sugerencia del editor efectos secundarios oculares y

Optometría
SUGERENCIA
DEL EDITOR
EFECTOS SECUNDARIOS
OCULARES Y VISUALES DE
MEDICAMENTOS SISTÉMICOS
TOXICOLOGÍA CLÍNICAMENTE RELEVANTE Y MANEJO DE PACIENTES
Valerie Q. Wren, O.D.
M
uchos medicamentos sistémicos
comunes pueden afectar los tejidos
oculares y la función visual. Los
efectos adversos pueden tener implicaciones,
de suaves a más serias. El optometrista está
en una posición ideal para identificar y manejar
esas situaciones. Para poder educar apropiadamente a los pacientes, prevenir y minimizar consecuencias serias, los clínicos deberán tener en
mente los efectos potenciales de las drogas sistémicas. Esto es cierto para todo optometrista,
pero de particular importancia para quienes
poseen especial interés y experiencia en el
diagnóstico y tratamiento de problemas visuales funcionales y conductuales. Éstos están
más capacitados para tratar a pacientes con
necesidades visuales especiales, como dificultades de aprendizaje y daños cerebrales adquiridos. Estos pacientes muy frecuentemente
toman algún tipo de medicamento.
Cada año hay muchas nuevas drogas aprobadas por la FDA. Sería una tarea formidable
seguir la pista de las recién aprobadas, así
como las que ya están en el mercado. Hay algunas que están bien documentadas en términos
de su propensión a afectar el ojo, por ejemplo,
es bien sabido que la cloroquina y la hidroxicloroquina pueden causar una retinopatía perma-
nente que amenazaría la vista1, sin embargo,
los efectos secundarios de drogas más nuevas,
así como de algunas usadas frecuentemente
pudieran no ser conocidos en general.
Uno de los aspectos más importantes
durante el registro de un paciente, es la obtención de una precisa historia médica, lo que
incluye los medicamentos específicos, dosis y
duración del tratamiento. Algunas drogas tienen
una mayor propensión a causar toxicidad mientras mayor sea el tiempo de uso. Otras tienden
a afectar más los ojos si se usan en dosis más
altas. En general es una buena idea identificar
la condición que está siendo tratada ya que
muchos medicamentos tienen varios usos,
tanto aprobados como asumidos. Por ejemplo,
los bloqueadores beta se usan para tratar hipertensión, arritmia, angina y migrañas.
El practicante de la salud visual puede
detectar y reportar efectos oculares secundarios, aconsejar a los pacientes y colaborar
con otros de sus médicos. Una de las dificultades es familiarizarse con la gran cantidad
de medicamentos sistémicos prescritos a los
pacientes; otra, es ser capaz de relacionar un
efecto secundario particular con una droga
sospechosa. Es responsabilidad del profesional
del cuidado visual mantenerse actualizado en
Optometría
el conocimiento farmacológico actual. En este
artículo veremos brevemente cómo y cuándo
las drogas sistémicas pueden afectar los ojos,
el resto del documento abarcará las clases principales de drogas y podría servir a los clínicos
a familiarizarse con importantes implicaciones
oculares.
Anatomía
El área total del globo ocular es relativamente
pequeña comparado con el resto del cuerpo.
Cuando se toma un medicamento sistémico
para tratar otra parte del cuerpo, los ojos frecuentemente son afectados. Después de que
una molécula de medicamento entra a la circulación sistémica puede llegar a los tejidos oculares a través de la circulación uveal o retinal2.
El coroides, la esclera y el cuerpo ciliar tienen
paredes delgadas y porosas que permiten
pasar a las moléculas. La pequeñas moléculas solubles a los lípidos entran libremente al
humor acuoso y después pueden difundirse
en las estructuras avasculares como el lente, la
córnea y la porosidad trabecular.
A nivel ocular, la habilidad de una droga
para penetrar las barreras mayores determina
la probabilidad de que afecte los tejidos oculares y la función visual. La primera barricada
es la sanguínea cerebral, donde cerradas
uniones llamadas oclusores de zona de células
epiteliales en los vasos sanguíneos retinianos
previenen el paso de moléculas de droga. Otro
bloqueador es la barrera sanguínea acuosa,
cuyos orificios clasifican por tamaño molecular
y solubilidad a los lípidos. La barrera sanguínea
retiniana restringe la entrada de moléculas más
grandes de droga mediante la membrana de
Bruch y los oclusores de zona del epitelio pigmentario retiniano.
