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Laffita, et al • Trichomoniasis
Trichomoniasis
Trichomoniasis
Alfredo Laffita Batista1
Marvelis Toledo Borges2
Especialista de 1er Grado en Medicina
General Integral. Especialista de 1er
Grado en Obstetricia y Ginecología. Profesor Instructor de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina Calixto
García del Instituto Superior de Ciencias
Médicas de la Habana. Hospital Docente
Ginecobstetrico América Arias,
Ciudad de la Habana, Cuba.
2
Especialista de 1er Grado en Medicina
General Integral. Especialista de 1er Grado en Ginecología y Obstetricia. Hospital
Docente Ginecobstetrico América Arias
Ciudad de la Habana, Cuba.
1
Rev Panam Infectol 2005;7(2):33-38
Recibido en 29/3/2005.
Aceptado para publicación en 10/6/2005.
Resumen
Las trichomonas vaginales fueron descritas por primera vez por
Donné en 1836, pero no es hasta 1950 que es relacionada con las
enfermedades de transmisión sexual. Trichomonas vaginalis es el
más sencillo de todos los parásitos protozoos. Sólo existe en forma
de trofozoito. Es unicelular y cosmopolita y se localiza en el tracto
genitourinario de la mujer y el hombre. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se tiene un estimado anual de 180 000000
de personas afectadas en el planeta. Se asocia con cervicitis, colpitis, enfermedad inflamatoria pélvica y uretritis. Además de haberse
encontrado relación con resultados perinatales desfavorables como:
bajo peso al nacer, parto pretermino y sepsis perinatal. Otro aspecto
de interes es su asociación con otras enfermedades de transmisión
sexual, como las moniliasis, las vaginosis bacterianas, infecciones
por HPV, VIH SIDA y papiloma virus. Muchos han sido los medios
de diagnóstico utilizados para este protozoos desde las escuelas
que la diagnóstican y tratan por la clínica hasta otro que han ido
mas allá de los medios convencionales de diagnóstico y han creado
clip de diagnósticos rápidos. Igualmente se han probado varios tipos
de tratamientos, pero los que mejor resultados han dado son los
que se logran con tratamientos con los 5 imidazoles; no obstante,
hay ya evidencias que reportan pobres resultados perinatológicos
en los casos que se trata la entidad, sobre todo si es en las formas
asintomáticas.
Palabras clave: Trichomonas, asintomática, transmisión sexual.
Abstract
The vaginal trichomonas was described for the first time by
Donné in 1836 but it is not up to 1950 that it is related with the
transmission illnesses sexual. Trichomonas vaginalis is the simplest
in all the parasites protozoos. It only exists in trofozoito form. He/
she is unicelular and cosmopolitan and it is located in the one the
woman’s genitourinary tract and the man. According to the World
Organization of the Health (OMS) one has a dear one annual of
180 000000 of people affected in the planet. He/she associates
with cervicitis, colpitis, pelvic inflammatory illness and urethritis;
besides being had opposing relationship with perinatal results unfavorable as: I go down weight when being born, I leave pretermino
and perinatal sepsis. Another aspect of interest is its association with
other transmission illnesses sexual as the moniliasis, the bacterial
vaginosis, infections for HPV, HIV AIDS and papiloma virus. Many
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Rev Panam Infectol 2005;7(2):32-38
have been the diagnosis means used for this protozoos
from the school that the diagnóstican and they try for
the clinic until another that you/they have gone but
there of the conventional means of diagnostic and they
have created clip of fasten diagnostic. On the other
hand several types of treatments they have been proven
but those that better results have given are those that
are achieved nevertheless with treatments with the
5 imidazoles there are already evidences that poor
perinatologics report in the cases that it is the entity
mainly if it is in the asymptomatic forms.
Key words: Trichomonas, asymptomatic, sexual
transmission.
Aspectos generales
Trichomonas vaginalis fue descrita por primera vez
por Donné en 1836. Se entiende por trichomoniasis a
la presencia de protozoos flagelados en el tracto digestivo o reproductor del hombre y en gran variedad de
animales vertebrados e invertebrados. Las infecciones
en el hombre son producidas por 3 especies:
Trichomonas vaginalis: única con poder patogénico,
capaz de infectar el aparato genitourinario; Trichomonas tenax y Trichomonas hominis que se consideran
comensales del aparato bucal e intestino grueso,
respectivamente.
