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REQUERIMIENTOS DEL PARADIGMA DE
LA ATENCION PRIMARIA A LA SALUD
EN LOS ALBORES DEL SIGLO XXI*
_________
GUILLERMOSOBER6N,M.C.,PH.D.(I),ANALANGER,M.C.(l),
Juuo FRENK,M.C. ,PH. D.(3)
Sobcrón G, Langa A, Frenk J.
Requerimientos
del paradigma de la atención
primaria a la salud en lo. albores del siglo XXI.
Salud Publica Mex 1988; 30: 791-803
_
Soberón G, Langcr A, Frenk j ,
Rcquiremmta of the primary hcalth are
paradigm at the dawn of the XXI.t century.
Salud Publica Me. 1988; 30: 791·803
RESUMEN:
ABSTRACT:
México está pasando por un proceso de transición que se
refleja en diversos planos de la realidad nacional: el demográfico, el epidemiológico, el cultural y educativo, el
económico y el político. En este contexto dinámico se
inserta la atención a la salud, que adopta a la atención
primaria como estrategia fundamental para cumplir con
el compromiso constitucional de la protección a la salud,
o, en otras palabras, para alcanzar el objetivo de "Salud
para Todos en el año 2000". La atención primaria a la
salud supera una vieja dicotomía en los servicios al integrar la atención de primer nivel con todas aquellas acciones de salud pública dirigidas al individuo y a su entorno
inmediato, como son: la educación para la salud, el sao
neamiento de la vivienda y el trabajo, la vacunación, la
México is going througb a transition process in many
participación comunitaria, entre otras. Para concretar en
la práctica el paradigma de la atención primaria, el Siste*rrabajo presentado en el ciclo de conferencias
Nacional, México, agosto de 1988.
"Salud para todos
areas, sucn as demography, epidemiology, culture and
edueation, eeonomy and politics. In this rapidly changing
seene, the national commitment to provide quality health
services for every Mexican remains constant. Primary
health eare is considered the most effective strategy to
achieve this goal, whicb is identical to that of the World
Health Organization: "Health for al/ by the year 2000".
Primary health care overeomes a traditional diehotomy
in health services by integrating first level attention with
public health activities, sueh as health edueation, home
and work place sanitation, vaeeination and eommunity
partieipation. In order to ea"y out the primary health
care strategy, the National Health System must face
major challenges whieh are analyzed in this paper as wel/
as the various possible ways to overeome them. Final/y,
éutopfa o realidad? Un paradigma de la atención a la salud", El Colegio
(1) Secretario de Salud, México.
(2) Directora de Investigación en Necesidades de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública, México.
(8) Director General del Instituto Nacional de Salud Pública, México.
NOVIEMBRE-DICIEMBRE DE 1988, VOL. 50, No. 6
791
ATENCION PRIMARIA A LA SALUD
ma Nacional de Salud debe enfrentar retos importantes.
En este artículo se analizan estos desafíos y algunas de
las alternativas para superarlos. Por último se describen
algunas experiencias innovadoras en México y se conclu-
innovative Mexican programs are described. The authors
concIude that all necessary elements needed to make the
"Health for All" goal a reaIity are available.
ye que se cuenta con todos los elementos necesarios para
llevar la meta de Salud para Todos del plano de la utopía
al de la realidad.
Palabras clave: atención primaria a la salud, salud para todos,
modelo de atención
Solicitud
de sobremos:
Dr. Guillermo Soberón, Secretaría
for
a11, heaIth care
de Salud, Líeja 7"1o piso, 06100 México, D.F.
M
éxico está pasando por una
profunda transición; por un
gran cambio que se inició hace algunos años, del
que hay que cobrar plena conciencia en el presente y al que habremos de responder de manera
comprometida e imaginativa en lo que resta del
siglo.
La protección de la salud se inserta en una
realidad cambiante, que supone diversas transiciones. Para que sea efectiva es imprescindible
que se adapte a las condiciones presentes y prevea las futuras, que se conozcan los desafíos, que
se establezcan los objetivos y que se pongan en
marcha actividades concretas. En este trabajo se
tratarán los aspectos más relevantes de tales transiciones, de los obstáculos que se enfrentan, de
sus posibles soluciones y su eventual implantación.
LAS TRANSICIONES EN MEXICO
En la intrincada red de elementos que configuran la situación del país, la transición se manifiesta en diferentes niveles. Para los fines de este
trabajo nos interesa analizar el cambio demográfico, el económico, el cultural, el epidemiológico
y el político.
LA TRANSICION DEMOGRAFICA
La población en México pasa por intensas
transformaciones desde el inicio de este siglo:
disminución de la mortalidad y aumento de la
792
Key words: primary health care, health
paradigm
natalidad (con el consecuente incremento en el
número de mexicanos); posterior decremento de
la fecundidad y cambio de la pirámide de población, junto con una redistribución de los habitantes que convierte a México de un \¡aís rural
en uno esencialmente urbano.
En efecto, como consecuencia de las mejores
condiciones
de vida y de avances científicotecnológicos aplicados al cuidado de la salud, la
mortalidad general descendió de 23.3 por 1000
habitantes en 1940 a 5.0 en 1987. Esta tendencia es aún más marcada para los grupos infantil
y escolar. Actualmente, las posibilidades de sobrevivir para un niño de esta edad son 10 veces
mayores que a comienzos del siglo; al mismo
tiempo la esperanza de vida de los mexicanos se
ha prolongado sustancialmente (69 añosr.!
Durante el mismo lapso, la natalidad se mantuvo elevada hasta la mitad de la década de los
años setenta, época en que el gobierno mexicano
impulsó un Programa Nacional de Población a
fin de regular el crecimiento y distribución de
los habitantes.
El balance neto de estas dos tendencias divergentes se tradujo en el aumento en términos absolutos de la población y en cambios de la estructura por edad. Ya en el Censo de 1980 se
pudo observar que es más numeroso el grupo de
cinco a nueve años, que el de menos de cinco
años, resultado palpable del descenso de la fecundidad ya mencionado. Al mismo tiempo, la
disminución de la mortalidad de grupos etáreos
jóvenes determina que la clásica pirámide poblacional tienda a una forma de "barril". Esta distribución tiene implicaciones importantes para el
SALUD PUBLICA DE MEXICO
SOBERON, GUILLERMO Y COL.
país: una población más numerosa de ancianos
que requieren atención y un gran aumento de los
mexicanos en edad de trabajar que durante los
años setenta crecieron 9.7 por ciento más que el
resto de la población y 26 por ciento más que el
grupo menor de 15 años, tradicionalmente mayoritario.a Esta gran población económicamente
activa es, ciertamente, una riqueza potencial para el país siempre y cuando se le pueda ofrecer
empleo y acceso a los satisfactores básicos. Sin
embargo, el decremento de nuestra economía en
términos de producto interno bruto, así como la
inestabilidad del mercado del petróleo, entre
otras cuestiones, obligan a pensar en los riesgos
de una juventud desocupada y sin incentivos.
