El neumococo resistente - Archivos de Bronconeumología

Órgano oficial de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR.
Sumario
Volumen 33, Número 8, Septiembre 1997
Editoriales
El neumococo resistente
F. Manresa
367
El pulmón en las enfermedades neuromusculares.
J.L. Izquierdo Alonso
369
Evolución del carcinoma broncogénico resecado: supervivencia a los 5 años. Nuestra experiencia
A.Cueto Ladrón de Guevara, A. Sánchez Patencia Ramos y J. Ruiz Zafra
372
Niveles de carboxihemoglobina en relación con la calefacción doméstica
J.M. González Ruiz, M. Barrueco, R. Cordovilla, F. Gómez, M.A. Hernández y M.C. Rodríguez
378
Infección por Strongyloides stercoralis en pacientes con patología bronquial obstructiva
M.J. Cremades Romero, C. Pellicer Ciscar, R. Menéndez Villanueva, C. Ricart Olmos,
A. Pastor-Guzmán, F. Estellés Fiera, R. Igual Adell y M.J. Gilahert Bonet
384
Estudio de factores relacionados con la morbilidad del asma
J.E. Cimas, M.C. Arce, M.E. González y A. López Viña
389
Diagnóstico ambulatorio de los pacientes que precisan biopsia pleural.
Estudio de 100 casos consecutivos
V. Villena, A. López Encuentra, A. de Pablo, J . Echave-Sustaela, C. Alvarez Martínez
y P. Martín Escribano
395
El diafragma
M. Orozco-Levi y J . Gea.
399
Factores de riesgo relacionados entre EPOC y asma crónica: implicaciones evolutivas
y terapéuticas
A. Pacheco Galván y M. García Salmones.
412
Neumorreducción en el tratamiento del enfisema: resultados preliminares
G. Juan, C. Pérez, J.M. Galbis, A. Arnau, M. Ramón y A. Cantó
418
Seudoquilotórax. Revisión de 5 casos
F. Campos Rodríguez, L Alfageme Michavila, J. Hernández Borge, R. Villagómez Cerrato
y A. Vargas Puerto
422
Neumonía lipoide aguda. Presentación de un nuevo caso
C. Porcar Ramells, C. Clemente González v M. Rubio Goday
426
Carcinoma bronquioloalveolar: presentación atípica como patrón miliar y afectación
endobronquial
M. González Luqiie, A. Cebollas Torres y J. Sedeño Díaz
426
Originales
Revisión
Artículo especial
Notas clínicas
Cartas al director
Mediastinitis aguda como primera manifestación de una tuberculosis esofágica
C. Hoyuela, M. Maten y R. Rami Porta
Información
_427
Mycohacterium tuberculosis: evolución de las resistencias en nuestro medio
J . C. Rodríguez, M. T. Celarán y G. Royo
428
Hemotórax espontáneo idiopático
S. García Barajas, V. Díaz-Hellín Gude y M. C. Marrón Fernández
429
430
EDITORIALES
El neumococo resistente
F. Manresa
Servei de Pneumologia. Ciutat Sanitaria i Universitaria de Bellvitge. Barcelona.
Desde el descubrimiento de la penicilina, se consideró
universal su actividad frente al neumococo. La importancia clínica de la resistencia del neumococo a los antibióticos se inicia en Suráfrica en 1977, con la epidemia
causada por cepas altamente resistentes que determinó
una elevada mortalidad en pacientes con meningitis.
Desde entonces en diferentes países, incluida España, se
llevan a cabo estudios sistemáticos de la sensibilidad antibiótica del neumococo y de la revisión de estos estudios se puede concluir: a) que se trata de un problema de
dimensión universal, debido en gran parte, según datos
epidemiológicos, a la dispersión de neumococos resistentes a partir de "cuatro focos importantes": España,
Suráfrica, México y Europa del Este, y b) que el porcentaje de cepas resistentes a la penicilina y a otros antibióticos observado en muchos países parece ser creciente'.
El interés por el neumococo resistente a los antibióticos y particularmente a la penicilina se debe a tres hechos fundamentales: a) la importancia del neumococo
como agente causal de las infecciones respiratorias bajas y en especial de la neumonía adquirida en la comunidad; b) la elevada coexistencia de resistencia múltiple
a varios antibióticos de amplio espectro, y c ) la dispersión y crecimiento progresivos de este problema sanitario.
El mecanismo de resistencia a la penicilina (y otros
betalactámicos) es la alteración de la afinidad de las
proteínas fijadoras de penicilina (penicillin-binding proteins, PBP) y no se debe a mutaciones que reducen la
accesibilidad de la penicilina a las PBP, ni a la producción de betalactamasas. Las PBP son enzimas situadas
en la cápsula del neumococo, fundamentales para la
síntesis de su pared celular. La penicilina se fija en estas
enzimas e inhibe la síntesis de la pared celular determinando la muerte del neumococo. Por tanto, las alteraciones en la estructura de una o varias PBP determinarán una pérdida de afinidad por la penicilina. Ésta es de
Correspondencia: Dr. F. Manresa.
Servei de Pneumologia. C.S.U. Bellvitge.
Feixa Llarga, s/n. 08907 L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona
Recibido: 10-2-97; aceptado para su publicación; 18-2-97.
Arrh Bronconeiinwl 1W7: 33: 367-368
grado variable y por ello aumentos de la concentración
mínima inhibitoria (CMI) de penicilina en un medio infectado por neumococo (como consecuencia del aumento de dosis de antibiótico) pueden incrementar la capacidad de fijación de la penicilina en las enzimas
capsulares e inhibir parcial o totalmente el crecimiento
bacteriano. Esta resistencia se adquiere de forma gradual o escalonada2.
El concepto de susceptibilidad del neumococo a la
penicilina -y a otros antibióticos- es eminentemente
microbiológico. Así, se considera que el neumococo es
sensible cuando la CMI de un antibiótico sobre su crecimiento es baja. Este concepto de resistencia a la penicilina está directamente ligado al fallo terapéutico observado en los casos de meningitis y se sitúa alrededor
de 0,8 Hg/ml de concentración máxima alcanzada en el
líquido cefalorraquídeo tras dosis elevadas de penicilina
por vía intravenosa. Por ello convencionalmente se define como cepas de neumococo sensibles a la penicilina a
aquellas con una CMI ¿ 0,06 p,g/ml, parcialmente resistentes, las que tienen una CMI entre 0,1-1 rig/ml y altamente resistentes a las de una CMI > 2 |J.g/ml3.
La resistencia del neumococo a otros antibióticos,
como el cloramfenicol, rifampicina, macrólidos, trimetoprim o sulfamidas, es diferente y se debe a alteraciones cromosómicas, a mutaciones enzimáticas, a la aparición de genes codificadores o de enzimas inductoras
de transferasas2'3. La importancia de este tipo de resistencia, especialmente la que se refiere a los macrólidos
(modificación del gen erm AM) estriba en que, a diferencia de lo que sucede con los betalactámicos, es una
resistencia absoluta, es decir, las modificaciones de la
CMI -dosis del antibiótico- no permiten alterar su efectividad clínica2.
Sin embargo, recientemente se han descrito casos de
fallo terapéutico de las cefalosporinas de tercera generación en casos de meningitis y neumonía causadas por
neumococos resistentes a estos fármacos2-4 6. La gravedad de este problema estriba en tres puntos: a) la necesidad del empleo de vancomicina, que es un antibiótico
mucho más caro que la penicilina y las cefalosporinas;
b) la sustitución de penicilina por cefalosporinas ya no
constituye una opción "absolutamente" eficaz, y c) la
adquisición de la resistencia a la cefalosporina por parte
367
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 33, NÚM 8, 1997
del neumococo no es escalonada como en el caso de la
penicilina, sino sumamente rápida y es probable que sea
cada día más frecuente2.
¿Cuál es la verdadera importancia del problema del
neumococo resistente en España? Según datos de 1994
recogidos en diferentes regiones y aportados por el
Centro Nacional de Microbiología e Inmunología Sanitarias7, los niveles de resistencia del neumococo a la penicilina fueron del 31% de resistencia parcial y el 8,7%
de resistencia elevada. La frecuencia de resistencia a
eritromicina alcanza el 17%, el 50% para la tetraciclina
y 24,5% para el cloramfenicol. Por lo tanto, hay que
considerar que la gran mayoría de cepas de neumococo
causantes de infecciones pulmonares (y extrapulmonares) son sensibles o moderadamente resistentes.
La presentación clínica de la neumonía por una cepa
de neumococo resistente no difiere de la causada por un
germen sensible. En Bellvitge, Pallares et al8 estudiaron
los posibles factores de riesgo que permitieran identificar una neumonía causada por un neumococo resistente.
Comprobaron que: a) el uso de antibióticos betalactámicos los meses previos; b) la hospitalización escasos
meses antes del episodio; c) que la neumonía fuera de
origen nosocomial; d) haber sufrido una neumonía durante el año anterior al episodio índice, y e) la presencia
de criterios de gravedad al ingreso constituían factores
de riesgo para la aparición de neumonía neumocócica
bacterémica. Sin embargo, a medida que se ha adquirido experiencia y los índices de resistencia aumentaron,
estos factores de riesgo perdieron poder discriminativo,
de modo que actualmente es muy difícil prever si el
neumococo causante de la neumonía es resistente o no6.
La neumonía neumocócica grave causada por neumococo resistente ¿se acompaña de mayor mortalidad?
En el reciente estudio de Pallares et al6 se estudia el
efecto de la resistencia a la penicilina y a las cefalosporinas en la mortalidad de 504 casos de neumonía neumocócica demostrada y se comprueba que, una vez
eliminados los factores que pueden confundir los resultados del análisis estadístico comparativo, los niveles
habituales de resistencia antibiótica no se asocian a un
incremento en la mortalidad en pacientes con neumonía
neumocócica grave.
El tratamiento de la neumonía por neumococo resistente ha sido analizado recientemente por diferentes autores6-8"10' que han resaltado la importancia del beneficio
que se podría obtener si se modifica la terapia antibiótica convencional según la incidencia creciente de cepas
de neumococo resistente a la penicilina y a cefalosporinas de tercera generación, y los fracasos terapéuticos
observados en casos tratados con aminoglucósidos.
Las concentraciones séricas de betalactámicos que se
obtienen empleando la vía intravenosa son muchas veces superiores a la MIC de neumococos sensibles y mo-
368
deradamente resistentes a la penicilina. Es muy probable que los pacientes con neumonía y sepsis causadas
por neumococos moderadamente resistentes a la penicilina respondan a dosis elevadas de betalactámicos por
vía intravenosa (ampicilina, amoxicilina, penicilina)9.
Nuestra experiencia demuestra que los casos de neumonía causada por cepas con MIC superiores a 2 ug/ml no
responden adecuadamente al tratamiento convencional
con penicilina y, por lo tanto, en aquellos casos con factores de riesgo de mortalidad y/o de sufrir infección por
gérmenes altamente resistentes (neumonía probablemente neumocócica que no responde a penicilina intravenosa y en áreas de elevada incidencia de neumococo
resistente), es recomendable utilizar inicialmente ceftriaxona o cefotaxima por vía intravenosa6-8.
Según los datos epidemiológicos actuales de nuestro
país, se confirma que los niveles de resistencia del neumococo a las cefalosporinas de tercera generación son
muy bajos (9%); sin embargo, en aquellas regiones donde existe una elevada prevalencia de este tipo de resistencia debe utilizarse de entrada la vancomicina por vía
intravenosa. Igualmente, en infecciones del SNC causadas por cepas de neumococo resistente a la penicilina es
aconsejable iniciar tratamiento con vancomicina.
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10
EDITORIALES
El pulmón en las enfermedades neuromusculares
J.L. Izquierdo Alonso
Sección de Neumología. Hospital General Universitario. Guadalajara.
Cuando la acción de los músculos respiratorios se ve
afectada, ya sea por lesión de las vías nerviosas que conectan los centros respiratorios o por lesión intrínseca
de los propios músculos, el resultado final será la aparición de fallo ventilatorio, que puede presentarse con un
curso relativamente agudo, como ocurre en el síndrome
de Guillain-Barré o en un episodio de miastenia grave,
o de forma más insidiosa como sucede en las distrofias
musculares. Desde los trabajos de Ferris en la década de
los cincuenta, se han realizado numerosos estudios que
han definido los cambios funcionales que conducen al
fallo ventilatorio. Estos cambios están caracterizados
por una reducción de todos los parámetros que valoran
de forma directa la fuerza muscular (presiones máximas
en boca, presión transdiafragmática, etc.) y de la capacidad vital (CV). Los hallazgos en capacidad funcional
residual (FRC) y volumen residual (VR) han sido sumamente variables dependiendo de la patología de base y
grado de afectación muscular'-2. Estas variaciones en los
volúmenes pulmonares se atribuyen a una combinación
de debilidad muscular y cambios en las propiedades
mecánicas del pulmón y pared torácica. Dado que el resultado final es un descenso de la capacidad pulmonar
total (TLC), resulta evidente que el índice VR/TLC no
puede usarse en estos casos como indicativo de obstrucción y atrapamiento aéreo. Los pacientes con enfermedades neuromusculares pueden presentar asincronías toracoabdominales con un patrón ventilatorio rápido y
superficial3. Esta taquipnea puede estar mediada por señales procedentes de los propios músculos afectados o
por los cambios intraparenquimatosos secundarios a
atelectasias. Aunque se han sugerido diversos cambios
en el control de la respiración, en especial un incremento en el impulso central para compensar la menor actividad neuromuscular, cualquier conclusión que se base en
los resultados de la respuesta ventilatoria a la hipercap-
Conrespondencia: Dr. J.L. Izquierdo Alonso.
Sección de Neumología. Hospital General Universitario.
Donantes de Sangre, s/n. 19002 Guadalajara.
Recibido: 17-1-97; aceptado para su publicación: 25-2-97.
Arch Bronconeumol 1997; 33: 369-371
15
nia, en los flujos medios inspiratorios o, incluso, en la
presión de oclusión en boca (Pg,) debe ser valorada con
suma cautela.
Por lo tanto, desde el punto de vista neumológico, las
enfermedades neuromusculares se caracterizan por un
patrón funcional relativamente bien estandarizado con
respiración rápida y superficial, con reducción de los
parámetros que valoran la fuerza muscular, descenso de
CV y una repercusión variable sobre VR y FRC. El resultado final será la aparición de una alteración gasométrica que inicialmente suele ser una hipoxemia sin elevación de la PaCO¡, presumiblemente debido a mezcla
venosa por colapso de unidades alveolares4. A medida
que el proceso avanza se va observando una reducción
del volumen corriente con el consiguiente descenso de
la ventilación alveolar y aparición de fallo ventilatorio,
que habitualmente es más precoz y acusado durante el
período nocturno. Con esta orientación funcional el
neumólogo clínico no suele tener problemas diagnósticos a la hora de detectar y valorar evolutivamente la repercusión respiratoria de una enfermedad neuromuscular, cuyo tratamiento en las fases finales del proceso
actualmente está constituido fundamentalmente por los
sistemas de soporte ventilatorio domiciliario5.
Es de destacar que aunque existen múltiples trabajos
que han analizado la función de los músculos respiratorios, especialmente del diafragma, sólo en los últimos
años se ha venido prestando atención a la posible alteración de los músculos de la vía aérea superior (VAS).
Esta alteración da lugar a un aumento de la resistencia
al flujo aéreo, con el consiguiente cuadro clínico de
obstrucción de la VAS, que puede diferenciarse fácilmente del clásico patrón funcional descrito previamente
mediante una simple curva flujo-volumen6.
Los trastornos del movimiento son las entidades en
las que mejor se han caracterizado las alteraciones clínicas y funcionales secundarias a anomalías de las estructuras de la vía aérea superior7. Durante muchos años la
enfermedad de Parkinson se asoció erróneamente a un
patrón obstructivo, basándose en que algunos pacientes
presentaban un aumento en la resistencia al flujo aéreo,
un aumento de VR y de FRC. Sin embargo, la localización de la obstrucción no fue identificada y, como se
369
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 33, NUM 8, 1997
comentó previamente, el aumento de VR y FRC se ha
descrito en pacientes con enfermedades neuromusculares sin obstrucción asociada. Vincken8, mediante visualización directa de las VAS por fibroscopia óptica, describió que la contracción involuntaria del músculo
estriado de la VAS podía causar limitación grave al flujo aéreo, pudiendo ser un factor importante de morbilidad e incluso de mortalidad6-9. Mediante cinefluoroscopia y monitorización simultánea del flujo y presión
esofágica se confirmó que las oscilaciones regulares en
los flujos inspiratorios y espiratorios en la curva flujovolumen (tipo A) se producían por el temblor de las estructuras laríngeas con una frecuencia similar a la de los
músculos periféricos (5-8 Hz). En otro grupo de pacientes la curva adoptaba un aspecto redondeado con un
perfil restrictivo indicativo de inadecuada coordinación
en la maniobra forzada y/o mayor rigidez torácica, pudiendo observarse superpuestos ceses bruscos de flujo
por movimientos anormales de las cuerdas vocales (tipo
B). Este segundo tipo de curva tiende a predominar en
pacientes con mayor gravedad de su enfermedad, mientra que el tipo A, más característico de afectación de la
VAS, es relativamente independiente de la gravedad y
patrón clínico de la enfermedad de Parkinson10.
Aunque en la descripción inicial de Vincken se incluyeron 6 pacientes con temblor esencial, sólo recientemente se ha publicado el primer estudio descriptivo en
el que se analiza la prevalencia de anomalías de la VAS
en una amplia serie de pacientes con temblor esencial".
El 39% presentaba una curva flujo-volumen patológica
con un claro predominio del tipo A. Como ocurre con la
enfermedad de Parkinson, sólo una pequeña parte presentó repercusión clínica, aunque exacerbaciones de la
enfermedad de base, situaciones de estrés, etc. pueden
agravar la disfunción de la VAS y desencadenar una insuficiencia ventilatoria aguda12.
Las anomalías de la VAS pueden también presentarse
en la miastenia grave y en otros trastornos del movimiento como las mioclonías velopalatinas, distonías de
torsión idiopática o movimientos anormales inducidos
por fármacos. En todos los casos, el hallazgo más habitual es la presencia de una curva flujo-volumen con interrupciones periódicas en el flujo. Su conocimiento y
detección es importante, ya que en algunos casos de
mioclonías velopalatinas se ha necesitado recurrir a la
traqueostomía'3. En los casos de distonía laríngea, el
tratamiento de elección es la infiltración con toxina botulínica14.
La inervación de la musculatura laríngea se origina
en el bulbo, por lo que las enfermedades neurológicas
que cursan con debilidad muscular y que presentan
afectación bulbar pueden manifestarse con síntomas indicativos de obstrucción de la VAS. Aunque la presencia de disfunción de la VAS no se asocia por sí misma
con un peor pronóstico, esta alteración debe diferenciarse de la producida por la lesión de otros grupos musculares15. De nuevo la curva flujo-volumen permite el
diagnóstico ya que suele mostrar oscilaciones rápidas
en su contorno con una frecuencia de 20 Hz9.
Cuando existe afectación de la VAS, al menos teóricamente, puede haber apneas nocturnas y clínica com370
patible con síndrome de apnea obstructiva durante el
sueño (SAOS). Aunque se han descrito apneas durante
el sueño e hipoventilación de tipo central en un síndrome parkinsoniano postencefálico7, el SAOS no constituye un hallazgo relevante en los trastornos del movimiento ni en la esclerosis lateral amiotrófica16.
Recientemente, se ha descrito la presencia de apneas
obstructivas en la enfermedad de Duchenne17'18. A pesar
de que en estos pacientes frecuentemente se encuentran
apneas que indican un origen central, no se puede descartar que este hallazgo sea un artefacto, ya que los movimientos toracoabdominales pueden ser poco evidentes
por la propia debilidad muscular. Desafortunadamente,
ningún autor ha realizado mediciones con balón esofágico para clarificar el origen de las apneas en la enfermedad de Duchenne. Por el contrario, este aspecto sí ha
sido valorado en otros procesos neuromusculares como
la miastenia grave, confirmándose en este caso un origen central de las apneas19.
A modo de conclusión, el trastorno ventilatorio de las
enfermedades neuromusculares se caracteriza por una
alteración funcional relativamente bien estandarizada
que resulta fácilmente identificable para el neumólogo
clínico. Sin embargo, es necesario conocer otras formas
de presentación relacionadas con disfunción de la VAS,
ya que la curva flujo-volumen permite establecer fácilmente el diagnóstico. En la mayor parte de las enfermedades neuromusculares aún se necesitan más estudios
que analicen la magnitud y el tipo de las apneas-hipoapneas que estos pacientes pueden presentar durante el período nocturno. Esta línea de trabajo, así como el estudio de diversos aspectos relacionados con el tratamiento
(momento de inicio del soporte ventilatorio, tipo de soporte ventilatorio, etc.) presumiblemente constituirán
las áreas de mayor interés en los próximos años.
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371
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secados en nuestra unidad, entre septiembre de 1985 y diciembre de 1990. Analizamos, además del sexo y edad, los
datos evolutivos sobre un período de seguimiento de 60 meses. Destacamos: mortalidad operativa, estadio TNM, tipo
de resección y tipo histológico. Efectuamos cálculo de la supervivencia actuarial a 5 años global y por variable estudiada, excluyendo la mortalidad operatoria y los casos de evolución desconocida.
Hemos encontrado 115 casos (el 13,62% del total de intervenciones quirúrgicas realizadas en ese período).
La mortalidad postoperatoria ha sido de 9 casos (7,82%).
En seis la evolución es desconocida y en tres incompleta, 53
casos habían fallecido antes de los 5 años de evolución postoperatoria, 44 vivían a los 5 años. La supervivencia actuarial global es del 46,05%. Por estadios TNM ha sido del
54,9% para estadio I, 50% para estadio II, y 32,09% para el
estadio Illa. Por tipos de resección pulmonar, el 43,59% ha
sido para las neumonectomías, el 50,29% para las lobectomías y bilobectomías, y el 33,33% para las resecciones infralobares. Por tipos histológicos, el 54,56% para el carcinoma
epidermoide frente al 33,01% del conjunto de los otros tipos
histológicos.
Nuestros resultados evolutivos de los casos de carcinoma
broncogénico resecados son comparables a los de la literatura, siendo la supervivencia global a 5 años similar a la de las
mejores series.
complete. Fifty-three patients died within five years of surgery. Forty-four lived at least five years. Overall actuarial
survival was 56.05%. Analyzing by TNM stages, 54,9%
were stage I, 50% were stage II and 32.09% were stage Illa.
Pneumonectomy was performed on 43.59%, single or double lobectomy on 50.29%, and infralobar resection on
33.33% Histology revealed 54.56% to be epidermoid versus
33.01% for all orther tissue types.
The outcomes for bronchiogenic carcinomas resected in
our department are comparable to those in the literature,
survival after five postoperative years being similar to the
rate reported for other series.
Palabras clave: Carcinoma broncogénico. Terapéutica quirúrgica. Supervivencia a 5 años.
Arch Bronconeumol 1997; 33: 372-377
Introducción
Desde hace décadas se conoce que el carcinoma
broncogénico es una enfermedad con un mal pronóstiCorrespondencia: Dr. A. Cueto Ladrón de Guevara.
Divina Pastora, 9, 4.", A. 18012 Granada.
Recibido: 23-9-96; aceptado para su publicación: 4-2-97.
372
Key words: Bronchiogenic carcinoma. Therapeutic surgery.
Survival, five years.
co, falleciendo la práctica totalidad de los pacientes
diagnosticados en los primeros 3 años de evolución en
ausencia de terapéutica'.
Así mismo, se reconoce desde hace décadas la terapéutica quirúrgica como la única capaz de ofrecer posibilidades aceptables de curación en los casos en que
está indicada, siendo el grado de extensión locorregional de la enfermedad tumoral, expresado por estadios
18
A. CUETO LADRÓN DE GUEVARA ET AL- EVOLUCIÓN DEL CARCINOMA BRONCOGÉNICO RESECADO:
SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS. NUESTRA EXPERIENCIA
según una clasificación TNM universalmente aceptada2,
el principal factor pronóstico3.
Se ha demostrado que la clasificación TNM más valiosa, por ajustarse mejor a la realidad, es la que se
efectúa con los datos del estudio anatomopatológico de
los ganglios mediastínicos e biliares resecados, así
como de los bordes quirúrgicos de la pieza resecada; es
decir, el llamado estadio anatómico quirúrgico patológico4, que permite comparaciones más fiables entre resultados terapéuticos de series quirúrgicas.
Una condición obligada para poder hacer valoraciones fiables de los resultados de la terapéutica quirúrgica
del carcinoma broncogénico es que dicha cirugía cumpla una serie de requisitos que permitan poderla considerar como "presuntamente curativa"5. En caso contrario, el efecto curativo de la terapéutica es prácticamente
nulo6.
Analizando la evolución de la supervivencia de los
casos resecados en grandes series, se observa una caída
rápida de la supervivencia en los primeros 2 años, generalmente por metástasis a distancia, y una tendencia al
aplanamiento de dicha curva a partir del cuarto año,
siendo prácticamente plana a partir del quinto año de
evolución2-3. Es por esto por lo que se considera que el
caso que alcanza los 5 años de supervivencia tiene muchas probabilidades de estar curado, asociándose el concepto de supervivencia a los 5 años con el de curación.
Con estas premisas, nos planteamos revisar nuestra
casuística de carcinoma broncogénico resecado mediante cirugía "presuntamente curativa", tras la clasificación
del estadio de extensión locorregional TNM quirúrgicopatológico de cada caso, con el objetivo de conocer
nuestros resultados evolutivos, especialmente los datos
de supervivencia a los 5 años, para analizarlos y compararlos con los de la literatura.
Material y métodos
El material lo constituyen todos los casos intervenidos quirúrgicamente, con un diagnóstico de carcinoma broncogénico
en la Unidad de Cirugía Torácica del Hospital Virgen de las
Nieves de Granada. El período analizado comprende desde la
puesta en funcionamiento de la unidad en septiembre de 1985
hasta finalizar diciembre de 1990. Elegimos este período para
recoger sólo los casos intervenidos cinco o más años antes de
la fecha de realización del estudio, a fin de poder analizar
todo el período evolutivo hasta alcanzar un seguimiento de 60
meses en cada caso, y registrar, en cada uno, los datos de recidiva local o metástasis, muerte por cualquier causa y supervivencia al final del período de seguimiento.
El método ha consistido en el estudio retrospectivo de las
fichas quirúrgicas de todos los pacientes que han pasado por
quirófano con dicho diagnóstico, y de éstos, el estudio de la
cirugía practicada, informes de anatomía patológica y datos
recogidos en las hojas de evolución del período de estancia
hospitalaria postoperatoria y de las revisiones pasadas en consulta extema, tanto de nuestra unidad como de cualquier otro
servicio, así como cualquier otro ingreso hospitalario o atención en urgencias que conste en la historia clínica.
Los datos recogidos en cada caso incluyen: sexo, edad, estadio TNM quirúrgico-patológico, tipo de resección pulmonar, tipo histológico, mortalidad postoperatoria en los 30 días
siguientes a la intervención quirúrgica, datos evolutivos de re19
cidiva local o metástasis, mortalidad de cualquier causa, pérdida de seguimiento y supervivencia a los 60 meses de seguimiento.
Realizamos curvas de supervivencia actuarial y cálculo de
la misma a los 5 7años con su error estándar, según el método
de Kaplan-Meier . Excluimos los casos de mortalidad operatoria y los de evolución desconocida. Aplicamos estos cálculos tanto en la serie global como distribuida por estadios
TNM, por tipo de cirugía practicada: neumonectomía, lobectomía o bilobectomía y resección infralobar y por histología:
epidermoide frente al conjunto de los otros tipos.
Se ha seguido la clasificación histológica recomendada por
laOMSen 19818.
La clasificación TNM quirúrgico-patológica se ha efectuado en cada caso, tras linfadenectomía sistemática de las áreas
mediastínicas homolaterales y de la subcarínica, incluyendo
tejido graso periadenopático. Se ha efectuado estudio anatomopatológico sistemático de estas adenopatías, de su cápsula
cuando estaban infiltradas, de las adenopatías encontradas por
el patólogo en la pieza de resección pulmonar y del borde de
resección bronquial.
Se han utilizado los criterios de clasificación TNM del estadio de extensión locorregional y de clasificación de la cirugía
practicada5como "presuntamente curativa", recomendados por
la SEPAR .
Resultados
Desde septiembre de 1985 hasta finales de diciembre
de 1990, se practicaron un total de 944 intervenciones
quirúrgicas en nuestra unidad de cirugía de tórax, de las
cuales 254 (26,9%) lo fueron con diagnóstico preoperatorio de carcinoma broncogénico; 135 de estas intervenciones fueron resecciones pulmonares y 119 intervenciones de otro tipo: exploraciones quirúrgicas y/o
biopsias.
De estas últimas, 22 fueron toracotomías exploradoras o para toma de biopsia, 28 mediastinoscopia, 49 mediastinotomía o hilioscopia, 6 biopsia de Daniels, 6 toracoscopias, 5 biopsias de pared torácica y 3 biopsias
trasparietales con aguja tru-cut.
Ocho mediastinoscopias negativas fueron seguidas de
toracotomía, dos exploradoras y seis seguidas de resección pulmonar, 3 mediastinotomías, una toracoscopia
y una biopsia de Daniels negativas fueron también
seguidas de resección. Por tanto, 11 casos de exploración quirúrgica previa negativa fueron seguidos de resección.
De las 135 resecciones pulmonares, el estudio anatomopatológico final y la clasificación por estadio TNM
quirúrgico-patológico definitiva eliminaron 20 resecciones como no curativas, quedando un total de 115 casos
en los que la cirugía practicada fue considerada como
"presuntamente curativa".
Datos evolutivos globales
La evolución de estos 115 casos ha sido la siguiente:
9 casos de mortalidad postoperatoria, 6 casos de evolución desconocida, 3 casos de evolución incompleta,
53 casos han fallecido antes de los 60 meses de evolución de la resección y 44 viven a los 60 meses de la
resección.
373
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 33, NÚM 8, 1997
Los 9 casos de mortalidad postoperatoria, definida
como la ocurrida en los 30 días siguientes a la resección, suponen un 7,82% del total; cinco han fallecido
tras neumonectomía (el 10,41% de las neumonectomías),
tres tras lobectomía (5,66%) y uno tras bilobectomía;
cinco eran estadio I, dos II y dos Illa. Las causas de
mortalidad postoperatoria están expuestas en la tabla I.
Seis de los casos que superaron el postoperatorio y
fueron dados de alta no acudieron nunca a revisión.
Tampoco constan en la historia clínica atención en otra
consulta o área de urgencias, ni ingreso hospitalario;
por lo que su evolución es totalmente desconocida.
Excluidos los casos de mortalidad postoperatoria y
los de evolución desconocida, quedan 100 casos de ciTABLAI
Mortalidad postoperatoria: causas
TABLA II
Tipo de resección pulmonar
Izquierda
11
29
8
7
Neumonectomía
Lobectomía superior
Lobectomía inferior
Lobectomía media
Bilobectomía superior y media
Bilobectomía inferior y media
Infralobar superior
Infralobar inferior
26
5
1
1
3
1
5
53
Total
2
1
40
34
12
1
1
3
3
6
47
100
TABLA III
Evolución por tipo de resección pulmonar
Total
Neumonectomía
40
Lobectomía
47
Bilobectomía
4
Resección infralobar 9
Evolución
incompleta
Epidermoide
Adenocarcinoma
Indiferenciado
GC:
Adenoscamoso
Indeterminado
GC: grandes células.
374
64
24
7
4
1
1
1
Se llevaron a cabo 40 neumonectomías, 4 bilobectomías, 47 lobectomías, una ampliada a manguito de
bronquio principal derecho y 9 resecciones infralobares.
Cincuenta y tres resecciones se han practicado sobre
el pulmón derecho y 47 en el izquierdo. La exposición
más detallada de los tipos de resección se exponen en la
tabla II.
Los datos evolutivos por tipo de resección pulmonar
se exponen en la tabla III, agrupados en los apartados:
total de casos (total), casos con datos incompletos de
evolución (incompletos), casos fallecidos durante el seguimiento (fallecidos) y casos con supervivencia a los 5
años (supervivencia).
Histología
Los tipos histológicos encontrados han sido: 64 carcinoma epidermoide, 24 adenocarcinoma, 7 indiferenciado de grandes células, 4 adenoscamoso o mixto y
uno indeterminado.
Los datos evolutivos por tipo histológico se exponen
en la tabla IV, agrupados en los mismos apartados de la
tabla III.
Estadio TNM
18
21
2
3
TABLA IV
Evolución por tipo histológico
Evolucién
Total incompleta
Se estudiaron 93 varones y 7 mujeres, con unas edades comprendidas entre los 33 y 81 años, y una media
de 61,9 años.
Fallecimiento Supervivencia
22
23
2
6
3
Sexo y edad
Tipo de resección pulmonar
Tromboembolismo pulmonar
Muerte súbita
Trombosis mesentérica
Shock hipovolémico
Barotrauma respirador
Insuficiencia respiratoria
Derecha
rugía "presuntamente curativa" con datos evolutivos sobre un período de 60 meses, en los que vamos a centrar
nuestro estudio sobre evolución y supervivencia a los 5
años.
Tres casos acudieron a revisión durante 8, 16 y 39
meses, respectivamente, no encontrándoseles signos de
recidiva ni metástasis, pero no volvieron más. No se recogen en la historia clínica otras atenciones médicas.
Consideramos sus datos evolutivos incompletos pero
valorables, incluyéndose en el estudio.
Fallecimiento Supervivencia
30
17
1
33
6
3
3
3
1
1
Los estadios TNM quirúrgico-patológicos encontrados han sido: 52 estadio I, 14 II y 34 Illa. La exposición
más detallada de los estadios TNM se expone en la
tabla V.
