guia practica de servicio poliza gmm uam- multiva 2014-2017

GUIA PRACTICA DE SERVICIO
POLIZA GMM UAM- MULTIVA
2014-2017
HOSPITAL
HOSPITAL
NIVEL I
APLICACIÓN DE DEDUCIBLES Y COASEGUROS
TIPO DE
DEDUCIBLE
COASEGURO
SERVICIO
MÉDICO DE RED
MÉDICO FUERA DE
RED
$
$
ACCIDENTE
ACCIDENTE DE
TRABAJO
$
3,000.00 10% MÁXIMO $10,000.00
MN MÁXIMO $10,000.00
5,000.00 10%
1,500.00
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
Relación de Hospitales
HOSPITAL NIVEL I
NOMBRE
HOSPITAL SAN ANGEL INN
SANATORIO TRINIDAD
CIRUGIA DEL VALLE SA DE CV
INSTITUTO MEDICO DE LA VISION SA DE CV
OMNIMEDICAL
UNIDAD OFTALMOLOGICA DEL VALLE SC
HOSPITAL HMG COYOACAN
CENTRO MEDICO DALINDE
HOSPITAL MARIA JOSE
HOSPITAL MEDICA LONDRES
HOSPITAL SAN ANGEL INN CHAPULTEPEC
NUEVO SANATORIO DURANGO SA DE CV
SANATORIO OFTALMOLOGICO MERIDA SA DE CV
HOSPITAL MIG
OFTALMOLOGICA SUR
CENTRO HOSPITALARIO SANTA MONICA
LASER OCULAR LOMAS
VISION CARE LASER CENTER
INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA IGNACIO
CHAVEZ
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
HOSPITAL CAMI
HOSPITAL SAN RAFAEL
CENTRO OFTALMOLOGICO SATELITE (ANTES NOVA
VISION)
CENTRO QUIRURJICO SATELITE
HOSPITAL RIO DE LA LOZA
ESTADO
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
ESTADO DE MEXICO
ESTADO DE MEXICO
ESTADO DE MEXICO
ESTADO DE MEXICO
HOSPITAL
NIVEL II
MÉDICO DE RED
MÉDICO FUERA DE
RED
ACCIDENTE
$
$
5,000.00 20% MÁXIMO $15,000
7,000.00 20% MÁXIMO $15,000
$
3,000.00
NO APLICA
HOSPITAL NIVEL II
NOMBRE
HOSPITAL INFANTIL PRIVADO
SANATORIO SAN JOSE SA DE CV
HOSPITAL ANGELES CLINICA LONDRES
HOSPITAL ANGELES METROPOLITANO
HOSPITAL SANTA ELENA
HOSPITAL SANTA FE
HOSPITAL ANGELES LINDAVISTA
HOSPITAL ANGELES MEXICO
HOSPITAL ANGELES MOCEL
CORPORATIVO HOSPITAL SATELITE
HOSPITAL
NIVEL III Y/O
FUERA DE
RED
ESTADO
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
ESTADO DE MEXICO
MÉDICO DE RED
MÉDICO FUERA DE
RED
$
$
10,000.00 30% MÁXIMO $40,000.00
15,000.00 30% MÁXIMO $40,000.00
ACCIDENTE
$
6,000.00 10% MÁXIMO $9,000.00
MN
HOSPITAL NIVEL III
NOMBRE
HOSPITAL ABC
CENTRO MEDICO ABC SANTA FE
HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL
HOSPITAL ESPAÑOL
MEDICA SUR
HOSPITAL ANGELES LOMAS
ESTADO
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
DISTRITO FEDERAL
ESTADO DE MEXICO
LA CONTABILIZACIÓN DEL COASEGURO SERÁ DESPUÉS DE APLICAR EL DEDUCIBLE