Es importante destacar el proceso de urbanización que se observa en las últimas décadas. En
1960, por primera vez en la historia, la población
urbana supera a la rural, alcanzando la primera el
50.7 por ciento del total.3 En 1980, junto con
una duplicación del número absoluto de habitantes, la distribución urbano-rural fue de 66.3
contra 33.7 por ciento respectivarnente.s Debemos señalar que, junto con esta población mayoritariamente urbana, existen en nuestro país
muchos millones de mexicanos que habitan en
asentamientos rurales dispersos e, incluso, prácticamente incomunicados. El Censo de 1980 registró más de 120 000 localidades con menos de
2 500 habitantes. Esta situación, junto con el fenómeno migratorio, añaden complejidad a nuestro mosaico demográfico y significan un desafío
para el modelo de atención a la salud que debe
adecuarse a circunstancias tan disímbolas.
En resumen, la atención de la salud debe responder a las necesidades de una numerosa población mayoritariamente urbana, con alta proporción de personas en edad avanzada, niños y mujeres en edad reproductiva, con una incidencia
creciente de los problemas de salud que caracterizan a una juventud desocupada (adicciones,
accidentes y violencias).
LA TRANSICION EPIDEMIOLOGICA
Este concepto fue originalmente desarrollado
por Omrans y se refiere al perfil de salud y enfermedad de una población durante un periodo
histórico determinado. Evidentemente, estos
NOVIEMBRE·D!CJEMBRE DE 1988, VOL. 30, No. 6
cambios se asocian a simultáneas transiciones
demográficas y económicas.
Este proceso, en Europa, se desarrolló esquemáticamente, de la siguiente manera: hasta mediados del siglo pasado las comunidades presentaban una alta mortalidad debida esencialmente
a enfermedades infecciosas, cuya elevada prevalencia se debía a las condiciones insalubres de
vida, a la ausencia de conocimientos y técnicas
para el control de estos padecimientos, aunadas
a una alimentación insuficiente; la esperanza de
vida, entonces, oscilaba entre 20 y 40 años. Esta
mortalidad elevada y variable coincidía con una
fecundidad estable y no se observaba crecimiento poblacional. Según la denomina Omran, ésta
es la "era de la pestilencia y la hambruna ", 5
La segunda fase, la era de la disminución de
las pandemias, corresponde a una disminución
de la mortalidad secundaria, a una mejoría en las
condiciones de vida, a una prolongación de la esperanza de vida y a un consiguiente crecimiento
demográfico. El tercer y último periodo se caracteriza por un descenso de la mortalidad aún más
pronunciado y una esperanza de vida mayor de
50 'años. Los problemas de salud residuales se
asocian con los estilos de vida típicos de la población industrializada urbana, por lo que esta
etapa se denominó la era de las enfermedades degenerativas y producidas por el hombre. Con la
mortalidad en franca disminución, el tamaño poblacional se regula, esencialmente, por la fecundidad prevalen te. Según el autor, la experiencia
de distintas regiones del mundo permite afirmar
que estas etapas se transitan inevitablemente,
aunque con duraciones diferentes.
Si se analizan la morbilidad y la mortalidad de
nuestro país, así como las de otros en vías de desarrollo, se observa que no somos ajenos a este
proceso. Sin embargo, como lo señalan Frenk y
colaboradores.e es necesario hacer algunos ajustes al modelo para que éste sea aplicable a nuestra realidad. Entre éstos es importante señalar
que las etapas no son necesariamente secuenciales ya que pueden superponerse. Así, en México
coexisten los problemas característicos de las
tres fases señaladas, lo que resulta de un traslape
de las etapas y de una falta de resolución de las
mismas. A este último comportamiento los autores lo denominan "transición dilatada".
Otra diferencia con el modelo de Omran es la
eventualidad de que el problema prácticamente
793
ATENCION PRIMARIA A LA SALUD
controlado vuelva a adquirir dimensiones epidemiológicamente alarmantes. A este fenómeno
se le ha llamado "contra transición" y es el caso
del paludismo y el dengueo
Además de lo ya mencionado, las distintas enfermedades se agrupan según niveles sociales diferentes, siendo el sector más desposeído el que
presenta tasas más elevadas de morbimortalidad
con predominio de enfermedades infecciosas y
nutricionales. Las enfermedades crónico-degenerativas, por el contrario, prevalecen en la población urbana de mayores ingresos. A este fenómeno se le ha denominado "polarización epidemiológica" y es reflejo de la inequidad que persiste
en nuestro país. En este sentido, los autores señalan que la polarización epidemiológica no debe
interpretarse como que un grupo de enfermedades es socialmente más aceptable que otro, que
los accidentes y los padecimientos crónicos, por
ejemplo, son signo de "progreso" o, como se ha
llegado a decir, que son "enfermedades de la civilización". De hecho, estos problemas de salud
son el resultado de un modo de vida distorsionado y un modelo de desarrollo que da prioridad
al crecimiento económico sobre el bienestar de
la comunidad.
Para el Sistema Nacional de Salud la transición
epidemiológica de México representa un gran
desafío: es necesario diseñar un modelo de atención capaz de promover condiciones de vida saludable, identificar
grupos de riesgo, poner al
alcance de amplios sectores de la población los
avances científicos y tecnológicos, atender una
amplia gama de problemas de salud y prever el
comportamiento epidemiológico a mediano y
largo plazo para planear racionalmente la atención a la salud.
