Toxicología Benzodiazepinas y Opioides Dr. Franco Utili Profesor Asistente Adjunto Programa de Medicina de Urgencia Facultad de Medicina P. Universidad Católica de Chile August 29, 2012 Caso Unidad de Rescate en domicilio • • Paciente 21 años que según acompañante ingiere alprazolam en cantidad de 60 tab. de 1 mg. Nivel de consciencia: respuesta a estímulos verbales • • • PA 100/40, 56 x min. Se procede lavado gástrico y vía periférica 18 Administración de Lanexate una ampolla (0,5 mg). • • Lavado casi limpio se agrega carbón activado Se administra suero fisiológico 500 cc • • • Sondaje vesical Oxígeno Se traslada a Servicio de Urgencia, durante trayecto el estado de consciencia disminuyó, pero respondía al estímulo verbal, se le administró otra ampolla de Lanexate. Hoja de Ruta Benzodiazepinas (BZD) Tienen generalmente baja toxicidad, a menos que sean ingeridas conjuntamente con otros depresores del SNC como antidepresivos, etanol o barbitúricos. Benzodiazepinas (BZD) Son agentes farmacológicos utilizados para el tratamiento de la ansiedad, insomnio, convulsiones y síndrome de abstinencia alcohólica También se usan en la sedación consciente como en anestesia general. Benzodiazepinas (BZD) • Las BZD son agentes sedanteshipnóticos que han estado en uso clínico desde 1960 • 1954 1ra bzd clordiazepóxido (Librium®), fue descubierto por el científico austríaco Leo Sternbach • 1963, fue introducido el diazepam, seguido por varios otros compuestos en años subsecuentes. Benzodiazepinas (BZD) Usos •Sedación •Ansiedad •Convulsiones •Estados de abstinencia •Insomnio •Agitación asociada a drogas Debido a sus múltiples usos, se prescriben ampliamente La alta incidencia de sobredosis de BZD refleja su amplio uso y disponibilidad. Drug Abuse Warning Network: The DAWN Report. April 2004. Benzodiazepine in Drug-Abuse Related Emergency Department Visits: 1995-2002. www.oas.samhsa.gov/2k4benzodiazepinesTrends.pdf. (20-3-2012). Farmacología y Toxicidad Las BDZ son bases orgánicas con un anillo de benceno. Chouinard G, Lefko-Singh K, Teboul E. Metabolism of anxiolytics and hypnotics: benzodiazepines, buspirone, zoplicone, and zolpidem. Cell Mol Neurobiol 1999; 19:533.. Farmacología y Toxicidad • Las BDZ ejercen su efecto a través de la modulación del receptor del ácido gammaaminobutírico (GABA-A) • El ácido gamma-aminobutírico (GABA) es el neurotransmisor inhibidor principal del sistema nervioso central • El receptor GABA-A se compone de cinco subunidades (alfa, beta y gamma) dispuestos en varias combinaciones Receptor del ácido gammaaminobutírico (GABA-A) Cinética Suelen dividirse en tres grupos en función de la duración media de la vida: •acción corta (V.M. < 12 horas) •acción intermedia (V.M. 12 - 24 horas) •larga duración (V.M. > 24 horas). Cinética Cinética • Se absorben rápidamente en el tracto gastrointestinal y la mayoría son altamente lipofílicos y se unen fuertemente a proteína • El metabolismo de las bzd es principalmente hepático – La mayoría se metabolizan en gran medida por las enzimas CYP2C19 y CYP3A4 – El alprazolam y midazolam se metaboliza por el CYP3A4. – El diazepam es metabolizado por CYP3A4 y CYP2C19. Clínica de Sobredosis Las sobredosis de BZD oral aislada rara vez causan una toxicidad significativa. Höjer J, Baehrendtz S, Gustafsson L. Benzodiazepine poisoning: experience of 702 admissions to an intensive care unit during a 14-year period. J Intern Med 1989; 226:117. Clínica de Sobredosis • La presentación clásica consiste en depresión del SNC con signos vitales normales • Muchos pacientes se pueden despertar y capaces de proporcionar una historia adecuada • Es importante destacar que la mayoría de las ingestas intencionales con bzd implican una ingesta asociada (el etanol es más común). Clínica de Sobredosis • Los