CORRESPONDIENTE A LOS GASTOS PROCEDENTES EFECTUADOS POR
ENFERMEDAD O ACCIDENTE.
PROCEDIMIENTOS TERAPEÚTICOS AMPARADOS
ANESTESISTA
1ER. Y 2DO. ASISTENTE
30%
20% Y 10% RESPECTIVAMENTE
ENFERMERA
CONSULTAS MÉDICAS
HABITACIÓN
RENTA DE EQUIPO HOSPITALARIO
MEDICAMENTOS
AMBULANCIA
TERAPIA INTENSIVA
APARATOS – PRÓTESIS
COBERTURA EN EL EXTRANJERO
EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO
DEDUCIBLE NACIONAL
COASEGURO NACIONAL
GASTOS MÉDICOS MENORES
MÁXIMO 30 DÍAS
POST-OPERATORIAS
ESTANDAR
SI
SI
TERRESTRE CON PAGO DIRECTO
SI
SOLO EN CASO DE ACCIDENTE
NO
SI
SUMA ASEGURADA $50,000.00 USD
DEDUCIBLE EN EL EXTRANJERO
DÓLARES
COASEGURO EN EL EXTRANJERO 0 %
SEGÚN NIVEL HOSPITALARIO
SEGÚN NIVEL HOSPITALARIO
NO ESTÁ CUBIERTO
50
BENEFICIOS ESPECIALES
PARTO NORMAL
COMPLICACIONES EN EMBARAZO
PADECIMIENTOS CONGÉNITOS
CESÁREA
CIRUGÍA NARIZ
CIRCUNCISIÓN
DEPORTES PELIGROSOS
SIDA
ANTIGÜEDAD Y PREEXISTENCIA
PADECIMIENTOS SIN PERIODO DE ESPERA
TIEMPO DE PAGO DE PADECIMIENTOS
$20,000.00 M.N. SIN DEDUCIBLE, SIN
COASEGURO.
CUBIERTO, HASTA EL LÍMITE DE LA SUMA
ASEGURADA.
AMPARADO,
SIEMPRE
QUE
LOS
PRIMEROS
GASTOS
SE
HAYAN
ORIGINADO DENTRO DE LA VIGENCIA DE
LA PÓLIZA.
$20,000.00 M.N. SIN DEDUCIBLE, SIN
COASEGURO
AMPARADA
POR
ACCIDENTE
O
ENFERMEDAD DIAGNÓSTICADA POR EL
MÉDICO TRATANTE, NO INCLUYE CIRUGÍA
ESTETÍCA, EXCEPTO POR ACCIDENTE.
AMPARADA A PARTIR DEL 3ER AÑO, CON
RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD O
CUANDO SEA MÉDICAMENTE NECESARIA.
NO
ESTÁN
CUBIERTOS
NINGÚN
ACCIDENTE O ENFERMEDAD.
AMPARADO 5 AÑOS DE ESPERA CON
RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD.
SI
SI
ILIMITADO HASTA AGOTAMIENTO DE
SUMA ASEGURADA O LO DISPUESTO POR
EL ARTÍCULO 81 DE LA LEY SOBRE EL
CONTRATO DE SEGURO.
MANUAL DE PROCEDIMIENTO DE GASTOS
MÉDICOS MAYORES”
¿QUÉ HACER EN CASO DE SINIESTRO?
1.
OFICINAS DE ATENCIÓN
 Monterrey
 Guadalajara
 Cd. de México
 Mérida
 Campeche
 Cancún
2.
ATENCIÓN Y SERVICIO A CLIENTES (disponible las 24 hrs, los 365 días del año)
 República Mexicana: 01800 8303676
3.
TIPO DE TRÁMITES
A)
B)
C)
D)
Reporte Hospitalario
Programación de Cirugía
Reembolso
Pago de complementos.
A) REPORTE HOSPITALARIO.
Reporte a Seguros Multiva su ingreso al hospital en convenio para estar en posibilidad de
obtener el beneficio del Pago Directo, de otra manera la reclamación podrá tramitarse
bajo el esquema de Reembolso.