Características
Trichomonas hominis, conocida también como
Pentatrichomonas hominis ya que la mayoría de los
trofozoitos presentan 5 flagelos anteriores. Puede habitar el tracto intestinal del ser humano, de algunos
primates y varios animales domésticos. Su transmisión
es a través del consumo de agua o alimentos contaminados con deposiciones o vectores mecánicos.
Trichomonas tenax de aspecto piriforme que mide
entre 5-16 nanómetros de longitud y 2-15 nanómetros
de ancho: presenta 4 flagelos libres en su parte anterior y un quinto sobre la membrana ondulante, que no
alcanza el extremo posterior del cuerpo. Se localiza en
la boca y preferiblemente entre los dientes y las encías,
también en cavidades de caries dentales o en las criptas amigdalinas, es más abundante en individuos con
deficiente higiene bucal. Es un microorganismo inocuo
que se alimenta de detritus celulares. La transmisión
es directa, a través de la saliva, besos y del uso común
de utensilios de cocinas y bebidas contaminadas.
Trichomonas vaginalis es el más sencillo de todos
los parásitos protozoos. Sólo existe en forma de trofozoito. Es unicelular y cosmopolita y se localiza en el
tracto genitourinario de la mujer y el hombre. Según la
Organización Mundial de la Salud (OMS) se tiene un
estimado anual de 180 000000 de personas afectadas
en el planeta.
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Ninguna de las especies del género Trichomonas
produce quistes, por lo tanto, sólo se conoce su estado de trofozoito. Multiplicación: asexuada por fisión
binaria longitudinal. Tiene forma piriforme mide de
7-23 nanómetros de longitud por 5-12 nanómetros
de ancho; presenta 4 flagelos anteriores libres y un
quinto sobre la membrana ondulante. Posee un grueso
axostilo. El núcleo es ovalado, excéntrico y localizado
hacia el extremo anterior. El parásito vive en un medio
anaeróbico y están obligados a realizar fermentación.
Se mueve con movimientos rotatorios y vacilantes
característicos.
Epidemiología
• Su incidencia es de 15-40%. Se observa en el
15% de las mujeres atendidas.
• En las clínicas de enfermedades de transmisión
sexual(1). Es la enfermedad no viral de transmisión
sexual más prevalente.
• Existe un acuerdo general de que el contagio se
realiza por transmisión sexual.
• La adquisición perinatal representa la única forma
de transmisión no sexual demostrada.
• Ciclo de vida: el hombre es el único huésped
natural conocido la infección.
• Tiene como mecanismo de transmisión principal
el contacto sexual.
• La infección a través de ropa interior, toalla, etc.,
es altamente improbable y se ha comprobado en niñas
y mujeres vírgenes. En forma ocasional se ha visto a
través de piscinas y aguas termales.
Patogenia
Trichomonas vaginalis se adhiere a las superficies
mucosas del aparato genital masculino y femenino
produciendo lesiones superficiales, ya que el parásito
es incapaz de penetrar a los tejidos del huésped(2).
En la mujer la infección se asocia a perdidas de los
bacilos de Doderlein productores de ácido láctico. Las
lactantes infestadas por los parásitos durante el paso
por el canal del parto en el momento del nacimiento
son capaces de autolimitar el proceso eliminando
espontáneamente los parásitos en pocas semanas(3).
Pocos días después de la llegada a la vagina (aproximadamente 6 días) los parásitos proliferan y provocan
degeneración y descamación del epitelio vaginal con
infiltración leucocitaria y aumento de las secreciones
vaginales.
Cuando la infección es aguda el orificio uretral, las
glándulas vestibulares y el clítoris se observa intensamente inflamados. Cuando se hace crónica se produce una atenuación de los síntomas, las secreciones
pierden su aspecto purulento debido a la disminución
del número de parásito y leucocitos, al aumento de
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células epiteliales y al establecimiento de una flora
bacteriana mixta.
Se requiere de un gran número de parásito para
causar síntomas. Un número pequeño puede ser
encontrado en una paciente sin síntomas con un pH
vaginal normal y una flora normal, lo que puede ser
interpretado como un estado de portador.
