Annales Nestlé Reimpreso con permiso de:: Ann Nutr Metab 2012;61(suppl 1):19–27 DOI: 10.1159/000345167 Epidemiología en nutrición global y sus tendencias Zulfiqar A. Bhutta Rehana A. Salam Division of Women and Child Health, Aga Khan University, Karachi, Pakistán Palabras clave Mensajes clave • 6.9 millones niños menores de 5 años de edad fallecieron alrededor del mundo en 2011; un tercio de las muertes son atribuibles a la causa subyacente de desnutrición. • La mayoría de la carga de desnutrición existe en la región subsahariana de África y la región central sur de Asia. • Las enfermedades infecciosas, incluida la diarrea, coexisten con frecuencia con deficiencias de micronutrimentos y ocasionan el círculo vicioso de desnutrición e infecciones. • Las posibles estrategias para combatir la desnutrición incluyen la promoción de la lactancia materna, la suplementación dietética de micronutrimentos, la prevención de desnutrición energético-proteica, y la higiene de alimentos disponibles al destete. • La entrega empaquetada de estas intervenciones probadas y el aseguramiento de su cobertura universal podrían prevenir alrededor de una cuarta parte de las muertes infantiles en menores de 36 meses de edad y disminuir la prevalencia del retraso del crecimiento a los 36 meses en cerca de una tercera parte. • Para varias intervenciones, incluida la lactancia materna exclusiva y el manejo de casos de enfermedades infantiles, la mediana de las tasas de cobertura aún se encuentra a poco menos de 50%. • Las intervenciones que requieren sistemas de salud fuertes o cambios de conducta parecen estar estancadas y requieren examinarse para encontrar maneras más efectivas para su puesta en marcha. © 2013 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel Fax +41 61 306 12 34 E-Mail karger@karger.ch www.karger.com Infecciones • Deficiencia de micronutrimentos • Desnutrición Resumen En el año 2011, 6.9 millones de niños menores de 5 años de edad fallecieron alrededor del mundo; un tercio de dichas muertes se relacionaron con una susceptibilidad incrementada a enfermedades debida a la desnutrición. Se estima que 178 millones de niños menores de 5 años de edad tienen retraso del crecimiento, 55 millones presentan emaciación, y 19 millones de ellos tienen afección grave y están en mayor riesgo de muerte prematura, la vasta mayoría provienen de la región subsahariana de África y de la región central sur de Asia. En el mundo, más de 2 000 millones de personas están en riesgo por deficiencia de vitamina A, yodo y/o hierro. Otras deficiencias de micronutrimentos que son una preocupación de salud pública incluyen zinc, folato y vitaminas del complejo B. Los factores de riesgo para desnutrición incluyen bajo peso al nacer, lactancia materna inadecuada, alimentación complementaria inapropiada e infecciones recurrentes. Las enfermedades infecciosas coexisten con frecuencia con deficiencias de micronutrimentos y presentan interacciones complejas que ocasionan el círculo vicioso de desnutrición e infecciones. La diarrea en conjunción con la mala selección e ingesta de alimentos complementarios son los principales factores contribuyentes de la desnutrición. Las posibles estrategias para combatir la desnutrición incluyen la promoción de la lactancia materna, la suplementación dietética de micronutrimentos, la prevención de la desnutrición energético-proteica, y la mejora de los estándares sobre la preparación e higiene de los alimentos dispo- Prof. Zulfiqar A. Bhutta, PhD Division of Women and Child Health Aga Khan University Karachi 74800 (Pakistan) E-Mail zulfiqar.bhutta @ aku.edu riesgo de muerte prematura.3 En conjunto, > 3.5 millones de madres y niños menores de 5 años de edad fallecieron innecesariamente cada año en países pobres debido a la causa subyacente de la desnutrición.4 Muchas de estas condiciones se relacionan con deficiencias concomitantes de micronutrimentos, entre las cuales las deficiencias de vitamina A, hierro, zinc y yodo son las más prevalentes en la niñez. Los factores de riesgo principales para desnutrición, como la lactancia materna subóptima y las deficiencias de micronutrimentos (vitamina A y zinc), fueron responsables de más de una tercera parte de las muertes de todos los niños menores de 5 años de edad y 11% de la carga de enfermedad global total.2 Estas alteraciones son más significativas durante los primeros 2 años de vida, lo que destaca la importancia de la nutrición durante el embarazo y la ventana de oportunidad para prevenir la desnutrición desde la concepción hasta los 24 meses de edad. Algunas condiciones, como poco crecimiento fetal durante el embarazo, el retraso del crecimiento durante la infancia temprana y la emaciación grave en los primeros 2 Copyright © 2013 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel años de vida, ocasionan daño irreparable al impedir el crecimiento físico y –si va seguido de una ganancia ponderal rápida en el lapso de los 3 a 5 años de edad– se incrementa de manera Introducción A pesar de los numerosos avances y mejoras en la salud infantil, significativa el riesgo de enfermedad crónica en etapas ultela desnutrición aún es uno de los desafíos principales del siglo riores de la vida. Los niños que tienen retraso del crecimiento xxi en salud pública, en particular en países en desarrollo.1 En o que nacen con RCIU también han