J. RESUMEN Los tumores de esternón son raros. La indicación quirúrgica en caso de metástasis se justifica únicamente si se considera que el tumor primitivo está curado y la metástasis es única. La cirugía de resección en bloque debe reposar sobre una exploración preoperatoria en la que el TAC torácico tiene un papel importante para conocer la extensión del tumor y un control anatomopatológico de los márgenes de resección durante la cirugía. La reconstrucción por placa de Metil-Metacrilato presenta el interés de un montaje rígido por una sustancia moldeable durante la cirugía, radiotrasparente, inerte y bien tolerada por el organismo. En posición esternal alta contribuye a estabilizar la cintura escapular y asegurar una protección del mediastino. Los autore~ presentan un caso de esternectomía parcial por metástasis de carcinoma tiroideo con resección en bloque yreconstrucción por placa moldeada de Metil-Metacrilato*. * Codman Cranioplastic. * Departamento Cardiovascular. Clínica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona. ** Departamento de Cirugla Cardiovascular y Torácica. Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke. Université de Sherbrooke (Ouebec) JIH 5N4. Canadá. 241 J. Herreros*/ I. Glockº / V. Echavé** / Teijeira""" Introducción Los tumores óseos localizados en el tórax son raros, siendo los de esternón excepcionales 3, 11, 14, 15, 21, 25, 27 • Todo tumor esternal debe ser considerado maligno hasta que no se demuestre lo contrario 3, 1 1• 17, 24,26. Después de la cura radical del tumor primitivo, existe indicación quirúrgica si la metástasis es única 4 , 6 78 • , • El estudio de la extensión tumoral se ha enriquecido recientemente con el T.A.C. que permite evaluar la profundidad de la invasión. La resección debe ser siempre amplia y en monobloque 1 2 4,6,9, 13, 14 11 19, 21 24,26, 27 . Esta resección plantea el problema de la reconstrucción parietal. En las esternectomias parciales, la rigidez torácica no está comprometida 2• 4, 1, 11, 14, 24, 26 , pero el relleno del defecto es necesario para construir un plano profundo rígido con el fin de proteger el mediastino 2 y estabilizar la cintura escapular. Presentamos un caso de esternectomía parcial por metástasis única de un carcinoma de tiroides con reconstrucción por placa moldeada de MetilMetacrilato. 1 1 1 1 1 anticuerpos antitiroideos fue negativa. El diagnóstico anatomopatológico intraoperatorio muestra un carcinoma foliculopapilar de tiroides. Ante la presencia de una invasión importante de los cartílagos laríngeos se practicó una tiroidectomía y laringuectomía total. La evolución postoperatoria fue simple, sin complicaciones. En el estudio de la extensión tumoral, apareció un tumor situado a nivel del manubrio esternal, motivo por el que es transferida al Departamento de Cirugía Cardiovascular y Torácica. En el momento de la admisión, la paciente presenta una cicatriz arciforme cervical en relación con la laringuectomía y tiroidectomía practicadas. El orificio de traqueotomía está situado dos centímetros Observación IB, mujer de 64 años, portadora de un carcinoma de tiroides foliculopapilar. El hallazgo se hizo como consecuencia de una parálisis de nervio recurrente con disfonía en febrero de 19 81, con masa tiroidea dominante a la izquierda, multinodular, fija y ligeramente dolorosa. Los exámenes biológicos mostraron una glándula eutiroidea. La gammagrafía mostró una fijación heterogénea con zonas frías a nivel del lóbulo izquierdo. La búsqueda de Fig. ! .-Tumor estema/. REVISTA DE MEDICINA OE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA 37 cranealmente al manubrio esternal. Clínicamente presenta buen estado general. El examen físico permite hallar una masa de 8 cm de diámetro que protuye 2 cm bajo la piel (fig. 1). Esta masa es blanda, pulsátil, sensible a la palpación, sin frémito ni soplo. La piel está inflamada a ese nivel. No se palpan adenopatías supraclaviculares. El resto del examen fisico es negativo . La gammagrafia con yodo 131 muestra que no existe captación de yodo a Fig. 3.- TAC torácico. Tum or estema / con nivel de la masa esternal. Sin invasión de las corticales anterior y embargo, la gammagrafia con tec- posterior. necio 99 muestra una hiperfijación a nivel de la porción superior del incluyendo los dos senos y toda la esternón . La tomografia de esternón cara anterior del tórax para poder objetiva una amplia lesión osteoliti- hacer frente al problema de recubrica afectando especialmente a la miento cutáneo por medio de colgamitad superior y lateral izquierda jos. La incisión se realiza para rese· del manubrio, extendiéndose al car en bloque la piel y tejidos subyacartílago de la primera costilla centes al tumor . Incisión arciforme izquierda (fig . 