Resumen de beneficios para CareMore Connect Plus (HMO

Resumen de beneficios
para CareMore Connect Plus (HMO)
Disponible en el condado de Clark (parcial)
SBCLARKCNTPLUS16_SP
Y0114_16_081558B CHP CMS Accepted (08242015)
Resumen de beneficios
1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016
El presente cuadernillo le brinda un resumen de lo que cubrimos y lo que usted debe pagar. No enumera todos los
servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que
cubrimos, llámenos y solicite la "Evidencia de Cobertura".
Existen opciones acerca de cómo
obtener sus beneficios de Medicare
Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a
través de Original Medicare (Tarifa por servicio de
Medicare). Original Medicare es dirigido directamente
por el gobierno federal.
Otra de las opciones para obtener los beneficios de
Medicare es inscribirse en un plan de salud de
Medicare (como CareMore Connect Plus (HMO)).
Consejos para comparar sus opciones
de Medicare
Este folleto le ofrece un resumen de los beneficios que
CareMore Connect Plus (HMO) cubre y de lo que
usted debe pagar.
Si desea comparar nuestros planes con otros planes
de salud de Medicare, solicite a los otros planes los
cuadernillos con el Resumen de beneficios. O utilice
la opción "Medicare Plan Finder" (Buscador de planes
de Medicare) en http://www.medicare.gov.
Si desea obtener más información sobre la cobertura
y los costos de Original Medicare, consulte su manual
"Medicare y Usted" actual. Consúltelo en línea en
http://www.medicare.gov o solicite una copia
llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),
las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Secciones de este cuadernillo
Información que debe conocer acerca de CareMore
Connect Plus (HMO)
Prima mensual, deducible y límites sobre cuánto paga
por los servicios cubiertos
Cobertura médica y beneficios en el hospital
Beneficios de medicamentos recetados
This document is available in other formats such as Braille
and large print.
Página 2 - CareMore Connect Plus (HMO)
This document may be available in a non-English
language. For additional information, call us at
1-888-426-5985.
Este documento podría estar disponible en otros formatos
como Braille o texto con letras grandes.
Este documento podría estar disponible en idiomas
distintos del inglés. Para obtener más información,
llámenos al 1-888-426-5985.
Información que debe conocer acerca
de CareMore Connect Plus (HMO)
Horario de atención
Puede llamarnos del 1.º de octubre hasta el 14 de
febrero, los siete días de la semana de 8:00 a. m. a
8:00 p. m., hora del Pacífico.
Puede llamarnos del 15 de febrero al 30 de septiembre,
de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del
Pacífico.
Números telefónicos y sitio web de
CareMore Connect Plus (HMO)
Si es miembro de estos planes, llame a la línea gratuita
1-888-426-5985 (TTY/TDD: 711).
Si no es miembro de estos planes, llame a la línea
gratuita 1-877-211-6614 (TTY/TDD: 711).
Nuestro sitio web: http://www.caremore.com
¿Quién puede inscribirse?
Para inscribirse en CareMore Connect Plus (HMO),
debe calificar para Medicare Parte A, estar inscripto en
Medicare Parte B y vivir en nuestra área de servicios.
Nuestra área de servicios incluye el siguiente condado en
Nevada: Clark*.
Condado de Clark: 88901; 88905; 89002; 89009;
89011; 89012; 89014; 89015; 89016; 89030; 89031;
89032; 89033; 89036; 89044; 89052; 89053; 89074;
89077; 89081; 89084; 89085; 89086; 89087; 89101;
89102; 89103; 89104; 89105; 89106; 89107; 89108;
89109; 89110; 89111; 89112; 89113; 89114; 89115;
89116; 89117; 89118; 89119; 89120; 89121; 89122;
89123; 89125; 89126; 89127; 89128; 89129; 89130;
89131; 89132; 89133; 89134; 89135; 89136; 89137;
89138; 89139; 89140; 89142; 89143; 89144; 89145;
89146; 89147; 89148; 89149; 89150; 89152; 89154;
89156; 89157; 89158; 89160; 89161; 89162; 89163;
89164; 89165; 89166; 89169; 89170; 89173; 89177;
89178; 89179; 89180; 89183; 89193; 89199
*denota un condado parcial
¿Qué médicos, hospitales y farmacias
puedo usar?
