MONITORIZACIÓN DIFUSIÓN E IMPLANTACIÓN B. OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS El objetivo principal es conseguir mejorar la calidad de la atención sanitaria que reciben los pacientes que han sufrido un cáncer colorrectal. Estas recomendaciones clínicas constituyen un elemento del programa del PCAI Cáncer colorrectal cuyo objetivo como estrategia de calidad es abordarlo a través de una atención homogénea y transversal de las necesidades de las personas con este problema de salud. Persiguen establecer unas directrices de actuación homogénea para los profesionales en contacto con este tipo de pacientes. C. ASPECTOS CLÍNICOS CUBIERTOS En esta guía se aborda de forma integral el proceso asistencial del cáncer colorrectal, incluyendo los siguientes procesos clínicos: prevención primaria, cribado, diagnóstico, evaluación preoperatoria, cirugía, anatomía patológica, estadiaje, tratamiento complementario, quimioterapia, radioterapia, seguimiento, recurrencias, cáncer metastásico, cuidados paliativos e intervención social. Página 7 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal D. POBLACIÓN A LA QUE SE DIRIGEN LAS RECOMENDACIONES Esta guía está dirigida a la atención de pacientes en el ámbito del Principado de Asturias con sospecha clínica de padecer cáncer colorrectal o que pertenezcan a los grupos con factores predisponentes o de riesgo de esta enfermedad. E. GRUPO DE PROFESIONALES QUE HAN DESARROLLADO EL PCAI CLÍNICO • Concha Fernández González. Enfermera. GAP Avilés • Amalia Fernández Vázquez. Médica especialista em anatomopatología. Centro Médico de Asturias. Oviedo • Guillermo Gómez Álvarez. Médico especialista en cirugía general y aparato digestivo. HUCA. Oviedo • José Granero Trancón. Médico especialista en cirugía general y aparato digestivo. HUCA. Oviedo • Laureano López Rivas (Coordinador). Médico especialista en medicina interna. Hospital San Agustín. Avilés • Manuel Matallanas Bermejo. Médico especialista en oncología radioterápica. HUCA. Oviedo • Isabel Palacio Vázquez. Médica especialista en oncología médica. HUCA. Oviedo • Matías Prieto Hernández. Médico. Servicios centrales del SESPA. Oviedo • Sabino Riestra Menéndez. Médico especialista en aparato digestivo. HUCA. Oviedo • José Ignacio Rodríguez García. Médico especialista en cirugía general y aparato digestivo. HUCA. Oviedo • Julio Vallina Blanco. Médico especialista en medicina de familia y comunitaria. CS Llano Ponte. Avilés • José María Vieitez Prado. Médico especialista en oncología médica HUCA. Oviedo • Martín Caicoya Gómez-Morán (coordinador científico). Médico. Consejería de Sanidad • Rosa Mª Núñez Rodríguez-Arango. Médica. Consejería de Sanidad F. PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO Esta guía está dirigida a los profesionales del Principado de Asturias que intervienen en la atención de los pacientes con cáncer colorrectal en todos los niveles de prevención y atención. Página 8 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal G. METODOLOGÍA DE LA ELABORACIÓN DE LA GUÍA 1. IDENTIFICACIÓN DE PROFESIONALES Y ELABORACIÓN DE LA GUÍA DE TRABAJO En esta fase se identificaron los profesionales colaboradores en la elaboración del PCAI, se realizó una guía de trabajo para el proceso de selección de recomendaciones clínicas y se constituyó el grupo profesional. 2. SELECCIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Se decidió emplear preferentemente guías de práctica clínica cuya calidad ya hubiera sido evaluada. Para la búsqueda de guías se emplearon los motores TripDatabase, National Guideline Clearinghouse y GuíaSalud. Los términos de búsqueda fueron “colorrrectal cáncer”, “colorrectal neoplasm”, “colon cáncer”, “colon neoplasm”, “rectal cáncer” y “rectal neoplasm”. De las guías encontradas el grupo redactor seleccionó las que mejor se adaptaban a nuestras necesidades atendiendo a criterios de relevancia, adecuación y utilidad. Son las que figuran en la bibliografía al final de esta guía. Además, en cada caso, se incluyeron las guías de las sociedades científicas recomendadas por los miembros del grupo redactor. Cuando alguna pregunta no tenía respuesta en las guías seleccionadas se realizaron búsquedas específicas utilizando fuentes primarias o Clin-eguide y UpToDate. 3. DEFINICIÓN Y ASIGNACIÓN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE Cada grupo definió el alcance de la guía (niveles de atención y procesos clínicos a incluir) así como la definición del contenido y orden de los apartados o ítems de la guía. Asimismo, y de acuerdo a las áreas de trabajo, experiencia y/o especialidades de los profesionales, se asignó a cada integrante los apartados a desarrollar. 4. ELABORACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES Cada miembro del grupo, de acuerdo al área temática que le fue asignada, seleccionó y redactó un conjunto de recomendaciones con los grados de evidencia y niveles de recomendación correspondiente. Acabado el trabajo individual, se procedió a la compilación de las recomendaciones para constituir un único instrumento de trabajo. Página 9 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal 5. EVALUACIÓN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES Se realizan comentarios, discusión y acuerdo sobre la redacción y pertinencia de las recomendaciones. 6. EVALUACIÓN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD DE IMPLANTACIÓN Se realizó una evaluación de la factibilidad de implantación de las recomendaciones clínicas. La evaluación se hizo mediante una parrilla de priorización de las dificultades organizativas que implicaría la implantación de las recomendaciones. 7. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DE LAS RECOMENDACIONES CLAVE. Los integrantes del grupo identificaron para cada apartado un conjunto de “Recomendaciones clave”. Las recomendaciones clave se refieren al conjunto de recomendaciones de especial prioridad de implantación en el Principado de Asturias, definidas como de mayor necesidad de prestación a los pacientes asturianos, incorporando para su evaluación criterios de relevancia clínica, nivel de implantación, nivel de evidencia y factibilidad organizativa. 8. PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS Se propone una estructura y un formato para el conjunto de los PCAI, con tal de homogeneizar su presentación y facilitar su comprensión. 9. CONFLICTO DE INTERESES Un conflicto de intereses se produce en aquellas circunstancias en que el juicio profesional sobre un interés primario, como la seguridad de los pacientes o la validez de la investigación, puede estar influenciado en exceso por otro interés secundario, sea éste un beneficio financiero, de prestigio y promoción personal o profesional. En las relaciones de los profesionales con la industria de la salud (farmacéutica, tecnología sanitaria, etc.) se pueden considerar varios tipos de interacciones financieras. • Apoyo y financiación de una investigación. • Empleo como consultor para una compañía farmacéutica. • Accionista o intereses económicos en una compañía farmacéutica. Página 10 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal Los conflictos de intereses pueden ser personales o no personales. Los profesionales que intervinieron en este PCAI han declarado no tener conflicto de intereses. H. TABLA DE CLASIFICACIÓN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN Tabla 1. Clasificación de los niveles de evidencia y grado EVIDENCIA I Revisiones sistemáticas o metanálisis de ensayos clínicos controlados o al menos 1 ensayo clínico controlado II Estudios controlados, sin aleatorización o estudio quasi experimental III Estudios descriptivos como de comparación, correlación y casos control. IV Opiniones de grupo de expertos Grado recomendación A Basado en categoría I B Basado en categoría II o extrapolado de pruebas de categoría I C Basado en categoría III o extrapolado de pruebas de categoría II o I D Basado en categoría IV o extrapolado de pruebas de categoría III, II o I √* NICE 2007 * Acuerdo del Grupo de PCAI 1 En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe algún aspecto práctico importante sobre el que se quiere hacer énfasis y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia científica que lo soporte. En general estos casos están relacionados con algún aspecto del tratamiento considerado buena práctica clínica y que nadie cuestionaría habitualmente. Estos aspectos son valorados como puntos de buena práctica clínica. Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia científica sino que deben considerarse únicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto. Página 11 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal I. PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIÓN • La revisión de ésta guía se realizará cada 3 años excepto que la aparición de conocimiento científico relevante obligue a realizarla previamente a esa fecha, fundamentalmente en aquellos aspectos o preguntas concretas en que las recomendaciones se modifiquen sustancialmente. • Un grupo multidisciplinar revisará la guía, comparará con la evidencia disponible, propondrá cambios y consensuará nuevas recomendaciones. • Dependiendo del número de modificaciones, el grupo discutirá la necesidad de la publicación de un nuevo documento o de un adenda. • Las nuevas recomendaciones serán publicadas y sometidas a un período de revisión para que todos los profesionales implicados en la atención de pacientes con cáncer colorrectal puedan aportar comentarios y sugerencias. Transcurrido este tiempo se puede dar por actualizada la guía hasta el período establecido por el grupo o por defecto en tres años más. • La fase final de la nueva elaboración de una revisión de la guía clínica y del proceso organizativo será una estrategia de implantación en todos los dispositivos asistenciales de atención primaria y especializada pertinentes. Página 12 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal SEGUNDA PARTE RECOMENDACIONES CLÍNICAS A. INTRODUCCIÓN A LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS Este documento contiene una recopilación bibliográfica de recomendaciones clínicas realizadas por un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios que participan en la atención de pacientes con cáncer colorrectal. Han sido sometidas a un proceso de evaluación, consenso y adaptación a la realidad asturiana. En el apartado de metodología se describen con detalle los criterios utilizados para la selección y adopción de la evidencia. Las siguientes recomendaciones clínicas