En 8 casos Illa, 4 T3 y 4 N2, se efectuó terapéutica
coadyuvante con radioterapia, asociándose además en
uno quimioterapia.
Los datos evolutivos por estadio TNM se exponen en
la tabla VI, agrupados en los mismos apartados de la tabla III.
Fallecidos antes de los 5 años de evolución
Del total de 53 casos, 19 lo hicieron durante el primer año, 22 durante el segundo, cuatro durante el tercero, 4 durante el cuarto y 4 durante el quinto; 30 fallecie20
A. CUETO LADRÓN DE GUEVARA ET AL- EVOLUCIÓN DEL CARCINOMA BRONCOGÉNICO RESECADO:
SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS. NUESTRA EXPERIENCIA
ron por metástasis, 20 por recidiva local, y tres sin signos de recidiva ni metástasis de su neoplasia pulmonar
resecada, sino por otra causa (neumonía, segundo primitivo de pulmón y segundo primitivo de riñon, respectivamente).
Supervivencia a los 5 años
Han sobrevivido 44 casos, 41 varones y 3 mujeres
con unas edades entre 33 y 81 años con una media de
60,82 años. La curva de supervivencia actuarial a 5 años
de la serie global se expone en la figura 1. La cifra final
es del 46,05%, con un error estándar del 0,05%.
Por estadios TNM, han sobrevivido 5 años 27 en estadio I, 7 II y 10 Illa (tabla VI). Las curvas correspondientes de supervivencia actuarial a 5 años se exponen
en la figura 2, alcanzándose las cifras del 54,9% para el
estadio I, 50% para el II y del 32,09% para el Illa, con
un error estándar del 0,07, 0,13 y 0,08, respectivamente.
TABLA V
Estadio TNM
Tl-NO-MO
11
T2-NO-MO
T1-N1-MO
41
0
T2-N1-MO
T1-N2-MO
T2-N2-MO
14
0
15
T3-NO-MO
T3-N1-MO
T3-N2-MO
10
8
1
Total estadio I
52
Total estadio II
14
Total estadio Illa
34
De los 10 casos de estadio Illa con supervivencia a 5
años, seis eran T2-N2, sólo estaban infiltradas una o dos
de las adenopatías mediastínicas resecadas. Ninguno recibió terapéutica coadyuvante, 3 casos eran T3-NO, dos
por infiltración de pleura parietal, dos recibieron terapéutica coadyuvante, quimio y radioterapia, respectivamente, un caso era T3-N2 y fue tratado con radioterapia
coadyuvante.
Por tipo de resección han sobrevivido 5 años: 18 con
neumonectomía, 21 con lobectomía, una ampliada a
manguito de bronquio principal derecho, 2 con bilobectomía, y 3 resecciones infralobares (tabla III). Las curvas de supervivencia actuarial a 5 años por tipo de cirugía se exponen en la figura 3, habiéndose alcanzado
unas cifras del 43,59% para las neumonectomías,
50,29% para las lobectomías y bilobectomías, y 33,33%
para las resecciones infralobares; con un error estándar
del 0,07, 0,07 y 0,15%, respectivamente.
Por tipos histológicos han sobrevivido 5 años 33 con
carcinoma epidermoide, seis con adenocarcinoma, tres
con indiferenciado de grandes células, uno con adenoscamoso o mixto y uno indeterminado (tabla IV). Las
curvas de supervivencia actuarial a 5 años del tipo epidermoide frente al conjunto de los otros tipos histológicos se exponen en la figura 4, encontrando unas cifras
TABLA VI
Evolución por estadios TNM
Total
1
II
Illa
21
52
14
34
Evolución
incompleta
2
1
Fallecimiento
23
7
23
Supervivencia
.
27
7
10
375
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 33, NÚM 8, 1997
Fig. 4. Supervivencia e histología.
del 54,56 y del 33,01%, con un error estándar del 0,06 y
0,08, respectivamente.
Dos de los casos de supervivencia a los 5 años tenían
recidiva local de su enfermedad, ambos eran estadio I.
Otros dos habían desarrollado un segundo primitivo
carcinoma de colon y en otro se había desarrollado un
segundo primitivo contralateral.
Discusión
La terapéutica quirúrgica del carcinoma broncogénico constituye una de las principales áreas de actividad
de la cirugía torácica, tanto por el volumen de la casuística como por la complejidad y dificultad de su ejecución. Es por tanto obligado en cualquier unidad de cirugía torácica revisar su actividad en este apartado,
especialmente en los resultados obtenidos, para analizarla y compararla con la literatura.
Nuestras cifras de mortalidad postoperatoria son superiores a la de la mayor parte de las series de la literatura, si bien es sólo ligeramente superior a la recogida
recientemente en España por el grupo cooperativo de
SEPAR, que es del 6,58%". Una revisión reciente, que
recoge una muestra más amplia de nuestra unidad, incluyendo la casuística hasta 1994 inclusive, muestra que
habíamos igualado esa cifra, que en esa fecha era también del 6,58%'°. En nuestro país se han recogido cifras
recientes entre el 4 y el 8,8%".
Las mejores series americanas, que agrupan sólo unidades de elevado nivel de actividad, muestran unas cifras más bajas, del 3,7%12. Una serie americana reciente
que recoge casuística de varios hospitales con diferentes
niveles de actividad muestra unas cifras de mortalidad
postoperatoria del 4,2% para lobectomías y del 11,6%
para neumonectomías13, parecidas a las nuestras.
En nuestra serie, todas las resecciones infralobares se
han indicado por limitaciones funcionales del paciente.
Han tenido una mortalidad nula y una pobre supervivencia (tabla III). Se reconoce en la literatura reciente
un mayor índice de recidivas locales en los casos de resección infralobar, por lo que sólo se recomienda en casos funcionales límite14.
El hecho señalado en nuestra casuística de que la mayoría de los fallecimientos por recidiva de la enferme376
dad ocurren en los primeros 2 años tras la cirugía coincide con la literatura, así como que la mayor parte de
las recidivas lo son en forma de metástasis15.
Nuestra curva de supervivencia actuarial global a los
5 años (fig. 1) y la cifra global final del 46,5%, con significación estadística, nos parece muy satisfactoria y
comparable a las mejores series de la literatura16'17.
Aunque del estadio I se han publicado series muy reducidas y seleccionadas, con supervivencias a 5 años
del 80 y 62% para Tí y T2, respectivamente'8, la mayoría de las mismas recogen cifras inferiores, próximas al
50-60%17'19. Nuestra cifra del 54,9% estaría dentro de
esta últimas.
En estadio II las cifras más representativas de las
grandes series oscilan entre el 29 y el 39%'7'20. Nuestra
cifra del 50% es aún mejor, si bien, al tratarse de una
subserie de sólo 17 casos, su significación estadística es
baja. Se distingue un mejor pronóstico si sólo se afecta
un ganglio20.
Dentro del estadio Illa se recogen cifras de supervivencia a 5 años muy dispares dentro de una misma serie
entre los N2 y los T3 no N2, con mejor pronóstico para
estos últimos2. Nuestra cifra de supervivencia actuarial
a 5 años del 32,09% (fig. 2) es de las mejores, con un
error estándar del 0,08, muy próximo a la significación
estadística.
Dentro del T3-NO se recogen cifras distintas de supervivencia a 5 años entre los casos con infiltración de
pared costal y pericardio (43%), que con infiltración de
pleura mediastínica (34%)21; y generalmente mejores
que en casos de N2, una de cuyas mejores series recoge
un 28% de supervivencia a 5 años22.
Los casos de estadio Illa están repartidos casi por
igual entre los N2 y T3 (tabla V). Los resultados de supervivencia (tabla VI; fig. 2) difieren de la literatura al
ser mejores en N2 que en T3. Al tratarse de una serie
poco numerosa, si la dividimos entre T3 y N2, la significación estadística de ambas subseries es muy escasa y
poco valorable. Resaltamos que los 6 casos T2-N2 con
supervivencia a 5 años sólo tenían infiltrada una o dos
adenopatías, de una sola estación mediastínica. Estos casos están reconocidos como los de mejor pronóstico22.
Nuestros datos de supervivencia por tipo de cirugía e
histología coinciden con la literatura en el mejor pronóstico de los casos que han podido ser resecados por
lobectomía o bilobectomía (fig. 3) y tipo histológico
epidermoide (fig. 4).
Conclusión
Nuestros resultados evolutivos de los casos de carcinoma broncogénico resecado son comparables a los de la literatura, siendo la cifra de supervivencia actuarial a 5
años de la serie global similar a la de las mejores series.
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377
ORIGINALES
Niveles de carboxihemoglobina en relación
con la calefacción doméstica
J.M. González Ruiz, M. Barrueco, R. Cordovilla, F. Gómez, M.A. Hernández y M.C. Rodríguez
Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Salamanca.
Hemos valorado los niveles de carboxihemoglobina
(COHb) en relación con los diversos tipos de calefacción doméstica y la utilidad de la saturación de la oxihemoglobina.
Se incluyeron pacientes, no fumadores, con insuficiencia
respiratoria crónica incluidos inicialmente en régimen de
oxigenoterapia domiciliaria. Se estudiaron 104 enfermos durante los meses de invierno y verano (sin usar calefacción).
El grupo control (GC) lo integraban 92 pacientes ingresados
en el hospital, no expuestos al monóxido de carbono.
De los 104 pacientes el 74,1% eran varones y la edad media fue de 72,33 (rango de 17 a 97 años); el 57,9% vivían en
habitat rural. La media de la COHb del GC era de 1,53 ±
0,7%, la del grupo de invierno 3,18 ± 2,32% (p = 0,005), con
diferencia al grupo de verano de 1,94 ± 0,96% (p = 0,01). El
39% utilizaban, como calefacción, brasero de cisco. Su
COHb media fue 4,63 ± 2,87%, frente al 23,7% con calefacción central, cuya COHb fue 2,15 ± 0,89% (p < 0,001).
La saturación obtenida por pulsioximetría (SpHb) se sobreestimó con respecto a la oxihemoglobina de la cooximetría (OxiHb): 87,12 ± 6 y 83,3 ± 8%, respectivamente (p <
0,001).
Las altas concentraciones de COHb se relacionan con la
exposición crónica al brasero de cisco. En estos casos el pulsioxímetro sobreestima la SpHb frente a la OxiHb.
Carboxyhemoglobin levéis and home heating
systems
To study Carboxyhemoglobin levéis (HbCO) associated
with use of different types of home heating and to evalúate
the usefulness of measuring hemoglobin oxygen saturation.
Nonsmoking patients with chronic respiratory insufficiency who were initially prescribed home oxygen therapy
were enrolled in the study. One hundred four patients were
studied in winter and summer (when heating was not used).
The control group consisted of 92 hospitalized patients not
exposed to carbón monoxide.
Of the 104 patients 74.1% were men. Mean age was 72.33
(range 17 to 97 yeas) and 57.9% lived in rural áreas. Mean
HbCO in the control group was 1.53 ± 0.96% (p = 0.01).
Among the 39% who burned slack coal for heat, the mean
HbCO was 4.63 ± 2.87%. The 23.7% with central heating
had HbCO levéis of2.15 ± 0.87% (p < 0.0001).
Pulse oximetry (Sp0¡) estimated higher hemoglobin oxygen than direct measurainent (Sa0¡): 87.12 ± 6% and 83.3 ±
8%, respectively (p < 0.001).
High HbCO concentrations are related to chronic exposure to slack coal fumes. Pulse oxymetry, as opposed to Sa0¡,
overestimates hemoglobin oxygen saturation in such cases.
Palabras clave: Carboxihemoglobina. Cooximetría. Pulsioximetría. Calefacción. Insuficiencia respiratoria crónica.
Arch Bronconeumol 1997; 33: 378-383
Introducción
El monóxido de carbono (CO) es un gas que se produce como resultado de la combustión incompleta de la
materia orgánica. Tiene una afinidad por la hemoglobina 250 veces superior al oxígeno' y se une a ella formando carboxihemoglobina (COHb). Este hecho tiene
mayor importancia y adquiere relevancia clínica en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica que tienen
Correspondencia: Dr. J.M. González Ruiz.
Arcediano, 7. 37008 Salamanca.
Recibido: 23-9-96; aceptado para su publicación: 4-2-97.
378
Key words: Carboxyhemoglobin. Oximetry. Pulse oximetry.
Heating. Chronic respiratory insufficiency.
hipoxemia y sufren más fácilmente hipoxia tisular al
desplazar el oxígeno de la oxihemoglobina (OxiHb).
Los valores de COHb en sangre, generalmente aceptados, en población no fumadora ni expuesta al CO, son
inferiores al 2%2'6. Hasta la actualidad su principal utilidad clínica ha sido su uso en el control y seguimiento
de pacientes fumadores como monitorización del hábito
tabáquico.
El cisco es un sistema de calefacción que consiste en
quemar lentamente el residuo que resulta de la combustión incompleta de trozos de madera, carbón, ramas de
árboles, piñones y otras sustancias vegetales7. Dicho residuo se deposita en un recipiente metálico (brasero) situado generalmente debajo de una mesa, cubierta por
24
J.M. GONZÁLEZ RUIZ ET AL- NIVELES DE CARBOXIHEMOGLOBINA EN RELACIÓN CON LA CALEFACCIÓN DOMÉSTICA
un paño, permaneciendo en la habitación más frecuentada del domicilio (fig. 1).
A pesar de que en el área geográfica de Castilla-León
el uso del brasero de cisco como sistema de calefacción
es frecuente, produciendo intoxicaciones agudas por
CO, no suelen publicarse trabajos acerca de la intoxicación crónica por CO. Nuestros objetivos fueron: a) determinar la relación existente entre las concentraciones
de COHb y los tipos de calefacción utilizados en una
población hipoxémica no fumadora, y b) valorar la utilidad de la OxiHb y COHb medidas por el analizador de
gases y por el pulsioxímetro en el seguimiento de los
pacientes hipoxémicos en dicho marco geográfico.
Metodología
Pacientes
El estudio se realizó en pacientes incluidos en un programa
de oxigenoterapia domiciliaria (OD) en el área de salud de
Salamanca. Fueron seleccionados por muestreo aleatorio simple durante 1993-1995. Se eligieron un total de 117 enfermos
durante los meses de otoño e invierno, cuando precisaban la
utilización de calefacción. Los pacientes eran remitidos a
nuestra consulta para valorar la indicación de OD. A todos los
enfermos y a los familiares que les acompañaban se les realizó una encuesta estandarizada, donde se registraron los datos
de filiación, habitat, sistemas de calefacción, tabaquismo, sintomatología y seguimiento de la OD. Después de la primera
consulta se les emplazaba a la siguiente recomendándoles la
retirada de la calefacción.
Los criterios de inclusión en el estudio fueron: pacientes remitidos a nuestra consulta de OD, durante los meses de invierno y otoño, que emplearan algún tipo de calefacción doméstica, que no fumaran actualmente ni estuvieran expuestos al
humo del tabaco. Se excluyeron del estudio los pacientes fumadores o expuestos de alguna forma al humo del tabaco durante varias horas al día (fumadores pasivos) y los que padecían anemia o fiebre en el momento de la extracción sanguínea.
También se excluyeron los enfermos que cambiaban habitualmente de domicilio durante las diferentes estaciones del año.
Se les realizaron un hemograma y una gasometría basal por
punción en la arteria radial y se repitió la misma, tras media
hora de oxigenoterapia con gafas nasales al flujo de O; que
venían realizando en su domicilio. La determinación se realizó entre las 9.00 y las 11.00 h en el hospital.
Para la realización del estudio incluimos 104 pacientes, no
fumadores, del grupo de OD, excluyendo 13 que reconocían seguir fumando ocasionalmente o frecuentar ambientes cargados
de humo. Estos 104 pacientes fueron controlados también en
verano (cuando no tenían calefacción) en una segunda visita.
El grupo control (GC) lo integraron 92 pacientes, no fumadores, ingresados en el hospital (Servicio de Medicina Interna) durante más de 72 h, período teóricamente superior al lavado del CO.
Métodos
Para la determinación de los parámetros gasométricos arteriales se empleó el cooxímetro Instrumentation Laboratory
(IL-482), midiéndose las fracciones de la hemoglobina (Hb)
por espectrofotometría. También se empleó para la saturación
de la oxihemoglobina (SpHb) el pulsioxímetro digital Minolta
Pulsox-7.
En el análisis estadístico se usó la t de Student y tests no paramétricos cuando la muestra no seguía una distribución normal,
para comparación de medias, así como correlación y regresión
simples. Se tomaron valores significativos para p < 0,05.
Resultados
El GC lo constituyeron 92 pacientes ingresados por
diversas patologías: 38, enfermedad pulmonar obstructi-
TABLAI
Parámetros generales
N.°
Edad
(años)
PaO,
(mmHg/
Kpa)
Control
92
70,4 ± 1 3
Invierno
104
72,33 ± 9,9
Verano
104
72,78 ± 9,2
65,6 ± 1 2
(8,72 ±1,6)
54,1 ± 12
(7,19 ±1,6)
53,09 ± 10
(7,06 ± 1,3)
Grupos
PaCO,
(mmHg/
Kpa)
42,1 ± 8,8
(5,6 ±1,2)
46,4 ± 7,9
(6,17 ±1,1)
47,49 ± 8,3
(6,3 ± 1,1)
Hb
(g/1)
13 ± 4
14,2 ± 4,3
15,5 ±1,7
p50
(mmHg/
Kpa)
25,10 ±1,2
(3,3 ± 0,16)
25,22 ±1,7
(3,35 ±0,22)
25,5 ±1,8
(3,39 ± 0,23)
MetHb
(%)
0,7 ± 0,2
0,82 ±0,25
0,74 ±0,15
Valores medios ± desviaciones típicas. PaO,, PaCO;; presiones arteriales parciales de los gases; Hb: hemoglobina; p50: pa0¡ al 50% saturación de Hb. OxiHb: oxihemoglobina; COHb: carboxihemoglobina; SpHb; saturación de oxihemoglobina por pulsioximetría.
25
379
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 33, NUM 8, 1997
va crónica (EPOC), 8 insuficiencia cardíaca, 13 neoplasias y 33 patologías múltiples. Los parámetros gasométricos de estos pacientes se recogen en la tabla I y las
saturaciones de la hemoglobina en la tabla II, observándose una cifra normal de COHb. No se realizó medición
con pulsioxímetro.
El grupo objeto de estudio lo constituyen 104 pacientes, con enfermedades variadas: 66 EPOC, 8 con asma
crónica, 4 bronquiectasias, 3 cifoscoliosis y 2 enfermedades neuromusculares. El 74,1% eran varones y el
25,9% mujeres, con una edad media de 72,33 (rango de
17 a 97) años. Presentaban insuficiencia respiratoria (tabla I) destacando en el grupo estudiado en invierno la
elevación de la COHb (3,18 ± 2,32%) frente al grupo
estudiado en verano que presentaba valores normales
(1,94 ± 0,96%); esta diferencia fue significativa (p =
0,01), tal como recoge la tabla II. Así mismo, las cifras
de la oxihemoglobina determinadas por pulsioximetría
(SpHb = 87,12 ± 6%) se encuentran sobreestimadas en
relación a la oxihemoglobina real del cooxímetro
(OxiHb = 83,3 ± 8%), existiendo una diferencia significativa (p < 0,001). El 71% de los casos remitidos a la
consulta cumplían las indicaciones de OD de la
SEPAR8 por lo que siguieron con este tratamiento, retirándosele al resto. Los valores de estos 74 enfermos que
recibían OD, correspondientes al flujo, tiempo de Oy
niveles de COHb y OxiHb, se incluyen en la tabla III.
Los sistemas de calefacción y sus niveles de COHb y
OxiHb se recogen en la tabla IV, donde sólo se observa
aumento significativo de la COHb en los expuestos al
brasero de cisco, respecto a los que utilizan otros sistemas de calefacción y al grupo estudiado en verano (sin
calefacción alguna). El tiempo de exposición al brasero
de cisco no se recogió en su totalidad, aunque en todos
tenía una exposición superior a las 4 h al día.
Entre las características demográficas de los pacientes se observa que el 57,9% vivían en un habitat rural,
frente al 42,1 % en la ciudad. En la figura 2 se observa
que los valores de la COHb para el global de los pacientes fueron significativamente más altos en el grupo de
invierno que en el de verano (p = 0,001). Mientras que
si se analizan las diferencias entre habitat (urbano y rural) con respecto a la misma estación del año, las diferencias no eran significativas. Es decir, la COHb en invierno fue de 2,6 ± 1,2% frente a 3,4 ± 2,6% (p = 0,03)
y en verano 1,88 ± 1 frente a 1,91 ± 0,85% (p = 0,16,
no significativo). En este grupo de verano se observaron
cifras de COHb superior al 2% en el 25% de los casos.
Entre los enfermos que vivían en habitat urbano las cifras de COHb en el grupo de invierno eran superiores
significativamente a las del verano. También de forma
similar sucedía lo mismo en los de habitat rural (fig. 2).
Se obtuvo una correlación significativa positiva entre
la SpHb y la OxiHb, ajustándose la regresión a una cur-
TABLA II
Saturaciones de la hemoglobina
Grupos
N.°
COHb
(%)
COHb (rango)
(%)
Control
Invierno
Verano
92
104
104
1,53 ±0,7
3,18 ± 2,32
1,94 ±0,96
0,3-3,3
0,20-13,2
0,4-6,6
OxiHb
(%)
89 ±9,1
83,3 ± 8
83,65 ± 6,3
SpHb
(%)
87,12 ± 6
85,35 ± 4,9
Valores medios ± desviaciones típicas. OxiHb: oxihemoglobina; COHb; carboxihemoglobina; SpHb: saturación de oxihemoglobina por pulsioximetrfii.
380
26
J.M. GONZÁLEZ RUIZ ET AL- NIVELES DE CARBOXIHEMOGLOBINA EN RELACIÓN CON LA CALEFACCIÓN DOMÉSTICA
va logarítmica (y = 87 -3,350. Log 104. x; r = 0,87; p <
0,001), recogida en la figura 3. También existió una correlación significativa negativa entre la COHb y OxiHb
(y = -130 + 49,3. Log 104. x; r = -0,26; p = 0,001) que
se recoge en la figura 4, donde se expresan los valores
acotados a cifras de OxiHb superiores al 60% para disminuir la dispersión de los datos. Sin embargo, entre la
TABLA III
Grupo de oxigenoterapia domiciliaria (n = 74)
Parámetros
Medias
DT
Valor
mínimo
Valor
máximo
Flujo de 0, (1/min)
Tiempo de OD (h/día)
COHbbasal(%)
COHb con 0¡(%)
OxiHb basal (%)
OxiHb con 0, (%)
SpHb basal (%)
SpHb con 0,(%)
1,85
15,58
3,18
3,69
83,43
89,50
87,19
93,08
0,52
3,76
2,32
2,46
8,0
4,97
6,21
3,88
1,0
3
0,20
0,10
45,6
63,7
51
74
4,0
24
13,20
12,60
95,20
97,30
97
99,10
Valores medios y desviaciones típicas (DT). OD: oxigenoterapia domiciliaria;
COHb: carboxihemoglobina; OxiHb: oxihemoglobina; SpHb: saturación de la hemoglobina con pulsioxímetro.
COHb y la SpHb no se obtuvo correlación significativa
(r = 0,02; p = 0,7).
Discusión
Nuestros hallazgos sugieren que, en la población estudiada, los niveles elevados de COHb, en no fumadores, se relacionan con la exposición al brasero de cisco
como forma de calefacción doméstica.
En el GC, de pacientes hospitalizados, los niveles de
COHb (1,53 ± 0,7%) fueron semejantes a los recogidos
en la literatura y referidos a no fumadores de habitat urbano5.
La clasificación en fumadores y no fumadores se realizó por métodos indirectos (entrevista). Por ello puede
caber razonablemente la duda de que pacientes y familiares engañaran al respecto por temor a la posible retirada
del oxígeno por ser fumadores. Creemos que esa posibilidad es mínima, dado que en el grupo con determinaciones en verano las cifras de COHb se normalizaron con
respecto al grupo de invierno. Sólo la utilización de métodos directos, como la determinación de cotinina
en orina, hubiera podido descartar con certeza a los
TABLA IV
Sistemas de calefacción y saturación de la hemoglobina
Sistemas de calefacción
Grupo de invierno
Brasero de cisco
Chimenea sólo
Gas
Eléctrico y gas central
Grupo de verano
N.-(%)
104
41(39)
2(1,1)
6(6,2)
310(29)
25(23,7)
104
COHb(%)
(medias ± DT)
Valor de p
(en relación al
brasero de cisco)
Valor de p
(en relación al
grupo de verano)
3,18±2,3
4,63 ± 2,87
1,2 ±0,1
1,72 ±0,79
2,49 ±1,39
2,15 ±0,89
1,94 ±0,96
0,05*
0,001*
< 0,001*
<0,001*
0,01**
0,001**
0,01**
0,2*
0,3*
0,16*
0,37*
Valores medios ± desviaciones típicas (DT). COHb: carboxihemoglobina; *tests no paramétricos (Mann-Whitney); **t de Student.
27
381
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 33, NUM 8, 1997
pacientes fumadores, pero la imposibilidad práctica de
realizar esta técnica impidió su uso en el estudio, motivo
por el que decidimos realizar las determinaciones también en los meses de verano, obviando así la influencia
de la calefacción.
En nuestro estudio destaca el alto porcentaje de población rural (57,9%), de los cuales 41% (73) usaban
regularmente calefacción con brasero de cisco. Desde la
exposición al brasero hasta la determinación gasométrica transcurrieron en todos los casos más de 8 h (correspondientes al período nocturno y al traslado hasta el
hospital). Es bien conocido que la vida media de la
COHb, respirando aire ambiente, es inferior a 6 h9 y habitualmente de 2 a 4 h, dependiendo del nivel de ventilación6. Por esa razón sería de esperar que los niveles de
COHb obtenidos en el propio habitat de los pacientes
fueran muy superiores. El tiempo de exposición al brasero de cisco fue variable para cada paciente y por ello
difícilmente estandarizable, aunque en todos los casos
fue superior a 4 h. Sería interesante por ello determinar
el CO espirado en posteriores estudios pues ayudaría a
conocer el nivel de ventilación del aire dentro del domicilio u otras fuentes contaminantes de CO (cocina o automóviles) que en el presente estudio no se han tenido
en cuenta. Por esta razón, quizá nos cuesta explicar las
cifras relativamente elevadas de COHb en el grupo de
verano en comparación con el control, si bien las diferencias no eran significativas (tabla II).
Como recoge la figura 2 los niveles de COHb son
significativamente más altos en pacientes de habitat rural y está en relación con el uso de braseros de cisco, ya
que en el verano esta relación desaparece, volviendo a
cifras normales. Las otras formas de calefacción se relacionan con cifras discretamente más elevadas que en el
grupo de verano (tabla IV), que llegan a tener diferencias significativas en los pacientes de habitat urbano
(fig- 2).
En nuestro medio el brasero de cisco como forma de
calefacción está muy arraigada en la población rural anciana y resulta difícil de cambiar, pues su coste es mínimo y su eficacia calórica alta cuando la vida es sedentaria y confinada a una sola habitación. Esta observación
es asumida habitualmente por el médico restándole importancia, porque en general los pacientes no refieren
síntomas relacionados con intoxicación por CO, salvo
en intoxicaciones agudas que en nuestro medio, sólo
ocasionalmente, hemos encontrado publicadas en relación al uso del brasero10. Existen publicaciones acerca
de la dificultad de reconocer las principales manifestaciones clínicas de estas intoxicaciones crónicas, denominándolas incluso como "epidemias ocultas"10, sobre
todo en los meses de invierno"'16. Es un hecho, como
señalan Jackson y Menges en los EE.UU.17, que no resulta fácil reconocer los ambientes polucionados, tanto
domésticos como laborales o recreativos. En estas circunstancias, la medición de COHb resulta de mucha
utilidad.
Aun en las intoxicaciones agudas cifras de hasta el
10% de COHb suelen pasar inadvertidas por asintomáticas. Por encima del 10% suele aparecer cefalea y cifras
del 20% se relacionan con vómitos, náuseas y disnea14.
382
Es común en las intoxicaciones mantenidas que a veces
los síntomas se atribuyan a infecciones seudogripales,
intoxicaciones por alimentos, depresiones o enfermedades psicosomáticas13'18. En los enfermos de nuestra casuística el 15,8% tenían cifras de COHb superiores al
10% con un rango de 0,20 a 13,2%. De forma ocasional
los pacientes referían en la anamnesis dirigida cefalea o
molestias inespecíficas. Sin embargo, no se puede minimizar la importancia de esta intoxicación crónica, especialmente en pacientes ancianos, con insuficiencia respiratoria, que parten ya de cifras de oxihemoglobina tan
bajas como 82,8 ± 9,1%, en nuestro estudio. El resultado presumible es la hipoxia tisular crónica que puede
producir incluso alteraciones neurológicas y errores
diagnósticos importantes19, así como afectación de los
músculos respiratorios especialmente en estos pacientes
con EPOC6.
En el grupo estudiado en invierno los valores de hemoglobina, p50 y metahemoglobina eran normales.
Esto indica que la curva de la hemoglobina no presentaba desviación hacia la izquierda como puede verse en
las intoxicaciones agudas por CO20. La saturación medida por pulsioxímetro (SpHb) en este grupo era significativamente mayor que la obtenida por el cooxímetro
(87,12 ± 6% frente a 83,3 ± 8%) como se recoge en la
tabla II. Sin embargo, en el grupo de verano la diferencia entre ambas no fue significativa (85,35 ± 4,9% y
83,65 ± 6,3%, respectivamente). Esta diferencia estaría
relacionada con las cifras elevadas de COHb, observación que ha sido relatada por otros autores'8, quienes
describen en su serie una gran sobreestimación de la
SpHb frente a la OxiHb (media de 17,8 ± 11,1%), en intoxicaciones con cifras de COHb del 17,4 ± 11,6%.
Por lo tanto, el pulsioxímetro sobrevalora la oxihemoglobina en estas circunstancias, pudiendo enmascarar hipoxias no sospechadas y disminuyendo su utilidad
para el control de la oxigenoterapia en estos pacientes.
En nuestro estudio esta afirmación es apoyada, indirectamente, por las correlaciones obtenidas. Así, mientras
entre la OxiHb y la SpHb se obtenía una correlación positiva, ésta era negativa entre la OxiHb y la COHb para
desaparecer entre la COHb y la SpHb (figs. 3 y 4). Esto
sugeriría que las cifras de SpHb estarían artefáctadas,
aunque mantendrían una buena correlación con la
OxiHb.
En definitiva, remarcamos que la anamnesis en los
pacientes con enfermedades respiratorias crónicas debe
incluir también las fuentes domésticas de emisión de
CO, especialmente el brasero de cisco. Sería un error
atribuir a estos pacientes con insuficiencia respiratoria
la elevación de COHb al tabaquismo cuando en realidad
hay otras fuentes domésticas contaminantes y potencialmente evitables, que deben ser tenidas en cuenta.
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383
ORIGINALES
Infección por Strongyloides stercoralis en pacientes
con patología bronquial obstructiva
M.J. Cremades Romero, C. Pellicer Ciscara, R. Menéndez Villanueva, C. Ricart Olmosb, A. Pastor-Guzmánb,
F. Estellés Pierab, R. Igual Adellc y M.J. Gilabert Boneta
Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe. Sección de •'Neumologías. Servicios de ''Medicina Interna y 'Microbiología.
Hospital Francesc de Borja. Gandía. Valencia.
La infección por Strongyloides stercoralis, casi desconocida en nuestro país hasta hace pocos años, ha demostrado ser
una infección autóctona no infrecuente en algunas áreas geográficas. En el aparato respiratorio puede cursar con crisis
de broncospasmo que dificulta su sospecha diagnóstica, especialmente en pacientes con una enfermedad bronquial
subyacente. Con objeto de valorar si la curación de esta infección se acompaña de una mejoría clínica y funcional en
pacientes con una obstrucción bronquial, hemos estudiado
de forma evolutiva a 22 sujetos infectados por S. stercoralis:
11 sin enfermedad broncopulmonar y 11 con una obstrucción crónica al flujo aéreo o asma. Se valoraron el grado de
eosinofliia, niveles séricos de IgE total, síntomas respiratorios, dosis de esteroides y espirometría en ambos grupos,
tanto en el momento del diagnóstico de la infección como a
los 4 meses de su curación. En el control evolutivo se objetivó un descenso significativo del porcentaje de eosinófilos
(16% frente a 5%) e IgE (1.600 U/ml frente a 770) en ambos
grupos, y una disminución del número de crisis de broncospasmo y de las necesidades diarias de esferoides en el grupo
con patología bronquial. Sin embargo, los parámetros espirométricos no evidenciaron cambios significativos. La mejoría en los síntomas respiratorios, en los parámetros biológicos y en las necesidades de medicación, aun cuando no se
acompañó de una mejoría funcional de la obstrucción bronquial, nos hace sugerir una disminución en el componente
inflamatorio de la vía aérea tras su curación.
Infection by Strongyloides stercoralis in patients
with obstructive bronchial disease
Strongyloides stercoralis infection was hardiy seen in
Spain until a few years ago but has recently been shown to
be fairly common in some geographic áreas. In the respiratory tract this germ can cause acute bronchospasms that
make diagnosis difficult, particulary in patients with underlying bronchial disease. To determine if curing S. stercoralis
infection is accompanied by clinical and functional improvement in patients with bronchial obstruction, we studied the
evolution of 22 infected patients: 11 with no bronchopulmonary disease and 11 with chronic airway obstruction or
asthma. The following variables were assessed in both
groups at the moment of diagnosis of infection and four
months after cure: levéis of eosinophils and total serum IgE,
respiratory symptoms, steroid doses and spirometric parameters. After four months we observed a significant decrease in eosinophil (16 versus 5%) and IgE (1,600 versus 770
lü/ml) levéis in both groups. The number of bronchospasms
and daily steroid doses required decreased in the group with
bronchial disease. No significant differences were seen in
spirometric parameters, however. The improvement in respiratory symptoms, blood parameters and need for medication leads us to believe that airway inflammation decreases
after the infection has been eradicated, in spite of the lack of
improvement in bronchial obstruction
Palabras clave: Strongyloides stercoralis. Eosinofilia. Obstrucción crónica al flujo aéreo. Asma.