Período de incubación de 4 a 28 días. Produce un
ascenso del pH vaginal.
En la mujer el desarrollo de la sepsis vaginal
puede estar influido por factores como el pH, la flora
bacteriana asociada y por el nivel de estrógenos circulante. La baja acidez vaginal causada por la sangre
menstrual, mucorrea cervical, semen e infecciones
concomitantes facilitan el establecimiento al parásito.
Histológicamente la reacción inflamatoria suele estar
circunscrita a la mucosa y a la lámina propia inmediatamente subyacente(2).
Infección en el hombre
En el hombre, la infección es generalmente asintomática; esto lo hace un transmisor nada despreciable de
la enfermedad, lo que hace que disminuir la incidencia
de la enfermedad sea hoy por hoy un reto nada fácil de
lograr; aunque puede provocar uretritis que a veces hace
sospechar una gonococcia y prostatitis irritativa. En un
estudio realizado por el Departamento de Urología de la
Escuela de Medicina de la Universidad de Washington se
determinó la prevalencia y las manifestaciones clínicas
de la trichomoniasis en hombres sexualmente activos
en dos grupos de hombres atendidos en la clínica de
enfermedades de transmisión sexual. Los resultados
arrojaron una prevalencia de T. vaginalis de un 22%
en hombres con contacto sexual de mujeres con trichomoniasis y 6% de hombres heterosexuales atendidos
en la misma clínica. Los hombres con trichomoniasis
tuvieron como manifestación clínica mas frecuente la
secreción uretral.
Asociación con otras infecciones
Hoy en día, un número importante de pacientes
presentan esta infección asociada con otros gérmenes,
en lo que se ha dado en llamar infecciones mixtas,
dentro de las que se destacan la Candida albicans,
los gérmenes que producen vaginosis bacterianas, las
clamidias trachomatis, el gonococo y los virus como
HPV, VIH SIDA y herpes genital. Todo ello hace que
el hecho de enfrentar su terapéutica se dificulten y
aparezcan las resistencias antibióticas, las cuales
muchas veces no lo son sino que la desaparición de
la sintomatología de la paciente no se produce porque
coexisten mas de un germen. Se asocia a vaginosis
bacteriana en un 22% de los casos, a HPV, a HIV, a
moniliasis y a los NIC.
Diagnóstico
Se realiza por el conjunto de síntomas y signos y las
complicaciones. Existen hoy varios autores que hablan
del diagnóstico, seguimiento y alta de las pacientes
por la clínica lo cual es una opción muy alentadora
para profesionales adaptados a manejar estas sepsis
en países con bajos recursos económicos, los cuales
dejan los métodos de diagnósticos mas sofisticados
para los casos que no resuelven con esta estrategia
de los cuales el Ministerio de Salud Pública de Cuba
es un exponente. Como es lógico, ninguna de estas
estrategias son infalibles y presentan algunas dificultades como son:
- La clínica se hace difícil en ocasiones cuando la
sepsis es provocada por más de un germen.
- Evidentemente excluye la posibilidad del diagnóstico de gran número de pacientes asintomáticos, a
menos que se pesquise al 100% de la población.
- Un elemento de mucho valor es el hecho
que permite conocer cuando una paciente continúa con la enfermedad después del tratamiento,
cuestión esta que no pocas veces se nos va de la
manos cuando las pacientes se diagnostican y siguen por exámenes complementarios puesto que
estos se pueden negativizar y la paciente continuar
con los gérmenes e incluso con sintomatología(4,5).
Aspectos clínicos
Estos son más frecuentes cuando las cifras de
parásitos son más altas.
• Asintomática 10-20%.
• Sintomática en mas del 50% de los casos.
1. Leucorrea: espumosa, fluido de color amarilloverdoso ó grisáceo mal oliente.
2. Prurito.
3. Dispareunia.
4. Disuria.
5. Dolor abdominal bajo.
6. Hemorragia post coito.
7. PH > 4.5.
• Signos
1. Inspección: enrojecimiento y tumefacción de la
vulva y vagina en la cual se observa la inflamación y
punteado hemorrágico que le da el aspecto de vagina
en fresa.
