15_Anestesia en cardiópatas - hepatópatas - nefrópatas

Anestesiología
Tema 15. Anestesia en cardiópatas.
ANESTESIA EN CARDIÓPATAS
Los avances y la seguridad de los protocolos y técnicas anestésicas han ampliado las
capacidades terapéuticas y diagnósticas en nuestros pacientes. Es frecuente encontrar pacientes
con enfermedad cardiopulmonar en la clínica, ya que una función cardiorrespiratoria disminuida
está asociada al envejecimiento, y la enfermedad cardiaca o respiratoria adquirida es habitual. Por
otra parte, y aunque más esporádicamente, hay animales que tienen anomalías cardiovasculares
congénitas que es necesario diagnosticar o solucionar quirúrgicamente bajo anestesia. De este
modo, considerando la cifra de animales con problemas cardiorrespiratorios que acuden a una
clínica veterinaria, es evidente que con cierta frecuencia nos veremos en la necesidad de
anestesiar animales con esta patología.
Una premisa básica es que todos los pacientes son anestesiables con mayor o menor riesgo al
aplicar el procedimiento anestésico, riesgos que debemos valorar, controlar y minimizar.
El grado de compromiso orgánico de animales con patologías cardiopulmonares, complica en
menor o mayor medida la capacidad para compensar el estrés impuesto por el procedimiento
anestésico. Los animales cardiópatas son más propensos a padecer depresión miocárdica, por lo
que se debe prestar especial atención a preservar una adecuada función cardiovascular.
Igualmente, se debe cuidar la correcta función respiratoria, sobre todo en animales con disfunción,
ya que de base la mayoría de los anestésicos provocan depresión respiratoria. En estos pacientes
se trata de evitar que se incremente la excitabilidad del miocardio, arritmias ventriculares,
depresión circulatoria, hipotensión, hipoventilación, hipoxemia y acidosis.
La enfermedad cardiovascular aumenta el riesgo anestésico porque:
- aumenta la probabilidad de fallo cardiaco y muerte provocada por los anestésicos
- afecta otros sistemas orgánicos. Por ejemplo, la hipertrofia miocárdica dificulta oxigenación
miocardio
- afecta a la distribución de los fármacos
- fármacos empleados en el tratamiento interactúan con anestésicos
Ese riesgo se reduce si:
- diagnóstico preciso
- estabilización preoperatoria
- empleo de anestésicos que mejoren la hemodinámica del cuadro
- entendemos y minimizamos los efectos hemodinámicos de la cirugía
- reconocemos efectos secundarios, alteraciones del comportamiento de los fármacos y sus
interacciones
- monitorización adecuada
EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
El objetivo de la evaluación preanestésica en un paciente cardiópata es diagnosticar la
cardiopatía, lo que nos permitirá predecir la capacidad del sistema cardiopulmonar durante la
anestesia y la cirugía. No hay una prueba única que nos permita predecir la capacidad del animal
de tolerar la anestesia. Debemos hacernos una imagen global sobre las alteraciones
hemodinámicas que sufra y los cambios secundarios significativos. Sin embargo, el índice que nos
habla del estado del aparato cardiovascular –al menos en perros- es la tolerancia al ejercicio.
En la mayoría de las ocasiones la anamnesis y la exploración física orientan el diagnóstico. A
menudo, es necesario realizar pruebas complementarias.
Las radiografías torácicas proporcionan información sobre la morfología cardiaca y los cambios
pulmonares. La electrocardiografía es obligatoria en todos los pacientes con sospecha de
enfermedad cardiaca, con alteraciones a la auscultación o en el pulso. Las arritmias son más
importantes durante la anestesia que los signos de agrandamiento de alguna cámara o la
desviación del eje cardiaco. La ecocardiografía es la única prueba complementaria que nos
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permite diagnosticar y evaluar la funcionalidad cardiaca. La gasometría cuantifica la capacidad de
los pulmones de oxigenar la sangre, eliminar el CO2, y determinar el estado ácido-básico. Por otra
parte, la insuficiencia cardiaca a menudo causa alteraciones hepáticas y/o renales secundarias,
que deberemos estudiar con analíticas sanguíneas.
PREANESTESIA
El objetivo es disminuir el riesgo corrigiendo los efectos de la enfermedad preexistente. La
preparación del paciente y la corrección de los desequilibrios dependerán, lógicamente, de la
disfunción diagnosticada y de la necesidad de una cirugía urgente. Siempre que sea posible, el
procedimiento debe ser pospuesto hasta que el tratamiento médico tenga un efecto estable y los
efectos secundarios de los fármacos empleados se controlen. Debemos tratar la enfermedad
cardiaca primaria, ya que muchas complicaciones secundarias se resuelven cuando la funcion
cardiopulmonar mejora.