Arch Bronconeumol 1997; 33: 384-388
Introducción
Strongyloides stercoralis es un parásito intestinal endémico en países de clima tropical y subtropical donde
las características climáticas de calor y humedad favorecen su supervivencia en la tierra'. En nuestro país se
Correspondencia: Dra. M.J. Cremades Romero.
Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe.
Avda. de Campanar, 21. 46021 Valencia.
Recibido: 19-11-96; aceptado para su publicación: 18-2-97.
384
Key words: Strongyloides stercoralis. Eosinophilia. Chronic airway obstruction. Asthma.
han publicado casos aislados en diversos puntos de la
geografía española2'5, e incluso ha demostrado ser una
infección autóctona no infrecuente en algunas zonas de
la Comunidad Valenciana6.
En la mayoría de los pacientes la infección crónica
por S. stercoralis provoca una eosinofilia y presenta una
evolución clínica asintomática, pero puede causar síntomas digestivos, cutáneos y/o respiratorios inespecífícos
y de carácter leve'. Sin embargo, en pacientes con hiperreactividad bronquial la sospecha clínica de esta infección puede resultar especialmente difícil, dado que los
30
M.J. CREMADES ROMERO ET AL- INFECCIÓN POR STRONGYL01DES STERCORALIS EN PACIENTES CON PATOLOGÍA
BRONQUIAL OBSTRUCTIVA
síntomas respiratorios de la estrongiloidiasis pueden
quedar enmascarados por la propia enfermedad bronquial de base. En este sentido, algunos autores han sugerido que el tratamiento específico del parásito podría
mejorar el cuadro respiratorio de estos pacientes, especialmente cuando la infección se manifiesta como un
broncospasmo3'7-8.
Con objeto de valorar si la curación de esta infección
se acompaña de una mejoría clínica y funcional en pacientes con una obstrucción crónica al flujo aéreo
(OCFA) y asma, hemos estudiado de forma evolutiva
diversos parámetros clínicos, bioquímicos y funcionales, tanto en el momento del diagnóstico como a los 4
meses de la curación de la infección. Además, se estudió otro grupo de pacientes con infección por S. stercoralis sin sintomatología respiratoria ni enfermedad
broncopulmonar previa.
Pacientes y método
Se diseñó un estudio prospectivo observacional y de tipo
longitudinal durante un período de tiempo de 13 meses (desde
abril de 1994 hasta junio de 1995) desde las consultas externas de neumología y medicina interna del Hospital Comarcal
Francesc de Borja de Gandía (Valencia). La búsqueda de pacientes infectados por 5'. stercoralis, tanto en sujetos asintomáticos como en pacientes con OCFA o asma, se realizó según la presencia de una eosinofilia en sangre (> 600
eosinófilos por mm3 y/o > 5% de eosinófilos), al ser uno de
los hallazgos más habituales de esta infección. Se les realizó
un estudio parasitario de heces y se incluyeron aquellos en los
que se demostró la presencia del parásito. Finalmente, el estudio quedó constituido por 22 pacientes infectados. Un primer
grupo (grupo A) lo formaban 11 pacientes en los que se excluyó una enfermedad broncopulmonar mediante una anamnesis, exploración física, radiología de tórax y espirometría.
Un segundo grupo (grupo B) lo constituían 8 pacientes diagnosticados de una OCFA según la normativa SEPAR9'10 y tres
que cumplían criterios de asma bronquial".
A todos los pacientes se les aplicó un protocolo en el momento del diagnóstico, y antes de iniciar el tratamiento con
tiabendazol, que incluyó datos clínicos, analíticos, funcionales, radiológicos y microbiológicos, que se repitió a los 4 meses de la curación de la infección. Los datos clínicos incluyeron una anamnesis completa con antecedentes personales,
hábito tabáquico, sintomatología respiratoria, tratamiento
broncodilatador y esferoide y una exploración física. Los datos analíticos y radiológicos investigados fueron: hemograma
con recuento total y porcentual de eosinófilos, bioquímica habitual, velocidad de sedimentación globular (VSG), niveles
séricos de IgE total (U/ml) y radiología de tórax. La exploración funcional respiratoria incluyó una espirometría con un
test broncodilatador (TBD). Se utilizó para ello un espirómetro seco PFT Teorizon System (Sanro Sensormedics) y para
su realización se siguieron las recomendaciones de la SEPAR12. En la realización del TBD se utilizaron 600 u.g de salbutamol y se consideró positivo cuando se detectó un incremento en el FEV1 > 12% calculado en relación al teórico de
referencia13.
El estudio microbiológico incluyó un estudio seriado de
tres muestras recientes de heces que fueron procesadas inmediatamente tras su entrega en el servicio de microbiología,
mediante un estudio directo y un cultivo. El examen directo
se realizó en un mínimo de tres portas con una suspensión de
tres gotas de heces y suero fisiológico. Posteriormente, se in31
cubó la muestra en un medio de Agar durante 7 días. El parásito se identificó por los surcos provocados por las larvas durante su emigración desde la muestra de heces a la superficie
del medio de cultivo. El tratamiento se realizó con tiabendazol a dosis de 25 mg/kg/día en dos tomas durante 3 días. La
curación de la infección se confirmó mediante el examen de
heces en tres muestras seriadas negativas. Posteriormente, se
realizó un control evolutivo a los 4 meses de la curación de la
infección repitiendo el mismo protocolo.
Para el análisis estadístico se aplicó un test de Kolmogorow-Smirnov para comprobar si las variables se ajustaban a
una distribución normal. Se aplicó un test estadístico no paramétrico para la eosinofilia y los niveles de IgE dado que no
presentaban una distribución normal, y un test paramétrico
para los parámetros funcionales respiratorios. De igual forma,
el estudio comparativo de las variables antes y a los 4 meses
del tratamiento se realizó mediante un test t de Wilcoxon, y la
comparación entre los dos grupos del estudio mediante un test
de Kruskal-WaIlis.
Resultados
Características generales
El grupo A estaba constituido por 7 varones y 4 mujeres en los que se descartó patología broncopulmonar,
con una edad media de 67 ± 5 años (rango: 60 y 74) de
los cuales uno era fumador, cuatro ex fumadores y seis
no fumadores. El grupo B lo constituían 9 varones y 2
mujeres con una edad media de 66 ± 5 (rango: 57 y 77)
de los cuales cinco eran fumadores de cigarrillos, cuatro
ex fumadores (al menos durante un año) y dos no fumadores. No hubo diferencias significativas entre ambos
grupos respecto a la edad.
Resultados clínicos
En el grupo A, ninguno de los pacientes presentaba
síntomas respiratorios, si bien 10 referían diversos síntomas digestivos y cutáneos atribuibles a la infección
como: meteorismo (6), prurito anal (4), prurito cutáneo
(4), pirosis (4), epigastralgia (2), náuseas (1), diarrea (2)
y urticaria (1). En el grupo B, 2 pacientes no presentaban sintomatología respiratoria y nueve referían síntomas como: crisis repetidas de broncospasmo (7), hipersecreción bronquial crónica (5) y un paciente disnea a
esfuerzos moderados como único síntoma. Las manifestaciones extrapulmonares en este grupo fueron: meteorismo (4), prurito anal (4), prurito cutáneo (3), pirosis
(3), epigastralgia (3), náuseas y/o vómitos (2), exantema cutáneo (2) y diarrea (1). En el momento del diagnóstico de la infección, 3 pacientes llevaban medicación
con broncodilatadores y esferoides inhalados, tres precisaban además esferoides por vía oral y el resto no requería medicación para su patología bronquial. En el
control a los 4 meses, en cinco (71%) de los 7 pacientes
con episodios de broncospasmo se observó una remisión de las crisis que se acompañó de una reducción en
las necesidades del tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio. De éstos, 3 pacientes habían suspendido
los esferoides inhalados y dos los esferoides por vía
oral, aunque los mantenían por vía inhalada.
385
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 33, NÚM 8, 1997
Resultados analíticos
del grupo B se detallan en la tabla II, expresados en porcentaje respecto al teórico de referencia14. En 7 pacientes
(cuatro con OCFA y tres con asma bronquial) se obtuvo
un TBD positivo. Tras el tratamiento, se observó una
mejoría en todos los parámetros funcionales, si bien ésta
no alcanzó una significación estadística salvo para el
FEV, que se encontraba en el límite de la significación.
Los resultados hematológicos y bioquímicos en el
momento del diagnóstico y a los 4 meses se detallan en
la tabla I y se expresan en media ± desviación estándar
y medianas. No se observaron diferencias significativas
entre los grupos A y B respecto al grado de eosinofilia y
a los niveles séricos de IgE total. En ambos grupos el
recuento de eosinófilos (en valor absoluto y en porcentaje) se normalizó a los 4 meses de la erradicación del
parásito. Los niveles de IgE total también descendieron
de forma significativa en ambos grupos (p < 0,01 y p <
0,007 en el grupo A y B, respectivamente), aunque a los
4 meses persistían por encima del rango de referencia
(0-100 U/ml). Inicialmente el recuento de leucocitos totales estaba dentro de los límites normales; sin embargo, se observó un descenso significativo probablemente
secundario a la desaparición de la eosinofilia. Los valores de las proteínas totales, albúmina y VSG fueron normales. La radiología de tórax mostró en 6 pacientes signos de atrapamiento aéreo, en 2 signos de hipertensión
pulmonar precapilar y en uno lesiones apicales indicativas de tuberculosis residual. En ningún caso se observó
condensación pulmonar parenquimatosa.
Resultados microbiológicos
A todos los pacientes se les realizó al menos 3 estudios seriados de heces y en los 22 se aisló el parásito. El
tratamiento con tiabendazol fue bien tolerado sin presentar efectos secundarios y consiguió la curación de la
infección en todos.
Discusión
En nuestro trabajo hemos valorado si la infección por
5'. stercoralis puede empeorar la sintomatología respiratoria de pacientes con una patología de la vía aérea. Si
bien no se han demostrado estadísticamente cambios
significativos en los parámetros espirométricos de estos
pacientes, se han objetivado una mejoría clínica, así
como una reducción en la dosis de medicación broncodilatadora y esteroide, una desaparición de la eosinofilia
y un descenso de los niveles de IgE tras la curación de
esta infección.
Para comprender en qué medida S. stercoralis puede
provocar alteraciones respiratorias es importante conocer previamente su ciclo vital en el organismo. El parásito penetra a través de la piel, y por vía hematógena
Estudio funcional respiratorio
Se determinaron el volumen espirado forzado en el
primer segundo (FEV)), la capacidad vital forzada
(FVC) y el cociente FEV[/FVC y la respuesta broncodilatadora. La espirometría de los pacientes del grupo A
fue normal. Los valores espirométricos de los pacientes
TABLA I
Parámetros de laboratorio
GmpoA
Antes tratamiento
Tras tratamiento
Grupo B
Antes tratamiento
Tras tratamiento
Eosinófilos (%)
Leucocitos totales
Eosinóñios totales
8.857 ± 1.643 (8.500)
7.625 ± 1.291 (7.500)
p<0,02
1.471 ± 614 (1.600)
285 ± 133 (250)
p < 0,005
16 ± 6 (16)
4 ±1,5 (4)
p < 0,007
1.641 ± 1.858 (1.166)
929 ± 1.124 (489)
p<0,01
8.806 ± 2.542 (8.300)
7.741 ± 1.894 (7.600)
p<0,03
1.518 ± 991 (1.300)
415±221 (375)
p < 0,005
17 ± 10 (14)
6 ± 2 (5,5)
p < 0,005
1.621 ± 2.125 (561)
622 ± 1.005 (132)
p < 0,007
IgE total (U/ml)
Valores expresados como x ± DE y medianas entre paréntesis. Comparaciones establecidas dentro de cada grupo, antes y después del tratamiento.
TABLA II
Parámetros funcionales respiratorios
Grupo A
Antes tratamiento
Tras tratamiento
Grupo B
Antes tratamiento
Tras tratamiento
FVC*
FEV1*
FEV1/FVC*
(%)
FVC*
post-BD
FEV1*
post-BD
FEV1/FVC*
post-BD
95 ± 11
96 ± 1 1
p>0,05
102 ± 10
106 ±15
p>0,05
84 ± 3
86 ± 7
p>0,05
95 ± 14
97 ± 1 1
p>0,05
104 ± 12
107 ± 13
p>0,05
80 ± 5
80 ± 4
p>0,05
76 ± 1 2
80 ±14
p>0,05
61 ± 13
70 ±22
p>0,05
62 ±13
65 ± 15
p=0,05
82 ± 16
85 ± 15
p>0,05
70 ± 17
76 ± 20
p>0,05
64 ± 14
68 ±16
p>0,05
*Los valores se expresan en porcentajes respecto al teórico de referencia y como x ± DE. Post-BD: tras la inhalación del broncodilatador; p: comparaciones en cada grupo,
antes y después del tratamiento antiparasitario.
386
32
M.J. CREMADES ROMERO ET AL.- INFECCIÓN POR STRONGYLOIDES STERCORALIS EN PACIENTES CON PATOLOGÍA
BRONQUIAL OBSTRUCTIVA
llega al alvéolo y asciende por el árbol traqueobronquial
con las secreciones respiratorias. Tras ser deglutido se
localiza en el intestino delgado donde se desarrollarán
las larvas infectantes que se excretan con las heces, aunque pueden atravesar la pared intestinal y alcanzar de
nuevo el torrente circulatorio. De esta forma se inicia un
ciclo de autoinfección endógena que puede persistir durante años, incluso de forma asintomática si la situación
inmunológica del paciente está conservada'5.
Habitualmente la infección por este nematodo no
provoca síntomas respiratorios, pero cuando acontecen
suelen manifestarse como una hipersecreción bronquial
o una tos irritativa. Sin embargo, en ocasiones, la migración de las larvas a través de la vía aérea provoca
crisis de broncospasmo e incluso focos de consolidación parenquimatosau6'18. Estas manifestaciones tienen
lugar con más frecuencia en pacientes con abundantes
secreciones bronquiales que retrasan la migración ascendente de las larvas, y favorecen de esta manera su
maduración en el aparato respiratorio. El incremento de
la IgE sérica parece sugerir una hipersensibilidad de
tipo inmediato en la etiopatogenia de estas reacciones
broncopulmonares19.
Debido a la escasa e inespecífica expresión respiratoria que provoca es necesario tener un alto índice de sospecha de esta infección, especialmente en pacientes de
áreas endémicas y con una patología bronquial subyacente, dado que sus manifestaciones respiratorias quedan con frecuencia enmascaradas por la enfermedad
bronquial de base3'20. Además, la utilización de esteroides en estos pacientes provoca una inmunosupresión
que favorece a su vez la multiplicación masiva de las
larvas y el consiguiente riesgo de una diseminación de
consecuencias graves21'23.
En nuestro estudio hemos observado que en la infección por S. stercoralis la eosinofilia con frecuencia se
acompañaba de un incremento de los niveles séricos de
IgE. En el control posterior al tratamiento de la infección, la eosinofilia desapareció en todos los pacientes
del grupo A pero persistió, aunque tras descender de
forma significativa (p < 0,005), en 3 pacientes del grupo
B (uno con asma extrínseca y dos con OCFA) que inicialmente presentaban unos valores muy elevados (20,
30 y 38%, respectivamente). No obstante, aun cuando
los niveles de IgE descendieron significativamente en
los dos grupos, no se normalizaron en el control posterior. No constatamos diferencias estadísticas en el recuento de eosinófilos e IgE entre ambos grupos, incluso
a pesar de incluir pacientes asmáticos y con tratamiento
esferoide, lo que sugiere que tanto el incremento de los
eosinófilos como de la IgE son causados por la propia
infección parasitaria.
La valoración funcional respiratoria en el grupo A
mostró un patrón ventilatorio normal, por lo que cabría
deducir que en pacientes infectados sin síntomas respiratorios es improbable encontrar una alteración funcional latente. En el grupo B, inicialmente todos los pacientes presentaban un patrón obstructivo. En el control
posterior a la curación de la infección objetivamos una
mejoría pero sin alcanzar significación estadística, salvo
el FEV| que mostró una p en el límite de la significa33
ción. Dado que el número de casos no era muy elevado,
la potencia del test estadístico es baja y puede traducir
un error beta. De hecho, en los pacientes asmáticos, tras
el tratamiento, se obtuvo una normalización espirométrica y una negativización del TBD, apuntando todo ello
hacia una disminución de la reactividad de la vía aérea.
En la actualidad apenas hay documentación respecto
a las alteraciones en la función pulmonar que provoca la
infección por S. stercoralis. En un estudio de Nesarajah
et al24 de pacientes con eosinofilia tropical por filarías
observaron en la mayoría de ellos un patrón ventilatorio
de tipo obstructivo, de carácter más severo conforme
mayor era la duración de los síntomas respiratorios. Por
el contrario, otras series han detectado un patrón restrictivo aunque en pacientes con una evolución más prolongada de la infección25-26. A pesar de la escasez de estudios en la infección por S. stercoralis, diversos autores
coinciden en la presencia de una obstrucción bronquial20-27.
Clínicamente, la mayoría de los pacientes refirieron
una disminución en el número de crisis de broncospasmo, así como una reducción, e incluso supresión, de las
dosis diarias de esteroides orales e inhalados. Esta mejoría sintomática y en el requerimiento de medicación
antiinflamatoria, junto con la desaparición de la eosinofilia y la disminución de los niveles de IgE, sugieren
una disminución en el componente inflamatorio de la
vía aérea tras la curación de la infección. Si bien desconocemos el papel que podría desempeñar el eosinófilo
en la patogenia de esta enfermedad, y en qué medida
contribuiría a la aparición de síntomas respiratorios,
histológicamente se han observado infiltrados inflamatorios por neutrófilos y eosinófilos en la vía aérea27'28.
Por otro lado, es bien conocido que uno de los hallazgos más específicos en la patología del asma es precisamente la inflamación eosinófíla de la vía aérea, e incluso se ha propuesto al eosinófilo responsable de algunas
alteraciones que acontecen en el asma2930. Según estos
hechos, es posible que la desaparición de la eosinofilia
en sangre, y presumiblemente en la propia vía aérea,
disminuyera la inflamación bronquial aguda provocada
por la infección parasitaria traduciéndose en una mejoría clínica y una reducción en las necesidades terapéuticas. El hecho de que no se evidenciara una mejoría
en los parámetros espirométricos también podría atribuirse a cambios irreversibles en la vía aérea, bien provocados por la propia enfermedad bronquial subyacente
(asma u OCFA), bien a posibles daños causados por la
evolución de la infección hasta ser diagnosticada y tratada, o bien por el error beta previamente mencionado.
En cualquier caso, un conocimiento más profundo de
las alteraciones histológicas pulmonares que tienen
lugar durante la infección ayudaría a comprender mejor
los mecanismos patogénicos de la enfermedad respiratoria.
Agradecimientos
Los autores agradecen a Quinita Canet Belda la ayuda prestada en la recogida de datos de este trabajo.
387
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 33, NÚM 8, 1997
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34
ORIGINALES
Estudio de factores relacionados con la morbilidad del asma
J.E. Cimasa, M.C. Arceb, M.E. Gonzálezc y A. López Viñad
•'Centro de Salud de Contrueces. ''Unidad de Hospitalización a Domicilio. 'Centro de Salud de El Coto. ''Sección de Neumología.
Hospital de Cabueñes. Gijón.
El objetivo de este estudio ha sido averiguar la situación
clínica, el tratamiento prescrito y el cumplimiento del mismo
en los pacientes con asma, así como conocer cuáles son los
parámetros que más influyen en el control de la enfermedad.
Se estudiaron 335 pacientes asmáticos adscritos a centros
de salud. Se realizaron a todos una espirometría y una entrevista, recogiéndose parámetros de morbilidad, tratamiento prescrito y método de inhalación utilizado. Se valoró mediante escalas el cumplimiento del tratamiento y el uso de
los inhaladores. La adecuación del tratamiento se estimó según los criterios del consenso internacional del asma.
Mediante análisis multivariante se estudió qué variables
influyen en el control del asma, incluyéndose edad, sexo, hábito tabáquico, corrección del tratamiento, técnica de inhalación, cumplimiento del tratamiento y tiempo de evolución
de la enfermedad.
Noventa y seis pacientes (28,7%) tenían morbilidad baja,
111 (33,1%) media y 128 (38,2%) alta. El tratamiento era
correcto en 118 (35,2%), en 72 (21,5%) se utilizaban más
fármacos o más dosis de los recomendados y en 145 (43,3%)
el tratamiento era incorrecto. La técnica de inhalación
era adecuada en 87 personas (27,5%) e inadecuada en
229 (72,5%). Cumplían bien el tratamiento 94 pacientes
(28,1%), y mal 241 (71,.9%).
Las variables que mostraron influencia significativa sobre
el asma fueron el tratamiento correcto y el cumplimiento.
Existe una elevada morbilidad por asma en la población
estudiada. Se observa un alto porcentaje de tratamiento incorrecto y bajo cumplimiento, siendo estas las situaciones
que más influyen en el control de la enfermedad.
Palabras clave: Asma. Tratamiento. Cumplimiento.
Factors related to asthma morbidity
To determine the clinical situation, prescribed treatment
and compliance in patients with asthma, and to identify the
parameters that most influence control of the disease.
We studied 335 asthma patients assigned to health centers. All were interviewed and respiratory gases were measured. Disease symptoms were recorded, along with treatment prescribed and inhalation method used. Compliance
and inhaler use were assessed on a scale. Treatment appropriateness was evaluated against criteria of international
consensus.
Múltiple regression analysis was used to identify the variables that most influenced control of asthma. Variables
considered were age, sex, smoking, treatment appropriateness, inhaler technique, compliance with prescribed treatment and time since diagnosis.
Disease was mild in 96 patients (28.7%), modérate in 111
(33.1%) and severe in 128 (38.2%). Treatment was appropriate in 118 (35.2%). Seventy-two (21.5%) used more drugs
or higher doses than recommended. Prescribed treatment
was inappropriate in 145 (43.3%). The inhalation technique
was appropriate in 87 (27.5%) and inappropriate in 229
(72.5%). Ninety-four patients (28.1%) complied well with
treatment and 241 (71.9%) were poor compliers.
The variables that were significantly realted to control of
asthma were appropriate treatment and compliance.
There is a high rate of morbidity due to asthma in the population studied. The percentage of inappropriate treatment
is high, and compliance is low, these factors being the ones
that most influence control of the disease.
Arch Bronconeumol 1997; 33: 389-394
Key words: Asthma. Treatment. Compliance
Introducción
La prevalencia del asma presenta considerables variaciones en diferentes regiones6-9, y no siempre su diagnóstico o tratamiento son adecuados46. Es pues importante conocer la situación del asma localmente para
poder tomar las medidas oportunas para su control.
Además, ello permitiría en el futuro poder valorar la eficacia de las medidas adoptadas, al comprobar los resultados producidos cuando se cambia el tipo de cuidados
que se prestan a estos pacientes.
Hasta hace pocos años no existían pautas comunes
para la valoración y tratamiento de los enfermos asmáticos. Sin embargo, la publicación en 1992 del Consenso
El asma es una enfermedad potencialmente controlable en la mayoría de los casos'; sin embargo, se ha informado en diversos estudios de una alta morbilidad2'3,
cuyas causas se atribuyen al infradiagnóstico, insuficiente tratamiento y mal cumplimiento del mismo4'8.
Correspondencia: Dr. J.E. Cimas Hernando.
Avda. Rufo García Rendueles, 22, I O." F.
33203 Gijón.
Recibido: 10-12-96: aceptado para su publicación: 19-2-97.
41
389
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 33, NUM 8, 1997
internacional para el diagnóstico y tratamiento del
asma10 facilitó enormemente el proceso de uniformidad
de criterios en el seguimiento clínico y terapéutico de la
enfermedad.
Sólo una miñona de pacientes con asma son tratados
en los servicios hospitalarios; la mayor parte son controlados en la práctica ambulatoria", bien sea en atención pri-
maria o consultas especializadas. Por ello, es importante
conocer qué factores se relacionan habitualmente con la
morbilidad por asma en dichos pacientes, con el fin de
elaborar estrategias que conduzcan a lograr una mayor calidad de vida en los afectados, y evitar en último término
los ingresos hospitalarios e incluso la mortalidad.
Se diseñó un estudio en nuestra área con el objetivo
de conocer la situación clínica, la función pulmonar, el
tratamiento prescrito y el cumplimiento del mismo en
los pacientes con asma, así como averiguar cuáles son
los parámetros que más influyen en el control de la enfermedad.
Pacientes y métodos
Selección de pacientes
Estudio descriptivo, transversal, realizado sobre la población adscrita a los 6 centros de salud que funcionaban en el
área de Gijón a 1 de enero de 1994 (86.244 personas). Se extrajo un listado de pacientes con diagnóstico de asma y codificados (código 493) en el Sistema de Información de Centros
de Atención Primaria (SICAP), obteniéndose un total de 4.180
personas. Se excluyó a los menores de 7 años y a los mayores
de 65, por posible dificultad para la colaboración en el estudio; se elaboró así una lista de 2.606 pacientes, a los que se
numeró correlativamente para la selección por medio de
muestreo aleatorio simple. Para el cálculo del tamaño muestral
se asumió un nivel de confianza del 95% y una precisión de
0,05, para una probabilidad de presentación del suceso de 0,5.
Puesto que la fracción muestral era mayor del 5% de la población diana, se aplicó una corrección para poblaciones finitas,
con lo que el tamaño de la muestra quedó establecido en 334
personas. Dado que en un estudio piloto previo se encontró un
20% de no participantes, se aumentó la muestra en 67 personas, resultando así un total de 401 personas seleccionadas.
Aquellos sujetos que resultaron estar incorrectamente clasificados como asmáticos fueron eliminados de la muestra y sustituidos por otros mediante nueva selección aleatoria.
Para confirmar la presencia de síntomas de asma utilizamos
el cuestionario de síntomas bronquiales de la Intemational
Unión Against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD)'2.
A los individuos que cumplían estos criterios se les citó para
una entrevista personal en su centro de salud, advirtiéndoseles
que no tomasen medicación antiasmática en las 6 h previas
(12 h para el salmeterol).
Diseño del estudio
Al inicio de la entrevista se realizó a cada paciente una espirometría basal con un espirómetro Vitalograph alpha (Vitalograph Ltd., Buckingham, Reino Unido), registrándose la
FVC, el FEV, y el índice FEVi/FVC; para ello se escogió la
mejor de tres espiraciones forzadas siempre que la diferencia
entre ellas fuese menor del 5%. Los mismos parámetros se recogieron 20 minutos después de la administración de 3 puffs
de salbutamol en cámara espaciadora, registrándose además el
porcentaje de reversibilidad del FEV, posbroncodilatación
respecto del basal.
390
En la entrevista se rellenó para cada paciente un cuestionario que recogía: datos sociodemográficos, médico que le trataba, edad de comienzo de la enfermedad, número de días con
síntomas, número de noches con despertares nocturnos, número de días con molestias al levantarse, número de jornadas
escolares o laborales perdidas por causa del asma, número de
veces que requirió uso adicional de broncodilatadores, número de crisis, número de visitas a urgencias y número de hospitalizaciones a causa del asma, todo ello referido a los últimos
12 meses. También se recogió el grado de intolerancia al ejercicio, el hábito tabáquico, el uso domiciliario del medidor de
flujo espiratorio máximo (peak-flow meter, PFM), el tratamiento prescrito (fármaco, dosis por toma, número de tomas
al día) y, en caso de utilizar inhaladores, el método de inhalación utilizado.
En todos los pacientes se midió el cumplimiento del tratamiento mediante la escala de Morisky-Green13. Se consideró
buen cumplimiento si la puntuación era máxima, y malo en
caso contrario. Se solicitó que utilizasen delante del entrevistador sus inhaladores habituales, valorándose el uso correcto
del método de inhalación mediante escalas que puntuaban:
preparación adecuada del dispositivo, correcta espiración previa, técnica inspiratoria adecuada, y apnea postinhalación de
duración adecuada. Se consideró correcto si hacía bien todos
los pasos, e incorrecto en caso contrario.
Para aquellos pacientes que utilizaban más de un método de
inhalación, consideramos uso correcto cuando utilizaba adecuadamente todos, y uso incorrecto en caso contrario, aun
cuando utilizase bien alguno de ellos de forma aislada.
Se determinó el nivel de morbilidad según los criterios de
Jones3, basados en tres parámetros: presencia de síntomas al
menos una vez por semana, presencia de despertares nocturnos y pérdida de alguna jornada laboral o escolar en el último
año. Se clasificó de morbilidad baja si no cumplía ninguna de
las tres condiciones, media si cumplía una sola y alta si cumplía dos cualesquiera de ellas. La gravedad se clasificó, siguiendo los criterios del consenso Internacional para el Diagnóstico y Tratamiento del Asma10, en leve, moderada y grave.
Consideramos el tratamiento prescrito como correcto si se
ajustaba a las directrices del consenso internacional del asma
según el escalón de gravedad10; admitimos también como no
incorrecto el tener prescritos más fármacos o más dosis de la
correspondiente a su escalón de gravedad, y se consideró incorrecto el tener menos fármacos o menos dosis de la que correspondería a su escalón de gravedad.
Se consideró buen control del asma el tener una morbilidad
baja y un FEV, basal mayor o igual al 80% del FEV, teórico
para su edad y talla, y mal control cualquier otra situación.
Las entrevistas se realizaron durante los meses de mayo y
junio de 1994.
Análisis estadístico
El estudio fue diseñado para que el error máximo admisible
fuera de 5% (error a = 0,05; nivel de confianza = 95%; Z =
1,96). Se procedió al cálculo de porcentajes para el estudio
descriptivo, utilizándose también la media y la desviación estándar en algunos parámetros. Para el análisis bivariante se
utilizaron el test de la %2 (con la corrección de Yates cuando
fue necesario) y la Z de comparación de proporciones independientes. Para comprobar qué factores influyen en el buen
control del asma se realizó un análisis multivariante mediante
un modelo de regresión logística, siendo la variable dependiente el buen control del asma, y las variables independientes
el sexo, la edad (ser mayor o menor de 18 años), el hábito tabáquico, el tratamiento correcto o no (incluyendo como correcto el tener tratamiento de más), el cumplimiento del tratamiento, el uso correcto de inhaladores y el tiempo de
42
J.E. CIMAS ET AL- ESTUDIO DE FACTORES RELACIONADOS CON LA MORBILIDAD DEL ASMA
evolución de la enfermedad (más de 10 años de evolución
frente a 10 años o menos). Una vez analizado, se planteó un
segundo modelo que incluyese únicamente las variables que
resultaron significativas en el primer modelo. Antes de la inclusión de variables en el modelo de regresión logística se
comprobó la no existencia de colinealidad entre ellas. Igualmente, se comprobó que la verosimilitud y la bondad del ajuste (goodness offit) fuesen significativas.
Los datos obtenidos del cuestionario se introdujeron en una
base de datos con el programa dBase III plus, y el tratamiento
estadístico se realizó con el programa SPSS/PC+ 4.0.
TABLA I
Características clínicas y tratamiento
de los pacientes estudiados
N." pacientes
Porcentaje
IC 95%
96
169
70
28,7
50,4
20,9
24-33,4
45,1-55,7
16,6-25,2
196
109
30
58,5
32,5
9
53,3-63,7
27,5-37,5
6-12
96
111
128
28,7
33,1
38,2
24-33,4
28,1-38,1
33-43,4
118
72
145
35,2
21,5
43,3
30,1-40,3
17,2-25,7
38-48,6
94
241
28,1
71,9
23,3-32,9
67,1-76,7
Gravedad
Leve
Moderada
Grave
Porcentaje del FEV,
Teórico
80% o más
60-79%
Menos del 60%
Morbilidad
Baja
Media
Alta
Tratamiento
Correcto
Más dosis/más fármacos
Insuficiente
Cumplimiento
Bueno
Malo
IC 95%: intervalo de confianza de] 95%.
TABLA II
Parámetros de morbilidad recogidos
en los pacientes estudiados
Síntomas al menos un día
a la semana
Despertares nocturnos
algún día por semana*
Molestias al levantarse
al menos un día por
semana*
Perdieron al menos una
jornada laboral o escolar
en el último año*
Tuvieron al menos una
crisis en el último año
Acudieron al menos una
vez a urgencias en el
último año*
Estuvieron ingresados
alguna vez en un
hospital en el último
año*
N." pacientes
Porcentaje
IC 95%
196
58,5
53,3-63,7
72
21,5
17,2-25,8
97
28,9
24,1-33,7
81
24,2
19,7-28,7
157
46,9
41,6-52,2
48
14,3
10,6-18
17
5,1
*Por causa del asma. IC 95%: intervalo de confianza del 95%.
43
2,8-7,4
Resultados
De los 401 pacientes seleccionados, 66 no pudieron
ser entrevistados: 16 por no aceptar colaborar en el estudio; 33 por imposibilidad horaria debido a su trabajo,
estudios u obligaciones familiares; uno por estar ingresado en el hospital (sin relación con el asma); uno por
haber fallecido de infarto de miocardio, y 15 por no
acudir a la cita a pesar de haberla aceptado previamente. La muestra estudiada fue pues de 335 pacientes.
Las características clínicas y del tratamiento en los
pacientes estudiados pueden verse en la tabla I, y en la
tabla II se consigna la distribución de las variables de
morbilidad recogidas.