están ordenadas en tres apartados: • Recomendaciones clave: conjunto de recomendaciones de especial prioridad de implantación en la comunidad asturiana y de gran relevancia, no implantadas o implantadas irregularmente en el territorio asturiano. • Recomendaciones generales: descripción de todas las recomendaciones seleccionadas por los integrantes del grupo. • Algoritmos: aspectos clínicos más importantes que incorporan criterios de decisión, que tienen múltiples alternativas o que mediante una representación gráfica pueden facilitar la utilización de las recomendaciones. B. RECOMENDACIONES CLAVE Se identificaron para cada apartado un conjunto de “Recomendaciones clave”, de especial prioridad de implantación en el Principado de Asturias. Página 13 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal Para la prevención del cáncer colorrectal (CCR) se debe moderar el consumo de carne roja, procesada o en contacto con el fuego y se debe hacer una dieta rica en fibra, vegetales y fruta. La detección precoz de CCR debería realizarse a partir de los 50 años a todos los individuos sin factores de riesgo adicionales, mediante la detección de sangre oculta en heces (SOH) con periodicidad anual o bienal. Se recomienda consejo genético a los pacientes sospechosos de enfermedades como la poliposis adenomatosa familiar o cáncer de colon hereditario no polipósico. Debe realizarse la colonoscopia como método diagnóstico de CCR permitiendo además la toma de biopsias y polipectomías. En el cáncer rectal se recomiendan estudios de extensión local (12 ganglios regionales en los casos que se puedan obtener) antes de la cirugía para determinar si está indicado tratamiento neoadyuvante (preoperatorio) con radioterapia y quimioterapia. Los informes de especímenes de CCR deben reflejar el grupo mínimo de datos que recomienda el Colegio Americano de Patólogos (CAP). La radioterapia y la quimioterapia deben formar parte del tratamiento, antes y/o después de la cirugía en el cáncer de colon estadio III y rectal en estadios II y III. Los pacientes con CCR deben ser sometidos a un programa de seguimiento postratamiento que permita la detección precoz de recidivas o progresión de la enfermedad. Debe valorarse la posibilidad de resección quirúrgica de las metástasis hepáticas por parte de una unidad especializada en cirugía hepática. Se debe facilitar al paciente, familia o cuidadores, información sobre los recursos comunitarios disponibles para prestar una rehabilitación organizada y multidisciplinar, que genere una mejor calidad de vida para el paciente con CCR. La enfermería debería realizar una valoración integral del paciente con CCR para establecer un plan de cuidados adaptado y dinámico a cada fase de su enfermedad. Se recomienda que el tiempo medio de espera no sea superior a 4 semanas desde que se realiza el diagnóstico hasta que se interviene el CCR. Página 14 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal Los pacientes en la fase final de la enfermedad, así como sus familiares y cuidadores, deberán tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos de cuidados paliativos. C. RECOMENDACIONES GENERALES El cáncer de colon es una de las neoplasias más frecuentes en nuestro medio. En el periodo 2001-2004 fue el segundo cáncer en mujeres, tras mama y el tercero en varones tras cáncer de próstata y de pulmón. La incidencia ajustada aumenta a un ritmo del 3% al año en varones desde 1991 y del 1,5% al año en mujeres. Por otra parte, la supervivencia de este cáncer a los 5 años en España fue en el estudio EUROCARE-4, para los diagnosticados en 1995-1996 del 52,5% y para los diagnosticados en 2002-2004 del 61,5%. Esto posiblemente esté influido por la detección precoz que siempre aumenta la supervivencia y además en este caso mejora la mortalidad; además es posible que las mejoras en el tratamiento influyan. En Asturias, en el Registro hospitalario de tumores de Asturias del año 2010, se recogieron 1.184 casos (17%), con una distribución por sexo de 734 (61%) hombres y 450 (39%) mujeres de tumores de aparato digestivo. Es por tanto, el aparato o sistema, junto con piel, con mayor número de tumores. Tabla 2. Distribución topográfica del cáncer digestivo. Distribución topográfica HOMBRE COLON-SIGMA 243 33,1% MUJER 185 41,1% TOTAL 428 36,1% RECTO 181 24,7% 104 23,1% 285 24,1% ESTÓMAGO 129 17,6% 67 14,9% 196 16,6% HÍGADO Y VÍAS BILIARES INTRAHEPÁTICAS 75 10,2% 22 4,9% 97 8,2% PÁNCREAS 45 6,1% 31 6,9% 76 6,4% ESÓFAGO 37 5,0% 14 3,1% 51 4,3% VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARES EXTRAHEPÁTICAS 13 1,8% 10 2,2% 23 1,9% Página 15 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal INTESTINO DELGADO 7 1,0% 12 2,7% 19 1,6% ANO 4 0,5% 5 1,1% 9 0,8% TOTAL 734 450 1184 Fuente: Registro hospitalario de tumores de Asturias (REHOTUSESPA). Informe 2010. 2 Tabla 3. Diez primeras causas de mortalidad en Asturias en el año 2008 en varones. (Valores absolutos y porcentajes sobre total de mortalidad. Fuente: Mortalidad en Asturias 2008. 3 En los últimos años se ha producido un importante avance en el conocimiento de los mecanismos que desencadenan su desarrollo y progresión. Este avance abarca desde la identificación de diversos factores genéticos o moleculares implicados en la fisiopatología de esta neoplasia hasta la caracterización de múltiples aspectos epidemiológicos involucrados en su génesis. Por lo que, en la actualidad se dispone de suficiente evidencia científica para fundamentar las recomendaciones de algunas de estas medidas en nuestro medio. 1. PREVENCIÓN PRIMARIA Página 16 de 70 PCAI 1.1 Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal Dieta, nutrientes y antioxidantes La observación de diferencias en la incidencia de este tipo de cáncer en diferentes áreas geográficas (aumento en los países occidentales y en relación con el desarrollo económico) puso de manifiesto el efecto de la dieta en el desarrollo del cáncer colorrectal. En los últimos años se ha extendido el interés por estudiar la utilidad de los antioxidantes (sustancias con capacidad para inhibir el efecto oxidante de los radicales libres (carotenos, vitamina A, E, B y C y selenio) en la prevención del cáncer de colon. Recomendaciones NE GR IV D II B II B I A IV D 1.1.1. Para la prevención del cáncer colorrectal (CCR) se debe moderar el consumo de carne roja, procesada o en contacto con el fuego y se debe hacer una dieta rica en fibra, vegetales y fruta. AEG 2009 4 SIGN 67 2003 5 SIGN 126 6 1.1.2 Una dieta rica en leche y otros productos lácteos podría estar justificada en la prevención del CCR. AEG 2009 4 1.1.3. No se recomienda la administración de suplementos de folatos, calcio y vitamina D en la prevención del CCR. AEG 2009 4 1.1.4. No se recomienda la administración de betacarotenos, selenio, ni vitaminas A, B, C o E, en la prevención del CCR. AEG 2009 4 1.1.5. Se recomienda mantener el índice de masa corporal entre 18,5 y 25. SIGN 126 2011 1.2 6 Estilo de vida El estilo de vida saludable, además de la dieta, consiste en mantener un peso adecuado, hacer ejercicio, abstenerse de tabaco y consumo moderado de alcohol. La influencia en el riesgo de cáncer de colon no está totalmente demostrada pero dado que es beneficioso para un conjunto de patologías, la recomendación de adherirse a un estilo de vida saludable está justificada. Página 17 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal Recomendaciones 1.2.1 Se recomienda realizar ejercicio físico y evitar el sobrepeso y la obesidad. AEG 2009 4 SIGN 126 6 1.2.2. Se recomienda evitar el consumo de tabaco AEG 2009 4 SIGN 67 2003 5 1.2.3. Se recomienda evitar la ingesta de alcohol por encima de 20 g día varones y 10 g día mujeres. 1.3 SIGN 126 6 NE GR IV D II B IV D Quimioprevención La administración de AAS y de AINES en población de riesgo medio se asocia a una disminución del riesgo de cáncer de colorrectal, pero el elevado riesgo de efectos adversos, hace dudosa esta estrategia preventiva. Recomendaciones 1.3.1. No se recomienda la utilización de AINE de manera sistemática, incluido AAS a dosis bajas, como quimioprevención. AEG 2009 4 1.3.2. El tratamiento hormonal posmenopáusico no se recomienda en la prevención del cáncer de colon. 2. AEG 2009 4 NE GR I A II B DETECCIÓN PRECOZ El objetivo de la detección precoz dentro del cáncer de colon es reducir tanto la incidencia (mediante la detección y resección de los adenomas) como su mortalidad. Hay suficientes pruebas que aseguran que la detección de sangre oculta en heces (SOH) con periodicidad anual y bienal es eficaz en el cribado del cáncer de colon. La sensibilidad se incrementa si la prueba de detección de SOH se realiza con periodicidad anual. El método más sensible, en la actualidad, es la determinación inmunológica de SOH cuando se emplea como punto de corte 100 μg/gramo. La sigmoidoscopia también es eficaz como prueba de detección precoz del cáncer de colon. Aunque el enema opaco de doble contraste es una prueba capaz de detectar pólipos con una sensibilidad del 40% para los inferiores a 10 mm y del 85% para los superiores, no existe evidencia de que sea eficaz en cribadota detección precoz del cáncer de colon. Página 18 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal La combinación de detección de SOH y sigmoidoscopia no parece que sea más eficaz que cada una de ellas por separado. La detección precoz de cáncer de colon debería poder efectuarse a todos los individuos sin factores de riesgo adicionales a partir de los 50 años de edad. La elección del método de cribado más adecuado (detección de SOH anual o bienal y/o sigmoidoscopia cada 5 años o colonoscopia cada 10 años) depende, entre otros factores, de la aceptabilidad y de la disponibilidad de 10 recursos. La población que vaya a someterse a las pruebas de detección previamente deberá estar informada sobre el beneficio-riesgo de las mismas. La clasificación del riesgo de desarrollo de cáncer de colon se especifica en el algoritmo 1. En muchos casos, los pacientes que presentan cáncer de colon, tienen antecedentes familiares, habitualmente sin llegar a cumplir los criterios de las formas hereditarias de CCR (Poliposis Adenomatosa Familiar, PAF y Cáncer de Colon Hereditario No Polipósico, CCHNP). Se ha descrito que el riesgo de desarrollarlo en individuos con un familiar de primer grado afecto de esta neoplasia es 2-3 veces superior al de la población general. La edad de diagnóstico del cáncer de colon, el número de familiares afectos y el grado de parentesco son las principales variables asociadas al riesgo de cáncer de colon. En el algoritmo 2 se desarrolla la estrategia de cribado en este tipo de población. Recomendaciones NE GR I A II B IV D 2.1. La detección precoz de cáncer de colon debería realizarse a partir de los 50 años a todos los individuos sin factores de riesgo adicionales, mediante la detección de sangre oculta en heces(SOH) con periodicidad anual o bienal. 