Requisitos
1. Prima de la póliza pagada.
2. Contar con la información médica y administrativa necesaria.

Documentación
1. Formato “Informe Médico” (llenado y firmado por el médico tratante)
2. Formato “Aviso de Accidente y/o Enfermedad” (llenado por el asegurado)
3. Estudios Preoperatorios de laboratorio o gabinete y su interpretación que
corroboren el diagnóstico (en caso de existir)
4. Copia de identificación oficial
5. Copia de la Credencial de Seguros Multiva.

Procedimiento
1. Ingrese al hospital en convenio presentando su credencial de GMM junto
con una identificación oficial.
2. Reporte a Seguros Multiva el ingreso al hospital.
3. Nuestro Call Center recabará la información necesaria y activará el servicio
de Coordinación Médica, quien se encargará de llevar a cabo el
seguimiento del reporte y la recopilación de la información médica y
administrativa necesaria, al finalizar su llamada se le proveerá un número
de folio para darle seguimiento al trámite.
4. Seguros Multiva emitirá Carta Autorización (en caso de ser procedente) en
la cual se indicarán los montos de Deducible, Coaseguro y los gastos
cubiertos.
5. La carta Autorización será enviada al Hospital en convenio vía correo
electrónico.
B) PROGRAMACIÓN DE CIRUGIA
Autorización previa al internamiento que el Asegurado tramita para el pago directo de la
realización de alguna intervención quirúrgica con hospitalización, cirugía ambulatoria y/o
tratamiento médico.
Beneficios.
 Multiva cubre directamente los gastos procedentes a los prestadores en
convenio evitando que el asegurado desembolse cantidad alguna
 Conocer con anticipación si el tratamiento médico se encuentra cubierto o no.
 Solo cubres el importe del Deducible y Coaseguro (de acuerdo a las
condiciones de la póliza contratada) y los gastos personales.

Requisitos
1. Prima de la póliza pagada.
2. Contar con la información médica y administrativa necesaria.
3. Tramitar con al menos 5 días hábiles de anticipo a la cirugía o tratamiento
médico.

Documentación
a) Cirugía
1. Formato “Informe Médico” (llenado y firmado por el médico tratante)
2. Formato “Aviso de Accidente y/o Enfermedad” (llenado por el asegurado)
3. Estudios Preoperatorios de laboratorio o gabinete y su interpretación que
corroboren el diagnóstico (en caso de existir).
4. Copia de identificación oficial.
5. Copia de la Credencial de Seguros Multiva.
b) Terapia Física y de Rehabilitación
1. Informe Médico del Médico tratante, así como del médico que
proporcione las terapias indicando número de sesiones y duración.
2. Aviso de Accidente y/o Enfermedad, indicando el lugar donde se llevará a
cabo la atención.
3. Estudio de gabinete y su interpretación que corroboren el diagnóstico.
4. Receta del médico tratante donde se canaliza al Centro de Rehabilitación,
deberá incluir nombre del asegurado, tipo de rehabilitación, diagnóstico).
5. En caso de solicitar reembolso por terapias de rehabilitación, deberá
presentar las bitácoras de servicio, las cuales deben contener el nombre
del Asegurado, número de póliza, Diagnóstico, Nombre del proveedor que
da el servicio, número total de sesiones y/o número de días/horas de
servicio de enfermería (especificando si es 8, 12 o 24hrs), fecha, firma del
proveedor y firma del asegurado
c) Medicamentos Especializados para tratamientos prolongados
Formato “Informe Médico” (llenado y firmado por el médico tratante)
2. Formato “Aviso de Accidente y/o Enfermedad” (llenado por el asegurado)
3. Interpretación de los estudios que corroboren el diagnóstico.
4. Receta del Médico Tratante indicando nombre de los medicamentos, dosis
y período de administración.
1.