Las moléculas de droga que entran por
medio de la circulación uveal salen del ojo
por el canal de Schlemm, por el cuerpo ciliar,
o se difunden en las estructuras anatómicas
adyacentes. Las drogas que proceden de la
circulación retiniana pueden reingresar a la
circulación sistémica, difundirse en el vítreo
y estructuras anatómicas o ser transportadas
hacia fuera.
En resumen, las moléculas de droga pueden
entrar al ojo, hacer contacto con varios tejidos
oculares y, eventualmente, acumularse en tejidos oculares o salir del ojo. Existen tres sitios
de acumulación principales que son la córnea,
el lente y el vítreo. La permanencia de la droga
en el ojo se prolongará si se crean depósitos,
aumentando las probabilidades de toxicidad2.
La córnea posee un endotelio permeable y los
glicosaminoglicanos estromales pueden sujetar
las moléculas de droga y producir un edema y
una disminución de la transparencia. La moléculas de droga pueden también comprometer a
las proteínas del lente y fotosensibilizar el lente
hacia la radiación UV. Tienden a acumularse en
el vítreo debido al lento intercambio de flujo.
Sujeción de Melanina
La sujeción de melanina y el almacenamiento
de moléculas de droga han sido postulados
como precursores de toxicidad ocular2. Es posible que la melanina absorba la luz y que surja
daño de los de radicales libres de la melanina
en estructuras como el tracto uveal y el epitelio de pigmento retiniano. La toxicidad parece
ocurrir tanto en ojos de albinos como de no
albinos. Algunas drogas como la cloroquina y
la cloropromazina tienen una alta afinidad con
la melanina y tienden a afectar los tejidos oculares. La sujeción de drogas a la melanina puede
ser sólo una parte del problema, ya que la exposición prolongada podría afectar los tejidos
adyacentes no pigmentados debido a la lenta
liberación de droga de los tejidos pigmentados.
La teoría de la melanina aún está en debate y
no totalmente explicada.
Metabolismo de las drogas
La habilidad del cuerpo para metabolizar una
droga se correlaciona directamente con la
toxicidad. En pacientes con daño de hígado o
riñones hay una disminución de excreción, lo
que permite a las moléculas de droga acumularse hasta niveles tóxicos3. De igual manera,
los metabolitos tóxicos formados en cualquier
otra parte, como en el hígado, pueden llegar al
ojo por la circulación sistémica o pueden ser
producidos localmente en los tejidos oculares.
Optometría
Fotosensibilizadores
El lente cristalino adulto normalmente filtra la
mayor parte de radiación ultravioleta, por lo
que hay un riesgo mínimo de afectación UV
a la retina, en donde potencialmente pueden
enlazarse1. La radiación UV no afecta tejidos
anteriores, como la córnea y el lente cuando
son fotosensibilizadas por las moléculas de
droga enlazadas. Las proteínas expuestas del
lente fotosensibilizadas con UV por moléculas
de droga, podrían desnaturalizarse, opacarse y
acumularse, llevando a la formación de catarata.
La radiación UV puede, potencialmente, afectar
la retina en pacientes áfacos y seudoáfacos, ya
que la radiación UV puede penetrar al no existir
la barrera absorbente natural. Entre los fotosensibilizadores reconocidos que causan cambios
están alopurinol, fenotiazina, amiodarona y
cloroquina.
Agentes Cardiovasculares
Bloqueadores Beta
Cuando los pacientes reportan un “problema
del corazón”, es importante determinar la o
las condiciones particulares por las que están
siendo atendidos, por ejemplo, hipertensión,
falla congestiva de corazón, angina, arritmia o
hiperlipidemia4. Los bloqueadores beta, usados
para tratar la hipertensión reducen los niveles
de lisozima lagrimal e inmunoglobulina A (IgA)5.
