2016 CA SG 1-100 Enrollment Guide SPANISH

Planes de salud y beneficios de calidad
Vida más saludable
Bienestar económico
Soluciones inteligentes
Guía de inscripción
1 – 100 de California
Información sobre las características
de su plan de Aetna y cómo inscribirse
Planes vigentes a partir del 1.º de enero de 2016
www.aetna.com
14.02.080.2- CA (1/16)
Obtenga información
sobre lo siguiente:
Herramientas para miembros,
cómo inscribirse y programas de
valor agregado
2
Los planes de beneficios de salud/dentales, de seguro de salud/dental y los planes y pólizas de seguro de vida son ofrecidos
o asegurados por Aetna Health of California Inc., Aetna Dental of California Inc. o Aetna Life Insurance Company (Aetna).
Cada compañía de seguros tiene responsabilidad financiera exclusiva sobre sus propios productos.
¡Bienvenido al lugar donde encontrará inspiración!
Sin importar qué le inspire a estar saludable, podemos
ayudarlo a alcanzar este objetivo. Para cada persona, la
inspiración es diferente. Para su familia, la forma en que se
define la inspiración para estar saludable puede incluir
también lo que sea saludable para su presupuesto. Lo
entendemos y, por eso, brindamos numerosos beneficios y
planes de seguros que pueden ayudarlo a alcanzar la
inspiración para estar saludable mientras mantiene en orden
su salud financiera.
Con Aetna, puede elegir el camino que lo acerque a su
inspiración para estar saludable. Ya sea que su objetivo sean
primas mensuales más bajas, costos de desembolso más
bajos para las visitas al médico o tener más facilidad de
acceso a atención fuera de la red, contamos con planes que
trabajarán al máximo para satisfacerlo.
Índice
Sitio seguro en Internet para miembros de
Aetna Navigator®4
Informed Health® Line
5
Clínicas sin cita previa
5
Atención de urgencia
5
Atención preventiva sin costo
6
Programa para el Control de Enfermedades
8
Información sobre su plan de medicamentos
con receta de Aetna
10
Cómo buscar médicos y especialistas
12
Sabemos que parte de la inspiración de todas las personas
para estar saludables es saber que toman decisiones
inteligentes en cuanto a la atención de salud. Por eso, le
brindamos la capacidad de hacerlo en cada paso a lo largo del
recorrido. Encuentre un médico en línea, controle el estado
de un reclamo y compare costos de desembolso antes de
tomar una decisión. Nuestras herramientas y recursos
ayudan a garantizar que el bienestar de su familia esté
siempre coordinado adecuadamente. Además, contará con
las herramientas correctas para administrar su atención de
salud. Trabajemos juntos para encontrar la inspiración para
que esté saludable.
3
Aetna Navigator®
Su sitio seguro en Internet para miembros
Si necesita información actualizada sobre su plan de
beneficios o de seguro de salud, o si desea obtener
información sobre una enfermedad en particular, aquí es
donde puede encontrarla.
Aetna Navigator, su sitio seguro en Internet, le brinda una
única fuente de información en línea sobre salud y beneficios.
Es conveniente y fácil de usar:
1. Ingrese en www.aetna.com.
2. Haga clic en “Log In/Register” (Ingresar/registrarse).
3. Regístrese como nuevo usuario o inicie sesión con su
nombre de usuario y contraseña seguros.
4. E ncuentre abundante información confiable sobre
atención de salud y funciones de autoservicio, a su
disposición a cualquier hora del día o de la noche, desde
cualquier lugar donde tenga acceso a Internet.
Su sitio seguro en Internet le permite hacer lo siguiente:
•Ver información sobre quién está cubierto por su plan.
•Obtener una tarjeta de identificación.
•Buscar médicos, farmacias u hospitales con nuestra
herramienta de búsqueda DocFind®.
•Consultar el estado de un reclamo o revisar una EOB
(Explanation of Benefits, Explicación de beneficios).
•Comunicarse con Servicios al Cliente para realizar
preguntas sobre beneficios (también disponible en español).
Utilice las herramientas en línea de Aetna Navigator para
administrar sus beneficios y como ayuda para tomar
decisiones con fundamento sobre su salud:
•Herramienta de comparación de hospitales: Lo ayuda a
decidir dónde recibir atención relacionada con
procedimientos, enfermedades y diagnósticos específicos.