Enfermedad cardiaca primaria
- eliminar líquidos: diuréticos, dieta sin sodio o pericardiocentesis
- mejorar contractilidad cardiaca: digoxina, dopamina, dobutamina o inhibidores de la
fosfodiesterasa
- reducir trabajo miocardio: vasodilatadores y ansiolíticos
- tratar enfermedad cardiaca secundaria a otra enfermedad, como hipertiroidismo o
feocromocitoma
Complicaciones secundarias
Algunas amenazan la vida del paciente y deben tratarse inmediatamente. Otras mejoran cuando
tratamos la enfermedad cardiaca primaria aunque algunas persisten al haberse provocado un
daño irreversible.
- arritmias
- edema pulmonar
- alteraciones ácido-base
- policitemia
- fallo cardiaco derecho
- insuficiencia renal
- insuficiencia hepática
- anemia, hipokalemia, pirexia
El manejo del paciente debe minimizar el estrés para evitar la liberación de catecolaminas que
podrían complicar el mantenimiento anestésico con arritmias. Antes de iniciar el protocolo
anestésico el paciente debe recibir oxígeno para relajar su distrés respiratorio y mejorar su estado
general.
PREMEDICACIÓN ANESTÉSICA
Muy recomendable, ya que reduce la ansiedad, y el dolor del paciente. Debe permitir un manejo
preoperatorio sin estrés y la preparación del paciente para la anestesia.
- Anticolinérgicos. Como norma general no se aplicará atropina rutinariamente, ya que un
incremento en la frecuencia cardiaca aumenta el trabajo del corazón y las necesidades de
oxígeno, a no ser que la frecuencia cardiaca descienda peligrosamente, menor a 50-60 lpm en
perros y de 70-80 lpm en gatos y que ello suponga una caída del gasto cardiaco.
- Benzodiacepinas. Diacepam y midazolam fundamentalmente. Elección muy conveniente ya
que no deprimen la función cardiovascular ni respiratoria. Sin embargo, pueden provocar
excitación cuando se emplean solas, por los que se asocias a otros sedantes o a ketamina.
- Fenotiacinas. Buena elección, ya que la acepromacina protege al corazón frente a las arritmias
inducidas por las cetecolaminas, pero provoca vasodilatación e hipotensión. Se asocia a
narcóticos.
- Alfa2-agonistas. Xilacina, medetomidina y romifidina. En principio uso no está recomendado
por sus efectos cardiovasculares. Valorar su empleo a bajas dosis, con la ventaja de que
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tienen antagonista específico. Se pueden emplear asociadas a benzodiacepinas y se está
estudiando su uso en perfusión continua.
Los analgésicos narcóticos apenas deprimen la función cardiovascular (aunque en algunas
ocasiones provocan bradicardia, que responde bien a la atropina), aunque sí la respiratoria.
INDUCCIÓN
Este periodo es vital en este tipo de paciente, por lo que la inducción se realizará con rapidez para
lograr una intubación fácil e instantánea. De esta manera, es preferible la inducción endovenosa a
la inhalatoria.
- Hipnóticos de acción ultracorta.- Propofol mejor que tiopental.
- Agentes disociativos.- Como la ketamina, asociada al diazepam o midazolam, y la tiletaminazolazepam. Combinaciones seguras pues no deprimen la función cardiovascular y apenas la
respiratoria. Precaución con el empleo de disociativos pues dosis altas aumentan el trabajo
cardiaco y disminuyen el umbral arritmogénico del corazón.
- Gases inhalatorios.- usando la mascarilla con isofluorano o sevofluorano. Problema por el
estrés y depresión cardiovascular.
MANTENIMIENTO ANESTÉSICO
Durante la anestesia, se aplicarán soluciones electrolíticas equilibradas a ritmo de 5 ml/kg/h para
mantener el volumen vascular, evitando la sobrehidratación y los fluidos que contengan sodio. Es
importante monitorizar la PVC.
El mantenimiento anestésico más recomendable es con gases inhalatorios, principalmente
isofluorano o sevofluorano, pues tienen las ventajas sobre el halotano de no ser arritmogénicos e
inducir menor depresión cardiovascular. No conviene aplicar oxido nitroso para prevenir estados
de hipoxia, pues puede influir en un intercambio gaseoso alterado. Cuidar contaminación del
circuito en caso de infecciones respiratorias. También se puede usar el mantenimiento anestésico
endovenoso, por supuesto con el animal intubado y oxigenoterapia, con propofol. El
mantenimiento con ketamina tiene el problema que da recuperaciones prolongadas y queda
restringido a procedimientos diagnósticos. Dependiendo del caso, la respiración espontánea
puede ser insuficiente, siendo necesario realizar ventilación mecánica.
En estos pacientes es vital una rigurosa monitorización: ECG, presión arterial, PVC, pulsooximetría, capnometría. Si es necesario, mantener la contractibilidad cardiaca y la presión arterial
con dobutamina o dopamina.
RECUPERACIÓN
Este es un período crítico. La recuperación debe ser lo más corta posible. Realizar monitorización
postoperatoria intensiva.
Durante la recuperación administrar oxigenoterapia y mantener analgesia postoperatoria.
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