public.2007 - Universidad Nacional de San Martín

[Intervencionismo m a m a r i o
con guía estereotáxica: Rol del Técnico]
Carrera: Tecnicatura en Diagnóstico por Imágenes
Materia: Proyecto Final Integrador
Alumna: Ana María Molinari
Lugar de prácticas: Instituto de Oncología “Angel H. Roffo”
Médico a cargo: Dr. Carlos Cresta Morgado
Tutora: Silvia Vazquez
Fecha de ingreso: Marzo 2002
E-mail: anymolinari@hotmail.com
Teléfono: 4750-2268
Abril 2007,
Universidad Nacional de Gral. San Martín
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[índice]
1- INTRODUCCIÓN
2- CARACTERÍSTICAS DEL EQUIPO PARA INTERVENCIONISMO
(Estereotaxia)
3- TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS- INDICACIONES Y CASOS
PARA SU REALIZACIÓN
3-1- Marcación con Carbono para posterior Biopsia
Radioquirúrgica en Lesiones Mamarias No Palpables
(LMNP).
3-2- Marcación con Carbono y posterior estudio de Ganglio
Centinela (Tc99 con coloide de albúmina.) para Biopsia
Radioquirúrgica Guiada.
3-3- Biopsia Con Aguja Gruesa 14G (CORE) .
3-4- Biopsia Aspirativa con Aguja Fina (BAAF) o Punción
Aspirativa con Aguja Fina ((PAAF).
3-5- Biopsia Mammotome.
4- CONCLUSIONES
5- BIBLIOGRAFÍA
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1- INTRODUCCIÓN
Desde que comencé las prácticas de radiología siempre me interesó el área de
Mamografía y desde entonces me he preocupado por presenciar
estudios
mamográficos y principalmente interiorizarme en las Técnicas Intervencionistas.
En estos procedimientos, el Técnico juega un papel muy importante en ayuda del
Médico que va a realizar dicha práctica, es por eso que elegí este tema para mi
trabajo en el PROYECTO FINAL.
La amplia difusión de la Mamografía como el mejor método de detección precoz del
cáncer de mama lleva a un aumento en el hallazgo de Lesiones Mamarias No
Palpables.
Una vez que se detecta la lesión, el proceso implica la aplicación de técnicas
avanzadas para conseguir un diagnóstico más preciso y específico.
Estas técnicas se denominan intervencionistas y se realizan con regularidad
asociadas a la técnica mamográfica o mediante ecografìa y son procedimientos
mínimamente invasivos.(1)
Mi trabajo consiste específicamente en las técnicas basadas en Mamografía con
Guía Estereotáxica.
La marcación con carbono en lesiones no palpables como por
ejemplo las
microcalcificaciones, se realiza antes de la Biopsia Radioquirúrgica.
Hay otro tipo de biopsias, para conocer la naturaleza de la muestra extraída,
evitando el paso por el Quirófano. Son procedimientos ambulatorios, se practican
dentro de la misma sala de Mamografía, son bien toleradas y no requieren
preparación especial.
Por ejemplo: a)- Biopsia con aguja gruesa, 14 G, conocida con el nombre CORE.
b)- Biopsia Aspirativa o Punción con Aguja Fina,
c)- Biopsia por Mammotome.
Las cuales requieren
de un patólogo para su posterior análisis histológico, la
presencia del patólogo en la sala asegura la extracción suficiente del espécimen.
Gracias a la recomendación del Técnico Martín Angerami, desde el mes de mayo del
2006 tuve la oportunidad, de poder concurrir al Instituto de Oncología Angel H.
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Roffo, y presenciar cada una de las marcaciones realizadas por el Médico a cargo
del Servicio de Patología Mamaria, Dr. Carlos Cresta, al que le estoy muy
agradecida por la ayuda desinteresada que me ha brindado, como así también a las
Técnicas Radiólogas que me explicaron las tareas que les compete.
Todo lo que he visto e investigado respecto a las Técnicas Intervencionistas será
desarrollado y explicado, tanto
sus ventajas como desventajas, en las páginas
siguientes.