pacientes con ingesta importante tienen dificultad en el habla, ataxia y alteración el estado mental (por lo general deprimido) • El compromiso respiratorio es poco frecuente, con ingesta oral aislada, pero se puede observar cuando ingieren otros agentes sedantes hipnóticos (ej. etanol) • Las dosis necesarias para producir compromiso respiratorio es difícil de cuantificar y dependen de muchos factores (tolerancia, peso, edad, otros farmacos y genética). Clínica de Sobredosis • Los pacientes con toxicidad severa pueden presentar estupor o coma • Un estudio observacional encontró que sobredosis de alprazolam resultó en estadias hospitalarias significativamente más largas, mayores tasas de ingreso en la UCI y una mayor necesidad de ventilación mecánica y uso de flumazenil . Isbister GK, O'Regan L, Sibbritt D, Whyte IM. Alprazolam is relatively more toxic than other benzodiazepines in overdose. Br J Clin Pharmacol 2004; 58:88. Diagnóstico Diferencial Alteración del Estado Mental en: Diagnóstico Diferencial La sobredosis de BZD generalmente se sospecha sobre la base de la historia y la situación clínica Otras causas que amenazan la vida: •Hipoglicemia •Monóxido de carbono •ACV •Meningitis y encefalitis •TEC Una sobredosis aislada con bzd orales rara vez causa depresión respiratoria que requiere protección de la vía aérea o inestabilidad cardiopulmonar En tales casos, la presencia de otras drogas debe ser investigado. Pruebas de Toxicidad • Las BZD se detectan en análisis de orina para detección de drogas de abuso • Una serie de factores, tales como la cantidad de fármaco ingerido, la presencia de co-ingesta, edad del paciente y peso, pueden alterar la farmacocinética y afectar las pruebas de orina de drogas. Pruebas de Toxicidad • Las concentraciones séricas de BZD no están disponibles rutinariamente en el contexto de una emergencia, se correlacionan poco con los hallazgos clínicos, y no ayudan al tratamiento. Laboratorio General Laboratorio de rutina debe incluir: •HGT, para descartar hipoglicemia •Niveles de paracetamol y salicilato (ingesta asociada común) •ECG para descartar drogas que afectan el QRS o QTc •Test de embarazo en mujeres en edad fértil •Concentración de etanol en plasma en sospecha de sobredosis de BZD, dada la dificultad de distinguir entre los efectos clínicos de benzodiacepinas y el etanol. Laboratorio General Test adicionales según hallazgos clínicos •P.L. en alteración del estado mental y fiebre •TAC de cerebro si hay evidencia externa o la sospecha de trauma encefálico. Tratamiento Inicial • • • • • • Evaluación rápida de la vía aérea y la circulación Proteger vía aérea si es necesario Obtener vía venosa Monitorización cardiaca continua HGT Capnografía puede ser útil para el seguimiento de pacientes con riesgo de hipo ventilación. Tratamiento Inicial En sobredosis de BZD aislada •Historia – Ingesta de otros fármacos •Examen físico – Especial atención a pruebas de función respiratoria, trauma •Control periódico – es probable que sean suficiente •El período de observación y la disposición dependerá de los hallazgos clínicos. Descontaminación • Descontaminación gastrointestinal con carbón activado (CA) en general no otorga ningún beneficio en casos de ingesta de BZD aislada y aumenta el riesgo de aspiración • No usar CA, a menos se haya ingerido otra droga susceptibles de tratamiento con carbón activado y protección de las vías respiratorias (natural o TOT) • Irrigación intestinal generalmente no es necesario • Múltiples dosis CA y la hemodiálisis no son eficaces como técnica de descontaminación. Antídoto (Flumazenil) • Flumazenil es un antagonista competitivo no específico del receptor BZD • Se puede utilizar para revertir la sedación inducida con BZD después de la anestesia general, sedación, o de una sobredosis • Sin embargo, el uso de flumazenil en el caso de sobredosis sigue siendo muy controvertida. Seger DL. Flumazenil--treatment or toxin. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42:209 Antídoto (Flumazenil) • El flumazenil puede precipitar convulsiones por abstinencia en pacientes que han desarrollado una tolerancia a las benzodiacepinas a través del uso crónico o abuso • Estos riesgos pueden aumentar aún más si el paciente ha tomado otras drogas con propiedades proconvulsivantes • El flumazenil NO revierte constantemente la depresión respiratoria causada por sobredosis de BZD. Seger DL. Flumazenil--treatment or toxin. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42:209 Shalansky SJ, Naumann TL, Englander FA. Effect of flumazenil on benzodiazepineinduced respiratory depression. Clin Pharm 1993; 12:483. Antídoto (Flumazenil) • La sobredosis oral de BZD tiene una baja tasa de morbilidad y mortalidad y los riesgos del tratamiento flumazenil a menudo superan sus beneficios • El supuesto beneficio de flumazenil al llevar al paciente a su estado mental normal es evitar la necesidad de procedimientos como – intubación endotraqueal – imágenes de tomografía computarizada – punción lumbar. Antídoto (Flumazenil) Flumazenil parece ser seguro y eficaz cuando se utiliza para: •Revertir los efectos sedantes de una BZD determinada •Para la revertir la sedación en los pacientes que no utilizan benzodiazepinas en forma crónica •La duración de flumazenil es corta (0,7 a 1,3 hrs) y la duración del efecto de una BZD de acción prolongada o una gran dosis de BZD puede ser superior a la de flumazenil. Destino • Los pacientes que requieren ventilación mecánica o han tenido una ingesta peligrosa con otros fármacos deben ser admitido en un unidad de cuidados críticos. Destino • La mayoría de los pacientes con una ingesta única de BZD pueden ser dados de alta o transferidos para evaluación psiquiátrica después de un período de observación de cuatro a seis horas, siempre que los síntomas como la depresión del SNC, no esté presente • El paciente debe ser capaz de deambular con seguridad al final de este período • Los pacientes con signos persistentes de intoxicación por más de seis horas deben ser admitidos en una unidad monitorizada. Caso Unidad de Urgencia • Paciente 35 años que presenta quemadura mano izquierda con ampollas • PA 120/750, 64 x min. • Se indica Fentanilo ½ ampolla y curación. • Se encuentra posteriormente a paciente cianótico sin movimientos respiratorios. Intoxicación por opiáceos en adultos • Los opiáceos extraídos de la planta de adormidera (Papaver somniferum) han sido utilizadas de forma recreativa y con fines medicinales durante miles de años • Los opiáceos pertenecen a la clase más amplia de fármacos, los opioides, que incluyen tanto fármacos sintéticos como semisintéticos. Intoxicación por opiáceos en adultos • En USA hubo 25.632 intoxicaciones y 223 muertes por opioides en 2004 • En 2004 se estima que hay 166.000 adictos a heroína en EE.UU • Se estima que se realizaron 162.137 atenciones de urgencia relacionadas con los opiáceos en 2004 • Es imposible conocer la verdadera prevalencia de consumo de opiáceos, pero estas cifras dan una idea del alcance. Watson WA, Litovitz TL, Rodgers GC Jr, et al. 2004 Annual report of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System. Am J Emerg Med 2005; 23:589. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Results from the 2004 National Survey on Drug Use and Health: National Findings Office of Applied Studies, NSDUH Series H-28, DHHS Publication No. SMA 05-4062, Rockville, MD 2005. Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Office of Applied Studies. Drug Abuse Warning Network, 2004: National Estimates of Drug-Related Emergency Department Visits. DAWN Series D-28, DHHS Publication No. (SMA) 06-4143, Rockville, MD 2006. Farmacología y Toxicología • Los fármacos opioides son análogos a tres familias de péptidos opioides endógenos: – Encefalinas – Endorfinas – Dinorfinas • El esquema de clasificación más reciente identifica tres clases principales de receptores de opioides, con varias clases menores • Dentro de cada clase de receptores que hay distintos subtipos. Waldhoer M, Bartlett SE, Whistler JL. Opioid receptors. Annu Rev Biochem 2004; 73:953. Farmacología y Toxicología Traditional* µ1 IUPHAR* MOP µ2 κ1 KOP κ2 κ3 Clinical Effects Supraspinal analgesia, Peripheral analgesia Sedation, Euphoria, Prolactin release Spinal analgesia Respiratory depression, Physical dependence, Gastrointestinal dysmotility, Pruritus, Bradycardia, Growth hormone release Spinal analgesia Miosis, Diuresis Psychotomimesis, Dysphoria Supraspinal analgesia δ DOP Nociceptin/orphanin NOP Spinal and supraspinal analgesia Modulations of µ-receptor function Anxiolysis Analgesia * International Union of Pharmacology Committee on Receptor Nomenclature has recommended new naming schema to replace traditional Greek nomenclature. Farmacología y Toxicología • Para la mayoría de los médicos, la nomenclatura derivada del alfabeto griego es más familiar, aunque la Unión Internacional de Farmacología (IUPHAR) Comité de Nomenclatura del receptor ha recomendado un cambio en el sistema griego original, para que los nombres de los receptores opioides más coherente con otros sistemas de neurotransmisores Waldhoer M, Bartlett SE, Whistler JL. Opioid receptors. Annu Rev Biochem 2004; 73:953. Farmacología y Toxicología • Los receptores opioides son diferentes en sus ubicaciones y efectos clínicos, pero son estructuralmente similares • Aunque los receptores opioides están acoplados a proteínas G, que utilizan una variedad de mecanismos de transducción de señales • Estos incluyen – reducción de la capacidad de la adenilato ciclasa para producir cAMP – cierre de los canales de calcio que reducen la señal para liberar neurotransmisores – apertura de los canales de potasio para hiperpolarizar la célula • El resultado final de estos mecanismos consiste en modular la liberación de neurotransmisores. Waldhoer M, Bartlett SE, Whistler JL. Opioid receptors. Annu Rev Biochem 2004; 73:953. Farmacología y Toxicología • Los receptores opioides existen en todo el sistema nervioso central y periférico, están vinculados a una variedad de neurotransmisores, lo que explica la diversidad de sus efectos clínicos • Los efectos analgésicos de los opioides son por la inhibición de la información nociceptiva en varios puntos de su transmisión de los nervios periféricos a la médula espinal hasta el cerebro • Euforia resulta por el incremento de la liberación de dopamina en el sistema mesolímbico • Ansiolisis es el efectos sobre las neuronas noradrenérgicas en el locus ceruleus. Bonci A, Bernardi G, Grillner P, Mercuri NB. The dopamine-containing neuron: maestro or simple musician in the orchestra of addiction? Trends Pharmacol Sci 2003; 24:172. Aghajanian GK, Wang YY. Common alpha 2- and opiate effector mechanisms in the locus coeruleus: intracellular studies in brain slices. Neuropharmacology 1987; 26:793. Cinética El gran número de los opioides impide la presentación de datos para cada uno de ellos, pero algunas generalizaciones clínicamente importantes se pueden hacer •La mayoría de los opioides tienen volúmenes de distribución de 1 a 10 lts. / kg, lo que hace imposible usar la hemodiálisis •Tienen una unión variable a proteínas de 7% (hidrocodona) a 89% (metadona) y se eliminan por vía renal •Muchos opioides son metabolizados por el hígado a metabolitos activos – Hidrocodona (metabolizado a hidromorfona) – Morfina (metaboliza a la morfina-6-glucurónido). Cinética • La diferencia farmacocinética clínicamente más importante es la amplia variación en la vida media – Los datos de vida media de estos cuadros, tomados en sujetos sanos que recibieron dosis terapéuticas, que deben servir como una guía aproximada de la duración del efecto clínico • Los efectos reales son influenciadas por la dosis, la tolerancia de un individuo, y la presencia de metabolitos activos. Vida Media Source Serum half-life (hours)* Natural Morphine Codeine 1.9 (+/- 0.5) 2.9 (+/- 0.7) Semi-synthetic Hydromorphone Oxycodone Hydrocodone 2.4 (+/- 0.6) 2.6 (2.1-3.1) 4.24 (+/- 0.99) Synthetic Meperidine Methadone Tramadol Fentanyl 3.2 (+/- 0.8) 27 (+/- 12) 5.5 (4.5-7.5) 3.7 (+/- 0.4) Cinética • En casos de sobredosis la vida media en suero puede variar considerablemente de la dosificación terapéutica • La ingesta de muchas tabletas, la disolución y la absorción se retrasa, prolongando la vida media • La duración del efecto también se puede acortar en caso de sobredosis. – Ej, formulación de liberación sostenida de oxicodona se tritura antes de la ingestión, el fármaco se absorbe rápidamente • A pesar de metabolitos activos de algunos opiáceos (morfina) pueden acumularse en pacientes con insuficiencia renal, tales metabolitos no son dializables y su tratamiento no se ha modificado. Davies G, Kingswood C, Street M. Pharmacokinetics of opioids in renal dysfunction. Clin Pharmacokinet 1996; 31:410. Clínica de Sobredosis Historia Se debe tratar de •Identificar el fármaco específico •Dosis •Presentación a la que fue expuesto el paciente •Presencia de co-exposición de drogas no opioides •Historia previa del individuo de consumo de opiáceos. Clínica de Sobredosis Historia La historia también debe determinar la razón de la intoxicación, ya que la intención del paciente influirá después en el tratamiento de la sobredosis En general, la intoxicación a opioides se dividen en varias categorías: •uso terapéutico •uso recreativo •Intento suicida •Intento de ocultar las drogas por temor a la detención ("cuerpo relleno") •Transporte de drogas, Ingesta de grandes cantidades de fármacos envasados con el fin de transportarlos a través de fronteras ("empaque corporal") •Uso no intencionales en intoxicaciones pediátricas. Clínica de Sobredosis Transporte de drogas Clínica de Sobredosis Examen Físico Ayuda a confirmar el diagnóstico de intoxicación por opiáceos Los signos clásicos de intoxicación por opiáceos incluyen: •Estado mental depresivo •Disminución de la frecuencia respiratoria •Disminución del volumen corriente •Disminución de los ruidos intestinales •Miosis pupilar. Clínica de Sobredosis Examen Físico • Examen de pupila normal no excluye intoxicación por opiáceos. Por la presencia de co-ingesta (Ej, simpaticomiméticos o anticolinérgicos) pueden hacer que las pupilas parezcan normales o grandes • El mejor predictor de la intoxicación por opiáceos es una frecuencia respiratoria <12, que responde a naloxona en prácticamente todos los pacientes en una serie • Se debe medir la frecuencia respiratoria y prestar mucha atención a la excursión de la pared torácica, como los cambios sutiles que no pueden ser identificados en los signos vitales del triage. Hoffman JR, Schriger DL, Luo JS. The empiric use of naloxone in patients with altered mental status: a reappraisal. Ann Emerg Med 1991; 20:246. Clínica de Sobredosis Examen Físico • Hipotensión leve (por liberación de histamina) también pueden estar presentes • La oximetría de pulso se debe realizar en todos los pacientes, aunque se debe tener cuidado que la hipercapnia puede estar presente en un escenario de saturación de oxígeno normal, sobre todo cuando se administra oxígeno suplementario. Fahmy NR, Sunder N, Soter NA. Role of histamine