2009 AEG 4 2.2. La elección del método de detección precoz más adecuado en el ámbito de un cribado (detección de SOH anual o bienal y/o sigmoidoscopia cada 5 años o colonoscopia cada 10 años) depende, entre otros factores, de la aceptabilidad y de la disponibilidad de recursos. AEG 2009 4 2.3. Si se detecta un carcinoma o un adenoma con una sigmoidoscopia se recomienda colonoscopia. efectuar Clin.eguide 7 una AEG 2009 exploración 4 completa del colon mediante Página 19 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal 2.4. Se recomienda enema opaco de doble contraste para completar la exploración del colon cuando la colonoscopia es incompleta. 7 Clin.eguide IV D IV D I A II B IV D 2.5. La implementación de un programa de detección precoz de cáncer de colon requiere la evaluación previa de su aceptabilidad, efectividad y relación de coste-efectividad en nuestro medio. SNS 2006 8 2.6. Es fundamental identificar a los individuos pertenecientes a grupos de mayor riesgo que puedan beneficiarse de medidas específicas, así como la promoción de medidas de prevención primaria. AEG 2009 4 2.7. Las personas que sufran pancolitis de 10 años de evolución deben ser examinadas cada tres años con colonoscopia y biopsia y a partir de los 20 años de evolución, cada año. AEG 2009 4 2.8. Los pacientes en los que se haya retirado un pólipo deben ser vigilados periódicamente con colonoscopia: • Si menos de 3 pólipos y de menos de 10 mm, colonoscopia a los 5 años y si negativa, vigilancia normal. • Si 3 o más pólipos de menos de 10 mm o uno de al menos 10 mm o muestra displasia: colonoscopia a los 3 años. Tras 2 colonoscopias normales, vigilancia habitual. SIGN 126 6 2.9. La historia clínica de cualquier individuo debería recoger la eventual existencia de antecedentes familiares de CCR, adenomas colorrectales y otros √ tumores. 2.10. El número de familiares afectos, el grado de parentesco y la edad en el momento del diagnóstico de cáncer de colon determinará la estrategia de cribado a seguir. Guía SESPA Guía SESPA 9 D IV D 9 2.11. Si se sospecha PAF o CCHNP se recomienda la realización de consejo genético. IV Página 20 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal 3. DIAGNÓSTICO La colonoscopia es la prueba de referencia contra la que se comparan las otras, por tanto es la primera opción diagnóstica. Tabla 4. Sensibilidad y especificidad de pruebas diagnósticas. Sensibilidad Especificidad Test <=5mm 6-9 mm >=10 Cáncer Colonoscopia* 75% 85% 95% 95% 92% CTAC DOD 3D 6 mm * 83,6% 92,2% 92,2% 79,6% CTAC ACRIN NCTAC* 57% 84& 84% 88% Enema doble contraste 46% 69,8% 85,6% † *De acuerdo con Zauber. 2010 10 . † de acuerdo con Sosna AJR 2008 11 CTAC: colonografía por TAC; DOD: estudio del Departamento de Defensa. ACRIN NCTAC: National CT Colonography Trial. Recomendaciones NE GR IV D IV D II B 3.1. Debe realizarse la colonoscopia como método diagnóstico de CCR permitiendo además la toma de biopsia y polipectomías. ONCOLINE 2008 12 3.2. La colonografía por TAC o por RM es la segunda opción en los casos en los que no se puede realizar una colonoscopia o es incompleta. AEG 2009 4 3.3. El enema opaco, de doble contraste, es una alternativa a la colonoscopia cuando no sea posible su realización. AEG 2009 4 SIGN 67 2003 5 Página 21 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal 3.4. En caso en los en que el sigma sea visualizado con dificultad mediante el enema opaco (por ejemplo si hay divertículos), la exploración se completará mediante sigmoidoscopia. SIGN 67 2003 5 II B IV D NE GR 3.5 Se deben instaurar los mecanismos apropiados para disminuir la demora diagnóstica en pacientes con sospecha de cáncer colorrectal. 4. SIGN 67 2003 5 EVALUACIÓN PREOPERATORIA Recomendaciones 4.1. Todos los pacientes que vayan a ser intervenidos quirúrgicamente deben ser informados con claridad de las razones y la magnitud de la resección propuesta, incluidas las consecuencias y manejo del estoma (si se realiza), los resultados esperados, las posibles complicaciones, el tiempo de hospitalización III C y el pronóstico. Se debe dar la oportunidad a familiares y pacientes de hacer preguntas al cirujano y debe obtenerse el consentimiento informado por escrito. 4.2. ASCRS 2004 Si se 13 ACPGBI 2007 prevé la 14 . necesidad de hemoderivados, es preferible autotransfusión para evitar riesgos de infección y optimizar recursos. 4.3. En cirugía electiva por cáncer colorrectal preoperatoriamente de imágenes del tórax e hígado. debe SIGN 67 2003 5 ASCRS 2004 la 13 III C II B II B III C disponerse ASCRS 2004 13 4.4. Excepto en los pacientes en los que el estadiaje no va a modificar el tratamiento, la prueba de imagen preferible es el TAC de tórax, abdomen y pelvis ya que la radiografía es menos sensible. ACPGBI 2007 14 4.5. Antes de la cirugía del cáncer colorrectal es recomendable un estudio completo del colon mediante colonoscopia, enema opaco o colonografía por TAC o RM, para descartar lesiones tumorales sincrónicas. SIGN 67 2003 5 Página 22 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal 4.6. En caso de cáncer de recto es necesario preoperatoriamente la realización de estudios de extensión local mediante ecografía endoanal y/o RM, pues el estadiaje correcto es importante por si se precisase algún tipo de tratamiento neoadyuvante (RT y/o QT) antes de la cirugía. ACPGBI 2007 III C II B II A IV D 14 4.7. En cirugía urgente por cáncer colorrectal, es aceptable realizar ecografía hepática intraoperatoria postoperatoria. SIGN 67 2003 y se debe realizar una técnica de imagen 5 4.8. Se debe contar con una determinación del antígeno carcinoembrioario antes de la intervención. ASCRS 2004 13 4.9. Se deben programar sesiones de forma regular del comité multidisciplinar de cáncer colorrectal para discutir los casos y las opciones terapéuticas. 2007 5. ACPGBI 14 CIRUGÍA En la planificación de la cirugía conviene considerar la rehabilitación multimodal o fast track. Se compone de un abordaje mínimamente invasivo, evitar la sonda nasogástrica en el postoperatorio, una adecuada analgesia raquídea (no epidural), un control estricto del aporte de fluidos perioperatorios, la movilización precoz y la tolerancia temprana (ambas el mismo día de la cirugía). La teoría es que acelera la recuperación postoperatoria, disminuyen las estancias y las complicaciones postoperatorias 15 . Sin embargo, la evaluación Cochrane señala que no hay suficientes ensayos clínicos de calidad. 5.1 16 17 Preparación preoperatoria Recomendaciones NE GR II B 5.1.1 Se recomienda que el tiempo medio de espera no sea superior a 4 semanas desde que se realiza el diagnóstico hasta que comienza el tratamiento correspondiente. ASCRS 13 ACPGBI 2007 14 Saura 18 Página 23 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal 5.1.2. Se recomienda la administración de profilaxis de tromboembolismo venoso. SIGN 67 2003 5 ASCRS 13 I A I A I A 5.1.3. La administración de profilaxis antibiótica en una sola dosis en inducción anestésica. SIGN 67, 2003 5 ASCRS 13 5.1.4. Se recomienda preparación intestinal previa a la cirugía del colon izquierdo-recto, sobre todo si se realiza una ileostomía lateral. 5.2 Bretagnol 2010 19 Resección quirúrgica Aunque el NSABP demostró que no hay diferencias significativas en supervivencia y recurrencia cuando se comparan los márgenes distales de <2 cm, 2 a 2,9 cm y >3 cm, se sigue recomendando un margen proximal de 5 cm. 20 Un margen positivo circunferencial o radial es un predictor independiente de recurrencia y supervivencia y la variable más importante en pacientes que realizan quimioterapia neoadyuvante. La ubicación del cáncer en el recto influirá decisivamente en la elección de alguna de las opciones de tratamiento disponibles. Con fines prácticos el recto puede ser dividido en tres tercios según la distancia al margen anal: • Inferior (0 a 5-7 cm). • Medio (5-7 a 10-17,70 cm). • Superior (10-11 a 15 cm). Por la importancia de todo esto, se ha acordado que cualquier tumor cuyo margen distal se encuentre a 15 cm o menos del margen anal mucocutáneo, utilizando un rectoscopio rígido o bajo la línea promontorio-púbica en cortes sagitales de la RM, debe ser considerado como rectal. El grado de escisión completa del mesorrecto influye en el control local, sin embargo extirpar todo el tejido hasta el suelo pélvico incrementa el riesgo de dehiscencia en la anastomosis, sin beneficios 21 . Los principios oncológicos de la cirugía del cáncer colorrectal (ligadura vascular proximal, resecciones con márgenes y linfadenectomía adecuados) se pueden garantizar tanto en cirugía laparoscópica como abierta. El abordaje laparoscópico puede minimizar las Página 24 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal complicaciones de la herida quirúrgica, el desarrollo de adherencias y procurar un postoperatorio con menos dolor, tolerancia oral precoz y una más rápida incorporación a la actividad social y profesional. 12 22 23 Recomendaciones NE GR I A IV D IV D II B III C 5.2.1. El abordaje laparoscópico del CCR es una alternativa válida a la cirugía abierta. ONCOLINE 2008 12 Jayne, 2010 24 Lourenco, 2008 25 Nota: Será preferible abordaje laparoscópico siempre que se pueda. 5.2.2. Cuando se extirpa un pólipo pediculado malignizado la cirugía esta indicada si hay evidencia histológica de tumor en el margen de resección o a menos de 1mm, si hay invasión linfovascular y si es poco diferenciado. Bigas 2010 Rodríguez- 26 5.2.3 Cuando la intervención tiene carácter curativo, el margen distal deberá ser al menos de 5 cm y el proximal dependerá de la resección vasculolinfática, que determinará la extensión de la colectomía. Si el tumor se encuentra adherido a otras vísceras, se practicará la resección en bloque. No se ha demostrado que la técnica de no tocar el tumor aporte beneficio. 2000 NCI Guidelines 20 5.2.4. La escisión local que incluya hasta grasa perirrectal sólo se considera curativa en el cáncer de recto en tumores pT1, bien o moderadamente diferenciados, haciendo preferentemente uso de la Microcirugía Endoscópica Transanal (TEM). En pacientes, con pT2 o más avanzado, o afectación de bordes o invasión linfovascular, requerirán cirugía radical y/o radio o radioquimioterapia.ACPGBI 2007 14 . Bretagnol 2007 27 . 