Protocolo diagnóstico del síndrome seco

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico del síndrome seco
C. Bohórquez Heras, A.I. Sánchez Atrio, A.I. Turrión Nieves y F. Albarrán Hernández
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune/Reumatología. Departamento de Medicina. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá. Madrid.
España.
Introducción..........................................................................................................................................................
El síndrome de Sjögren (SS) o síndrome seco es una
enfermedad autoinmune crónica en la que existe un
infiltrado inflamatorio de predominio linfocitario en las
glándulas exocrinas y en ciertos tejidos extraglandulares.
Este infiltrado ocasiona una destrucción progresiva de las
glándulas exocrinas, produciéndose como consecuencia
xerostomía y xeroftalmía1. La afectación extraglandular
junto con la progresión a linfoma son las responsables del
pronóstico de la enfermedad. El síndrome seco puede ser
primario o secundario, si aparece en el seno de una
enfermedad autoinmune sistémica. La asociada más
frecuentemente con el SS es la artritis reumatoide.
..........................................................................................................................................................................................
Criterios clasificatorios
Históricamente se han utilizado múltiples criterios clasificatorios para intentar unificar el diagnóstico del SS, pero en la
actualidad no existe un acuerdo universal. Fox2, en los denominados criterios de San Diego, exigió la confirmación de
autoinmunidad con positividad de autoanticuerpos (anticuerpos antinucleares [ANA], factor reumatoide [FR] y antiRo) y de biopsia glandular para poder considerar un SS definido. Posteriormente, el Grupo de Estudio de la
Comunidad Europea propuso unos criterios mucho más
permisivos, ya que se podía llegar al diagnóstico de SS en
ausencia de biopsia y con pruebas inmunológicas negativas3.
Esto ha sido motivo de gran polémica, ya que dependiendo
de los criterios empleados la incidencia de SS en la población femenina adulta variaba entre el 0,5 y el 5%. Además,
la etiología autoinmune no quedaba clara empleando estos
últimos, por lo que en 2002 se revisaron, definiéndose los
Criterios Clasificatorios Americano-Europeos4, en los que
es obligado tener una biopsia o unos anti-Ro positivos (tabla
1). En cualquier caso, cabe destacar que todos estos criterios
son útiles para la homogenización y clasificación de los pacientes en los estudios científicos, pero es necesario individualizar a la hora de llegar a un diagnóstico en cada caso
concreto.
Algoritmo diagnóstico
El diagnóstico del SS se basa fundamentalmente en tres aspectos: existencia de síntomas sugestivos de sequedad en las
mucosas oral y/u oftálmica, confirmación de estos síntomas
mediante distintas pruebas diagnósticas y, por último, de-
TABLA 1
Criterios Clasificatorios Americano-Europeos 2002
Síntomas orales (una respuesta positiva)
Sensación de boca seca por un período superior a 3 meses
Parotidomegalia recurrente
Necesidad constante de beber líquidos
Síntomas oculares (una respuesta positiva)
Sensación de ojo seco por un período superior a 3 meses
Sensación de arenilla ocular recurrente
Uso de lágrimas artificiales más de tres veces al día
Signos oculares
Prueba de Schirmer inferior o igual a 5 mm a los 5 minutos
Puntuación de 4 o más en la tinción con Rosa de Bengala
Alteración de glándulas salivales
Gammagrafía parotídea con déficit difuso de captación (grados 3-4)
Sialografía con alteraciones difusas ductales y acinares
Flujo salival sin estimular de 1,5 ml o menos en 15 minutos
Histopatología
Biopsia salival grado 3-4 de la clasificación de Chisholm y Mason
Inmunología (una respuesta positiva)
Anti-Ro/SS-A
Anti-La/SS-B
Se requieren 4 de los 6 criterios, incluyendo necesariamente el criterio 5 o 6 para el
diagnóstico de síndrome de Sjögren. Si se cumplen 3 criterios se considera un
síndrome de Sjögren probable
Criterios de exclusión: infección por el virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis C,
linfoma, sarcoidosis, enfermedad de injerto contra huésped, irradiación en el cuello
y uso reciente de anticolinérgicos
mostración de afectación de causa inmunológica mediante
la positividad de autoanticuerpos y/o mediante la objetivación histológica de un infiltrado linfocitario en el tejido
glandular5.
