dr jorge aquino carballo modalidad: monograf

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE BIOANALISIS
EXPERIENCE RECEPCIONAL
CATEDRATICO: DR JORGE AQUINO CARBALLO
MODALIDAD: MONOGRAFIA
TRABAJO RECEPCIONAL:
EBOLA: EPIDEMIOLOGIA Y DIAGNOSTICO DE UN VIRUS
REEMERGENTE
PRESENTA:
GUADALUPE MARTINEZ PALE
DIRECTOR DE TRABAJO:
M.A.C MARIA TERESA CRODA TODD
DICIEMBRE 2014
INDICE
AGRADECIM IENTO......................................................................................................... 1
INTRODUCCION............................................................................................................... 2
JUSTIFICACION............................................................................................................... 5
OBJETIVO GENERAL..................................................................................................... 5
OBJETIVO ESPECIFICO................................................................................................. 5
ANTECEDENTES HISTORICOS....................................................................................6
TABLA 1.-CRONOLOGIA DE LOS PRINCIPALES BROTES DE LA ENFERMEDAD POR EL VIRUS
del E bola .......................................................
8
MARCO TEORICO............................................................................................................9
CAPITULO I: GENERALIDADES DEL VIRUS DEL EB O LA .................................. 9
VIAS DE TRANSMISION DEL VIR U S ...................................................................... 10
FISIOPATOLOGIA DEL V IR U S .......................................................................
12
EPIDEMIOLOGIA.........................................................................................................13
CAPITULO II: DIAGNOSTICO CLINICO Y DE LABORATORIO...........................16
MANIFESTACIONES CLINICAS:.............................................................................. 19
PRUEBAS DE LABORATORIO QUE SON UTILIZADAS PARA EL
DIAGNOSTICO DEL V IR U S ....................................................................................... 19
PRUEBAS GENERALES............................................................................................ 20
PRUEBAS ESPECIFICAS.......................................................................................... 20
CAPITULO III. TRATAMIENTO Y MEDIDAS PREVENTIVAS................................ 22
MEDIDAS PREVENTIVAS......................................................................................... 24
OTRAS MEDIDAS PREVENTIVAS.......................................................................... 25
CONTROL DE RESIDUOS EN LABORATORIOS.................................................. 25
MANEJO DE PACIENTES Y MUESTRAS............................................................... 26
TRASLADO DEL PACIENTE......................................................................................27
CRITERIOS PARASUSPENSI6N DEL AISLAMIENTO PACIENTE....................27
CONSIDERACIONES ESPECIALES........................................................................ 28
LABORATORIOS DE BIOSEGURIDAD EN M EXIC O ............................................ 29
REFERENCIAS............................................................................................................... 31
AGRADECIMIENTO
Agradezco primeramente a Dios, por
darme la vida, y permitirme llegar a
esta etapa importante, brindandome salud y sabiduria necesaria para concluir este
trabajo, reflejando mi esfuerzo y compromiso para culminar mi licenciatura.
Agradezco a mi madre por brindarme los recursos necesarios y estar
apoyandome, por hacer de mi una mejor persona a traves de sus consejos,
ensenanzas y amor.
Agradezco a mi padre que desde el cielo siempre ha iluminado mi camino,
llevandome de la mano aun en los momentos mas dificiles de la vida, dejandome
los recuerdos mas bonitos que un padre puede dejar a sus hijos.
A mi hermano, por estar siempre acompanandome en todos los momentos
que necesite su apoyo un sabiendo que no soy la mejor de las hermanas.
A mi directora Maria Teresa Croda Todd que siempre estuvo dispuesta a
apoyarme en mi trabajo compartiendome su valioso tiempo, y su gran sabiduria
para la realization de este trabajo.
A mis amigos en especial a mi gran amiga Sandra que siempre de una
manera u otra de han llenado de apoyo y sabiduria para terminar es proyecto
Con todo mi carino y mi amor para las personas que hicieron todo en la vida
para que yo pudiera lograr mi sueno, por motivarme y darme la mano cuando
sentia que el camino se terminaba, a ustedes por siempre mi agradecimiento.
l
INTRODUCCION
En 1992 el Instituto de Medicina de los Estados Unidos definio como
enfermedades emergentes aquellas cuya incidencia se ha incrementado desde
las pasadas 2 decadas o amenaza incrementarse en un futuro; dentro de ellas
podemos
encontrar causadas por
virus: infeccion por VIH/SIDA, fiebre
hemorragica de Ebola, hepatitis C, Delta, E, GB, influenza A (H3 N1) virus,
neumoma por morbillivirus, sindrome pulmonar por hantavirus, enfermedad
diarreica por rotavirus (fiebre hemorragica Argentina, venezolana, boliviana) y
eritema infeccioso entre otras.
Las enfermedades reemergentes se refieren al resurgimiento de enfermedades
que ya habian sido aparentemente erradicadas, o su incidencia disminuida. Son
todas aquellas enfermedades infecciosas conocidas, que despues de no constituir
un problema de salud, aparecen a menudo cobrando proporciones epidemicas.
Son ejemplos bien conocidos
los
siguientes por virus: Dengue, enfermedad
rabica, fiebre amarrilla y actualmente Ebola (Suarez
Larreinaga Carmen y
Berdasquera Corcho Denis 2000)
El virus del Ebola, pertenece a la familia Filoviridae y genero Filovirus, causante
de un sindrome viral agudo conocido como fiebre hemorragica por Ebola. Una vez
que se
otras
introduce al organismo, se dirigira a infectar monocitos, macrofagos y
celulas del sistema
mononuclear fagocitico (SFM)
probablemente
en
los ganglios linfaticos regionales.
El genero Ebolavirus es uno de los tres grupos de la familia Filoviridae (filovirus)
junto con los generos Marburgvirus y Cuevavirus . Este virus comprende 5
especies distintas: Bundibugyo Ebolavirus (BDBV), Zaire Ebolavirus (EBOV),
Reston ebolavirus
(RESTV), Sudan
Ebolavirus (SUDV)
y Bosque
Tai
mientras
que
Ebolavirus (TAFV).
Algunas celulas infectadas
del
SFM
migran
a otros tejidos,
los viriones liberados en el torrente sanguineo o linfatico infectan a los macrofagos
2
(fijos o moviles) en el hlgado, el bazo y otros tejidos del
cuerpo. Los viriones
liberados de estas celulas del SFM proceden a infectar a las celulas vecinas,
incluidos los hepatocitos, celulas de la corteza suprarrenal y fibroblastos.