En cuanto a los diferentes fármacos utilizados en el
tratamiento del asma (tabla III), destaca el alto porcentaje de uso de antiinflamatorios inhalados (65,3%). Por
contra, sólo utilizaban medidor de flujo máximo espiratorio en su domicilio 49 pacientes, lo que supone el
14,6% de la muestra (IC 95%: 10,9-18,3).
Diecinueve pacientes (5,7%; IC: 3,3-8,1) no usaban
inhaladores. De las 316 personas que sí los utilizaban, y
considerados los inhaladores de forma global, lo hacían
correctamente 87 (27,5%; IC: 22,6-32,4) e incorrectamente 229 (72,5%; IC: 67,6-77,4). Según el dispositivo
de inhalación utilizado, de los 180 pacientes que usaban
cartucho lo hacían correctamente 47 (26%; IC: 19,632,4); 36 personas (34,6%; IC: 25,5-43,7) de las 104
TABLA III
Fármacos utilizados en el tratamiento
de los pacientes estudiados
N." pacientes
P; estimulantes de corta
duración inhalados
Total pacientes
P¡ a demanda solo
P¡ a demanda +
antiinflamatorio
inhalado
P¡ pautado solo
P; pautado +
antiinflamatorio
inhalado
Salmeterol
Total pacientes
Salmeterol solo
Salmeterol +
antiinflamatorio
inhalado
Antiinflamatorios inhalados
Total pacientes
Corticoides inhalados
Nedocromil
Cromoglicato
Corticoides orales de forma
continua
Al menos una pauta
de Corticoides orales
en el último año
Bromuro de ipratropio
Teofilinas
Inmunoterapia (vacunas)
Porcentaje
IC 95%
296
88
88,3
26,2
84,9-91,7
21,5-30,9
141
7
42,1
2,1
36,9-47,3
0,6-3,6
60
17,9
13,8-22
21
3
6,3
0,9
5,7-8,9
0-1,9
18
5,4
3-7,8
219
149
61
9
65,3
44,4
18,2
2,7
2
0,6
0-1,4
51
3
14
13
15,2
0,9
4,2
3,9
11,4-19
0-1,9
2,1-6,3
1,9-5,9
60,3-70,3
39,1-49,7
14,1-22,3
1-4,4
IC 95%: intervalo de confianza del 95%.
391
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 33, NUM 8, 1997
que utilizaban cámara; 40 (34,8%; IC: 25,9-43,5) de
los 115 que utilizaban turbuhaler, y por último, los
5 pacientes que utilizaban diskhaler lo hacían correctamente.
De todos los pacientes que utilizaban inhaladores
(316 personas), sólo 30 (9,4%) tenían buen cumplimiento y además usaban aquellos correctamente.
Tenían un buen control de la enfermedad 68 pacientes (20,3%; IC: 16-24,6) y mal control 267 (79,7%; IC:
73,4-84). En la tabla IV podemos ver las características
de los pacientes de cada uno de estos grupos, y en la
tabla V, las diferencias en cuanto a adecuación del tratamiento, cumplimiento y uso correcto de inhaladores.
El análisis multivariante, cuyos resultados se exponen en la tabla VI, mostró que las variables que influyeron significativamente en el buen control de la enfermedad fueron el tratamiento correcto (odds ratio [OR] =
3,5428) y el cumplimiento (OR = 2,8966). Estos dos
parámetros explicaban el 79,7% de la variabilidad en el
control del asma. La edad, el sexo, el tiempo de evolución, el hábito tabáquico y el uso de inhaladores no
mostraron influencia significativa sobre el control de la
enfermedad.
Discusión
Solamente un 20,3% de los pacientes incluidos en
nuestro estudio tenían su asma bien controlado, siendo
los principales factores que contribuyen al buen control
el tener prescrito un tratamiento correcto y cumplir con
él adecuadamente.
Debemos señalar que la definición de buen control
que utilizamos (tener una morbilidad baja y un FEV,
mayor o igual al 80% del teórico) tiene algunos inconvenientes, como la posibilidad de considerar mal controlado a un paciente a quien medimos su función pul-
TABLAIV
Características de los pacientes estudiados, según el grado de control del asma*
Buen control
Edad
Menor de 18 años
De 18 a 45 años
Mayor de 45 años
Sexo
Varón
Mujer
Tiempo de evolución
10 años o menos
Más de 10 años
Tabaquismo
Fumadores
Ex fumadores
No fumadores
Estudios
Sin estudios
Primarios
Secundarios
Superiores
Mal control
p
N."
Porcentaje (IC 95%)
N."
Porcentaje (IC 95%)
49
13
6
72,1 (61,5-82,7)
19,1 (9,8-28,4)
8,8(2,1-15,3)
131
79
57
49,1 (43,2-55)
29,6 (24,2-35)
21,3(16,4-26,2)
0,001
NS
0,02
42
26
61,8(50,3-73,3)
38,2 (26,7-49,7)
139
128
52,1 (46,2-58)
47,9 (42-53,8)
NS
NS
50
18
73,5(60,1-83,9)
26,5(16,1-36,9)
164
103
61,4(55,6-63,2)
38,6 (32,8-44,4)
NS
NS
5
4
59
7,4(1,2-13,6)
5,9(0,3-11,5)
86,7 (78,7-94,7)
34
37
196
12,7(8,8-16,6)
13,6(9,5-17,7)
73,4 (68,2-78.6)
NS
NS
0,03
0
51
14
3
0
75 (64,8-85,2)
20,6(11-30,2)
4,4 (0-9,2)
9
195
52
11
3,4(1,3-5,5)
73 (67,7-78,3)
19,5(14,8-24,2)
4,1 (1,8-6,4)
NS
NS
NS
NS
^Porcentajes calculados sobre el tota! de pacientes de cada grupo (68 con buen control y 267 con mal control). IC 95%: intervalo de confianza del 95%; NS: no significativo (p > 0,05).
TABLA V
Parámetros de evaluación del tratamiento según el grado de control del asma de los pacientes estudiados*
Mal control
Buen control
Cumplimiento
Bueno
Malo
Tratamiento
Correcto
De más
De menos
Uso de inhaladores**
Correcto
Incorrecto
p
N."
Porcentaje (IC 95%)
N."
Porcentaje (IC 95%)
31
37
45,6 (33,8-57,4)
54,4 (42,6-66,2)
63
204
23.6(18,6-28,6)
76,4(71,4-81,4)
0,000
0,000
23
30
15
33,8 (22,7-45)
44,1 (32,3-55,9)
22,1 (12,3-31,9)
95
42
130
35,6(29,9-41,3)
15,7(11,3-20)
48,7 (42,8-54,6)
NS
0,000
0,000
13
45
22,4(11,7-33,1)
77,6(66,9-88,3)
74
184
28,6(23,1-34,1)
71,4(65,9-76,9)
NS
NS
^Porcentajes calculados sobre el total de pacientes de cada grupo (68 con buen control y 267 con mal control). **Diecinueve no utilizaban inhaladores (10 con buen control y nueve con mal control), por lo que los porcentajes de este apartado se calcularon sobre los pacientes que sí los usaban (58 con buen control y 258 con mal control).
IC 95%: intervalo de confianza del 95%: NS: no significativo (p > 0,05).
392
44
J.E. CIMAS ET AL.- ESTUDIO DE FACTORES RELACIONADOS CON LA MORBILIDAD DEL ASMA
TABLA VI
Resultado del análisis mediante regresión logística
Primer modelo
Tratatamiento correcto
Cumplimiento
Edad
Tiempo de evolución
Sexo
Hábito tabáquico
Técnica de inhalación
Segundo modelo
Tratamiento correcto
Cumplimiento
Odds ratio
IC95%
P
6,4914
3,3636
2,1074
1,4714
1,0092
0,9972
0,5114
2,7448-15,3528
1,7346-6,5221
0,9443-4,7035
0,7045-3,0731
0,5199-1,9593
0,3934-2,5279
0,2456-1,0650
0,0000
0,0003
0,0688
0,3041
0,9744
0,9953
0,0732
3,5428
2,8966
1,8770-6,6866
1,6299-5,1474
0,0001
0,0003
IC 95%: intervalo de confianza del 95%.
monar en una crisis puntual, o bien de considerarle bien
controlado cuando en realidad tiene una alta variabilidad del flujo máximo espiratorio. Al tratarse de un estudio transversal no se puede aplicar la definición de buen
control de Hargreave', que es la más aceptada, y que señala que para considerar a un paciente bien controlado
deben cumplirse varias condiciones: a) mínima sintomatología (idealmente, ninguna); b) normalidad en las
actividades de la vida diaria (trabajo, escuela, ejercicio
recreativo); c) usar menos de dos veces por semana los
betasti muían tes de rescate (idealmente, ninguna vez);
d ) tener una función pulmonar basal próxima a la normal; e ) tener flujos normales tras el uso de betastimulantes; /) variabilidad del flujo máximo espiratorio menor del 20% (idealmente, menor del 10%), y g ) que los
efectos secundarios de los fármacos utilizados sean mínimos.
Por otra parte, sólo se han estudiado los pacientes
que en alguna ocasión han demandado atención en los
centros de salud, en los que se codifican informáticamente los diagnósticos. Desconocemos, por no existir
registros, la situación de aquellos asmáticos no codificados como tales, no demandantes o no diagnosticados,
así como de aquellos que son atendidos en ambulatorios, lo que debe considerarse a la hora de extrapolar
nuestros resultados.
De manera similar a lo comunicado por Jones et al3,
casi las tres cuartas partes de los pacientes tienen una
morbilidad media-alta, lo que expresa una alta frecuencia de síntomas.
Considerado globalmente, el tratamiento prescrito
parece adecuarse a las recomendaciones del Consenso
Internacional para el Diagnóstico y Tratamiento del
Asma: el 65% utiliza un antiinflamatorio inhalado (la
mayoría corticoides), casi ningún paciente usa un ?, estimulante pautado como tratamiento único, hay muy pocos con teofilina y son escasos los sometidos a inmunoterapia. Llama también la atención que en la muestra
ningún enfermo recibía (i, estimulantes por vía oral, a
diferencia de lo comunicado en otras regiones'4. Sin
embargo, al analizar si el tratamiento es correcto según
la gravedad de cada paciente, encontramos que cerca de
la mitad de los pacientes (43%) tienen prescrito un tratamiento insuficiente, lo que parece indicar que, si bien
45
los profesionales sanitarios conocen los nuevos enfoques del tratamiento del asma, no valoran la gravedad y
por tanto no ajustan el número de fármacos y/o la dosis.
Al igual que nosotros, Horn et al15 encontraron relación entre la inadecuada prescripción de fármacos antiasmáticos y el incremento de la morbilidad en la práctica general. Otros estudios, de forma indirecta, también
indican que la prescripción de tratamiento insuficiente
hace que la mortalidad sea más alta de la esperada16'19.
Prescribir un tratamiento adecuado sirve de muy
poco si el paciente no lo toma también apropiadamente.
Los índices de cumplimiento terapéutico de las enfermedades crónicas oscilan entre el 30 y el 40%20; algunos estudios recientes señalan que en el asma ese porcentaje es incluso más bajo21. En nuestro trabajo son
cumplidores menos de un tercio de los pacientes (28%),
a pesar de que para medir la adherencia al tratamiento
utilizamos un cuestionario, método que supravalora el
cumplimiento 22 .
Diversos estudios relacionan el mal cumplimiento
con un aumento de la morbilidad en el asma21. Horn et
al8 encontraron que los pacientes que se adherían al tratamiento prescrito (corticoides inhalados) tenían una
mejor reducción de sus síntomas y un mayor aumento
de la función pulmonar que los que no lo cumplían,
confirmando al mismo tiempo la eficacia de los corticoides inhalados.
Como en el caso del cumplimiento, pocos de los pacientes utilizaban correctamente los inhaladores, con
escasas diferencias entre los distintos métodos. Este
problema ha sido señalado repetidamente por otros autores23'25; las diferencias de porcentajes reseñados en los
distintos estudios pueden deberse al tipo de escala utilizada en cada uno de ellos para medir esta variable.
Nuestros resultados están en el rango de lo señalado por
Agustí et al23 en Cataluña, pero son peores que los señalados por otros autores24'25. Coincidiendo con Jones et
al3, no encontramos relación entre el uso correcto de inhaladores y la morbilidad, si bien en el análisis multivariante la relación entre técnica de inhalación y control
del asma se aproximaba a la significación estadística,
pero en sentido contrario al que hubiéramos esperado,
tal vez por causa de unos criterios de evaluación del uso
de inhaladores en exceso severos. Podremos especular
que, en aquellos pacientes que tengan un tratamiento
correcto y cumplan con él, la técnica de inhalación influye poco, pues son medicamentos potentes que pueden actuar a poco que se inhale una parte del fármaco.
Además, un estudio relativamente reciente26 señala que
para algunos métodos de inhalación dosis menores de
las recomendadas pueden tener la misma eficacia.
Es llamativo que el tiempo de evolución no influya
significativamente en el buen control de la enfermedad;
del mismo modo, sorprende que el hábito tabáquico
tampoco se relacione con el buen control, si bien en este
caso el análisis bivariante sí muestra una relación significativa entre no fumar y tener un buen control de la enfermedad. Esta significación desaparece en el análisis
multivariante, lo que parece mostrar el escaso peso que
el hecho de fumar tiene frente a un tratamiento correcto
y un buen cumplimiento. Lo mismo puede decirse de la
393
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 33, NÚM 8, 1997
variable edad, pues en el análisis Invariante se relaciona
ser menor de 18 años con tener un buen control, mientras que no es así en el análisis multivariante, si bien en
este caso se encuentra próximo a la significación estadística (p = 0,068).
Además del infratratamiento, encontramos que son
muy escasos los pacientes que utilizan un medidor de
flujo máximo espiratorio (peak-flow meter). Este hecho
indica que los médicos no dan todavía la suficiente importancia a la monitorización de la función pulmonar de
sus enfermos y/o a la educación de los mismos para su
autocontrol, a pesar de que diversos trabajos han señalado la eficacia de esta medida27-28, que se encuentra entre
las recomendaciones del consenso internacional para el
diagnóstico y tratamiento del asma10.
Conclusiones
De nuestro trabajo se desprende que lo fundamental
para controlar el asma es seguir un tratamiento adecuado al escalón de gravedad correspondiente y cumplir
con él. Creemos que los esfuerzos para mejorar la calidad de vida de los afectados por el asma deben dirigirse
a difundir entre los profesionales sanitarios las recomendaciones del consenso internacional del asma y a
desarrollar programas de educación y autocontrol que
mejoren la observancia terapéutica.
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46
ORIGINALES
Diagnóstico ambulatorio de los pacientes que precisan biopsia
pleural. Estudio de 100 casos consecutivos
V. Villena, A. López Encuentra, A. de Pablo, J. Echave-Sustaeta, C. Álvarez Martínez y P. Martín Escribano
Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
El objetivo de este trabajo ha sido describir nuestra experiencia con la realización del estudio ambulatorio de los pacientes que precisan biopsia pleural.
Se han incluido en el estudio prospectivamente y de forma
consecutiva los 100 primeros pacientes con exudado pleural
en los que durante su proceso diagnóstico se realizó al menos una biopsia pleural en nuestro servicio, desde enero de
1993, habiéndose llevado a cabo el estudio de forma ambulatoria. De todos los pacientes se recogieron las características
clínicas y radiológicas. Se analizaron también las complicaciones, la frecuencia de utilización de otras pruebas diagnósticas y el tiempo precisado hasta el diagnóstico.
Se han estudiado 100 pacientes (64 varones), con una edad
media de 56 años. La edad avanzada, con 35 pacientes mayores de 70 años, el tamaño grande del derrame con 23 derrames grandes, o el diagnóstico de patologías de mal pronóstico, con 43 derrames neoplásicos, no impidieron el
estudio ambulatorio de los pacientes. Las complicaciones de
la biopsia pleural fueron similares a otras series. El tiempo
medio empleado hasta la consecución del diagnóstico fue de
7,4 días.
El diagnóstico de los pacientes con derrame pleural que
precisen la realización de biopsia pleural se puede realizar
frecuentemente de forma ambulatoria, incluyendo pacientes
con un amplio espectro de condiciones clínicas, sin incrementarse el número de complicaciones, con una demora
aceptable en la consecución del diagnóstico.
Outpatient pleural biopsy for diagnosis.
A hundred consecutive patients study
Our aim was to describe our experience with outpatients
requiring pleural biopsy.
The first 100 patients with pleural exúdate from whom at
least one pleural biopsy specimen was taken on an outpatient basis at our hospital since January 1993. Clinical and
radiológica! signs were recorded for all patients. We aiso
analyzed complications, frecuency of use of other diagnostic
test and time required for diagnosis.
The mean age of the 100 patients (64 men) was 56 years.
Outpatient study of these patients was not prevented by the
avanced age on the sample (with 35 patients oider than 79),
the size of the pleural effusions (23 of which were large), or
the diagnosis of diseases with poor prognoses (with 43 effusions diagnosed as neoplastic). Complications encountered
in taking the biopsy specimens were similar to those reported for other series. The mean time until diagnosis was 7.4
days.
Biopsies can often be obtained from patients with pleural
effusion on an Outpatient basis, even when clinical symptoms vary widely, without increasing the number of complications and within a reasonable period of time.
Palabras clave: Biopsia pleural. Derrame pleural. Estudio ambulatorio.
Arch Bronconeumol 1997; 33: 395-398
Key words: Pleural biopsy. Pleural effusion. Outpatient festina.
Introducción
La biopsia pleural es una técnica con escasas complicaciones3'5, en la mayor parte de las ocasiones menores
(mareo, dolor), y más raramente mayores, entre las cuales la de mayor frecuencia es el neumotorax.
Las recomendaciones de la American Thoracic Society sobre la realización de toracocentesis y biopsia
pleural establecen que ambas se pueden llevar a cabo de
forma ambulatoria en pacientes estables, pero que la enfermedad de base productora del derrame pleural frecuentemente requiere la hospitalización de los pacientes6.
Sin embargo, en nuestro conocimiento, no existen en la
literatura científica trabajos que analicen las características de una serie de pacientes susceptibles de un estudio
ambulatorio.
El estudio de enfermos con derrame pleural constituye una parte significativa de los pacientes que atiende
un servicio de medicina interna o neumología'. Las cau-
sas más frecuentes en nuestro medio2 de derrame pleural exudado son la neoplásica y la tuberculosa, para
cuyo diagnóstico, en numerosos pacientes, se precisa la
realización de una o más biopsias pleurales3.
Correspondencia: Dra. V. Villena.
Servicio de Neumología. Hospital 12 de Octubre.
Ctra. de Andalucía, km 5,4. 28041 Madrid
Recibido: 2-12-96; aceptado para su publicación: 25-2-97.
49
395
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 33, NUM 8, 1997
De todos los casos se recogieron las características clínicas
y radiológicas. Se denominó derrame pleural masivo a aquel
que ocupaba todo el hemitórax, grande al que ocupaba más de
un tercio de la distancia entre el mediastino y la pared torácica a nivel hiliar, pequeño al que obliteraba el seno costofrénico pero no cubría el diafragma completamente y mediano al
que ocupaba entre el pequeño y el grande.
Las comparaciones se realizaron mediante la prueba de x2.
Resultados
El objetivo de este trabajo ha sido describir nuestra
experiencia en la realización del estudio ambulatorio de
los pacientes que precisan biopsia pleural.
Pacientes y métodos
Se han incluido en el estudio prospectivamente y de forma
consecutiva los 100 primeros pacientes con exudado pleural
en los que durante su proceso diagnóstico se realizó al menos
una biopsia pleural en nuestro servicio, desde enero de 1993,
habiéndose llevado a cabo el estudio de forma ambulatoria.
La decisión de ingreso del paciente o su estudio ambulatorio
fue individualmente determinada por la opinión clínica del
médico responsable que diagnosticó la existencia de derrame
pleural. Todos los pacientes fueron estudiados según el mismo protocolo diagnóstico7 que incluía, entre otras pruebas, la
realización de una o más biopsias pleurales en los exudados
de etiología desconocida, habitualmente en las siguientes 72 h
a la petición de consulta. Las biopsias pleurales se realizaron
con aguja de Castelain o de Cope.
Los criterios diagnósticos utilizados fueron:
/. Derrame pleural neoplásico. Se consideró este diagnóstico por criterios citohistológicos en el espacio pleural, o si
existía el diagnóstico histológico de tumor en otro órgano y se
descartaron otras causas de derrame pleural.
2. Derrame pleural tuberculoso. Los pacientes presentaban
un cultivo de Lowenstein positivo en líquido o biopsia pleural
y/o granulomas en la biopsia pleural, en ausencia de otras enfermedades granulomatosas pleurales.
3. Otras patologías se diagnosticaron de acuerdo con los
criterios estándares8.
Los pacientes en los que tras la realización del estudio completo de forma ambulatoria, según el citado protocolo, incluyendo al menos una biopsia pleural, no se había conseguido el
diagnóstico, y sólo ingresaron para realización de pleuroscopia en el Servicio de Cirugía de Tórax, se han incluido en el
grupo de ambulatorios.
En las horas siguientes a la biopsia pleural, se practicó una
radiografía de tórax para descartar complicaciones como el
neumotorax o el incremento del derrame que hiciera sospechar el desarrollo de sangrado intrapleural. En todos los pacientes se llevó a cabo un seguimiento clínico que descartaba
otras complicaciones.
396
Se han estudiado 100 pacientes, 64 varones y 36 mujeres, con una edad media de 56 años (rango 16-89
años), desde enero de 1993 a julio de 1995. La procedencia de los pacientes fue en 54 ocasiones desde la urgencia de nuestro hospital, en 29 desde las consultas de
neumología de nuestra área sanitaria, y en 17 mediante
interconsultas de otros servicios de nuestro hospital. La
biopsia pleural contribuyó significativamente al diagnóstico de forma directa o indirecta en 60 pacientes. En
5 pacientes, el ingreso se efectuó finalmente para su estudio con técnicas quirúrgicas: en tres se realizó pleuroscopia (dos no diagnósticas, una diagnóstica de carcinoma broncogénico), en uno toracotomía por presentar
adherencias y ser imposible la toracoscopia (diagnóstico de carcinoma de estómago) y en otro pleuroscopia y
toracotomía posterior por no alcanzar el diagnóstico en
la primera (diagnóstico final de mesotelioma).
Las características clínicas y radiológicas de los pacientes se exponen en la tabla I. En la figura 1 se muestra la distribución de los pacientes en grupos de edad. El
diagnóstico de los pacientes se expone en la tabla II.
La proporción de pacientes que se estudiaron de forma ambulatoria durante el tiempo del estudio en relación
a los pacientes con exudado pleural en los que se realizó
al menos una biopsia pleural en nuestro servicio en las
mismas fechas y que precisaron de ingreso hospitalario
se refleja en la figura 2. Aunque existe una tendencia al
estudio de un mayor número de pacientes de forma ambulatoria, las diferencias no fueron significativas.
En el estudio del derrame pleural se realizó una broncoscopia (por clínica bronquial, o alteraciones paren-
TABLAI
Características clínicas y radiológicas de los pacientes
Edad, años (X ± DE)
Sexo
Varones/mujeres
Tamaño del derrame
Masivo
Grande
Mediano
Pequeño
Encapsulado
Síntomas*
Disnea de reposo
Fiebre más de 7 días
Dolor torácico de difícil control
Karnofsky < 50%
Dificultad para deambular
55,9 (± 21,3)
64/36
4
19
51
25
1
7
O
1
3
*Sólo se han seleccionado los síniornas que pueden ser mas relevantes para e! estudio de tos pacientes ambtilatoriamemc o ingresados.
50
V. VILLENA ET AL.- DIAGNÓSTICO AMBULATORIO DE LOS PACIENTES QUE PRECISAN BIOPSIA PLEURAL.
ESTUDIO DE 100 CASOS CONSECUTIVOS
quimatosas) en 47 pacientes, una tomografía axial computarizada en 45, y se repitió la biopsia pleural en 37 de
los pacientes (en cuatro se realizó una tercera biopsia
pleural).
En cuanto a las complicaciones de las biopsias pleurales, en las 141 biopsias pleurales practicadas, se produjeron 12 neumotorax (8,5%), siendo precisa la colocación de tubo de tórax en 3 ocasiones (2,1 %). De estos
3 casos que precisaron drenaje torácico, un paciente no
presentó recidiva del derrame, desconociéndose la causa del mismo; en otro se obtuvo una etiología tumoral
con las pruebas practicadas hasta entonces, y el tercero
fue dado de alta tras la retirada del tubo, para continuar
su estudio ambulatoriamente. No se encontraron otras
complicaciones de relevancia.
Desde el día en que se realizó la primera toracocentesis en nuestro servicio hasta el día en que se llevó a
cabo la prueba que alcanzó el diagnóstico transcurrieron una media (± DE) de 7,4 días (± 15,5).
Discusión
El estudio etiológico de los pacientes con derrame
pleural es una patología frecuente en los servicios de
medicina interna o neumología. En la mayoría de nuestros hospitales, el estudio de pacientes con derrame
pleural, que requieren para su diagnóstico una o más
biopsias pleurales, se realiza habitualmente previo ingreso, ocasionando una separación del paciente de su
medio afectivo-familiar, y un gasto económico que podría ser evitado en muchas ocasiones.
Cada paciente y cada situación plantea problemas y
dudas de diagnóstico y tratamiento difíciles de protocolizar en su manejo. Sin embargo, en nuestro medio,
dada la escasa disponibilidad de camas hospitalarias,
hemos realizado desde hace años el estudio de numerosos pacientes con derrame pleural, que precisaron la realización de biopsia pleural de forma ambulatoria. En
nuestra área de salud, los pacientes con derrame pleural
pueden ser remitidos a la consulta de neumología ubicada en el hospital, donde se realiza su estudio según un
protocolo diagnóstico5, frecuentemente de forma ambulatoria. La organización de dicha consulta permite que
habitualmente no exista una demora superior a 1 -3 días
en la realización de la primera toracocentesis. La localización hospitalaria de la citada consulta establece la posibilidad de una rápida instauración de tratamientos
como drenaje con tubo endotorácico o cirugía torácica
en los escasos pacientes en que fuera necesario, por la
presencia de complicaciones importantes.
El estudio ambulatorio de estos pacientes ha sido posible incluso en casos de edad muy avanzada, ya que 35
tenían más de 70 años, y nueve más de 80 años. Tampoco el tamaño grande del derrame pleural fue un factor
determinante para impedir su estudio ambulatorio, ya
que se incluyeron 23 pacientes con derrames importantes, siendo cuatro masivos. En cuanto al diagnóstico de
los pacientes, las patologías más frecuentes no difieren
de otras series españolas de pacientes con derrame pleural en los que se realizó biopsia pleural5, e incluso patologías con mal pronóstico a corto plazo, como las neo51
plasias, pudieron ser diagnosticadas con frecuencia de
forma ambulatoria.
Con respecto a la evolución del número de pacientes
evaluados ambulatoriamente, se ha incrementado progresivamente en el período de estudio, permitiendo un
mejor aprovechamiento de los recursos hospitalarios,
aunque los datos todavía no alcanzan significación estadística.
Por otra parte, en relación a la frecuencia de complicaciones de la biopsia pleural, los datos de nuestra serie
se encuentran entre los referidos por otros autores como
Escudero et al5 (el 11,1% de neumotorax con un 3,6%
de pacientes que precisaron tubo de drenaje torácico), y
Poe et al4 (un 8,4% de neumotorax con un 0,4% de tubos torácicos).
Por último, el tiempo requerido hasta la consecución
del diagnóstico nos parece aceptable, no retrasando de
TABLA II
Diagnóstico de los pacientes estudiados de forma
ambulatoria
Neoplasias
Carcinoma broncogénico
Mesotelioma
Carcinoma de mama
Carcinoma de ovario
Carcinoma de estómago
Linfoma no hodgkiniano
Carcinoma de lengua
Origen desconocido
Tuberculosis
Desconocido
Paraneumónico
Pulmón atrapado
Tromboembolismo pulmonar
Postrasplante hepático
Derrame urémico
Pleuropericarditis viral
Polimialgia reumática
44
19
5
3
3
2
1
1
10
27
16
6
2
1
1
1
1
1
397
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 33, NUM 8, 1997
manera significativa la instauración del tratamiento si se
precisa a pesar de la inclusión con cierta frecuencia de
pruebas como la TAC o la broncofibroscopia en algunos
casos.
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52
REVISIÓN
El diafragma
M. Orozco-Levi y J. Gea
Servei de Pneumologia. Hospital del Mar. Grup de Recerca de Pneumologia. Unitat de Recerca Respiratoria i Ambiental.
Instituí Municipal d'Investigació Médica (IMIM). Universitat Autónoma de Barcelona.
La presente revisión sobre el diafragma abarca, en
primer lugar, aspectos funcionales y estructurales del
músculo. En segundo lugar, describe los avances más
recientes en cuanto al estudio morfológico del diafragma se refiere. Por último, refleja la opinión de los autores en cuanto a las futuras líneas de investigación y su
posible aplicación en la práctica clínica diaria.
Introducción
El diseño que tiene el sistema respiratorio de los mamíferos implica que un volumen de aire sea movilizado,
a través de un sistema de distribución, hacia y desde el
área que permite el intercambio gaseoso. Los músculos
respiratorios son los elementos que cumplen esta función activa de bomba ventilatoria'. Para lograr desplazar
el volumen de aire, estos músculos se contraen intermitentemente modificando la presión, forma y volumen
del tórax.
El diafragma es el principal músculo respiratorio2,
aunque para que su función sea óptima requiere también de la participación coordinada y secuencial de
otros músculos. Tanto situaciones patológicas como fisiológicas extremas pueden deteriorar la actividad contráctil, bien sea por inducir fatiga (alteración permanente) o debilidad (alteración reversible) del diafragma, o
deterioro de su efectividad mecánica. Todas estas situaciones pueden acarrear insuficiencia ventilatoria3.
El número de entidades que pueden inducir disfunción diafragmática es muy amplio y tiende a hacerse
aún mayor. De hecho, este deterioro funcional puede ser
secundario a alteraciones a cualquier nivel, desde el sistema nervioso central hasta la propia célula muscular*.
Así, puede verse en diversas enfermedades de las motoneuronas superiores, motoneuronas inferiores (células
del asta anterior), axones neuronales, unión neuromuscular o de las mismas miofibrillas5.
En la práctica clínica diaria, los pacientes que presentan mayor riesgo de sufrir disfunción diafragmática
Correspondencia: Dr. J. Gea.
Servei de Pneumologia. Hospital del Mar-IMIN.
P. Marítim, 27. 08003 Barcelona.
Recibido; 16-1-96; aceptado para su publicación: 13-5-97.
Arch Bronconeumol 1997: 33: 399-411
55
pueden ser agrupados así: a) enfermos con insuficiencia
respiratoria aguda (p. ej., crisis asmática, neumonía);
b) los sometidos a ventilación mecánica, especialmente
si ésta ha sido prolongada; c ) los portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) severa o
en fase de descompensación, y d) los que padecen enfermedades neuromusculares (p. ej., esclerosis lateral
amiotrófica, síndrome de Guillain-Barré).
En contraste con los avances obtenidos en los últimos
años en el conocimiento de la fisiopatología de estos
trastornos, son pocos los conseguidos en su tratamiento.
Entre estos últimos merecen especial mención la validación de la presión inspiratoria de soporte en varias modalidades (IPS, IPPV, SIMV, etc.) en el proceso de destete del ventilador mecánico, el uso de la oxigenoterapia
domiciliaria y la ventilación no invasiva en el tratamiento de pacientes con EPOC seleccionados y la ventilación asistida en el tratamiento de algunas enfermedades
neuromusculares y de la caja torácica. La historia natural de estas enfermedades es prolongada, más aún en algunas no está bien definida, y se asocia a un importante
deterioro en la calidad de vida de los enfermos. Esto,
unido a los costes que las diferentes intervenciones implican para un sistema de salud hacen que se mantenga
un profundo interés por el estudio de la fisiopatología
de los músculos respiratorios y de las potenciales medidas de intervención terapéutica (p. ej., fisioterapia, terapia nutricional, terapia génica, fármacos anabolizantes u
hormonoterapia). Otra área de interés potencial, aunque
no relacionada directamente con la patología, es el papel que el entrenamiento de los músculos respiratorios
pueda tener en otras circunstancias como el rendimiento
de deportistas de élite (p. ej., pruebas de maratón o ciclismo).
Anatomía del diafragma humano
El término diafragma engloba en realidad a dos músculos íntimamente relacionados y unidos a través del
tendón central: el costal y el crural6. Esta diferenciación
se hace no sólo desde un punto de vista anatómico, sino
también teniendo en cuenta su origen embriológico, su
inervación y función7. Estudios experimentales con estimulación selectiva han demostrado que además se activan en forma diferente y que cada uno induce cambios
conformacionales particulares en la caja torácicas.
399
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 33, NÚM 8, 1997
TABLA I
Valor medio de las dimensiones del diafragma
humano normal14'7798
tico tiende en estas situaciones más a adquirir rigidez
que a acortarse'5.
Variable
Magnitud
Circulación del diafragma
Peso
Masa muscular
Grosor
Área del tendón centra]
280 g
260 g
35 mm
150 cm2
El aporte sanguíneo al diafragma depende de las arterias mamaria interna, intercostales y frénicas (superiores e inferiores). Estas se anastomosan para minimizar
el riesgo de isquemia durante las situaciones de reducción del flujo16. Si éste es inadecuado puede aparecer
fatiga o fracaso del diafragma, mientras que su restauración o aumento puede revertir o evitar el deterioro'7. El
flujo sanguíneo se incrementa progresivamente durante
las situaciones de sobrecarga, pero alcanza una meseta
cuando el índice tensión-tiempo (TTi) del músculo oscila alrededor de 0,2. A medida que la relación entre el
tiempo inspiratorio y el tiempo total del ciclo (Ti/Ttot)
aumenta, el tiempo de relajación del músculo disminuye. Por ello hay menor tiempo disponible para la perfusión. Esta obstrucción al flujo capilar está limitada únicamente al período de contracción, pues durante la
relajación permanece inalterado'8.