Procedimiento
1. Entregue a Seguros Multiva la documentación requerida con al menos 5 días
hábiles antes de la cirugía o tratamiento médico o envíelos de forma digital a
nuestro Call Center.
2. Seguros Multiva generará un folio de atención para brindar seguimiento al
trámite.
3. Seguros Multiva emitirá Carta Autorización (en caso de ser procedente) en la
cual se indicarán los montos de Deducible, Coaseguro y los gastos cubiertos.
4.
5.
La carta Autorización le será enviada a usted vía correo electrónico y al
Hospital en convenio.
Entregue la carta Autorización al Hospital el día de su ingreso.
La carta Autorización tendrá una validez de 30 días naturales para utilizarla en el
hospital y con el equipo médico indicado en la misma, en caso de alguna
modificación, será necesario reportarlo por escrito a Seguros Multiva, la modificación
será entregada en 2 días hábiles a partir de la solicitud.
C) REEMBOLSO
Es la restitución de gastos procedentes que no fueron cubiertos mediante pago directo,
erogados previamente por el Asegurado a consecuencia de una enfermedad o accidente
cubierto por la Póliza. La Compañía reintegrará al Asegurado la suma que resulte después
de aplicar el Deducible y coaseguro correspondiente, ajustándose a los límites y
condiciones de esta Póliza.

Documentos
1. Formato “Aviso de Accidente y/o Enfermedad” (llenado por el Asegurado)
2. Formato “Informe médico” (de cada especialista de quien haya recibido
atención médica)
3. Comprobantes de gasto a nombre del Asegurado Titular o Asegurado
afectado, en caso de ser menor de edad a nombre del titular de la póliza con
todos los requisitos fiscales, tales, como: original de Comprobantes, facturas,
recibos de Honorarios Médicos, recetas, factura de Medicamentos, entre
otros; los documentos deben presentarse sin tachaduras, enmendaduras ni
correcciones, detallando las atenciones que ampara el recibo.
4. Resultado de análisis, estudios y demás información que hayan servido para
llegar al diagnóstico o de seguimiento para la evolución del padecimiento.
5. Historia clínica
6. Si en el caso intervinieron autoridades legales, presentar copias del acta de
Ministerio Público
7. No se aceptan Comprobantes de gasto de instituciones de beneficencia
8. Actualización de información médica cada 3 meses en caso de tratamientos
prolongados mediante el formato “Informe Médico”.
9. Formato “Conoce a tu Cliente” (requisito dispuesto por la Secretaría de
Hacienda y Crédito Público, el formato puede ser adquirido con tu agente de
ventas o a través de nuestro Call Center.
10. Formato “Pre-Finiquito” (integra la solicitud de pago vía transferencia
bancaria, solicítalo a través de nuestro Call Center.
11. Copia de identificación oficial.
12. Copia de la Credencial de Seguros Multiva.

Procedimiento
1. Entregue a Seguros Multiva la documentación indicada anteriormente, ya sea
a través de su Agente de Ventas u Oficinas regionales.
2. Seguros Multiva generará un folio de atención para brindar seguimiento al
trámite.
3. Seguros Multiva llevará a cabo el reembolso vía transferencia bancaria a la
cuenta proporcionada en el Formato “Pre-Finiquito”.
4. Una vez efectuado el reembolso, usted recibirá vía mail la confirmación del
pago solicitado.
5. En caso de que existan gastos no cubiertos, Seguros Multiva le entregará los
siguientes documentos:
a) Carta explicando el motivo de la no procedencia.
b) Documentos originales (facturas, recibos de honorarios, recetas
médicas, etc.)
D) PAGO DE COMPLEMENTOS
Gastos correspondientes a siniestros reportados en vigencias anteriores con otras
Compañías de Seguros.

Requisitos
Póliza vigente y pagada.