La transición cultural también se refleja en la
expansión del sistema educativo. En efecto, no
sólo ha habido un aumento de la matrícula sino
también una redistribución en los niveles de estudio. Así, en 1970 de cada 1 000 educandos,
21 se ubicaban en el nivel superior mientras que
en 1987 esta cifra ascendió a 47.7
También se han producido profundos cambios
culturales como resultado de la vida urbana y las
nuevas modalidades de trabajo. Así, el trabajo
femenino (cuya proporción en 1970 fue de 20
por ciento y en 1980 había ascendido a 28 por
ciento) determinará seguramente una relación
más igualitaria entre ambos sexos, modificaciones trascendentes en la organización de la familia, en los roles tradicionales, en la educación de
los hijos Y, obviamente, en la fecundidad.s
Otro elemento que contribuye a esta transición es el desarrollo y el acceso prácticamente
universal a los medios de comunicación masiva.
Es así como la prensa, la televisión y la radio
cambiaron valores, establecieron modelos, prornovieron la vida urbana, difundieron información y crearon nuevos tipos de esparcimiento.
Una población como ésta seguramente será
más conciente del valor de la salud, será capaz
de detectar más oportunamente sus desviaciones
y será más enérgica al exigir el cumplimiento de
sus derechos. El Sistema Nacional de Salud debe
estar preparado para atender el incremento de
una demanda informada.
LA TRANSICION ECONOMICA
En nuestro país es evidenteel papel distinto que ha
tenido el poderpúblicoen relaciónal establecimiento
y desarrollodel Estadomoderno... el Estadoes un
elemento que viene a integrar y a constituir la sociedad civil. .. ello se acentúa en nuestro caso cuando,
LA TRANSICION CULTURAL Y EDUCATIVA
después de la revoluciónde 1910,el Estadose con-
vierte en el rector y diseñador de un nuevo estilo de
Cualitativamente, la población también ha
cambiado, según lo reflejan algunos indicadores
educativos. Así, en 1950,40 por ciento de la población mayor de 15 años era analfabeta; en
1987 los que no sabían leer ni escribir representaban cerca de 7 por ciento.' Según estos datos
la población alfabetizada creció a un ritmo de
4.3 por ciento, superior al ritmo de crecimiento
de la población, que durante el mismo periodo
fue de 3 por ciento.4
.
794
sociedadatendiendoa ciertosvalorespolíticosfundamentales.s
Esta afirmación del licenciado Miguel de la
Madrid en 1980 explica, en cierto modo, el desarrollo político y económico de México en el siglo xx. Es así como a partir de la década de los
cuarenta, es el Estado el promotor principal del
desarrollo económico a través de las grandes nacionalizaciones primero, de la inversión pública
SALUD PUBLICA DE MEXICO
SOBERON. GUILLERMO Y COL.
en los proyectos de industrialización, después, y
finalmente, por medio de la sustitución de importaciones durante el periodo en que estuvo en
práctica el modelo de desarrollo estabilizador.
Ciertamente el crecimiento económico del
país fue espectacular, sobre todo durante las pasadas cuatro décadas. El incremento del producto interno bruto se mantuvo en un promedio
histórico de 6 por ciento anual. El "milagro mexicano", sin embargo, no produjo un verdadero
desarrollo integral. La concentración del ingreso
se vió altamen te favorecida por la propia actividad económica del Estado. Los desequilibrios de
la estructura productiva favorecieron, sobre todo, a las concentraciones urbanas y muy particularmente a las clases medias.
En este contex to se desarrolla el modelo hospitalario de atención a la salud, curativo, de alta
tecnología, cuyos mejores exponentes son los
Institutos Nacionales de Salud y los Centros Médicos la Raza y Nacional del Institu to Mexicano
del Seguro Social.
De acuerdo con las decisiones de política económica tomadas en los últimos años y ante las limitaciones del modelo de desarrollo seguido, el
Estado decidió dejar de participar en los procesos
económicos del modo en que lo venía haciendo.
Esto significa que, en adelante, los sectores privado y social participarán en forma creciente en
el desarrollo económico, bajo la rectoría del Estado.
En pocos campos como en el de la salud el Estado mexicano tendrá que ejercer con más claridad y vigor estas atribuciones de rectoría como,
de hecho, ya lo hace en la actualidad. En efecto,
en una transición económica como la que México está viviendo, pocos sectores son tan vulnerables como el de la salud; por esta razón, el Estado
ha decidido desarrollar un modelo de atención
adecuado a las necesidades generales de la sociedad, con una calidad óptima y homogénea, sin
discriminar grupos según su inserción en el proceso productivo o por su poder adquisitivo; en
otras palabras, un modelo de atención basado en
el principio de la ciudadanía.
En México, la salud se sustrae al libre juego de
la oferta y la demanda porque representa, junto
con el empleo, la educación, la alimentación y la
vivienda, uno de los satisfactores básicos para
una auténtica igualdad de oportunidades. Si estas oportunidades no se distribuyen en forma
NOVlEMBRE·DICIEMBRE DE 1988, VOL. 30, No. 6
igualitaria pierde legitimidad y sustento ético la
distribución del ingreso económico.
LA TRANSICION POUTICA
Como ha señalado Héctor Aguilar Cam ín,s
una de las características que definió al sistema
político mexicano a partir de los años treinta fue
el pacto entre los sectores campesino, obrero y
empresarial. Este pacto -que permitió el crecimiento económico, el desarrollo urbano, la ampliación de la clase media y la satisfacción de las
expectativas educativas y culturales de una parte
de la población- dió paso a una compleja realidad social y política. La aspiración a formas más
democráticas de expresión de la cual somos testigos, es un elemento más en favor de la implantación de un modelo de atención a la salud como
el de la atención primaria, que tiende a satisfacer
las necesidades de salud de una sociedad plural,
con plena participación social.
Es importante destacar otro elemento adicional de la transición política: el refuerzo al federalismo que determina que los gobiernos estatales
asuman progresivamente mayores responsabilidades y aporten más recursos a los planes y programas de desarrollo nacional. Asimismo, el artículo
115 constitucional ha perfeccionado los elementos para que el municipio se convierta, efectivamente, en la célula básica de la vida política del
país.
EL PARADIGMA DE LA ATENCION
PRIMARIA: DESAFIOS Y ALTERNATIVAS
El Sistema Nacional de Salud, en su concepción actual, es coherente con las transiciones
descritas, pues implica la participación de una
sociedad despierta y dispuesta a movilizarse, a
colaborar y a exigir para hacer efectivo su derecho a la protección de la salud. El modelo
paternalista de los servicios ya corresponde al
pasado.
Toda respuesta social organizada debe responder a la realidad que enfrentamos. Asimismo, es
necesario prever las necesidades y circunstancias futuras en función del presente para planear
racionalmente los posibles ajustes ulteriores.