CareMore Connect Plus (HMO) cuenta con una red
de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si
usa proveedores que no están en la red, es posible que el
plan no pague esos servicios.
Generalmente, debe usar las farmacias dentro de la red
para abastecer sus medicamentos recetados cubiertos de
la Parte D.
Puede consultar nuestro directorio de farmacias y
proveedores en nuestro sitio web
(http://www.caremore.com).
O llámenos y le enviaremos una copia de los directorios
de proveedores y farmacias.
¿Qué cubrimos?
Al igual que todos los planes de salud de Medicare,
cubrimos todo lo que Original Medicare cubre y más.
Los miembros del plan obtienen todos los
beneficios cubiertos por Original Medicare. En el
caso de algunos de estos beneficios, usted paga más
en nuestro plan que lo que pagaría en Original
Medicare. En el caso de otros, puede pagar menos.
Los miembros del plan también obtienen más de
lo que cubre Original Medicare. Algunos de los
beneficios adicionales se detallan en este cuadernillo.
Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además,
cubrimos los medicamentos de la Parte B como
quimioterapia y algunos medicamentos administrados
por su proveedor.
Página 3 - CareMore Connect Plus (HMO)
Puede consultar el formulario completo de estos planes
(lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las
restricciones en nuestro sitio web,
http://www.caremore.com.
O llámenos y le enviaremos una copia del formulario.
¿Cómo determinaré los costos de mis
medicamentos?
El importe de los medicamentos a pagar depende del
medicamento que le hayan prescripto y el nivel de
beneficio que haya alcanzado. Más adelante en este
documento, analizaremos los niveles de beneficio que
puede obtener después de alcanzar el deducible: cobertura
inicial, periodo sin cobertura y cobertura en caso de
catástrofe.
CareMore Connect Plus (HMO)
PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES SOBRE CUÁNTO PAGA POR LOS
SERVICIOS CUBIERTOS
¿Cuál es el monto de la
prima de su plan?
$15.60 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B.
¿Cuánto es el deducible?
Este plan tiene deducibles para algunos servicios hospitalarios y médicos y para
medicamentos con receta de la Parte D.
$147 por año para servicios de la red. Este monto puede cambiar en 2016.
$360 por año para medicamentos con receta de la Parte D.
¿Hay algún límite sobre
cuánto pagaré por mis
servicios cubiertos?
Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege con límites
anuales sobre sus gastos de bolsillo para atención médica y hospitalaria.
Su(s) límite(s) anual(es) en este plan:
$6,700 para los servicios que recibe de proveedores de la red.
Si alcanza el límite de gastos de bolsillo, usted sigue recibiendo servicios médicos y
hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año.
Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales y distribución de costos
para sus medicamentos recetados de la Parte D.
¿Hay algún límite sobre
cuánto pagará el plan?
Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para ciertos beneficios dentro de la red.
Comuníquese con nosotros para conocer cuáles son los servicios que se aplican.
CareMore Health Plan of Nevada es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en CareMore
Health Plan of Nevada depende de la renovación del contrato.
COBERTURA MÉDICA Y BENEFICIOS EN EL HOSPITAL
NOTA:
Los servicios con un 1 pueden requerir autorización previa.
Los servicios con un 2 pueden requerir un referido de su médico.
CUIDADOS Y SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS
Acupuntura
Sin cobertura
Ambulancia1
20% del costo
Atención quiropráctica1,2
Manipulación de la columna vertebral para corregir subluxaciones (cuando 1 o más de
los huesos de la columna vertebral están fuera de lugar): 20% del costo
Visita quiropráctica de rutina (hasta 20 anuales): No paga nada
Servicios dentales1,2
Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con la atención,
el tratamiento, el empaste, la extracción o la sustitución de dientes): 20% del costo
Página 4 - CareMore Connect Plus (HMO)
CareMore Connect Plus (HMO)
Servicios dentales1,2
(continuación)
Servicios dentales preventivos:
Limpieza (hasta 2 anuales): $0 de copago
Radiografías dentales (hasta 1 por año): $0 de copago
Examen bucal (hasta 2 por año): $0 de copago
Las restauraciones de amalgama son gratuitas.