demostrado completar el año 2011, alrededor de 6.9 millones de niños menores de 5 menos años de educación escolar y obtener menores ingresos años de edad fallecieron alrededor del mundo, y una gran pro- como adultos, entorpeciendo su crecimiento cognitivo y poporción de muertes se relacionó con susceptibilidad incremen- tencial económico. El menor ingreso, la mala salud y el acceso tada a enfermedades debido a la desnutrición.2 La desnutrición reducido a una nutrición adecuada aún tienen impacto sobre merma la supervivencia, el crecimiento y el desarrollo de los la salud de los niños nacidos en las generaciones futuras, lo que establece un ciclo repetitivo. niños y se relaciona con casi La mediana de mortaliun tercio de todas las muertes En conjunto, > 3.5 millones de madres dad por casos debida a desen niños menores de 5 años de y niños menores de 5 años de edad nutrición ha permanecido sin edad alrededor del mundo. cambios durante las últimas La condición de desnufallecieron innecesariamente cada 5 décadas; por lo general es trición materna e infantil inaño en países pobres debido a la causa de 20 a 30%, con las cifras cluye una amplia variedad de más elevadas (50 a 60%) enefectos, incluidos la restricsubyacente de la desnutrición. tre aquellos con desnutrición ción del crecimiento intrauedematosa.5 La deficiencia de terino (RCIU), que ocasiona peso bajo al nacimiento (BPN); el retraso del crecimiento, micronutrimentos es un factor contribuyente importante una restricción crónica del crecimiento en estatura indicado y afecta a las personas de todas las edades, tanto en países por estatura baja; la emaciación, una pérdida ponderal aguda desarrollados como en desarrollo, pero sus efectos parecen indicada por un peso bajo para la estatura, y deficiencias de ser más devastadores en niños, en especial en neonatos. Los micronutrimentos menos visibles debidas a carencias de mi- micronutrimentos tienen un papel crítico en lo que respecta nerales y vitaminas indispensables. Se estima que 178 millo- a: las respuestas inmunes celulares y humorales, la señalizanes de niños menores de 5 años de edad padecieron retraso ción y función celulares, el aprendizaje y las funciones cogdel crecimiento, la vasta mayoría en África subsahariana y nitivas, la capacidad laboral, la salud reproductiva, e incluso la región central sur de Asia.3 De éstos, 160 millones (90%) en la evolución de la virulencia microbiana.6,7 El cuerpo no vivían en tan sólo 36 países, lo que representa casi la mitad puede sintetizarlos, por lo que deben estar disponibles a (46%) de los 348 millones de niños en dichos países.3 Asi- través de la dieta.7 Esto no socava de ningún modo la immismo, se calcula que 55 millones de niños padecen ema- portancia de la desnutrición energético-proteica para la ciación, 19 millones de ellos con afección grave y en alto mortalidad infantil, pero enfatiza la comprensión del papel nibles al destete. La cobertura universal con el paquete completo de estas intervenciones probadas en grados observados de eficacia de los programas podría prevenir alrededor de una cuarta parte de las muertes infantiles en menores de 36 meses de edad y disminuir la prevalencia del retraso del crecimiento a los 36 meses en cerca de una tercera parte. No obstante, la mediana de la tasa de cobertura de las intervenciones junto con el continuo de atención para países en cuenta regresiva ha sido de ≥ 80% para vacunación y suplementación con vitamina A. Sin embargo, para varias intervenciones, incluido el inicio temprano y exclusivo de la lactancia materna en menores de 6 meses de edad y el manejo de casos de enfermedades infantiles, la mediana de la tasa de cobertura se encuentra en casi 50%. Esto sugiere que las intervenciones que requieren sistemas de salud fuertes o cambios de conducta parecen estar estancadas y requieren reexaminarse a fin de encontrar maneras más efectivas para su puesta en marcha. 20 Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2012;61(suppl 1):19–27 Bhutta/Salam central de los micronutrimentos en la morbilidad y mortalidad de los niños. Dos de los avances recientes principales en la comprensión de la importancia global de la desnutrición son: 1) los datos de 53 países que vinculan la desnutrición energético-proteica (evaluada por bajo peso; Figura 1) directamente con las tasas incrementadas de mortalidad infantil y 2) el resultado de 6 de 8 estudios grandes sobre suplementación con vitamina A que demuestran disminuciones de 20 a 50% en la mortalidad infantil.8 Epidemiología de la desnutrición Las estimaciones recientes indican que, en el mundo, > 2 000 millones de personas están en riesgo de deficiencia de vitamina A, yodo y/o hierro, a pesar de los esfuerzos recientes en la prevención y control de dichas deficiencias. La prevalencia es especialmente elevada en la región sureste de Asia y África subsahariana. Otras deficiencias de micronutrimentos que constituyen una preocupación de salud pública son las de zinc, folato y vitaminas del complejo B. En muchas situaciones existe más de una deficiencia de micronutrimentos, lo que sugiere la necesidad de estrategias simples que evalúen y traten la desnutrición por múltiples micronutrimentos.9 La anemia, una de las principales preocupaciones globales de nutrición, es resultado no sólo de la deficiencia de hierro, sino que además se relaciona