Puede comparar hospitales según cuatro factores que
considere importantes:
1. Cantidad de pacientes tratados por año.
2. Tasa de complicaciones.
3. Tasa de mortalidad.
4. Duración de la estadía.
•Herramienta Price-A-DrugSM*: Lo ayuda a calcular el
costo de los medicamentos con receta antes de comprarlos.
•Herramienta para calcular el costo de la atención: Brinda
los costos promedio dentro y fuera de la red de cobertura
para ciertos procedimientos, de acuerdo con un área
geográfica determinada.
•Resumen de beneficios de farmacia: Le permite localizar
farmacias al por menor, encargar medicamentos con receta
a través de la farmacia de órdenes por correo, Aetna Rx
Home Delivery®, buscar e informarse sobre medicamentos,
y revisar los medicamentos disponibles en el formulario
de Aetna.
4
* Si está incluido en su plan.
Y si le interesa saber más sobre una determinada enfermedad,
Aetna Navigator le brinda recursos para obtener información
confiable sobre salud.
•La herramienta de búsqueda Aetna SmartSourceSM
brinda información de salud relevante específica para usted,
según el lugar donde viva, su plan de salud de Aetna y otros
datos. Aetna SmartSource analiza nuestra gran cantidad de
recursos para brindarle, en una sola búsqueda, la siguiente
información:
--Especialistas en su área local.
--Medicamentos relacionados, opciones de tratamientos y
costos de salud aproximados.
--Programas de Aetna que pueden ayudarlo a controlar su
enfermedad.
--Consejos y artículos de salud fáciles de entender.
•Sitio en Internet interactivo para el consumidor Aetna
InteliHealth® que brinda información confiable sobre
salud, cuidado dental y bienestar a través de
Harvard Medical School.
•Healthwise® Knowledgebase, una herramienta de
información en línea fácil de usar, que le permite investigar
sus propios temas y preferencias sobre información de
salud. También cuenta con videos interactivos y sin
descarga sobre temas, como el asma y la salud del corazón.
Informed Health® Line
Atención de urgencia
Acceso a una enfermera registrada, las 24 horas del día,
los 7 días de la semana
Si necesita atención más compleja, también tenemos
contratos con centros de atención de urgencia para brindarle
una alternativa accesible a las salas de emergencias, con un
costo promedio de hasta siete veces menor que el costo que,
generalmente, se paga en una sala de emergencias. Los sitios
cuentan con médicos para manejar cuestiones médicas de
urgencia. Además, al igual que las clínicas sin cita previa,
están disponibles durante la noche y los fines de semana, y
no requieren citas.
Con nuestra Informed Health Line, puede hablar con una
enfermera registrada en cualquier momento del día o de la
noche. Solo llame a nuestro número gratuito las 24 horas del
día (disponible con la inscripción). Si bien solo su médico
puede diagnosticar, recetar o brindar asesoramiento médico,
las enfermeras de Informed Health Line pueden brindarle
información sobre miles de temas de salud. También pueden
asesorarlo sobre cómo hacer las preguntas adecuadas y
describir los síntomas de salud de manera más efectiva
durante su próxima visita al médico. Recuerde que siempre
debe comunicarse primero con su médico si tiene preguntas
o inquietudes sobre sus necesidades de atención de salud.
Clínicas sin cita previa*
¿Está buscando una forma conveniente de obtener atención
médica? La clínica sin cita previa es una buena opción.
Aproveche esta práctica alternativa, en lugar de visitar el
consultorio de su médico. Utilícelas cuando sufra de una
molestia común y necesite consultar a un médico, pero
funcionan fuera del horario de atención.
Este tipo de clínicas no son solo para cuando está enfermo. Se
sorprenderá de todos los servicios disponibles en una clínica
sin cita previa. En muchas de ellas, trabajan asistentes de
médicos y practicantes de enfermería. Disfrutará de las
siguientes ventajas:
•Sin citas programadas. El nombre lo dice todo: ¡solo ingrese!
•Horarios convenientes. Algunas clínicas permanecen
abiertas los siete días de la semana, con un horario
extendido por las noches y los fines de semana, al igual que
las salas de emergencias.
•Precios más bajos. Pagará un promedio de entre $44 y $59
por visita a la clínica** en comparación con el precio
promedio de la sala de emergencias, que es de entre $550 y
$750.***
•Atención más rápida. La visita promedio a la sala de
emergencias supera las cuatro horas,† mientras que las
visitas a las clínicas, generalmente, duran una hora o menos.
•Personal capacitado. Las clínicas están supervisadas por
un médico y cuentan con practicantes de enfermería o
asistentes de médicos en los centros de atención.