Suministros y servicios
para la diabetes1,2
Suministros para el control de la diabetes: 20% del costo
Entrenamiento de autoadministración para la diabetes: 20% del costo
Calzados terapéuticos o plantillas: 20% del costo
Los suministros y servicios para la diabetes están limitados a fabricantes, productos y/o
marcas específicos. Consulte el plan para obtener una lista de suministros cubiertos.
Pruebas de diagnóstico,
servicios de laboratorio y
radiología y radiografías
(Los costos de estos
servicios pueden variar
según el centro que brinda
el servicio )1,2
Servicios de diagnóstico radiológico (tales como IRM y tomografías computarizadas):
20% del costo
Visitas al consultorio del
médico1,2
Visita a un médico de atención primaria: 20% del costo
Pruebas de diagnóstico y procedimientos: 20% del costo
Servicios de laboratorio: No paga nada
Radiografías para pacientes ambulatorios: 20% del costo
Servicios de radiología terapéutica (tales como el tratamiento de radiación para el cáncer):
20% del costo
Consulta con un especialista: 20% del costo
Equipo médico duradero 20% del costo
(sillas de ruedas, oxígeno,
etc.)1
Atención de emergencia
20% del costo (hasta $75)
Si es admitido en el hospital dentro de las 24 horas, no debe pagar su parte del costo
de atención de emergencia. Consulte la sección "Atención hospitalaria para pacientes
internados" de este cuadernillo para conocer otros costos.
Límite de la cobertura del plan de $10,000 para servicios complementarios de emergencia
fuera de Estados Unidos y sus territorios de forma anual.
Si se hospitaliza dentro de las 24 horas por la misma afección, paga $0 por la visita a la
sala de emergencias.
Cuidado de los pies
(servicios de podología)1,2
Exámenes y tratamiento de los pies si padece daño nervioso relacionado con la diabetes
y/o reúne ciertas condiciones: 20% del costo
Página 5 - CareMore Connect Plus (HMO)
CareMore Connect Plus (HMO)
Cuidado de los pies
(servicios de podología)1,2
(continuación)
Cuidado de los pies de rutina (hasta 12 visitas anuales): No paga nada
Servicios de audición
Examen para diagnosticar y tratar los problemas de audición y equilibrio: 20% del costo
Examen de audición de rutina (hasta 1 por año): copago de $0
Evaluación/adaptación de audífono (hasta 1 por año): copago de $0
Audífonos: copago de $0
Nuestro plan paga hasta $2,000 anuales por audífonos.
Atención médica a
domicilio1,2
No paga nada
Atención de salud
mental1,2
Visita de pacientes internados:
Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para el cuidado de la salud mental del
paciente internado en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado para pacientes
internados no se aplica a servicios psiquiátricos prestados a pacientes hospitalizados en
un hospital general.
Los copagos para los beneficios de atención hospitalaria y en centros de enfermería
especializada (skilled nursing facility, SNF) están basados en periodos de beneficios.
Un periodo de beneficios comienza cuando es admitido como paciente internado y
finaliza cuando no ha recibido atención para pacientes internados (o atención
especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o en
un SNF después de la finalización de un periodo de beneficios, se inicia un nuevo
periodo de beneficios. Debe pagar el deducible para hospitales como paciente internado
por cada periodo de beneficios. La cantidad de periodos de beneficios es ilimitada.
Nuestro plan cubre 90 días de internación hospitalaria.
Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida". Son días "adicionales"
que cubrimos. Si su internación hospitalaria supera los 90 días, usted puede utilizar
estos días adicionales. Pero una vez que ha usado estos 60 días adicionales, su cobertura
de internación hospitalaria se limitará a 90 días.
En 2015, los montos para cada periodo de beneficios son:
$1,260 de deducible desde el día 1 a 60
$315 de copago por día desde el día 61 a 90
$630 de copago por día por 60 días de reserva de por vida
Estos montos pueden cambiar en 2016.
Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: 20% del costo
Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: 20% del costo
Página 6 - CareMore Connect Plus (HMO)
CareMore Connect Plus (HMO)
Rehabilitación para
pacientes ambulatorios1,2
Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una
hora por día hasta 36 sesiones durante 36 semanas): 20% del costo
Visita de terapia ocupacional: 20% del costo
Visita de terapia física y de terapia del habla y del lenguaje: 20% del costo
Abuso de sustancias para
pacientes ambulatorios1,2
Visita de terapia grupal: 20% del costo
Cirugía para pacientes
ambulatorios1,2
Centro de cirugía ambulatoria: 20% del costo
Artículos de venta libre
Sin cobertura
Aparatos protésicos
(aparatos ortopédicos,
prótesis, etc.)1
Aparatos protésicos: 20% del costo
Diálisis renal1,2
20% del costo
Transporte1
No paga nada
Visita de terapia individual: 20% del costo
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: 20% del costo
Suministros médicos relacionados: 20% del costo
General
Se pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago por año para 40 viajes de ida hacia el lugar aprobado por el plan.
Servicios de atención
urgentemente necesaria
20% del costo (hasta $65)
Servicios de la visión1,2
Examen para diagnosticar y tratar enfermedades o afecciones del ojo (incluida la
detección de glaucoma anual): 20% del costo
Si su admisión hospitalaria se produce dentro de los 3 días, no debe pagar su parte del
costo por obtener servicios de atención de urgencia necesaria. Consulte la sección
"Atención hospitalaria para pacientes internados" de este cuadernillo para conocer otros
costos.
Examen ocular de rutina (hasta 1 anual): copago de $0
Lentes de contacto (hasta 1 cada dos años): $25 de copago
Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años para adquirir lentes de contacto.
Marcos para anteojos (hasta 1 cada dos años): $25 de copago
Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años para adquirir marcos para anteojos.
Anteojos (hasta 1 cada dos años): copago de $0
Página 7 - CareMore Connect Plus (HMO)
CareMore Connect Plus (HMO)
Servicios de la visión1,2
(continuación)
Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas: 20% del costo
Atención preventiva1,2
No paga nada
Nuestro plan cubre servicios preventivos, que incluyen:
Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal
Asesoramiento para pacientes con problemas de alcoholismo
Densitometría ósea
Prueba de detección de cáncer de mama (mamografías)
Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento)
Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares
Pruebas de detección de cáncer cervical y vaginal
Pruebas de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, pruebas de sangre oculta
en materia fecal, sigmoidoscopias flexibles)
Prueba de detección de depresión
Pruebas de detección de diabetes
Prueba de detección del VIH
Servicios de terapia nutricional médica
Prueba de detección de obesidad y asesoramiento
Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA, por sus siglas en inglés)
Detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento
Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin signos
de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco)
Vacunas, incluidas vacunas antigripales, contra la hepatitis B y contra la neumonía
Visitas preventivas "Bienvenido a Medicare" (una vez)
Visita de "Bienestar" anual
Cualquier servicio adicional preventivo aprobado por Medicare durante el contrato
anual tendrá cobertura.
Centro para enfermos
terminales
Usted no paga por la atención en un centro para enfermos terminales certificado de
Medicare. Es posible que deba pagar parte del costo de los medicamentos y la atención
de relevo. La atención en un centro para enfermos terminales tiene cobertura fuera de
nuestro plan. Comuníquese con nosotros para obtener más detalles.
ATENCIÓN A PACIENTES INTERNADOS
Atención hospitalaria para Los copagos para los beneficios de atención hospitalaria y en centros de enfermería
pacientes internados1,2
especializada (skilled nursing facility, SNF) están basados en periodos de beneficios.
Un periodo de beneficios comienza cuando es admitido como paciente internado y
finaliza cuando no ha recibido atención para pacientes internados (o atención
especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o un
SNF después de la finalización de un periodo de beneficios, se inicia un nuevo periodo
de beneficios. Debe pagar el deducible para hospitales como paciente internado por
cada periodo de beneficios. La cantidad de periodos de beneficios es ilimitada.
Página 8 - CareMore Connect Plus (HMO)
CareMore Connect Plus (HMO)
Atención hospitalaria para Nuestro plan cubre 90 días de internación hospitalaria.
pacientes internados1,2
Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida". Son días "adicionales"
(continuación)
que cubrimos. Si su internación hospitalaria supera los 90 días, usted puede utilizar
estos días adicionales. Pero una vez que ha usado estos 60 días adicionales, su cobertura
de internación hospitalaria se limitará a 90 días.