Área muscular
750 cm2
Diámetro coronal
Diámetro sagital
40 cm
25 cm
El diafragma costal se origina en el tendón central y
se inserta en el apéndice xifoides (fibras esternales),
porción interna de las últimas 6 costillas inferiores y
cartílagos costales correspondientes (fibras costales). Se
divide en dos partes, hemidiafragma derecho e izquierdo, cada una con forma de cilindro elíptico con cúpula
curvada y de convexidad cefálica. Cada una de ellas
puede actuar en forma casi independiente'. La mayoría
de sus fibras corren orientadas radialmente en sentido
longitudinal de arriba abajo y con líneas de tensión que
se proyectan en serie9.
El diafragma crural se origina también en el tendón
central pero se inserta en las tres primeras vértebras lumbares. La disposición de sus fibras es más compleja. Algunas se orientan radialmente hacia los ligamentos arqueados para insertarse en las apófisis transversas de la
tercera vértebra lumbar y costillas inferiores. Otro grupo
de fibras más posteriores se inserta en la porción anterolateral del cuerpo de las primeras vértebras lumbares. En
el hiato esofágico, las fibras crurales se entrecruzan para
formar parte del esfínter esofágico interior10.
Dimensiones del diafragma en individuos sanos
En la tabla I se resume la media de las principales dimensiones anatómicas del diafragma humano. La masa
muscular corresponde a un 95% del peso total del diafragma. En individuos sanos" se ha establecido que el
peso de este músculo guarda relación con el peso corporal (masa muscular del diafragma [g] = 4,18 x peso
corporal [kg] - 21,8). Por otra parte, tanto el grosor
como el área del diafragma están en relación lineal con
el peso corporal total12-13. Técnicas no invasivas han permitido definir además que el grosor del diafragma guarda una relación directa y lineal con el volumen pulmonar en seres humanos14.
La mayor parte de la información disponible respecto
a las dimensiones del diafragma han sido obtenidas a
partir de piezas necrópsicas, esencialmente del diafragma costal. El diámetro transverso de este músculo escindido (aproximadamente 12 h después del fallecimiento del paciente) es prácticamente igual a la
longitud del arco transverso del diafragma antes de su
extracción". Esto sugiere que el diafragma se contrae
poco una vez es resecado. Aunque la magnitud de un
potencial artefacto de contracción consecuente al rigor
mortis no se ha controlado en los estudios antes mencionados, está bien establecido que el músculo esquelé400
Control neural del diafragma
La inervación motora del músculo proviene de los
nervios frénicos izquierdo y derecho (raíces nerviosas
de C3 a C5). La eficiencia de la contracción del diafragma requiere que haya una correcta aferencia de la información respecto a la carga y posición del músculo. Sin
embargo, el diafragma posee muy pocas terminaciones
propioceptivas. Por ello, se asume que la compensación
diafragmática ante las cargas esté mediada más por estructuras intrínsecas, como el aparato de Golgi en el
tendón central, que a través de un verdadero feed-back
mediado por vía neural19. Sin embargo, otros autores
han propuesto la existencia de una vía refleja frénicofrénica o a través de los nervios intercostales20. Por otra
parte, se ha descrito recientemente que la activación del
hemidiafragma izquierdo es de diferente magnitud a la
del derecho2'. La integración de las señales aferentes
desde diferentes grupos musculares es importante para
la coordinación de la contracción muscular. La disnea
puede aparecer asociada con la magnitud de tensión que
detectan los mecanoceptores en el músculo. Dado que
se ha evidenciado la existencia de husos musculares
anómalos en el diafragma, se ha propuesto que éstos
podrían enviar información errónea a los centros de
control de la respiración y contribuir a un incremento en
la sensación disneica22.
Estructura celular (fibrilar) del diafragma
Tanto desde el punto de vista embriológico como
morfológico y funcional, el diafragma es un músculo
esquelético estriado. Su actividad es continua y esencial
para la vida, por lo cual posee unas características específicas. Comparándolo con los músculos de los miembros, las fibras del diafragma tienen una mayor tolerancia ante la fatiga, mayor flujo sanguíneo, mayor
capacidad oxidativa y mayor densidad capilar 2425 .
56
M. OROZCO LEVI ET AL.- EL DIAFRAGMA
El diafragma se compone de numerosas unidades
motoras. Cada una de ellas incluye cientos de fibras de
uno de los tres tipos clásicos (I, Ha y IIb)24. De acuerdo
a sus propiedades metabólicas y funcionales, las fibras
tipo I se caracterizan por una oxidación lenta de la glucosa y una mayor resistencia a la fatiga26. Las de tipo
Ha muestran glucólisis oxidativa rápida y son resistentes a la fatiga. Por último, las de tipo IIb muestran glucólisis rápida, y sensibilidad a la fatiga.
El diafragma de individuos adultos sanos contiene
aproximadamente un 80% de fibras resistentes a la fatiga (el 55% de tipo I, el 25% de tipo Ha) comparado con
el 40% de los músculos de las extremidades'. Además,
las fibras del diafragma tienen un mayor contenido mitocondrial que el mismo tipo de fibra de los músculos
de las extremidades23. Más que una simple diferencia
histológica, el tipo de fibra determina el rango de posibles respuestas contráctiles. Los músculos con altas
proporciones de fibras tipo I están mejor equipados para
esfuerzos sostenidos de baja intensidad, mientras aquellos con predominancia de tipo II son óptimos para desarrollar trabajo de alta potencia pero corta duración.
En los músculos respiratorios se combinan estas dos
propiedades, permitiendo la resistencia a la fatiga necesaria para movilizar durante toda la vida el volumen corriente, así como la ejecución de actividades de alta demanda como la ventilación durante el ejercicio, suspirar
o toser.
La proporción de cada tipo de fibras en un músculo
es dinámica, pues puede cambiar en respuesta a diversos factores. Entre éstos, la edad, estado nutricional proteicocalórico, entrenamiento físico, y sobrecarga crónica (mecánica o ventilatoria) del sistema respiratorio27.
Por otra parte, el diafragma difiere funcionalmente de
otros músculos en cuanto que se contrae ante cargas resistivas (vías aéreas) y elásticas (pared torácica y pulmones), más que ante fuerzas de inercia. Además, su
57
posición de reposo está determinada por un equilibrio
de las fuerzas elásticas del tórax y los pulmones.
Estructura subcelular del diafragma
Sarcolema. Es la membrana celular de cada una de
sus fibras musculares. Está constituido por la membrana
celular verdadera, llamada plasmática, y una capa delgada de material polisacárido que rodea los capilares.
En los extremos de las fibras musculares, el sarcolema
se continúa con los haces tendinosos que se insertan en
el hueso.
Miofibrillas y miofilamentos. Cada fibra muscular
contiene de centenares a miles de miofibrillas, que se
visualizan como pequeños puntos en su corte transversal. A su vez, cada miofibrilla está constituida por unos
1.500 miofilamentos de miosina y por el complejo actina-tropomiosina. Estos miofilamentos se interdigitan en
parte de su longitud, por lo que al análisis del corte longitudinal con luz polarizada es posible definir bandas
alternas claras (I) y oscuras (A). Las bandas I se denominan así por ser isótropas, y representan los miofilamentos de actina, mientras las banda A (anisótropas) representan la superposición que éstos tienen con los de
miosina. Los miofilamentos de actina se unen en los extremos a través de la llamada membrana (o disco) Z.
Esta membrana pasa de una miofibrilla a otra, uniéndolas entre sí en todo su extensión. La porción de cada fibra muscular comprendida entre dos líneas Z consecutivas se denomina sarcómera. Esta es la unidad funcional
del músculo. Cuando la fibra muscular está en su longitud de reposo, la longitud de las sarcómeras es de aproximadamente 2 p.m. Las sarcómeras se organizan en serie, y se necesitan unas 5.000 para cubrir la distancia
entre el origen en el tendón central y la inserción del
diafragma en las costillas28.
401
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 33, NÚM 8, 1997
junto a cada área donde se superponen los miofilamentos de actina y miosina. Como esto ocurre en ambos extremos de cada filamento de miosina, hay dos tríadas
por sarcómera. Los túbulos T se abren al exterior y contienen líquido extracelular. Por ello, cuando el potencial
de acción se difunde sobre la membrana de la fibra
muscular, los túbulos T lo transmiten al interior de la
misma, permitiendo la contracción muscular.
Fuentes de energía para la contracción
del diafragma
Sarcoplasma. La matriz de soporte de las miofibrillas
se denomina sarcoplasma. Éste contiene los elementos
intracelulares usuales, entre los que destacan las mitocondrias y el retículo sarcoplásmico. Las mitocondrias
se distribuyen ubicuamente entre las fibras musculares
y en el espacio subsarcolémico (fig. 1). Esto refleja la
necesidad de grandes cantidades de energía que las mitocondrias, a partir del adenosín trifosfato (ATP), aportan a las miofibrillas para realizar el trabajo contráctil.
Además, el líquido del sarcoplasma contiene grandes
cantidades de potasio, magnesio, fosfatos y enzimas.
Retículo sarcoplásmico. Lo que en las demás células
animales es el retículo endoplásmico, en el músculo esquelético se denomina retículo sarcoplásmico. Lo forman túbulos longitudinales situados paralelamente entre
las miofibrillas. En el extremo de cada uno se encuentran las cisternas terminales.
Sistema tubular T. Además del retículo sarcoplásmico, cada fibra muscular tiene el sistema de túbulos
transversos o túbulos T, que se hallan orientados perpendicularmente a las miofibrillas. La zona de contacto
entre el túbulo T y el retículo sarcoplásmico se denomina la tríada. En el músculo esquelético hay una tríada
402
La contracción muscular depende de la energía liberada por la catálisis de las moléculas de ATP. La mayor
parte de esta energía es utilizada para generar los puentes cruzados de actina-tropomiosina, mientras pequeñas
cantidades se invierten tanto en la liberación del calcio
contenido en el retículo sarcoplásmico, como en bombear iones de sodio y potasio a través de la membrana
de la fibra muscular. Esto último permite conservar un
medio iónico adecuado que permita la propagación del
potencial de acción. La cantidad de ATP contenida en
un músculo sólo permite mantener la contracción plena
durante menos de un segundo. Por ello el ADP, producto de su defosforilación, se refosforila para formar nuevo ATP en fracciones de segundo. La energía necesaria
para la refosforilación proviene esencialmente de dos
fuentes. La principal es la procedente del fosfato de creatina. Éste lleva un enlace fosfórico que al romperse libera la energía que permite fijar un nuevo ion de fosfato al
ADP. Sin embargo, las cantidades disponibles de fosfato de creatina también son pequeñas (unas cinco veces
las del ATP). Una segunda fuente de energía puede ser
utilizada para reconstituir tanto el fosfato de creatina
como el ATP, y es la proporcionada por el catabolismo
de los alimentos (hidratos de carbono, grasas y proteínas). La mayor parte de su energía se libera durante el
proceso de oxidación que ocurre casi exclusivamente en
las mitocondrias.
Propiedades mecánicas del diafragma
Como todo músculo esquelético, la función contráctil
del diafragma tiene dos características fundamentales.
En primer lugar, la fuerza, la cual depende del número
de unidades contráctiles y de miofibrillas. En segundo
lugar, la resistencia, que depende tanto de la densidad
de capilares y mitocondrias como de la capacidad enzimática oxidativa. El incremento de la fuerza se produce
por reclutamiento progresivo de unidades motoras (contracción de baja intensidad), y/o aumento de la tasa de
activación de cada unidad (contracción de alta intensidad). Además de lo anterior, la función contráctil se ve
también modificada por la longitud del músculo en reposo, masa muscular, frecuencia del estímulo eléctrico,
velocidad de contracción, y disposición mecánica (global y de cada componente).
Existen tres tipos de relaciones fundamentales para
analizar la mecánica muscular:
La relación longitud-tensión del diafragma parece similar a la de los músculos de las extremidades (fig. 2).
58
M. OROZCO LEVI ET AL- EL DIAFRAGMA
La longitud a la que puede generar el máximo de fuerza
es denominada longitud óptima (LO). La relación longitud-tensión del diafragma depende del volumen pulmonar, y su LO se ubica a nivel cercano a la capacidad residual funcional27'29. Otras variables como la forma de la
caja torácica y la presión abdominal también influyen
en la longitud del diafragma a cualquier volumen.
La tensión que el diafragma es capaz de generar disminuye cuando se acorta en forma aguda (p. ej., por
atrapamiento aerodinámico durante una crisis asmática). En modelos animales con enfisema pulmonar inducido experimentalmente (atrapamiento aéreo crónico),
la curva longitud-tensión del músculo se desplaza a la
izquierda. Esa paradójicamente mayor tensión generada
a menor longitud del músculo parece estar justificada
por el mecanismo adaptativo de pérdida y acortamiento
de sarcómeras28'30. Hallazgos recientes sugieren que tanto la adaptación de la longitud como la hipertrofia con
el entrenamiento son factores que podrían justificar la
preservación de la fuerza del diafragma en pacientes
con EPOC31'32. En el otro extremo, la obesidad puede
disminuir la fuerza del diafragma por estirar sus unidades contráctiles33.
La relación fuerza-frecuencia del diafragma e intercostales es similar que la de músculos esqueléticos no
respiratorios (fig. 3). En actividad normal, la frecuencia
59
del estímulo del nervio frénico es de 10 a 30 Hz. Cuando se aumenta la frecuencia, la fuerza generada se incrementa hasta alcanzar una meseta con frecuencias de
estimulación entre 50 y 100 Hz. La curva fuerza-frecuencia se desplaza a la derecha durante la hiperinsuflación pulmonar aguda y con la fatiga muscular27.
La relación fuerza-velocidad describe una curva con
forma hiperbólica y depende de la composición fibrilar
de cada músculo (fig. 4). Por ello, los músculos respiratorios muestran un comportamiento intermedio entre
músculos esqueléticos de contracción lenta y contracción rápida27. Esta relación es igual a cero cuando la
carga es supramáxima (contracción isométrica). En el
otro extremo, la velocidad de contracción es máxima
cuando el músculo se contrae ante cargas iguales a cero.
Técnicas para evaluar el estado funcional
del diafragma
El diafragma se contrae casi exclusivamente durante
la inspiración27. Cuando se acorta, el tendón central se
mueve hacia abajo y actúa como un pistón, aumentando
la presión negativa intratorácica y la positiva intraabdominal. Existen diversas técnicas que permiten la valoración funcional del diafragma, teniendo en cuenta las
propiedades de fuerza y resistencia.
403
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 33, NUM 8, 1997
La fuerza se define como la tensión (o trabajo) máxima que el diafragma puede generar en una inspiración
forzada máxima. Generalmente se evalúa durante contracciones tanto isométricas como anisométricas que,
desde el punto de vista funcional, son típicamente anaeróbicas.
La resistencia incluye el concepto de tiempo durante
el cual el diafragma puede generar una tensión (o trabajo) de determinada magnitud antes de desarrollar fatiga.
Es evaluada con maniobras dinámicas durante períodos
determinados. Desde el punto de vista funcional, estas
maniobras pueden ser mixtas o predominantemente aeróbicas, según el caso.
Evaluación de la fuerza del diafragma
La fuerza de los músculos respiratorios se evalúa con
dos grupos de técnicas, clasificadas según la naturaleza
de la maniobra que se ejecute. Las maniobras respiratorias estáticas, denominadas así porque no se acompañan
de flujo aéreo, implican ejecución de la contracción
muscular a isovolumen pulmonar. Permiten evaluar los
músculos respiratorios durante una contracción isomé404
trica. Las maniobras dinámicas son aquellas que se realizan con la vía aérea permeable, lo cual permite establecer flujo aéreo. Para ambos grupos de maniobras, la
medición de los cambios de presión se puede realizar a
cualquier volumen pulmonar.
La técnica más clásica para evaluar la fuerza de estos
músculos es la medición de las presiones inspiratorias
máximas durante una maniobra de Müller. La presión
inspiratoria máxima puede ser medida en nariz, en boca
(PImax) o en esófago (Pesmax), y suele obtenerse a
partir de una espiración máxima desde volumen residual (VR). La medición en nariz o boca presenta como
ventajas que no es invasiva, es sencilla de realizar, es
aceptablemente reproducible, y cuenta con la posibilidad de utilizar manómetros ya comercializados. Sin embargo, todas las maniobras están directamente asociadas
al grado de colaboración y aprendizaje por parte del individuo. Para solventar esto último se puede utilizar la
técnica de eléctrica del nervio frénico o estimulación
magnética tanto cervical como del córtex cerebral (conocidas como presión inspiratoria twitch).
Es importante resaltar que la medición de la PImax y
Pesmax no permite discriminar la participación de los
diferentes grupos musculares de la inspiración (p. ej.,
diafragma frente a accesorios). Por otra parte, pueden
verse interferidas por la contracción de músculos extratorácicos (p. ej., bucinadores). Con el objetivo de disminuir la variabilidad intraindividual se ha propuesto repetir las maniobras varias veces hasta obtener tres valores
de presión que no difieran más de un 5%; también, disminuir las fugas con boquillas especiales y controlar
con las manos del investigador la utilización de la musculatura de las mejillas34. En sujetos sanos35 la PImax
está fundamentalmente determinada por seis factores: la
edad, sexo, desarrollo muscular global, y las relaciones
fuerza-longitud, fuerza-frecuencia y fuerza-velocidad
de los músculos inspiratorios.
Para valorar específicamente la fuerza del diafragma
se requiere la medición de la presión transdiafragmática
(Pdi). Dado que la contracción de este músculo genera
simultáneamente cambios de presión en tórax (presión
negativa) y abdomen (presión positiva), la diferencia de
estas dos representa exclusivamente la presión generada
por el diafragma, así:
Pdi = Pga - Pes
donde Pga es la presión gástrica y Pes la esofágica. El
componente esofágico permite evaluar en conjunto la función de los músculos inspiratorios en global, mientras que
el índice Pes/Pdi representa la fracción de Pdi que se traduce en presión pleural. La medición de estas presiones
en seres humanos se realiza habitualmente con dos sondas
que incorporan un balón distal. Uno se sitúa en la luz esofágica y otro en la cavidad gástrica (fig. 5). Las sondas se
colocan a través de la nariz y se conectan a sendos transductores de presión y a un sistema de registro36.
La fuerza que el diafragma es capaz de generar en
una contracción máxima (Pdimax) se evalúa especialmente durante la ejecución de maniobras inspiratorias
máximas36'38. Las maniobras más utilizadas con este objetivo son:
60
M. OROZCO LEVI ET AL- EL DIAFRAGMA
Maniobra de inspiración rápida/orzada con vía aérea permeable. La más conocida es la PdimaxSniff. Esta
técnica es sencilla39 y en enfermos evaluados en nuestro
laboratorio no ha mostrado diferencias con la PdiMüller.
Además, aparece como la más reproducible en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica40.
Maniobra de inspiración máxima hasta capacidad pulmonar total. Es la llamada PdimaxTLC. Su principal desventaja es la dificultad para ser realizada por pacientes.
Maniobra de inspiración forzada contra la vía aérea
cerrada. Es en realidad una maniobra estática, y es conocida como PdimaxMüller. Representa la fuerza generada durante la contracción isométrica del diafragma.
Algunos incluyen un esfuerzo expulsivo abdominal simultáneo o la colocación de bandas o cinturones en el
abdomen. Aunque de estas formas la Pdi puede tener
valores absolutos mayores, existen dudas sobre su significado fisiológico.
Las principales desventajas de las técnicas descritas
para la medición de la Pes y Pdi están representadas por
los caracteres invasivo de su medición y voluntario de
las maniobras. Por lo primero, algunos autores han propuesto la medición de la PImax en nariz41, boca o nasofaringe42 como alternativas a la medición de la Pes con
los métodos convencionales. Por lo segundo, se han diseñado técnicas de estimulación externa para inducir
contracción del diafragma. Similar a lo referido anteriormente, la PdimaxTwitch permite evaluar la Pdimax
con un estímulo extemo (eléctrico o magnético) del nervio frénico o de los centros respiratorios, sin que se requiera una maniobra voluntaria por parte del sujeto43.
Una ventaja adicional es que permite evaluar tanto la
contracción global como la de un solo hemidiafragma
según sean uno o dos los centros o nervios estimulados.
Desde un punto de vista funcional, los valores de la PdimaxTwitch son aproximadamente un 20% menores que
los de la PdiSniff.
Recientemente se ha sugerido la determinación de la
Pes, Pga y Pdi tanto durante maniobras de espiración
forzada (Pemax) como de tos (PesTOS, PgaTOS, PdiTOS)
dentro de las técnicas de evaluación de la fuerza de los
músculos espiratorios. La relevancia clínica de estas determinaciones es aún motivo de estudio, pero parecen
reflejar una participación activa del diafragma en el esfuerzo expulsivo tusígeno43'44.
Evaluación de la resistencia del diafragma
La resistencia de los músculos respiratorios se evalúa
con diversas técnicas. Entre las más conocidas están:
Ventilación voluntaria máxima (WM). Fue originalmente descrita como la máxima ventilación que un individuo puede mantener durante un periodo de al menos
15 s, con una frecuencia libre o superior a 80 resp.min''.
Aunque es poco específica, permite evaluar simultáneamente la musculatura inspiratoria y espiratoria. Su rendimiento aumenta cuando existe obstrucción de las vías
aéreas.
61
Prueba de los 6 (o 12) minutos de marcha. Evalúa la
capacidad para realizar un ejercicio general, en este
caso, la marcha. Se evalúa la distancia que el paciente
es capaz de recorrer en el tiempo fijado, así como otras
variables biológicas (SaOy frecuencias respiratoria y
cardíaca, escalas analógicas de disnea e incomodidad en
las extremidades). Es una prueba sencilla y muy reproducible.
Carga inspiratoria máxima tolerada. Para determinar
la carga inspiratoria máxima tolerada (CMT), el individuo respira a través de una válvula de dos vías que permite aplicar selectivamente una resistencia inspiratoria.
Esta carga puede ser bien de naturaleza resistiva (determinada al disminuir el calibre de la vía inspiratoria), o
de naturaleza umbral (determinada por una válvula unidireccional con un dintel concreto de presión). La carga
resistiva induce un aumento del trabajo de los músculos
inspiratorios5 proporcional al grado de obstrucción de la
vía aérea y al flujo inspiratorio (producto del volumen
corriente x tiempo inspiratorio). El nivel de presión generada con cada inspiración exige un registro en tiempo
real de la presión en boca e imponer un patrón respiratorio determinado al individuo. La carga umbral46 difiere de la anterior en que requiere una misma presión determinada (umbral) en cada esfuerzo inspiratorio para
que la válvula se abra y permita establecer el flujo.
Aunque la presión puede incrementarse aún más una
vez la válvula se abre, esta técnica facilita la realización
de la prueba, dado que el patrón respiratorio no requiere
ser controlado experimentalmente.
Con el uso de estas técnicas se ha definido la PMT
(presión máxima tolerada; o SIP, sustainable inspiratory pressure) como la presión inspiratoria máxima bajo
la cual un individuo puede respirar durante al menos 10
minutos. En individuos normales la PMT corresponde
aproximadamente al 60% de la PImax. Martyn et al47
han demostrado (prueba de Martyn) que la PMT puede
ser un 50% mayor si la carga inspiratoria es instaurada
en forma progresiva (p. ej., 50 g cada 2 min). Esto sugiere que el aprendizaje de la técnica influye de manera
relevante en los resultados.
Tiempo de resistencia ante una carga respiratoria.
También conocido como el tiempo de aguante o límite
de tiempo (TLIM), se ha definido como aquel tiempo durante el cual un individuo es capaz de respirar bajo una
carga de determinada magnitud antes de desarrollar fatiga muscular (claudicación). La magnitud de carga aplicada es, habitualmente, equivalente al 80% de la PMT.
El final de la prueba (TLIM) viene definido tanto por variables subjetivas, que dependen de la colaboración del
individuo, como por variables objetivas. Entre estas últimas la más utilizada es la incapacidad de establecer
flujo inspiratorio durante tres o más esfuerzos consecutivos.
Evaluación de la reserva funcional del diafragma
Se han diseñado diversos métodos que tratan de evaluar el estado funcional y riesgo de desarrollar fatiga de
405
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 33, NUM 8, 1997
los músculos respiratorios. Estos métodos pueden aplicarse bien sea en condiciones de sobrecarga ventilatoria
o debilidad muscular, tanto en individuos sanos como
en enfermos (p. ej., EPOC, patologías neuromusculares). Las más utilizadas son:
Técnicas basadas en la mecánica de contracción. En
primer lugar, el índice tensión-tiempo (TT). Incluye las
dos variables que determinan el trabajo muscular: la
tensión o fuerza generada y la duración de la misma.
Este índice ha sido claramente definido para músculos
de las extremidades. Por extensión, para los músculos
inspiratorios viene determinado por una hipérbola generada a partir de la fórmula:
TTI = (PI/PImax) x (Ti/Ttot)
Si se determinan los cambios de presión intratorácicos con sonda esofágica, la fórmula sería:
TTI = (Pes/Pesmax) x (Ti/Ttot)
Ésta misma puede ser aplicada también para la evaluación específica del estado funcional del diafragma
(di), según el enunciado36:
TTdi = (Pdi/Pdimax) x (Ti/Ttot)
Tal y como se deduce de estas fórmulas, el primer
cociente expresa la magnitud de tensión que el (los)
músculo (s) genera (n) en cada contracción en relación
a su capacidad máxima. Cuando este cociente aumenta,
el TLIM disminuye. El segundo cociente expresa la duración de la contracción muscular en cada ciclo respiratorio. La diferencia con la unidad expresa el tiempo disponible para la relajación muscular. Cuando este
cociente aumenta, hay un menor tiempo para la perfusión del músculo. Por ello el TLIM también disminuye.
En individuos sanos y en condiciones básales, el TTdi
oscila alrededor de 0,02. En pacientes con EPOC o patología neuromuscular, el valor puede ser 2-5 veces mayor. A partir de trabajos experimentales se ha logrado
definir que un TTdi mayor a 0,15 es prácticamente imposible de mantener por períodos mayores de 1 h. Por
ello, y aunque el TTdi no permite diagnosticar fatiga
muscular, sí permite valorar la situación funcional del
músculo y estimar el riesgo a desarrollarla.
Otro método para la evaluación de la reserva ante la
fatiga es el índice de relajación máxima (MRR, maximal relaxation rate). Se considera uno de los indicadores más precoces de los cambios que se suceden en la
dinámica de la fatiga muscular42. Se basa en el hecho fisiológico de que la relajación muscular es un fenómeno
activo, que consume energía, y es lábil a las modificaciones del medio intracelular (pH, niveles de ATP, etc.).
El MRR se define como el porcentaje de caída máxima
de la presión medida en los primeros 100 ms de la relajación muscular.
Recientemente se ha propuesto un método no invasivo para efectuar una aproximación al MRR del diafragma utilizando la ultrasonografía a través de la pared to406
rácica en la zona de aposición del músculo14. Permite
evaluar el grosor del diafragma costal (estado trófico) y
sus cambios durante contracción y relajación (dinámica
de contracción). En voluntarios sanos a los que se les ha
sometido experimentalmente a fatiga diafragmática,
este método ha demostrado ser reproducible, sencillo y
fácil de realizar. Podría constituir una alternativa a los
métodos convencionales y una forma de detección precoz de disfunción o distrofia del músculo.
Técnicas basadas en las señales electrofisiológicas.
Entre éstas la más conocida es el índice de altas/bajas
frecuencias (índice H/L), medido sobre la señal electromiográfica (EMG). Este índice disminuye y tiende a invertirse precozmente cuando la dinámica de la fatiga
muscular se ha iniciado48. La detección de señales EMG
adecuadas y su procesamiento no son sencillos, pero recientemente se ha diseñado un sofisticado sistema experto para optimizar el análisis49.
Técnicas basadas en la señal vibratoria de la contracción. La contracción muscular genera unas señales
vibratorias de baja frecuencia cuyo estudio y análisis se
conoce como fonomiografía o vibromiografía. La respuesta de los transductores (acelerómetros) es proporcional a la aceleración del sistema, por lo que se supone
que la señal obtenida puede reflejar los movimientos
respiratorios generados por la contracción de diversos
músculos. Recientemente, se ha validado en modelos
animales la utilización de acelerómetros de superficie
para monitorizar la actividad del diafragma comparándolos con otras técnicas (medición de Pdi, electromiografía)50. Su aplicación en humanos podría tener utilidad en la valoración no invasiva de la función
diafragmática.
El diafragma en situaciones de sobrecarga
y enfermedad
Alteraciones en la función diafragmática
La función del diafragma puede verse afectada por
diversas patologías tanto en su capacidad para generar
presión (fuerza), como en su resistencia, o en ambas.
La fatiga muscular es una condición fisiológica en la
cual disminuyen la fuerza o la velocidad de contracción
ante una carga determinada, y característicamente reversible con el reposo (NHLBI WORKSHOP SUMMARY,
1990). A diferencia de la anterior, la debilidad muscular
es una condición patológica caracterizada por un deterioro funcional del músculo no reversible con el reposo
y que además predispone a la fatiga.
La fatiga del diafragma no ocurre en individuos sanos, salvo en condiciones especiales (p. ej., carrera de
maratón o ciclismo, estimulación frénica externa o sobrecarga ventilatoria). Sin embargo, está bien documentado que la fatiga diafragmática puede aparecer en:
a) enfermos con EPOC o patologías neuromusculares51-52, precipitando la insuficiencia ventilatoria5, y
b) en el proceso de destete de la ventilación mecánica53.
62
M. OROZCO LEVI ET AL- EL DIAFRAGMA
La fatiga muscular se instaura cuando las demandas
exceden la capacidad del músculo, cuando el consumo
energético excede el aporte, o cuando la extracción de
los catabolitos no es proporcional a su síntesis. De ello
se deduce que los factores que intervienen en la fatiga
del diafragma son: la fuerza que se genera en cada contracción, el trabajo respiratorio, el aporte de oxígeno y
nutrientes, la tasa de extracción de los productos metabólicos, las reservas energéticas del músculo, y la eficiencia de la propia contracción.
La fatiga puede ser de tres orígenes, según sea el órgano predominantemente afectado: a) fatiga central, resultado de inhibición refleja desde el diafragma, acción
inhibitoria mediada por la corteza cerebral o liberación
de opiáceos endógenos54; b) fatiga de transmisión como
resultado de un bloqueo en el estímulo nervioso, y c) fatiga de contracción (alta o baja frecuencia), cuando la
capacidad del músculo para generar tensión está disminuida ante el estímulo y las vías de conducción están indemnes55.
Durante algún tiempo se postuló la existencia de la
llamada fatiga crónica de contracción para explicar la
hipoventilación crónica en pacientes con enfermedades
neuromusculares o EPOC, y su mejoría con el reposo o
la ventilación mecánica (NHLBI WORKSHOP SUMMARY,
1990). Sin embargo, varios estudios recientes hacen
dudar de su existencia pues: a) la disfunción muscular puede ser resultado de daño muscular irreversible
o lentamente reversible; b) la ventilación mecánica nocturna de pacientes neuromusculares o enfermedades de la caja torácica mejora el intercambio de gases
sin aumentar la fuerza muscular56, y c ) los pacientes
con EPOC preservan la capacidad de generar fuerza con
el diafragma aun en presencia de hiperinsuflación severa32-57.
Todo ello sugiere que la anteriormente mencionada
fatiga crónica del diafragma en realidad no existe, al
menos en este tipo de enfermos58. La hipoventilación
respondería más a una disminución refleja del estímulo
respiratorio con el objetivo de evitar la fatiga diafragmátíca, el daño muscular y el fallo ventilatorio59. Sin
embargo, otros estudios han evidenciado que la resistencia de los músculos respiratorios está disminuida en
pacientes con apneas obstructivas durante el sueño60'6'.
Por otra parte, en los pacientes con EPOC la fuerza y
resistencia del diafragma se ven afectadas en forma predominante por los cambios en la configuración del sistema respiratorio y sus consecuencias mecánicas. De hecho, cuando la hiperinsuflación pulmonar es severa, el
diafragma se desplaza hacia abajo y se aplana. Esto origina dos fenómenos: a) la zona de aposición disminuye,
pasando la configuración de un sistema en serie a otro
en paralelo, y b) atendiendo a la ley de Laplace (presión
= tensión/radio de curvatura), la capacidad de generar
presión ante una misma tensión disminuye (fíg. 2). Estos
fenómenos justifican en gran medida la disminución de
las presiones inspiratorias máximas (PImax, Pdimax) en
este tipo de enfermos27. Sin embargo, los pacientes con
EPOC poseen una fuerza en el diafragma igual o mayor
que la observada en individuos sanos a volumen pulmonar equivalente31'32.
63
Cambios en la estructura diafragmática en situaciones
de sobrecarga crónica y enfermedad
Los músculos esqueléticos son órganos muy sensibles al medio y a los cambios de actividad, tanto por
uso como por desuso, y por extensión se asume que
también lo sea el diafragma. Tienen la capacidad de expresar una gran variedad de cambios estructurales adaptativos ante la sobrecarga crónica, pero se muestran
también susceptibles de sufrir trastornos degenerativos,
tanto fenotípicos como funcionales. Estos cambios pueden producirse cuando se modifica la intensidad o la
frecuencia de actividad muscular, y afectan tanto al sistema metabólico (consumo de nutrientes, producción de
energía) como al contráctil (masa muscular, mecánica
de contracción). Probablemente el primer cambio estructural (señal inductora) consista en una lesión de
membrana o rotura de la estructura sarcomérica. A partir de esta lesión, el músculo iniciaría fenómenos de reparación y adaptación que permitirían resistir mejor
eventuales situaciones de sobrecarga. Diversas razones
tanto éticas como técnicas han limitado la posibilidad
de obtener muestras de diafragma in vivo. Por ello, son
muy pocos los estudios estructurales que se han realizado en el diafragma, correlacionando los hallazgos con
la función pulmonar. Más aún, únicamente dos trabajos
previos57'62 lo han hecho con la función de los músculos
respiratorios.