5.2.5. En la actualidad, el estándar en la cirugía del cáncer de recto es la escisión mesorrectal total para tumores del tercio medio e inferior y subtotal (5 cm por debajo del límite distal del tumor) en los casos de tumores del tercio superior del recto, siguiendo a nivel circunferencial el plano “sagrado” popularizado por RJ Heald. Mantener este plano de disección será un factor clave para minimizar la recurrencia local y la posible morbilidad sexual y urinaria existente tras esta cirugía. Se debe evitar lesionar los nervios y plexos autónomos pélvicos, procurando, asimismo, no perforar el tumor durante la operación. NCI Guidelines 2000 20 Página 25 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal 5.2.6. El cáncer de recto puede tratarse con intención curativa con cualquiera de las siguientes opciones quirúrgicas: la resección local, la resección anterior con sus variantes y la amputación abdominoperineal. 5.2.7. Considerar la realización de un estoma temporal en las anastomosis rectales bajas. Matthiessen 2007 28 Hüser 2008 IV D I A II B II B II, B II B NE GR I A 21 Bleday, 2010 29 5.2.8. Se deben vigilar las tasas de dehiscencias y fístulas anastomóticas de todos los equipos quirúrgicos, deberían ser inferiores al 8% en resecciones anteriores y 4% en otras localizaciones. ACPGBI 2007 14 5.2.9. La mortalidad de la cirugía debería ser inferior al 7%. ACPGBI, 2007 14 5.2.10. Los cánceres sincrónicos se pueden tratar mediante dos colectomías segmentarias o una colectomía subtotal. ASCRS, 2004 13 5.2.11. Los cánceres de colon adheridos a las estructuras adyacentes se deben resecar en bloque con las mismas. 5.3 ASCRS, 2004 13 Cirugía de urgencia Recomendaciones 5.3.1. Las prótesis autoexpandibles representan una opción adecuada para el cáncer de colon obstructivo, representando una posibilidad de tratamiento definitivo en enfermedad avanzada o enfermo frágil y como “puente” a la cirugía de resección en el resto de casos. En caso de paliativos no hay diferencia entre cirugía con estoma o stent. Tilney 2007 30 ONCOLINE, 2008 12 5.3.2. En pacientes con cáncer de colon obstructivo izquierdo, inestabilidad hemodinámica y alto riesgo quirúrgico se debe considerar la opción de √ resección y colostomía proximal. Página 26 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal 5.3.3. La mortalidad de la cirugía de urgencia debe se inferior al 20%. 2007 ACPGBI, 14 II B III C 5.3.4. Los cánceres de colon que están sangrando de forma aguda que requieran una resección urgente, deben ser resecados siguiendo los mismos principios que una resección electiva. ASCRS, 2004 13 Tabla 5. Elección de técnica quirúrgica según el grado de contaminación existente. Grado de Inestabilidad hemodinámica y/o riesgo quirúrgico contaminación intraperitoneal SI NO Resección oncológica incluyendo la zona perforativa junto con anastomosis Peritonitis focal primaria (En caso de resección segmentaria izquierda añadir lavado intraoperatorio) Peritonitis difusa purulenta (perforación pequeña y con poco tiempo de evolución) 6. Resección y derivación de ambos cabos intestinales o en caso de resección de Podría realizarse resección con colon anastomosis primaria aunque sería izquierdo hasta nivel rectal, derivación de cabo proximal y cierre aconsejable una derivación proximal. distal (Hartmann). Peritonitis difusa Resección y derivación proximal y distal fecaloidea (fístula mucosa) o técnica de Hartmann. ANATOMÍA PATOLÓGICA Recomendaciones NE GR II B 6.1. Los informes de especímenes de cáncer colorrectal deben reflejar el grupo mínimo de datos que recomienda el Colegio Americano de Patólogos. SIGN 126 6 Página 27 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal 6.2. El grupo mínimo de datos debe ser: • Localización anatómica del tumor. • Tipo histológico, grado histológico. • Extensión de la invasión. • Estadiaje pTNM (especificando número de ganglios evaluados y número de afectos). • Márgenes quirúrgicos (incluyendo el margen mesorrectal en especimenes rectales). II B II B IV D IV D • Infiltración vascular linfática (pequeños vasos). • Infiltración vascular venosa (grandes vasos). • Evaluación del tamaño tumoral. • Respuesta linfocítica intratumoral/peritumoral. • Valoración de escisión mesorrectal (en especimenes rectales) y superficie serosa. SIGN 1266 6.3. Se recomienda que se evalúen al menos 12 ganglios. 2006 32 OTAChy 2004 Nelson 2001 31 McGory 33 6.4. En caso de adenocarcinoma sobre pólipo resecado vía endoscópica se deben evaluar los siguientes parámetros: • Grado de infiltración parietal (tumor intramucoso / tumor invasivo). • Exéresis endoscópica (completa / incompleta). • Grado histológico de diferenciación. • Infiltración linfática submucosa (presencia / ausencia) y • Evaluación de márgenes (sano/afectado y distancia mínima del carcinoma al mismo). Se deben reflejar dudas o imprecisiones. CAP 35 6.5. En pacientes que cumplen Criterios de Bethesda revisados, tanto el estudio de inestabilidad de microsatélites (criterios de Kievit para estudio de inestabilidad de microsatélites), como la inmunohistoquímica (MLH-1, MSH-2, MSH-6, PMS-2)) son estrategias efectivas y equivalentes y altamente efectivas para una selección posterior de pacientes en los que se realice el estudio de mutaciones de línea germinal para MSH2/MLH1 por secuenciación de ADN. CAP 35 Página 28 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal Tabla 6.- Criterios Amsterdam originales y revisados para Cáncer Colorrectal Hereditario No Polipósico (CCHNP) Criterios Amsterdam Criterios Ámsterdam I: las familias Amsterdam I deben cumplir todos los criterios siguientes: • Al menos tres familiares deben tener carcinoma colorrectal (CCR) histológicamente verificado; uno de ellos debe ser familiar de primer grado de los otros dos. • Al menos dos generaciones sucesivas deben estar afectadas • En uno de los familiares, CCR debe haber sido diagnosticado antes de los 50 años de edad. • Poliposis adenomatosa familiar debe ser excluida. Criterios Ámsterdam II: las familias Amsterdam II deben cumplir todos los criterios siguientes: • Al menos tres familiares deben tener un cáncer asociado a CCHNP: CCR, cáncer de endometrio, intestino delgado, uréter o pelvis renal. • Uno de ellos debe ser familiar de primer grado de los otros dos. • Al menos dos generaciones sucesivas deben estar afectadas. • En al menos uno de los familiares, CCR debe haber sido diagnosticado antes de los 50 años de edad. • Poliposis adenomatosa familiar debe ser excluida en el/los caso/s de CCR (si hay alguno). • Los tumores deben ser confirmados por estudio anatomopatológico. Página 29 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal Tabla 7. Criterios Bethesda originales y revisados para Cáncer Colorrectal Hereditario No Polipósico. Criterios Bethesda Criterios Bethesda originales: los individuos deben cumplir alguno de los criterios siguientes: • Individuos con cáncer en familias que presentan los criterios Amsterdam. • Individuos con dos cánceres relacionados con CCHNP, incluyendo CCR sincrónico y metacrónico * o cánceres extracólicos asociados. • Individuos con CCR y un familiar de primer grado con CCR y/o cáncer extracólico asociado a * CCHNP y/o un adenoma colorrectal; uno de los cánceres diagnosticado en menor de 45 años de edad, el adenoma en menor de 40 años. • Individuos con CCR o cáncer endometrial diagnosticado antes de lo 45 años de edad. • Individuos con CCR de lado derecho que muestre patrón histopatológico indiferenciado † • Individuos con CCR de tipo celular en “anillo de sello”‡. Individuos con adenomas diagnosticados antes de los 40 años de edad. Criterios Bethesda revisados: los individuos deben cumplir alguno de los criterios siguientes: • CCR diagnosticado en individuo menor de 50 años de edad. • Presencia de CCR sincrónico o metacrónico u otros tumores asociados a CCHNP*, independientemente de la edad. • CCR con la histología MSI-H (presencia de linfocitos infiltrando el tumor, reacción linfocitaria de tipo Crohn, diferenciación mucinosa / células en “anillo de sello” o patrón de crecimiento medular), en paciente menor de 60 años. • CCR en uno o más familiares de primer grado con un tumor asociado a CCHNP, con uno de los cánceres diagnosticado antes de los 50 años de edad. • CCR diagnosticado en dos o más familiares de primer o segundo grado con tumores asociados * a CCHNP independientemente de la edad. * Tumores asociados a CCHPN: endometrial, ovárico, gástrico, hepatobiliar, de intestino delgado, carcinoma de células transicionales de la pelvis renal o uréter, tumores cerebrales, adenomas sebáceos y queratoacantomas Página 30 de 70 PCAI † Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal Patrón medular, sólido cribiforme definido como un carcinoma poco indiferenciado compuesto de grupos celulares sólidos, irregulares de células grandes eosinofílicas y que contienen pequeños espacios de tipo glandular. Otros hallazgos patológicos asociados al status MLH-1 en CCR incluyen: localización derecha, histología de alto grado y falta de necrosis “sucia”. ‡ Compuesto por más del 50% de células en “anillo de sello”. Tabla 8. Criterios Kievit para detección de Inestabilidad de Microsatélites (MSI) en individuos con alguno de los siguientes criterios. 34 Criterios Kievit 1. CCR diagnosticado antes de los 50 años de edad. 2. CCR segundo cáncer primario. 3. CCR y cáncer asociados a CCHNP (endometrio, ovario, gástrico, hepatobiliar, cáncer de intestino delgado, carcinoma de células transicionales de la pelvis renal o uréter, tumores cerebrales, adenomas sebáceos y queratoacantomas). 