2. Leucorrea.
3. Colposcopia:
- Colpitis focal: cervix con aspecto de fresa en manchas constituidas por puntas rojas sobre una mucosa
hiperhemica (más frecuente).
- Colpitis difusa: fondo rosado y punteado rojo
intenso en todo el epitelio.
- Colpitis hipertrófico: granulomatosa (más frecuente en gestantes)(6).
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Repercusión perinatal de la trichomoniasis
- La trichomoniasis se presenta en 12-30% de las
gestantes.
- Se asocia a partos pretérminos, recién nacido
con bajo peso al nacer, RPM a término y pretérmino,
un 5% de los neonatos pueden adquirir la infección
en el momento del parto. En la niña recién nacida
este parásito puede colonizar la vagina debido a la
estrogenización temporal y se produce una curación
espontánea.
Pero estas verdades ya no son del todo absolutas
y un ejemplo de ello es la revisión de la Cochrane en
el 2002, que realizó un estudio randomizado hecho
con 842 gestantes y encontraron que en las gestantes
de los Estados Unidos de América (EUA) los peores
resultados en cuanto al bajo peso al nacer, la prematuridad y la corioamnionitis la presentaron las gestantes
que se sometieron a tratamientos habituales para las
trichomoniasis, no así las gestantes que no recibieron
ningún tratamiento; y en cuanto a las gestantes de
África, no existió diferencia entre las gestantes que
recibieron tratamiento contra las que no los recibieron,
por lo que se concluye que el tratamiento convencional
no mejora los resultados perinatológicos de estas gestantes dentro de la muestra que ellos estudiaron(7,9-14).
En otro estudio realizado en Uganda se encontraron
los peores resultados perinatológicos (bajo peso al
nacer, parto pretérmino y mortalidad perinatal) en
relación con el tratamiento con Metronidazol para la
trichomoniasis(15,16).
Medios para hacer el diagnóstico
- PH > 4.5.
- Examen directo (sensibilidad 60-97%) al microscopio.
- Tinción de Papanicolaou. Trichomonas tiñen de
azul.
- Cultivo: medios de Diamond. Se puede cultivar en
diferentes medios sólidos o líquidos libres de células,
en cultivos de tejidos y en el embrión de pollo. La solución salina con suero de carnero es un buen medio
de cultivo para la T. hominis y T. tenax. T. vaginalis
requiere medios más complejos para su crecimiento
óptimo (cisteina-peptina-hígado-maltosa CPHM) es
uno de los medios mas satisfactorios.
Requerimiento para el crecimiento: crece bien en
condiciones anaerobias y menos bien en aerobias. El
pH óptimo es de 5.5-6 y la temperatura de 35-37
grados Celsius. Las siguientes sustancias parecen
necesarias para que se produzca un buen crecimiento:
la cisteina con hidrato de carbono fermentable, un
20% de suero animal, un 0.1% de geloso y un factor
termolábil que se destruye con la esterilización al
autoclave(7).
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Métodos indirectos (estudian la respuesta inmunitaria al parásito): Hemoaglutinación.
Fijación del complemento.
Inmunofluorescencia indirecta.
ELISA.
Muchas técnicas sensibles así como complementarias, inmunofluorescencia y enzimas por inmunoensayo son útiles pero muy costosos para el diagnóstico,
requieren también mucho tiempo especialmente para
los países subdesarrollados(7). En la actualidad se han
creado varios Kits para el diagnóstico rápido(7,8).
En la forma crónica los trofozoitos de Trichomonas
pueden semejar a un leucocito.
Tratamiento profiláctico
- Uso del condón. Este aspecto es muy discutido,
puesto que hay evidencias clínicas que reportan una
irritación de la mucosa vaginal por el uso de condón,
con lo cual la remisión del cuadro seria más problemática y esto ha llevado a que ya no se indique por
parte de un grupo importante de médicos.
- Pareja estable.
- Evitar promiscuidad.
- Seria ideal la no realización del contacto sexual
durante el tiempo que dure el tratamiento hasta el alta
para evitar las reinfecciones.
Tratamiento local
- Embrocaciones vaginales 3 veces a la semana con
mercuro cromo al 20%, solución lugol ácido acético
2% o iodo povidona(17).