Existe un debate en la literatura en cuanto a que la
EPOC se asocie a unos (como correspondería a la atrofia) o a otros fenómenos (hipertrofia). Esta controversia
surge ante el hallazgo de atrofia de los músculos respiratorios en 10 trabajos9'"'57'62'68, mientras que otros demuestran la existencia de hipertrofia del diafragma en
este mismo tipo de enfermos32'69. La atrofia representa
un fenómeno estructural degenerativo del tejido muscular y se asocia a una disminución de su capacidad funcional. Su causa en estos enfermos probablemente sea
multifactorial. Entre los potenciales agentes causales se
han sugerido la mainutrición por incremento del gasto
metabólico basal65, incremento crónico en la impedancia del sistema respiratorio52, ausencia de períodos de
reposo entre los de sobrecarga70'71, y efecto de la hiperinsuflación pulmonar crónica sobre la caja torácica
(atrofia neurógena)64. Además, se ha demostrado que la
densidad capilar del músculo está incrementada en términos de valor absoluto (al corregir respecto al área fibrilar) en el diafragma de pacientes con EPOC72. En
otros músculos esqueléticos este cambio (angiogénesis
muscular) se asocia a un incremento en su capacidad
aeróbica (resistencia)73'74.
Resulta de especial interés que en tres trabajos precedentes, tanto a nivel del diafragma62, como de los músculos intercostales externos75, y del dorsal ancho76 se
haya evidenciado que los cambios estructurales no son
homogéneos en todas sus fibras. Mientras la mayoría de
sus fibras tienden a la atrofia, una subpoblación de las
mismas se hipertrofia. Aparece simultáneamente una bi
o hasta multimodalidad en la distribución de los diámetros de las fibras en un mismo músculo. Este hallazgo
representaría la plasticidad de los músculos respirato407
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 33, NUM 8, 1997
rios para adaptarse a la sobrecarga crónica77, y sugiere
que parte de éste "lucha" tratando de compensar los
efectos deletéreos de la EPOC sobre el resto de su estructura y de su función.
Se han descrito cambios tanto en el diafragma como
en otros músculos respiratorios de pacientes con EPOC
a nivel de expresión mitocondrial78'79, contenido y actividad de las enzimas oxidativas, capacidad máxima de
consumo de oxígeno, actividad de la LDH muscular, del
tamaño o frecuencia relativa de sus fibras62'75, de la longitud o número de las sarcómeras31 y de las isoformas
de las cadenas pesadas de miosina80. Aunque estos fenómenos han sido ampliamente estudiados en los músculos esqueléticos de las extremidades, es muy poco lo
que se conoce de su significado en los músculos respiratorios, especialmente el diafragma74.
Recientemente se ha evidenciado que algunos de estos fenómenos adaptativos del diafragma se asocian tanto a la presencia de EPOC como a la severidad de la
misma57. Fundamentalmente, se han objetivado diferencias tanto en la maquinaria de producción de energía
(nivel de expresión mitocondrial) como en el sistema
contráctil (longitud de las sarcómeras) al comparar pacientes con EPOC y aquellos con función respiratoria
normal. Estos hallazgos son coherentes con los de estudios previos81'82 pero que se han desarrollado a nivel enzimático, y que han demostrado un aumento de las enzimas de la cadena oxidativa en el diafragma de pacientes
408
con EPOC. Por otra parte, la disminución del tamaño
de las sarcómeras expresa un cambio estructural en el
aparato contráctil ante la hiperinsuflación pulmonar
crónica31. De esta forma, el diafragma preserva la capacidad de generar tensión al desplazarse hacia la izquierda la curva longitud-tensión, no hacia abajo (fig. 6).
Cambios similares han sido evidenciados en el diafragma de modelos animales cuando se les induce enfisema
experimentalmente28'30.
Todo lo anterior podría representar un grupo de cambios adaptativos del diafragma frente a la sobrecarga
ventilatoria crónica, y ser expresión de un proceso de
remodelación celular de este músculo72'78'80'83.
Los fenómenos de alteración estructural y funcional
del diafragma determinan que otros músculos sean reclutados progresivamente: los llamados músculos accesorios de la respiración''84. Este reclutamiento progresivo tiene como finalidad optimizar el nivel de presión
pleural, para así mantener una adecuada ventilación y
disminuir el riesgo de desarrollar fatiga diafragmática.
Más aún, en pacientes con EPOC este evento parece ser
el responsable de cambios estructurales adaptativos en
algunos músculos como el dorsal ancho73'85. En estos
enfermos, el trabajo respiratorio está incrementado debido a que la obstrucción al flujo aéreo impone una sobrecarga mecánica permanente a los músculos respiratorios86. Dado que el diafragma es el principal músculo
inspiratorio, esta sobrecarga podría ser interpretada
64
M. OROZCO LEVI ET AL- EL DIAFRAGMA
como una forma de actividad muscular aeróbica y crónica, capaz de emular el entrenamiento de resistencia87.
En los músculos esqueléticos de las extremidades, la
sobrecarga aeróbica crónica incrementa su capacidad
oxidativa74 (una de las formas de expresión mitocondrial). Esto se asocia a: a) una menor disrupción de su
homeostasis, y b) un menor consumo de hidratos de
carbono mientras realiza un trabajo88. Específicamente,
se ha establecido que los músculos entrenados sufren
menores cambios en su contenido de fosfatos de alta
energía (ATP, ADP, Pi, H^PO^) y de glucógeno cuando
realizan un trabajo determinado89. Además, la disminución en la tasa de oxidación de los hidratos de carbono
se asocia a un mayor contenido de enzimas que intervienen en la activación de los ácidos grasos libres (enzimas citosólicas), su transferencia al espacio mitocondrial (enzimas citosólicas y mitocondriales), y su
betaoxidación (enzimas mitocondriales). Esto último
permite que los músculos con adaptación mitocondrial
disminuyan la utilización de glucógeno, pues utilizan
con más eficacia los ácidos grasos libres como fuente
alternativa de energía90. El significado funcional de estos cambios constitutivos está representado por dos
eventos de especial trascendencia funcional: a) menor
depleción de los depósitos de glucógeno muscular88, y
b) aumento del período de latencia del músculo ante la
fatiga74. Esto ha sido corroborado por numerosos trabajos tanto experimentales74-89'92 como por otros realizados
en humanos74'83-93-94.
Es probable que el estudio muscular basado sólo en
la diferenciación clásica de las fibras en dos tipos sea
excesivamente simplista. Por este motivo se trabaja en
la actualidad analizando la composición de la miosina y
otras proteínas estructurales. Estos estudios incluyen
tanto el análisis del músculo en global como de cada
tipo de fibra en particular (Orozco-Levi et al, datos no
publicados). Otros trabajos han evaluado a nivel de
ARNm la expresión genética de las isoformas de miosina. Así, recientemente se ha visto que los músculos respiratorios de animales sometidos a cargas resistivas por
un corto período de tiempo presentan un cambio fenotípico con aumento del ARNm codificante de la miosina
resistente a la fatiga80. Lo que aún queda por definir es
el mediador que regula estos cambios mitocondriales
del diafragma en pacientes con EPOC. Curiosamente
este mediador tampoco ha sido definido con claridad en
otros músculos esqueléticos. Se han sugerido varios
factores, aunque algunos son aún motivo de estudio y
debate. Entre estos factores se cuentan la hipoxia95, la
depleción de fosfatos de alta energía (ATP, AMPc, fosfato de creatinina)96'97, ciertos fármacos (p. ej., fármacos
betamiméticos)98'99, o el estímulo mecánico mismo (rotura sarcomérica)80'100.
Líneas de investigación para los próximos años
Uno de los avances más importantes del estudio de
los músculos respiratorios ha sido la reciente evidencia
que el diafragma es capaz de expresar fenómenos adaptativos ante situaciones de sobrecarga crónica. En enfermos con EPOC, estos fenómenos pueden coexistir con
65
la atrofia u otros cambios de índole degenerativa y compensar los efectos mecánicos y metabólicos deletéreos
de la enfermedad.
Por ello, en un futuro inmediato la investigación sobre el diafragma probablemente se oriente hacia dos
grandes terrenos. Por un lado, la búsqueda de técnicas
fisiológicas sencillas, e idealmente no invasivas, que
permitan detectar precozmente el riesgo de desarrollar
fatiga y fracaso ventilatorio. Es probable, sobre todo en
pacientes críticos, que estas técnicas sean de tipo neurofisiológico con análisis automatizado de la señal. Otras
alternativas prometedoras son el análisis de la función
diafragmática a partir de variables obtenidas con técnicas de imagen (p. ej., ultrasonografía). El desarrollo y
perfeccionamiento de estas técnicas tiene especial interés para evaluar los efectos de diversas medidas de intervención terapéutica (p. ej., fisioterapia, terapia nutricional, terapia génica, fármacos anabolizantes u
hormonoterapia) sobre la estructura y función del músculo. Un área de interés potencial, aunque no relacionada directamente con la patología médica, es el papel
que el entrenamiento de los músculos respiratorios pueda tener en otras circunstancias como el rendimiento de
deportistas de élite.
En segundo lugar, una novedosa línea de investigación incluye la aplicación de las ciencias básicas para
definir los efectos de la sobrecarga muscular (crónica o
aguda) sobre la estructura y función del diafragma. Esto
implica el estudio del diafragma a los niveles celular,
subcelular y molecular. En este sentido serán de especial interés los trabajos que permitan interpretar las causas y los efectos del daño celular y los subsiguientes
fenómenos de remodelación muscular. Entre otros,
permitirán evaluar los papeles de la fisioterapia, entrenamiento específico de los músculos respiratorios o administración de algunos fármacos (anabolizantes, betaadrenérgicos, etc.). Finalmente, estudios genéticos
permitirán definir el sustrato sobre el que la sobrecarga
inherente a la enfermedad respiratoria actúa para expresar un determinado fenotipo en el diafragma.
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411
ARTICULO ESPECIAL
Factores de riesgo relacionados entre EPOC y asma crónica;
implicaciones evolutivas y terapéuticas
A. Pacheco Galván y M. García Salmones
Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá. Madrid.
Hace unos años en el curso de un debate sobre EPOC
y medicación broncodilatadora, había mucho público,
prácticamente todo el Congreso Nacional, y alguien expuso las dificultades ocasionales para el diagnóstico diferencial entre asma y EPOC, cuando pidió la palabra
un reconocido fisiólogo respiratorio y sentenció que una
cosa es asma y otra muy diferente EPOC, aquélla vinculada al estado de hipersensibilidad y la EPOC ligada
a la obstrucción propiciada por el humo de tabaco. Pensamos que de alguna manera acababa de decir que sólo
hay mujeres de raza negra o blanca (u hombres), anulando de un plumazo el magnífico abanico de tonalidades cutáneas diversas.
Nuestra especialidad tiene todavía un problema sin
resolver en la definición correcta de las entidades que
cursan con obstrucción crónica al flujo aéreo (OCFA),
una condición o estado fisiológico donde existe obstrucción al flujo aéreo crónica o recurrente, dada la fuerte
superposición que se produce entre ellas, probablemente porque hasta ahora se ha basado la diferenciación exclusivamente en criterios no inflamatorios, verosímilmente por la dificultad de acceso al órgano. Así, en la
EPOC, se agrupan curiosamente la bronquitis crónica
definida en términos clínicos y el enfisema pulmonar
definido en términos anatómicos siendo la obstrucción
al flujo aéreo, que puede ser parcialmente reversible, el
estado patofisiológico común. Y aunque sea rechazado
por algunos estudiosos, aquí se van a establecer bases
de discusión para introducir una ampliación: el asma,
que de una forma práctica se aplica también en esa definición de EPOC cuando cursa con obstrucción fija, dadas las dificultades para diferenciarla entonces de bronquitis y enfisema que tienen OCFA reversible. El único
nexo de unión entre las tres entidades hoy sigue siendo
la OCFA, por lo que la OCFA a nuestro entender más
merecería ser un síndrome en el que los factores decisivos en origen, contribuyentes en mayor o menor proporción a su desarrollo podrían ser: el humo de tabaco y
otros contaminantes ambientales, y el estado atópico.
Correspondencia: Dr. A. Pacheco Galván.
Jerez, 19. 28230 Las Rozas. Madrid.
Recibido: 10-2-97: aceptado para su publicación: 19-2-97.
Arch Bronconeumol 1997: 33: 412-417
412
La relación entre infiltración inflamatoria y activación celular, y severidad de la enfermedad en asma y
EPOC está pobremente definida, ya que nos encontramos en la fase inicial del análisis de las propiedades de
las células inflamatorias y el entorno neurógeno en pared bronquial y ácino, aunque ya se vislumbra en un futuro próximo que los criterios patológicos (celulares)
mejorarán la distinción clínica y el tratamiento entre pacientes con enfermedad de vía aérea.
La inflamación bronquial en asma ha recibido desde
hace 15 años a esta parte un enorme esfuerzo investigador y sólo más recientemente en la EPOC -especialmente el tipo bronquitis crónica-, se están analizando
sus componentes celulares una vez superadas la influencia del humo de tabaco y la teoría de la hipersecreción
mucosa crónica como decisivas o exclusivas en su etiopatogenia, y así, ya existen numerosos estudios que señalan varios puntos de contacto con asma''3. Incluso el
análisis citológico de la inflamación alveolar en EPOC
tipo enfisema pulmonar, teórico punto opuesto y por
tanto claramente diferente a asma en el capítulo OCFA,
ha revelado hipótesis de base celular similares en ambas
entidades4-5, debido al protagonismo de células esenciales desde el punto de vista inmunológico. El enfisema
asociado al fumar, vinculado hasta ahora casi exclusivamente a la teoría del disbalance entre proteasas y antiproteasas, con el neutrófilo o macrófago activados por
el humo de tabaco como células claves, ha sido estudiado recientemente por investigadores canadienses mediante inmunohistoquímica en piezas pulmonares provenientes de cirugía. Concluyen que: si la inflamación
está mediada predominantemente por neutrófilos no hay
destrucción pulmonar, contrariamente a lo que ocurre si
el predominio en el tejido enfermo es de macrófagos activados o linfocitos T5. Y si se trata de diferenciar el enfisema centrilobular del panacinar, sólo el primero, relacionado a la bronquitis crónica, se ha visto asociado a
mayor número de linfocitos T, siendo las únicas células
entre un amplio espectro que se han vinculado por su
número con la presencia de hiperreactividad bronquial
(HRB). El tipo panacinar también asociado al tabaco
verosímilmente tiene diferente patogenia porque no
concurre al parecer esa citada reacción inmunológica
mediada por el linfocito T6. Hay cada vez más evidencias de que el linfocito T activado es la célula clave -di68
A. PACHECO CALVAN Y M. GARCÍA SALMONES- FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS ENTRE EPOC Y ASMA CRÓNICA:
IMPLICACIONES EVOLUTIVAS Y TERAPÉUTICAS
rector de orquesta- en la inflamación bronquial tanto en
asma crónico como en bronquitis crónica o enfisema de
tipo centrilobular2-5'7. Los linfocitos T activados son especiales entre las células inflamatorias en el sentido de
que son las únicas células que pueden directamente reconocer antígenos a través de receptores específicos y
por tanto iniciar una respuesta inflamatoria con la consecuente liberación de citocinas8.
La definición de bronquitis crónica (BC) se aplica a
sujetos con secreción mucosa excesiva en vía aérea que
conduce a tos productiva crónica, que ocurre la mayoría
de días durante al menos 3 meses y durante 2 años sucesivos9. La inflamación de vía aérea ha sido identificada recientemente en pacientes con bronquitis crónica
durante las exacerbaciones y consiste en acumulación
de neutrófilos, eosinófilos, linfocitos T activados y macrófagos3. La causa primaria de bronquitis crónica es
sin duda el humo de tabaco; no obstante, permanece oscuro por qué sólo una pequeña proporción, quizás entre
un 10%-15%, de fuertes fumadores desarrollan OCFA.
El asma se define como obstrucción al flujo aéreo reversible total o parcialmente, con HRB no específica
como característica adicional importante y además con
repercusión en la práctica, ya que se ha demostrado que
la HRB se correlaciona tanto con la severidad de la enfermedad como con la necesidad de medicación10'". El
problema planteado continuamente en términos definitorios entre asma y EPOC está en que la EPOC pueda
ser conceptuada como obstrucción irreversible o escasamente reversible, y el asma cronificada también puede
desarrollar irreversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo12. Para complicar más el intento de separación, un
potencial nexo de unión entre asma y EPOC, la HRB
inespecífica, ha sido demostrado también en EPOC13.
Para analizar la etiopatogenia de asma o EPOC nada
mejor que indagar los factores de riesgo para evaluar
tanto su origen como su potencial desarrollo. Como factor de riesgo diáfano para desarrollar OCFA, ya precozmente, está el déficit heredado de alfa-1-antitripsina,
pero sólo ocurre en una pequeña proporción de pacientes14. Recientemente, Postma et al han demostrado que
una región del cromosoma, la 5ql-q 33, particularmente
rica en genes que son implicados en la inflamación alérgica, podría manifestar una alta susceptibilidad al estado de hipersensibilidad en sus portadores, aun sin un
desencadenante claro15. Otra teoría para explicar la susceptibilidad de sólo algunos fumadores para desarrollar
OCFA se basa en la existencia de una infección pulmonar adicional, concretamente por adenovirus. El grupo
de Hogg de Vancuver aplicando la técnica de la PCR e
hibridación in situ en muestras de tejido pulmonar demostró que el diagnóstico de EPOC del fumador se correlaciona con un alto número de copias de ADN de
adenovirus en el tejido, por lo que se infiere que una infección latente por adenovirus puede amplificar la reacción inflamatoria producida por el humo de tabaco16.
Un atractivo nexo de unión entre asma y EPOC, aplicable al origen de ambos procesos, supuso el conocimiento en 1961 de la llamada hipótesis holandesa de la
OCFA por lo que se asumía que la atopia y la HRB pueden ser factores predisponentes para el desarrollo futuro
69
de OCFA: esto es, que la constitución atópica puede ser
un factor determinante en todos los tipos de OCFA,
asma y EPOC17. Esta hipótesis holandesa difiere de la
hipótesis británica que diferencia los individuos susceptibles que fuman de los asmáticos, porque producen secreciones bronquiales abundantes y la inflamación por
el humo de tabaco les lleva al trastorno obstructivo del
flujo aéreo. El reconocimiento años más tarde de las
anormalidades de la vía aérea pequeña -lesiones típicas
del fumador con bronquitis crónica- combinadas con
enfisema introdujo el término de EPOC, diferente a
asma. En nuestro país nos hemos decantado claramente
por los británicos en detrimento de los continentales
(holandeses), al menos en este dilema. Pero en la investigación mundial al respecto, se tienden puentes cada
vez más claros entre las dos opiniones divergentes.
La intervención norteamericana verosímilmente para
apaciguar las posturas encontradas en Europa empezó
con Burrows, quien en sus estudios epidemiológicos logró relacionar alergia y HRB, con OCFA, solamente en
el denominado síndrome de la "bronquitis asmática crónica", pero no en enfisema18. Los individuos con bronquitis asmática crónica parecen tener un mejor pronóstico y una mayor prevalencia de características alérgicas
comparados con pacientes con bronquitis sin fondo atópico, los cuales parecen progresar más hacia enfisema.
¿Qué porcentaje se asume de cada grupo? El conocido
grado de superposición entre bronquitis crónica y enfisema produciendo EPOC impide, excepto en los extremos del abanico, cualquier diferenciación. Este epidemiólogo norteamericano simplifica el problema a dos
troncos de origen de la OCFA: la forma lenta e insidiosa asociada al consumo de tabaco que lleva a enfisema
y la forma de bronquitis asmática asociada a atopia; no
obstante, la forma con los dos factores de riesgo asociados permanece críptica.
Aunque la respuesta broncodilatadora y la eosinofilia
significativas son las claves para el diagnóstico de
asma, Postma y Lebowitz publicaron recientemente un
trabajo epidemiológico que muestra que estas características pueden estar también presentes en bronquitis
crónica19. Burrows mantuvo en un editorial, en 1989,
que el incremento de la HRB vinculada a un estado atópico constituye un factor de riesgo para el que se inicia
en el hábito tabáquico, y esto lo puntualizó en un trabajo de seguimiento funcional sobre 9 niños con alergia y
expuestos al humo de tabaco20-21. Pero argumentaba, por
otro lado, que las características de la inflamación de la
mucosa bronquial en el típico fumador no atópico deshacen esa conexión -la hipótesis holandesa- porque no
existen características de ese estado tanto en epitelio
como en regiones subepiteliales y, además, no se objetivan características clínicas de estado atópico como: IgE
sérica aumentada, tests cutáneos positivos o eosinofilia,
al menos en el grupo con enfisema puro. ¿Es que realmente los individuos fumadores son profundamente
analizados en sus potenciales características atópicas?
El estudio de las bases genéticas que determinan
alergia y asma es lo suficientemente complejo para esperar todavía resultados más concluyentes y adoptar
consecuentemente definiciones más precisas. Los genes
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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 33, NÚM 8, 1997
implícitos en la respuesta alérgica bronquial se han objetivado en: receptores de células T, más o menos activos, receptores de IgE en mastocitos y basófilos, déficit
de antiproteasas y consecuente amplificación de la inflamación alérgica, defectos de los receptores beta-2
adrenérgicos, etc. Por otro lado, el carácter no mendeliano simple de la herencia en atopia puede ser explicado por la heterogeneidad de genes responsables, y también por factores ambientales que necesariamente
intervengan para poderse expresar el fenotipo22. Uno de
estos factores ambientales, ¿podría ser el humo de tabaco?
Si analizamos ahora más los estudios clínicos, un
error frecuente de los grupos que estudian la OCFA es
la metodología de selección de grupos de pacientes, estableciendo casi siempre el asma en sus estadios iniciales, sin obstrucción permanente comparándola a bronquitis crónica y enfisema en sus estadios finales, o bien,
asumen que un paciente dado entra en el grupo de asmáticos simplemente porque ha tenido crisis de disnea
sibilante en su historial. Parece en cualquier caso que se
van delimitando grupos clínico-epidemiológicos en
OCFA: asma cronificada, bronquitis asmática (fumador
con característica de asma), bronquitis crónica sin características de asma y enfisema, en cuanto se estudian
estos procesos con una evolución similar. Con esta información, el clínico se ve obligado consecuentemente
a agotar las posibilidades de alergia en sus pacientes
con OCFA, pues su presencia puede tener una repercusión pronostica, al vincularse un mayor grado de la misma a la acción antiinflamatoria, es decir a un mayor
componente de HRB, consecuencia de la inflamación
subyacente. Nuestro grupo presentó en el último Congreso de la ERS un estudio de alergia en 35 pacientes
adultos mayores de 60 años fumadores con OCFA, en el
que el 37,1% presentaban IgE específica a Candida albicans, un hongo oportunista cuando el medio se ve sometido a antibioterapia o corticoterapia continuas, algo
muy frecuente en este tipo de pacientes, pero, sin embargo, escasamente analizado en los tests cutáneos habituales23.
El problema de al menos una parte de individuos que
abocan a OCFA es que pueden tener según lo expuesto
un fondo atópico insospechado o claramente expresado,
más la influencia del humo de tabaco u otros agentes inflamatorios como infecciones o provenientes del medio
laboral. Varios trabajos apuntan a la posibilidad de que
el fumar de forma activa o pasiva puede estimular la expresión de atopia24. El mismo grupo investigador de la
Universidad de Arizona publicó recientemente en Chest
que en las bronquitis crónicas diagnosticadas de nuevo
y asociadas al fumar, la eosinofilia, así como el tabaco
constituyen factores de primera línea en el deterioro rápido del VEMS25. Un punto de encuentro por el comienzo, entre los dos procesos, asma y EPOC: fumar y
atopia. Entonces ¿se asume que la bronquitis del fumador que evoluciona rápidamente -deterioro del VEMSen su inicio puede ser una bronquitis crónica asmática?
¿Prestamos suficiente atención a estas fases iniciales?
La presencia de un número significativo de eosinófilos en sangre o muestras intralveolares en el curso de
414
OCFA se ha expuesto en numerosos trabajos recientes.
Saetta et al objetivaron mediante biopsias bronquiales
en las exacerbaciones de bronquitis crónica 30 veces
más eosinófilos que en las biopsias obtenidas en condiciones básales3. Lacoste et al concluyen que hay una señal quimioatrayente para la migración de eosinófilos
tanto en asma como en bronquitis crónica, aunque la
degranulación eosinófila es más evidente en asma26. Haraguchi et al, en un análisis morfométrico comparativo
de pulmones procedentes de necropsias de pacientes
con enfisema y ataques de disnea sibilante y de pacientes con asma, muestran que el número de eosinófilos en
pared de vías aéreas periféricas es similar en ambos
grupos, y claramente aumentado con respecto a un grupo control sin enfermedad pulmonar4. Por último, en un
trabajo epidemiológico publicado en 1989, The Normativo Aging Study, se analizó en 778 varones de mediana
edad la interrelación entre fumar, marcadores objetivos
de alergia y respuesta a metacolina, concluyendo que
tanto la IgE sérica como la eosinofilia se relacionaban
de forma estadísticamente significativa a la HRB y que
los fumadores tenían significativamente mayor IgE total
en suero y más eosinófilos en sangre que la población
no fumadora. La conclusión de los autores es que fumar
y la atopia pueden actuar sinérgicamente para incrementar el grado de HRB27. Este incremento en el grado
de HRB se ha demostrado ya en numerosos informes
que constituye un factor de riesgo de primera línea en el
pronóstico de la OCFA19-28-29, pero no olvidemos que la
HRB constituye una manifestación básica del diagnóstico objetivo de asma bronquial. Lo que ocurre es que la
HRB está directamente relacionada con la inflamación
de vía aérea, pero repercute en su concepción el control
neuronal y los mediadores celulares diversos, así como
las alteraciones estructurales de la unidad acinar tanto
en EPOC como en asma.
Woolcock descubrió que los asmáticos tienen dos
componentes de la curva dosis-respuesta a metacolina o
histamina que los distinguen de un paciente normal: primero la simple desviación a la izquierda de la curva
consecuencia de la respuesta más sensible a dosis bajas
de broncoconstrictor, y segundo la ausencia del desarrollo del platean, que tiene como consecuencia que la vía
aérea del asmático no tiene límite a la broncoconstricción30. ¿Pero cuál es la relación entre la ausencia de plateau y la inflamación crónica alérgica? El edema asociado a la inflamación incrementa el grosor de la pared
bronquial, por lo que a un grado dado de acortamiento
de la fibra muscular lisa, farmacológicamente inducido,
podría disminuir el calibre de la vía aérea de forma desproporcionada. La fibra muscular del asmático en experimentos in vitro al parecer se muestra mucho más sensible a agentes constrictivos de vía aérea que los tejidos
de pacientes con EPOC, aunque Fish sorprendentemente demostró que el aumento de la HRB fue menor en
aquellos que tenían peor función, cuando el asmático se
desplazaba hacia la obstrucción fija, probablemente
porque la vía aérea del asmático con enfermedad más
evolucionada presentaría una estructura menos "deformable" por mayor fibrosis3' y en consecuencia: ya no es
tan brillante el grado de HRB cuando el asmático llega
70
A. PACHECO GALVAN Y M. GARCÍA SALMONES- FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS ENTRE EPOC Y ASMA CRÓNICA:
IMPLICACIONES EVOLUTIVAS Y TERAPÉUTICAS
a la obstrucción fija. En EPOC, la pérdida de retracción
elástica típica de la destrucción enfisematosa, que se supone no existe en asma en su inicio, condiciona también
una ausencia de freno a la contracción muscular y por
consiguiente a la reducción del calibre de vía aérea. Estos razonamientos han hecho que autores como Paré deduzcan que la HRB en EPOC es una consecuencia de la
inflamación típica de EPOC, más que una predisposición32, a diferencia de lo que supone la referida hipótesis holandesa17. Este mismo autor, sin embargo, asume
años más tarde que la causa del aumento de la HRB en
asma cronifícado y EPOC es similar: engrosamiento de
pared bronquial y pérdida de la presión de retracción
elástica. Así, en el enfisema de tipo centrilobular, el
grupo de Cosío de Montreal demuestra mayor engrosamiento de la pared interna de la vía aérea pequeña, que
se correlacionaba a mayor HRB, a diferencia del enfisema de tipo panlobular, ambos en población fumadora6.
Parece entonces que es en la investigación de las consecuencias en la estructura y función pulmonar de la inflamación crónica alérgica a largo plazo donde se abren
perspectivas muy interesantes, y el grado de diferenciación entre las entidades que cursan con OCFA se hace
todavía más complejo. En el niño asmático tratado con
corticoides inhalados se produce una mejora de síntomas así como un lento y progresivo descenso de la HRB
pero sin retomar nunca a la normalidad presumiblemente porque se han producido ya cambios irreversibles en
mayor o menor grado en la estructura de vía aérea y el
medio que la rodea, como son: edema, depósito de proteoglicanos, hipertrofia de músculo liso e hiperplasia,
fibrosis y disminución de la presión de retracción elástica. Todos estos cambios -remodelación pulmonar- son
hipotéticamente los responsables futuros de una excesiva respuesta a cualquier estímulo. Esta noción sirve
para asumir ahora que el asma no es tanto una enfermedad inflamatoria bronquial como una anomalía para reparar adecuadamente el daño causado por cualquier
agresión inflamatoria.
En el asmático que preserva su función pulmonar
existe HRB algo más difícil de demostrar en el fumador
con bronquitis crónica; sin embargo, cuando el VEMS
del asmático disminuye en fase estable por debajo del
70% del ideal, se parece en su HRB a un bronquítico en
que está ligada proporcionalmente al nivel de descenso
del FEV133. El fenómeno del máximo estrechamiento
de la vía aérea cuando se estimula con un bronconstrictor fue reexaminado por Bel et al, comparando pacientes con asma con obstrucción fija (a diferencia de otros
autores como Woolcock que estudiaron asma sin obstrucción permanente) y pacientes con EPOC. Demostraron que no había diferencias significativas entre los dos
grupos pues no encontraron el fenómeno del platean en
3 de 12 pacientes con asma y en 4 de 11 con EPOC, de
lo que se deduce que el fenómeno citado, la ausencia de
platean, no es exclusivo del asmático34. En resumen,
nuestro estado actual de conocimiento con respecto a la
HRB en el asmático es que al parecer existe una diferencia entre los mecanismos responsables de HRB en el
asma crónico persistente, y los mecanismos que ocurren
agudamente, en asociación a síntomas o exposición a
71
alérgenos; en otras palabras, que una vez tiene lugar la
remodelación arquitectural cicatricial del bronquio sujeto a inflamación permanente, la diferencia objetivable
entre HRB en OCFA del fumador y la deducible de una
inflamación alérgica cronificada tiene pocas diferencias,
si alguna, en el capítulo de análisis de la HRB. De hecho, las numerosas condiciones asociadas a HRB, como
fibrosis quística, fallo cardíaco, displasia broncopulmonar, infección viral, contaminantes atmosféricos, rinitis
alérgica o incluso individuos catalogados como normales, así como asma y EPOC, motivan que esta exploración sufra una merma importante en su especificidad,
más evidente cuando hay obstrucción permanente al
flujo aéreo.
Volvamos al comienzo, cuando se inicia la inflamación bronquial en asma y EPOC, y adquiere características de cronicidad. El linfocito T, una vez ha reconocido
el antígeno en las capas subepiteliales de la vía aérea, se
activa y es una fuente de interleucina 5 (IL-5), una linfocina que se ha demostrado que específicamente estimula
la supervivencia del eosinófilo y activa su madurez8. La
inflamación eosinófila bronquial parece permanente en
asma35, pero mediante estudios citohistológicos bien
planteados solamente se ha observado eosinofilia en las
exacerbaciones en bronquitis crónica, suponiéndose con
ello que la bronquitis crónica precisaría un desencadenante para la afluencia de eosinófilos en vía aérea que
podría ser la infección viral, bacterias o contaminantes
ambientales; los virus ya han demostrado un papel de
estímulo de citocinas proinflamatorias y moléculas de
adhesión36 e incluso de inductores de eosinofilia en vía
aérea37.
Ante el cruce de conceptos de atopia y contaminantes
ambientales, ya se adoptan definitivamente puntos de
vista prácticos aceptados, por ejemplo, por la ATS que,
en 1993, especifica en el diagnóstico de asma: que en
presencia de obstrucción severa puede no ser posible
distinguir asma de otros tipos de enfermedades pulmonares obstructivas por lo que criterios diagnósticos adicionales deben ser considerados como la presencia de
eosinofilia en sangre o esputo38. Bajo esta premisa, llevamos a cabo recientemente en el servicio un trabajo
retrospectivo sobre 70 casos de OCFA y fumadores, ingresados por reagudizaciones respiratorias con afectación funcional en estadios I y II de la ATS9 y revisamos
los hemogramas, tanto al ingreso, como en fase estable,
considerada ésta separada al menos 3 meses del ingreso,
desechando asimismo para el análisis del grupo casos
como: eosinofilia tras leucocitosis con desviación a la
izquierda, así como asociados a fiebre del heno, vasculitis, cáncer de cualquier tipo y síndromes de infiltrado
pulmonar y eosinofilia, manteniendo como cifra frontera
la de 275 eosinófílos por mm3, igual que la establecida
en el trabajo The Normativo Aging Study, y objetivamos
que el 40% de pacientes mantenían eosinofilia significativa (datos no publicados). ¿Es posible que sean bronquíticos crónicos asmáticos que han evolucionada a obstrucción fija grave?, y, desde el punto de vista práctico:
¿en este grupo de pacientes no debería haber sido la terapia antiinflamatoria bronquial mucho más agresiva ya
en el inicio de la evolución? Verosímilmente una gran
415
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 33, NÚM 8, 1997
parte de la población con EPOC, de haber tenido terapia
preventiva antiinflamatoria a largo plazo, no habría tenido tiempo de desarrollar obstrucción fija.