4. Adenoma con displasia de alto grado diagnosticado antes de los 40 años de edad 7. ESTADIAJE El estadiaje se puede realizar a través del sistema de estadiaje TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC) y de la International Union Against Cancer (IUAC), pero no se excluyen otros sistemas de estadificación. Tabla 9. Clasificación pTNM Página 31 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal Clasificación pTNM (TNM patológica) pT (tumor primario) • pTX: no se puede evaluar tumor primario • pT0: sin evidencia de tumor primario • pTis: carcinoma in situ-intraepitelial (no invasión) o invasión de lámina propia • pT1: tumor invade submucosa (incluye muscularis mucosae) • pT2: tumor invade muscularis propia • pT3: tumor invade tejido pericolorrectal (subserosa), sobrepasando la muscularis propia Opcional: • o pT3a: invasión mínima (<1mm bajo borde de muscularis propia) o pT3b: invasión leve (1-5 mm bajo borde de muscularis propia) o pT3c: invasión moderada (>5-15mm bajo borde de muscularis propia) o pT3d: invasión extensa (>15mm bajo borde de muscularis propia) pT4: tumor invade directamente otros órganos o estructuras o perfora peritoneo visceral o pT4a: directamente otros órganos o estructuras. o pT4b : perfora peritoneo visceral Página 32 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal pN (Ganglios linfáticos regionales) • pNX : no se pueden evaluar ganglios linfáticos regionales • pN0 : Sin evidencia de metástasis ganglionares regionales • pN1 : metástasis en 1-3 ganglios linfáticos o pN1a: metástasis en 1 ganglio linfático regional o pN1b: metástasis en 2-3 ganglios linfáticos regionales o pN1c: depósitos tumorales en subserosa o tejidos pericólicos o perirrectales no peritonealizados sin metástasis en ganglios linfáticos regionales • pN2 : metástasis en 4 o más ganglios linfáticos o pN2a: metástasis en 4-6 ganglios linfáticos regionales o pN2b: metástasis en ≥ 7 ganglios linfáticos regionales pM (Metástasis) • pMX : no se pueden evaluar metástasis a distancia • pM0 : sin evidencia de metástasis a distancia • pM1 : metástasis a distancia o pM1a: metástasis en localización u órgano único (p.e.: pulmón, hígado, ovario, ganglios no regionales, …) o pM1b: metástasis en más de un órgano / localización o en peritoneo Micrometástasis (ganglios / metástasis a distancia): • (mic): se define micrometástasis cuando el tamaño mayor del grupo de células tumorales está comprendido entre 0.2-2 mm. • pN1 (mic): micrometástasis en ganglio linfático • pM1 (mic): micrometástasis a distancia Página 33 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal Células tumorales aisladas Se definen células tumorales aisladas cuando el grupo de células tumorales mide ≤ 0.2 mm de tamaño mayor, generalmente evidenciados por técnicas como inmunohistoquímica, se considera pN0 R (Resección) El tumor remanente tras tratamiento con intento curativo se categoriza por un sistema conocido como clasificación R. • R0: Resección completa, todos los márgenes negativos • R1: Resección incompleta con margen afecto microscópicamente • R2: Resección incompleta con tumor macroscópico no resecado *En especimenes rectales existe también una clasificación modificada del estadio del T mediante ecografía endorrectal (uT) • uT1: tumor confinado a mucosa y submucosa • uT2: tumor que penetra la muscularis propia • uT3: invasión de la grasa perirrectal • uT4: invasión de órganos adyacentes Grado de Regresión Tumoral –GRT- (para evaluación de especímenes posneoadyuvancia) (modificado por Ryan y cols. HistopatholoGy 2005; 47(2): 141-146) • 0 (Respuesta completa): sin células tumorales viables • 1 (Respuesta moderada): células tumorales aisladas o pequeños grupos de células tumorales • 2 (Respuesta mínima): fondo de cáncer residual entremezclado con fibrosis • 3 (Respuesta pobre): muerte tumoral mínima o inexistente; cáncer residual extenso No se descarta la utilización de otros escalas que evalúen el grado de regresión tumoral, siempre y cuando se especifique claramente la escala que se utiliza y el tipo de respuesta presente) Fuente: CAP 35 Página 34 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal Dentro del sistema de estadiaje TNM, la designación T se refiere a tumor primario no tratado previamente; el símbolo p se refiere a la clasificación patológica del TNM, basada en el estudio macroscópico y microscópico, en contraste con la clasificación clínica c. Para evaluar pT es necesario la resección del tumor o biopsia adecuada (mínimo 12 ganglios); para evaluar pN es necesario resección de ganglios suficiente para evaluar metástasis ganglionares y pM implica estudio microscópico de metástasis a distancia. El estadiaje clínico (cTNM) generalmente se realiza en la evaluación inicial antes del tratamiento o cuando la clasificación patológica no es posible. Tabla 10. Correlación entre estadiaje y clasificación TNM. Estadiaje TNM Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio I T1-T2 N0 M0 Estadio IIA T3 N0 M0 Estadio IIB T4a N0 M0 Estadio IIC T4b N0 M0 Estadio IIIA T1-T2 N1 M0 T1 N2a M0 T3-T4a N1 M0 T2-T3 N2a M0 T1-T2 N2b M0 Estadio IIIB Estadio IIIC T4a N2a M0 T3-T4a N2b M0 T4b N1-N2 M0 Estadio IVA Cualquier T, Cualquier N, M1a Estadio IVB Cualquier T, Cualquier N, M1b Página 35 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal Recomendaciones 7.1. El estadio AJCC/TNM y la fecha requerida para estadiar al paciente debe ser conservada para realizar comparaciones nacionales e internacionales. 7.2. La notificación patológica de muestras reseccionadas de CCR debe incluir el estadio (sistema TNM). 8. GR √ √ TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO 8.1. Quimioterapia No hay pruebas contundentes de que la quimioterapia añada a la cirugía, en los estadios II (nodos negativos), mayor supervivencia. En el mejor de los casos, la mejora sería del 5%. La discusión sobre que quimioterapia adyuvante es la recomendable en primera línea es importante. Los datos agregados demuestran que 5-FU/FA incrementan la DFS (supervivencia libre de enfermedad) a los 5 años entre el 42% y el 58% y la OS (supervivencia total) desde el 13% al 51% o 64%, cuando se compara con cirugía sola 36 . La adición de oxaliplatino a este régimen mejora la supervivencia a los 6 años en los estadios III (73% frente a 69%, RR=0.80, p= 0.023), en el estudio MOSAIC (Multicenter International Study of Oxaliplatin/ 5FU-LV in the Adjuvant Treatment of Colon Cancer). Sin embargo, en el estudio NSABP la mejora en supervivencia no alcanza significación estadística, probablemente porque se emplee una forma de administración del 5-FU completamente desfasada (IV directo). En resumen, la mejoría es pequeña, tiene más efectos secundarios y el coste es más alto. Mientras la HAS francesa considera que añadir oxaliplatino a LVFU2 aporta una mejora moderada y SIGN 675 no la considera recomendable. De todas formas, hoy la combinación de fluopirimidinas con oxaliplatino es la quimioterapia más empleada. En este sentido, la capecitabina que tiene un precio por fármaco mucho más alto que el 5FU/LV puede producir ahorro al sistema por su forma de administrar, es por tanto una opción a considerar ya que se comparó en un ensayo clínico con fluoropirimidinas y se documentaron resultados similares al estudio MOSAIC 37 . Se ha de tener una consideración especial a los pacientes de más de 70 años ya que en el estudio MOSAIC no se pudo comprobar beneficio en este subgrupo 38 y en el metanálisis de ACCENT establece la posibilidad de que incluso sea perjudicial 39 . Página 36 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal En caso de pacientes con estadio II en los que se planee realizar tratamiento exclusivamente con fluoropirimidinas, la realización de la IMS/status de proteínas reparadoras es recomendable.40 Recomendaciones NE GR IV D I A III C III C I A II B III C 8.1.1. En la oferta de quimioterapia adyuvante deben valorarse las características concretas de cada paciente, edad, comorbilidades, etc. 2003 SIGN 67 5 8.1.2. La quimioterapia adyuvante no se recomienda en los pacientes con estadio I ni de forma rutinaria en estadio II. SIGN 67 2003 5 8.1.3. Podría darse la opción de tratar a pacientes con estadio II de mal pronósticos. ASCRS 2004 13 ACPGBI 2007 14 8.1.4. La duración recomendada del tratamiento con quimioterapia es de 6 meses. SIGN 672003 5 8.1.5. La quimioterapia de elección es la combinación de 5-FU en IC/LV (o capecitabina) +/- oxaliplatino. ACPGBI 2007 14 NCCN 40 J Clin Oncol 2010 8.1.6. El régimen de 5-FU/LV solo se puede elegir en circunstancias que lo aconsejen la edad o comorbilidad. En esos casos conviene emplear uno de los análogos. ONCOLINE 2008 12 8.1.7. La ASCO recomienda plantear como opción, adyuvancia en los pacientes con cáncer de colon estadio II y factores de riesgo (T4, N0, perforación, obstrucción, menos de 12 ganglios analizados). Benson 2004 41 8.2. Radioterapia La radioterapia preoperativa mejora el control local y aunque haya dudas respecto de su influencia en la supervivencia, el Swedish Rectal Trial muestra una reducción del riesgo de Página 37 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal muerte del 10% (NNT=10). Además, la radioterapia preoperatoria mejora el riesgo de recurrencia local en carcinoma de recto en más de la mitad de los casos y puede mejorar las tasas de supervivencia en cinco años. El tratamiento concomitante de cáncer de recto, neoadyuvante de radioterapia y quimioterapia, es más eficaz que el adyuvante, tanto en el control local de la enfermedad como en la reducción de complicaciones a corto, medio y largo plazo. Recomendaciones 8.2.1. Los pacientes que vayan a recibir radioterapia deben ser conscientes de los beneficios potenciales y de los perjuicios. SIGN 67, 2003 5 NE GR IV D II B I A I A I A II B 8.2.2. La radioterapia postoperatoria está claramente indicada en los tumores situados a menos de 12 cm. Krook 1991 42 . La radioterapia preoperatoria está indicada en tumores situados a menos de 15-16 cm. Roh 2009 43 . Sauer 2004 44 . 8.2.3. La radioterapia preoperatoria, planificada con tres o cuatro campos, debe ser considerada en pacientes con cáncer de recto resecable (Estadios II, III). SIGN 67, 2003 5 8.2.4. En los pacientes con cáncer rectal resecable se debe valorar la indicación de un curso corto de radioterapia (25Gy en 5 fracciones en una semana) y posterior cirugía realizada entre una y dos semanas después de finaliza la radioterapia. ACPGBI 2007 14 8.2.5. Cuando está indicada la radioterapia preoperatorio en carcinoma de recto, se recomienda un programa de 50,4 Gy en 25 fracciones durante cinco semanas. SIGN 672003 5 ACPGBI 2007 14 8.2.6. Cuando el equipo multidisciplinar decide que se debe administrar quimiorradioterapia para reducir el tumor será apropiada una dosis de 45Gy en 25 fracciones durante 5 semanas, con o sin una dosis boost de 5.4-9 Gy en 3-5 fracciones. ACPGBI 2007 14 Página 38 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal 8.2.7. En el tratamiento adyuvante del carcinoma de recto, la dosis de radioterapia, concomitante con quimioterapia, alcanzará los 50,4 Gy: 45Gy + 5,4 Gy. ACPGBI 2007 I A 14 8.2.8. En caso de toxicidad asociada a radioquimioterapia, tanto en neoadyuvancia o adyuvancia, se suspenderá/reducirá prioritariamente la √ quimioterapia, mientras se intenta completar la radioterapia. 