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Enfermedades del sistema inmune (II)
Sospecha clínica de SS
Diagnóstico clínico
Xerostomía
Xeroftalmía
Pruebas oftalmológicas
Prueba de Schimmer o Rosa de Bengala
+
–
Análisis con inmuno
+
Gammagrafía salival
y análisis (anti-Ro, anti-La, FR)
–
SS
Biopsia
glandular
+
SS
Ambas +
Una +
Ambas –
SS
Biopsia
glandular
No SS
–
No SS
SS
No SS
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Protocolo diagnóstico del síndrome de Sjögren.
FR: factor reumatoide; SS: síndrome de Sjögren.
Diagnóstico clínico
Demostración de autoinmunidad
Aunque en el SS los síntomas relacionados con la sequedad
pueden estar presentes en cualquier mucosa, para el diagnóstico se considera principalmente la existencia de xeroftalmía
y/o xerostomía.
A todos los pacientes se les debe realizar una determinación
de ANA, FR y anti-Ro. Aunque en los criterios de clasificación sólo se incluyen los anti-Ro, es conveniente realizar las
tres determinaciones para no infradiagnosticar la enfermedad en aquellos pacientes que presentan ciertas características especiales, como los varones o los ancianos.
La negatividad de los anticuerpos obliga a la realización
de la biopsia de las glándulas salivales menores, si se quieren
cumplir los criterios clasificatorios americano-europeos. En
realidad, la histología es la que aporta el diagnóstico cierto
de SS, mostrando un infiltrado linfocitario focal y descartando otras patologías, como procesos linfoproliferativos y sialoadenitis secundarias a otras causas. Sin embargo, esta prueba presenta ciertas limitaciones, y hay que analizarla con
cautela. Un resultado negativo o poco específico puede deberse a una mala técnica o a la obtención de una glándula
salival sana, incluso en pacientes con un claro SS8. Por tanto,
la biopsia no se puede considerar el patrón oro, y debe interpretarse de forma conjunta con el resto de las pruebas realizadas. Un estudio reciente analiza la buena utilidad y seguridad de la biopsia9, pero es el clínico el que debe valorar si
modificará su actitud diagnóstica o terapéutica en función de
Diagnóstico de síndrome seco
El diagnóstico de la queratoconjuntivitis seca está bien establecido. Se debe realizar una exploración oftalmológica
que incluya la prueba de Schirmer y la tinción con Rosa de
Bengala, aunque algunos autores proponen realizar únicamente esta última y excluir la prueba de Schirmer, dada su
baja sensibilidad6. Siempre se deben excluir otras causas de
xeroftalmía. Sin embargo, la demostración de la xerostomía es más comprometida. La medición del flujo salival y
la sialografía no suelen realizarse en la práctica clínica diaria. Dentro de las pruebas de imagen la gammagrafía salival ha sido la técnica más utilizada, aunque presenta ciertas
limitaciones, ya que tiene poca especificidad en el diagnóstico del SS, y un resultado negativo no excluye la enfermedad7.
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Protocolo diagnóstico del síndrome seco
Tratamiento del SS
Tratamiento de la afectación
glandular alta
Tratamiento de sequedad
Oral y ocular
Medidas generales:
Oral: caramelos, agua
Ocular: humidificador lentillas
Tratamiento sustitutivo:
Oral: saliva artificial
Ocular: lágrimas artificiales
Artralgias, artritis, miositis, vasculitis cutánea,
fenómeno de Raynaud, polineuropatía, etc.