2). El extremo proxi- craneal al extremo superior del mal de la clavícula está respetado. tumor que se extiende hasta el terEl TAC de mediastino superior y cio medio de ambas clavículas. Los cuello confirma la presencia de una amplia lesión osteolitica del manu- extremos de esta incisión se continúan con dos incisiones cóncavas brio esternal (fig. 3). Permite cons- que rodean el tumor, que se amplian tatar también que existe rotura de con una incisión media vertical. la cortical anterior y posterior. Ante -Estas incisiones delimitan una la cirugía radical realizada a nivel superficie de piel de 8 cm 2 • Se precervical y la ausencia de otras paran dos colgajos laterales que metástasis, se decide practicar una incluyen piel, tejido subcutáneo y resección de la masa y reconstruc- fascia del músculo pectoral mayor. ción esternal. Sección de la clavícula en su tercio medio y del extremo de la primera costilla derecha e izquierda. El extremo inferior del tumor está situado 3 cm por encima del borde superior de la segunda costilla que se decide no resecar. Se diseca el segundo espacio intercostal y se secciona el esternón transversalmente . Se ligan los vasos mamarios internos derecho e izquierdo . El plano profundo está libre de invasión mediastinal, aunque la cortical posterior está invadida. El fragmento de manubrio esternal que incluye la primera costilla y el tercio interno de la clavícula es resecado en bloque. El estudio anatomopatológico confirma que los márgenes de la Fig. 2.- Tomografías de esternón . Imag en osteoUtica. resección están libres de invasión neoplásica. El defecto de pared torácica mide 18 cm x 20 cm. Se La intervención se realiza el 8 de realiza la osteosíntesis de la clavícusetiembre de 19 81. Paciente en la con la primera costilla con sutura decúbito dorsal, intubación por son- de acero. A continuación se modela da rígida a través de la traqueo- el Metacrilato adaptando sus bordes tomía con separación del orificio de a la cara externa de la clavícula, de traqueotomía del resto del campo la primera y segunda costilla y del operatorio por un Op-Site estéril*. El cuerpo esternal restante. Se practicampo operatorio es amplio, can orificios en la placa de Metacrilato para fijarla a la clavícula, primera y segunda costilla y esternón • Meditron-St Laurent. Canadá. mediante suturas de acero. El cierre J8 REVI STA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA se realiza gracias a la sutura sobre la linea media de los colgajos obtenidos de masa muscular y aponeuróticas de los músculos pectorales mayores, dejando previamente un drenaje . El diagnóstico anatomopatológico es de carcinoma foliculopa pilar. La evolución postoperatoria no presenta complicaciones. El drenaj e es retirado a las 24 horas. La herida cicatriza sin problema (fig. 4). Es dada de alta al décimo día postoperatorio con una reparación satisfactoria tanto desde un punto de vista estético como de estabilidad Fig. 4.-Cicatriz después de resección es tema/. Buena viabilidad d e los colgajos utilizados . esternal. En la revisión del tercer mes postoperatorio, la paciente está asintomática con buen estado general y estabilidad esternal (fig. 5). Fig. 5.- Radiografía postoperatoria. Sólo se ven la s suturas de acero fijando la placa radiotrasparente. 'Discusión Los tumores óseos del tórax representan menos del 1 % de todos los tumores malignos 8 , siendo su frecuencia del 7 al 8 % de los tumores óseos 24 • 27 • 242 La frecuencia de los tumores esternales es del 3, 7 al 15 % de los tumores torácicos óseos 15, 21, 22, 24,21 y del 0,6 al 0,9 % de todos los tumores óseos 24 , 27 • Los tumores metastáticos de esternón dominan en frecuencia 3• 20 y representan el 39,8 % de los casos revisados por Kinsella 14 • El origen tiroideo de la metástasis esternal ha sido hallada en el 34 % de serie de Kinsella 14 • La primera publicación se debe a Olivier en 18 6 8 20 que insistía en el carácter pseudo-aneurismal de este tumor. La primera resección ha sido realizada por Von Eiselberg en 1893 28 • La sintomatología asocia el binomio "tumor-dolor". Un crecimiento rápido está en favor de la malignidad 3, 18 . El dolo:r puede preceder varios meses al diagnóstico radiológico de la lesión 8 • Estos signos