Si considera que su necesidad médica es más que de urgencia
(por ejemplo, se caracteriza por dolor en el pecho, problemas
para respirar, sangrado abundante u otros síntomas que son
graves o ponen en riesgo la vida), debe dirigirse directamente
a la sala de emergencias local.
•Sin citas programadas. ¡Solo ingrese!
•Horarios convenientes. Algunas clínicas permanecen
abiertas los siete días de la semana, con un horario
extendido por las noches, los fines de semana y los feriados,
al igual que las salas de emergencias.
•Precios más bajos. Los copagos y los costos de desembolso
son más bajos, con precios promedio de entre $110 y
$150,** en comparación con los costos de la sala de
emergencias, de $550 a $750.**
•Menos tiempo de espera. La visita promedio a la sala de
emergencias supera las cuatro horas,† mientras que las
visitas a los centros de atención de urgencia, generalmente,
duran una hora o menos.
•Solo personal médico. Las clínicas están supervisadas y
atendidas por médicos.
•Relación con salas de emergencias locales. Si necesita
una atención más completa, se lo remitirá a la sala de
emergencias más cercana.
Consulte su Resumen de beneficios y cobertura para
obtener más información sobre la cobertura y los costos
de las visitas a las clínicas sin cita previa o los centros de
atención de urgencia.†† Para encontrar la clínica sin cita
previa o el centro de atención más cercanos,
simplemente ingrese en Aetna Navigator, seleccione
“Find a Doctor, Pharmacy or Facility” (Encontrar un
médico, una farmacia o un centro) y siga las sencillas
instrucciones en línea.
*Las clínicas sin cita previa no están disponibles para los miembros de la red de profesionales de PrimeCare/Aetna Whole Health.
**Precios promedio al por menor y en salas de emergencias. Según los costos de reclamo promedio de Aetna. Este material solo
tiene fines ilustrativos.
***La responsabilidad del miembro puede variar según el diseño del plan; en el caso de algunos planes, se aplican copagos. Los
copagos de la sala de emergencias en general son más altos que los copagos de las clínicas sin cita previa.
†The Case for Urgent Care (libro blanco complementario). Urgent Care Association of America. Disponible en
www.ucaoa.org/docs/WhitePaperTheCaseforUrgentCare.pdf. Consultado el 1.º de julio de 2013.
††Los miembros de California HMO deben comunicarse con su grupo médico o médico de atención primaria para utilizar las clínicas
sin cita previa y los centros de atención de urgencias.
5
Atención preventiva sin costo
Cobertura para toda la familia
Su plan de beneficios y de seguro de salud cubre pruebas de
detección de rutina y chequeos sin costo compartido como
parte de la atención preventiva. También incluye el
asesoramiento que obtiene para prevenir enfermedades,
condiciones médicas u otros problemas de salud.
Muchos de estos servicios están cubiertos como parte de los
exámenes físicos. Estos incluyen chequeos regulares y
exámenes ginecológicos de rutina y a niños sanos. No deberá
pagar de su bolsillo por estas visitas preventivas cuando se
brinden dentro de la red.
Sin embargo, estos servicios no suelen ser preventivos si los
recibe como parte de una visita para diagnosticar, controlar o
tratar una enfermedad o lesión. En ese caso, pueden aplicarse
el copago, deducible y coseguro que correspondan.
Seguimos las recomendaciones de las sociedades médicas
nacionales con respecto a la frecuencia con que los niños, los
hombres y las mujeres necesitan estos servicios. Asegúrese
de hablar con su médico sobre qué servicios son apropiados,
según su edad, sexo y estado de salud.
En general, los servicios preventivos cubiertos para
adultos incluyen los siguientes:
Exámenes para detectar lo siguiente:
•Aneurisma aórtico abdominal (un examen por única vez
para hombres de edades específicas que hayan fumado
alguna vez).
•Consumo indebido de alcohol.
•Presión sanguínea.
•Colesterol (para adultos de determinadas edades o en
mayor riesgo).
•Cáncer colorrectal (para adultos mayores de 50 años).
•Depresión.
•Diabetes tipo 2 (para adultos con presión sanguínea alta).
•VIH.
•Obesidad.
•Consumo de tabaco.
•Sífilis (para todos los adultos en mayor riesgo).
Medicamentos y suplementos:
•Aspirinas para hombres y mujeres a partir de los 45 años con
ciertos factores de riesgo cardiovasculares.