La infeccion causada por el Virus del £bola produce una enfermedad aguda grave
que a menudo puede ser fatal. La sintomatologla se caracteriza por presentar
fiebre, debilidad intensa, dolor muscular, de cabeza y de garganta, seguido de
vomito, diarrea, erupciones cutaneas, disfuncion renal y hepatica; en algunos
casos, hemorragias internas y externas; que en ocasiones puede provocar la
muerte.(S.S.A 2014).
Las celulas infectadas del SFM se activan y liberan grandes cantidades
de citoquinas y quimocinas, incluyendo el factor de necrosis tumoral (TNF), lo que
aumenta la permeabilidad del endotelio de revestimiento de los vasos sanguineos.
Las celulas endoteliales aparentemente se infectan por el virus en las ultimas
etapas de la enfermedad. Las citoquinas circulantes contribuyen al desarrollo de
coagulacion intravascular diseminada (CID), por la induction a la expresion de
celulas endoteliales de la superficie pro coagulante y moleculas de adhesion y de
la destruction del tejido,
resultado de las exposition
de colageno en el
revestimiento de los vasos sanguineos y la liberation de factor tisular.
La citolisis masiva,
la disfuncion
inmune, cambios de fluidos,
coagulacion
microvascular y hemorragia intersticial, todos ellos juegan un papel importante en
el desarrollo de shock y muerte. (OMS, 2014 Ecured, 2014)
De acuerdo a las investigaciones y a los estudios realizados por la Organizacion
Panamericana de la salud y la Organizacion mundial de salud establecen que:
“La enfermedad del virus de Ebola (anteriormente conocida como fiebre
hemorragica del Ebola) es una enfermedad grave, con una tasa de letalidad
de hasta un 90%. No existe un tratamiento especlfico aprobado, ni vacuna
con licencia disponible para el uso de seres humanos ni animales.’’(OPS,
OMS, 2014).
3
Este virus se detecto por
primera vez en 1976 en dos brotes simultaneos
ocurridos en Nzara (Sudan) y Yambuko (Republica democratica del Congo). La
aldea en que se produjo el segundo de ellos esta situada cerca del rio Ebola, que
da nombre al virus.
En el siguiente trabajo se presenta una revision actualizada de information en
relation a las generalidades del virus, diagnostico clinico, de laboratorio,
tratamiento y medidas preventivas de esta de enfermedad que se tienen que
conocer para evitar un alto Indice de contagio y mortandad.
4
JUSTIFICACION
En la actualidad, la investigation de enfermedades infecciosas causadas por virus
emergentes, han tornado un giro muy importante dentro del campo de la salud
publica, puesto que se han encontrado diversos virus emergentes que en
ocasiones, llegan a ser mortales. Dentro de estos encontramos al virus del £bola,
que es en la actualidad es causante de un brote epidemiologico
como esta
sucediendo principalmente en el continente africano (Nigeria, Sierra Leona, Liberia
y Guinea Conakry) y en otros paises; que al no ser tratadas a tiempo han llegado
a ser fatales para los pacientes que cursan con ellas; con la posibilidad de
convertirse en una amenaza mundial debido a su alto indice de facil contagio.
OBJETIVO GENERAL
Realizar una revision documental sobre la epidemiologia, diagnostico y las causas
que desarrollan el resurgimiento del virus del Eibola.
OBJETIVO ESPECIFICO
Recopilar information de fuentes especializadas en relation a diagnostico por
laboratorio.
5
ANTECEDENTES HISTORICOS
La primera evidencia cierta de su presencia viene del Africa; en 1976 en donde se
presento un brote de fiebre hemorragica por el virus del Ebola; que es una
infeccion grave causada por un virus del genero Ebola virus, de la familia
Filoviridae. El virus se aislo por primera vez en 1976 tras un brote de fiebre
hemorragica ocurrido en Zaire y Sudan en el que fallecieron 250 personas. Por el
momento se han identificado cinco especies distintas de Ebola virus: Zaire, Sudan,
Bundibugyo, Reston, y Tai Forest con afeccion de los seres humanos. Un cuarto
subtipo de Ebola virus, el de Reston, causa un cuadro hemorragico mortal en
primates no humanos originarios de Filipinas, y aunque se han diagnosticado
pocas infecciones por este virus en personas, fueron cuadros asintomaticos.
(Ecured, 2014, OMS 2014).
Existe evidencia serologica de que una proportion importante de los casos de la
epidemia de Fiebre amarilla de Etiopia en 1961-1962, fue causada por el virus
Ebola. Ademas, se conoce que un medico en el hospital del Zaire en 1977 era
positivo para Ebola, y este habla sido infectado, efectuando en 1972 la necropsia
de un paciente que fallecio de "Fiebre Amarilla". En 1979 hay un nuevo brote de la
enfermedad en el mismo lugar del episodio de Sudan en 1976, esta vez
alcanzando una mortalidad del 65%. (Ecured 2014)
A fines de 1989 y principios de 1990, diversos lotes de monos importados
de Filipinas a Estados Unidos mostraron enfermedad hemorragica. La enfermedad
se presento en monos cynomolgus (Macaca fascicularis), y la mortalidad en estos
alcanzo al 50-85%. Los brotes se presentaron en Virginia, Pensilvania y Texas.
De los monos examinados, la mitad fue positiva para el virus causante de la Fiebre
Hemorragica Simiana (FHS), y un tercio fue positivo para al virus Ebola.