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2-CARACTERÍSTICAS DEL EQUIPO PARA INTERVENCIONISMO:
Estereotaxia
La llegada de la Estereotáxia ha hecho mucho más sencilla la colocación exacta de
la aguja dentro de pequeñas lesiones no palpables.
Un sistema de Estereotáxia es aquél que permite la localización de una lesión no
palpable mediante el cálculo de sus tres coordenadas X, Y, Z a partir de dos
proyecciones oblicuas de la lesión obtenidas con un ángulo de 15º cada una. (1)
A diferencia de los métodos de localización mediante mamografía, la Estereotáxia
aporta una gran precisión en la introducción de la aguja dentro de la lesión debido al
cálculo de las coordenadas X,Y,Z,
cuyo procedimiento explicaré en el capítulo
referido a las Biopsias Radioquirúrgicas. (2)
En la actualidad se dispone de dos tipos de Estereotáxias: la mesa de Estereotáxia y
el sistema de Estereotáxia adaptable al mamógrafo convencional. Aunque me
referiré específicamente a éste último, explicaré brevemente en que consiste la
mesa de estereotáxia.
Consiste en una mesa horizontal con una abertura y por debajo de la misma el
sistema de estereotáxia propiamente dicho, al que se acopla un mamógrafo digital.
La paciente, se coloca de decúbito prono, e introduce su mama a través de la
abertura.
Pueden surgir dificultades en mamas muy hipoplásicas, donde apenas cuelgan a
través de la abertura, o cuando las lesiones son muy periféricas o posteriores. En
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estas últimas existe la posibilidad de introducir a la vez el brazo homolateral y la
mama a través de la abertura, consiguiendo un mejor campo de trabajo.
La adquisición digital de la imagen acorta en gran medida la realización del
procedimiento. Además, el procesamiento mediante filtros especiales, inversión, etc.,
facilita la identificación de las lesiones.
Los inconvenientes de estos sistemas son su alto costo, el espacio que requiere su
instalación y la imposibilidad de utilizarlos para otros usos diferentes del
intervencionismo mamario.(2)
Las Estereotáxias convencionales se encuentran ampliamente difundidas, ya que su
costo es muy inferior al de las mesas específicas. Se acoplan al mamógrafo en el
momento en que se realiza el procedimiento intervencionista.
La paciente permanece sentada frente al equipo, lo que permite que esté más
cómoda, ya que la mama estará comprimida durante todo el procedimiento. Al
colocar el dispositivo Estereotáxico, el mamógrafo pasa a modo manual y es en este
momento donde se realizan dos imágenes iguales de la lesión con distinta técnica,
el médico decide con cual continuará la práctica.
La adquisición de la imagen es convencional, mediante revelado de película. (2)
El equipo que se utiliza en el Instituto de Oncología Angel H. Roffo es:
STEREOTIX 2 – GENERAL ELECTRIC
Mamógrafo convencional
Accesorio de estereotáxia
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3-TECNICAS INTERVENCIONISTAS:
PARA SU REALIZACIÓN.
INDICACIONES
Y
CASOS
Las Lesiones Mamarias No Palpables (LMNP), requieren un estudio minucioso
mediante técnicas de imágenes, ya que en la mayoría de los casos no es necesario
realizar una Biopsia para asegurar el carácter benigno de las mismas.(2)
Una biopsia de mama es la remoción de una muestra de tejido para ser examinada
bajo el microscopio por un patólogo y es la única forma de determinar con exactitud
si una anormalidad es cancerosa o no.
El empleo de proyecciones mamográficas complementarias como compresiones
focales, ampliaciones, etc. sirven para determinar la presunta benignidad de la
lesión.