795
ATENCION
PRIMARIA
A LA SALUD
En el terreno de la atención a la salud, la transición consiste en pasar de un p.aradigma conformado por dos componentes sin aparente relación
entre sí -la medicina asistencial especializada
por una parte, y la salud pública por la otra- a
otro paradigma modernizador:
el de la atención
primaria (APS). Esta nueva concepción, esta nueva práctica, no surge de la nada. Por el contrario,
integra la atención de primer nivel con todas
aquellas acciones de salud pública dirigidas al individuo y su entorno inmediato: la educación
para la salud, la promoción de la participación
comunitaria, las condiciones sanitarias de la vivienda y el trabajo, la vacunación, entre otras.
Precisamente este enfoque fue determinante
para el cambio de la estructura orgánica de la Secretaría de Salud (SSA) que, desde su creación en
1943, por la fusión del Departamento de Salubridad y la Secretaría de Asistencia, había mantenido separadas las funciones correspondientes
en dos subsecretarías distintas. Como se ha explicado anteriormente,
en 1985 se modificaron
las áreas sustantivas para crear tres subsecretarías: la de Servicios de Salud, donde confluyen
los elementos indicados de la APS, responsable de
definir e impulsar el paradigma en nuestras circunstancias actuales; la de Investigación y Desarrollo, para dar apoyo sustantivo al paradigma,
es decir, formar los recursos humanos que se precisan para darle fundamento y fomentar la investigación para generar y captar los conocimientos
que permiten 'ver hacia el futuro así como aprehender y aplicar la tecnología innovadora y, por
último, la Subsecretaría de Regulación Sanitaria,
responsable de esta gran función. Estas dos últimas subsecretarías se fusionaron en 1985 a consecuencia de las medidas para racionalizar el gasto
público.
Evidentemente,
el cuidado a la salud no se
agota con la APS. Relacionada con ésta a través
de sistemas de referencia y contrarreferencia,
con tamos con la atención hospitalaria que, bajo
este modelo, se enfoca específicamente al cuidado individual de los casos que así lo requieran.
Por otro lado, persiste como responsabilidad directa del Estado la regulación sanitaria y la atención de cuestiones que afectan a la sociedad en
general, como es la calidad de agua, del aire, de
los alimentos, el control sanitario en las fronteras, la vigilancia epidemiológica y la información.
En síntesis, el paradigma moderno concibe a
796
la APS como la atención esencial a nivel "micro"
que, integrada con la atención institucional especializada, la regulación sanitaria y otras funciones de apoyo, conforman el Sistema Nacional de
Salud.
Convencidos de que la atención primaria es la
única alternativa posible para alcanzar una cobertura universal con servicios de buena calidad, somos conscientes también de que el camino no es
fácil y de que es necesario responder a desafíos
de diversa índole. A continuación, se analizan
los retos que consideramos más importantes,
junto con algunas de las alternativas que visualizamos para enfrentarlos.
ASUMIR LA ATENClON PRIMARIA
MODELO DE ATENCION
COMO EJE DEL
Los países que firmaron la declaración de Alma
Ata suscribieron el concepto de que la atención
primaria es la estrategia para asegurar el cuidado
a la salud de los individuos, las familias y la comunidad. En esta declaración se afirma, asimismo, que el segundo y tercer nivel de atención
cubren las funciones diagnósticas y terapéuticas
demasiado especializadas o costosas como para
ser realizadas en los servicios de atención primaria. Igualmente, la participación
activa de los
individuos y la comunidad se consideraron elementos esenciales dentro del modelo.ie
Para asumir con hechos este objetivo es necesario una postura decidida de las más altas autoridades de salud a nivel federal y estatal, apoyada en una legislación pertinen te y llevada a la
práctica a través de programas concretos. Asimismo, es imprescindible reorganizar los servicios
actuales, estableciendo en número y lugares adecuados los centros de APS y enlazándolos mediante sistemas de referencia y contrareferencia con
servicios escalonados por niveles de complejidad.
Para implantar un modelo como éste, es preciso contar con el apoyo de los profesionales y de
la población."
En primer lugar, es crucial dar
prestigio a la atención primaria entre los trabajadores de la salud, objetivo éste que requiere
de políticas consistentes, a largo plazo. Para ello,
es necesario introducir cambios en los planes de
estudio profesionales, en especial en aquéllos de
las escuelas de medicina y enfermería. Es importante también que el médico dedicado a la
atención primaria tenga el mismo reconocimien-
SALUD PUBLICA
DE MEX!CO
SOBERON, GUILLERMO Y COL.
to y oportunidad de desarrollo académico que
los especialistas. Con este fin deben apoyarse a
las instituciones que lleven a cabo investigación
en salud pública, con énfasis en atención primaria, así como fomentar la publicación de revistas
especialmente dedicadas al tema que sirvan de
foro para el intercambio de opiniones.
No menos importante es hacer conocer claramente cuál es el contenido de la atención primaria, cuáles son sus servicios esenciales, qué tipo
de personal participa en estos servicios, cuáles
son sus tareas y cómo deben cooperar con los
individuos, grupos y comunidades.
Lograr la confianza de los usuarios es el otro
elemento indispensable. Vale la pena recordar
que el modelo curativo, institucional y tecnológico, que dominó el terreno del cuidado a la salud en los últimos 40 ó 5Oaños, se reflej Ó en un
reconocimiento de este tipo de atención como la
única de calidad. Inculcar una cultura del au tocuidado, de la prevención, la participación y la
corresponsabilidad implica un trabajo lento y
persistente de difusión, concientización, educación y, sobre todo, demostración a través de la
práctica. En efecto, para lograr el cambio que
buscamos, para el que la sociedad ya está madura, es necesario trascender el discurso y demostrar con hechos lo que puede ofrecer la APS.
REAFIRMAR EL PAPEL DEL SECTOR SALUD EN LA
COORDINACION MULTISECTORIAL
Si bien existen importantes antecedentes de
coordinación intersectorial en los que participa
el Sector Salud (Consejos Nacionales contra las
Adicciones, para la Prevención de Accidentes,
Regulación y Desarrollo de la Industria Químicofarrnacéutica, Alimentación, Ecología, Prevención del SIDA, etc.), es necesario admitir que
la promoción de la salud o la prevención de los
daños a la misma no son elementos que sean suficientemente ponderados todavía en el momento de tomar decisiones o desarrollar programas
en otros ámbitos de la administración pública.