•Suplementos de vitamina D para adultos a partir de los 65
años con ciertas afecciones.
6
Asesoramiento para lo siguiente:
•Consumo indebido de alcohol.
•Dietas (para adultos con colesterol alto y otros factores de
riesgo que pueden desarrollar enfermedades
cardiovasculares o enfermedades crónicas relacionadas con
la alimentación).
•Obesidad.
•Prevención de infecciones de transmisión sexual (para
adultos en mayor riesgo).
•Consumo de tabaco (incluidos los programas para ayudarlo
a dejar de fumar).
Vacunas:
Las dosis, las edades y las poblaciones recomendadas varían.
•Difteria, tétanos y tos ferina o pertussis (DTaP).
•Hepatitis A y B.
•Culebrilla (herpes zoster).
•Virus del papiloma humano.
•Gripe.
•Sarampión, paperas y rubéola.
•Meningitis (meningocócica).
•Neumonía (neumocócica).
•Varicela.
Servicios preventivos cubiertos para niños
Exámenes y asesoramiento para lo siguiente:
•Consumo de drogas o alcohol (para adolescentes).
•Autismo (para niños de entre 18 y 24 meses).
•Problemas de comportamiento.
•Displasia cervical (para mujeres sexualmente activas).
•Hipotiroidismo congénito (para recién nacidos).
•Exámenes de desarrollo (para niños menores de 3 años y
evaluación durante la niñez).
•Audición (para todos los recién nacidos).
•Mediciones de estatura, peso e índice de masa corporal.
•Trastornos lipídicos (examen para detectar dislipidemia para
niños en mayor riesgo).
•Hematocrito o hemoglobina.
•Hemoglobinopatías o anemia falciforme (para
recién nacidos).
•VIH (para adolescentes en mayor riesgo).
•Plomo (para niños en riesgo de exposición a este material).
•Antecedentes médicos.
•Obesidad.
•Evaluación de riesgo de la salud oral (para niños pequeños).
•Fenilcetonuria (recién nacidos).
•Prueba de tuberculina (para niños en mayor riesgo de
padecer tuberculosis).
•Cobertura de la visión.
Medicamentos y suplementos:
•Medicamentos preventivos de la gonorrea para los ojos de
los recién nacidos.
•Suplementos de hierro (para niños de 6 a 12 meses en riesgo
de tener anemia).
•Fluoruro oral para niños de entre 6 meses y 5 años
(suplementos con receta para niños sin fluoruro en su
fuente de agua).
Asesoramiento para lo siguiente:
•Obesidad.
•Prevención de infecciones de transmisión sexual (para
adolescentes en mayor riesgo).
Vacunas:
Desde el nacimiento hasta los 18 años; las dosis, las edades y las
poblaciones recomendadas varían.
•Difteria, tétanos y tos ferina o pertussis (DTaP).
•Haemophilus influenzae tipo B.
•Hepatitis A y B.
•Virus del papiloma humano.
•Poliovirus inactivado.
•Gripe.
•Sarampión, paperas y rubéola.
•Meningitis (meningocócica).
•Neumonía (neumocócica).
•Rotavirus.
•Varicela.
7
Programa para el Control de Enfermedades
Atención personalizada de sus enfermedades y riesgos de salud
¿Está preparado para ser una persona más saludable?
Puede recibir un respaldo sólido en el control de su
enfermedad mediante el programa de control de
enfermedades. Además, está incluido en el plan de beneficios
y de seguro de salud de Aetna, de modo que puede comenzar
hoy mismo a llevar una vida más saludable.
Sin embargo, estos servicios no suelen ser preventivos si los
recibe como parte de una visita para diagnosticar, controlar o
tratar una enfermedad o lesión. En ese caso, pueden aplicarse
el copago, deducible y coseguro que correspondan.
Aprenderá cómo hacer lo siguiente:
•Manejar su enfermedad.
•Reducir los riesgos de desarrollar nuevas afecciones.
•Trabajar mejor con su médico.
•Tomar los medicamentos de manera segura.
•Encontrar recursos útiles.
Respaldo para más de 35 enfermedades
Esto incluye diabetes, enfermedades cardíacas, cáncer, dolores
en la parte baja de la espalda y enfermedades digestivas. Y es
muy probable que su enfermedad esté incluida también.
Un programa sobre usted, no sobre su enfermedad
Su enfermedad no es única, pero usted, sin dudas, lo es. Por
tal motivo, este programa está pensado para ayudarlo a
controlar su enfermedad en formas que le resulten útiles.