Esto causa una reducción en la secreción
lagrimal y los pacientes se quejan de irritación
ocular, síntomas de ojo seco e intolerancia a
lente de contacto. El manejo deberá incluir
administración de lágrimas artificiales y readaptación con lentes de contacto suaves de menor
contenido de agua. Más importante aún, los
bloqueadores beta no selectivos disminuyen la
presión intraocular (PIO) al bloquear los receptores Beta-2 (B2) en el epitelio ciliar no pigmentado5. Esto da por resultado una reducción
en la formación acuosa del cuerpo ciliar. Los
bloqueadores B2 tópicos producen una leve
reducción adicional de PIO con administración
concomitante de un bloqueador beta sistémico
no selectivo (B1 y B2). A algunos pacientes se
les puede diagnosticar erróneamente glau-
coma de tensión normal porque la PIO se ha
reducido artificialmente y aparece dentro de
límites normales. El paciente deberá seguir
tomando su medicamento y el clínico ponerse
en contacto con el médico que hizo la prescripción. El manejo incluye el cambio de dosis o de
medicamento. Otras drogas antihipertensivas
son las inhibidoras de enzima convertidora de
angiotensina (ACE) y antagonistas alfa adrenérgicos. Éstas en rara ocasión causan efectos
secundarios.
Diuréticos
Tiazidos y diuréticos son frecuentemente
usados para tratar fallas congestivas del corazón. La Hidroclorotiazida (HCTZ) es un diurético
usado muy comúnmente y en ocasiones causa
ojo seco al producir cambios en la capa lagrimal. Se ha reportado cambio de miopía y queratopatía de banda, pero ocurre muy rara vez.
Antiarrítmicos
Hay muchos medicamentos para tratar la
angina, entre ellas antiarrítmicos, bloqueadores
de canal de calcio (Ca++), vasodilatadores y
nitroglicerina. Una droga antiarrítmica bien
conocida y que causa efectos oculares significativos es amiodarona6. Este medicamento es
un fotosensibilizador con una tendencia hacia
la acumulación de lípidos en córnea y lente.
Estudios encontraron la presencia de amiodarona en todos los tejidos oculares cuando era
administrado sistémicamente5. Este medicamento se usa cuando falla la terapia digitálica
y tiende a causar depósitos corneales espirales
a escasos seis días del tratamiento, pero más
comúnmente de uno a tres meses de éste.
Los depósitos adquieren forma espiral porque
las células migran centripetalmente del limbo.
Esta queratopatía ocurre en la media a tercera
parte de la córnea y deben excluirse las líneas
de Hudson-Stahle. Amiodarona puede causar
también cambios subcapsulares anteriores y
posteriores, ya que es un agente fotosensibilizador. Como medida preventiva se debe prescribir un bloqueador UV (400nm). Normalmente
la agudeza visual no es afectada, pero puede
reducirse levemente (20/25-20/30). Los síntomas incluyen fulgor, halos y visión borrosa. Es
Optometría
una droga dependiente de la dosis y duración
en la que la toxicidad aumenta con dosis más
altas y terapias más prolongadas. Afortunadamente los efectos secundarios se retiran
cuando se suspende el uso de amiodarona. Ha
habido casos recientes de neuropatía óptica
con pérdida de visión así como reportes de
seudotumor cerebral, sin embargo, fueron también reversibles al descontinuar la terapia de
amiodarona6,7. Deberán efectuarse exámenes
de fondo dilatado, rejilla de Amsler y de campo
visual central; también se recomienda una cita
con el internista o cardiólogo del paciente para
considerar una terapia alternativa6.
Otra droga usada comúnmente para la
arritmia cardíaca son los digitálicos (Digoxin). 11
a 25% de pacientes que usan esta droga experimentan algún síntoma ocular, como cambio
en la visión de los colores, sensación visual,
o vista temblorosa4. Reportes tempranos sugirieron neuritis óptica retrobulbar5. Después, se
encontraron altas concentraciones de la droga
en la retina y coroides. O sea que la retina, y no
el nervio óptico pudiera ser el sitio de toxicidad
de los digitálicos. En particular, se produce
una disfunción de conos por la inhibición de
la enzima Na+-K+-ATPasa activada, que juega
un papel vital para mantener normalmente la
función receptora del cono5. La visión del color
se puede monitorear con la prueba Farnsworth
100-hue4. Otro efecto secundario es la reducción de la PIO en ojos glaucomatosos y no
glaucomatosos1. Glicosidos cardiacos, como
Digoxina inhiben la Na+-K+-ATPasa sensible a
ouabain1. Esta enzima es responsable del transporte activo de sodio, necesario para la secreción acuosa. Junto con los efectos secundarios
oculares hay numerosos efectos sistémicos
asociados con esta droga, excluyendo su uso
para el tratamiento en glaucoma.