Desde el punto de vista de la terapia en OCFA, se
acepta que el tratamiento antiinflamatorio puede ser decisivo por estar justificado ante una inflamación de vía
aérea que desemboca en alteraciones estructurales fijas.
Saetía et al demostraron que solamente en asma, a diferencia de la eosinofilia en la reagudización de bronquitis crónica, existía incremento de la expresión de interleucina 539, y Hoshi et al objetivaron que las células
presentes en el esputo de asma mostraban inmunotinción para IL-5 a diferencia de la bronquitis crónica, con
predominio de IL-840. Un interés renovado en la inactivación de citocinas esenciales en el proceso inflamatorio puede llevar a terapias muy selectivas, como la inactivación de IL-5 como citocina clave en asma. Así, en el
trabajo de Mauser et al sobre monos, al administrarles
anticuerpos monoclonales anti IL-5 previamente a la inhalación de un extracto de Ascaris suum, se redujeron
marcadamente la inflamación bronquial y la HRB41.
En cuanto a la conducta terapéutica en OCFA procedente de fumadores -la EPOC todavía clásica-, también
perseguimos la reversibilidad potencial y evitar los
efectos de una cicatrización o remodelación anómalas,
ante una inflamación de características menos conocidas que la del asma en su inicio, y también de evolución
crónica y progresiva. El National Heart, Lung and Blood Institute, de Bethesda, realizó un estudio sobre las
consecuencias del humo de tabaco sobre células y procesos bioquímicos en pulmón y sobre los mecanismos
de reparación ante el daño inflamatorio, y sugiere, entre
otras cosas, que el fumar interfiere con los procesos reparativos porque se inhiben las funciones de enzimas
claves como la transglutaminasa, necesaria al parecer
para la correcta reparación que sigue al daño inflamatorio de cualquier tipo42.
Pero existe un problema permanente de manejo terapéutico adicional al cese de fumar: el uso único de
broncodilatadores o la adición de antiinflamatorios es
un motivo de polémica continua en la investigación sobre patología obstructiva de vía aérea. Se suele afirmar
que el mejor test para inflamación de vía aérea es comprobar si un paciente responde o no a fármacos antiinflamatorios, a falta de parámetros objetivos para su evaluación cuantitativa; pero ¿durante cuánto tiempo? En
el caso de cesar de fumar, que verosímilmente tiene
efectos antiinflamatorios también, ya se sabe que no tiene repercusión inmediata sobre el VEMS, pero es altamente efectivo a largo plazo por atenuar la aceleración
de descenso del mismo. Recientemente investigadores
holandeses analizando la influencia de esferoides inhalados en la calidad de vida de pacientes con asma y
EPOC demuestran que, aparte de una mejora evidente
en la función pulmonar, los síntomas respiratorios mejoran claramente, pero sólo a partir del cuarto mes en
asmáticos y a partir del séptimo en EPOC43. Sin embargo, otros autores como Pride et al no demuestran estas
mejoras tras 12 meses de budesonida en 14 fumadores,
pero sus pacientes muestran escasa alteración inicial del
VEMS y les aplican menos dosis de fármaco que la uti416
lizada en el anterior trabajo citado44. Kerstjens et al estudian un grupo de pacientes con un amplio espectro de
OCFA, incluyendo asma y EPOC, mezclados al azar, y
los trataron en grupos terapéuticos separados con: corticoides inhalados más terbutalina, bromuro de ipratropio
o placebo, mostrando que el subgrupo de corticoides
mejoraron cuando se compararon con el subgrupo de
anticolinérgicos o placebo45.
Van Schayck et al, en un trabajo aleatorio sobre tratamiento broncodilatador en asma y bronquitis crónica,
examinaran el efecto de un broncodilatador sobre la
progresión de ambos procesos, en un total de 144 pacientes afectados de OCFA moderada, analizados durante 2 años, suministrando el medicamento en dos grupos, bien a demanda, bien continuamente, y concluyen
que el tratamiento continuo sin tratamiento antiinflamatorio adicional acelera el deterioro de la función ventilatoria. La explicación de los autores es que el tratamiento broncodilatador, salbutamol o anticolinérgicos, no
influencia el proceso inflamatorio bronquial que sigue
su curso inalterable, aunque el paciente no lo perciba46.
El tratamiento broncodilatador exclusivo podría tener
así un efecto enmascarador sobre el deterioro de la función pulmonar y esto puede ser más evidente aún con el
uso de los beta-2-adrenérgicos de larga acción cuando
suprimen síntomas como la disnea matutina.
Heargrave mantiene que la reversibilidad rápida y
completa de la OCFA con broncodilatadores sugiere problemas relacionados a constricción del músculo liso más
que a una inflamación de vía aérea; sin embargo, una pobre respuesta a broncodilatadores induce a pensar que la
obstrucción sea principalmente debida a otras manifestaciones de la inflamación de vía aérea y es una indicación
de corticoterapia47. Quizá la mayor contribución de este y
otros trabajos similares de la escuela holandesa de OCFA
es que asma y bronquitis crónica merecen una disposición terapéutica similar sobre todo en las fases iniciales,
en el sentido de aplicar tratamiento broncodilatador a demanda, pero si la necesidad de los mismos se incrementa
hay que aplicar tratamiento con corticoides inhalados a
largo plazo, un plan bien diseñado y ya consensuado en
el tratamiento del asma crónica y persistente48.
En conclusión, creemos que las últimas investigaciones de inflamación de vía aérea apuntan a hallazgos comunes en asma crónica persistente y bronquitis crónica e
incluso en enfisema, con una interrelación entre factores
de riesgo, destacando entre ellos la influencia de humo
de tabaco y atopia, relación aún más clara cuando se produce un efecto de adición. Aunque la intensidad de la
HRB sea discriminatoria y relacionada al pronóstico, su
falta de especificidad, sobre todo en casos avanzados de
asma y EPOC, debería abrir paso a datos más específicos
de diferenciación, esencialmente celulares, y su influencia en los procesos de inflamación-reparación. Las investigaciones dirigidas en ese sentido, entre las que cabe
mencionar la monitorización continua no invasiva de la
inflamación mediante análisis de marcadores en células
en esputo inducido, con seguridad alumbrarán nuevas posibilidades de diagnóstico clínico y pronóstico, ya en las
fases iniciales de estas entidades, todavía agrupadas hoy
día bajo criterios preponderantemente funcionales.
72
A. PACHECO CALVAN Y M. GARCÍA SALMONES- FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS ENTRE EPOC Y ASMA CRÓNICA:
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417
NOTAS CLÍNICAS
Neumorreducción en el tratamiento del enfisema;
resultados preliminares
G. Juan*, C. Pérez*, J.M. Galbis**, A. Arnau**, M. Ramón* y A. Cantó**
Servicios de *Neumología y **Cirugía Torácica. Hospital General Universitario de Valencia.
Se presentan los resultados de las primeras 3 neumorreducciones que se han realizado en nuestro hospital como
tratamiento paliativo del enfisema pulmonar. Se resecó el
tercio superior del LSD y parte del medio en 2 pacientes y se
hizo lobectomía superior derecha en el otro. Se utilizó autosutura recubierta de goretex, se hizo pleurodesis con talco
del tercio superior del hemitórax y se colocaron drenajes
con aspiración a -5 cmH¡0. Se resalta lo evolucionados que
estaban los pacientes y los buenos resultados obtenidos en
cuanto a mortalidad, estancia hospitalaria y mejoría funcional y clínica. Se propone considerar la mejoría que produce
la neumorreducción, cuando se valore funcionalmente un
paciente con cáncer, si la zana a resecar es enfisematosa.
Palabras clave: Neumorreducción. Tratamiento del enfisema.
Valoración funcional en la cirugía de resección pulmonar.
Arch Bronconeumol 1997: 33: 418-421
Introducción
El enfisema es una enfermedad progresiva e invalidante que incluida dentro del concepto más amplio de
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) supone la cuarta causa de muerte en España. Hasta ahora
sólo el tratamiento preventivo evitando el consumo de
tabaco y en estadios finales el trasplante pulmonar consiguen variar de manera importante la evolución de la
enfermedad. El tratamiento estándar con broncodilatadores, esferoides, fisioterapia, oxigenoterapia, etc., aunque eficaz, tiene un impacto limitado en la calidad de
vida y supervivencia de estos pacientes (EPOC y fundamentalmente enfisema), y en la mayoría de ellos progresa la enfermedad hasta invalidarlos y ocasionarles finalmente la muerte'.
Por ello y ya hace tiempo, se han hecho varios intentos quirúrgicos para corregir la alteración mecánica que
produce el enfisema. El más significativo y precursor de
Correspondencia: Dr. G. Juan.
Servicio de Neumología. Hospital General Universitario de Valencia.
Tres Cruces, s/n. 46014 Valencia.
Recibido: 3-2-97: aceptado para su publicación: 12-2-97.
418
Lung volume reduction for emphysema:
preliminary findings
The results of the first three pulmonary reduction operations performed at our hospital for the palliative treatment
of pulmonary emphysema are described. The upper third of
the upper right lobe and part of the middie lobe were resected in two patients. An upper right lobectomy was performed on the third. Goretex coated autosutures were used and
pleurosis was performed with talcum on the upper third of
the hemithorax. Drains with -5 cmH,0 suction were inserted. We emphasize the advance stage of disease of the three
patients and the good outcomes observed in terms of survival, hospital stay and improvement in lung function and
symptoms. We discuss the functional improvement resulting
from lung reduction in cáncer patients if the resected área is
emphysematous.
Key words: Lung reduction. Emphysema, treatment. Lung function assessment after resection.
la neumorreducción fue el de Brantigan y Mueller en
19552, que por la alta mortalidad del procedimiento
hizo que cayera en descrédito y se dejase de usar, a pesar de que muchos pacientes mejoraban. Finalmente, en
1993 Cooper3 introduce con éxito la técnica de reducción pulmonar como tratamiento del enfisema.
En nuestro hospital hemos empezado a aplicar esta
técnica hace 4 meses. Los primeros resultados son los
que detallamos a continuación.
Observación clínica
Caso 1
Paciente de 76 años con antecedentes de enfisema pulmonar controlado en otro hospital y que a pesar del tratamiento
médico exhaustivo tenía basalmente disnea a mínimos esfuerzos con repetidos ingresos hospitalarios (no disponemos de
exploración funcional respiratoria previa). En el alta del último ingreso, respirando aire ambiente, tenía una gasometría de
Pa0¡ 51 mmHg, PaCO; 55 mmHg, pH 7,38. Ingresa por reagudización de la disnea que se hace de reposo debido a haberse complicado con un neumotorax. Se interviene a los 10
días del ingreso, practicándose resección pulmonar con autosutura cubierta de goretex de la región apical del LSD y parte
74
G. JUAN ET AL.-NEUMORREDUCCIÓN EN EL TRATAMIENTO DEL ENFISEMA: RESULTADOS PRELIMINARES
se retiraron a los 7 días, consiguiéndose una reexpansión pulmonar completa. Se dio de alta a los 10 días de la intervención y a los 2 meses el paciente ha mejorado clínicamente (índice transicional de disnea +2)4 y funcionalmente (gasometría
arterial respirando aire ambiente: PaO^ 63 mmHg, PaCO¡
44 mmHg, pH 7,39). La espirometría actual, que no la podemos comparar, ya que no tenemos datos del preoperatorio, es
de FEV, -1.030 mi (43%), FVC 2.230 mi (72%), DLCO 3,38
ml/min/mmHg (42%), VR 2.321 mi (117%), TLC 4.725 mi
(107%).
Caso 2
del medio (fig. 1A), consiguiéndose posteriormente la reexpansión pulmonar. La zona resecada estaba más insuflada que
el resto del pulmón y con algunas bullas de menos de 3 cm.
Se practicó pleurodesis química con talco sólo en el tercio superior del hemitórax (fig. IB) y se colocaron dos drenajes con
aspiración a -5 cmFLO. Una radiografía de tórax de un año
antes mostraba severos signos de hiperinsuflación (fig. 2A),
mientras que la de control después de la intervención muestra
una disminución del aplanamiento diafragmático y menor hiperinsuflación (fig. 2B). Se consiguió extubar al paciente en
el quirófano, siguiendo una evolución favorable. Los drenajes
75
Paciente de 72 años con enfisema pulmonar controlado en
nuestra consulta los últimos 7 años. Basalmente y después de
tratamiento broncodilatador tenía disnea a mínimos esfuerzos
que interfería gravemente en su vida. La radiografía de tórax
presentó severos signos de hiperinsuflación. Gammagrafía
pulmonar: afectación de la ventilación y perfusión irregular,
aunque mayor en ambos lóbulos superiores, sobre todo el derecho (2% de todo el pulmón). Exploración funcional respiratoria: FEV, 819 mi (31%), FVC 1.650 mi (47%), TLC 6.600
mi (157%), VR 4.510 mi (152%), PIM 37 cmH;0, PEM 73
cmH¡0. Desde hacía un año se había detectado un nodulo de
3 cm de diámetro en LSD, que dada la situación funcional se
había desestimado resecarlo. Sin embargo y con la idea de
además de extirpar el nodulo, practicar una neumorreducción,
se intervino resecando todo el lóbulo. El paciente evolucionó
bien, pudiéndose extubar en quirófano, un día en UCI, 2 días
con drenajes y a los 7 días se dio de alta del hospital. El nodulo fue un adenocarcinoma y el resto del lóbulo estaba constituido por pulmón enfisematoso con algunas bullas menores de
2 cm de diámetro. A los 2 meses de la intervención el paciente tiene disnea sólo a grandes esfuerzos (índice transicional de
disnea +3) y los cambios en la exploración funcional más significativos fueron: FEV, 1.050 mi (29% de incremento) y
PIM 50 cmH¡0 (35% de incremento), PEM 87 cmH^O (sin
cambios significativos).
Caso 3
Paciente de 66 años, controlado en nuestra consulta por enfisema pulmonar desde hace 8 años. A pesar de no fumar, tra-
419
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 33, NUM 8, 1997
tamiento broncodilatador, esteroides inhalados y fisioterapia,
en este tiempo el FEV, se había deteriorado pasando de 1.200 mi
a 450 mi en el último control, estando desde hacía 6 meses
con disnea prácticamente de reposo y una gasometría arterial
de Pa0¡ 51 mmHg, PaCO, 46 mmHg, pH 7,39. No se incluyó
en el programa de trasplante pulmonar hace 2 años por lo
evolucionado de la situación y la edad. La gammagrafía pulmonar mostraba una afectación irregular y difusa de ventilación y de perfusión, estando más afectados los LS. Se intervino practicándose resección de 2/3 del LSD y 1/2 del LM con
autosutura de goretex y posterior pleurodesis con talco del
tercio superior del hemitórax. Se pudo extubar en quirófano,
estuvo 2 días en UCI y requirió drenajes torácicos con
-5 cmI-LO de aspiración durante 12 días, consiguiéndose la
reexpansión pulmonar completa. A los 2 meses de la intervención el paciente ha mejorado el grado de disnea (índice transicional de disnea +3), la gasometría arterial: Pa0¡ 63 mmHg,
PaCO¡ 39 mmHg, pH 7,41, y la exploración funcional respiratoria: FEV] 735 mi (63% de incremento).
Discusión
La neumorreducción está diseñada para aliviar síntomas (fundamentalmente disnea) y mejorar la calidad de
vida de los pacientes con enfisema severo. Resecando
áreas del pulmón no funcionantes e hiperinsufladas, se
reduce el volumen pulmonar mejorando la situación
mecánica de la caja torácica y de los músculos respiratorios. También mejora la conductancia y la distensibilidad pulmonar, así como la ventilación del resto del
pulmón. Los mecanismos por los que mejora la situación funcional son: a) mejora en la retracción elástica
pulmonar5; b) disminución del disbalance de ventilación/perfusión6; c) mayor eficacia de la musculatura
respiratoria7, y d ) mejoría en la situación hemodinámica8.
La técnica quirúrgica empleada ha sido la esternotomía media con neumorreducción bilateral en un mismo
acto quirúrgico3, probablemente reservada a centros con
equipos muy preparados y con amplia experiencia. La
cirugía videoasistida con láser9 está prácticamente desechada por tener mayor morbimortalidad y peores resultados. Y, por último, la neumorreducción por toracotomía unilateral parece la más adecuada para equipos que
empiezan con esta técnica3. Lo que ha permitido el éxito de esta técnica ha sido: a) la autosutura recubierta
con goretex, que minimiza las fugas; b) extubar al paciente en quirófano, lo que evita la sobrepresión en pulmón que implica la ventilación mecánica; c ) la colocación de un catéter epidural con anestésico local, que
controla el dolor postoperatorio sin necesidad de mórficos, y d ) aplicar a los drenajes torácicos una presión negativa mínima.
Los resultados en la literatura varían según la técnica
empleada y la población estudiada3'6. En general se habla de una mortalidad operatoria de 0-18%, un incremento del FEV, del 15-85%, un incremento en 6 min
marcha 15-104%, una mejora en Pa0¡ de 5-15 mmHg,
un incremento de compliance 1,3-1,8 cmH¡0/l y una
mejora en volúmenes pulmonares (disminución de CRF,
CPT y RV) del 15% aproximadamente. En los EE.UU.
la estancia media hospitalaria es de 7-10 días y el coste
de 35.000 a 60.000 dólares.
420
Los criterios de inclusión se han ido ampliando y últimamente son6: diagnóstico de enfisema, disnea de reposo o a mínimos esfuerzos, FEV, menor de 35% del
predicho posbroncodilatador, VR mayor de 140%, TLC
(por pletismografía) > 120% del predicho, presencia
de severa hipersuflación en la radiografía de tórax, heterogeneidad regional en la gammagrafía de perfusión (da la oportunidad de resecar áreas hiperinsufladas escasamente funcionantes) y disponibilidad para
participar en el programa de rehabilitación preoperatorio. Se excluyen de este protocolo si la edad es mayor de 80 años, cualquier consumo de tabaco en los
últimos 6 meses, hipertensión pulmonar (sistólica
> 45 mmHg, media > 35 mmHg), severa insuficiencia
respiratoria (PaCO^ mayor de 55 mmHg), obesidad severa (> 1,25 peso ideal) o caquexia (< 0,75 peso ideal),
ausencia de claras zonas más afectadas por el enfisema,
enfermedad coronaria inestable, otras enfermedades
graves (cáncer incontrolado, cirrosis severa, insuficiencia renal avanzada, insuficiencia cardíaca severa), dependencia del respirador y bronquitis crónica, bronquiectasias o asma.
En los pacientes estudiados hay que resaltar que,
aunque cumplen los criterios de inclusión, serían de los
más afectados en otras series. Sin embargo, los resultados medios han sido buenos, sin mortalidad, un tiempo
de ingreso en UCI (2 días) y hospitalario reducido (12,7
días), una persistencia de fugas corta (7 días) y una mejoría en el FEV, (258 mi) y disnea (índice transicional
de disnea + 2,6) y calidad de vida10 importantes. Además presentan dos peculiaridades a resaltar. Por una
parte, la aplicación de pleurodesis química parcial con
talco en el tercio superior del hemitórax y la posterior
aplicación sistemática de una pequeña aspiración en los
drenajes. Con esto creemos que se facilitará la resolución de las fugas y que no se afectará significativamente
la mecánica pulmonar. Por otra parte, tiene mucho interés el segundo paciente, al que se le intervino de una
neoplasia pulmonar practicándose una lobectomía superior derecha, a pesar de que el FEV, preoperatorio era
de 819 mi (dado que tenía sólo un 2% de la ventilación
y perfusión de todo el pulmón, el FEV, predicho postoperatorio debería de ser de 802 mi). Sin embargo, no
sólo se pudo extubar en quirófano y se dio de alta a los
10 días, sino que el FEV, a los 2 meses de la lobectomía ha mejorado en un 29% (ha pasado a 1.050 mi).
Este hecho es importante a la hora de la valoración funcional preoperatoria en la cirugía de resección, ya que si
se trata de pacientes con enfisema y se va a resecar parénquima hiperinsuflado y poco funcionante, el FEV,
predicho postoperatorio habría que incrementarlo en
aproximadamente un 30%.
Se dispone pues en este momento de una técnica quirúrgica para tratamiento paliativo del enfisema: la neumorreducción, que tiene una aceptable morbilidad y
mortalidad y que mejora significativamente el estado
funcional, disnea y calidad de vida de algunos pacientes
con enfisema evolucionado. Quedan por aclarar diversos puntos conflictivos como son: criterios de selección,
técnica quirúrgica y los mecanismos funcionales que
explican la mejoría".
76
G. JUAN ET AL.-NEUMORREDUCCIÓN EN EL TRATAMIENTO DEL ENFISEMA: RESULTADOS PRELIMINARES
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421
NOTAS CLÍNICAS
Seudoquilotórax. Revisión de 5 casos
F. Campos Rodríguez, I. Alfageme Michavila, J. Hernández Borge, R. Villagómez Cerrato y A. Vargas Puerto
Sección de Neumología. Hospital Universitario de Valme. Sevilla
El objetivo de este estudio ha sido valorar las características de presentación, curso clínico y evolutivo de los seudoquilotórax (SQ).
Hemos estudiado de forma retrospectiva 5 casos de SQ
diagnosticados en el Hospital Universitario de Valme durante el período 1984-1994. Para el diagnóstico de SQ se exigió
un líquido pleural con las siguientes características: a) presencia de cristales de colesterol (CC), o b) concentraciones
de colesterol > 150 mg/dl y ausencia de quilomicrones (QM),
en derrames pleurales (DP) cuyo sobrenadante no se aclaraba tras centrifugación.
Los 5 pacientes eran varones y tenían una edad media de
53 años. Todos presentaban antecedentes de tuberculosis
pulmonar o pleural previa (media de 31 años desde el diagnóstico). Habían sido tratados con quimioterapia previa y
cuatro con neumotorax terapéutico. En 2 casos el diagnóstico fue casual y en los otros tres se hizo en relación a una infección del DP. En 4 pacientes el diagnóstico se realizó según
la presencia de CC en el líquido. Tres pacientes realizaron
tratamiento específico, y en dos se aisló M. tuberculosis del
líquido pleural. Un paciente precisó tubo de drenaje pleural
y antibióticos por empiema asociado al SQ. En 2 casos fue
preciso realizar una decorticación.
Actualmente el SQ es una patología muy poco frecuente.
Todos los casos se asociaron a una tuberculosis previa con
lesiones pleurales residuales. Habitualmente su diagnóstico
es casual, pero hay que tener en cuenta la posibilidad de infección del derrame o reactivación tuberculosa.
Pseudo-chylothorax. A report of five cases
We undertook a retrospective review of five patients with
pseudo-chylothorax diagnosed at our hospital between 1984
and 1994. Pseudo-chylothorax was diagnosed if crystals of
cholesterol were observed (CC) or if cholesterol concentrations were over 150 mg/dl, but chylomicrons were absent
from pleural effusions with cloudy supernatants after centrifugation.
The five patients were males and their mean age was 53
years. All had history of pulmonary or pleural tuberculosis
(mean 31 years since diagnosis). All had received chemotherapy and four had undergone therapeutic pneumothorax.
Two patients were diagnosed in the course of examination
for other reasons, Three were diagnosed while being examined for the cause of pleural effusion. The diagnosis of four
patients was based on the presence of CC. Three patients received specific treatment and Mycobacterium tuberculosis
was isolated in the pleural fluid of two. One patient required
a pleural drain and antibiotics because of empyema related
to pseudo-chylothorax. Decortication was needed by two.
1) Pseudo-chylothorax is at present rare. 2) All the cases
we saw were associated with earlier tuberculosis infection
with residual pleural lesions. 3) Diagnosis usually occurs in
the course of examination for the other motives, but the possibility of infected pleural effusion or reactivation of tuberculosis shouid be considered.
Palabras clave: Seudoquilotórax. Tuberculosis. Derrame pleural.
Arch Bronconeumol 1997; 33: 422-425
Key words: Pseudo-chylothorax. Tuberculosis. Pleural effusion.
Introducción
99 casos' en la literatura mundial, y en una reciente revisión nacional, salvo una serie de 6 pacientes2, sólo se
han encontrado referencias aisladas2'3. En nuestro medio, el SQ suele derivarse de un DP crónico originado a
partir de las secuelas de una tuberculosis antigua. En el
pasado, la tórpida resolución de los DP en las tuberculosis pleurales por falta de una quimioterapia adecuada,
o el empleo de medidas de colapsoterapia encaminadas
al cierre de cavernas, en las formas pulmonares, condicionaron la existencia de un amplio grupo de pacientes
con extensas lesiones pleurales residuales y DP asocia-
El Seudoquilotórax (SQ) es una forma poco frecuente
de derrame pleural (DP) crónico caracterizado por la
presencia de un líquido lipídico con elevadas concentraciones de colesterol. Hasta 1961 sólo se habían descrito
Correspondencia: Dr. F. Campos Rodríguez.
Argantonio, 18, 1.° A. 41008 Sevilla.
Recibido: 30-4-96; aceptado para su publicación: 12-2-97.
422
78
F. CAMPOS RODRÍGUEZ ET AL- SEUDOQUILOTÓRAX. REVISIÓN DE 5 CASOS
do que evolucionó a la cronicidad, con la consiguiente
transformación en SQ. A continuación se presentan 5
casos de SQ diagnosticados en nuestro hospital, en dos
de los cuales se aisló M. tuberculosis, hecho considerado por algunos autores como infrecuente4'6.
Material y método
Se hizo una revisión de los diagnósticos de todos los enfermos con DP asistidos en la unidad de neumología durante los
años 1984-1994. Los criterios diagnósticos para considerar la
existencia de un SQ fueron la presencia de un DP de larga
evolución con al menos una de las siguientes condiciones:
a) presencia de cristales de colesterol (CC), o b) concentración de colesterol > 150 mg/dl y ausencia de quilomicrones
(QM), en DP cuyo sobrenadante no se aclaraba tras centrifugación.
Se encontraron 5 pacientes que cumplían estos criterios. El
diagnóstico de SQ se hizo en 4 casos por la existencia de CC
en líquido pleural (LP), y en el restante por la presencia de
una concentración de colesterol > 150 mg/dl, ausencia de QM
y persistencia de aspecto turbio del líquido tras la centrifugación. Los 5 pacientes eran varones, con una edad media de 53
años (30-70 años).
En todos los pacientes se había realizado una toracocentesis
en condiciones estériles y anaerobias, obteniendo LP, anotando su aspecto y practicando, previa centrifugación, las siguientes determinaciones en el mismo: pH, glucosa, proteínas,
LDH, colesterol, triglicéridos, recuento celular, ADA, cristales
de colesterol y QM; estudio microbiológico que incluía tinción
de Gram, tinción de ZiehI-Neelsen y cultivo del líquido en medio aerobio, anaerobio, para hongos y Lowenstein.
Resultados
Todos los pacientes presentaban antecedentes de TB
pulmonar (4 casos) o pleural (un caso), con una media
de 31 años (rango 8-50 años) desde que padecieron la
tuberculosis hasta el momento de consulta en nuestro
servicio. El episodio antiguo de tuberculosis se había
tratado en 4 de los 5 pacientes con neumotorax terapéutico y quimioterapia, y en el restante sólo con quimioterapia.
El motivo de consulta que llevó al diagnóstico de SQ
fue un hallazgo radiográfico en 2 pacientes (uno estaba
ingresado por neumonía contralateral al derrame, y el
otro se diagnosticó en una revisión de su broncopatía
crónica), mientras que los otros tres acudieron por presentar clínica de tos, expectoración, febrícula y dolor de
tipo pleurítico en el lado ipsilateral al derrame pleural.
La radiografía de tórax mostró en todos los pacientes un
derrame pleural que ocupaba más de la mitad del hemitórax, engrosamiento pleural homolateral y presencia de
calcificación de la misma en cuatro. En 3 casos se realizó TAC torácica que confirmó los hallazgos de la radiografía simple y además demostró la existencia en el parénquima subyacente de lesiones fibrosas residuales
compatibles con tuberculosis antigua. A 2 pacientes se
les practicó fibrobroncoscopia, encontrando lesiones cicatriciales del tipo de depresiones en cazoleta y estenosis bronquiales concéntricas.
En todos los pacientes se realizó centrifugado del LP
previo al análisis, sin que ninguno mostrase aclaramiento del sobrenadante tras efectuar este procedimiento.
Los resultados del análisis bioquímico del LP se
muestran en la tabla I. En la tabla II se recogen los hallazgos microbiológicos de todos los pacientes. El paciente 5 tuvo 3 episodios de empiema, uno por Clostridium sp. (que fue el motivo de ingreso que permitió el
diagnóstico del SQ), el segundo a los 24 meses por Escherichia coli y un tercero postoperatorio del que desconocemos la microbiología por no haberse producido
en nuestro hospital. Los pacientes 1 y 4 tuvieron cultivo
de micobacterias positivo con aislamiento de M. tuberculosis en ambos. En todos los pacientes la citología del
líquido mostró ausencia de células neoplásicas.
TABLA I
Seudoquilotórax. Bioquímica del líquido pleural
Paciente
1
2
3
4
5
pH
Glucosa
(g/1)
Proteínas
tg/1)
LDH
(U/l)
ADA
Células
% PMN
ce
QM
Aspecto
CL/TG
7,00
7,14
7,08
7,02
7,00
0,18
0,26
0,29
0,20
1,80
4,70
4,50
4,50
6,00
4,70
1.900
3.240
1.980
2.139
1.030
147*
49
177
61*
317
83.000/10%
100/15%
80/25%
-
No
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
Purulento
Turbio
Turbio
Lechoso
Turbio
181/88
130/75
1.439/457
195/65
417/161
TG: triglicéridos (en mg/dl). ADA: adenosín desaminasa (en U/l). CC: cristales de colesterol; QM: quilomicrones. *Pacientes con aislamiento de tuberculosis en líquido
pleural.
TABLA II
Seudoquilotórax. Microbiología del líquido pleural
Pacientes
1
2
3
4
5
Gram
Cultivo
BK-LP
LW-LP
TB previa
Anos de la TB
Tratamiento
+
+*
-
+
+
-
PM
PL
PM
PM
PM
50
8
30
28
38
NX+QM
QM
NX+QM
NX+QM
NX+QM
BK-LP: baciloscopia del líquido pleural; LW-LP: cultivo de Lowenstein del líquido pleural; TB: tuberculosis; PL: pleural; PM: pulmonar. QM: quimioterapia. NX: neumotorax terapéutico. *Primer empiema por Clostridium (se diagnostica de Seudoquilotórax); segundo por E. coli y tercero desconocido.
79
423
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 33, NÚM 8, 1997
Se instauró tratamiento específico antituberculoso estándar (2RHZ/4RH) en los 2 pacientes con cultivos positivos para M. tuberculosis y en un paciente que, aunque con cultivo negativo, tenía antecedentes de
tuberculosis pulmonar tratada únicamente con estreptomicina. En los 2 pacientes en los que se aisló M. tuberculosis se consiguió esterilizar el derrame (cultivos negativos), aunque éste no desapareció tras el régimen de
quimioterapia antes señalado. Un paciente se trató inicialmente con tubo de drenaje pleural (paciente 5) por
el empiema bacteriano asociado. Precisaron tratamiento
quirúrgico 2 pacientes (4 y 5); el motivo por el que se
recurrió a este tratamiento fue en el primer caso por
presentar un derrame pleural de curso tórpido, que necesitaba de continuas toracocentesis para el alivio de los
síntomas; tras realizar una descorticación se consiguió
la reexpansión pulmonar y quedó asintomático, desapareciendo el derrame y la sintomatología durante los 2
años que fue seguido. En el segundo caso, tras el primer
empiema se realizó inicialmente un drenaje abierto por
la existencia de una fístula broncopleural; tras el cierre
espontáneo del drenaje pleural abierto tuvo un nuevo
empiema y se indicó descorticación, el postoperatorio
se complicó con una nueva infección del espacio pleural
y finalmente fue necesario realizar una neumectomía de
ese lado. En los 3 pacientes restantes (1,2, 3), el tratamiento conservador fue suficiente y el seguimiento a 4,
5 y 3 años, respectivamente, no mostró aparición de síntomas ni cambios radiológicos en cuanto al DP.
Discusión
El SQ es un tipo de DP conocido desde el siglo pasado, si bien hay pocos casos descritos en la literatura'. Se
trata de un derrame crónico, habitualmente de más de 5
años de evolución, rodeado de una pleura engrosada.
Aunque su patogenia es desconocida, el mecanismo
más probable parece ser la acumulación de productos
de degradación de las células presentes en el LP'-6. En 2
casos existían antecedentes de DP de larga evolución, y
los tres restantes tenían calcificaciones pleurales indicativas de cronicidad. En todos los casos había engrosamiento pleural.
En todos los pacientes de nuestra serie, el factor predisponente para el desarrollo de SQ fue un DP crónico
relacionado con una tuberculosis pulmonar tratada repetidamente con neumotorax o una forma pleural con importantes lesiones residuales. En ningún caso encontramos otros factores referidos en la literatura como artritis
reumatoide''7'8, neoplasia''6, diabetes, lúes o paragonimiasis1'8.
Aproximadamente la mitad de los pacientes estaban
asintomáticos en el momento del diagnóstico (pacientes
2 y 3), dato semejante a lo referido en la literatura''3'6-8.
En ninguno de los 2 casos se demostró sobreinfección
del líquido. De los 3 casos de nuestra serie que presentaban clínica en relación con el DP, en dos se aisló M.
tuberculosis en LP y, en el tercero, la clínica fue debida
a una sobreinfección bacteriana del líquido pleural por
Clostridium. Este dato no concuerda con la mayoría de
autores, que creen que la infección tuberculosa activa
424
del DP es poco frecuente1-6 y, por otro lado, apenas
mencionan al empiema bacteriano como complicación
del SQ, salvo en relación con toracocentesis repetidas.