con la deficiencia de otros nutrimentos, como de vitamina A, B6 y B12, riboflavina y ácido fólico. Además de las deficiencias de nutrimentos, las infecciones en general, las enfermedades crónicas, la malaria y la infestación por helmintos también No se realizaron estimaciones 0–0.12 0.13–0.24 0.25–0.37 0.38–0.49 0.50–0.62 0.63–0.74 0.75–0.87 0.88–1.00 Figura 1. Objetivo de probabilidad posterior a la reunión Millennium Development Goal 1 target. Reproducido con permiso de Stevens y colabradores.31 provocan anemia. En países desarrollados, la deficiencia de hierro es una causa principal de anemia, mientras que en los países en desarrollo (además del hierro), la vitamina A, el zinc y el ácido fólico son factores nutritivos que también son importantes.10,11 El trastorno por deficiencia de yodo (TDY) es un problema de salud pública en 130 países y afecta a 13% de la población mundial.12 Alrededor del mundo, alrededor de 740 millones de personas están afectadas por bocio, y > 2 000 millones se consideran en riesgo de TDY. Las consecuencias principales de TDY incluyen desarrollo alterado del cerebro fetal, y es la primera causa de daño cerebral prevenible en ni- ños.13 Se estima que en la actualidad 68% de las poblaciones de países afectados tienen acceso a la sal yodada. El zinc es un micronutrimento vital para la función del organismo en diferentes estados de la fisiología corporal. Se calcula que una tercera parte de la población mundial vive en países con una alta prevalencia de deficiencia de zinc. La deficiencia de zinc, que es indispensable para la síntesis de DNA y proteínas y un componente de varias metaloenzimas, provoca falla del crecimiento. Ahora se reconoce cada vez más la importancia del zinc durante el crecimiento y desarrollo infantiles,14 y la deficiencia subclínica de zinc se ha reconocido con amplitud como un factor limitante significativo del crecimiento en niños tanto en países desarrollados como en desarrollo.15 La deficiencia clínica de vitamina A (DVA) afecta por lo menos a 2.80 millones de niños preescolares en > 60 países, y la DVA subclínica se considera un problema de por lo menos 251 millones, incluidos niños en edad escolar y mujeres embarazadas.8 La DVA grave, así como la marginal, han demostrado ocasionar un incremento del riesgo de morbilidad y mortalidad en niños. También se ha informado retraso del crecimiento en niños con signos clínicos de DVA.16 El ácido fólico, conocido como la vitamina universal, está presente en una variedad de alimentos. La mayoría de los datos sobre deficiencias de folato se basan en encuestas pequeñas locales, pero sugieren que la deficiencia puede ser un problema de salud pública que afecta a millones de personas en el mundo. El estado de folato es el principal factor determinante de las cifras plasmáticas de homocisteína, y hay una fuerte correlación inversa entre las concentraciones plasmáticas de homocisteína y las cifras séricas o eritrocitarias de folato.17 Se ha encontrado que las deficiencias de folato y vitamina B12 se relacionan con resultados adversos en el embarazo, incluidos tanto el BPN como el nacimiento pretérmino.18 Epidemiología en nutrición global y sus tendencias Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2012;61(suppl 1):19–27 Las estimaciones recientes indican que, en el mundo, > 2 000 millones de personas están en riesgo de deficiencia de vitamina A, yodo y/o hierro, a pesar de los esfuerzos recientes en la prevención y control de dichas deficiencias. 21 Varios micronutrimentos, como vitamina A, β-caroteno, ácido fólico, vitamina B12, vitamina C, riboflavina, hierro, Los factores de riesgo de desnutrición incluyen BPN, laczinc y selenio, tienen funciones inmunomoduladoras y por tancia materna inadecuada, alimentación complementaria lo tanto influyen sobre la susceptibilidad de un huésped a inapropiada e infecciones recurrentes. Las enfermedades inenfermedades infecciosas, así como en la evolución y resulfecciosas ocasionan 7 de 10 muertes entre los niños del mun19 tado de dichas enfermedades. Ciertos micronutrimentos de do. Las enfermedades infecciosas con frecuencia coexisten los mencionados también poseen funciones antioxidantes con deficiencias de micronutrimentos y exhiben interaccioque no sólo regulan la homeostasis inmune del huésped, nes complejas que ocasionan el círculo vicioso de desnutrisino que además alteran el genoma de los microbios, en ción e infecciones entre poblaciones desamparadas de los particu­ l ar de virus, lo que tiene consecuencias graves, como países en desarrollo. el resurgimiento de enfermedades infecciosas antiguas o el La desnutrición y la diarrea por lo general se acompañan; 21 resurgimiento de nuevas infecciones. la deficiencia de micronutrimentos es inherente a estas conAdemás del papel de la diarrea, el principal factor contridiciones. Las muertes estimadas en países en desarrollo debuyente de la deficiencia de micronutrimentos en la infancia bidas a diarrea aguda comprenden 35%, la disentería constitemprana es la poca ingesta dietética. Mientras la pobreza tuye 20%, y la diarrea persistente no disentérica abarca 45% y la inequidad socioeconómica continúa como un factor de las muertes totales por diarrea. A su vez, la diarrea no sólo 20 importante, en muchos casos la presencia de deficiencia de ocasiona mayor pérdida de micronutrimentos, en