Antihiperlipidémicos
Los pacientes con colesterol alto son tratados
frecuentemente con drogas antihiperlipidemicas, Una de las primeras investigaciones
de lovastatina (Mevacor), mostraba una gran
cantidad de opacidad de lente7. Sin embargo,
estudios posteriores exoneraron a esta droga
al no mostrar diferencia entre los pacientes
tratados y los grupos con placebo8. Ninacina
(B3) es otra droga que reduce los triglicéridos
y lipoproteínas de baja densidad. Sin embargo
20% experimenta ojo seco y casos severos de
edema macular quistoide. Además, pueden
surgir síntomas de edema de párpado y visión
borrosa.
Hiperglicémicos
Las sulfonilureas, como glipzida y gliburida son
usadas para tratar la diabetes3. Para algunos
pacientes es necesario un tratamiento subcutáneo de insulina. Los efectos secundarios
de estas drogas son raros y puede ser difícil
diferenciarlos de signos secundarios de estado
diabético o de hipoglucemia asociada a medicamento9. Estos signos y síntomas incluyen
paresia muscular extra ocular, diplopia y neuritis óptica4.
Hormonas
Las hormonas sintéticas son comúnmente prescritas para terapia de reemplazo. En pacientes
con función de tiroides reducida se da levotiroxina (Synthroid) para el manejo de los niveles
de tiroxina3. Algunos pacientes han notado
alucinaciones con este medicamento10. Otros
efectos secundarios son hiperemia de párpado
y seudotumor cerebral, que desaparece al
descontinuar la droga7. El internista o el endocrinólogo del paciente deberá ser notificado
para ajustar la dosis, balanceando un control
adecuado de nivel-T y reduciendo los efectos
secundarios4.
Se sabe que el uso de anticonceptivos
orales causa ojo seco e intolerancia al lente de
contacto. La causa exacta no se ha probado,
pero puede estar asociada con la escarpación
de la curvatura corneal, el edema corneal por
hipoxia y la disminución de componentes acuosos de la capa lagrimal precorneal1. Ha habido
también complicaciones microvasculares como
oclusiones arteriales y venosas reportadas en
el pasado. Otros efectos secundarios incluyen
migrañas, seudotumor cerebral, edema macular y ataques isquémicos transitorios (AIT). Se
deben descontinuar los contraceptivos orales
si el paciente experimenta AIT debido al riesgo
Optometría
aumentado de shock4.
Últimamente, las mujeres entrando a la
menopausia con frecuencia inician tratamiento
de reemplazo de estrógenos. Al igual que con
la contracepción oral, se han notado escarpación de la curvatura corneal e intolerancia al
lente de contacto1. Puede existir riesgo aumentado de trombosis retiniana y neuritis óptica en
dosis grandes10.
órdenes bipolares afectivos. Las drogas en
estas afecciones (maníaco depresivos) pueden
causar nistagmo, que podría no cesar cuando
se haya descontinuado la medicación2. En ocasiones ocurre visión borrosa debida a involucramiento cortical. Otras complicaciones incluyen
diplopia, queratitis sicca e intolerancia a lente
de contacto.
Agentes del Sistema Nervioso
Central
Hay numerosos medicamentos utilizados para
tratar la tensión extrema. Puede ocurrir visión
borrosa y diplopia, pero rara vez y son reversibles10. Con uso de diasepán (Vallium) puede
ocurrir midriasis. Puede ocurrir conjuntivitis
alérgica después de 30 minutos debido a factores antigénicos con esta clase de droga.
Los agentes del sistema nerviosos central se
están convirtiendo en el medicamento más
comúnmente prescrito en el mundo. En general
la agudeza visual se puede reducir inexplicablemente, la visión de color mostrarse alterada,
pueden encontrarse depósitos de pigmentos
sobre el endotelio o cápsula del lente y puede
ocurrir neuritis óptica.
