SOLICICITUD PARA HEAD START DE LA DIVISIÓN DE SERVICIOS PARA NIÑOS /FAMILIAS (MSHS/MEHS/EHS/HS) INFORMACIÓN GENERAL Fecha Original de Solicitud: Año Actual Fecha de Solicitud: Fecha Original de Inscripción: Primer Nombre del Niño Segundo Nombre /Inicial: Sexo: Año Actual Fecha de Inscripción: Apellido (s) del Niño: Masculino Femenino Sí Niño no Nacido: (EHS/MEHS) Fecha de nacimiento: No Fecha Esperada del Parto INFORMACIÓN GENERAL DEL CUIDADOR PRINCIPAL Primer Nombre y Segundo / Inicial: Sexo: M F Idioma Principal: Etnicidad (Hispano): Sí No Apellido(s): Fecha de Nacimiento: Recibe WIC: Militar/Activo : Otro Idioma: No Antes Sí Recibiendo Estampillas/SNAP: Sí No Sí No Raza (marque una): Asiático Bi-Racial (especifique en comentarios en COPA) Afroamericano Blanco Hawaiano Indio Americano o Nativo de Alaska No Especificado Otro (comentarios en COPA):__________________ Nivel de Educación No Escuela Formal Hasta Tercer Grado Hasta Sexto Grado Graduado de Secundaria/GED Algo de Colegio/Escuela Vocacional/AA Estado: Empleado Capacitación/Escuela Desempleado No Secundaria Algo de Secundaria Grado de BA o más No conocido Buscando Trabajo Empleador / Escuela / Escuela Vocacional: Empleador / Escuela / Horas de Entrenamiento: Teléfono (casa): Teléfono (trabajo): Teléfono(otro/Emergencia): 6 o más horas Menos de 6 horas Teléfono (celular): Dirección de Domicilio: (incluya ciudad/ código) Otra Dirección: (incluya ciudad/ código) # en Familia________ # en el Hogar: _______ Seguro Médico del Niño: Correo Electrónico: Vivienda Actual: Propia Vivienda Anterior: Sí No Renta Propia Especificar: Desamparado Rentada MEDICAID Otro:_____________ Desamparado Fecha de Vivienda Actual: _____ Otro:_____________ MEDI-CAL Healthy Families Privado Otro:______________ INFORMACIÓN GENERAL DEL CUIDADOR SECUNDARIO Primer Nombre y Segundo Nombre/Inicial: Sexo: Idioma Principal: Apellido(s): M Raza (marque una): Nivel de Educación: Estado: F Fecha Nacimiento: Militar/Activo: Sí No Otro Idioma: Etnicidad (Hispano): Sí No Asiático Bi-Racial (especifique comentarios en COPA) Negra Caucásea Isleño Pacífico Indio Americano o Nativo de Alaska No Especificado Otro (comentarios en COPA):__________________ Menos que Graduado de Secundaria Graduado de Secundaria/GED Un Grado de Asociado/Escuela Vocacional/Algo de Colegio Un Grado Avanzado o Grado BA Empleado Entrenamiento/Escuela Desempleado Buscando Trabajo Empleador / Escuela / Escuela Vocacional: Empleado/Escuela / Horas de Entrenamiento: Teléfono (casa): Teléfono (celular): Teléfono (trabajo): Teléfono (otro/emergencia): Otra Dirección (incluya ciudad/código postal): RHS/EHS Ingreso del Cuidador Principal: Distribución: INFORMACIÓN DE INGRESOS DEL CUIDADOR MSHS/MEHS Total de Ingresos No Ganados: Total de Ingresos Ganados: Total de Ingresos No de Agricultura: Ingreso Anual Total: Blanco – Delegado/DO Menos de 6 horas Correo Electrónico: Total de Ingresos de Agricultura: Ingreso del Cuidador Secundario: 6 o más horas Total de Ingresos Anuales: Amarillo– Expediente del niño Rosado- Padre TODOS LOS PROGRAMAS Categorías de Elegibilidad Desamparado En Cuidado Temporal Si selecciona una, dejar la otra sección en blanco. Estatus del Ingreso Ingresos Elegibles Recibe TANF Recibe SSI Sobre Ingresos* *Incluye familias entre 100% y 130% de las pautas de pobreza federales) Obligatorio Revisado 1/16 CF/R-1.1 SOLICITUD PARA HEAD START DE LA DIVISIÓN DE SERVICIOS PARA NIÑOS/FAMILIAS (continuación) (MSHS/MEHS/EHS/HS) INFORMACIÓN GENERAL DEL NIÑO Otro Idioma: Idioma Principal: Asiático Raza (seleccione uno): Bi-Racial (especifique comentarios en COPA) Indio Americano o Nativo de Alaska Dos padres Seleccione todos los que aplican: CPS/Referencia de la Corte Isleño