Asimismo la ecografía es de gran ayuda tanto para aclarar la naturaleza sólida o
líquida de un nódulo detectado por mamografía como para especificar LMNP en
mamas densas.(2)
El Colegio Americano de Radiología ha establecido 5 categorías BI-RADS (“Breast
imaging reporting and data system”) –Informe de imágenes del seno y sistema de
datos- en la clasificación de las LMNP. (2)
•
La categoría 1 corresponde a la mama normal sin lesiones. BI-RADS 1
•
La categoría 2 a lesiones benignas intrascendentes. BI-RADS 2
•
La categoría 3 a lesiones probablemente benignas, con valor predictivo
positivo para cáncer inferior al 2%. BI-RADS 3
•
La categoría 4 a lesiones sospechosas de malignidad con valor predictivo
positivo variable entre el 2% y el 85%. BI-RADS 4
•
La categoría 5 altamente sospechosa de malignidad con un valor predictivo
positivo superior al 85%. BI-RADS 5
•
Existe otra categoría: BI-RADS 0, es la que corresponde cuando no se puede
definir en una mamografía convencional una imagen que genera duda, es
decir una evaluación incompleta, en ese caso se solicita complementar con
ecografía mamaria, compresiones focalizadas o magnificadas de dicha
imagen.
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Evidentemente no tiene sentido realizar una biopsia de las lesiones clasificadas en
las categorías 1 y 2.
Sin embargo es preciso realizar biopsia de las lesiones correspondientes a la
categorías 4 y 5 dado su moderado a alto valor predictivo de cáncer.
En cuanto a las lesiones de la categoría 3 es más controvertido el manejo, si bien la
primer opción puede ser el seguimiento con controles mamográficos durante un
período corto (cada 6 meses durante 2 años), existe la posibilidad de realizar una
Biopsia para evitar la ansiedad que produce los controles de seguimiento. (2)
Una vez que el Médico determina biopsiar la lesión, hay distintas técnicas de
Biopsias de LMNP, las que a continuación procederé a detallar.
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3-1- Marcación con Carbono para posterior Biopsia Radioquirúrgica
en Lesiones Mamarias No Palpables (LMNP).
La Biopsia Radioquirúrgica continua siendo el método de referencia para obtener un
estudio histológico de las Lesiones de la mama, dado que permite en algunos casos
la extirpación completa y no fragmentada de la lesión. Además, el Médico Patólogo
puede determinar si se trata de una lesión maligna y evaluar sus márgenes en el
mismo momento del acto quirúrgico (biopsia intraoperatoria) o de manera diferida,
enviando el tejido resecado al laboratorio de Anatomía Patológica.
Este tipo de biopsia además de ser terapéutica, es la adecuada para confirmar el
diagnóstico.
El inconveniente más importante es que es un método invasivo, ya que requiere de
anestesia general o sedación e internación, y deja efectos estéticos permanentes.(2)
El paso previo a la cirugía es la Marcación con Carbono que sirve como guía al
Mastólogo en el acto operatorio.
La Marcación se realiza en la misma sala de Mamografía, no requiere preparación
alguna, sólo ayuno debido a la cirugía no a la marcación, (en caso que la
intervención se haga inmediatamente).
Es aquí donde el rol de la Técnica Radióloga cumple un papel muy importante en
ayuda del Médico intervencionista.
Cuando la paciente ingresa es la Técnica quien la recibe, y le indica como
prepararse para comenzar la práctica . Es importante tranquilizarla, la incertidumbre
de saber si la lesión es benigna o no, hace que llegue a esta instancia un tanto
preocupada y nerviosa. Una buena forma de tranquilizarla es explicarle cuales son
los pasos que hay que seguir para realizar la práctica.
El primer paso es hacer una placa en posición cráneo-caudal a 0º de la mama
comprometida para identificar la lesión y compararla con la imagen anterior que está
en poder del Médico.
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Posición C.C. (0º)
Una vez que el Médico visualiza la lesión, limpia con alcohol la zona y coloca una
grilla sobre la mama, la cual se fija con cinta, se realiza nuevamente una placa en
posición cráneo-caudal a 0º igual a la anterior pero con la grilla.
Posición C.C.(0º) con grilla
Hasta este momento se trabaja con el equipo convencional, en modo automático y
con foco grueso.
El Médico compara la placa simple con la que tiene la grilla para ubicar en que
espacio de la grilla quedó la lesión.
Placa sin grilla
Placa con grilla
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Dibuja sobre la piel de la paciente una marca con tinta para determinar el lugar
exacto donde se ubica la misma, en el plano bidimensional.
Marca con tinta sobre la piel
El siguiente paso consiste en cambiar el accesorio del equipo convencional por el de
Estereotáxia, es decir se acopla el accesorio correspondiente
al mamógrafo
convencional, y se comienza a trabajar en modo manual.