Contrariamente a ciertas especulaciones periodIsticas, no hubo enfermedad
6
clinica en humanos que habfan tenido contacto con estos primates. Sin embargo,
la alarma fue lo suficientemente grave para que los Centres de Control de
Enfermedades
de Atlanta
(CDC),
dieran
normas
preventivas
especiales,
incluyendo cuarentena estricta de monos importados. (Ecured ,2014)
En 1994, en Costa de Marfil se describe el caso de un investigador que se
contamino al efectuar la necropsia de un mono. Este, constituye la primera
evidencia documentada de transmision de enfermedad clinica de un primate no
humano al hombre. (Ecured, 2014) (VerTabla 1)
7
Tabla 1.-Cronologia de los principales brotes de la enfermedad por el virus
del Ebola
Ano
Pais
Especie del virus
Casos Defunciones Tasa
letalidad
2012
Republica Democratica del Ebola Bundibugyo 57
29
51%
Congo
2012
Uganda
Ebola del Sudan
7
4
57%
2012
Uganda
Ebola del Sudan
24
17
71%
2011
Uganda
Ebola del Sudan
1
1
100%
2008
Republica Democratica del Ebola de Zaire
32
14
44%
Congo
2007
Uganda
Ebola Bundibugyo 149
37
25%
2007
2005
2004
2003
(NovDic)
2003
(EneAbr)
20012002
20012002
2000
1996
1996
(Jul-Dic)
1996
(EneAbr)
1995
Republica Democratica del Ebola de Zaire
Congo
Congo
Ebola de Zaire
Sudan
Ebola del Sudan
Congo
Ebola de Zaire
264
187
71%
12
17
35
10
7
29
83%
41%
83%
Congo
Ebola de Zaire
143
128
90%
Congo
Ebola de Zaire
59
44
75%
Gabon
Ebola de Zaire
65
53
82%
Uganda
Sudafrica (ex-Gabon)
Gabon
Ebola del Sudan
Ebola de Zaire
Ebola de Zaire
425
1
60
224
1
45
53%
100%
75%
Gabon
Ebola de Zaire
31
21
68%
315
254
81%
1
0
0%
52
34
1
31
22
1
60%
65%
100%
284
318
151
280
53%
88%
Republica Democratica del Ebola de Zaire
Congo
1994
Cote d'Ivoire
Ebola de Cote
d'Ivoire
1994
Gabon
Ebola de Zaire
1979
Sudan
Ebola del Sudan
1977
Republica Democratica del Ebola de Zaire
Congo
1976
Sudan
Ebola del Sudan
1976
Republica Democratica del Ebola de Zaire
Congo
(OMS, 2014)
8
de
MARCO TEORICO
CAPITULO I: GENERALIDADES DEL VIRUS DEL EBOLA
El Ebola es una enfermedad infecciosa viral aguda que produce fiebre
hemorragica en humanos y primates (mono, gorila y chimpance), causada por un
virus, que se describio por primera vez en el ano 1976 por el Dr. David Finkes,
cuando se presentaron varios casos de fiebre hemorragica en Zaire y Sudan. El
nombre del virus se debe al rio Ebola, geograficamente ubicado en Zaire.
El Ebola es uno de los dos miembros de una familia de virus de ARN (acido
ribonucleico) llamado Filoviridae. Existen cinco serotipos del virus del Ebola:
Ebola-Zaire, Ebola-Sudan, Ebola-Tai Forest
y £bola-Bundibugyo. El quinto
serotipo, el Ebola-Reston, ha causado enfermedad en los primates, pero no en
humanos. Es una infeccion que se caracteriza por una alta tasa de mortalidad, que
oscila entre el 50% y el 95% de los afectados. Debido a su naturaleza letal, este
virus es considerado como un arma biologica.
La familia Filoviridae se compone de virus sumamente pleomorficos; su nombre se
deriva del latfn filum, hilo filamento en referenda a su morfologla. Este virus es de
familia filamentosa, y algunos son mas largos que las bacterias comunes, pues
miden hasta 1400 nm; muchos son ramificados, circulantes o de forma
muy
similar. Poseen una envoltura lipldica bajo la cual se encuentra una estructura de
nucleocapside que contiene ARN. La nucleocapside es de simetria helicoidal, este
virus infecta las celulas y entra a ellas por endocitosis. (Collier & Jonh, 2008).
Pueden entrar por fusion con la membrana plasmatica, ya que
algunos virus
envueltos se fusionan directamente con la membrana plasmatica; por lo que los
componentes internos del virion son inmediatamente llevados al citoplasma
celular. O su entrada puede ser por via de los endosomas en la superficie celular,
algunos virus envueltos requieren de un pH acido para que ocurra la fusion y no
son capaces de fusionarse directamente con la membrana celular. Estos virus son
acogidos o tornados mediante invaginacion de la membrana en endosomas.
9
La prevalencia del £bola es diffcil de determinar, porque suele presentarse en
forma de brotes o epidemia, sin embargo, en palses como Estados Unidos la
infeccion por este virus no es endemica, aunque existen registros de varias
personas que trabajan en contacto directo con primates y que han adquirido la
infeccion por el tipo £bola-Reston; afortunadamente, este tipo de virus no ha
demostrado efectos patogenicos en seres humanos. Otras personas en riesgo
potencial son los trabajadores de laboratorio que manipulan animales infectados o
cultivos del virus en tejidos.
Actualmente, se considera que las personas en riesgo de contraer fiebre
hemorragica por virus del £bola son aquellas con antecedentes de viajes a Africa
subsahariana, las personas que cuidan a los pacientes infectados, as! como los
trabajadores que se encuentran en contacto con primates infectados de origen
africano. (Collier & Jonh, 2008, Talise, Martha 2014, QMS, 2014,).
VIAS DE TRANSMISION DEL VIRUS
El virus del Ebola esta considerado como sumamente infectivo, debido a su alta
tasa de mortalidad, la rapidez con la que provoca la muerte y las zonas remotas
donde se producen las infecciones. Se transmite a los humanos a traves del
contacto con un animal huesped infectado vivo o muerto (monos, murcielagos,
antllopes) y se disemina de persona a persona por el contacto directo con la
sangre, tejidos, secreciones y los fluidos corporales del sujeto infectado, y por el
contacto con equipo medico contaminado.
Las infecciones por virus del Ebola son agudas y no existe el estado de portador.
Debido a que el reservorio natural del virus es desconocido, la manera en que el
virus aparece por primera vez en un ser humano en el inicio de un brote no se ha
determinado aun.
La transmision nosocomial se refiere a la propagation de una enfermedad dentro
de un centra hospitalario, este tipo de transmision ocurre con frecuencia durante
10
los brotes de virus del £bola. En la mayorfa de los centres de salud de Africa los
pacientes son atendidos sin mascarilla, batas o guantes. Ademas, cuando las
agujas o jeringas que se utilizan pueden no ser del tipo desechable, si se
contaminan con el virus y luego se vuelven a utilizar, muchas personas pueden ser
infectadas.
Y en el caso de que se produzca la muerte del afectado por el virus, el protocolo
indica que no se le puede realizar la autopsia por el alto riesgo de contagio por los
fluidos de la victima, por lo que debera ser incinerado.
El virus del Ebola se introduce en la poblacion humana por contacto estrecho con
organos, sangre, secreciones u otros Ifquidos corporales de animales infectados.
En Africa se han documentado casos de infeccion asociados a la manipulation de
chimpances, gorilas, murcielagos frugfvoros, monos, antilopes y puercoespines
infectados que se habfan encontrado muertos o enfermos en la selva.