Antipsicóticos
Las fenotiazinas se prescriben para manejar
la esquizofrenia. La tioridazina (Mellaril) ha
reemplazado casi completamente el uso de la
clorpromazina (Thorazine). Estas drogas tienen
propiedades anticolinérgicas que causan visión
borrosa, disminución en la acomodación y
midriasis, Estos síntomas son transitorios y
dependientes de la dosis. También se puede
producir reducción lagrimal y ojo seco a partir
de los efectos anticolinérgicos. Estas drogas
son fotosensibilizadoras y causan depósitos
de pigmento endotelial y lenticular. Las dosis
mayores de 500 mg al día dadas por períodos
prolongados tienen una mayor incidencia de
depósitos corneales y lenticulares irreversibles.8
Tales depósitos pueden ocurrir sobre áreas de
la conjuntiva bulbar que están expuestas a
radiación UV. Se encontró que la protección
UV no tiene éxito para reducir esta prevalencia,
a esos pacientes se les tiene que dar seguimiento en una base anual. Más importante, se
ha reportado daño retiniano y macular en altas
dosis6. Esto puede conducir a pérdida permanente de agudeza visual y campo visual si no se
sigue de cerca. Sin embargo, algunos de estos
cambios pueden ser reversibles si se detectan
tempranamente. El litio se usa para tratar des-
Anti ansiedad
Antidepresivos
Los antidepresivos tricíclicos son medicamentos “sucios” ya que producen muchos efectos
secundarios anticolinérgicos. Los síntomas de
visión borrosa, cicloplegia y ojo seco son transitorios y reversibles11. Se debe tener cuidado
con los simpatomiméticos junto a los tricíclicos,
así como con los inhibidores de monoamina
oxidasa. Es importante correlacionar la medicación con el período de síntomas cuando
sea posible. La reducción o cambio de medicamento puede mejorar la sintomatología, en
algunos casos pueden ser de utiidad lentes de
visión cercana.
Los antidepresivos más nuevos, con menos
efectos secundarios sistémicos son los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina,
como fluoxetina (Prozac), sertralina (Zoloft),
paroxetina (Paxil) y citalopram (Celexa)11. Estos
no tienen ningún efecto secundario importante9.
Barbitúricos
Se usan para sedar o inducir el sueño. Muchos
medicamentos de venta en mostrador se
comercializan exhaustivamente y pueden ser
fácilmente adquiridos. Es común encontrar
ptosis en usuarios habituales8. Pueden ocurrir
también problemas musculares extraoculares
y nistagmo.
Optometría
Anti convulsivos
Estas drogas son prescritas no sólo para epilepsia crónica, sino también contra el dolor. Fenitoina (Dilantin) y carbamazepina (Tegretol) son
recetados muy comúnmente. Pueden causar
nistagmo, deslumbramiento y conjuntivitis12.
Estimulantes del Sistema Nervioso
Central
Metilfenidato (Ritalin) es un estimulante cortical
suave con acciones en el Sistema Nervioso
Central similares a las anfetaminas o a los
agonistas adrenérgicos. En los adultos, este
medicamento estimula el sistema simpático y
es útil en casos de narcolepsia. Sin embargo
tiene un efecto paradójico en los niños, y es
frecuentemente usado para calmar a pacientes
con hiperactividad con déficit de atención. Los
efectos visuales secundarios incluyen disfunciones acomodativas y visión borrosa13.
Agentes Antimigraña
Los bloqueadores Beta, ya discutidos previamente, son a veces también usados para tratar
migrañas. El recientemente popular sumatriptan (Imitrex) es un antagonista de receptor
de serotonina. No se han reportado muchos
efectos secundarios, pero se encontraron
opacidades corneales en perros. Al igual que
con otras drogas muy nuevas los reportes de
efectos secundarios no están disponibles, por
lo que lo mejor es ver con cuidado la historia y
dar seguimiento a cualquier cambio.
Agentes Anti Ulcera
Bloquear los receptores de histamina-2 (H2) en
el estómago reduce la producción de ácido,
útil para miles de pacientes con mal de reflujo
gastroesofagal, úlcera péptica y gastritis3,10.
Cimetidina y ranitidina, mejor conocidos como
Tagamet y Zantac son bloqueadores H2 de
venta en mostrador. Algunos pacientes se
han quejado de alucinaciones visuales, visión
borrosa, fotofobia, conjuntivitis y cambio de
color4. Sin embargo estos efectos son raros y
reversibles.
Anticoagulantes
Los adelgazadores de sangre se usan para
tratar trombosis en venas y para prevenir shocks
embólicos5. Los medicamentos derivados de
comadin, como warfarina y heparina, potencian
hemorragias retinales debido a sus efectos
adelgazantes de la sangre4. Es preocupante
particularmente en pacientes con retinopatía
diabética o degeneración macular por edad. Es
importante dar seguimiento cercano a pacientes diabéticos debido a los cambios retinianos
proliferantes. Los médicos deben estar avisados de la posibilidad de hemorragias retinales.