Accesorio de estereotáxia
acoplado al mamógrafo
La paciente se sienta frente al equipo con la cabeza hacia un costado y se centra la
marca hecha por el Médico en la ventana del dispositivo de punción , se comprime y
se hacen dos exposiciones iguales con distintas técnicas, una más blanda que la
otra, esto se debe a que el equipo se lo utilizará en modo manual con lo cual una
vez lograda la técnica adecuada, se fijará y en adelante se continuará con la misma
durante la práctica.
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Exposiciones para fijar la técnica adecuada
Acá cabe aclarar que el dispositivo de Estereotáxia permite realizar las dos
exposiciones en una misma placa.
Una vez revelada la placa el Médico decide con que técnica seguirá trabajando, por
supuesto será la que muestre la mejor imagen.
El siguiente paso es inclinar el tubo a 15º hacia un lado (+15º) respecto a la mama
para realizar la primer exposición, se corre el chasis y otra vez a 15º pero hacia el
lado contrario (-15º) se realiza la segunda exposición.
1º exposición a +15º
2º exposición a -15º
A partir de este momento el trabajo es exclusivo del Médico, pero la Técnica debe
permanecer durante todo el procedimiento colaborando con Él y con la paciente.
La placa revelada (+15º y -15º), es la que el Médico coloca en el visor de la
computadora, las coordenadas están en posición 0.
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Placa colocada en la computadora para el cálculo de las coordenadas
Con la placa en la misma posición, coloca las coordenadas sobre la lesión con un
cursor e ingresa este dato en la computadora.
Otro dato que ingresa es el tamaño de la aguja para determinar la profundidad (Z),
en el visor esta identificado como L1, L2 y L3, oprime L2 y da Enter. La computadora
calcula los valores de X,Y,Z y aparecen en el visor.
El visor de la computadora muestras las coordenadas computadas
En el equipo se colocan las coordenadas dadas por la computadora y entonces
las guías de la aguja se mueven en posición sobre la lesión de acuerdo con las
coordenadas computadas X;Y;Z y dan el lugar exacto para colocar la aguja.(3)
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Se mueven las perillas correspondientes a las coordenadas X,Y,Z del equipo
Previamente el Médico desinfecta la zona de la piel que queda en la ventana de
trabajo, e inserta la aguja (21Gx31/2) con la jeringa que contiene el contraste elegido,
que puede ser Carbón, Azul de Metileno o en su defecto Arpón.
Inyección con Azul de Metileno
En cuanto a los elementos utilizados como contraste, hay Médicos que prefieren el
Carbón por las siguientes ventajas : a) no se diluye, b) es estable y c) se puede
marcar varios días antes de la cirugía.
Teniendo en cuenta la importancia de que la marcación no sea justo en la lesión
porque la cubre por completo, y dificulta la tarea del mastólogo, es conveniente
hacerlo a 3mm. aproximadamente. La desventaja es que puede formar granulomas,
lo que distorsiona la lesión al Médico Patólogo. (4)
El Azul de Metileno en cambio, tiene como ventaja que su costo es menor con
respecto al Carbón, pero se diluye rápidamente, señalando un área mayor por lo
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que debe utilizarse como máximo dentro de las 24 hs de inyectado, generando la
dependencia dentro de ese plazo para realizar la cirugía.(4)
Con respecto al Arpón es el menos utilizado ya que si bien marca la lesión y el
trayecto, se puede mover, sobre todo en mamas adiposas, y el trayecto no es
siempre el quirúrgico, además puede romperse y quedar dentro de la mama.(4)
En el Instituto Roffo, el Dr. Cresta utiliza Azul de Metileno (1/2cm3).
Paso siguiente la Técnica descomprime y con mucho cuidado se lleva la paciente a
la camilla con la aguja colocada.
Paciente en la camilla para que el Médico marque la proyección de la lesión
El Médico limpia con alcohol y marca con tinta, en forma de cruz la proyección de la
lesión sobre la piel para indicarle al Mastólogo el lugar exacto de la imagen.
Se saca la aguja y la paciente ayudada por la Técnica, se retira de la sala y va
posteriormente a quirófano.