Posteriormente, el virus se propaga en la comunidad mediante la transmision de
persona a persona, por contacto directo (a traves de las membranas mucosas o
de soluciones de continuidad de la piel) con organos, sangre, secreciones, u otros
Ifquidos corporales de personas infectadas, o por contacto indirecto con materiales
contaminados por dichos Ifquidos.
Las ceremonias de inhumation en las cuales los integrantes del cortejo funebre
tienen contacto directo con el cadaver tambien pueden ser causa de transmision.
Los hombres pueden seguir transmitiendo el virus por el semen hasta siete
semanas despues de la recuperation clfnica.
La infeccion del personal sanitario al tratar a pacientes con enfermedad del virus
del Ebola (EVE) ha sido frecuente cuando ha habido contacto estrecho y no se
han observado estrictamente las precauciones para el control de la infeccion
(OMS, 2014).
11
FISIOPATOLOGIA DEL VIRUS
Se dice que el virus Ebola es pratrofico ya que infecta y lesiona muchos organos,
en especial higado y bazo, los cuales aumentan de tamafio y oscurecen. En
ambos organos
se produce
degeneration y necrosis; aun se desconoce el
mecanismo de esta patogenia, pero es claro que la
lesion de las
celulas
endoteliales origina un incremento en la permeabilidad vascular, que da lugar a la
hemorragia y choque. Las celulas infectadas liberan gran cantidad de citocinas
que estimulan a las celulas endoteliales para que produzcan moleculas adhesivas
y procoagulantes en la
superficie celular, de modo que tambien pueden
desarrollarse coagulacion intravascular diseminada y disfuncion plaquetaria.
La coagulacion intravascular diseminada (CID) es un proceso patologico que
se produce como resultado de la activation y estimulacion excesiva del sistema de
la coagulacion y que ocasiona microangiopatia trombotica por deposito de fibrina
en la microcirculation y fibrinolisis secundaria. En la CID la estimulacion
continuada del sistema hemostatico desborda la capacidad de control del
organismo, lo que lleva a la generation de cantidades masivas de trombina y
plasmina, causales de las manifestaciones cllnicas fundamentales del sindrome:
trombosis, hemorragia o ambas.
Disfuncion plaquetaria es la inhibition del
funcionamiento normal de las
plaquetas, aumentan el riesgo de hemorragias, es posible que los bajos niveles de
plaquetas en sangre (trombocitopenia) se deban a una disminucion en la
production de plaquetas o a un aumento en la destruccion de plaquetas. Esto
ocurre en a las infecciones virales,
con la presencia de anticuerpos anti
plaquetarios. La infection bacteriana de la sangre acelera la destruccion de las
plaquetas, lo que causa, algunas veces, una trombocitopenia grave.
El virus produce cambios microscopicos en las celulas del higado, pulmon, rinon y
endotelio vascular. Los pacientes tienen la funcion plaquetaria anormal y cambios
en el recuento de globulos blancos. Se
observa disminucion del numero de
leucocitos y plaquetas, asi como elevation de las enzimas hepaticas. (Collier &
Jonh, 2008, QMS, 2014)
12
EPIDEMIOLOGIA
Se han observado grandes brotes epidemiologicos por virus de Ebola en Sudan y
Zaire, donde estudios serologicos indican que es endemico, los virus difieren un
tanto y se les llama Ebola S y Izbola Z.
El virus Ebola fue identificado por primera vez en Sudan y en una region cercana
de Zaire actualmente Republica Democratica del Congo en 1976, tras haber
existido epidemias previas en Yambuku al norte de la Republica Democratica del
Congo y en Nzara (al sur de Sudan).En este ano el virus infecto a mas de 600
personas en estos dos pafses y causo mas de 400 muertes. En 1977 se dio un
unico caso en la Republica. Democratica del Congo y en 1979 ocurrio un nuevo
brote en Sudan, con 33 casos y 22 muertos. En 1989 se hallo el subtipo Reston en
monos, pero de las 4 personas infectadas accidentalmente ninguna sufrio
enfermedad clinica. En 1994 se dio un caso de enfermedad humana por un nuevo
subtipo, el subtipo Tai Forest, en el pais costa de marfil; y varios casos de
enfermedad en chimpances. El primer brote conocido de Fiebre Hemorragica del
Ebola causado por este virus; Ebola Bundibugyo se produjo en el distrito de
Bundibugyo, en Uganda, en 2007, con 56 casos confirmados por laboratorio. La
proportion de muertes entre los infectados fue menor a 40% que es habitualmente
detectada en brotes por los subtipos Zaire y Sudan. En 2012, se registraron en
Africa dos nuevos brotes de Fiebre de Ebola:
En julio se declaro un brote en Uganda, en el distrito de Kibaale, con 24 casos
notificados y 17 muertes, que se declaro finalizado en octubre. Poco despues
aparecieron nuevos casos en otro distrito, Leweero, declarandose 7 casos con 4
defunciones a partir del 17 de noviembre. El subtipo implicado fue el Ebola Sudan.
En la Republica Democratica del Congo se declararon 52 casos y 25 muertes
entre agosto y octubre de 2012. No fue un brote en relation con el de Uganda, aun
siendo paises fronterizos, ya que el subtipo implicado en esta ocasion fue el Ebola
Bundibugyo, nunca antes aislado en este pais.
A principios de 2014 se ha declarado en Africa Oeste el mayor brote de
Enfermedad por Virus Izbola (EVE) de la historia, en una zona nunca previamente
13
afectada, apareciendo cientos de casos notificados en 3 paises fronterizos:
Guinea (Conakri), Liberia y Sierra Leona. Ya en julio surgieron casos en la capital
nigeriana (Lagos) pais en el que, no siendo fronterizo con los afectados, aparece
la enfermedad en menor medida, causada por la atencion y contactos de un solo
viajero afectado proveniente de Liberia. A fecha de 22 de agosto de 2014, con el
brote aun lejos de ser controlado, los casos de enfermos (sospechosos y
confirmados) y de fallecidos por este brote ascienden a 2.615 y 1.427
respectivamente (ANSE, 2014. Collier, Leslie; Oxford, John 2008).
La OMS hasta el 29 de octubre de 2014 reporta que el numero de muertos por el
virus del Ebola aumento a 4,960 de un total de 13 mil 268 casos registrados por
esta epidemia que afecta a Liberia, Sierra leona y Guinea, los 3 paises africanos
con mas casos.
Liberia tiene el mayor ntimero de personas infectadas, un total de 6,619 de los
cuales 2,766 han fallecido. Sierra Leona registra 4,862 casos y 1,130 decesos,
mientras que en Guinea se reportan 1,760 casos y 1,054 fallecidos, lo que
corresponde al nivel de mortalidad mas elevado de los 3 paises afectados.
