Community Action Partnership Head Start/Early Head Start

Community Action Partnership Head Start/Early Head Start Application
107 3rd Ave SE
Dickinson, ND 58601
phone: (701)227-3010 or 1-877-546-9420 fax: (701)225-1968
Applying for:
 Head Start (ages 3 – 5)
Program option:
 Dickinson Center Base
Calle
Ciudad
 Early Head Start (ages 0 - 3)
 Early Head Start (expectant family)
Due date __________________________
 Hettinger County Center Base
 Home Base
Informacion de la direccion
Estado
Envio - solo si es diferemte de arriba
Calle/PO Caja
Ciudad
Estado
Codigo Postal
Condado
Codigo postal
Condado
Cual de las siguientes describe mejor su familia:
 Dos de los padres
 Dual Custodia
 Padre o madre soltera
 Familia de adoptiva
o
 Madre o padre viviendo con pareja
 Otro – por favor especifique
Idioma primario en casa?
Idioma comodo hablando?
Tienes una vivienda permanente?
 Si
 No
¿Está usted u otro padre / tutor (que viven en el hogar) en servicio activo en el de Estados Unidos Militar?
 Si
 No
¿Está usted u otro padre / tutor (que viven en el hogar) en veterano en el de Estados Unidos Militar?
 Si
 No
Por favor marque debajo de cualquier servicio que recibe de la familia:
 Alimentos Cupones –  asistencia de cuidado infantil
(SNAP)
 subsidio de cuidado S  SSDI (seguro social por
de crianza temporal
incapacidad)
 asesoramiento
 subsidio de adopcion
 asistencia de energia(LIHEAP)
 TANF
 asesor de
 WIC
 manutención de
menores
 asistencia de vivienda publica
padres
 SSI (seguridad de ingreso
suplementario)
 intensivos en el
hogar
Jefe de Hogar
Nombre
Apellido
Casa #
Fecha de nacimiento
Cellular #
Correo electronico:
Raza/Etnicidad
 Indio americano o
 Asiatico
Nativo de Alaska
 Negro/
 Nativo Hawaiano
Afroamericano
Islas del Pacifico
 Blanco
 Raza Mixta
 Otros (por favor especifique) ____________________________________________
Origen Hispano o Latino?
 Si
 No
 menos de secundaria
Educacion – grado mas alto completado
 graduado de escuela
 grado asociado
secundaria
Actualmente en la Escuela o Entranamiento?
 Si
 No
 Tiempo Completo
Situacion actual del Empleo
 Tiempo Parcial
 Retirado o Desactivado
 Desempleados
Lugar de Trabajo:
 Medicaid
 titulo de licenciatura o
superior
 Estacional
trabajo de #
 Privado
Seguro de salud
 Servicios de salud indigena
 Otros, por favor especifique:
_____________________________________
 sin seguro
Otro padre o tutor viviendo en casa
Nombre
Apellido
Casa #
Fecha de nacimiento
Cellular #
Correo electronico:
Raza/Etnicidad
 Indio americano o
 Asiatico
Nativo de Alaska
 Negro/
 Nativo Hawaiano
Afroamericano
Islas del Pacifico
 Blanco
 Raza Mixta
 Otros (por favor especifique) ____________________________________________
Origen Hispano o Latino?
 menos de secundaria
 Si
 No
Educacion – grado mas alto completado
 graduado de escuela
 grado asociado
secundaria
Are you currently attending school or training program
 Si
 Tiempo Completo
Situacion actual del Empleo
 Tiempo Parcial
 Retirado o Desactivado
 Desempleados
Lugar de Trabajo:
 Medicaid
 titulo de licenciatura o
superior
 No
 Estacional
trabajo de #
 Privado
Seguro de salud
 Servicios de salud indigena
 Otros (por favor especifique):
_____________________________________
 sin seguro
Head Start/Early Head Start Informacion del Nino
Nombre
Apellido
Fecha de
nacimiento
Genero
 Masculino
 Femenino
 Indio americano o
 Asiatico
Nativo de Alaska
 Negro/
 Nativo Hawaiano
Afroamericano
Islas del Pacifico
 Otros (por favor especifique) ____________________________________________
Origen Hispano o Latino?
 Si
 No
Seguro de salud
Que clase de seguro de salud hace a este nino?
 Medicaid
MA #______________________________
 Servicios de salud indigena
 pasos sanos
 Privado
 pendiente de
 Otros (por favor especifique):
________________________________________________
 sin seguro
Este nino tiene necesidades especiales o preocupaciones?  Si
 No
 Si
 No
Este nino reciba servicios para necesidades especiales?
Ubicacion______________________________
 Blanco
 Raza Mixta
Otros miembros que viven en el hogar.
Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
Genero
Raza
Como aprendiste acerca de Head Start?
________________________________________________________________________________________________________
Firma de los padres__________________________________________________________________________
Yo certifico que la informacion proporcionada en esta solicitud es exacta y veraz de lo mejor de mi conocimiento
Fecha______/______/______
Staff Signature ______________________________________________________________
Date______/______/______
Uso de oficina solamente
Family is best described as:
 biological, adoptive,
Two Parent:
stepparents
 grandparents
 relatives other than
grandparents
 foster parents
(not relatives)
 other
specify_______________________________________________________________________________________________
Single Parent:

mother
biological, adoptive,
stepmother

father
biological, adoptive,
stepfather
 grandparent
 relative other than
grandparent
 foster parent
(not relative)
 other
specify_______________________________________________________________________________________________
Revised 3/24/15
F:/Forms/FP Forms/Application Information/Application HS/EHS