En el quirófano se encuentra el Médico Patólogo quien recibe la pieza, procede al
entintado y analiza los márgenes, para ver si están comprometidos, libres o
adyacentes (son los que están cercanos pero no comprometidos) y se envía al
Servicio de Mamografía para radiografiar la muestra, esto es FUNDAMENTAL Y
OBLIGLATORIO para estar seguros que se ha hecho bien la biopsia al visualizar en
la imagen mamográfica la lesión marcada.(4)
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Pieza extraída en quirófano para comprobación mamográfica
A los pocos días llegará al Servicio la muestra patológica de tejido mamario
correspondiente a cada intervención, se cortan en lonjas longitudinales o
transversales cada 5 mm. y la Técnica realiza la o las placas que luego vuelven al
Laboratorio de Anatomía Patológica .
Para esto se utiliza foco fino , modo manual, 24 a 25 Kv., 40 a 50 mAs. (3)
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3-2- Marcación con Carbono y posterior estudio de Ganglio
Centinela (Tc99 con coloide de albúmina.) para Biopsia
Radioquirúrgica Guiada
La Biopsia Radioquirúrgica Guiada o Radioguiada es un procedimiento
desarrollado y convertido en método de rutina en el Instituto Europeo de Oncología
de Milán (Italia) y se le ha denominado ROLL (del inglés “Radioguided Occult
Lesion Localization”, Localización Radioguiada de Lesiones Ocultas), consiste en
la inyección de partículas coloidales de albúmina marcadas con
Tecnecio 99,
directamente en la lesión, al finalizar el procedimiento de Marcación con Carbono,
24 hs. antes de la cirugía. (8)
La paciente ingresa a la sala de Mamografía para la realización de la Marcación
con Carbono igual que como lo explique en el punto anterior (3.1) la Técnica hace
primero la placa cráneo caudal a 0º para ubicar la lesión y luego sigue con todos
los pasos mencionados anteriormente. Una vez que el Médico colocó la aguja con
el contraste y la paciente está en la camilla, el Técnico de Medicina Nuclear inyecta
el Tc99 marcado con Coloide de Albúmina (700micro a 1 mCi). (3)
Después la paciente se retira de la sala y va directamente al Servicio de Medicina
Nuclear para realizar el estudio de Ganglio Centinela- que se define como el primer
ganglio del territorio linfático al que drena el tumor primario, que tiene mayor
probabilidad de albergar metástasis-. (9)
Es uno de los cambios más importantes alcanzados en el tratamiento del
carcinoma de mama, ya que evita procedimientos radicales innecesarios en la axila
con ganglios negativos como por ejemplo la resección total (vaciamiento axilar) que
sólo debe efectuarse cuando se comprueba (de ahí la importancia de este método)
la presencia de células tumorales en dichos ganglios linfáticos. (9)
El estudio de Ganglio Centinela consiste en imágenes seriadas en posición
anteroposterior y lateral hasta la
vizualización del ganglio centinela, luego se
coloca a la paciente en posición quirúrgica y ayudándose con un marcador
radioactivo se marca en piel el sitio a los efectos de guiar la incisión quirúrgica.
En la técnica de ROLL no se adquieren imágenes. (10)
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Dentro del quirófano, mediante el detector gammagráfico (denominado Gamma
Probe), se busca el sitio de la lesión previamente señalado por el Médico
Intervencionista.
(7)
Gamma Probe para cirugía
Durante la intervención quirúrgica, se extrae la pieza y todos los ganglios que
presentan actividad isotópica o están coloreados, y se recogen en recipientes
separados para su posterior estudio individualizado.
Se
hace comprobación mamográfica, que ya dijimos es OBLIGATORIO para
determinar si se realizó correctamente la biopsia visualizando en la placa la lesión
marcada. (8)
Este procedimiento, es seguro desde el punto de vista de la radiactividad para las
pacientes y el grupo Médico. (9)
Está indicado para pacientes sin límite de edad que presenten tumores igual o
inferior a 3 cm, y axila clínicamente libre.