in the hemodynamic and plasma catecholamine responses to morphine. Clin Pharmacol Ther 1983; 33:615. Clínica de Sobredosis Examen Físico • Obtener una temperatura central en cualquier paciente • La hipotermia, resultante de una combinación de exposición al medio ambiente y la termogénesis deteriorada, puede estar presente • Temperatura elevada puede indicar una neumonía por aspiración temprana o complicaciones del uso de drogas inyectables, como la endocarditis. Clínica de Sobredosis Examen Físico • El estado mental puede ir desde la euforia al coma o puede ser casi normal • Las convulsiones pueden ocurrir en el ajuste de tramadol, intoxicación por meperidina o como resultado de la hipoxia de cualquier opioide. Clínica de Sobredosis Examen Físico • Durante la evaluación secundaria, buscar signos de trauma, sobre todo en la cabeza • No sólo los opioides predisponen al paciente a un trauma, pero la obnubilación en una lesión traumática del cerebro puede ser identificado erróneamente como intoxicación por drogas • Hallazgos pulmonares, como estertores, pueden indicar la presencia de aspiración o lesión pulmonar aguda. Clínica de Sobredosis Examen Físico • Si el paciente es sospechoso en intentar ocultar las drogas por temor a la detención, el examen rectal y vaginal se debe realizar con el permiso del paciente • El examen de la piel puede identificar parches curitas que deben ser removidos, puede tener marcas que sugieren historia del uso crónico de drogas inyectables o que coexisten infecciones de tejidos blandos. Toxicidad de agentes específicos • Buprenorfina (Transtec®) agonista opioide parcial, puede inducir Sindrome abstinencia en pacientes dependientes de opiáceos • Dextrometorfano (Tusminal®) - Síndrome serotoninérgico, en dosis altas presenta algunos de los efectos de los opioides µ (miosis, depresión respiratoria y del sistema nervioso central) • Hydrocodona - A menudo se combina con paracetamol/ ibuprofeno. Toxicidad de agentes específicos • Meperidina (Petidina®) - Convulsiones, Síndrome serotoninérgico (en combinación con otros agentes) • Metadona - Muy larga duración, prolongación del intervalo QTc, Torsada de puntas • Oxycodone (Oxycontin®) - A menudo se combina con paracetamol • Tramadol (Tramal®) – Convulsiones. Diagnóstico Diferencial • El diagnóstico diferencial de la intoxicación por opiáceos incluye condiciones tóxicas y no tóxicas • Hay multitud de fármacos que pueden producir coma (etanol, BZD) pueden tóxicos más relevantes en el diagnóstico diferencial, ya que son muy frecuentes. Diagnóstico Diferencial • La presencia de co-ingesta a menudo confunde el diagnóstico de intoxicación por opiáceos • Cualquier condición médica que puede producir coma y puede ser confundida con la intoxicación con opiáceos. Laboratorio y Estudios Complementarios • HGT se debe realizar en todos los casos sospechosos de sobredosis de opiáceos • La hipoglicemia es frecuente, fácilmente detectable, puede corregir rápidamente • En USA la sobredosis de opioide con paracetamol, es común y debe medirse niveles de paracetamol. Electrocardiografía • Un ECG se debe realizarse cuando se sospecha de intento suicida o co-ingesta de otras drogas (cocaína o un antidepresivo tricíclico) • La metadona puede causar prolongación del intervalo QTc y torsades de pointes • Este fenómeno ocurre más comúnmente en pacientes que toman dosis diarias altas de la droga. Krantz MJ, Kutinsky IB, Robertson AD, Mehler PS. Dose-related effects of methadone on QT prolongation in a series of patients with torsade de pointes. Pharmacotherapy 2003; 23:802. Imágenes • La radiografía de tórax se reserva para aquellos pacientes con los sonidos pulmonares alterados o hipoxia que no se corrige. • Sonidos pulmonares anormales pueden representar la neumonía por