Pacífico Sospechado Cuidado Custodia Temporal Padre menor de edad Desamparado – incluya la forma de Identificación de Residencia Actual. IEP Certificado Anterior IEP/IFSP (RHS/EHS) Información de Elegibilidad Adicional: Caucásica No Otro (especifique comentarios en COPA):______________ Riesgo de Abuso, Descuido, Explotación Guardián que no sea el padre de familia No No especificado Negra Sí INFORMACIÓN DE ELEGIBILIDAD Padre soltero Alerta de Custodia Estado del Padre: Estado de Discapacidad/Salud Mental: Etnicidad (Hispano): IFSP Certificado Consejería A Riesgo de Abuso (MSHS) Trauma o Evento de Estrés Sufrido Hermano Inscrito (MSHS) HEAD START MIGRANTE Y DE TEMPORADA Y HEAD MIGRANTE EARLY SOLAMENTE Sí No Fecha de Mudanza: ¿Se mudó en los últimos 24 meses en búsqueda de trabajo agrícola? Dirección Física Anterior: # de mudanza últimos 24 meses 12 meses Sí Más de 50% ingreso de agricultura: Documentos Migrantes Verificados (Circule): Centro Deseado/FCCH: No Los dos /padre soltero trabajando Declaración Intento para Trabajar en Agricultura: Un padre trabajando Sí (Use sólo si es aplicable) Talón de Cheque, Recibo/Teléfono, Recibo de Renta, Carta de Empleador, Registro Escolar, Impuestos, Registro de Salud, Beneficios EDD, Asistencia Pública., Educación Migrante. COE, Otro (Especificar, incluir Auto-Declaración Migratoria de Mudanza) 1) Modelo del Programa: RHS Opción del Programa: Día Entero Segunda Fuente de Cuidado Infantil, Subsidio: Ninguno Inscrito por segundo año: Sí EHS MHS INFORMACION DEL PROGRAMA 2) SHS MEHS SEHS Horas por Día: Medio Día FCCH Basado en el Hogar Hogar de Cuidado Infantil Familiar Propio hogar supervisado por padre de familia No 3) 3-4 5-6 Centro de Cuidado Infantil Programa Pre-K en Escuela Pública Inscrito en un Programa de Cuidado Infantil: 7-8 9+ Combinación Otro_____ Subsidio/Bono Sí No Sí, ¿dónde? No En otra lista de espera Sí, ¿dónde? Reclutamiento: Familia/Amigo/Colega Seleccione todos los que aplican: Acta de Nacimiento /Prueba de fecha de nacimiento Verificación, Ingreso (seleccione todos los que aplican): Talón de Cheques Manutención de Niños Acuerdo de Custodia Temporal Ayuda Pública (TANF/SSI) W-2, Año__________ Devolución de impuestos Verificación del Empleador Certificación de Ingreso EDD/Talones desempleo Talones Discapacidad Talón recompensación de trabajadores Otro (especificar): Todos los requisitos satisfechos Actualizado, pero necesita más dosis después Exoneración por creencias religiosas Necesita Vacunas Inmunizaciones: No Padre Anterior Otro (especifique):__________________ DOCUMENTOS VERIFICADOS Recibos de Renta (si es requerido) Recibos: luz, teléfono (si requerido) Otro (especifique): Preocupaciones de Salud (seleccione si es aplicable): E Referido por otra agencia Ninguno Asma Alergias Convulsión Medicamento Dieta i l Comentarios: CERTIFICACIONES Comprendo que ésta es una solicitud para servicios que son pagados con fondos federales y que al proveer intencionalmente información engañosa, inexacta o deshonesta de una naturaleza material puede resultar en sacar a mi hijo/a del programa de Head Start/Head Start Early/ Head Start Migrante y de Temporada y puede tener consecuencias serias legales para mí. Certifico que he examinado y verificado la documentación de elegibilidad presentada, entrevisté a la familia en Firma del Personal persona o por teléfono, y toda la información es correcta a lo mejor de mi conocimiento. Certifico que he examinado por la exactitud y apruebo la documentación de la elegibilidad presentada. Distribución: Blanco – Delegado/DO Firma del Padre/Guardián Firma de Gerencia Amarillo– Expediente del niño Rosado- Padre Fecha Título Fecha Título Fecha Obligatorio Revisado 1/16 CF/R-1.1