- Tabletas vaginales. Metronidazol una tableta al
día por 7 días.
El Metronidazol se usa en el tratamiento de las
trichomoniasis desde el año 1960(7,10,18).
Clotrimazol (tabletas vaginales de 100 mg) una
tableta al día por 7 días (de elección en el primer
trimestre del embarazo)(19,20).
La revisión de la Cochrane hizo una comparación
entre la efectividad de varios agentes útiles en el tratamiento de las gestantes con trichomoniasis clínica
y asintomáticas (Clotrimazol, Metronidazol, Tinidazol,
Ornidazol y Nimorazole) y encontró que le Miconazol
era el mas útil e inocuo para el primer trimestre de la
gestación(9).
El National Institute of Child Health and Human
Development, Bethesda, MD encontró que el tratamiento de la trichomoniasis en gestantes sintomáticas
no mejoraba los resultados perinatales(22). French JI y
colaboradores encontraron que cuando el tratamiento
era impuesto en mujeres que además de la sepsis vaginal habían tenido algún tipo de sangramiento genital
durante el primer trimestre de la gestación, los resultados perinatales si mejoraban ostensiblemente(14).
Laffita, et al • Trichomoniasis
Tratamiento oral
OPCIONES DEL TRATAMIENTO POR VÍA ORAL
Medicamento
Dosis
Duración del tratamiento
Metronidazol
250 mg cada 8 horas
500 mg cada 12 horas
2 gr
7-10 días
7-10 días
un día
Tinidazol(23,24)
2 gr
Un día
Ornidazol(25,26)
2 (500 mg) comprimidos
2 (500 mg)comprimidos
Un día
5 días
Secnidazol(27)
2 gr
500 mg cada 6 horas
Un día (en una comida)
3-7 días
Carnidazol(28,28)
2 gr
Un día
*Nimorazol(30)
No administrar a las embarazadas.
1 gr cada 12 horas
3 días
* No administrar en el primer trimestre del embarazo, pues se han visto teratogenicidad con el uso de estos compuestos durante este periodo
de la gestación. No tomar bebidas alcohólicas.
Consideraciones en el tratamiento
- La monodosis asegura el cumplimiento del tratamiento.
- La vía oral es preferible a la vaginal, ya que la
infección en uretra y glándulas periuretrales son la
fuente de reinfección endógena.
- Fuera del embarazo son también eficaces otros
derivados de los 5-nitroimidazoles (ornidazol, secnidazol, etc.).
- La aplicación de antisépticos locales como el
iodo povidona y otros tiene peores resultados en el
tratamiento que los encontrados con el tratamiento
habitual para la trichomoniasis.
- Se ha utilizado el Metronidazol en gel para aplicación vaginal con muy buenos resultados, pero que
no superan la vía parenteral(20).
- Hay autores que han obtenido buenos resultados
con el tratamiento combinado de un medicamento por
vía local y otro parenteral.
- Tratamiento del compañero sexual: se ha visto
según las evidencias médicas que los resultados son
mejores si se trata al compañero sexual, puesto que a
pesar de que son asintomáticos la mayoría de las veces
este es la causa de la reinfección de las pacientes. Se
recomienda el tratamiento con Metronidazol por vía
oral 2 gramos en una sola dosis o divididos en dos dosis
o 750 mg divididos en tres dosis durante 10 días.
Conducta ante una trichomoniasis persistente
- Comprobar el cumplimiento por parte de los dos
miembros de la pareja.
- Descartar reinfección.
- Repetir tratamientos a dosis más altas.
- Usar tratamiento en mayor dosis por 7 días y
asociado a tratamiento por vía vaginal.
- Las trichomoniasis resistentes al Metronidazol lo
son a los derivados de los 5 Nitroimidazoles.
- Sólo excepcionalmente se recomendará una terapia intravenosa.
- La literatura sugiere que el tratamiento con Mebendazol, Furazolidona y la anisomycina pueden ser efectivos para las trichomoniasis metronidazol resistentes(31,32).
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Correspondencia:
Dr. Alfredo Laffita Batista
Armas #812 (interior) entre Concepción y
San Francisco, 10 de Octubre,
Ciudad de la Habana, Cuba.
CP: 10700
E-mail: laffta@infomed.sld.cu