Puede ocurrir también hifema espontáneo de la
cámara anterior. De manera rutinaria los adelgazadores de la sangre son descontinuados antes
de una cirugía ocular en pacientes diabéticos
e hipertensos. Esto puede no ser necesario en
pacientes saludables.
Analgésicos
El salicilato o aspirina tiene muchos usos terapéuticos. No sólo es efectivo para reducir el
dolor y fiebre, también trabaja como inhibidor
de plaquetas. esta propiedad anticoagulante
es útil contra el infarto agudo del miocardio y
ataque embólico. Además, es recetada contra
gota y artritis reumatoide. Además de la irritación del forro gástrico, la aspirina tiene pocos
efectos secundarios sistémicos. La aspirina
no debiera ser usada en pacientes con hifema
traumática, por el riesgo aumentado de resangrado. En contraste con los adelgazadores de
sangre, no aumenta el riesgo de hemes vitrales
o panretinales en diabéticos4. Su uso crónico
puede causar un tono amarillento en la visión.
Antiinflamatorios
Corticosteroides
Son utilizados para tratar condiciones inflamatorias y alérgicas. Son muy efectivos para
estados agudos y condiciones crónicas, como
asma y daño crónico obstructivo pulmonar. Es
bien conocido el surgimiento de cataratas por
el uso de esteroides, ocurre con administraciión
tópica, sistémica y nasal14. Se desconoce la
etiología, pero estas drogas pueden reaccionar
con el grupo de los aminos de las fibras del
cristalino causando complejos de proteínas
que se agregan1. La opacidad subcapsular
posterior es el efecto secundario más frecuente
Optometría
y crítico, especialmente en niños, ya que es
irreversible y puede generar ambliopía. Es
importante una evaluación cuidadosa de cada
paciente independientemente de la duración.
Si se observan cambios importantes el doctor
deberá ser informado para calcular los riesgos contra los beneficios del tratamiento con
esteroides. Otro efecto secundario importante
es el aumento de la presión intraocular. La incidencia es mayor con la administración tópica
que con la sistémica.1 Hay aumento de formación de humores acuosos y reducción de flujo
acuoso, esto acurre con tratamientos de largo
plazo. Se acumulan cantidades excesivas de
mucopolisacáridos en la porosidad trabecular
obstruyendo flujo acuoso al hidratar el trabéculo. Esto resulta en una resistencia a la salida
del líquido y deberá ser manejado con drogas
que aminoren la presión intraocular, así como
cambiando o suspendiendo la medicación con
esteroides. Otros efectos secundarios incluyen
microquistes de iris, exacerbación de queratitis
por herpes, papiledema y retinopatía1.
NSAID
Hay muchos menos efectos secundarios asociados con las drogas anti inflamatorias no
esteroides (NSAIDs por las siglas en inglés)
comparadas con los corticosteroides. Ibuprofen es un medicamento a la venta en mostrador
que puede causar visión borrosa, cambios
refractivos, diplopia, cambios en la visión del
color y ojo seco. Se ha reportado pérdida de
visión y de campo visual permanente con su
uso crónico4. Se deberá notificar al internista
del paciente y se deberá indicar una labor neurológica si hay cambios en el campo visual. La
indometacina es un medicamento que causa
opacidades estromales en forma de espiral en
11 a 16% de pacientes. Éstos podrían quejarse de
sensibilidad a la luz y pueden ocurrir cambios
en el epitelio de pigmento retinal o retinales.
Normalmente cesan con la descontinuación
del medicamento. Con cualquier NSAID puede
ocurrir seudotumor cerebral y se tiene que ejecutar un dilatado examen.
Anti reumáticos
Uno de los tratamientos para artritis reumatoide
y lupus incluye sales de oro (Ridaura)15. Los
depósitos de oro pueden alcanzar la córnea y
el lente a través de la circulación. Esto puede
producir numerosos depósitos diminutos de
color en los párpados, conjuntiva y estroma corneal1. El color de estos depósitos puede variar
desde amarillo-café hasta violeta o rojo. Estos
depósitos son benignos, por lo que no es necesario descontinuar o reducir la dosis. Cuando el
paciente deja de tomar la medicación los depósitos normalmente desaparecen en un lapso de
tres a seis meses.