El cuidado integral con un enfoque preventivo como el que sustenta la atención primaria
requiere de la cooperación de los sectores encargados del trabajo, la vivienda, la agricultura,
la protección ambiental, la educación, la industria, el transporte y el comercio, entre otros. En
NOVIEMBRE·DICIEMBRE DE 1988, VOL. 30, No. 6
una palabra, resulta imprescindible una coordinación efectiva de múltiples sectores convencidos de que la salud es un valor en sí mismo y es
una condición indispensable para el avance de
una nación. Asimismo, es necesaria la convicción
de que es posible el desarrollo socioeconómico
en condiciones que no atenten contra la salud y
el bienestar de la población.
Para fomentar una coordinación intersectorial
que contribuya a la salud de la población debe
con tarse con el apoyo incondicional de las au toridades nacionales, estatales y locales, con la
legislación pertinente, con instancias de coordinación adecuadas y con la incorporación de consideraciones relativas al cuidado a la salud como
parte integral de todos los programas que impliquen un riesgo eventual. En este sentido, juegan
un papel fundamental el Consejo de Salubridad
General y el Gabinete de Salud.
AVANZAR EN LA DESCENTRAUZACION
SERVICIOS DE SALUD
DE LOS
La APS es una estrategia que, por definición,
. se aboca a las necesidades del individuo, la familia y la comunidad y que las satisface mediante
procedimientos social y culturalmente aceptables. Asimismo, la APS recurre a la participación
comunitaria para extender en abanico los beneficios de los recursos científicos y técnicos con
que se cuenta para el cuidado de la salud.
Por todo ello, los sistemas de salud que asuman a la APS como eje deben estar cerca de la
comunidad, para reconocer sus necesidades y satisfacerlas de la manera más adecuada. En otras
palabras, los servicios que se desarrollen deben
ser flexibles y adaptables a las particularidades
de cada localidad.
En este sentido, la descentralización es la alternativa político-administrativa apropiada para
un modelo de atención como el que propugnamos. Cada estado deberá, dentro de un marco
general, adaptar la estrategia de la APS a sus prioridades, a su infraestructura, a sus recursos humanos y materiales, a sus programas de estudio,
a sus características geográficas y a sus posibilidades financieras para concretar una planeación
y una programación consistentes con las políticas y sistemas administrativos. Algunos estados
ya han hecho grandes avances en la implantación
797
ATENCION PRIMARIA A LA SALUD
de un modelo de atención primaria y la difusión
de los beneficios obtenidos induciría a otros a
seguir por este camino.
Es importante señalar que la adaptación del
modelo a las necesidades requiere de un sistema
de información de salud completo y confiable
desde el nivel municipal,
mismo que ya se
está obteniendo
mediante el Sistema Estatal de Información Básica (SEIB) Y las Encuestas Nacionales. Además de la in formación
deberá contarse con un nuevo tipo de datos necesarios para la APS como, por ejemplo, información relativa al estilo de vida, riesgos prevenibles,
patrones de uso de servicios y recursos de otros
sectores aplicables al cuidado de la salud. Esta
información implica cambios en los sistemas vigentes; para fomentar la participación comunitaria deberán imaginarse estrategias para que la
información recolectada sea accesible para la sociedad de modo tal que ésta cuente con fundamentos para contribuir a la solución de los problemas.
DISMINUIR LA INEQUIDAD EN LA SALUD
En México existe el compromiso de proteger
la salud de todos sus habitantes, lo cual significa
garantizar la equidad entendiendo por ésta a la
distribución de los servicios de salud de acuerdo
a las necesidades de los diferentes grupos de población.
Pese a los grandes avances hacia este objetivo,
estamos aún muy lejos de cumplir con el compromiso. En efecto, aún subsisten importantes
desigualdades en tre sectores sociales y regiones
de nuestro país. La situación desventajosa de los
estratos de bajo nivel socioeconómico se debe,
esencialmente, a su mayor exposición a riesgos y
a un menor acceso a los servicios de salud, por
desconocimiento de los recursos existentes y por
factores culturales, económicos y geográficos.
En la búsqueda de la equidad un camino es
disminuir las diferencias entre los grupos de mexicanos incrementando las oportunidades de los
desprotegidos de acceder a condiciones aceptables de salud. Para ello es esencial admitir esta
situación, contar con información que permita
conocer en profundidad los problemas y diseñar
políticas sociales que vayan a las raíces de la
inequidad, en términos de salario, condiciones
798
de trabajo, educación, vivienda, saneamiento ambiental y, evidentemente, de cuidado a la salud.
En cuanto a este último punto, es necesario considerar alternativas para disminuir la brecha entre aquellos protegidos con base en su inserción
laboral y los que no tienen esta clase de prerrogativas. Como se expuso en el Ciclo de Conferencias
1986 de El Colegio Nacíonal,u las aportaciones
de los empresarios y de los trabajadores a las instituciones de seguridad social repercuten en los
precios y, por su parte, la contribución del Gobierno proviene de los impuestos que, directa o
indirectamente, pagamos todos los mexicanos.
De este modo, toda la sociedad, incluyendo a los
grupos más desposeídos, terminan pagando por
servicios a los que no tiene acceso.
La seguridad social, lo reconocernos plenamente, constituye una de las principales e inalienables conquistas de los trabajadores. Más todavía,
la solidaridad social institucionalizada por el Institu to Mexicano del Seguro Social en su Ley de
1973, el Programa IMSS-CQPLAMAR iniciado en
1979 y el Programa de Promoción a la Salud implantado en este sexenio son indudables expresiones de la vocación de solidaridad del Instituto.
Sin embargo, también es cierto que un número
importante de derechohabientes de la seguridad
social (aproximadamente un 10 por ciento) usa
los servicios de salud para población abíerta,»
sobre todo los de primer y de tercer nivel, mientras que 10 contrario no ocurre. Por eso, creemos
que es tiempo de superar las posiciones que consideran a la seguridad social como patrimonio y
privilegio de ciertos grupos específicos de la sociedad y es el momento de diseñar fórmulas innovadoras para apoyar a grupos cada vez más
amplios de la población. Mantener posturas excluyentes determinará que los no incluídos reclamen sus derechos, en cuyo caso, la integración
ya no será un proceso planeado sino impuesto
por la coyuntura.