En 2015, los montos para cada periodo de beneficios son:
$1,260 de deducible desde el día 1 a 60
$315 de copago por día desde el día 61 a 90
$630 de copago por día por 60 días de reserva de por vida
Estos montos pueden cambiar en 2016.
Atención de la salud
mental para pacientes
internados
Para la atención de la salud mental para pacientes internados, consulte la sección
"Atención de la salud mental" de este cuadernillo.
Centro de enfermería
especializada (Skilled
Nursing Facility, SNF)1,2
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.
En 2015, los montos para cada periodo de beneficios son:
Usted no paga nada desde el día 1 a 20
$157.50 de copago por día desde el día 21 al 100
Estos montos pueden cambiar en 2016.
No se requiere hospitalización previa.
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS
¿Cuánto debo pagar?
Para los medicamentos de la Parte B como medicamentos para quimioterapia1: 20%
del costo
Otros medicamentos de la Parte B1: 20% del costo
Cobertura inicial
Después de pagar su deducible anual, debe pagar un 25% del costo de todos los
medicamentos que este plan cubra hasta que los costos totales anuales de medicamentos
alcancen los $3,310. El total anual de los costos de medicamentos es el total de los
costos de medicamentos que pagan usted y el plan de la Parte D.
Usted puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y farmacias
de venta por correo.
Si vive en un centro de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia
minorista.
Puede comprar medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo costo que en
una farmacia de la red.
Farmacia de atención a largo plazo
Página 9 - CareMore Connect Plus (HMO)
CareMore Connect Plus (HMO)
Cobertura inicial
(continuación)
Las farmacias de los centros de atención a largo plazo deben dispensar medicamentos
de marca en cantidades inferiores a un suministro de 14 días por vez. También pueden
dispensar suministros para menos de un mes de medicamentos por vez. Consulte su
plan si tiene preguntas sobre la distribución o facturación de costos cuando se dispensa
un suministro de menos de un mes.
Farmacias de venta por correo estándar
Consulte su plan si tiene preguntas sobre la distribución o facturación de costos cuando
se dispensa un suministro de menos de un mes.
Periodo sin cobertura
La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare cuentan con un periodo sin
cobertura (también llamado “interrupción de la cobertura”). Esto significa que hay un
cambio temporario en lo que usted pagará por sus medicamentos. El periodo sin
cobertura comienza después de que el costo anual de medicamentos (incluido lo que
nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanza los $3,310.
Cuando entra al periodo sin cobertura, usted paga el 45% del costo del plan para los
medicamentos de marca cubiertos y el 58% del costo del plan para los medicamentos
genéricos cubiertos hasta que sus costos totalizan $4,850, lo que constituye el final del
periodo sin cobertura. No todas las personas entrarán en el periodo sin cobertura.
Periodo de cobertura en
caso de catástrofe
Después de que los costos de bolsillo anuales de medicamentos (incluidos los
medicamentos comprados en farmacias minoristas y en farmacias de venta por correo)
alcanzan los $4,850, usted paga el mayor de los siguientes montos:
5% del costo, o
$2.95 de copago para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de
marca considerados genéricos) y un copago de $7.40 para todos los demás
medicamentos.
Usted reúne las condiciones para la etapa de cobertura en caso de catástrofe cuando sus
gastos de bolsillo hayan alcanzado el límite de $4,850 para el año calendario. Una vez
que se encuentre en la etapa de cobertura en caso de catástrofe, permanecerá en esta
etapa por lo que resta del año.
Periodo de cobertura en caso de catástrofe fuera de la red
Después de que sus costos de bolsillo totales anuales en medicamentos alcancen los
$4,850, se le reembolsará el monto de los medicamentos comprados fuera de la red
hasta el costo del medicamento que establece el plan menos su costo compartido indicado
en la tabla anteriormente mencionada.
No se le reembolsará la diferencia entre la suma que cobren las farmacias fuera de la
red y el monto permitido para las farmacias dentro de la red del plan.
Una vez que se encuentre en la etapa de cobertura en caso de catástrofe, permanecerá
en esta etapa por lo que resta del año.
Página 10 - CareMore Connect Plus (HMO)