8.2.9. La radioterapia es un arma terapéutica eficaz para el tratamiento de metástasis óseas, cerebrales, etc… tanto del carcinoma de colon como el de recto. Y por tanto, muy utilizable como elemento antiálgico y paliativo, como descompresivo y antihemorrágico. 9. NCCN IV D 40 SEGUIMIENTO Y RECURRENCIAS Las recidivas locales son aquellas que se producen en la anastomosis, en el campo operatorio peritumoral, el territorio linfático mesentérico, los trayectos de los drenajes o la herida quirúrgica. Si nos atenemos a la definición, la recidiva sólo puede ocurrir cuando tras completar el tratamiento radical adecuado se han dejado células viables en el paciente. Los factores que más están ligados a recidiva locorregional son: el estadio, tamaño y grado de diferenciación del tumor. Se sabe que el 80% de las recidivas tanto locales como a distancia se producirán en los 2 primeros años de seguimiento y prácticamente el 100% en los 4 años siguientes a la intervención curativa. La recurrencia locorregional son más frecuentes en el cáncer de recto por una limpieza en la cirugía primaria insuficiente y/o que el tumor esté muy cerca o alcance los márgenes radial y circunferencial. La recurrencia y fuga anastomótica es muchísimo mas frecuente en el cáncer rectal por lo que es muy importante el seguimiento endoscópico en este cáncer. Además, la incidencia de un segundo cáncer colorrectal ocurre con una frecuencia acumulativa constante del 3% cada 6 años. Otro factor, a tener en cuenta en el seguimiento, es el psicológico por el impacto que esta cirugía tiene en el paciente (individuos con “cáncer”, presencia de estomas, alteraciones sexuales, alteraciones urológicas, etc.). Devlin 45 y Keibert 46 sugieren que este impacto puede minimizarse mediante la realización por parte del cirujano de una técnica quirúrgica escrupulosa, el aporte por la comunidad de los servicios de Página 39 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal apoyo necesarios al paciente y la atención próxima de un profesional estomo-terapeuta En el segundo de estos estudios la conclusión es clara, los pacientes “quieren ser vigilados”. Se observa una gran variabilidad en las estrategias de seguimiento tras cirugía curativa de cáncer colorrectal, tanto en la práctica clínica 47 sociedades científicas 50 51 52 53 54 55 48 49 como en las recomendaciones de las . El coste del seguimiento, dependiendo de la estrategia, puede variar entre cientos o miles de euros. 56 Tres metanálisis han podido demostrar que la detección precoz de recurrencias incrementan la supervivencia, 57 58 59 de manera que cada vez existe un mayor consenso respecto al seguimiento de estadios II y III pero la controversia sigue viva en el seguimiento del estadio I. Lo que no está claro es qué pruebas específicas y con qué periodicidad se deben recomendar. Tabla 11. Resumen de recomendaciones de pruebas de seguimiento y periodicidad. Recomendación para la atención 1º año 2º año 3º año 4º y 5º años de seguimiento Visita al médico Cada 3 a 6 meses Cada 3 a 6 meses Cada 3 a 6 meses Cada 6 meses Según lo Prueba de CEA Cada 3 meses Cada 3 meses Cada 3 meses determine su médico Anualmente, si Anualmente, si su Anualmente, si su Según lo su médico se lo médico se lo médico se lo determine su recomienda recomienda recomienda médico Estudio por TAC Anualmente, si Anualmente, si su Anualmente, si su Según lo (pelvis) (sólo para su médico se lo médico se lo médico se lo determine su cáncer de recto) recomienda recomienda recomienda médico Colonoscopia Una vez Estudio por TAC (tórax y abdomen) A los 4 años Página 40 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal Cada seis meses (para los pacientes que no recibieron radioterapia de la Rectosigmoidoscopia región pélvica) durante cinco años (sólo para cáncer de recto) Recomendaciones NE GR 9.1. Se recomienda realizar un seguimiento individualizado atendiendo a las tres variables que modifican el pronóstico: • Localización: colon o recto √ • Estadio I o II-III • Edad y comorbilidad 9.2. En todos los pacientes se sugiere ofrecer una visita médica cada tres o seis meses durante los tres primeros años y cada seis meses los años cuarto y quinto y espaciar a visita anual desde entonces. La visita debe consistir en una III C III C II B anamnesis dirigida y un examen físico, en el caso de cáncer de recto debe incluir examen digital. Jacobson UpToDate 2011 56 9.3. Se recomienda realizar CEA en pacientes con cáncer de colon , al menos los tres primeros años, independientemente del nivel del CEA preoperatorio Jacobson UpToDate 2011 56 9.4. Se recomienda una exploración completa del colon y recto bien preoperatoria o a los pocos meses de la intevención para detectar patología sincrónica. Rex, 2006 60 Jacobson UpToDate 2011 56 9.5. Se recomienda colonoscopia al año de la intervención, a los 4 años y a √ partir de entonces cada 5 años. 9.6. Los pacientes que fueron intervenidos de cáncer rectal mediante resección anterior baja y no recibieron radioterapia conviene que sean examinados con endoscopia cada seis meses durante 5 años. Jacobson UpToDate 2011 III C 56 Página 41 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal 9.7. Los pacientes con cáncer colorrectal estadio II o III conviene que sean examinados anualmente durante los tres primeros años con TAC de tórax y abdomen. Jacobson UpToDate 2011 III C III C 56 9.8. Los pacientes con cáncer de recto estadios II o III que no recibieron radiación deben además ser examinados con TAC pélvico anualmente durante los tres primeros años. Jacobson UpToDate 2011 56 9.9. En personas de edad muy avanzada, abundantes comorbilidades y mala calidad de vida los exámenes del seguimiento tienen una utilidad muy limitada √ por lo que se podrá consensuar el seguimiento con el paciente y sus familiares más cercanos. Tabla 12. Capacidad diagnóstica de las diferentes pruebas. Pruebas para detectar Sensibilidad Especificidad Nº de Nº de recurrencia % % artículos pacientes CEA 60 86 14 1305 TAC 85 92 17 1226 Colonoscopia 49 100 5 1020 CEA 72 91 13 1293 Ecografía 57 97 19 1873 TAC 68 96 27 2229 Pruebas para detectar metástasis hepática Fuente: ONCOLINE, 200812 basado en el estudio de Kievit J. Follow-up of patients with colorectal cancer: numbers needed to test and treat. Eur J Cancer. Página 42 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal 10. CÁNCER METASTÁTICO 10.1. Enfermedad hepática La cirugía de las metástasis puede realizarse siempre que no exista contraindicación para la realización de procedimientos de cirugía mayor, cuando la mortalidad previsible de la misma sea inferior al 5%, cuando las condiciones de resecabilidad valoradas con la posibilidad de margen tumoral libre tras la resección o el mantenimiento de parénquima hepático suficiente, lo permitan. La actuación en metástasis hepáticas sincrónicas se hará siempre que se cumplan los siguientes requisitos: ser resecables, disponibilidad de hospital de tercer nivel, cirujanos expertos o buen estado general del paciente. Puede ser simultánea a la del tumor primitivo de colon; de no ser así en esta primera intervención, se optará por cirugía del tumor primario y biopsia de las metástasis y cirugía de reevaluación (second-look) en 6 semanas. En el caso de metástasis hepáticas metacrónicas, si son resecables, cirugía en el momento de la detección con los mismos criterios que para las sincrónicas, caso de ser irresecables estará indicado el tratamiento quimioterápico que permitirá el rescate de entre 15-50% de los pacientes siempre que no exista además afectación extrahepática en cuyo caso estaría indicada la quimioterapia paliativa. Como factores de buen pronóstico cabe destacar: la ausencia de enfermedad extrahepática, una metástasis situada en un lóbulo y lejos de grandes vasos y de diámetro menor de 10 cm; por el contrario serán factores de mal pronóstico la presencia de 4 o más metástasis, la presencia de enfermedad bilobular o la presencia sincrónica con el tumor de colon primitivo, diámetro mayor de 10 cm o la proximidad a porta o cava. Recomendaciones 10.1.1. Los pacientes con metástasis hepáticas deben ser revisados en sesión conjunta para decidir la estrategia. ACPGBI 2007 NE GR II B 14 Página 43 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal 10.1.2. En pacientes con metástasis hepáticas exclusivas, consideradas IV D IIII B inicialmente irresecables, se puede conseguir la resecabilidad, en una proporción relevante de casos, con quimioterapia. NCCN 61 10.1.3. Puede ser razonable extirpar las metástasis hepáticas en el acto quirúrgico de resección de colon. ASCRS 2004 13 10.1.4. Se recomienda utilizar cirugía siempre que se pueda resecar toda la enfermedad a condición de que se respete un 30% de hígado o un 40% si √ previamente ha recibido quimioterapia. 10.2. Tratamiento El tratamiento paliativo con quimioterapia mejora la supervivencia en pacientes con cáncer avanzado o metástasis, asimismo, también mejora algo la calidad de vida a pesar de producir efectos adversos leves o moderados. Los resultados en los pacientes ancianos (mayores de 70 años) no son diferentes que en jóvenes. La adición de irinotecan a 5-FU/LV (FOLFIRI) u oxaliplatino (FOLFOX) como terapia de primera línea mejora la supervivencia y la respuesta. Es discutible si es preferible una estrategia u otra 62 . Con FOLFOX la supervivencia global de 21,5 frente 20,6 meses con FOLFIRI 63 , además en contra del FOLFOX se debe señalar que el oxaliplatino es difícil de utilizar más allá de 6 meses. Otra cuestión es si la capecitabina puede ser una opción. Se sabe que no mejora la supervivencia al compararla con 5-FU/LV pero tiene mejor respuesta12. Aunque su coste es algo superior las ventajas que tiene en cuanto a al manejo del paciente lo hacen interesante. Finalmente, la combinación de un anticuerpo monoclonal con FOLFIRI o FOLFOX incrementa ligeramente la supervivencia mediana y la supervivencia libre de progresión al compararlo con FOLFIRI o FOLFOX solos. Hay varias estrategias con monoclonales. Añadir bevacizumav es una práctica extendida en la mayoría de los países, como es el caso de Francia donde está aprobado por la HAS 64 , aunque algunas agencias que ha realizado evaluaciones 65 consideran que esta terapia no es coste efectiva. En cuanto a los anticuerpos anti-EGFr solo se deben emplear en pacientes con KRAS nativo 66 67 68 ; mientras las sociedades de oncología lo consideran en primera o sucesivas líneas de tratamiento, Nice 69 no lo recomienda como segunda línea de tratamiento o tratamiento de metástasis tras el fallo de un tratamiento que contenga irinotecan. Página 44 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal Se ha observado una falta de coherencia entre los resultados de distintos estudios con anticuerpos monoclonales. La suspensión antes de la progresión de la enfermedad es posible que sea la causa. Por este motivo, la recomendación generalmente aceptada es no suspender de forma prolongada el tratamiento y administrarlo hasta la progresión de la enfermedad Es posible que la citorreducción combinada con quimioterapia intraperitoneal hipertérmica mejore la mediana de supervivencia al compararla con 5-FU en pacientes con metástasis peritoneal, pero se asocia con toxicidad severa.12 Recomendaciones NE GR I A II B I A 10.2.1. Las fluoropirimidinas solas o en combinación con oxaliplatino o irinotecan son los tratamientos más indicados para cáncer colorrectal metastático y su selección dependerá del estado general del paciente. ONCOLINE, 2008 12 ACPGBI 2007 14 10.2.2. Anticuerpos anti-EFRG (cetuximab o panitumumab) en combinación con irinotecan es una opción en pacientes con KRAS nativo. Van Cutsen 2009 67 10.2.3. Bevacizumab está indicado en los pacientes con cáncer colorrectal metastático en fluoropirimidinas. asociación HAS 2009 con una quimioterapia a base de 64 10.2.4. Los pacientes con metástasis en progresión al tratamiento citostático, deben ser evaluados por el equipo multidisciplinar y referidos a cuidados paliativos. Si se considera apropiado se pueden referir para √ radioterapia paliativa. 