La OMS menciona que la tendencia a una disminucion de la transmision de este
virus, en algunos distritos de estos 3 paises africanos ha disminuido y en otros
distritos
se ha incrementado. Tambien declara que ningun nuevo caso se ha
reportado en Mali, Espana O Estados Unidos, ya que mantienen un alto nivel de
vigilancia epidemiologica.
Segun los ultimos datos de la OMS hasta el 28 de noviembre del 2014 se han
detectado 15,mil 351 casos de infecciones por £bola, de los cuales 5, mil 459
fueron mortales. (OMS, noviembre 2014).
En OSAKA, Japon se detecto en el aeropuerto a una mujer sospechosa de estar
contagiada con el virus de ebola que provenia de Guinea, en africa Occidental,
presentando un cuadro febril, de inmediato fue transferida a un hospital especial
para ser puesta en cuarentena. Las muestras de sangre que le tomaron fueron
enviadas al instituto nacional de enfermedades infecciosas (INEI) en Tokio para
14
ser sometidas a analisis. Ademas un hombre fue
hospitalizado en Tokio por
presentar fiebre despues de haber viajado a Liberia. (Ver. Figura 1)
(OMS,
noviembre 2014).
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FIGURA 1. Mapa de distribution del Ebola (ANSE, 2014).
15
CAPITULO II: DIAGNOSTICO CLINICO Y DE LABORATORIO
Una vez que se identifique un individuo con enfermedad compatible con EVE, se
debera tomar muestra (sangre total y/o suero) para el diagnostico. La muestra
debera ser tomada por personal de salud entrenado, extremando las medidas de
bioseguridad, y con equipo de proteccion adicional (guantes, mascarillas,
protectores oculares preferiblemente con visor anti-empanante, delantal o mandil
impermeable y en lo posible desechable). Esta muestra idealmente debera ser
tomada en el hospital designado para el manejo de casos compatibles con EVE y
enviada al laboratorio nacional de referenda.
El tratamiento del paciente se inicia en forma empirica hasta tanto se reciba una
confirmacion definitiva. Se destaca que la confirmacion de infeccion por virus
Ebola solo puede ser realizada en pacientes que ya han desarrollado sintomas. La
confirmacion por laboratorio no es posible durante el periodo de incubacion.
Cuando se trate de un paciente fallecido con historia clfnica y epidemiologica
compatible con EVE, se sugiere tomar un hisopado oral. En estas situaciones, la
autopsia esta contraindicada.
El virus Ebola esta clasificado como patogeno de riesgo Grupo 4, por lo que
requiere ser manipulado en un nivel de bioseguridad equivalente (BSL-4). Sin
embargo, los ensayos moleculares (para diagnostico de Ebola y otros patogenos)
pueden ser realizados en condiciones de bioseguridad nivel 3 (BSL-3), e inclusive
BSL-2, siempre que la muestra haya sido inactivada. Para minimizar el riesgo de
exposition en los laboratories, se sugiere realizar el diagnostico presuntivo y
diferencial unicamente con tecnicas moleculares.
Por su baja especificidad, el uso de las pruebas rapidas no esta indicado, ni para
confirmar ni para descartar casos, por lo que se desaconseja su uso.
El personal de laboratorio que maneje muestras de paciente con EVE, bajo
condiciones de BSL-2, debera utilizar, ademas de los equipos de proteccion
personal de rutina (guantes, protectores oculares preferiblemente con visor anti16
empanante), una protection adicional (mascarillas N-95, delantal o mandil
impermeable y de ser posible desechables), independientemente del tipo de
muestra y del ensayo a realizar.
La confirmation definitiva de infection por virus Ebola debe ser realizada por algun
Centro Colaborador de la OMS. Las muestras deberan ser enviadas a dicho
centro, por el laboratorio national de referencia, como material infeccioso de alta
peligrosidad y empacadas por personal calificado para y envio.
El envio de las muestras presupone canales funcionales de envio a traves de una
empresa
certificada,
las
autoridades
competentes
deberan
asegurarse
previamente de que la empresa esta disponible para el envio de muestra.
17
La organization panamericana de la salud (OPS) y la organization mundial de
salud (OMS) propone un algoritmo para el manejo de muestras de pacientes, con
sintomas compatibles con EVE. (OPS, OMS, 2014)
(OPS, OMS, 2014)
18
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Los sintomas mas comunes que presentan las personas infectadas con el virus
£bola son: Fiebre de inicio repentino, debilidad intensa, dolor muscular, dolor de
cabeza y dolor de garganta, seguido por vomitos, diarrea, erupcion cutanea,
deterioro de la funcion renal y hepatica, y en una fase avanzada, hemorragias
tanto internas como externas. Los hallazgos de laboratorio incluyen leucopenia,
trombocitopenia y enzimas hepaticas elevadas. (OPS, OMS, 2014).
El periodo de incubacion de esa enfermedad oscila entre 2 y 21 dias despues de
los cuales ocurre inicio de los sintomas del Ebola, aunque lo mas habitual es que
aparezcan entre el octavo y decimo dia.
PRUEBAS DE LABORATORIO QUE SON UTILIZADAS PARA EL
DIAGNOSTICO DEL VIRUS
Antes de establecer un diagnostico de EVE hay que descartar el paludismo, la
fiebre tifoidea, la shigelosis, el colera, la leptospirosis, la peste, las rickettsiosis, la
fiebre recurrente, la meningitis, la hepatitis y otras fiebres hemorragicas vincas
(OMS,2014).
Las infecciones por el virus del Ebola solo pueden diagnosticarse definitivamente
mediante distintas pruebas de laboratorio:
•
Prueba de inmoadsorcion enzimatica (ELISA)
•
Pruebas de detection de antigenos;
•
Prueba de seroneutralizacion;
•
Reaction en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR);
•
Aislamiento del virus mediante cultivo celular.
•
Hemograma
•
Examen general de orina (EGO)
Las muestras de los pacientes suponen un enorme
peligro biologico, y las
pruebas tienen que realizarse en condiciones de maxima contention biologica.