especial micronutrimentos es un factor de la calidad de la dieta. De de zinc, sino que además deteriora la capacidad de absorción del intestino, lo cual coloca al niño en mayor riesgo. Los este modo, tanto la poca ingesta de alimentos complementafactores que incrementan el riesgo de diarrea aguda que se rios como la selección de los alimentos con gran contenido torna persistente incluyen antecedentes de desnutrición, de- de fitato y fibra pueden ocasionar el desarrollo de un estado ficiencia de micronutrimentos, en particular de zinc y vita- “deficiente” de hierro y zinc. También es importante notar mina A, alteración transitoria de la inmunidad mediada por que muchos de estos niños con ingestas relativamente altas células, infección secuencial con diferentes patógenos, y la de dietas basadas en cereales básicos con poca disponibiliausencia de lactancia materna exclusiva durante los prime- dad de hierro y zinc también pertenecen a hogares pobres ros 4 meses de vida, en particular en conexión con el uso de con poca ingesta de carne y productos lácteos. Estos últimos también son fuentes dietétileche bovina.20 cas importantes de carotenoiPese a que se ha cuesEn años recientes, se ha reconocido el des y vitamina A, y por ello, tionado la asociación entre los programas de control de vínculo entre la pérdida incrementada un niño desnutrido con diarrea y poca ingesta dietética enfermedades diarreicas y de micronutrimentos, como zinc y cobre, está predispuesto a múltiples la desnutrición o las tasas de deficiencias de micronutricrecimiento, en numerosas con la diarrea grave. mentos. partes del mundo hay una relación estrecha entre ambos. En particular, los episodios prolongados y recurrentes Tendencias de la cobertura de diarrea, con frecuencia en relación con la infección por de las intervenciones VIH, son una causa frecuente de morbilidad y deficiencia Las posibles estrategias incluyen la promoción de la lactancia de micronutrimentos. En años recientes, se ha reconocido materna, la suplementación dietética de micronutrimentos, el vínculo entre la pérdida incrementada de micronutri- la prevención de la desnutrición energético-proteica tanto mentos, como zinc y cobre, con la diarrea grave. Además, se como sea posible, y la mejora de los estándares de preparaha reconocido que los niños con shigellosis pueden perder ción e higiene de los alimentos disponibles al destete.22 Revicantidades significativas de vitamina A en la orina, lo cual siones recientes han demostrado que la ausencia de lactancia contribuye aún más a DVA. El riesgo de deficiencia de mi- materna provoca un incremento de 47 y 157% de la morcronutrimentos en la infancia y la niñez temprana puede talidad relacionada con diarrea en lactantes de 6 a 11 y de multiplicarse varias veces por la presencia de reservas corpo- 12 a 23 meses de edad, respectivamente.23 La suplementación rales reducidas desde el nacimiento, como en lactantes con preventiva con zinc ocasionó una disminución de 18% de la BPN, así como por malas prácticas de alimentación comple- mortalidad relacionada con diarrea y una reducción de 9% de mentaria. Por ello, no es sorprendente que las deficiencias de la mortalidad por todas las causas.24 El efecto terapéutico de la micronutrimentos y una elevada carga de diarrea coexistan suplementación de zinc sobre la diarrea aguda y persistente se con frecuencia en poblaciones susceptibles y puedan ocasio- ha evaluado en metaanálisis que confirman el efecto benéfico nar un círculo vicioso de desnutrición. sobre la gravedad y duración de la diarrea.25 Esto también se Factores contribuyentes 22 Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2012;61(suppl 1):19–27 Bhutta/Salam Indicados de cuenta regresiva Países con datos n Mediana de cober­ tura % Preembarazo Demanda para planeación familiar satisfecha 46 56 17 a 97 Embarazo Cuidados prenatales (por lo menos una visita) Cuidados prenatales (≥ 4 visitas) IPTp* Protección neonatal contra tétanos 69 49 39 88 55 13 26 a 100 6 a 97 0 a 69 66 85 60 a 94 67 57 10 a 100 41 50 22 a 87 8 a 77 46 18 a 81 57 37 1 a 74 39 56 73 74 58 73 92 84 85 83 16 a 94 0 a 100 46 a 99 33 a 99 45 a 99 Infancia ORT 53 45 7 a 68 ORS 57 33 10 a 77 Búsqueda de atención por neumonía 57 55 13 a 83 Tratamiento antibiótico para neumonía 45 39 3 a 88 Uso de ITN* 36 34 3 a 70 Tratamiento antimalaria* 31 25 0 a 91 Agua y servicios sanitarios Fuentes mejoradas de agua para beber (total) 70 76 29 a 99 Instalaciones sanitarias mejoradas (total) 71 40 9 a 100 Nacimiento Atención calificada al nacimiento Periodo posnatal 22 Visita posnatal para la madre Visita posnatal para el producto 4 Inicio temprano de la lactancia 55 materna Lactancia Lactancia materna exclusiva Introducción de alimentos semisólidos/sólidos Vitamina A (2 dosis) Sarampión DTP3 HiB3 Inter­ valo % IPTp = terapia preventiva intermitente de malaria durante el embarazo; ORT = terapia de rehidratación oral. * Para los indicadores de malaria, el número de países se basa en aquellas naciones con ≥ 75% de la población en riesgo para transmisión de Plasmodium falciparum con una estimación durante el periodo de 2006 a 2010. Epidemiología en nutrición global y sus tendencias Cantidad de nacimientos Cuadro 1. Mediana de la cobertura nacional de la intervención Countdown (cuenta regresiva) basada en la medición más reciente desde 2006, donde se