Puede hacer lo siguiente:
•Trabajar con una enfermera en el horario que mejor
le convenga.
•Participar en el programa para el control de enfermedades
en línea para complementar las sesiones con su enfermera
instructora de salud.
•Interactuar con el programa en línea, por correo electrónico
o por teléfono.
Comunicarse con nuestra línea gratuita exclusiva para el
control de enfermedades, las 24 horas, los 7 días de la semana.
Trabaje de forma personalizada con su enfermera
registrada
Una enfermera de Aetna será su instructora personal de
salud. Usted decide por qué, cuándo y con qué frecuencia
comunicarse con ella.
Puede trabajar con su instructora en las siguientes situaciones:
•Antes o después de sus visitas al médico.
•Si necesita opciones para lograr un estilo de vida más saludable.
•Para comprender los planes de tratamiento de su médico.
Si bien solo su médico puede decidir cuál es la mejor atención
para usted, su instructora de salud lo acompaña dándole
consejos e ideas útiles.
Maneje su enfermedad mediante programas en línea
8
Además, puede tener acceso en línea a programas de control
de enfermedades. Estos pueden complementar el progreso
que logra con su enfermera.
Los programas incluyen los siguientes temas:
•Manejo de enfermedades en general.
•Dolores en la parte baja de la espalda.
•Diabetes.
•Control del dolor.
•Colesterol alto.
•Presión sanguínea alta.
La tecnología al servicio de su salud y seguridad
Usted se beneficia de la tecnología inteligente, que está
constantemente explorando sus registros de planes de salud.
Si visita al médico o si retira un medicamento, el sistema
lo “sabe”.
Además, explora información que usted o su equipo de
atención ingresó en su registro personal de salud en línea.
Después compara esa información con las pautas actuales de
atención para ayudarlo a sentirse más seguro y saludable.
Esta tecnología puede recomendar las
siguientes sugerencias:
•Suspender la administración de un medicamento o
agregar uno.
•Considerar un procedimiento o prueba que no se tuvo
en cuenta.
•Considerar la atención preventiva u opciones de bienestar.
También puede recibir una llamada o una carta, según
la situación.
¿En qué consiste el programa?
Supongamos que tiene diabetes. Esta es la manera en que
una enfermera trabajaría con usted para manejar su
enfermedad hoy y más adelante.
Haría lo siguiente:
•Lo capacitaría sobre la diabetes y respondería sus preguntas.
•Le enviaría información por correo postal o electrónico, o le
indicaría dónde encontrar recursos en línea.
•Repasaría con usted el plan de tratamiento del médico.
•Le explicaría los posibles efectos secundarios de las
medicinas que tome.
Cómo comenzar con el programa
Si necesita ayuda, podemos encontrarlo mediante las
siguientes maneras:
•Remisión de su médico.
•Sus reclamos médicos o de medicamentos con receta.
•Nuestro personal para el manejo de pacientes.
Si tiene una enfermedad o piensa que está en riesgo:
•Envíe una solicitud por medio del sitio en Internet para
miembros, Aetna Navigator, en www.aetna.com.
•Comuníquese con nosotros al 1-866-269-4500.
Cobertura médica
Descripción general
Nombre del
producto
Ofreceremos la cartera dentro del estado (MC) y la
estructura del cálculo de tarifas a los empleados fuera del
estado que vivan en un área de la red fuera del estado. Los
empleados fuera del estado que no vivan en un área de la
red fuera del estado serán elegibles para un plan Indemnity.
Descripción del producto
Necesidad Necesidad de Dentro de la
de PCP
remisiones
red
Organización
para el
mantenimiento
de la salud
(HMO)
Cada miembro de la familia elige un PCP (primary care physician,
médico de atención primaria) que participe en nuestra red. El PCP
brinda atención preventiva y de rutina y ayuda a coordinar toda su
atención de la salud. El PCP lo remite a especialistas o centros
participantes para recibir atención médica necesaria de un
especialista. Solo los servicios brindados o remitidos por el PCP están
cubiertos, excepto para casos de emergencia o de urgencia, o de
acceso directo, a menos que la HMO (Health Maintenance
Organization, organización para el mantenimiento de la salud) los
apruebe con anticipación.
Sí
Sí
HMO
Aetna HMO
Deductible
Utiliza todos los servicios de la HMO con un subconjunto único de la
red de HMO y ahorros adicionales por un deducible para ciertos
servicios médicos.