aspiración o de la lesión pulmonar aguda. Tratamiento • En intoxicación por opiáceos, el tratamiento inicial debe centrarse en el apoyo de las vías respiratorias y la respiración • Se debe prestar atención a la profundidad y la velocidad de ventilación • Mientras la oximetría de pulso es útil, puede que no sea útil para evaluar la ventilación cuando se está dando oxígeno suplementario • La capnografía puede demostrar ser una excelente herramienta para controlar el esfuerzo respiratorio de los pacientes intoxicados con opioides. Medidas básicas y antídoto • Si el paciente está apneico, ventilar utilizando ambú con oxígeno y administración de naloxona en dosis de 0,2 a 1 mg IV o IM • Si no hay respuesta después de un total de 5 a 10 mg de naloxona, reconsiderar el diagnóstico y realizar la intubación traqueal. Medidas básicas y antídoto • Si vuelve a aparecer hipoventilación después del bolo inicial de naloxona, dar dosis adicionales en bolo para restaurar una ventilación adecuada. Cuando la ventilación es adecuada, se inicia una infusión de naloxona • Si el paciente desarrolla depresión respiratoria a pesar de la infusión de naloxona, administrar un bolo de naloxona (usando la mitad de la dosis en bolo original) y repita si es necesario hasta que se recupere de ventilación adecuados, y luego aumentar la velocidad de infusión. Medidas básicas y antídoto • El paciente está médicamente estable para la traslado o alta, cuando su estado mental y la ventilación se mantienen normales durante más de una hora después de la cesación de la naloxona • La consulta psiquiatrica puede ser necesaria para evaluar las tendencias suicidas. Naloxona • • • • Antagonista de los opioides de corta acción Ampollas con solución inyectable 0.4mg/1ml Uso IM, IV o subcutáneo Inhibe competitivamente los sitios receptores mu, delta y kappa, además revierte la depresión respiratoria, la sedación, la hipotensión arterial sistémica, la analgesia y el espasmo de vías biliares. Naloxona • Farmacocinética: – latencia: IV, 1-2 min; IM/SC, 2-5 min. – Efecto máximo: IV/IM/SC, 5-15 min. • Duración: IV/IM/SC, 1-4 hrs. • Efectos Indeseables: taquicardia, hipertensión o hipotensión arterial, arritmias cardiacas, aumento de la presión intracraneana, edema pulmonar, sudoración, midriasis, náusea, vómito, temblor corporal generalizado, convulsiones y reversión de la analgesia • Dosis: adulto, 0.04 a 0.4 mg IV, ajustado cada 2-3 min • Eliminación: metabolismo hepático en un 95%. Descontaminación Gastrointestinal • El carbón activado y el lavado gástrico casi nunca se indican en intoxicación por opiáceos • Mientras que el lavado gástrico podría eliminar tabletas todavía en el estómago y el carbón activado se une opioides, estos tratamientos tiene riesgo de aspiración, especialmente en paciente obnubilado • Descontaminación gastrointestinal se debe reservar para pacientes que presentan co-ingestas potencialmente mortales y se debe realizar sólo con vía aérea segura. Disposición • Con la excepción de la sobredosis por metadona (opioide de acción prolongada), las intoxicaciones con otros opioides pueden ser tratadas en el servicio de urgencia sin necesidad de ingreso hospitalario • En general, el paciente puede ser dado de alta o trasladado para evaluación psiquiátrica una vez que la respiración y el estado mental sea normal y la última dosis naloxona sea de dos o tres horas • Aunque la vida media de la naloxona es un poco más de una hora, la duración del efecto de la droga es más corta. Por lo tanto, un período de observación de dos a tres horas de es generalmente suficiente. PREGUNTAS Toxicología Benzodiazepinas y Opioides Dr. Franco Utili Profesor Asistente Adjunto Programa de Medicina de Urgencia Facultad de Medicina P. Universidad Católica de Chile August 29, 2012