En general, todas las estrategias son particularmente difíciles en las circunstancias actuales de
crisis económica y restricción del gasto público,
así sea que se privilegien los programas sociales.
La atención primaria es la estrategia adecuada
para avanzar hacia el gran objetivo de la equidad.
El modelo propuesto reemplazaría a otro que,
quiérase o no, ha establecido categorías entre los
habitantes de una misma nación, quienes, por
definición, tienen los mismos derechos.
SALUD PUBLICA DE MEXICO
SOBERON,
MODERNIZAR
DE ATENCION
ADMINISTRATIVAMENTE
PRIMARIA
EL MODELO
En los últimos años se ha llevado a cabo un
intenso proceso de modernización tendiente a
que la operación de los servicios sea más eficiente, a fin de elevar la calidad de la atención a la
salud.
La implantación de la atención primaria representa un nuevo reto para el sistema administrativo, que deberá trascender sus funciones
tradicionales y considerar, para la planeación,
los niveles de salud que quieren alcanzarse y los
problemas básicos que se pretende resolver. Esto
implica que la administración ya no sólo responda a la coyuntura presente sino que también
adopte una perspectiva preventiva, de largo plazo, es decir, un modelo anticipatorio, estratégico, que no sólo reaccione ante las presiones del
momento. Además, implica formular indicadores
para los análisis de costo beneficio diferentes de
los actuales, que midan el impacto de los programas sobre la salud. Todo ello sin descuidar el
perfeccionamiento de la infraestructura administrativa para la descentralización, la coordinación
intersectorial y la participación comunitaria.
Asimismo, la supervisión y la evaluación deberán adaptarse al nuevo modelo, intensificarse e
integrarse a un sistema rápido de retroalimen tación sensible ante los problemas detectados.
Llevar la detección de necesidades y las respuestas hasta el nivel local obliga a la capacitación
administrativa del personal, a inculcar honestidad en el manejo de los recursos y a crear canales
administrativos que permitan tomar en cuenta
las opiniones de los usuarios de los servicios.
En resumen, para un modelo de atención primaria se requiere un sistema administrativo no
burocrático, ágil, con capacidad de respuesta ante situaciones rápidamente cambiantes, con una
gran autonomía local, que se apoye en sistemas
de supervisión y evaluación permanentes que dirijan su atención a indicadores de salud.
ADECUAR LOS RECURSOS HUMANOS V LA
INFRAESTRUCTURA
AL MODELO DE ATENCION
PRIMARIA, PARA MINIMIZAR LOS EFECTOS DE LA
ESCASEZ Y EVITAR EL DISPE:-IDIO
La situación de crisis que está atravesando
nuestro país ha agudizado los efectos de la escasez
NOVIEMBRE-DICIEMBRE
DE 1988, VaL.
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Y COL.
y la mala distribución de los recursos humanos y
la infraestructura física y ha hecho dramáticas
las consecuencias de una cultura del desperdicio.
Frente a la limitación financiera la obligación
del Sector Salud es, mínimamente, defender los
niveles actuales de gasto y propugnar por llevarlos a los que se recomiendan internacionalmente.
En salud ya se ha podido hacer más con menos,
al aprovechar mejor los recursos actuales. El impacto de la escasez puede atenuarse con una planeación racional que haga coincidir disponibilidad
con prioridades, a la vez que se inculca en todos
los mexicanos una conciencia clara de las consecuencias devastadoras del descuido y del desperdicio.
La falta de correlación entre capacidad y necesidades se da a varios niveles. En cuanto a los
recursos humanos se debe a distintas circunstancias. Un primer aspecto a considerar es la concentración de médicos, enfermeras, odontólogos
y otros profesionales en áreas urbanas y, dentro
de ellas, en zonas definidas que no suelen corresponder a los lugares donde habita la población
más necesitada. Para una distribución más adecuada será necesario considerar los resultados de
la investigación epidemiológica y de sistemas de
salud, así como ofrecer incentivos materiales a
fin de que el personal de salud que opte por trabajar en zonas prioritarias
pueda acceder a un
nivel de vida semejante al de los profesionales urbanos.
En segundo término, es necesario también dar
prestigio a la medicina familiar y comunitaria y
revertir la tendencia a la subespecialización, misma que se corresponde con el modelo hospitalario.
Al mismo tiempo, para integrar los equipos de
salud en que se apoya la APS, es imprescindible la
formación de recursos de nivel técnico, mismos
que pueden reclutarse entre los miembros de la
comunidad. Este tipo de programas de capacitación permite contar con el personal indicado
para labores de promoción, prevención y recolección de información, al mismo tiempo que se
estrechan los lazos con la comunidad.
Conformados los equipos de trabajo, es recomendable integrar a los mismos a estudiantes de
carreras relacionadas con la salud a fin de sensibilizarlos y entrenarlos en las habilidades necesarias para responder a los problemas básicos.
Esto implica, obviamente, cambios en los programas de estudio actuales, con un nuevo énfasis
799
ATENCION PRIMARIA A LA SALUD
en actividades de promoción, prevención, curación y rehabilitación de los problemas prioritarios de salud.
Los recursos humanos a formar no se limitan
a los operativos. Igualmente importante es contar con líderes capaces de impulsar el cambio. A
todos los niveles, estos líderes deberán contar
con el conocimiento técnico necesario, demostrar un claro compromiso con la sociedad, ser
flexibles y capaces de adaptarse a distintas circunstancias, tener autoridad moral y capacidad
de concertación, así como estar abiertos a nuevas corrientes del pensamiento nacional e internacional.
En cuanto a los recursos financieros, su uso
racional depende, en gran medida, de la identificación de prioridades y de una programación
sensible a las mismas. La asignación de prioridades responde a criterios diversos, es dinámica y
cambiante. En efecto, un problema de salud puede estar primero en la lista ya sea por su importancia en términos de frecuencia, morbilidad o
letalidad o por el grupo de población al que
afecta (niños, mujeres, individuos económicamente activos). Asimismo, un problema puede
ser prioritario por su vulnerabilidad ante herramientas científico-técnicas disponibles. Otros
criterios adicionales, no menos importantes, SO!!
la preocupación de la comunidad por un problema determinado o las presiones internacionales
para enfrentar alguna circunstancia adversa. En
la realidad generalmente se suman dos o más de
estos criterios. Si se logra contar con un sistema
de información sensible que permita establecer y
actualizar prioridades locales, jun to con una programación flexible que responda a ellas se habrá
avanzado sustancialmente hacia un uso racional
de los recursos.