Sí
Sí
Plan HMO con
deducible
Plan HMO de
Aetna Value
Network SM
Todos los servicios de la HMO brindados por un subconjunto único de
la red completa HMO. Los planes de Aetna Value Network ofrecen los
mismos beneficios que el plan HMO de Aetna, con ahorros en primas
cuando ingresa en esta red selecta de proveedores.
Sí
Sí
Plan HMO de
Aetna Value
Network
Basic HMO
Todos los servicios de la HMO brindados por un subconjunto único de
la red completa HMO. Los planes de HMO de Aetna Basic ofrecen los
mismos beneficios que los planes completos de HMO, con ahorros en
primas cuando ingresa en esta red selecta de proveedores.
Sí
Sí
Basic HMO
Managed
Choice®
(OAMC)
Puede tener acceso a cualquier proveedor participante para servicios No
cubiertos sin una remisión. Tiene la libertad de elegir proveedores de la
red a costos de desembolso más bajos o proveedores fuera de la red a
precios de desembolso más altos en cualquier momento. Los servicios
de emergencia están cubiertos al nivel de coseguro/copago dentro
de la red.
No
Aetna Open
Access®
Managed
Choice POS
Savings Plus
La red Savings Plus es un subconjunto de la red Managed Choice (MC) No
en las áreas de servicio de Savings Plus. Puede tener acceso a los
mismos tipos de cobertura que en otros planes de MC, pero con un
costo de prima más bajo. Todos los servicios que no sean de
emergencia que se presten fuera de la red de médicos y hospitales de
California Savings Plus se pagarán al nivel de beneficio fuera de la red.
No
Savings Plus
PPO
Puede tener acceso a cualquier proveedor participante para servicios No
cubiertos sin una remisión. A la hora de buscar atención de salud, tiene
la libertad de elegir proveedores de la red a costos de desembolso más
bajos o proveedores fuera de la red a precios de desembolso más altos.
Los servicios de emergencia están cubiertos al nivel de coseguro/
copago dentro de la red.
No
Open
Choice® PPO
Indemnity
Son elegibles los empleados que viven fuera del área de servicio de la No
red del plan. Usted coordina su propia atención de salud y puede tener
acceso a cualquier proveedor participante para servicios cubiertos
sin remisión.
No
N/C
9
Información sobre su plan de medicamentos con receta
de Aetna
Usted está inscrito en un plan de formulario de
cuatro niveles de Value Plus de Aetna
Significa lo siguiente para usted:
Imagínese el nivel como una clase. Cuatro niveles significa
que usted podría pagar cuatro montos diferentes según el
medicamento que toma.
Un formulario es una lista de medicamentos genéricos y de
marca que cubre su plan de salud. Su plan de formulario
Value Plus de Aetna cubre muchos medicamentos; sin
embargo, no cubre los medicamentos incluidos en la Lista de
exclusiones del formulario. Esto se debe a que existen
medicamentos alternativos que son iguales de eficaces y
más económicos.
El costo dependerá de su receta
Con este plan de beneficios y de seguro de salud, el monto que
usted paga depende del medicamento que le recete el médico.
Puede ser fijo o un porcentaje del costo del medicamento con
receta. O deberá pagar el costo total por los medicamentos
que figuran en la Lista de exclusiones del formulario.
Lo que usted paga entra en una de estas clases o niveles:
Nivel uno: Genéricos preferidos. Usted paga el costo más
bajo por los medicamentos en este nivel.
Nivel dos: Preferidos de marca. Usted paga un costo un
poco más alto por los medicamentos en este nivel.
Nivel tres: Genéricos y de marca no preferidos. Usted paga
el costo más alto por los medicamentos en este nivel.
Nivel cuatro: De especialidad preferidos y no preferidos.
Usted paga un monto específico por los medicamentos de
especialidad en este nivel. Los medicamentos de especialidad
se pueden administrar por inyección, infusión o vía oral.
Lista de exclusiones del formulario. Usted deberá pagar el
costo total por todos los medicamentos que se encuentren
en esta lista.
Para saber cuáles son los costos exactos
Consulte el documento de su Resumen de beneficios y
cobertura. Esto debe estar incluido en su kit de inscripción.
Su plan de beneficios de farmacia puede incluir un programa
que le recomiende elegir un medicamento genérico en lugar
de un medicamento de marca para ayudar a reducir lo que
debe pagar. Esto significa que si adquiere un medicamento de
marca cuando hay uno genérico disponible, además del
copago y coseguro estándares, también deberá pagar la
diferencia de costo entre el medicamento de marca y el
medicamento genérico.