11. CUIDADOS PALIATIVOS DE ENFERMERÍA Los objetivos deberán cubrir los cuidados propios de un paciente quirúrgico, así como los específicos relacionados con los diagnósticos y tratamiento del cáncer de colon. El plan de cuidados deberá estructurarse de acuerdo a 3 fases en la atención del paciente: fase de diagnóstico y preoperatorio, postoperatorio y alta hospitalaria. Página 45 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal 11.1. Diagnóstico preoperatorio Recomendaciones GR 11.1.1. Es imprescindible que, desde el momento que el paciente llega al hospital, reciba una atención integral e individualizada. Para poder llevarla a cabo, es muy aconsejable la existencia de una enfermera gestora de casos de cáncer de colon, implicada en todo el proceso del paciente: diagnóstico, sesiones clínicas con el resto √ del equipo multidisciplinar, agilizar pruebas si fuera necesario, pasar consulta, realizar curas, revisiones, etc. 11.1.2. Es necesario dejar registrado, además de los antecedentes del paciente, si éste presenta algún problema motor, sensitivo o familiar. También es conveniente dejar constancia: • si el paciente tiene alguna creencia o práctica religiosa. • perfil del paciente: ansiedad, angustia, depresión, insomnio, miedo, etc. • apoyo psicológico para él y sus familiares. √ • marcaje del estoma. • preparación mecánica del colon y profilaxis medicamentosa. • gestión de tratamiento neoadyuvantes si fuera preciso. • trabajar enfermería y familia conjuntamente a lo largo de todo el proceso. 11.2. Postoperatorio Recomendaciones GR 11.2.1. En las primeras 24 horas después de la intervención es necesario realizar las primeras valoraciones del paciente quirúrgico: • Constantes vitales. • Hemodinámica. √ • Herida quirúrgica. • Estoma. • Apósitos y dispositivos apropiados. Página 46 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal • Piel. • Inicio de gases post-peristáltico. 11.2.2. Los cuidados durante el resto de la estancia hospitalaria deberán enfocarse a controlar los siguientes aspectos: • Riesgo de infección en herida quirúrgica. • Riesgo de complicaciones inmediatas en el estoma. • Riesgo de deterioro cutáneo por apósitos y en piel periestomal. √ • Modificación en el esquema corporal. • Soporte emocional al paciente. • Soporte emocional a la familia. • Si el paciente presenta una ostomía es necesario iniciar lo antes posible una educación sanitaria dirigida hacia el autocuidado; orientado por un enfermero experto en ostomías. 11.3. Educación sanitaria Recomendaciones GR 11.3.1. La Educación Sanitaria tendrá los objetivos siguientes: • Vigilar las complicaciones inmediatas y tardías del estoma. • Aconsejar sobre higiene corporal. • Recomendar medidas nutricionales. √ • Explicar los distintos dispositivos y accesorios de ostomía. • Orientar en salidas, viajes, playa, deportes y ropa más adecuada para cada caso. • Asesorar sobre sexualidad y embarazo. Página 47 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal 11.4. Alta hospitalaria Recomendaciones GR 11.4.1. Se elaborará Informe del Alta Hospitalaria para el resto del equipo asistencial, Atención Domiciliaria, Atención Primaria. Deberá recoger la siguiente información: • Datos del paciente. • Fecha de la intervención. • Nivel de apoyo familiar. • Estado emocional del paciente y familia. • Posibles complicaciones en herida quirúrgica y/o estoma y su tratamiento. • Medicación. √ • Recomendaciones dietéticas. • Tratamiento neoadyuvante y fecha de realización. • Tratamiento adyuvante, posible fecha de inicio. • Tipo de ostomía y efluyente. • Grado de aceptación de estoma. • Nivel de autocuidados. • Dispositivos y accesorios utilizados con sus correspondientes códigos. • Todo aquello que consideremos importante y necesario dejar reflejado. 12. INTERVENCIÓN SOCIAL El/la paciente con cáncer cuando enferma, toda su personalidad se ve afectada y sus circunstancias ambientales también. Tiene una familia, una situación laboral determinada, unas relaciones con amigos, vecinos,… y forma parte de una comunidad y de un medio social. Página 48 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal Cuando un miembro de la familia enferma, la dinámica familiar se resiente, se produce un desequilibrio y una crisis que genera un cambio para poder seguir funcionando sin desintegrarse y adaptarse a la nueva situación. Por tanto, es necesario conocer el soporte familiar con el que cuenta el/la paciente y conocer también la carga que le supone a la familia asumir las funciones de cuidador, a fin de evitar la ruptura de estos cuidados y establecer la institucionalización como último recurso. El soporte que se de a la familia, puede contribuir enormemente a la capacidad de superar dificultades y necesidades que vayan surgiendo durante el tratamiento. Hay que integrar dentro de la alta calidad de atención, la atención a la familia como parte fundamental de todo el proceso. Por otra parte, la atención social debe encaminarse a potenciar la comunicación entre el/la paciente, la familia y el equipo sanitario para establecer un abordaje integral del problema. Sentirse responsable único del paciente, dificulta el acceso a otros soportes y recursos profesionales de interés para su rehabilitación o seguimiento. Dadas las características, que van asociadas muchas veces a esta enfermedad, de irreversibilidad e incapacidad creciente, se necesitan varias reorganizaciones durante el proceso y un seguimiento social encaminado a disminuir las tensiones y orientar a la familia hacia recursos comunitario disponibles, según la situación concreta que se presente. Se recomienda solicitar interconsulta al trabajador social del Centro de Salud u Hospital. Recomendaciones GR 12.1. Facilitar información al paciente, familia o cuidadores, sobre los recursos comunitarios disponibles para prestar una rehabilitación organizada y multidisciplinar, √ que genere una mejor calidad de vida para el enfermo con cáncer de colorrectal. 12.2. Colaborar en lograr que el paciente goce de la mayor independencia funcional, a través de la gestión y tramitación de prótesis u otros recursos, para un mejor √ desenvolvimiento personal y social. 12.3. Derivar a los Servicios Sociales si es pertinente tramitar una minusvalía. 12.4. Fomentar y acercar la familia al equipo médico para que fijen objetivos √ √ desarrollados por consenso, entre el paciente, la familia y el equipo de salud sobre el Página 49 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal programa rehabilitador a seguir. 12.5. Promover la evaluación del equipo de salud para un potencial regreso del paciente al trabajo, si su estado de salud lo permite. √ 12.6. Evitar situaciones de frustración que genere una depresión en el paciente y/o familia, o que interfiera en sus relaciones, orientando hacia actividades de ocio o hacia √ apoyos de voluntariado. 12.7. Ayudar al equipo de salud en la reafirmación de los estilos de vida saludables como medida preventiva para mantener el estado de salud más eficiente, mediante una dieta sana, no hábitos de tabaquismo ni de alcohol, y la realización de ejercicios físicos √ adecuados, así como la participación en el trabajo programado con Grupos de Riesgo en Atención Primaria. 12.8. Potenciar a través de los Ayuntamientos, ciudades saludables y comunidades autónomas, programas que fomenten la calidad de vida de estos pacientes. 12.9. Apoyo psicosocial al paciente/familia en estadio terminal e información sobre trámites o recursos que procedan. √ √ Página 50 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal D. ANEXOS 1. ANEXO I. ALGORITMOS 1.1. Algoritmo 1. Clasificación del riesgo de cáncer colorrectal Sospecha CCR Diagnóstico SI NO ¿Factores de riesgo? NO Edad < 50 años No cribado SI Factor de riesgo familiar ≥ 50 años - SOH anual o bienal - sigmoidoscopía/ 5 años o - colonoscopia/ 10 años PAF Estudio específico CCHNP Estudio específico CCR familiar Factor de riesgo Adenoma EII Algoritmo 2 SOH: sangre oculta en heces, PAF: poliposis adenomatosa familiar, CCHNP: cáncer colorrectal hereditario no polipósico, CCR: cáncer colorrectal, EII: enfermedad inflamatoria intestinal. Página 51 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal Algoritmo 2. Estrategia de cribado en el cáncer de colon con antecedentes familiar 1.2. Algoritmo 2. Estrategia de cribado en el cáncer de colon con antecedentes familiares Historia familiar de CCR y/o adenoma colorrectal CCHNP / PAF Parentesco familiar 1º grado 2º grado Nº familiares Nº familiares ≥2 3º grado ≥2 1 1 Edad diagnóstico < 60 años Colonoscopia/5 años (inicio a los 40 años) ≥ 60 años SOH anual o bienal y/o sigmoidoscopia/5 años o colonoscpia/10 años (inicio a los 40 años) SOH anual o bienal y/o sigmoidoscopia/5 años, o colonoscopia/10 años (inicio a los 50 años) SOH: sangre oculta en heces, PAF: poliposis adenomatosa familiar, CCHNP: cáncer colorrectal hereditario no polipósico, CCR: cáncer colorrectal Página 52 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal 1.3. Algoritmo 3. Manejo terapéutico de las metástasis hepáticas Metástasis hepáticas Resecable No Resecable Quimioterapia Rescate Resección (Simultánea o diferida) Si No Quimioterapia Página 53 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal Algoritmo 3 (cont). Manejo Terapéutico de las metástasis hepáticas Metástasis hepáticas Unilobares Bilobares Única en un lóbulo Menos de 70% de parénquima Múltiples en ambos lóbulos Más de 70% de parénquima Embolización portal Resección Quimioterapia Página 54 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal 2. Anexo II Plan de cuidados Diagnósticos ( NANDA ) Objetivos ( NOC ) Intervenciones ( NIC ) 1100 Manejo de la nutrición 1007 Estado nutricional: 00002 Desequilibrio energía. nutricional: ingesta inferir a las necesidades 1009 Estado nutricional: ingestión de nutrientes 5246 Asesoramiento nutricional 5614 Enseñanza de una dieta prescrita 7500 Apoyo para la consecución de sustento. 