19
PRUEBAS GENERALES
El Hemograma es el analisis de una muestra sangumea obtenida por
venopuncion que mide en forma global y en porcentajes las tres series basicas de
la sangre que son: Hematies, leucocitos y plaquetas evaluando numero,
morfologla, tamano. Los parametros a estudiar de un Hemograma completo son:
Hematies, Leucocitos, hemoglobina, hematocrito, volumen corpuscular medio
(VCM), hemoglobina corpuscular media (HCM), porcentaje de la amplitud de la
distribucion de eritrocitos RDW-CV %,Plaquetas, y el recuento diferencial en 100
celulas en lamina de la serie blanca como tambien la observation de la serie roja y
plaquetaria.
Examen general de orina se caracteriza por 2 razones unicas que hacen que la
muestra de orina sea un examen importante para la evaluation del paciente:
1.-La orina es una muestra facil de recolectar.
2.-La orina contiene information sobre muchas de las funciones metabolicas,
El equilibrio acido-basico, hidratacion ademas de enfermedades renales, Su uso
es practico y de alta bioseguridad. (Huaroto, Luz Maria. 2013).
PRUEBAS ESPECIFICAS
Prueba de inmunoabsorcion enzimatica (ELISA) se basa en el uso de
antigenos o anticuerpos marcados con una enzima, de forma que los conjugados
resultantes tengan actividad tanto inmunologica como enzimatica. Al estar uno de
los componentes (antigeno o anticuerpo) marcado con una enzima e insolubilizado
sobre un soporte (inmunoadsorbente) la reaccion antlgeno-anticuerpo quedara
inmovilizada y, por tanto, sera facilmente revelada mediante la adicion de un
substrato especifico que al actuar la enzima producira un color observable a
simple vista o cuantificable mediante el uso de un espectrofotometro o un
colorimetro.
PCR La reaccion en cadena de la polimerasa es una reaccion enzimatica in vitro
que amplifica millones de veces una secuencia especifica de ADN durante varios
20
ciclos repetidos en los que la secuencia bianco es cppiada fielmente. Para ello, la
reaccion aprovecha la actividad de la enzima ADN polimerasa que tiene la
capacidad de sintetizar naturalmente el ADN en las celulas.
La reaccion en cadena de la polimerasa es una de las herramientas tecnologicas
mas innovadoras para el estudio de los acidos nucleicos. Se caracteriza por ser
una tecnica de alta sensibilidad, reproducibilidad y eficiencia, que genera
resultados confiables en poco tiempo y faciles de analizar. (Amay de Dios L, I. C.
2013).
21
CAPITULO III. TRATAMIENTO Y MEDIDAS PREVENTIVAS
En la actualidad no existe ningun medicamento dirigido a combatir el virus del
£bola, por lo tanto solo se puede realizar tratamiento sintomatico o medidas de
apoyo. Entre ellas tenemos: para la fiebre, administrar Acetaminofen, nunca tomar
Aspirina (acido acetilsalicflico) por el riesgo que existe de manifestaciones
hemorragicas; tambien se debe ingerir abundantes liquidos para evitar la
deshidratacion y guardar reposo en cama.
Si el paciente tiene manifestaciones hemorragicas requerira la administracion por
via endovenosa de liquidos, as! como concentrado de plaquetas, factores de
coagulacion o de transfusiones de sangre si existen perdidas importantes.
Igualmente, dentro del tratamiento del Ebola, es necesario llevar un control estricto
de los signos vitales como la frecuencia cardiaca, el pulso y la presion arterial con
el fin de poder determinar cualquier signo indicativo de shock.
Actualmente, debido al virulento brote de Ebola-Zaire que esta teniendo lugar en
Africa Occidental, se esta procediendo a tratar a algunos pacientes con un suero
experimental conocido como ZMapp. (Begley, 2014)
El ZMapp, es producido en plantas de tabaco, ha sido utilizado contra la infeccion
por el virus de Ebola en monos con resultados favorables. El suero se compone
de tres anticuerpos
distintos, cada uno de los cuales esta dirigido a combatir
estructuras protelnicas especificas del Ebola. La funcion de ZMapp es evitar que el
virus entre en contacto con las celulas sanas por ello sus componentes estan
disenados para neutralizar el virus y evitar que entre a los tejidos; es producido por
ingenierla biomolecular sofisticada lo que impide su production masiva. La
administracion del farmaco consiguio la recuperation en el 100% de los 18
macacos Rhesus tratados, incluso cuando el tratamiento se initio hasta cinco dias
despues de la infeccion. “el ZMapp todavfa requiere pruebas de seguridad en
humanos, pero los resultados confirman que podria tratarse de una prometedora
option terapeutica”. (Perez, 2014)
22
Otras companias farmaceuticas trabajan a contrarreloj para dar con la cura o una
vacuna efectiva para luchar frente este virus.
Una vacuna experimental
desarrollada en Estados Unidos por el fabricante GlaxonSmithKIine ha superado
con exito el primer test en humanos; usa un virus del resfriado comun llamado
adenovirus que normalmente
afecta
a los
chimpances,
manipulado
geneticamente con pequenas trazas de Ebola generando una respuesta inmune
a la enfermedad sin efectos
recibieron.
secundarios graves en los 20 voluntaries que la
Mientras, a algunos enfermos se les esta administrando, con
resultados positivos en algunos casos, suero hiperinmune (plasma sanguineo)
obtenido de pacientes que han conseguido superar la enfermedad, por lo que su
sangre ha generado anticuerpos para combatir la infeccion.
Actualmente, no existe ningun tratamiento especlfico que haya demostrado
eficacia en el tratamiento de EVE. (OMS, Noviembre 2014)
El soporte cllnico general es critico. Los pacientes graves requieren atencion en
cuidados intensivos, con aislamiento estricto. Los pacientes con frecuencia estan
deshidratados y requieren rehidratacion oral con soluciones que contengan
electrolitos o por via intravenosa. Se debera limitar los procedimientos invasivos
tanto en casos confirmados de EVE como en pacientes bajo investigation por
EVE.
23
MEDIDAS PREVENT1VAS
Segun las recomendaciones de la Organization Mundial de la Salud (OMS) el
control y prevencion del virus del £bola se basa en tres pilares fundamentales:
•
Controlar la infection en animates: actualmente no hay vacunas dirigidas
a prevenir la infection por virus del izbola-Reston en animates, es por ello
que se deben aplicar metodos quimicos de desinfection utilizando
hipoclorito de sodio y otros detergentes de forma regular en las granjas de
animates como monos y cerdos. Ante la sospecha de cualquier brote del
virus los animates deben ponerse en cuarentena o podrlan incluso
sacrificarse para evitar la transmision a seres humanos.
