Espacios Parafaríngeo y Masticador Anatomía Radiológica y Patología Pilar Piñero Glez. de la Peña HU Virgen del Rocío Sevilla VIII Curso Nacional NR, Cuenca 16-17 Febrero de 2012 Espacios Parafaríngeo/Masticador 1. Anatomía: Fascias Contenido Compartimentos 2. Neuroimagen: Orientación práctica 3. Patología: Congénita Neoplasias Inflamatorio-Infeccioso Otros Objetivo: ¿EN QUÉ ESPACIO? CONTENIDO Naturaleza LÍMITES Diseminación Identificar PATRÓN RADIOLÓGICO Integrar INFORMACIÓN CLÍNICA Mc pterig medial EB Mc tensor velo p EM EFM EPF EP EPV ACI ERF Est VYI Modificado de JH Shin. AJR,2001 Fascia Cervical Superficial Capa Superficial Capa media Capa Profunda Fascia Cervical Profunda Espacio Parafaríngeo • • • • • • E. Faríngeo Lateral. E. Perifaríngeo. E. Faringomaxilar. E. Pterigofaríngeo. E. Pterigomandibular. E. Faringomasticador Interfaringomasticador Base de craneo Mc. Pterigoideo medial L Mandibula Lob.profundo parótida Paladar blando Mc.Constrictor superior M Fascia bucofaringea Rafe pterigomandibular Hioides, Mc estilogloso Compartimentalización del EPF 1. Fascia tensor-vascular-estiloidea. 2. Aponeurosis estilofaringea (“aileron”). 3. Partición sagital. 4. Fascias prevertebral y alar. 5. Fascia bucofaringea. 6. Capa superficial de la FCP. 2 1 3 De Som P. Head & Neck Imaging. Mosby. 2003 Contenido •Preestiloideo •Retroestiloideo • Tej. Salival ectópico • Ganglios linfaticos • Tej. Adiposo • ACI • VYI • Nn IX, X, XI, XII • Cadena simpatica • Paraganglios • Ganglios • Art. y vena maxilar interna. • Mcs. Pterigoideos. • Nervios (alveolar inferior, lingual, auriculotemporal). • Porcion retromandibular del lob. Profundo de la parotida. Graso, móvil, delimitación incompleta Desplazamiento EPF: Origen lesional Lesiones del EPF: desplazamiento MEDIAL y CAUDAL Fácil diseminación de patologías ¿Qué necesita el cirujano? • Localización, Extensión, Naturaleza. • Vía de acceso (Transparotídeo vs. Otras transcervicales) • Control evolutivo de la patología tumoral (área compleja de evaluar). • LENGUAJE COMÚN. • Es del espacio parafaringeo o externa? Desplazamiento de la grasa?. • Es la lesión preestiloidea o retroestiloidea?. • Relación con la glándula parótida?. • Relación con el espacio vascular?. • Cuáles son las características tisulares de la lesión?. Neuroimagen TC • Ubicación EPF pre o retroestiloideo. • Relación a parótida. • Calcificaciones. • Afectación ósea. • Relación a estructuras vasculares. RM • Ubicación EPF pre o retroestiloideo. • Mejor en EPF postestiloideo. • Características tisulares de la lesión. • Extensión intracraneal. ASD • Sospecha origen vascular o muy vascularizadas. • Signos característicos (“signo de la lira”). • Embolización prequirúrgica. • Test de oclusión carotídea. Patología del Espacio Parafaríngeo Congénita Q. Hendidura branquial Linfangioma Quístico Neoplásica Gl. Salivares menores Neurogénicos Extrínsecos Inflamatoria-Infecciosa Odontogénica Amigdalar Submaxilar Otros Pseudolesiones Congénita Quiste de la 2ª hendidura branquial Malf. Linfática macroquística Neoplasias • • • • • • • Manifestaciones Clínicas Hallazgo de masa asintomática en paladar blandocuello. Disfunción unilateral de la Trompa de Eustaquio: otitis serosa, hipoacusia de conducción. Disfagia. Disartria. Voz de “patata caliente”. Disnea, apnea obstructiva del sueño. Neuropatía. S.Horner (cadena simpática cervical). S.Vernet (foramen yugular. Neuropatía IX-XI). Neoplasias Glándula salivar • Adenoma pleomorfo (80-90%). - Extrínseco (lóbulo profundo parotídeo) + Intrínseco (tejido ectópico) Plano graso respecto a Gl. Parótida Neoplasias Glándulas salivares menores ectópicas Adenoma Pleomorfo o Tumor mixto Neoplasias Neurogénicas • 25-30% de los tumores del EPF (+postestiloideo, tumor más frecuente). • Schwannomas o neurinomas. EPF preestiloideo: V par Desplazamiento posterior ACI. X EPF retroestiloideo: IX Desplazamiento anteromedial ACI. Cadena simpática XI Neoplasias Neurogénicas Neurinoma IX par Neoplasias Neurogénicas Neurinoma XI par ACI Neoplasias Glómicas Ganglio nodoso (P. vagal) Células paraganglionicas Ganglio yugular (P. yugular) Cuerpo carotídeo (P. carotídeo) ACE Neoplasias Glómicas P. carotídeo Neoplasias Glómicas P. yugular Desplazamient o ACI Tumor Márgenes Gl. Salivar Lisos.Plano graso entre masa y parótida-mcs. faríngeos Posterior Neuroma Lisos. Rodeado de plano graso. Anterior T.Glómico Lisos. Rodeado de plano graso. Anterior Señal RM - intermedia, inhomogénea T1. - intermedia/alta T2. - áreas de hiperseñal en T1(hgia.) y T2 (necrosis, deg.quística, hgia.) - intermedia/alta en T1/T2. - vacios de señal vascular. Som, PM. Radiology , 1988 Neoplasias Extrínsecas • Lóbulo profundo parotídeo (A.Pleomorfo). • Espacio faringomucoso (cavum) e hipofaringe • Base de craneo, vértebras (cordoma, meningioma, d.fibrosa). • Área nasosinusal. • Mucosas del espacio oral. • Masas del E. Masticador. • Adenopatías. E.Masticador E. parotideo E. faringomucoso E. Carotídeo Neoplasias Extrínsecas Ligamento estilomandibular Adenoma pleomorfo lóbulo profundo parotídeo Carcinoma exadenoma pleomorfo Linfoepitelioma de cavum Ca.cels. Escamosas Lengua / amigdala faringea Ca. Cels. Escamosas Amígdala faríngea Hipofaringe/ seno piriforme Tejido linfoide ganglionar cervical Abundancia de tejido laxo Amplia base de contacto con la base del craneo Relación con numerosas estructuras de tránsito extra- intracraneal (nervios, vasos). INVASIÓN INTRACRANEAL RM Fibrosarcoma maxilar Ca. Labio / yugal Neoplasias Otros • Hemangiopericitoma, Angiosarcoma. • Rabdomioma, Rabdomiosarcoma, Leiomioma. • Lipoma, Fibrosarcoma, Condrosarcoma. • Meningioma, Meningiosarcoma. Neuroblastoma primario Carcinoma cutáneo espinocelular Agosto -2011 Diciembre -2011 Otros Pseudolesiones S. Eagle A. Carótida retrofaríngea Lesiones TRANS ESPACIALES Lesiones MULTI ESPACIALES Absceso odontogénico inferior izquierdo Hemorragia post-disección cervical radical modificada Infecciones • Origen: Espacio masticador. Amígdala, gl. Submandibular. • Causa: Infección odontogénica. • Tumefacción facial, dolor y trismus. • Sensibilidad TC: 88%. • Celulitis vs. Absceso. • EPF fácil via de diseminación a otros espacios (Trombosis VYI, aneurisma ACI, mediastinitis, meningitis). Celulitis / Flemón Absceso Espacio Masticador Suprazigomático: Fosa Temporal EM Zigoma: Fosa infratemporal. Infrazigomático: Mcs. Masetero y Pterigoideos, mandibula y V3. Grasa bucal y Rafe pterigomandibular Contenido • Músculos de la masticación: temporal, masetero, pterigoideos. • Angulo y rama mandibular. • Art. Maxilar interna. Plexo pterigoideo. • 2ª y 3ª ramas del N. trigémino (V2,V3). Neuroimagen • • • • Ubicación en EM (simetría, planos grasos). Incluir siempre TC para evaluación ósea. Evaluación de todo el trayecto de V3 (RM). T1- supresión de la grasa CC. Patología del Espacio Masticador Congénita Neoplásica Inflamatoria-Infecciosa Otros Pseudolesiones Vasculares (Hemangioma) Sarcomas T. Neurogénicos Metástasis Extrínsecos Odontogénica Plexo venoso pterigoideo Glandula parotida accesoria Atrofia por denervación Hipertrofia maseterina Congénitas Hemangiomas temporal y masetero Hemangioma capilar parotídeo Neoplasias Criterios de lesión maligna 1. Erosión mandibular. 2. Invasión muscular. 3. Infiltración de fascias. Neoplasias Neurofibroma trigeminal Metástasis Ca. próstata Mx. de Adenocarcinoma de recto Displasia Fibrosa Ca. Céls. Escamosas gingival trígono retromolar Ca. Tuberosidad maxilar Ca. Céls. escamosas yugal. Extensión perineural Adenoma pleomorfo de lóbulo accesorio Infecciones Recomendaciones de Neuroimagen • Definición de causa/estado óseo: TC. • Definir fase de infección (celulitis, miositis, absceso): TC/RM. • Delimitación y extensión: RM. • Afectación vascular secundaria (espasmo ACI): AngioTC/AngioRM. Abscesos odontogénicos Osteonecrosis Sialoadenitis parotídea Absceso conducto de Stenon Otros Plexo venoso pterigoideo Atrofia por denervación de la Musculatura masticadora Hipertrofia de la musculatura masticadora Puntos clave • Alta sensibilidad de las pruebas de Neuroimagen no invasiva para lesiones de ambos espacios… • …Que se incrementa con adecuada correlación con la clinica. • Condicionaremos el abordaje quirurgico con nuestra opinion. • EPF: facil desplazamiento (ventaja) pero facil diseminacion (inconveniente). • Atentos siempre a las estructuras de referencia de cada espacio (Lobulo profundo parotida, ACI, espacio graso bucal). • Extensión suprazigomática del EM. • Diseminación perineural ¡¡. Referencias • • • • • • • • • Brain, Head & Neck, Spine anatomy. Head & Neck P.Som The masticator space: from anatomy to pathology. Faye N, Laffite F, Williams M, et al. Journal of Neuroradiology. 2009;36:121-130. Masticator space: CT and MR of secondary tumor spread. AJR.2007;189:488-497. Suprahyoid spaces of the head & neck. Yousem D. Seminars in Roentgenology. 2000;35(1):63-71. Common tumors of the parapharyngeal space:Refined imaging diagnosis. Som PM, Sacher M, Stollman AL, et al. Radiology. 1988;169:181-185. Imaging of parapharyngeal space lesions:focus on prestyloid compartment. Shin JH, Lee HK, Kim SY, et al. AJR. 2001;177:14651470. Separation of the masticator space from the parapharyngeal space. Curtin HD, Radiology. 1987.;163:195-204.