muestra la cantidad e intervalo de los países reportados27,28 8 000 7 000 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 1990 1995 2000 2005 2010 2015 Figura 2. Los volúmenes de servicios incrementados pueden disminuir las ganancias de cobertura. Cifras anuales de nacimientos en Nigeria. Reproducido con permiso de World Population Prospects, the 2010 Revision.30 ha indicado por una disminución de 60% de la mortalidad entre lactantes con BPN que reciben suplementación con zinc en la India.26 El cuadro 1 resume la cobertura media nacional de las intervenciones a lo largo de la atención continua en los países de cuenta regresiva desde el año 2006.27,28 Las cuatro vacunas (sarampión, difteria-tétanos-tos ferina [DTP3], Haemophilus influenzae tipo B [HiB3], y protección neonatal contra tétanos) y la vitamina A (dos dosis) han alcanzado una mediana de cobertura de ≥ 80% en los países en cuenta regresiva con datos disponibles. En la mayoría de los países en cuenta regresiva, las vacunas y la vitamina A se proporcionan en instalaciones fijas de salud, así como durante campañas como los días nacionales de salud del niño, que llevan equipos móviles capaces de alcanzar grandes proporciones de la población. Estos días de salud infantil se introdujeron en respuesta a la cobertura decreciente de numerosas intervenciones de supervivencia infantil indispensable a razón de sistemas de salud debilitados. Por medio de los días de salud infantil se pretende alcanzar una mayor cobertura que las campañas independientes, en particular en países con poca cobertura previa. En los países estudiados, los días de salud infantil también mejoraron la manera de proporcionar las intervenciones clave para la supervivencia de los niños a través de la supervisión fortalecida, así como el desempeño y motivación de los trabajadores de salud, y la movilización de recursos adicionales (fondos, combustible y vehículos). De este modo, estos avances se tradujeron en ganancias de cobertura.29 La cobertura con ≥ 1 visita prenatal también es muy elevada (mediana de 88%). Esta cifra disminuye 55% para la cobertura de ≥ 4 visitas prenatales. Los resultados también muestran que por lo menos un país ha alcanzado cifras de cobertura mayores de 80% para 16 intervenciones; y por lo menos un país Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2012;61(suppl 1):19–27 23 Millones de niños con Z < –2 HAZ WAZ Oceanía Sudamérica y América Latina tropical América Latina andina y central, y Caribe Región central de Asia, Medio Oriente y norte de África Región este y sudeste de Asia África subsahariana Sur de Asia 300 200 100 Millones de niños con Z < –1 0 300 200 100 0 1985 1990 1995 2000 año 2005 2010 1985 1990 1995 2000 año 2005 2010 Figura 3. Tendencias en la cantidad de niños desnutridos. Reproducido con permiso de Stevens y colaboradores.31 HAZ = puntuación Z de talla para edad; WAZ = puntuación Z de peso para edad. alcanzó un grado de cobertura entre 70 y 80% para otras cuatro intervenciones (atención posnatal para lactantes, lactancia materna exclusiva, el uso de mosquiteros tratados con insecticida [ITN en niños menores de 5 años de edad, y las sales para rehidratación oral [SRO]). No obstante, los resultados también muestran que aún es necesario un progreso sustancial. La mediana de cobertura para varias intervenciones se encuentra por debajo de 50% (es decir, las intervenciones relacionadas con el manejo de casos de enfermedades infantiles, demanda satisfecha de la planeación familiar, y el inicio temprano y exclusivo de la lactancia materna en menores de 6 meses de edad).27,28 En términos absolutos, el incremento más grande se observó para ITN (35%), seguido por la lactancia materna exclusiva (14%), los cuidados prenatales (por lo menos una visita) y la vacuna DTP3 (ambos con 12%). Las ganancias absolutas más lentas se observaron para SRO y el inicio temprano de la lactancia materna, ambos con 4%. Las ganancias absolutas necesitan interpretarse con precaución debido a que los in- 24 Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2012;61(suppl 1):19–27 crementos son más difíciles de alcanzar si las cifras iniciales ya son elevadas. Por ejemplo, la mediana de la cobertura para las vacunas del sarampión y DTP3 ya era relativamente elevada (71%) durante el periodo de 2000 a 2005, lo que limita el posible incremento absoluto de la cobertura a 29%.27,28 El Cuadro 2 muestra el progreso en la cobertura de intervenciones desde 2000 a 2005 hasta 2006 a 2011.27,28 Esto ilustra que las intervenciones que ya habían alcanzado una cobertura ≥ 70% en 2005 (una visita de cuidados prenatales, DTP3 y sarampión) y tenían el potencial para un rápido crecimiento entre nuevas intervenciones fueron respaldadas por un alto nivel de recursos y compromiso político (p. ej., ITN). Las intervenciones que requieren sistemas de salud fuertes (atención calificada al nacimiento, SRO) o aquellas que requieren cambios de la conducta (lactancia materna, búsqueda de atención por neumonía) parecen estar estancadas y las cifras de cobertura permanecen entre 30 y 50%, lo cual sugiere que lo que se ha llevado a cabo para estas intervenciones durante la última dé- Bhutta/Salam Cuadro 2. Tendencias de los indicadores de cuenta regresiva, países con datos de por lo menos dos encuestas; 2000 a 2005 y 2006 a 201127,28 Indicador de cuenta regresiva