En cambio no se recomienda para aquellas que presenten lesiones mamarias
multicéntricas (dos o más cuadrantes diferentes), ganglios axilares o
supraclaviculares palpables, que tengan cicatrices entre la lesión y la zona de
drenaje linfático, y embarazadas (puesto que se desconoce el efecto del
radioisótopo sobre el embrión). (9)
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3-3- Biopsia Con Aguja Gruesa 14G (CORE) .
En la biopsia Core ( en inglés significa Centro o Núcleo, Biopsia del Núcleo) (4) se
utiliza una aguja más gruesa (14G o 12 G), que permite obtener una muestra de
tejido de mayor tamaño. Se utiliza anestesia local , el procedimiento dura unos
pocos minutos y sólo provoca una leve molestia.
La técnica más frecuente para realizar una biopsia Core es utilizar una guía
estereotáxica mediante mamografía o ecografía.
Frente a lesiones visibles por ultrasonido y mamografía se aconseja la utilización de
US. para realizar la biopsia. Por las siguientes ventajas:
•
No utiliza radiación ionizante.
•
Se realiza en cualquier equipo, no requiriendo una máquina especialmente
diseñada para dicho efecto.
•
Accesibilidad a todas las áreas de la mama, incluyendo la axila. Visualiza la
aguja en tiempo real y permite la toma de muestras en varias direcciones.
•
Menor costo.
•
Mayor comodidad de la paciente.
Los pasos previos a la biopsia Core mediante mamografía con guía estereotáxica
son los mismos que explique en el punto 3.1.
En realidad todas las biopsias tienen en común estos pasos, las diferencias entre
sí son:
1º) que si es una Marcación para biopsias radioquirúrgicas o radioguiadas se
coloca la inyección con Carbón o Azul de Metileno ( en las radioquirúrgicas) y el
radioisótopo (en las radioguiadas).
2º) Dependiendo el tipo de biopsia, se usará aguja gruesa (Core), fina (PAAF) o
Mammotome, que son distintos dispositivos o instrumentos.
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Para recordar brevemente, se hace una placa Cráneo Caudal (0º) para localizar la
lesión, luego mediante una grilla se marca en la piel de la paciente el lugar donde
se va a comprimir con la ventana de trabajo del accesorio de Estereotáxia , se
hacen dos imágenes de 15º cada una a ambos lados de la mama, y con esta placa
se ingresan los datos en la computadora del equipo Esterotáxico que nos va a dar
el lugar exacto para la colocación de aguja. (3)
La biopsia Core se realiza con un dispositivo que funciona como un instrumento
para perforar el lóbulo de la oreja. La aguja atraviesa rápidamente el área de
interés. Una pequeña muesca en la aguja atrapa un fragmento de tejido para su
posterior análisis. La muestra obtenida debe ser suficientemente grande como para
que sea posible cortarla en rebanadas delgadas antes de realizar el examen
microscópico.
También hay agujas con disparo automático, manual o con pistola atornillable.
Se necesitan entre 5 o 6 muestras, para lo cual hay que entrar y salir con la aguja
cada vez en el lugar donde se realizó la incisión con bisturí. (3)
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Luego se envían al Laboratorio de Anatomía Patológica y siempre como requisito
OBLIGATORIO se realizan las placas mamográficas de las muestras (pieza
operatoria). (4)
Hecho de este modo, está demostrado que cuando el resultado es benigno, la
sensibilidad del método es de 100% y la especificidad de aproximadamente 98%.
Todas las pacientes deben ser mantenidas en seguimiento cada 6 meses al menos
por dos años.(12)
Este tipo de biopsias son las recomendables en:
•
Masas sólidas altamente sugerentes de ser malignas, para confirmar el
diagnóstico y elegir opciones para su tratamiento.
•
Múltiples masas sospechosas o indeterminadas, particularmente en
distribución multicéntrica (dos o más cuadrantes diferentes), para planear
adecuadamente el tratamiento.
•
Masas probablemente benignas (o de baja sospecha de malignidad), para
confirmar su diagnóstico cuando la ansiedad de la paciente así lo requiere.(12)
21
3-4- Biopsia Aspirativa con Aguja Fina (BAAF) o Punción Aspirativa
con Aguja Fina (PAAF). (2)
De todas las técnicas de diagnóstico percutáneo se trata de la más simple, inocua y
económica, pero es también la que más resultados falsos negativos y positivos
ofrece. Se ha realizado con agujas de diferentes calibres (habitualmente 20–25 G) y
con diversos dispositivos (desde agujas simples hasta otras en forma de
sacacorchos).