Para ver un resumen del plan de beneficios de farmacia,
incluidos los costos de desembolso, consulte
www.aetna.com e ingrese en Aetna Navigator. O llame al
número gratuito que figura en su tarjeta de identificación
de miembro.
10
Ahorre dinero en sus recetas
A continuación, le brindamos algunos consejos para que
pague menos costos de desembolso en sus medicamentos
con receta:
•Pídale al médico que considere recetar medicamentos que
se encuentren en la Lista de medicamentos preferidos
(Formulario).
•Pídale al médico que considere recetar medicamentos
genéricos, en lugar de medicamentos de marca.
•Verifique si su plan incluye nuestro servicio de farmacia con
orden por correo. Según su plan, quizá ordenar por correo lo
ayude a ahorrar dinero. Para obtener más detalles, consulte
Aetna Rx Home Delivery en esta guía.
•Recuérdele al médico que controle su plan para asegurarse
de que obtenga la cobertura máxima.
Posiblemente deba recibir autorización del plan para
ciertos medicamentos
Esta revisión de cobertura de medicamentos fomenta el uso
adecuado y económico de medicamentos con receta, ya que
se permite su cobertura solo cuando se cumplen
determinadas condiciones.
Los motivos para esta aprobación (que se denomina
precertificación) incluyen lo siguiente:
•Cumplir con las pautas de dosis.
•Evitar terapias duplicadas.
•Ayudar a los proveedores de atención de salud a verificar
que los medicamentos utilizados cumplan con criterios
médicos ampliamente aceptados.
El programa de precertificación se basa en hallazgos médicos
actuales, en la información de las etiquetas del fabricante
aprobadas por la Administración de Medicamentos y Alimentos
y el costo y los acuerdos de descuentos del fabricante.
Tenga en cuenta lo siguiente:
•Su médico debe comunicarse con nosotros para solicitar la
aprobación de cobertura de estos medicamentos.
•Si aprobamos la solicitud, se lo notificaremos a su médico.
Después el medicamento estará cubierto al costo de
desembolso que se aplique según su plan. También se le
notificará sobre las aprobaciones en las que el estado exija
que se les envíen notificaciones a los miembros.
Si se niega la solicitud, se les notifica a usted y a su médico.
Aún puede comprar el medicamento, pero deberá pagar el
costo completo.
Es posible que deba probar un medicamento antes
de que cubramos otro
Esta revisión de cobertura de medicamentos fomenta que se
usen primero medicamentos de igual eficacia pero de menor
costo. Los medicamentos de prerrequisito están aprobados
por la Administración de Medicamentos y Alimentos, y tratan
la misma afección que los medicamentos de terapia
escalonada correspondientes.
Con la orden por correo, puede recibir los
medicamentos que toma diariamente en la puerta
de su casa
Su plan incluye nuestra farmacia de órdenes por correo
Aetna Rx Home Delivery. Abastece recetas de medicamentos
de mantenimiento. Este tipo de medicamentos se utiliza de
forma regular para tratar afecciones, como la artritis, el asma,
la diabetes o el colesterol alto. Si necesita este tipo de
medicamento, puede recibir un suministro de hasta 90 días o
el suministro máximo que permita su plan, con envío directo y
gratuito a su buzón de correo.
Además, obtiene estas ventajas:
•Servicio rápido y confidencial.
•Envíos estándar sin cargo.
•Farmacéuticos que revisan todas las recetas para garantizar
que sean correctas y que pueden responder preguntas en
cualquier momento.
Utilice nuestra farmacia de especialidad para
medicamentos que requieran de manejo especial
Aetna Specialty Pharmacy es nuestra farmacia de
especialidad a domicilio. Puede abastecer su receta para un
medicamento de especialidad. Estos tipos de medicamentos
se pueden administrar por inyección, infusión o vía oral.
Muchas veces, los medicamentos de especialidad se deben
almacenar y tratar de manera especial. Además, se deben
entregar de forma rápida. Y una enfermera o un farmacéutico
debe monitorearlo durante su tratamiento. Use
Aetna Specialty Pharmacy para recibir este medicamento
directamente en su buzón de correo. Además, obtiene
estas ventajas:
•Envío gratuito, confiable, seguro y al lugar que elija.
•Ayuda adicional cuando lo necesite, como capacitación para
aplicar inyecciones y control de efectos secundarios.
•Comunicación proactiva para confirmar reabastecimientos.