Otras mucosas
Piel
Sistema respiratorio
Genital
Crema hidratante
Geles
Aerosoles
Lavados con suero
fisiológico
Humidificadores
Lubricantes
Fármacos hipersecretores:
pilocarpina, cevemilina
Primera línea:
antiinflamatorios
corticosteroides
Segunda línea:
Antimaláricos
Metotrexato
Azatioprina
Ciclofosfamida
Inmunoglobulinas intravenosas
Plasmaféresis
Vasodilatadores orales
Cirugía ocular:
oclusión canalicular
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Tratamiento del síndrome de Sjögren.
SS: síndrome de Sjögren.
su resultado, si es precisa para descartar un proceso neoformativo o si no es necesaria para ese paciente en concreto.
Basándose en estos tres aspectos se puede elaborar un
algoritmo diagnóstico para el SS (fig. 1). Primero se comprobaría la existencia de clínica sugestiva de xerostomía/xeroftalmía y después se realizaría una exploración oftalmológica para confirmar el síndrome seco. Si los resultados de
estas pruebas oftalmológicas fueran positivos y el paciente
presentara análisis inmunológicos o gammagrafía o biopsia
positivos, se diagnosticaría SS. En caso de que las pruebas
oftalmológicas fueran negativas se realizarían análisis y gammagrafía; si ambas pruebas fueran positivas se diagnosticaría
SS, si las dos fueran negativas se descartaría, y si una fuera
positiva y otra negativa sería necesario realizar una biopsia
cuyo resultado positivo confirmaría el SS. Hay que destacar
que tanto las pruebas oftalmológicas como la gammagrafía
salival pueden ser normales en estadios iniciales de la enfermedad6.
Pruebas diagnósticas recomendadas
Debe realizarse una historia clínica con exploración física
completa para valorar la presencia de artritis, adenopatías,
lesiones cutáneas, etc. Las pruebas diagnósticas complementarias deben incluir una exploración oftalmológica, un análisis de laboratorio con hemograma, bioquímica, velocidad de
sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR),
análisis de orina, anticuerpos (ANA, FR, anti-DNA, anti-Ro/
SS-A, anti-La/SS-B, anti-Sm, anti-RNP), complemento,
crioglobulinas, inmunoelectroforesis y cuantificación de inmunoglobulinas, y, por último, serología para el virus de la
hepatitis C (VHC) y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Con estas pruebas se valora tanto la presencia de
SS como su posible asociación con otras patologías (SS secundario), y se descartan otras causas de sequedad, como una
afectación por VHC o un proceso linfoproliferativo.
Tratamiento
Se debe establecer de forma individualizada en cada caso según el nivel y el grado de afectación. Tanto la xerostomía
como la xeroftalmía precisan de unas medidas generales que
disminuyan la sequedad ambiental y un tratamiento sustitutivo que reponga la falta de secreción glandular. Además, se
pueden emplear fármacos hipersecretores como la pilocarpina10 y la cevemilina, aunque en casos de xeroftalmía intensa
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Enfermedades del sistema inmune (II)
puede ser necesario realizar una oclusión de los canalículos
lagrimales. El tratamiento para la sequedad del resto de las
mucosas consiste únicamente en geles hidratantes, lubricantes y aerosoles. En cuanto al tratamiento de la afectación
extraglandular11, será necesario el uso de corticosteroides y/o
inmunosupresores según el órgano afectado y la respuesta
obtenida con el tratamiento (fig. 2).
3. Vitali C, Bombardieri S, Moutsopoulos HM, Balestrieri G, Bencivelli W,
✔
Bernstein RM, et al. Preliminary criteria for the classification of Sjögren’s
Bibliografía
6.
✔
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Artículo de revisión
Ensayo
clínico
controlado
✔
✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
1. •• Ramos-Casals M, Tzioufas AG, Font J. Primary Sjögren’s syn✔
drome: new clinical and therapeutic concepts. Ann Rheum Dis.
4. ••
✔
5.
✔
7.
✔
8.
✔
9. •
✔
10.
✔
2005;64:347.
2. • Fox RI, Robinson C, Curd JC, Kozin F, Howell FV. Sjögren’s syn✔
drome. Proposed criteria for classification. Arthritis Rheum. 1986; 29:577-85.
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