Por ello, aunque el envío de muestras para cultivos de
bacterias y Lowenstein es inexcusable, la aparición de
clínica en relación con un DP crónico hasta entonces
asintomático debe hacernos sospechar una infección del
LP. En nuestra serie, sin embargo, los niveles de pH,
LDH, glucosa, o celularidad en LP no permitieron diferenciar adecuadamente aquellos casos en que existió infección tuberculosa o bacteriana de los que no. Algo similar ocurrió con los niveles elevados de ADA en LP,
ya que sólo en 2 de los 5 pacientes con ADA en LP >
45, se obtuvieron cultivos positivos para micobacterias.
El aspecto del LP tampoco se correlacionó con la existencia o no de infección del mismo.
Cuatro pacientes tenían cristales de colesterol en LP,
lo cual es diagnóstico de SQ6-8'10. El último tenía antecedentes de tuberculosis antigua con extensas cicatrices
pleurales, así como DP de más o menos larga evolución,
con colesterol > 150 mg/dl, ausencia de quilomicrones
y un LP de aspecto purulento que no desapareció tras
centrifugar el líquido3'9.
La mayoría de autores coinciden en indicar un tratamiento antituberculoso estándar para aquellos pacientes
con antecedentes de TB no tratada correctamente, y en
aquellos en los que se aisle el germen en LP8. Tres pacientes recibieron tratamiento específico bajo estos supuestos, esterilizando el cultivo en los 2 casos en los
que se aisló M. tuberculosis en LP. Debido a la escasa
sintomatología atribuible al SQ, así como a su carácter
recidivante, se considera el manejo conservador como
el más adecuado para este tipo de derrames; incluso, se
desaconsejan las toracocentesis evacuadoras frecuentes
por el riesgo de empiema o fístula broncopleural
(FBP)4'5'6-8-9 que conllevan. Sin embargo, en ocasiones el
tratamiento conservador no es suficiente y se precisa un
abordaje quirúrgico, generalmente en forma de descorticación. Esta técnica pretende eliminar las cicatrices y el
derrame pleural, permitiendo así la reexpansión pulmonar y, por otro lado, favorecer el cierre de la fístula
broncopleural (FBP) si la hubiese. Por tanto este procedimiento estaría indicado en casos de SQ sintomáticos
que precisasen de frecuentes toracocentesis evacuadoras1'4'5'6'8, así como en aquellos otros complicados con
empiema y FBP asociada, que habitualmente no se resuelven con tratamiento médico y drenaje pleural cerrado estándar4. Esta técnica fue aplicada a 2 pacientes; en
uno (paciente 4) debido a la necesidad de toracocentesis
repetidas para el alivio de los síntomas. En el otro (paciente 5), la sobreinfección del LP por bacterias y la
presencia de una FBP añadida obligaron a la práctica de
una descorticación, aunque finalmente fue preciso una
neumectomía izquierda por empiema postoracotomía.
En resumen, se puede decir, que el desarrollo de una
quimioterapia antituberculosa efectiva, al disminuir las
lesiones residuales pleurales, ha contribuido a que el SQ
sea una entidad cada vez menos frecuente y en vías de
extinción. Ante este tipo de derrames, es fundamental
descartar sobreinfección del líquido por una bacteria, o
por el propio bacilo tuberculoso, que exigirán un trata80
F. CAMPOS RODRÍGUEZ ET AL- SEUDOQUILOTORAX. REVISIÓN DE 5 CASOS
miento específico. En nuestra serie, los valores de la
bioquímica del LP, incluida el ADA, no resultaron útiles
para discernir los casos en los que había infección de
los que no. Habitualmente, el tratamiento conservador
suele ser suficiente en el manejo de los SQ. Existen, sin
embargo, dos circunstancias que obligan a un abordaje
más agresivo como es la descorticación; por un lado, los
SQ sintomáticos que precisan de continuas toracocentesis para el alivio sintomático; por otro, aquellos complicados con sobreinfección del LP por bacterias o micobacterias asociadas a FBP.
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138:184-234.
425
CARTAS AL DIRECTOR
Neumonía lipoide aguda.
Presentación de un nuevo caso
Sr. Director: Se han publicado recientemente en nuestro país los dos primeros casos
de neumonía lipoidea aguda en "comedores
de fuego"'. Presentamos un nuevo caso y
aportamos el estudio con tomografía computarizada (TC).
Varón de 22 años que durante un entrenamiento como "comedor de fuego" aspiró
parafína líquida. A las 7 h presentó tos con
expectoración hemoptoica, dolor de características pleuríticas en ambos hombros, dificultad respiratoria y escalofríos. Acudió al
servicio de urgencias donde se consideró el
diagnóstico de neumonía lipoide y se inició
tratamiento antibiótico con amoxicilina y clavulánico por vía oral. Se practicó una TC torácica a los 4 días de la aspiración que mostraba ocupación del espacio alveolar de
ambos lóbulos inferiores y del lóbulo medio
(fig. 1). Se indicó fibrobroncoscopia y el lavado broncoalveolar (BAL) practicado en el
lóbulo medio puso de manifiesto la existencia
de macrófagos con material lipídico intracitoplasmático (tinción oil red O positiva). Fue
dado de alta el día 10 del ingreso.
La neumonía lipoide exógena puede manifestarse de forma aguda tras la aspiración masiva de parafína líquida en exhibiciones como
"comedores de fuego"'. La parafina es un
aceite mineral que provoca una reacción inflamatoria con tendencia a la formación de lipogranulomas2. El antecedente reciente de aspiración, en el contexto clínico adecuado,
sugiere el diagnóstico. La TC torácica ayuda
a confirmar el diagnóstico si se detectan infiltrados pulmonares de densidad grasa3, aunque las imágenes indicativas de neumonía lipoide aparecen relativamente tarde, durante
la fase de resolución clínica.
Sin embargo, se han descrito áreas de consolidación con bajo coeficiente de atenuación
en el carcinoma bronquioloalveolar, en la
neumonitis postobstructiva y en la neumonía
organizada4'5. Por todo ello creemos que el
diagnóstico de certeza exige la confirmación
histológica. No siendo imprescindible la obtención de tejido pulmonar por biopsia ya que
la citología del lavado broncoalveolar (BAL)
suele demostrar la existencia de macrófagos
426
con lípidos intracitoplasmáticos en el espacio
alveolar6. La evolución clínica del paciente
fue favorable, al igual que en los casos descritos en la literatura'.
C. Porcar Ramellsa, C. Clemente González'
y M. Rubio Godayb
"Servicio de Medicina Interna.
''Sección de Neumología. Hospital de Girona
Doctor Josep Trueta.
1. Lores L, Ribas J, Ruiz J, Cuxart A, Frigola
A, Morera J. Neumonía lipoidea aguda.
Presentación de dos casos. Med Clin (Bar)
1996;106:747-748.
2. Spickard A, Hirschmann JV. Exogenous lipoid pneumonía. Arch Intern Med 1994;
154:686-692.
3. Wheeler PS, Stitik FP, Hutchins GM, Klinefelter HF, Siegelman SS. Diagnosis of lipoid pneumonía by computed tomography.
JAMA 1981; 245: 65-66.
4. Im JG, Han MCh, Yu EJ, Han JK, Park
JM, Kim ChW et al. Lobar bronchioloalveolar carcinoma: "angiogram sign" on CT
scans. Radiology 1990; 176: 749-753.
5. Murayama S, Onitsuka H, Murakami J,
Torii Y, Masuda K, Nishihara K. "CT angiogram sign" in obstructive pneumonitis
and pneumonía. J Comput Assist Tomogr
1993;17:609-612.
6. Silverman JF, Tumer RC, West RL, Dillard TA. Bronchoalveolar lavage in the
diagnosis of lipid pneumonia. Diagn Cytopathol 1989; 5: 3-8.
Carcinoma bronquioloalveolar:
presentación atípica como patrón
miliar y afectación endobronquial
Sr. Director: El carcinoma bronquioloalveolar (CBA) es un tumor pulmonar primario
considerado actualmente según la clasificación de la OMS dentro del grupo de los adenocarcinomas, y que se presenta según las diversas series con una frecuencia estimada del
1 al 9% de todos los tumores pulmonares'.
Las posibles formas de presentación radiológicas varían desde la nodular periférica aislada a las formas difusas. La expresión clínica radiológica como patrón micronodular
miliar no es frecuente, así como la afectación
de la vía aérea principal, estimada en un 3%
de los casos2. A continuación mostramos un
caso con esta doble infrecuente presentación.
Paciente de 68 años; ex fumador sin criterios de EPOC; sin antecedentes de interés excepto pleuresía de posible etiología específica
en su juventud. Acude por presentar desde 2
meses antes de su ingreso disnea de esfuerzo
progresiva que se hace de reposo en los últimos días. Se asocian al cuadro anterior tos
productiva blanquecina de escasa cuantía;
anorexia, febrícula sin termometrar y leve
pérdida ponderal no cuantificada sin dolor torácico o hemoptisis. La exploración física era
normal destacando una hipoventilación en
hemitórax izquierdo con semiología de derrame en su base. Las exploraciones complementarias practicadas fueron radiología de tórax: patrón intersticial micronodular bilateral
(miliar) (fig. 1) con granulomas calcificados
en ambos vértices pulmonares, sensación de
dudosa consolidación pulmonar en campo
pulmonar superior izquierdo, y derrame pleural izquierdo libre ocupando senocostofrénico. Hematimetría: normal con una VSG de
103 mm. Bioquímica: leve alteración del perfil hepático de carácter mixto. Gases básales:
hipoxemia leve (pO, 68,5). Baciloscopia seriada de esputo y orina (en cuatro muestras):
negativo. Serología VIH 1-2: negativa. Mantoux 2 U: 15 mm. La toracocentesis diagnóstica mostró un líquido pleural de aspecto
amarillento tipo exudado linfocitario con
ADA en rango normal (23 U/l); siendo su baciloscopia, cultivo y citología negativas. Fondo de ojo: normal. Eco abdominal: colelitiasis. En la broncoscopia practicada por
sospecha de tuberculosis miliar y ante la negatividad de los hallazgos microbiológicos en
esputo, existía afectación de la mucosa bronquial a nivel de la entrada del BLSI por lesiones nodulares granulomatosas de 5-6 mm de
diámetro aisladas que se iban agrupando y
extendiendo de forma difusa a medida que
avanzamos en e] árbol bronquial distal.
Lesiones similares a las descritas pero aisladas fueron detectadas en la entrada del B6
82
CARTAS AL DIRECTOR
izquierdo, BPI y entrada del BLMD. La biopsia de las lesiones del BLSI demostró la infiltración de la mucosa por un adenocarcinoma
de tipo bronquioloalveolar no mucinoso con
extensa invasión microvascular, sin encontrar
la presencia de granulomas o bacilos ácidoalcohol-resistentes en ninguna de las múltiples muestras histológicas exhaustivamente
estudiadas. La citología del broncoaspirado
fue compatible con células malignas de adenocarcinoma. El cultivo estándar, la baciloscopia y el cultivo en medio de Lowenstein
fueron negativos. También fue cultivado un
fragmento de biopsia bronquial sin detectarse
crecimiento de micobacterias.
La peculiaridad del caso estriba en la forma de presentación radiológica tan poco habitual de esta neoplasia, aunque ya descrita
por otros autores', junto a la afectación endobronquial macroscópica que hacen sospechar
la diseminación intraluminal del tumor como
describen Donovan et al3, quizá desde una
consolidación periférica neoplásica iniciada
en el lóbulo superior izquierdo. La diseminación por vía intrabronquial y hematógena
puede coincidir en la historia natural de este
caso a la vista de la imagen endoscópica, apariencia histológica y del patrón radiológico
micronodular miliar difuso. La habitual localización periférica de estos tumores por su
particular histogénesis hace que el diagnóstico de imagen endoscópico sea habitualmente
negativo, consiguiéndose sólo obtener muestras para procesamiento citológico que resulta
positivo hasta en un 88% de los casos según
diversos autores'-4. La asociación de derrame pleural en el carcinoma broncoalveolar como en el presente caso se ha estimado
en tomo al 5-30%2'4. El pronóstico en las formas localizadas (estadio I TNM) de esta variedad de tumor es bueno, con un 55% de supervivencia a los 5 años tras la resección
pulmonar como encuentra en su estudio Harpole et al5 sobre una serie de 205 pacientes
con CBA; en contrapunto a esta situación las
formas diseminadas tienen una pobre tasa de
supervivencia, no existiendo actualmente ningún régimen terapéutico que prolongue satisfactoriamente la misma. El paciente falleció a
los 6 meses del diagnóstico por insuficiencia
respiratoria progresiva.
Creemos que la diversidad expresiva de
este tumor como en el caso aquí presentado
puede mimetizar por completo cuadros clinicorradiológicos de frecuente incidencia en
nuestro medio, debiendo tener una alta sospecha para diagnosticar el mismo aun en formas
de presentación radiológica poco frecuentes y
evitar la confusión en nuestra clínica diaria.
4. Marzano MJ, Deschier T, Mintzer R. Alveolar cell carcinoma. Chest 1984; 86: 123128.
5. Harpole DH, Bigelow C, Young G, Wolfe
WG, Sabiston DC. Alveolar cell carcinoma
of the lung: retrospective analysis of 205 patients. Ann Thorac Surg 1988; 46: 502-507.
Mediastínitís aguda como primera
manifestación de una tuberculosis
esofágica
Sr. Director: La afectación esofágica por
Mycobacterium tuberculosis es una entidad
infrecuente'-2 que habitualmente se produce
por extensión directa de la infección tuberculosa desde estructuras adyacentes, fundamentalmente adenopatías mediastínicas afectadas
y, con menor frecuencia, por diseminación
hematógena o por la deglución de esputos infectados. Este último mecanismo es más probable en aquellos pacientes con infección extensa, aunque se considera necesaria la
preexistencia de una patología esofágica que
provoque una disminución de la resistencia
de la mucosa, como la esofagitis por reflujo,
para que los bacilos logren implantarse'. Hemos considerado interesante, dada la rareza
del cuadro, presentar el caso de un varón de
26 años de edad no inmunodeprimido que fue
diagnosticado mediante cultivo y estudio histológico de tuberculosis esofágica tras pre-
sentar un cuadro de mediastinitis aguda supurada. Fue remitido para estudio tras haber
sido diagnosticado su hermano de tuberculosis pulmonar primaria. Presentaba leve
disfagia a sólidos sin tos, fiebre, anorexia
o pérdida de peso. No se observaron signos
patológicos en la exploración física ni en la
radiografía de tórax, aunque la intradermorreacción con PPD fue positiva. El paciente no
aceptó la endoscopia digestiva. Dos semanas
más tarde, acudió a urgencias por fiebre de
7 días de evolución y toracalgia anterior desde hacía 2 días. El paciente presentaba mal
estado general, fiebre y postración con celulitis cervical y supraclavicular izquierda. En la
radiografía de tórax se apreciaba ensanchamiento mediastínico y mediante TC torácica
se pudo confirmar la presencia de aire en mediastino y región cervical. El TEGD no objetivó perforación de la vía digestiva y con el
diagnóstico de mediastinitis aguda fue intervenido quirúrgicamente, realizándose amplio
desbridamiento del mediastino por toracotomía derecha y del compartimiento cervical
por cervicotomía izquierda. Los cultivos de
cavidad pleural, mediastino y compartimiento
cervical fueron positivos para flora mixta
anaerobia y aerobia grampositiva. El curso
postoperatorio no presentó complicaciones y
el paciente fue dado de alta a los 15 días de la
intervención. Durante el seguimiento, se
pudo constatar la correcta evolución clínica
del paciente si bien persistía una discreta disfagia durante las comidas. Estudiado median-
M. González Luque*, A. Ceballos Torres,
J. Sedeño Díaz
Servicios de Medicina Interna
y Neumología*. Hospital General Básico
de Antequera. Antequera. Málaga.
1. Edwards CW. Alveolar carcinoma: a review. Thorax 1984; 39: 166-174.
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spread of bronchioloalveolar carcinoma.
Chest 1993; 104:951-953.
83
427
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 33, NÚM 8, 1997
te TEGD, se pudo apreciar un defecto de repleción en el tercio distal del esófago indicativo de una tumoración benigna extramucosa
que no provocaba enlentecimiento del tránsito ni dilatación esofágica proximal (fig. 1).
La fibrogastroscopia descartó afectación de la
mucosa. Una nueva TC mostró una tumoración nodular y bien delimitada en la pared
esofágica de 2 cm sin detectar adenopatías
mediastínicas. Dada la persistencia de la sintomatología, el paciente fue intervenido nuevamente 3 meses después. Se identificó un
nodulo de 1,5 x 2 cm en la pared del esófago
distal y se practicó esofagotonua y enucleación de la tumoración, la cual respetaba la
mucosa. El estudio intraoperatorio de la lesión fue informado como granuloma necrosante, por lo que se practicaron biopsias ganglionares. Las tinciones ZiehI-Nielsen y
Kinyoun del granuloma y de las adenopatías
mediastínicas fueron positivas para bacterias
ácido-alcohol resistentes. El cultivo de Lówenstein fue positivo para Mycobacterium
tuberculosis y el estudio serológico para VIH
fue negativo. El diagnóstico anatomopatológico definitivo fue granuloma tuberculoso necrosante de pared esofágica. No hubo complicaciones postoperatorias. El paciente se halla
en tratamiento antituberculoso con rifampicina, piracinamida, etambutol y ofloxacino,
con buen estado general y asintomático tras
6 meses de seguimiento. Aunque mediastinitis aguda y tuberculosis del esófago no constituyen una asociación frecuente, creemos
que ambas se hallan relacionadas en este
caso. Si bien resulta difícil dilucidar el mecanismo patogénico exacto, una explicación razonable sería que el trastorno de la deglución
motivado por la lesión esofágica habría favorecido una microperforación esofágica y permitido el paso desde la luz esofágica de las
bacterias responsables de la mediastinitis.
La escasa frecuencia de la tuberculosis esofágica (TE) hace que su clínica no sea bien
conocida, aunque la sintomatología más común parece ser la disfagia con o sin odinofagia'-2, bien por la compresión extrínseca del
esófago que producen las adenopatías o por
lesiones seudotumorales secundarias a la fistulización entre las adenopatías y la pared
esofágica3. Otros síntomas descritos2 pueden
ser dolor torácico retrosternal, fiebre, pérdida
de peso, síntomas debidos a fistulización e incluso hemorragia digestiva alta'. Puesto que
estos síntomas no son específicos y pueden
deberse a otras entidades, incluyendo neoplasias malignas, el diagnóstico clínico de la
TE requiere un alto índice de sospecha. Éste
se debe basar en un estudio bacteriológico
y en la detección de adenopatías mediastínicas2, mediante radiografía simple de tórax y
tomografía computarizada (TC). La TC es una
exploración con mayor sensibilidad y se hace,
por tanto, imprescindible2'4. El estudio mediante tránsito baritado (TEGD) puede ser útil
para valorar la posible comunicación fistulosa
con la vía aérea o la presencia de una estenosis o masa esofágica que deba ser diferenciada
de una tumoración maligna4. La endoscopia
digestiva y biopsia tienen, por tanto, gran importancia, no sólo para descartar una neoplasia, sino para objetivar la presencia de Mycobacterium tuberculosis5. Una vez establecido
el diagnóstico, el tratamiento de elección de la
TE es la administración de medicación tuberculostática2. Sin embargo, en pacientes con
428
fístulas refractarias a dicho tratamiento médico o en pacientes sin diagnóstico como el que
se describe, debe considerarse la intervención
quirúrgica, que a nuestro entender debe ser
conservadora. En este paciente, la simple enucleación de la lesión granulomatosa ha constituido un tratamiento satisfactorio sin morbilidad asociada.
Si bien la TE puede presentarse en pacientes sin alteraciones inmunitarias, se ha observado una mayor incidencia de la enfermedad
en pacientes afectados de sida6. La presencia
de una fístula esofágica se acompaña de una
elevada tasa de mortalidad6, debida probablemente a una menor respuesta al tratamiento
antituberculoso motivada por la inmunodeficiencia. La creciente prevalencia de la tuberculosis en pacientes VIH positivos nos hace
creer que la afectación esofágica en el transcurso de una tuberculosis podría observarse
con mayor frecuencia en el futuro y plantear
numerosos problemas diagnósticos y terapéuticos.
C. Hoyuela, M. Mateu y R. Rami Porta
Sección de Cirugía Torácica. Hospital Mutua
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6. De Silva R, Stoopack PM, Raufmann JP.
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AIDS. Radiology 1990; 175: 449-453.
Mycobacterium tuberculosis:
evolución de las resistencias
en nuestro medio
Sr. Director: La tuberculosis en España
ha supuesto y todavía supone un gran problema sanitario. En un reciente artículo enviado
a su Revista por Moreno et al, se comunica la
tasa de resistencias de Mycobacterium tuberculosis en la provincia de Castellón'. Puesto
que la resistencia puede variar de unas zonas
a otras, consideramos que puede ser de interés ampliar estos datos con los obtenidos en
el área de Elche, en la zona Sur de la Comunidad Valenciana.
Entre 1987 y octubre de 1996 se ha aislado
Mycobacterium tuberculosis en 335 pacientes
de nuestra área de salud (250.000 habitantes).
En todos los casos y en un aislamiento de
cada enfermo, se ha estudiado en el CNMVIS
(Majadahonda, Madrid) la sensibilidad frente
a isoniacida (INH), rifampicina (RMP), estreptomicina (SM) y etambutol (EMB). En
106 aislamientos de 106 enfermos se ha ensayado también la actividad de pirazinamida
(PZ).
Se ha aislado Mycobacterium tuberculosis
en 335 pacientes, de los que 21 (6,3%) presentan cepas con alguna resistencia a los fármacos estudiados, 14 (66,6%) eran varones y
7 (33,3%) mujeres. Dieciséis (4,8%) pacientes tenían cepas con resistencia a un fármaco
con la siguiente distribución: 5 pacientes
(1,4%) presentan cepas con resistencia a
INH, seis (1,8%) a RMP, tres (0,9%) a SM y
uno (0,3%) a EMB. Cuatro pacientes (1,2%)
presentan cepas con resistencia a dos fármacos (tres a INH y SM y uno a SM y a EMB) y
dos (0,6%) tienen cepas resistentes a tres fármacos (INH, RMP y PZ y INH, SM, EMB).
Se detectaron 12 resistencias primarias
(57,1%) y nueve (42,9%) secundarias. Se aislaron 8 cepas (38,1%) con resistencias de pacientes VIH (3 resistencias primarias y cinco
secundarias). La evolución a lo largo de los
años se resume en la tabla I. En ninguno
de los parámetros estudiados se observan
diferencias estadísticamente significativas entre los dos períodos de tiempo, aunque el incremento de resistencia a rifampicina presenta una p = 0,066, mediante el procedimiento
estadístico de contraste de proporciones.
Cuatro de las 5 cepas resistentes a rifampicina del último período corresponden a pacientes VIH y en 2 casos se observa resistencia
secundaria.
En España, la resistencia a antituberculostáticos no ha aumentado en general en los últimos 20 años. Esteban comunica una tasa del
6,4%2 en 1980-1992, Ausina et al3 señalan
una resistencia a algún fármaco del 9,9% entre 1978-1982, de un 7,6% entre 1983-1987 y
durante el período 1988-1992 comunican una
resistencia de 8,2% en sujetos no VIH y del
7,1% en sujetos VIH. Moreno et al comunican una tasa de resistencias del 9,24% durante 1992-1993'. Unzaga et al, en cambio, comunican tasas mayores de resistencia, con el
15% de cepas resistentes a algún fármaco durante el período 1989-1994".
En cuanto a la resistencia a la isoniacida,
en nuestro medio detectamos una resistencia
baja (3%), ya que Unzaga et al4 señalan una
resistencia del 5,91%. Ausina et al comunican
que la resistencia oscila del 5,7 (1978-1982)
al 4,8% (1983-1987)5. Moreno et al comunican en nuestra comunidad una resistencia del
5,9% en 1992-1993'.
Se ha sugerido que el empleo de la rifabutina en la profilaxis de Mycobacterium avium
puede favorecer la aparición de cepas de Mycobacterium tuberculosis resistentes a RPM6,
nuestros aislados presentan un incremento en
la tasa de resistencia a este antibiótico a lo
largo de los años. Moreno et al', en Castellón,
comunican un porcentaje de resistencias del
5,04%, semejante al nuestro pero superior a
lo comunicado por otros autores, que presentan cifras del 0,9 y el 0,5% (en sujetos no
VIH y VIH, respectivamente) durante el período 1988-19923.
84
CARTAS AL DIRECTOR
TABLA I
Evolución de las resistencias en nuestro medio
1987-1993 (%)
Total de cepas aisladas
Cepas resistentes
Varones
Mujeres
Resistencias globales
INH
RMP
SM
EMB
PZ
Cepas resistentes a 1 fármaco
INH
RMP
SM
EMB
Cepas resistentes a 2 fármacos
INH, SM
SM, EMB
Cepas resistentes a 3 fármacos
INH, SM, EMB
INH, RMP, PZ
Resistencias primarias
Resistencias secundarias
Pacientes VIH con cepas resistentes
Resistencias primarias
Resistencias secundarias
235
14 (6,0)
10(71,4)
4 (28,6)
1994-1996 (%)
100
2,9
0,8
2,9
1,2
0
10 (4,3)
4(1,7)
2 (0,8)
3(1,3)
1 (0,4)
3(1,3)
2 (0,8)
1 (0,4)
1 (0,4)
1 (0,4)
0
8(57,1)
6 (42,8)
4 (28,6)
1 (25,0)
3 (75,0)
7 (7,0)
4(57,1)
3 (42,9)
3
5
1
0
1
5 (5,0)
1 (1,0)
4 (4,0)
0
0
1 (1,0)
1 (1,0)
0
1(1,0)
0
1(1,0)
4(57,1)
3 (42,9)
4(57,1)
2 (50,0)
2 (50,0)
INH: isoniacida; RMP; rifampicina; SM: estreptomicina; PZ: pirazinamida; EMB: etambutol.
En los últimos años, se ha notificado la
aparición de brotes de cepas resistentes a
INH y RMP que afectan fundamentalmente a
pacientes VIH; sin embargo, en nuestro medio sólo se ha aislado una cepa resistente a
INH, RMP y PZ, en un caso de tuberculosis
pulmonar de un paciente VIH positivo y que
corresponde a una resistencia adquirida por
abandono del tratamiento. El paciente falleció y no se ha detectado esta cepa en ningún
otro paciente en nuestro medio.
Nuestros datos muestran una resistencia
relativamente baja a los fármacos considerados de elección en el tratamiento, aunque se
observa un incremento de la resistencia a rifampicina. Sin embargo, consideramos que es
necesario el estudio de la sensibilidad antibiótica de los aislados para conocer la situación de las resistencias en el medio y para poder controlar la aparición de resistencias
futuras.
J.C. Rodríguez, M.T. Celdrán y G. Royo
Laboratorio de Microbiología.
Hospital General Universitario de Elche.
Universidad de Alicante.
1. Moreno R, González F, Pardo F, Andrés
Soler J, Prada Alfaro PL. Resistencia de
Mycobacterium tuberculosis en la provincia de Castellón. Arch Bronconeumol
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2. Esteban J, Gegúndez MI, García-Corbeira
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tuberculosis resistente a tuberculostáticos.
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85
3. Ausina V, Riutort N, Viñado B, Manterola
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Belda F, Fernández J, Esteban G et al. Estudio de las resistencias bacterianas primarias e iniciales en enfermos tuberculosos de
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Hemotórax espontáneo idiopático
Sr. Director: El hemotórax se define
como el derrame pleural de características hemáticas con hematócrito igual o por encima
del 50% del hematócrito sanguíneo. Los procesos que pueden condicionar la presencia de
sangre en la cavidad pleural son diversos,
aunque la mayoría de las ocasiones el hemotórax es secundario a traumatismos torácicos.
El manejo terapéutico está condicionado fundamentalmente por la cuantía del sangrado y
la repercusión hemodinámica secundaria al
mismo, variando entre una actitud expectante
con vigilancia clinicorradiológica, hasta la toracotomía exploradora.
Comentamos el caso de una paciente que
presentó un hemotórax izquierdo sin traumatismo previo y sin ningún otro antecedente
que justificase su presencia, motivo por el
cual se le diagnosticó de hemotórax espontáneo idiopático1.
Paciente de 32 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés. Acudió a urgencias tras presentar dolor de características
pleuríticas en hemitórax izquierdo de 36 h de
evolución, con sensación de mareo y debilidad generalizada progresivamente en aumento. En la exploración física se apreció una
discreta palidez cutaneomucosa, con clara
disminución del murmullo vesicular en todo
el hemitórax izquierdo. Hemograma: hemoglobina 11,7 g/1; hematócrito 33,5%, VCM
87 fl, HCM 34 pg, plaquetas 419.000 mm3,
leucocitos 13.200 mm 3 (fórmula normal). Estudio de coagulación: normal. Bioquímica:
normal. Electrocardiograma: normal. Gasometría arterial en situación basal: pH 7,42,
pO; 85 mmHg, pCO; 42 mmHg. Radiografía
simple de tórax: derrame pleural izquierdo
masivo. Se realizó toracocentesis diagnóstica,
obteniéndose líquido pleural hemático macroscópicamente, con pH 7,21, LDH 540 U,
proteínas totales, 4,2 g/1, hematócrito 52%.
Citología y cultivos: negativos. Se colocó
tubo de tórax (32 F), drenando inicialmente
1.400 mi. En los días posteriores drenó escasamente, presentando en las radiografías de
control un derrame posteroinferior izquierdo
con engrosamiento difuso de la pleura visceral e imagen de atrapamiento del lóbulo superior izquierdo. En la TAC torácica se observó
derrame pleural tabicado en base izquierda,
paquipleuritis difusa y cámara apical de neumotorax por atrapamiento pulmonar. Ante estos hallazgos se practicó toracotomía, encontrando un hemotórax coagulado posterior y
basal, con engrosamiento de la pleura viscera] sobre los segmentos pulmonares 1, 2 y 6.
Se realizaron descorticación, liberación de
adherencias pleurales y una exploración detallada de toda la cavidad torácica, sin encontrarse ninguna alteración que hubiese justificado el sangrado previo. El postoperatorio
cursó sin incidencias. La paciente fue dada de
alta clínicamente asintomática y con reexpansión pulmonar completa demostrada radiológicamente.
El hemotórax se asocia en la mayor parte
de las ocasiones a traumatismos torácicos, disección aórtica, neumotorax espontáneo con
rotura de adherencias pleurales, infarto pulmonar, neoplasias malignas con afectación
pleuropulmonar, infecciones necrosantes y alteraciones en la coagulación2. La presencia de
sangre en la cavidad pleura] sin traumatismo
previo y sin otro factor predisponente (hemotórax espontáneo idiopático) es una situación
extremadamente rara, de tal forma que sólo
aparecen publicados en la literatura 11 casos'
6
desde principios de siglo. De toda la serie,
429
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 33, NUM 8, 1997
únicamente en el paciente presentado por
Yung et al3 se realizó toracotomía exploradora, no encontrándose ninguna anormalidad
que justificase el sangrado. En el caso que
presentamos, después de comprobar la presencia de sangre en la cavidad torácica y drenarla mediante tubo de tórax, se realizaron
una historia clínica minuciosa y unas exploraciones complementarias en busca de alguna
entidad que explicase el cuadro, descartándose todos los procesos que pueden causar sangrado intrapleural. La presencia de atrapamiento pulmonar en una paciente joven nos
obligó a realizar una toracotomía con descorticación pleural. Se exploró toda la cavidad
sin identificarse la causa del hemotórax, aunque consideramos que pudo pasar desapercibida dado el carácter tardío de la cirugía y la
fibrosis y gran cantidad de coágulos y fibrina
que tapizaban toda la superficie pleural. No
obstante, creemos que este caso puede considerarse como un hemotórax espontáneo idiopático al excluirse clínicamente otras causas
de hemotórax. El tratamiento del hemotórax
consiste en el drenaje adecuado y precoz de la
cavidad pleural, generalmente a través de un
tubo intratorácico. La cirugía está indicada en
los casos de hemorragia persistente, inestabilidad hemodinámica ,o ante la presencia de
complicaciones, fundamentalmente el atrapamiento pulmonar secundario a la organización
y fibrosis del hemotórax no drenado, como
ocurrió en este caso.
S. García Barajas, V. Díaz-Hellín Gude
y M.C. Marrón Fernández
Servicio de Cirugía Torácica. Hospital
Universitario 12 de Octubre. Madrid.
1. Martínez FJ, Villanueva AG, Pickering R,
Becker FS, Smith DR. Spontaneous hemothorax. Report of 6 cases and review of the
literature. Medicine (Baltimore) 1992; 7 1 :
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(Barc) 1995; 105: 116.
Fe de errores
Información
En el trabajo "Braquiterapia endobronquial con dosis elevada
en tumores malignos de pulmón", de J. Escobar Sacristán et al
(Arch Bronconeumol 1997; 33: 278-283), en la página 280, en
el apartado de Métodos, donde dice "catéter de 995 mm de largo
y 3 mm de ancho", debería decir "catéter de 999 mm de largo y
2 mm de ancho".
II Simposio Valí d'Hebron sobre Trasplante Pulmonar
430
Barcelona, 26 de enero de 1998.
Sala d'Actes del Pavelló Docent. Hospitals Valí d'Hebron.
Información e inscripciones: Sras. Montse Murillo y Rosa
Llória.
Servei de Pneumologia. Planta baixa. Hospital General Valí
d'Hebron.
Passeig Valí d'Hebron, 119. 08035 Barcelona.
Tel.: 93/274 61 57. Fax: 93/274 60 83
(horario de 8.00 a 15.00 h).
86