Países con datos n Mediana de cobertura 2000 a 2005 % Intervalo 2000 a 2005, % Mediana de cober­ tura 2006 a 2011 % Intervalo 2006 a 2010, % Cambio en % de la los puntos brecha porcentua­les cerrada Cuidados prenatales (por lo menos una visita) Atención calificada al nacimiento Inicio temprano de la lactancia materna Lactancia materna exclusiva < 6 meses Sarampión* DTP3* SRO Búsqueda de atención por neumonía ITN** 61 61 21 48 73 73 46 45 26 76 49 49 26 71 71 29 44 2 27 a 98 6 a 99 32 a 72 1 a 68 17 a 98 25 a 99 10 a 66 16 a 93 0 a 23 88 57 53 40 79 83 33 51 37 34 a 100 10 a 100 20 a 81 3 a 74 27 a 99 19 a 99 10 a 77 23 a 83 3 a 64 12 8 4 14 8 12 4 7 35 50 16 8 19 28 41 6 13 36 * Los datos de inmunizaciones, sarampión y DTP3, se basan en las estimaciones entre agencias de 2002 y 2008; estos fueron los años de referencia promedio para calcular las tendencias para los indicadores distintos a vacunación. ** Para los indicadores de malaria, los análisis se restringieron a países con ≥ 75% de la población en riesgo de transmisión de Plasmodium falciparum y con datos disponibles sobre tendencias. Aunque las tasas de desnutrición infantil han disminuido en general, las mejorías relativas de las tendencias para desnutrición indican una disparidad considerable; es así que el sur de Asia aún muestra una carga elevada de desnutrición (Figura 3).31 De todos los lactantes con BPN en el mundo, casi tres cuartas partes nacieron en el sur de Asia.32,33 En otras partes del mundo, las tasas elevadas de VIH amenazan con revertir todas las ganancias obtenidas con los programas de supervivencia infantil, y apuntan hacia una desnutrición creciente. La prevalencia del retraso del crecimiento es un indicador crítico del progreso en supervivencia infantil, que refleja la exposición a largo plazo a mala salud y nutrición, en especial durante los primeros 2 años de vida.34 Los niños menores de 5 años de edad alrededor del mundo tienen el mismo potencial de crecimiento, y la prevalencia del retraso del cre- cimiento más allá del 3% esperado en una población bien nutrida indica la necesidad de acciones remediales. Los 61 países en cuenta regresiva con datos disponibles desde 2006 cuentan con cifras de retraso del crecimiento mayores del umbral de 3% (Figura 4). En la mayoría de estos países, más de 1 de 3 niños tiene retraso del crecimiento, una situación que requiere atención urgente. El retraso del crecimiento es particularmente elevado entre las poblaciones más pobres de los países en cuenta regresiva (Figura 5). En una quinta parte de los países en cuenta regresiva, más de la mitad de los niños en 20% más pobre de todas las familias tienen retraso del crecimiento. El manejo de la desnutrición infantil mediante programas multisectoriales debe continuar como una prioridad principal en los países en cuenta regresiva. La emaciación o el peso bajo para la talla en niños menores de 5 años de edad, es el indicador más confiable de inseguridad alimentaria aguda y señal de la necesidad urgente de acción.1 El riesgo de mortalidad a corto plazo para un niño emaciado es mucho mayor que para un niño con retraso del crecimiento. En 60 de los países en cuenta regresiva con datos desde 2006, la mediana de la prevalencia de emaciación es 7.1%, y varía entre 0.6% en Perú y 21% en la última encuesta de Sudán antes de la cesión. Las tasas tan elevadas de emaciación también se observan en Níger (15.5%), Chad (15.6%), Bangladesh (17.5%), e India (20.0%). La mala nutrición materna contribuye con por lo menos 20% de las muertes maternas e incrementa la probabilidad de otros resultados deficientes del embarazo, incluidas las muertes neonatales.1 Se dispone de menos datos sobre el estado nutricio de mujeres que del estado nutricio de los niños. Los indicadores clave de la nutrición materna son la Epidemiología en nutrición global y sus tendencias Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2012;61(suppl 1):19–27 cada no ha funcionado y necesita reexaminarse para encontrar maneras más eficaces de alcanzar a mujeres y niños que necesitan recibirlas. Sin embargo, debe resaltarse que el enfoque sobre la cobertura por sí misma no es la solución. Esto puede enmascarar el importante progreso de países que proporcionan servicios a madres, neonatos y lactantes. Un ejemplo que ilustra esto es el lento progreso de Nigeria para incrementar la cobertura de personal calificado en la atención del nacimiento a pesar de haberse duplicado el número de nacimientos atendidos por un profesional de salud calificado. También es una indicación clara de los desafíos considerables planteados por la presión de la población sobre los esfuerzos nacionales para brindar intervenciones a escala (Figura 2).30 Desnutrición, seguridad alimentaria y pobreza: las inequidades 25 Número de países (n = 61) 25 20 15 10 5 0 5–19 20–29 30–39 40–49 Niños con retraso del crecimiento (%) >50 % 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 42 42 36 32 25 Más pobre 2° 3° 4° Quintil de bienestar Más rico Figura 4. Porcentaje de niños menores de 5 años de edad que tienen retraso del crecimiento en 61 países en cuenta regresiva de 2006 a 2010. Reproducido con permiso de Bhutta y colaboradores27 y cuenta regresiva hasta 2015.28 Figura 5. Los niños más pobres tienen mayor probabilidad de presentar retraso del crecimiento. Mediana de la prevalencia del