Recientemente los médicos han estado
prescribiendo los nuevos inhibidores de Cox-2
Celebrex y Vioxx para tratar la artritis reumatoide y la osteoartritis. Estas drogas parecen ser
efectivas para reducir la inflamación con menor
riesgo de úlcera péptica en usuarios crónicos,
comparadas con los NSAIDs. Los efectos visuales secundarios son raros, sólo se ha mencionado visión borrosa.
Agentes Antialérgicos
Los receptores de histamina bloqueadora-1 (H1)
alivian las condiciones alérgicas de la rinitis,
dermopatías, urticaria y alergias sistémicas.
Benadryl y Chlor-trimeton son medicamentos
comunes a la venta en mostrador, éste último
causa menor sedación. Las drogas de este
tipo reducen la secreción de moco y lágrima,
lo que agrava la queratitis sicca y la intolerancia
a lente de contacto11. Las antihistaminas tienen
una débil acción de atropina y actúan como
antagonistas colinérgicos. Esto puede causar
midriasis, anisocoria, disminución de acomodación y visión borrosa.
Anticolinérgicos
Los anticolinérgicos y antihistaminas están
presentes en la mayoría de medicamentos a la
venta en mostrador, como sedantes, auxiliares
para dormir, preparaciones contra el resfriado,
antidiarréicos y descongestivos nasales16. Frecuentemente inhiben las secreciones glandulares a un grado dependiente de la dosis. Los
efectos oculares incluyen ojo seco, midriasis
y reducción de respuesta pupilar a la luz brillante.
La atropina y los medicamentos afines
Optometría
quedan incluidos en esta categoría. Los parches
de escopolamina contienen un antiemético
usado para prevenir malestar por movimiento
y se venden frecuentemente en viajes de cruceros. Los pasajeros pueden contaminar directamente sus ojos después de aplicar el parche
dérmico. Esto produce anisocoria o midriasis.
Agentes dermatológicos
Los dermatólogos prescriben isotretinoina
(Accutane) para tratar el acné. Este medicamento sistémico es un análogo de la vitamina A
y frecuentemente causa blefaroconjuntivitis9. De
su uso resulta una disminución en el funcionamiento de glándula meibomiana e intolerancia
a lente de contacto. Debido a que las glándulas meibomianas son glándulas sebáceas
modificadas, su supresión por Accutane causa
deficiencia de la capa normal de lípidos en la
superficie lagrimal. Además de lágrimas artificiales el tratamiento incluye la disminución de la
dosis o la descontinuación del medicamento.
Entre otros efectos secundarios reversibles
están queratitis, neovascularización corneal,
seudotumor cerebral, neuritis óptica, ceguera
nocturna y retinotoxicidad1.
Anti Infección
Sulfonamidas
Las sulfacetamidas son efectivas contra los
organismos gram-positivos y gram-negativos.
Rara vez ocurre conjuntivitis y neuritis óptica,
pero son comunes los cambios miópicos. Los
síntomas se resuelven tras unos días o semanas de reducción de dosis o suspensión. El
mecanismo de cambios miópicos es similar a
los efectos anticolinérgicos, donde el cuerpo
ciliar se vuelve edematoso, lo que produce
engrosamiento y movimiento anterior del lente.
El síndrome Stevens-Johnson8 es una reacción
más importante de hipersensibilidad a las sulfonamidas administradas de forma sistémica o
tópica.
Tetraciclinas
Son también medicamentos efectivos contra
organismos gram-positivos y gram-negativos.
En ocasiones el área periorbital se pigmenta
y pueden surgir depósitos oscuros en la conjuntiva palpebral. La tetraciclina y su derivado
minociclina, pueden causar también seudotumor cerebral con paresis de músculo extraocular, especialmente en niños. Usualmente los
síntomas se desarrollan entre 12 horas y 4 días
de iniciar la terapia y se retiran al descontinuar
el medicamento. Otros efectos reportados
incluyen miopía transitoria, visión disminuida,
fotofobia y diplopia.