La infraestructura física también debe adaptarse al nuevo modelo y aprovecharse al máximo. Para ello es necesario coordinar los recursos
institucionales y evitar duplicidades y carencias;
diseñar una regionalización de los servicios; establecer claramente las funciones y responsabilidades de las instituciones, así como delimitar la
población a atender por cada una de ellas; adaptar tecnologías y asegurar la capacidad para el
mantenimiento de' edificios y equipos. Para estos
fines es imprescindible también que trabajadores
y usuarios sientan estos recursos como propios,
los respeten y cuiden y denuncien los usos corrup-
800
tos a cualquier nivel. Es importante establecer una
cultura de la conservación y el mantenimiento.
El modelo de atención primaria, en su concepción misma, es una estrategia dirigida a la racionalización de los recursos. Si bien la reorganización del modelo de atención a la salud implica
inicialmente un gasto, a mediano y largo plazo
determina, sin duda, un ahorro sustancial.
AUMENTAR Y HOMOGENEIZAR LA CALIDAD DE LA
ATENCION
El concepto de equidad no queda completo si
no incluye el compromiso de la buena calidad.
El trato igualitario a los ciudadanos no se limita
a un acceso universal a los servicios de atención,
sino que implica también el ofrecer la mejor
atención posible según el estado del conocimiento y la capacidad del sistema para ponerlo a disposición de la sociedad, con una relación costobeneficio aceptable.
Mejorar la calidad de la atención es uno de
los propósitos fundamentales que se enuncian en
el Programa Nacional de Salud. Para que este objetivo se concrete se requiere de la coordinación
de los trabajadores, las autoridades y, evidentemente, de la comunidad. En primer lugar, debe
ser claro para todos que buena calidad no es sinónimo de atención curativa v!» tecnológicamente compleja, sino que implica ofrecer la mejor atención posible, de la manera más aceptable,
así como evitar manejos innecesarios, iatrogenia,
descuido de aspectos psicológicos y afectivos o
la transgresión de principios éticos fundamentales.
Para que sea posible asegurar la calidad así enfocada es necesario contar con programas de garantía de la calidad de la atención (Ruelas E.
Comunicación personal). Durante mucho tiempo
han existido en México diferentes métodos de
evaluación y monitoría en el ámbito hospitalario, como son, por ejemplo, los comités de mortalidad, infecciones, tejidos, etc. En estos casos
el esfuerzo se dirige a emitir juicios sobre el cumplimiento o no de ciertos estándares, muchos de
ellos implícitos, o bien a la medición de determinados indicadores que permitan inferir el nivel
de calidad de la atención médica proporcionada.
En general, las evaluaciones se realizan esporádicamente, muchas veces como respuesta a situaciones de crisis.
SALUD PUBLICA DE MEXICO
SOBERON.
Este tipo de programas adolece de diversos
problemas. En primer lugar, los indicadores suelen corresponder a los procedimientos o tecnologías aplicados más que a sus resultados. En caso
de medirse éstos últimos, suelen limitarse a la
morbilidad o mortalidad y no incluyen, en ningún caso, indicadores que permitan apreciar la
satisfacción de las necesidades, la calidad de la
vida, los costos psicológicos, económicos y sociales para el enfermo y su familia.
Otro problema de este tipo de evaluación es
que no permite identificar y mucho menos resolver las circunstancias que subyacen a una atención
deficiente. Esto es precisamente lo que distingue
el concepto de garantía de la calidad de los conceptos de evaluación y monitoría. Si bien la evaluación es un elemento indispensable para medir
la garantía de calidad, esta última va más allá
de un mero juicio para convertirse en acción.
En síntesis, un programa de garantía de calidad es un conjunto de actividades sistematizadas
que permiten identificar oportunamente problemas actuales y potenciales, proponer soluciones,
dar seguimiento a las medidas propuestas y evaluar 'los resultados obtenidos.
CREAR INSTANCIAS DE CORRESPONSABILIDAD
V
PARTICIPACION
ENTRE LA POBLACION Y EL GOBIERNO
Si se analizan los factores involucrados en el
mantenimiento y la promoción de la salud, resulta evidente que el Sector Salud por sí mismo tiene sólo un campo limitado de influencia. De allí
que la atención primaria considere indispensables la participación de otros sectores y de la comunidad.
La estrategia básica para lograr esta corresponsabilidad es desarrollar
programas integrados,
basados en las características y necesidades detectadas, asesorados por grupos como comités de
salud locales en los que participen representantes
de la población. el Sector Salud y otros sectores
involucrados.
El Sector Salud cumple un importante papel
coordinando estos esfuerzos, ayudando a identificar los problemas principales, sugiriendo posibles estrategias
preventivas
y soluciones,
proponiendo cambios en las prioridades y en la
asignación de recursos, fomentando la participación de otros sectores y diseñando métodos
NOVIEMBRE·DICIEMBRE
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GUILLERMO
Y COL.
para medir los efectos sobre la salud de las actividades emprendidas.
Estas instancias deben desarrollarse a nivellocal y contar con mecanismos para recibir asesoría y supervisión, así como con un sistema de
información que permite integrar las experiencias de diferentes comunidades.
APOYAR EL DESARROLLO
ALCANZAR EL OBJETIVO
DE LA INVESTIGACION
PARA
DE "SALUD PARA TODOS"
Al analizar los desafíos y las posibles formas
de enfrentarlos, se hacen patentes las múltiples
lagunas en el conocimiento que deberán llenarse
a través de la investigación para aproximarnos a
la meta de "Salud para Todos". En este contexto, investigación es el proceso de obtención del
conocimiento y de comprensión del modo en
que éste puede ser aplicado. Aun cuando es indispensable generar nuevos conocimientos científicos y tecnológicos, hay que considerar que
existe ya un acervo considerable de ellos, los
cuales deberán traducirse en medidas concretas
para el beneficio de la salud de toda la sociedad.
En consecuencia, resulta prioritaria la investigación dirigida a comprender las razones por las
cuales este conocimiento no es aplicado y a identificar caminos para lograrlo.
En segundo término, es de vital importancia
la investigación que permita comprender mejor
qué factores contribuyen a la salud, de tal modo
que puedan prevenirse los daños a ésta. Igualmente crucial es resolver el problema de la inequidad
en la salud por lo cual uno de los más grandes
desafíos para la investigación es encontrar el modo de mejorar la salud de los grupos más desprotegidos.