sin embargo pueden faltar 2 • La característica de las metástasis esternales del tiroides e hipernefromas es ln pulsatilidad 7, 10, 11 , 24 , 26 • A nivel esternal, la topografla de estas metástasis es sobre todo a nivel del manubrio 14, aunque Baue practicó una resección esternal total por invasión del cuerpo y manubrio esternal 4 . La masa tumoral es blanda y la pulsatilidad no se acompaña de frémito ni soplo. Además del examen radiológico de rutina y las tomograflas esternales que precisan la importancia de la lisis ósea, algunos autores preconizan la angiografía global y selectiva de las arterias tiroideas, mamaria interna e intercostales para descartar la presencia de un aneurisma aórtico y apreciar el origen de la vascularización en caso de tumor vascular 17, 18. El TAC torácico nos ha parecido de gran utilidad para apreciar la importancia de la invasión de planos profundos. Su carácter no invasivo y la fiabilidad de las imágenes hace que sea un examen de elección en el estudio de los tumores esternales. La indicación quirúrgica debe reposar en 6 un buen estado general del paciente, la presencia de metástasis única con cura radical del tumor primitivo y ser posible la resección sin mortalidad prohibitiva. Estas condiciones estaban reunidas en el caso presentado. La intervención comporta siempre dos tiempos operatorios, resección y reconstrucción 2 • 7 • En cuanto a la resección existe unanimidad en practicar una resección amplia en bloque. Es necesario el estudio anatomopatológico para precisar la integridad de los márgenes de resección 2,6, 1, 14, 17, 18, 243 26 27 • • A nivel esternal, los cartílagos costales deben ser resecados, así como el tercio interno de las clavículas en caso de tumor en el manubrio esternal 2 • El criterio quirúrgico no debe estar influido desfavorablemente por el defecto creado 5 porque una resección parcial no es mejor que una abstención 3 • Para algunos autores, la reconstrucción después de esternectomía parcial no es necesaria por la ausencia de trastorno ventilatorio por inestabilidad torácica y un simple recubrimiento músculo-cutáneo puede ser suficiente 12, 14, 24 , 26 • Pensamos que la creación de un plano resistente de protección mediastínica 2 está justificado. Si la pérdida de soporte clavicular está disminuida por las inserciones musculares 4 , la reconstrucción de la cintura escapular evitará los trastornos funcionales y el riesgo de lesiones del plexo. El material autógeno ha sido ampliamente utilizado con éxito 14• 15, 19 , pero las características actuales de los materiales protésicos hacen que sean excelentes sustitutivos. En la plastia del manubrio esternal, la elección de un material rígido se impone por la ausencia de movimiento esterno-costal a nivel de la primera costilla 6 , no existiendo el inconveniente de la fijación de un material rígido fijado a una costilla móvil, como ocurre en el cuerpo esternaI 23 . Como mejor material de elección nos ha parecido el MetilMetacrilato utilizado por los neurocirujanos y adoptado por algunos cirujanos torácicos 1• 9 , 16 • Fácilmente moldeable a las medidas y forma del defecto, permite una excelente tolerancia biológica. Su radiotransparencia no hipoteca las posibilidades de vigilancia radiológica de planos subyacentes, la implantación es sencilla por suturas de acero. Bibliografía 1. 4. 559-563, 1963. 5. Calinog TA, Cushing W, Merkow LP, Metha VS, Kent E y Magovern G. 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The reconstruction using methyl-metacrylate plate is interesting because of its rigid mounting by a mouldable substance during surgery, being radiotransparent, inert and well-tolerated by the organism. On high sternal position it contributes to stabilize the scapular belt and assures mediastinal protection. The authors present a case of a partía! sternectomy due to metastatic thyroid carcinoma with en-block resection and reconstruction by a methyl-metacrylate moulded plate. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA TRANSPOSICION COMPLETA DE LAS GRANDES ARTERIAS Jesús M." Herreros y·Ramón Arcas 1982. ISBN 84-313-0731-5 264 págs. 1.900 ptas. FUNDAMENTOS DE MICROBIOLOGIA Alice Lorraine Smith Versión española: Ramón Díaz 1980. ISBN 84-313-0666-1 916 págs. 3.500 ptas. 108 págs. 3.500 ptas. 704 págs. 3.000 ptas. FUNDAMENTOS DE QUIMICA ORGANICA (Para médicos y biólogos) Esteban Santiago y Félix M. Goñi 1977. ISBN 84-313-0238-0 312 págs. 1.000 ptas. 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