GENERALIDADES DE LA HISTORIA CLINICA

GENERALIDADES DE LA
HISTORIA CLINICA
Dirigido por
Fabian Andrés Guevara Bertel
Residente de clínica medica 2 año
GENERALIDADES
HISTORIA CLINICA
Es el registro completo de la
información obtenida a través
del interrogatorio del paciente,
el examen físico y de los estudios
complementarios que se
efectúen.
Cumple una función asistencial,
de investigación, legal y de
auditoria.
Es el arma básica del trabajo del
médico
• Debe ser cierta, coherente, entendible.
• Debe seguir un orden.
• No pueden faltarle datos que aunque
negativos sean de jerarquia ( ej “ no
fuma”)
• A través de ella obtenemos
información para iniciar el
razonamiento médico. Este
razonamiento debe dirigirse no a
pensar en enfermedades, si no en los
problemas que plantea el individuo.
HISTORIA CLINICA
DATOS
BASICOS
LISTA
DE
PROBLEMAS
NOTAS
DE
EVOLUCION
DATOS BASICOS
• Interrogatorio
• Examen físico
• Examenes complementarios
DATOS BASICOS
INTERROGATORIO
• 1er paso de la HC
• Primero dejar que el paciente exponga su problema,
interrumpiendoló para evitar disociaciones o perdida de hilo de
pensamiento.
• Luego se comenzara con un interrogatorio dirigido
INTERROGATORIO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
DATOS PERSONALES
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
HABITOS
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FAMILIARES
NOCION DE FOCO
ANAMNESIS POR APARATO
VARIABLES A TENER EN CUENTA EN EL
INTERROGATORIO
• 1-EDAD
• 2-SEXO
• 3-RELIGIÓN
• 4-MEDIO AMBIENTE
• 5-PACIENTE INTERNADO O AMBULATORIO
EXAMEN FISICO NORMAL
Desarrollo de observación
conocer lo normal
para encontrar lo patológico
Examen va de lo general a lo particular con criterio
topográfico
Orden a seguir
metodología de trabajo
MANIOBRAS SEMIOLÓGICAS
EXAMEN FISICO
EL EXAMEN FISICO COMIENZA CUANDO ENTRA EL PACIENTE AL CONSULTORIO
IMPRESION GENERAL
• Estado de conciencia (vigilia, somnoliencia, coma)
• Orientación temporo espacial (Qué día es? ¿edad? )
• Actitud o postura (plegaria mahometana)
• Decúbito: posición que adopta el pte. en la cama
• Hábito constitucional: longilíneo – brevilíneo - mediolíneo
• Fascies
• Estado de nutrición
• Estado de hidratación
PASOS DEL EX. FISICO
INSPECCION
COMIENZA CDO EL PTE ENTRA Al CONSULTORIO
PERMITE EVALUAR:
• Formas
• Límites
• Coloración
• Movilidad
• Nivel de conciencia
• Fascies
PALPACION
TOCAR ALGO CON LAS MANOS PARA
RECONOCERLO A TRAVÉS DEL
TACTO
• TAMAÑO
• UNIMANUAL
• CONSISTENCIA
• SUPERFICIAL
• PROFUNDA
• BIMANUAL
• MANOS YUXTAPUESTAS
• MANOS SUPERPUESTAS
• MANOS OPUESTAS
• LÍMITES
• SUPERFICIE
• SENSIBILIDAD
• MOVILIDAD
• TEMPERATURA
PALPACION
PALPACION BIMANUAL
PERCUSION
Consiste en golpear o “percutir” la zona a explorara para producir
ruidos
Permite:
• reconocer características sonoras y vibratorias
• definir tamaño y límite del órgano
Puede ser:
• directa
• indirecta
PERCUSION
Se obtienen diferentes sonidos:
• SONORIDAD: pulmón
• HIPERSONORIDAD: neumotórax- enfisema
• TIMPANISMO: cámara gástrica
• MATIDEZ: órganos sólidos- colecciones líquidas
• SUBMATIDEZ: superposición de matidez y sonoridad (lengüeta pulmonar sobre el
hígado)
AUSCULTACION
Permite escuchar los sonidos que se producen en el cuerpo.
Soplos, murmullo vesicular, ruidos cardíacos, etc.
• Estetoscopio membrana y campana
• Membrana: frecuencias altas
• Campana: frecuencias bajas ( 3R y 4R soplos)
HISTORIA CLÍNICA INSTITUCIONAL
• Datos del paciente
• Antecedentes personales( PATOLOGICOS-QUIRURGIOS-ESTATUS
PERFORMANS)
• Medicación
• Enfermedad ACTUAL(RELATO DE GUARDIA-PACIENTE O FAMILIAR Y LO
ENCONTRADO EN SALA).
• Laboratorios- imágenes ( HEMOGRAMA-COAGULOGRAMA-QUIMICAEXTADO ACIDO BASE-RX DE TORAX-ELECTROCARDIOGRAMA)
• diagnósticos
• Indicaciones
INDICACIONES
• CONTROLES( VITALES-CABECERA ELEVADA-BARANDAS EN CAMA)
• PLAN DE HIDRATACION
• TIPO DE DIETA
• PROTECTOR GASTRICO
• PROFILAXIS ANTITROMBOTICA
• TRATAMIENTO A SEGUIR
• MEDICACION DE BASE
• CONTROL DE TENSION ARTERIAL-TEMPERATURA-DIURESIS