Finalmente, dada la complejidad y variedad
de un programa de atención primaria, deben realizarse esfuerzos para obtener beneficios de los
conocimientos y experiencias de otros campos
diferentes del de la salud, que hayan surgido de
la investigación científica, la práctica profesionalo la experiencia concreta.
De estas consideraciones surgen seis grandes
áreas de estudio que propone la Oficina Regional
para Europa de la Organización Mundial de la
Salud como objetos de investigación para obtener el conocimiento necesario a fin de alcanzar
la salud para todos)' Dado que son pertinentes
801
A T1.NClON
PRIMARIA
A LA SALUD
al momento actual que vive nuestro país, las
mencionamos sin perjuicio de que reclamen ser
discutidas para su compleja adecuación:
"análisis del estado de salud de la población,
en todas sus facetas;
"identificación de los factores biológicos que
determinan la salud;
"determinación del papel que juegan los estilos de vida en el mantenimiento o los daños a la
salud;
"esclarecimiento del modo por el cual el ambiente físico, psicológico y social influye sobre
la salud de los individuos y las poblaciones;
"diseño de mecanismos eficaces y eficientes
para proveer una adecuada atención a la salud;
"búsqueda de caminos para mejorar las políticas, la planeación, la programación y la administración de los sistemas de salud.
El enfoque para investigar estos temas debe
ser amplio. Es necesario trascender los modelos
simples, basados en correlaciones entre factores
individuales de riesgo e impactos negativos sobre
la salud, para desarrollar modelos que reflejen la
compleja realidad de la multicausalidad.
Al mismo tiempo, es importante instituir una
cultura de experimentación permanente sobre el
modelo de atención, única forma de generar propuestas originales.
La investigación en las líneas mencionadas
trascendería a la práctica en la medida en que
sus resultados fueran revisados en una instancia
de coordinación en la que participarán los investigadores, los responsables del cuidado a la salud,
los administradores y los representantes de la comunidad. De este modo, los responsables de las
decisiones cantarían con asesorías oportunas y
adecuadas para entender cabalmente y vislumbrar las implicaciones prácticas de los resultados
de la investigación, mientras que los investigadores harían conciencia de la necesidad de aplicar
el conocimiento y desarrollarían la habilidad para ello.
Puentes como éste es el que propone la Organización Mundial de la Salud con el nombre de
"investigación ligada a la decisión" .14 La idea
que subyace a esta propuesta es que la vinculación entre los responsables de la toma de decisiones y los investigadores aumenta la probabilidad
de que las cuestiones se definan con base en cri-
802
terios científicos y técnicos e información confiable, para beneficio de toda la sociedad. Esta
concepción sirvió de fundamento a la decisión
de introducir un área específica de investigación
y desarrollo a la nueva estructura orgánica de la
SSA, en 1984.
ALGUNAS EXPERIENCIAS INNOVADORAS
DE LA ATENCION PRIMARIA A LA SALUD
ENMEXICO
Para terminar, cabe mencionar tres ejemplos
concretos de cómo se presentan estos desafíos
en la realidad y las alternativas que se han puesto en juego para resolverlos. Estos avances, junto con otros que podrían relatarse, demuestran
que el camino hacia el objetivo de "Salud para
Todos" en México, lejos de ser una utopía es ya
una realidad palpable.
Los Centros Avanzados de Atención Primaria a la Salud representan una de las iniciativas
más originales que ha puesto en' marcha la Secretaría de Salud. Sus objetivos son aumentar la
capacidad resolutiva del primer nivel de atención,
integrando servicios esenciales; modificar los patrones de atención y demanda de la población al
trasladar el énfasis en una atención predominantemente curativa y basada en la demanda a una
atención programada y anticipatoria y, por último,
mejorar los sistemas de referencia y contrareferencia, de modo tal que estos centros estén integrados a una verdadera red de servicios.
. Coherentes con esta iniciativa son los programas de formación de recursos humanos en atención primaria.
Para ello, la Dirección General de Enseñanza
en Salud, de la Secretaría de Salud, ha estructurado un programa académico de posgrado denominado "Residencia en Atención Primaria". En
tres afias de formación, el médico adquiere los
conocimientos, habilidades y destrezas necesarias para manejar, en un primer nivel de atención,
y con una perspectiva integral, los problemas
prioritarios de la salud del individuo, la familia
y la comunidad.
Es importante destacar que esta especialización, a diferencia de las otras, tiene un carácter
terminal en cada afio cursado; es decir que, al
finalizar cada una de las etapas, el médico puede
SALUD PUBLICA
DE MEX!CO
SOBERON, GUIllERMO
optar por continuar la especialidad o reintegrarse al servicio.
Finalmente, querernos reseñar, en pocas palabras, la investigación evaluativa del Programa de
Mejoramiento de los Servicios de Salud MéxicoBlIJ. Este tipo de evaluación pretende proponer
formas alternativas de organización y entrega de
servicios en base a datos obtenidos a partir del
'análisis del efecto que tienen sobre la salud variaciones en la organización de los servicios que, en
este caso, resultan del programa mencionado.
La investigación es desarrollada por el Centro
de Investigaciones en Salud Pública y si bien no
se cuen ta aún con los resultados definitivos de
las encuestas, ya se conocen algunas conclusiones preliminares, de gran interés:
"Respecto a la accesibilidad geográfica, las distancias medias de viaje para acudir a los servicios
de la Secretaría de Salud están muy por encima
de la distancia media programada administrativa-
Y COL.
mente y de las normas internacionales de regionalización de la APS, siendo más pronunciada esta tendencia en áreas rurales.
"Respecto a la accesibilidad económica, en el
medio rural el costo monetario del servicio es un
obstáculo de gran importancia.
"En relación a la cobertura de inmunizaciones,
aun cuando se ha incrementado, todavía es baja
en general y, en términos relativos, es más baja
en el área rural.
"Las diferencias encontradas en la utilización
de servicios no sólo son producto de las diferencias en la accesibilidad, sino también de necesidades de salud diferenciales.
Estos resultados obligan a reflexionar sobre la
urgente necesidad de buscar estrategias que logren una mayor equidad, entendida ésta como el
óptimo grado de ajuste entre las características
de la población y las características del sistema
de salud.
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