retraso del crecimiento por quintil de bienestar en 61 países en cuenta regresiva. Reproducido con permiso de Bhutta y colaboradores.27 estatura, el índice de masa corporal (IMC) y la anemia. La prevalencia de IMC bajo entre mujeres en edad reproductiva es un factor de riesgo importante de RCIU y BPN, así como de mortalidad neonatal. La desnutrición materna es en particular grave en países en cuenta regresiva de la región sur de Asia. Los datos nacionales para Pakistán, por ejemplo, indican que > 25% de las mujeres entre 15 y 19 años de edad tenían IMC < 18.5 y 10% tenían estaturas menores de 145 cm.35 En 24 países en cuenta regresiva con una encuesta demográfica y de salud (Demographic and Health Survey) reciente, la mediana de la prevalencia de IMC bajo entre mujeres en edad reproductiva es de 10.9%, con un mínimo de 0.7% en Egipto. Cuatro países informan una prevalencia en extremo elevada: Nepal (26.1%), Madagascar (28.1%), Bangladesh (32.8%), e India (39.9%). El IMC bajo no es el único tipo de desnutrición que afecta a las mujeres embarazadas; la estatura materna corta, con frecuencia un resultado de retraso del crecimiento durante la niñez, es un factor de riesgo para parto obstruido y parto por cesárea debido a la desproporción resultante entre la cabeza del producto y la pelvis materna. Una revisión de la Organización Mundial de la Salud sobre encuestas nacionales representativas de 1993 a 2005 encontró que 42% de las mujeres embarazadas en el mundo tenía anemia, la cual casi en la mitad de los casos se debía a deficiencia de hierro.36 La deficiencia prenatal de ácido fólico también es extensa y se ha relacionado con un riesgo incrementado de defectos del tubo neural. Se requiere de investigación adicional para comprender las relaciones entre desnutrición materna y resultados de salud maternos e infantiles a largo plazo. También son necesarios más y mejores datos sobre medidas del estado nutricio materno y sobre la cobertura de intervenciones basadas en evidencia, incluida la suplementación de ácido fólico durante el periodo preconcepcional, la captación de hierro y ácido fólico en mujeres en riesgo de anemia por deficiencia de hierro, y programas nutricios para manejar la inseguridad alimentaria y el IMC materno bajo. 26 Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2012;61(suppl 1):19–27 Conclusiones Dada la elevada prevalencia de múltiples deficiencias de micronutrimentos en países en desarrollo, el desafío es implementar estrategias de intervención que combinen una alimentación apropiada para lactantes y niños pequeños con intervenciones de micronutrimentos a escala. Los datos emergentes de estudios de intervención comunitaria ahora proporcionan evidencia de que esto es factible y puede aliviar la desnutrición infantil. En otras instancias, las estrategias para manejar la inseguridad alimentaria y la pobreza son la clave. Los lineamientos actuales para el manejo de la desnutrición grave se basan principalmente en nuevos conceptos respecto a las causas de la desnutrición y en avances en nuestro conocimiento sobre los papeles fisiológicos de los micronutrimentos. En contraste con el “dogma proteico” temprano, se cuenta con evidencia creciente de que los niños con desnutrición grave no son capaces de tolerar grandes cantidades de proteína dietética durante la fase inicial del tratamiento. Se ha reconocido la necesidad de suplementación con una mezcla de minerales y vitaminas, la cual podría diseñarse para el tratamiento inicial y la fase de rehabilitación.37 En muchos casos, existe más de una deficiencia de micronutrimentos, lo cual sugiere la necesidad de estrategias simples que evalúen y traten la desnutrición de múltiples micronutrimentos.9 Deben considerarse las estrategias basadas en alimentos como Bhutta/Salam una estrategia a largo plazo para mejorar la nutrición, que podría requerir esfuerzos enormes y planeación apropiada; también se debe considerar la suplementación de ciertos micronutrimentos para la población en general, grupos en alto riesgo o como adyuvante del tratamiento. Inclusive, cualquier plan para la fortificación podría necesitar la creación de un piloto y obtener experiencia antes de su implementación. La cobertura universal con el paquete completo de intervenciones probadas a nivel observacional de la eficacia de los programas podría prevenir alrededor de una cuarta parte de las muertes infantiles en menores de 36 meses de edad y disminuir la prevalencia del retraso del crecimiento a los 36 meses en casi una tercera parte. Declaración de conflictos de interés No se cuenta con algún interés económico o de otro tipo que cause conflicto sobre esta revisión. La redacción de este artículo recibió apoyo de Nestlé Nutrition Institute. Referencias 1 Black RE, Allen LH, Bhutta ZA, et al: Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences. Lancet 2008; 371: 243–260. 2 You D, Jin NR, Wardlaw T: Levels and Trends in Child Mortality: Report 2012. United Nations Children’s Fund, 2012. 3 Bhutta ZA: Micronutrient needs of malnourished children. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11: 309–314. 4 World Health Organization: Severe Malnutrition: Report of a Consultation to Review Current Literature. Geneva, World Health Organization, 2005. 5 Schofield C, Ashworth A: Why have mortality rates for severe malnutrition remained so high? Bull World Health Organ 1996; 74: 223. 