Se hacen con guía ecográfica o estereotáxica, sus resultados pueden ser
satisfactorios, sobre todo en el caso de los nódulos mamarios, de hecho es la
técnica de elección para la evacuación de quistes mamarios o en caso de
intranquilidad de la paciente o poca probabilidad de control (por ej. pacientes del
interior). (11)
Como su nombre lo indica, se aspira con una jeringa una gotita y se coloca en un
portaobjeto el cual se envía al Laboratorio de Anatomía Patológica, junto con todo el
resto del material para su estudio histológico, y su posterior imagen mamográfica.(11)
Otro aspecto es la desviación de su trayectoria que experimentan en ocasiones las
agujas finas, sobre todo al atravesar tejido fibroso, así como el desplazamiento de
las lesiones al ser puncionadas, lo que resta precisión a la prueba.
Pero quizá son los pobres resultados que se obtienen, especialmente en el caso de
microcalcificaciones y los falsos negativos producidos por los carcinomas
hipocelulares, como los intraductales, así como la imposibilidad de diferenciar con
fiabilidad suficiente los carcinomas “in situ” “de los infiltrantes”, circunstancias que
han determinado el desarrollo de nuevas técnicas de biopsia más fiables.
En la actualidad se utiliza muy poco. (3)
22
(2)
3-5- Biopsia Mammotome
El sistema Mammotome para Biopsias de mama es un avance tecnológico que le
permite al médico obtener la cantidad suficiente de tejido mamario para hacer un
diagnóstico definitivo sin tener que recurrir a la cirugía en los casos donde se
presume la benignidad del hallazgo.(6)
La capacidad del Mammotome de tomar muestras de microcalcificaciones o de
nódulos mediante mamografía o ecografía, permite la detección temprana y un
diagnóstico exacto del cáncer de mama en circunstancias donde éste es más fácil
de ser tratado.
mammotome
Las imágenes estereotáxicas , guían la cánula del Mammotome hacia la zona de
interés, de la cual se extraen varias muestras de tejido.
Durante el procedimiento, previa anestesia local, la paciente debe sentirse tranquila
porque la biopsia con el Mammotome causa poco dolor, no requiere el uso de
suturas y puede realizarse rápidamente. No deja cicatriz, ya que solo necesita una
incisión mínima de 3 mm.
Terminado el procedimiento, y después de un pequeño tiempo de recuperación
comprimiendo la zona afectada, donde se colocará un pequeño vendaje, la
paciente puede volver a su casa , con la única indicación de no realizar esfuerzos
por 24 horas y la toma de antibióticos, de manera preventiva.
La práctica comienza como en todos los casos anteriores de Biopsias, en la Sala de
Mamografía, la Técnica Radióloga realiza las placas Cráneo Caudal (0º) con y sin
grilla para ubicar la lesión y las dos imágenes de 15º cada una a ambos lados de la
mama, luego el Médico ingresa las coordenadas en la computadora del equipo de
Estereotáxia.
23
Guiándose por las imágenes
radiográficas Estereotáxicas , la
cánula del Mammotome se coloca
dentro de la mama, de manera
que la cámara de muestras quede
alineada con la lesión. Luego el
sistema especial de esta cánula
hace un proceso de aspiración
seguido de un corte.
De esta manera y sin mover la cánula del lugar, se realizan múltiples extracciones
de tejido sospechoso en forma continua, rápida y limpia, sin necesidad de volver a
introducir la cánula.(6)
1. La aguja es posicionada en la mama
bajo guía estereotáxica, alineando el
centro de abertura con el centro de la
lesión.
2. El tejido es succionado dentro de la
abertura mediante aspiración por
vacío.
24
3. La cuchilla rotativa avanza hacia
adelante, capturando la muestra de
tejido que esta en el interior de la
apertura de la aguja.
4. Una vez que la cuchilla ha
alcanzado su posición final, la rotación
cesa.