•
Disminuir el riesgo de la infection humana: at no existir una vacuna para
seres humanos ni tampoco un tratamiento especifico contra la infection por
el virus del Ebola la education de la poblacion en riesgo es un arma
fundamental. Se deben implementar campahas de concienciation sobre los
distintos factores de riesgo y las medidas de protection frente a ellos. En
ciertos palses africanos, al ocurrir un brote de Ebola se activan mecanismos
de information y difusion de mensajes para reducir los riesgos de
transmision, los cuales deberan enfocarse en los siguientes aspectos:
•
Disminuir el contacto con animates salvajes que pudieran estar
infectados como simios, monos y algunos tipos de murcielagos. Evitar el
consumo de came cruda. (OMS, 2014)
24
OTRAS MEDIDAS PREVENTIVAS
•
Empleo de guantes y prendas protectoras para manipular animales.
•
Utilizar guantes, mascarillas y batas especiales para disminuir el riesgo de
transmision de persona a persona como consecuencia del contacto
estrecho con personas infectadas, en particular con sus llquidos corporales.
•
Lavarse las manos frecuentemente, sobre todo despues de visitar a
familiares enfermos en el hospital, asi como despues de haber cuidado a
enfermos en el hogar.
•
Difundir mensajes de information a la poblacion sobre las caracteristicas de
la enfermedad y de las medidas de control del brote, en particular la
inhumation de cadaveres.
•
Prevenir la infection del £bola en los centres de salud: esto se refiere al
uso de medidas de aislamiento y utilization de equipos necesarios
(guantes, cubre bocas, batas) para reducir el riesgo de transmision desde
los enfermos hacia el personal sanitario, como medicos, enfermeras, as!
como tecnicos de laboratorio que manipulan sangre y otros Kquidos
corporales de los pacientes infectados con el virus. (Talise, Martha 2014).
CONTROL DE RESIDUOS EN LABORATORIOS
•
Los
objetos punzo-cortantes deben der desechados en contenedor
resistentes a puncion. Estas cajas deben ser desechadas cuando alcance
el 75% de su capacidad. Los recipientes de los residuos peligrosos
punzocortantes deberan ser rlgidos, de polipropileno color rojo, con un
contenido de metales pesados de no mas de una parte por millon y libres
de cloro, que permitan verificar el volumen ocupado en el mismo,
resistentes a fracturas y perdidas de contenido al caerse, destructibles por
25
metodos ffsicos, tener separador de agujas y abertura para deposito, con
tapa(s) de ensamble seguro y cierre permanente, deberan contar con la
leyenda que indique "RESIDUOS PELIGROSOS PUNZOCORTANTES
BIOLOGICO-INFECCIOSOS" y marcados con el sfmbolo universal de
riesgo biologico
•
Todos los residuos solidos no punzo-cortantes deben ser desechadas en
bolsas plasticas apropiadas para desecho de residuos hospitalarios.
•
Todos los
residuos solidos
y
punzo-cortantes
de pacientes bajo
investigacion y confirmados para Izbola deben ser incinerados. los residuos
patologicos deben ser incinerados o inhumados, excepto aquellos que
esten destinados a fines terapeuticos, de investigacion y los que se
mencionan en la Norma Oficial Mexicana y en otras normas internacionales.
En caso de ser inhumados debe realizarse en sitios autorizados por la SSA.
(OPS, OMS, 2014, NOM-087-ECOL-SSA1 -2002).
MANEJO DE PACIENTES Y MUESTRAS
Reconociendo que los pacientes con sintomatologia compatible con EVE pueden
ser detectados en diferentes niveles de atencion del sistema de salud o en los
puntos de entrada, en los que deberan ser manejados aplicando las precauciones
estandares para el control de infecciones, se recomienda lo siguiente: El paciente
debe ser transferido y manejado en un establecimiento de salud designado el cual
debe cumplir con las siguientes caracteristicas:
•
Condiciones para el aislamiento por contacto,
•
Provision adecuada de equipos de protection personal, y
•
Personal de salud capacitado en prevention y control de infecciones.
26
Idealmente, se debera mantener a los pacientes en habitaciones individuales; en
caso de que esto no sea posible, se debera colocar a los pacientes por cohortes,
aislando por separado a aquellos en los que se haya confirmado EVE, de aquellos
aun bajo investigacion por EVE.
TRASLADO DEL PACIENTE
El traslado del paciente con sintomas compatibles de EVE al hospital designado
debera ser realizado por profesional de salud capacitado y en un vehiculo
adecuado para el traslado de pacientes. En el vehiculo solo debera viajar el
personal esencial para el cuidado del paciente.
Uso de equipo de proteccion personal (EPP) durante el traslado
•
El personal de cuidado directo de paciente debera utilizar guantes, batas
impermeables,
mascarillas
quirurgicas,
protectores
oculares
(preferiblemente con visor anti-empanante), y zapatos cerrados.
•
El conductor no necesita utilizar EPP a menos que este previsto un posible
contacto directo con el paciente.
Limpieza del vehiculo utilizado para el traslado: despues de que el vehiculo haya
sido utilizado para el traslado debera ser limpiado y posteriormente desinfectado
con solucion de hipoclorito al 0.05%. Los profesionales que realizan la limpieza
deberan utilizar equipo de proteccion personal (guantes, batas impermeables,
mascarillas quirurgicas, protectores oculares -preferiblemente con visor antiempanante, y zapatos cerrados).
CRITERIOS PARA SUSPENSION DEL AISLAMIENTO PACIENTE
La duration de las precauciones de aislamiento del paciente deberan ser
determinadas caso a caso, una vez que desaparezcan los sintomas y
considerando la information de laboratorio.
27
•
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Amamantamiento: dado que el virus se transmite
amamantamiento,
se recomienda que
no amamanten
a traves
del
las mujeres
sintomaticas bajo investigation por EVE o casos confirmados de EVE.
•
Dado que el virus del £bola pueden transmitirse por el semen hasta por
siete semanas despues de la recuperation del paciente, las autoridades de
salud deberan recomendar a los hombres convalecientes que se abstengan
de actividades sexuales o que utilicen preservatives. (OPS, OMS, 2014).
La organization mundial de la salud (OMS) dio a conocer un nuevo protocolo
para entierros seguros y dignos para las
personas fallecidas
por Ebola, el
enfatiza la inclusion de familiares y alienta los ritos religiosos como parte esencial
del proceso de entierro este protocolo se realizo con la finalidad de disminuir los
contagios de esta enfermedad, ya que al menos el 20 por ciento de las nuevas
infecciones por Ebola ocurren durante los entierros.