6 Guerrant RL, Lima AA, Davidson F: Micronutrients and infection: interactions and implications with enteric and other infections and future priorities. J Infect Dis 2000; 182(suppl 1):S134–S138. 7 Kapil U, Bhavna A: Adverse effects of poor micronutrient status during childhood and adolescence. Nutr Rev 2008; 60:S84–S90. 8 Stephenson LS, Latham MC, Ottesen EA: Global malnutrition. Parasitology 2000; 121: 5–22. 9 Ramakrishnan U: Prevalence of micronutrient malnutrition worldwide. Nutr Rev 2002; 60:S46–S52. 10 Morais MB, Ferrari AA, Fisberg M: Effect of oral iron therapy on physical growth. Rev Paul Med 1993; 111: 439–444. 11 Olivares M, Walter T, Hertrampf E, Pizarro F: Anaemia and iron deficiency disease in children. Br Med Bull 1999; 55: 534–543. 12 Vir SC: Current status of iodine deficiency disorders (IDD) and strategy for its control in India. Indian J Pediatr 2002; 69: 589–596. 13 De Benoist B, Delange F: Iodine deficiency: current situation and future prospects (in French). Sante 2002; 12: 9–17. 14 Child Health Research Project. Zinc for Child Health. John Hopkins School of Public Health, November 17–19, 1996, June 1997. 15 Ploysangam A, Falciglia GA, Brehm BJ: Effect of marginal zinc deficiency on human growth and development. J Trop Pediatr1997; 43: 192–198. Epidemiología en nutrición global y sus tendencias 16 Chaudhary S, Verma M, Dhawan V, et al: Plasma vitamin A, zinc and selenium concentrations in children with acute and persistent diarrhoea. J Diarrhoeal Dis Res 1996; 14: 190–193. 17 Krishnaswamy K, Lakshmi AV: Role of nutritional supplementation in reducing the levels of homocysteine. J Assoc Physicians India 2002; 50: 36–42. 18 Vollset SE, Refsum H, Irgens LM, et al: Plasma total homocysteine, pregnancy complications, and adverse pregnancy outcomes: the Hordaland Homocysteine study. Am J Clin Nutr 2000; 71: 962–968. 19 Dewey KG, Mayers DR: Early child growth: how do nutrition and infection interact? Matern Child Nutr 2011; 7: 129–142. 20 Bhan MK, Bhandari N, Bhatnagar S, Bahl R: Epidemiology and management of persistent diarrhoea in children of developing countries. Indian J Med Res 1996; 104: 103–114. 21 Bhaskaram P: Micronutrient malnutrition, infection, and immunity: an overview. Nutr Rev 2002; 60:S40–S45. 22 Torun B, Chew F: Recent developments in the nutritional management of diarrhoea. 3. Practical approaches towards dietary management of acute diarrhoea in developing communities. Trans R Soc Trop Med Hyg 1991; 85: 12–17. 23 Imdad A, Yakoob MY, Bhutta ZA: Effect of breastfeeding promotion interventions on breastfeeding rates, with special focus on developing countries. BMC Public Health 2011; 11(suppl 3):S24. 24 Yakoob MY, Theodoratou E, Jabeen A, et al: Preventive zinc supplementation in developing countries: impact on mortality and morbidity due to diarrhea, pneumonia and malaria. BMC Public Health 2011; 11(suppl 3):S23. 25 Walker CLF, Black RE: Zinc for the treatment of diarrhoea: effect on diarrhoea morbidity, mortality and incidence of future episodes. Int J Epidemiol 2010; 39(suppl 1):i63– i69. 26 Sazawal S, Black RE, Menon VP, et al: Zinc supplementation in infants born small for gestational age reduces mortality: a prospective, randomized, controlled trial. Pediatrics 2001; 108: 1280–1286. 27 Bhutta ZA, Chopra M, Axelson H, et al: Countdown to 2015 decade report (2000– 10): taking stock of maternal, newborn, and child survival. Lancet 2010; 375: 2032–2044. 28 Countdown to 2015. Building a Future for Women and Children: The 2012 Report. http://www.countdown2015mnch.org/reports- and-articles/2012-report (accessed October 20, 2012). 29 Doherty T, Chopra M, Tomlinson M, Oliphant N, Nsibande D, Mason J: Moving from vertical to integrated child health programmes: experiences from a multi-country assessment of the Child Health Days approach in Africa. Trop Med Int Health 2010; 15: 296–305. 30 World Population Prospects, the 2010 Revision. United Nations Department of Economic and Social Affairs, 2010. 31 Stevens GA, Finucane MM, Paciorek CJ, et al: Trends in mild, moderate, and severe stunting and underweight, and progress towards MDG 1 in 141 developing countries: a systematic analysis of population representative data. Lancet 2012; 380: 824–834. 32 Alexander GR, Kogan MD, Himes JH: 1994– 1996 US singleton birth weight percentiles for gestational age by race, Hispanic origin, and gender. Matern Child Health J 1999; 3: 225–231. 33 Barker DJP: Mothers, Babies, and Health in Later Life. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1998. 34 Victora CG, de Onis M, Hallal PC, Blössner M, Shrimpton R: Worldwide timing of growth faltering: revisiting implications for interventions. Pediatrics 2010; 125:e473– e480. 35 National Nutrition Survey Pakistan 2011. http://pakresponse.info/LinkClick.aspx?file ti cket=BY8AFPcHZQo%3D&tabid=117&m id=752 (accessed October 20, 2012). 36 World Health Organization, Centers for Disease Control and Prevention: Worldwide Prevalence of Anaemia 1993–2005. WHO Global Database on Anaemia. Geneva, World Health Organization, 2008. 37 Wasantwisut E: Nutrition and development: other micronutrients’ effect on growth and cognition. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1997; 28(suppl 2):78–82. Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2012;61(suppl 1):19–27 27