5. La cuchilla es retirada y el sistema
de vacío ayuda a transportar la
muestra de tejido a la cámara de
recolección, mientras que la aguja
permanece en la mama. Este proceso
se repite hasta obtener la cantidad de
tejido necesario.
Una biopsia por Mammotome es tres veces más exacta que una biopsia con Aguja
Gruesa o Core para diagnosticar condiciones asociadas con el cáncer de mama en
estado precoz. El Mammotome supera al método de aguja para extraer las diminutas
anormalidades llamadas microcalcificaciones. (5)
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Biopsia por Mammotome
Tiene menos rebiopsias.
Las muestras de tejido resultan ocho
veces más grandes que en la Core
tradicional.
Se adquieren muestras de tejido en
forma más selectiva y exacta.
Se proporciona muestras de tejido de
forma continua e histológicamente
Muestra de
Muestra de biopsia con intactas.
Biopsia con Core
Mammotome
Se extrae las muestras con una sola
inserción
Estas muestras, vuelven al Servicio de Mamografía para realizar la comprobación
radiológica, la cual es OBLIGATORIA, y nuevamente se envían al Laboratorio de
Anatomía Patológica. (4)
La práctica diaria reconoce a ambos métodos como dos inmejorables modalidades
para el diagnóstico precoz del cáncer de mama.
Otra factor que las diferencia, es el costo, mientras que una Biopsia Core cuesta
alrededor de $200.-, la Biopsia por Mammotome vale cinco veces más $1000.- (3)
26
4- CONCLUSIONES
A pesar de mi corta experiencia noto que para realizar un resumen a modo de
conclusión, existen varios aspectos.
Desde el punto de vista del diagnóstico precoz, todos los estudios bibliográficos
avalan la eficacia de los métodos de intervencionismo mamario para mejorar el
pronóstico y el tratamiento del cáncer de mama, sobre todo en lesiones no
palpables, cuyo diagnóstico temprano podrá disminuir la mortalidad y sobre todo
mejorar la calidad de vida en este tipo de pacientes.
A pesar de ello nada será posible si primero no se concientiza a la población con
campañas para que toda mujer tenga acceso a lo primero que es la consulta médica
periódica y una mamografía cuando corresponda de acuerdo a los programas de
salud establecidos.
El punto de vista económico es de fundamental importancia porque la mayoría de los
Hospitales Públicos no cuentan con equipos para intervencionismo mamario que
puedan beneficiar a la población en general. (11)
En el Instituto Oncológico A. Roffo (dependiente de la U.B.A.) el tratamiento es
arancelado y sólo se hacen Biopsias Radioquirúrgicas o Radioguiadas con previa
Marcación con Carbón.
El intervencionismo mamario es una práctica médica que requiere de un equipo
formado por especialistas en Diagnósticos por Imágenes, Anátomo Patólogo y
Médico Mastólogo.
El técnico Radiólogo es parte integrante del mismo y cumple roles fundamentales en
el acompañamiento y contención del paciente como también en la asistencia del
profesional a cargo, papel que con gusto y dedicación deseo cumplir.
27
5- BIBLIOGRAFÍA
(1)- Ellen Shaw de Paredes- Atlas de Mamografía. Cap.11.Pag.513
(2)- www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol27/n3/revis1a.html- Sistemas de
Guiado.
(3)- Dr. Carlos Cresta Morgado (Inst. Oncológico Angel Roffo)
(4)- III Jornadas de Actualización en Diagnóstico de la Patología Mamaria – Círculo
Médico Pilar del 11.11.06
(5)- www.emc-noa.com.ar/2.html.
(6)-cedem.centro de estudios de las enfermedades mamarias.Dr.Rojas.www
dmionline.com.ar/ceden/index.html.
(7)- www.tecmedsrl.com.ar Gamma Probe
(8)- www.compumedicina.com/medicina nuclear
(9)- www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol24/n3/cartas1/html.
(10)- www.alastimn journal.com- Centro de Medicina Nuclear del Hospital de
Clínicas- Uruguay.
(11)- Dra. Graciela Lettieri ( Especialista en Patología Mamaria en el Centro de
Diagnóstico Deragopian).
(12)- www.medwave.cl/perspectivas/per1/2.act
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