El protocolo recomienda a los equipos de entierro formas para realizar su trabajo
con seguridad y a la vez respetar la
sensibilidad de las familias. Entre tales
recomendaciones se encuentran el uso de equipo de protection personal al
reunirse por primera vez con la familia y preguntar a los familiares sobre alguna
petition especifica en el manejo de del entierro y de los objetos personales del
fallecido. (OMS, Noviembre 2014)
28
LABORATORIOS DE BIOSEGURIDAD EN MEXICO
La universidad autonoma de Mexico cuenta con la Unidad de Bioseguridad del
Instituto de Investigaciones Biomedicas que
brinda apoyo en el manejo de
agentes patogenos Nivel 3. Este es un laboratorio concebido para trabajar con
microorganismos del grupo de riesgo 3, asi como con grandes volumenes o
concentraciones de microorganismos del grupo de riesgo 2, por entranar un mayor
riesgo de difusion de aerosoles. Estos microorganismos, generalmente de alta
transmisibilidad, pueden causar enfermedades graves y letales. El riesgo primario
para el personal que trabaja con estos agentes esta relacionado principalmente
con la exposicion a los aerosoles infecciosos y tambien por el riesgo de una autoinoculacion o ingestion. El laboratorio cumple con normas de ingenierla y diseno
consistente con la implementation de barreras primarias y secundarias para
proteger al personal y a la comunidad de una exposicion a aerosoles infecciosos
asi como prevenir la contamination del medio ambiente.
Los laboratories con nivel de bioseguridad 3 cuentan con un diseno y
caracteristicas especiales y todos los materiales son manipulados utilizando
vestimenta y
equipo de protection. Todos los procedimientos que implican la
manipulation de materiales infecciosos se llevan a cabo dentro de los gabinetes
de seguridad biologica, campanas de diseno especial u otros dispositivos de
contention fisica. Algunas de las condiciones son: ventilar el aire de laboratorio al
exterior, la ventilation de laboratorio se tiene que hacer con
un flujo de aire
direccional controlado y el acceso al laboratorio debe ser restringido.
La unidad cuenta con dos laboratorios equipados para trabajar cultivos
bacterianos y virales, asi como la posibilidad de infeccion a celulas eucariotas.
Tambien cuenta con un laboratorio equipado para llevar a cabo la infeccion de
roedores con agentes patogenos Nivel 3.
29
Existen otros laboratories de bioseguridad nivel
3
diagnostico y Referenda Epidemiologica (InDRE),
Laboratorio Estatal de Salud
Publica en el estado de Veracruz,
como es el Instituto de
el Centros para el Control y Prevention de
Enfermedades (CDC) en Estados Unidos y el Instituto Pasteur en Francia por
mencionar algunos.
30
REFERENCIAS.
1. Amay de Dios L, I. C. (2013). Fundamentos de la reaccion en cadena de la
polimerasa (PCR) y de la PCR en tiempo real.
Investigation en
discapacidad, 1-9.
2. Arifiez Fernandez (2012) Brote de Fiebre Hemorragica por el virus del
Ebola en Uganda. En COMUNICAClON BREVE. Consultado el 26 de
agosto
de
2014.
Disponible
en
http://scielo.isciii.es/pdf/sm/v68n1/comunicacion brevel .pdf.
3. Asociacion
de
medicos
de
sanidad
exterior
(ANSE).
2014
Ebola
epidemiologia y situation mundial. Consultado el 8 de noviembre de 2014.
Disponible
en:
http://www.amse.es/index.php?option=com_content&view=article&id=120:e
bola-epidemiologia-y-situacion-mundial&catid=42:infepidemiologica&ltemid=50
4. Begley, S (03 de octubre de 2014) .el brote de ebola dia a dia Consultado el
14 de Noviembre de 2014.de IntraMed. En
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidolD=85003&pagina=10
5. CDC CENTROS DE CONTROL PARA EL CONTROL Y LA PREVENCION
DE ENFERMEDADES (2014) consultada el 27 de agosto 2014. Disponible
en http://www.cdc.gov/vhf/ebola/spanish/diaqnostico.html
6. Collier,L., & Jonh, (2008). Virologia Humana 3ra Edicion. Mexico; McGrawHill Interamericana.
7. Ecured (2014) Ebola consultado el 14 de agosto de 2014. Disponible en
http://www.ecured.cu/index.php/%C3%89bola
31
8. Ki M, What do we really fear? The epidemiological characteristics of Ebola
and our preparedness.
En Epidemiol
Health. 2014 Aug
18.
. doi:
10.4178/epih/e2014014.
9. Lara Villegas Humberto, Ayala Nunez Nilda Vanesa, Rodriguez Padilla
Cristina (2007) laboratorios de bioseguridad nivel 3 y 4: investigation de
patogenos peligrosos en: Rev. Mex Patol Clin, Vol. 54, Num. 4, pp 177-186
• Octubre - Diciembre, 2007.
10.OMS. (Abril de 2014). Enfermedad por el virus del ebola.consultado el
martes 3 de noviembre de 2014, de Organizacion Mundial de la Salud.
Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs103/es/
11.0MS. (sabado 8 de noviembre de 2014). aumenta la OMS numero de
fallecidos por ebola a 4 mil 960. diario de xalapa, pag. 1.
12. OMS. (Viernes 28 de noviembre de 2014). Supera vacuna contra el Ebola
su primera prueba en humanos, diario de Xalapa,pag.7B
13. OPS, OMS. (13 DE AGOSTO DE 2014). OMS CONSULTADO EL LUNES
10
DE
NOVIEMBRE
DE
2014.
DISPONIBLE
EN:
de
http://www.msal.qov.ar/imaqes/stories/epidemioloqia/ebola/pdf/06-08-14OPS-OMS.-Enfermedad-por-el-virus-del-Ebola-implicaciones-de-laintroduccion-en-las-Americas.pdf
14. Organizacion Mundial de la Salud (OMS), 2014. Enfermedad por el virus
del
Ebola
consultado el 27 de agosto
de 2014.
Disponible
en
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs103/es/
15. Perez, P (sabado 11 de octubre de 2014). Claves del ZMapp, el farmaco
de la esperanza. La razon. Es, pag. 1
16.SSA. Subsecretarla de prevention y promotion de la salud direction
general de epidemiologia de 2014, pagina 1
32
17. Suarez
Larreinaga Carmen y Berdasquera Corcho Denis (2000)
ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTES:
CAUSALES Y
VIGILANCIA.
FACTORES
En Rev. Cubana Med. Gen Integr.
http://bvs.sld.cu/revistas/mqi/vol16 6 00/mai11600.pdf
33