Documentación (Todos los documentos deberán presentarse en original o copia
certificada)
Constancia de Suma Asegurada Remanente

Procedimiento
1. Entregue a Seguros Multiva la documentación completa requerida.
2. Seguros Multiva generará un folio de atención para brindar seguimiento al
trámite.
3. Seguros Multiva elabora dictamen administrativo y médico sobre su
procedencia.
4. De acuerdo al dictamen emitido se genera Carta Rechazo o bien se lleva a
cabo el trámite de pago de acuerdo al nivel de servicio indicado.
Nota. La compañía de seguros se reserva el derecho de solicitar información
complementaria.
MANUAL DE PROCEDIMIENTO DE ACCIDENTES
PERSONALES PARA PROTEGER A LOS NIÑOS
INSCRITOS EN LOS CENTROS DE DESARROLLO
INFANTIL (CENDIS) DE LA “UAM”
¿QUÉ HACER EN CASO DE SINIESTRO?
4.
OFICINAS DE ATENCIÓN
 Monterrey
 Guadalajara
 Cd. de México
 Mérida
 Campeche
 Cancún
5.
ATENCIÓN Y SERVICIO A CLIENTES (disponible las 24 hrs, los 365 días del año)
 República Mexicana: 01800 8303676
6.
TIPO DE TRÁMITES



Fallecimiento por Accidente
Pérdidas Orgánicas
Reembolso de Gastos Médicos por Accidente
El trámite puede llevarse a cabo a través del:
o Módulo de Multiva ubicado en cada campus.
o En la oficina de Atención y Servicio a Clientes de Seguros Multiva.

Requisitos
1. Póliza vigente y pagada.
2. Comprobación de pertenencia a la colectividad asegurada.

Documentos
Muerte Accidental (en original o copia certificada)
1. Acta de Defunción expedida por el registro civil.
2. Solicitud de pago firmada por el padre, madre o tutor quien sea el
principal responsable del cuidado o manutención del menor.
3. Identificación oficial de la persona que está firmando la solicitud de pago.
4. Comprobante de domicilio vigente no mayor a 3 meses de la persona que
firma la solicitud de pago.
Pérdidas Orgánicas
1. Informe médico firmado por el médico tratante.
2. Solicitud de pago firmada por el Padre, o la madre o tutor, o la persona
responsable de la manutención y cuidado del menor.
3. Identificación oficial de quien firma la solicitud de pago.
4.
Dictamen médico expedido por cualquier institución de salud.
Reembolso de Gastos Médicos
El procedimiento para pago directo será el siguiente:
Al ocurrir algún accidente cubierto, se deberán presentar en cualquier hospital de la red
médica, incluidos ente otros los siguientes hospitales:
HMG COYOACAN, CENTRO
MEDICO DALINDE, HOSPITAL DIOMED, HOSPITAL SAN ANGEL INN, así como los hospitales
de la red Ángeles, con el documento comprobatorio que el menor pertenece a la
colectividad, otorgándole las asistencias médicas necesarias hasta el restablecimiento de
su salud de acuerdo a las condiciones de la póliza.
En caso de pago por reembolso, se deberán presentar las siguientes facturas:
1.
2.
Informe médico firmado por el médico tratante.
Recibos de análisis clínicos, de servicio de ambulancia, honorarios del
médico tratante y cualquier otro gasto cubierto.
3. Factura de Hospital con desglose de cada cargo.
4. Facturas de medicamentos con su respectiva receta.
5. Solicitud de pago firmada por la persona a nombre de la que están los
comprobantes.
6. Identificación oficial de la persona que firma la solicitud de pago.
7. Comprobante de domicilio de la persona que firma la solicitud de pago no
mayor a 3 meses.

Procedimiento de pagos:
5. Entregue a Seguros Multiva la documentación completa requerida.
6. Seguros Multiva generará un folio de atención para brindar seguimiento al
trámite.
7. Seguros Multiva elabora dictamen administrativo y médico sobre su
procedencia.
8. De acuerdo al dictamen emitido se genera Carta Rechazo o bien se lleva a
cabo el trámite de pago de acuerdo al nivel de servicio indicado.
9. El asegurado recibe respuesta a su trámite ya sea mediante Carta Rechazo o el
pago del siniestro mediante la firma del finiquito correspondiente.