0224 Terapia de ejercicios: movilidad 0204 Consecuencias de la 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. articular. inmovilidad:Fisiológicas. 3590 Vigilancia de la piel. 1101 Integridad tisular: 3540 Prevención de las úlceras por presión Piel y membranas mucosas 4070 Precauciones circulatorias. 0208 Nivel de movilidad. 0501 Eliminación intestinal. 00011 Estreñimiento. 1008 Estado nutricional: 0221 Terapia de ejercicios: deambulación 0440 Entrenamiento intestinal 0450 Manejo del estreñimiento/impactación ingestión alimentaría y de líquidos. 1608 Control del síntoma. 0200 Deambulación: caminata. 0201 Deambulación: silla de 00085 Deterioro de la ruedas. movilidad física. 0206 Movimiento articular: activo. 0208 Nivel de movilidad 4130 Monitorización de líquidos 1100 Manejo de la nutrición 0200 Fomento del ejercicio. 0740 Cuidados del paciente encamado. 0840 Cambio de posición. 6485 Manejo ambiental: preparación del hogar. Página 55 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal 1050 Alimentación. 00102 Déficit de autocuidado: Alimentación. 1613 Autogestión de los cuidados. 00108 Déficit de autocuidado: Baño/Higiene. 0300 Cuidados personales: actividades de la vida diaria 00109 Déficit de autocuidado: (A.V.D) Vestido/acicalamiento. 1710 Mantenimiento de la salud bucal. 1801 Ayuda con los autocuidados: Baño/higiene. 6480 Manejo ambiental 6490 Prevención de caídas 4410 Establecimiento de objetivos comunes. 1503 Implicación social. 4860Terapia de reminiscencia. 1604 Participación en 5360 Terapia de entretenimiento. actividades de ocio. 5400 Potenciación de la autoestima. 00097 Déficit de actividades recreativas. 7560 Facilitar las visitas. 6610 Identificación de riesgos 0208 Nivel de movilidad. 00155 Riesgo de Caídas. 0001 Resistencia. 1909 Conducta de seguridad: prevención de caídas. 6486 Manejo ambiental: seguridad. 0222 Terapia de ejercicios: equilibrio. 6490 Prevención de caídas. 6654 Vigilancia: seguridad 1806 Conocimiento/ recursos 00126 Conocimientos deficientes (especificar) 5510 Educación sanitaria sanitarios 5520 Facilitar el aprendizaje 1805 Conocimiento: Conductas 7400 Guías del sistema sanitario sanitarias 1808 Conocimiento: Medicación 5616 Enseñanza: medicamentos prescritos 5606 Enseñanza Individual 1400 Manejo del dolor. 2210 Administración de analgésicos. 1605 Control del dolor. 2100 Nivel de comodidad. 00132 Dolor agudo 2300 Administración de medicación. 2317 Administración de medicación: 2101 Dolor: efectos nocivos subcutánea. 2102 Nivel del dolor. 2400 Asistencia en la analgesia controlada por el paciente (PCA). 6480 Manejo ambiental. Página 56 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal 1850 Fomentar el sueño. 00198 Deterioro del patrón del sueño. 0004 Sueño. 6040 Terapia de relajación simple. 6482 Manejo ambiental: confort 5240 Asesoramiento. 0906 Toma de decisiones. 00083 Conflicto de decisiones. 0907 Elaboración de la información. 5250 Apoyo en toma de decisiones. 5606 Enseñanza: individual. 8180 Consulta por teléfono. 5820 Disminución de la ansiedad. 1300 Aceptación: estado de 00146 Ansiedad. salud. 1402 Control de la ansiedad. 5880 Técnica de relajación. 8180 Consulta por teléfono. 5240 Asesoramiento. 1305 Adaptación psicosocial: 7140 Apoyo a la familia. cambio de vida. 7040 Apoyo al cuidador principal 2601 Ambiente de la familia: 00136 Duelo interno 1304 Resolución de la aflicción. 1300 Superación de problemas. 5270 Apoyo emocional. 1052 Apoyo espiritual. 5230 Aumentar el afrontamiento. 2202 Preparación del cuidador familiar domiciliario. 2203 Alteración del estilo de 00062 Riesgo de cansancio del vida del cuidador familiar. rol de cuidador. 2208 Factores estresantes del 7040 Apoyo al cuidador principal. 7110 Fomento de la implicación familiar. cuidador familiar. 7260 Cuidados intermitentes. 2506 Salud emocional del cuidador familiar 0002 Conservación de la energía 00092. Intolerancia a la 0300 Cuidados personales: AVD actividad 0306 Cuidados personales: AIVD 0005 tolerancia a la actividad 1910 Conducta de seguridad: 00035 Riesgo de lesión 0180 Manejo de la energía 1100 Manejo de la nutrición 1800 Ayuda al autocuidado 7180 Asistencia en el mantenimiento del hogar 6486 Manejo ambiental: seguridad ambiente físico del hogar 6654 Vigilancia: seguridad 1911 Conducta de seguridad: 5510 Educación sanitaria Página 57 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal personal 4360 Modificación de la conducta 1902 Control del riesgo 4420 Acuerdo con el paciente 1912 Estado de seguridad: 4470 Ayuda en la modificación de si mismo caídas 6490 Prevención de caídas 6610 Identificación de los riesgos 3200 Precauciones para evitar la aspiración 00103 Deterioro de la 1918 Control de la aspiración 1860 Terapia de deglución deglución 1010 Estado de deglución 6610 Identificación de riesgos 3140 Manejo de las vías aéreas 5270 Apoyo emocional 5230 Aumentar el afrontamiento 1305 Adaptación psicosocial: 00118 Trastorno de la imagen cambio de vida corporal 1205 Autoestima 5400 Potenciar la autoestima 5430 Grupo de apoyo 4700 Reestructuración cognitiva 5100 Potenciación de la socialización 1400 Manejo del dolor 1409 Control de la depresión 5330 Control del humor 00133 Dolor crónico 1605 Control del dolor 2380 Manejo de la medicación 2100 Nivel de comodidad 2260 Sedación consciente 4920 Escucha activa 00124 Desesperanza 2000 Calidad de vida 5480 Clarificación de los valores 1204 Equilibrio emocional 5310 Dar esperanza 1201 Esperanza 5330 Control del humor 5270 Apoyo emocional Página 58 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal 5230 Aumentar el afrontamiento 00072 Negación ineficaz 1300 Aceptación del estado de 5240 Asesoramiento salud 5820 Disminución de la ansiedad 1402 Control de la ansiedad 5250 Apoyo en la toma de decisiones 1404 Control del miedo 5480 Clarificación de valores 1608 Control del síntoma 4820 Orientación de la realidad 5430 Presencia 5420 Apoyo espiritual 2001 Bienestar espiritual 00066 Sufrimiento espiritual 1201 Esperanza 1303 Muerte digna 5310 Dar esperanza 5426 Facilitación del crecimiento espiritual 5390 Potenciación de la conciencia de sí mismo 5260 Cuidados en la agonía 1102 Curación de la herida por 3660 Cuidados de las heridas primera intención 0480 Cuidados de la ostomía 00046 Deterioro de la 1103 Curación de la herida por 3520 Cuidados de las úlceras por presión integridad cutánea segunda intención 6550 Protección contra las infecciones 1101 Integridad tisular: piel y 3590 Vigilancia de la piel membranas mucosas 2300 Administración de la medicación 1860 Terapia de la deglución 00039 Riesgo de aspiración 1010 Estado de la deglución 3200 Prevención de la aspiración 0403 Estado respiratorio: ventilación 3140 Gestión de vías aéreas 0410Estado respiratorio: 3160 Aspiración de vías aéreas permeabilidad de las vías 3390 Asistencia en la ventilación 00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas respiratorias 2002 Bienestar 5602 Enseñanza: proceso de la enfermedad 00093 Fatiga 2100 Nivel de bienestar 2103 Severidad de los síntomas 00134 Náuseas 1608 Control de síntomas 2300 Administración de medicamentos Página 59 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal 00147 Ansiedad ante la 1803 Conocimiento: proceso de 4920 Escucha activa la enfermedad 5230 Mejorar el afrontamiento muerte 5480 Clarificación de valores 1100 Salud bucal 00045 Deterioro de la mucosa oral 1101 Integridad tisular: 1730 Restablecimiento de la salud bucal membranas cutáneas y mucosas Página 60 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal E. ABREVIATURAS AAS Ácido Actetilsalicílico ACRIN NCTC National CT Colonography Trial AINE Antiinflamatorio no esteroideo AJCC American Joint Committee on Cancer ASCO American Society of Clinical Oncology CAP Colegio Americano de Patólogos CCHNP Cáncer Colorrectal Hereditario No Polipósico CCR Cáncer colorrectal CTAC Colonografía por TAC CTC Colonografia por TC EII Enfermedad Inflamatoria Intestinal DFS Supervivencia libre de enfermedad DOD Estudio del Departamento de Defensa FA Ácido folínico FOLFIRI Ácido folínico, 5-fluorouracilo e irinotecán FOLFOX Ácido folínico, 5-fluorouracilo y oxaliplatino FU 5-fluorouracilo Gy Gray=1 J/kg: unidad de dosis absorbida HAS Haute Autorité de Santé IC Infusión Continua IMS Inestabilidad de microsatélites IUAC International Union Against Cancer LV Leucovorin MOSAIC Multicenter International Study of Oxaliplatin NNT Número necesario para tratar NSABP National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project OS Supervivencia total PAF Poliposis colónica o adenomatosa familiar QT Quimioterapia RM Resonancia Magnética RR Riesgo Relativo RT Radioterapia SOH Sangre oculta en heces Página 61 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal TAC Tomografía Axial Computarizada TEM Microcirugía Endoscópica Transanal Página 62 de 70 PCAI Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal F. BIBLIOGRAFÍA 1 National Clinical Guideline Centre. Chronic obstructive pulmonary disease: management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. London. National Clinical Guideline Centre; 2010. [Internet] [citado 14 de marzo de 2011]. Disponible en: http://guidance.nice.org.uk/CG101/Guidance/pdf/English 2 Registro hospitalario de tumores de Asturias (REHOTUSESPA). Informe 2010. SESPA. [Internet] [citado 26 de agosto de 2011]. Disponible en: http://www.astursalud.es (Inicio/Profesionales/Estadísticas). 3 Mortalidad en Asturias 2008. Consejería de Salud y Servicios Sanitarios. [Internet] [citado 26 de agosto de 2011]. Disponible en: http://www.astursalud.es (Profesionales/Estadísticas). 4 Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica de prevención del cáncer colorrectal. 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