Antimalaria
Además de usarse para tratar la malaria, estos
medicamentos se utilizan para artritis reumatoide y lupus. Las dosis óptimas son 3.5-4.0
mg/kg/día para cloroquina (Aralen) y 6.0-6.5
mg/kg/día para hidroxicloroquina (Plaquenil).7
La cloroquina tiende a ser más tóxica que la
hidroxicloroquina. El riesgo de daño irreversible
de retina depende de la dosis. La probabilidad
aumenta cuando la dosis acumulada excede los
300 gr.8 Cambios tóxicos maculares están bien
documentados. Esta maculopatía de ojo de
buey inicia como una pigmentación multicolor
dentro del área macular, con o sin la pérdida del
reflejo foveal. El resultado final va desde visión
reducida hasta posible ceguera. Los diferenciales incluyen retinitis pigmentosa y degeneración
macular relativa a la edad. Los tejidos pigmentados del ojo continúan reteniendo la droga
un período prolongado después que ésta ha
sido descontinuada de acuerdo a la teoría de
sujeción de melanina. Esto conduce a cambios
degenerativos en el epitelio de pigmento retinal.
También se ha mostrado retina neurosensorial
ligada a esta droga.
Cuando el paciente recibe más de 250 mg
diarios ocurren cambios corneales transitorios
y reversibles8. Pueden surgir depósitos de
pigmento de forma espiral dentro del epitelio
corneal a partir del enlace reversible de la
droga hacia nucleoproteínas intracelulares en
el epitelio corneal7.
Además de los cambios maculares, se
puede presentar palidez de nervio óptico, cicloplegia y ptosis. Se debe practicar un examen
básico antes de que el paciente inicie el tratamiento. Se puede realizar rejilla de Amsler para
Optometría
detectar escotomas paracentrales,
visión del color, sensibilidad al
contraste y campo visual central
rojo-blanco para seguir los cambios
en el paciente7. Las fotografías de
fondo son excelentes para documentar y muy útiles para detectar
cambios sutiles en pigmentación.
los Estados Unidos) ha recomendado a los pilotos no volar durante
las siguientes seis horas después
de tomar el medicamento18. Se
debe tener precaución también con
pacientes con retinitis pigmentosa
debido a la falta de certeza sobre
daño retinal de largo plazo.
Antituberculosos
Sumario
Isoniazid se utiliza para tratar males
micobacteriales como tuberculosis6. Es menos tóxica que otras
drogas, como etambutol y ahora
es considerado el medicamento
de elección. Los pacientes con
insuficiencia renal o dificultad para
excretar la droga podrían estar en
grave riesgo para desarrollar toxicidad ocular. Una poco común, pero
seria complicación de la terapia con
medicamento antitubercular es la
neuropatía óptica adquirida6. Tanto
Isoniazid como etambutol pueden
causar neuritis óptica retrobulbar,
pero la mayoría de los casos han
sido reversibles sólo con isoniazid17.
Es importante una cuidadosa y detallada historia del caso para revelar
los antecedentes de medicación de
los pacientes. Los efectos secundarios oculares y visuales debidos a
una medicación sistémica pueden
ir de leves a severos. Estos efectos
podrían o no ser serios como para
descontinuar el tratamiento. El reconocimiento de efectos secundarios
es importante para una prevención
y minimización de complicaciones
serias. La familiaridad con los medicamentos mejora si rutinariamente
prestamos atención a medicamentos concomitantes. Estas consideraciones deben estar en la mente de
todos los optometristas, pero son
particularmente importantes para
aquellos que, cada vez más, son
llamados para diagnosticar y tratar
los problemas visuales funcionales
en poblaciones con riesgo.
Disfunción Erectil
Sildenafil (Viagra) es un nuevo medicamento oral para tratar a los varones con disfunción eréctil. Inhibe
la fosfodiesterasa-5, lo cual resulta
en una vasodilatación de músculo
suave18. Las perturbaciones visuales
son un efecto secundario común de
este medicamento. Viagra bloquea
la hiperpolarización de fotoreceptores7. Once por ciento de pacientes
con dosis de 100 mg percibieron
una niebla azul hasta a cuatro horas
de la administración, esto puede
causar dificultad para distinguir el
azul del verde, como los pilotos y
aviadores necesitan ver hileras de
luces azules, deberán ser prevenidos por cuestiones de seguridad. La
Federal Aviation Administration, (en
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Correspondencia con la autora:
Valerie Q. Wren, OD.
State University of New York
State College of Optometry
33 West 42nd Street
New York, NY 10036-3610.
Traducción: Guillermo R. Ávalos Ceja