•Suministros estándares sin cargo.
•Enfermeras y farmacéuticos que pueden ayudarlo las
24 horas del día, todos los días.
Los medicamentos de venta libre pueden ser una opción
Muchas enfermedades se pueden tratar de manera segura
con medicamentos sin receta. Estos medicamentos se llaman
“de venta libre” porque los puede comprar en las tiendas
locales. No es necesario que vaya a una farmacia.
La FDA ha aprobado estos medicamentos por ser seguros y
efectivos y, generalmente, tienen los mismos ingredientes
activos que la versión del medicamento con receta original.
Siempre consulte primero con su médico antes de comprar
un medicamento de venta libre.
Su plan no cubre medicamentos con receta si existe un
medicamento de venta libre similar. Esto incluye
medicamentos, como Claritin® y Prilosec® de 20 mg.
Pregúntele a su médico qué es lo más adecuado para usted.
Limitaciones y exclusiones
Los medicamentos que no están cubiertos por el programa
estándar de beneficios de medicamentos con receta
incluyen, entre otros, los siguientes tipos:
•Medicamentos utilizados para adelgazar, incluido el tratamiento
de la obesidad, a menos que sea médicamente necesario.
•Ciertos medicamentos y suministros con receta.
•Suplementos nutricionales (que no sean los que se
necesitan para la fenilcetonuria, vitaminas prenatales, etc.).
•Productos o medicamentos para dejar de fumar, a menos
que lo requieran las leyes federales o de California y que
sean médicamente necesarios.
•Hormonas de crecimiento, a menos que sea médicamente
necesario.
•Profilaxis para viajeros.
•Agentes y dispositivos de control, que no sean los agentes
para controlar la diabetes.
•Medicamentos y suministros para mejorar el rendimiento
general, el rendimiento atlético o el estilo de vida.
•Medicamentos cosméticos, o utilizados con fines
cosméticos, o para estimular el crecimiento del cabello,
incluidos los productos de belleza o de salud.
•Reemplazo de medicamentos con receta perdidos o robados.
Si desea obtener una lista completa de los medicamentos y
dispositivos que su plan de medicamentos con receta no cubre,
consulte los documentos de su plan después de la inscripción.
Averigüe más
Una vez inscrito, ingrese en Aetna Navigator, en www.aetna.com.
Encontrará información sobre beneficios y reclamos, la Lista de
medicamentos preferidos, cálculo de costos y mucho más.
También puede consultar su Resumen de beneficios y cobertura o llamarnos
al número gratuito que figura en su tarjeta de identificación de miembro
de Aetna.
Claritin es una marca registrada de Schering-Plough HealthCare Products Inc.
Prilosec es una marca registrada de AstraZeneca LLP.
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Cómo buscar médicos y especialistas
Comience su búsqueda en www.aetna.com (o, si ya es
miembro, ingrese en Aetna Navigator). Haga clic en “Find a
Doctor, Pharmacy or Facility” (Encontrar un médico, una
farmacia o un centro). Para realizar una búsqueda general,
siga las instrucciones en línea. Son muy sencillas. También
puede buscar un médico en particular por su nombre,
especialidad u otras opciones.
Cómo encontrar su plan médico de California
Algunos nombres de nuestros planes de California aparecen
con el nombre que tienen en la red de Aetna en DocFind. Esta
captura de pantalla es una guía rápida de referencia para
identificar su plan.
(CA) Aetna Whole Health – Plan médico HMO de PrimeCare
(CA) Aetna Whole Health – Plan médico OAMC de PrimeCare
(CA) Aetna Whole Health – SCCIPA
(CA) Aetna Whole Health – MemorialCare
Aetna Basic HMO (solo disponible en CA)
Aetna Value Network HMO
Plan HMO con deducible (solo para miembros de CA)
HMO
Open Choice PPO
Managed Choice (MC) POS (Open Access)
Savings Plus of California
Indemnity
Para encontrar planes de Aetna Whole Health, visite
www.aetna.com/docfind.
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Cómo encontrar su plan dental de California
Algunos nombres de nuestros planes de California aparecen
con el nombre que tienen en la red de Aetna en DocFind. Esta
captura de pantalla es una guía rápida de referencia para
identificar su plan.
Aetna AdvantageTM Dental
Dental PPO/PDN
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Revise el material en este folleto y pregúntele a
su empleador o representante de Recursos Humanos
cuáles son las opciones disponibles para usted.
¡Esperamos darles la bienvenida a usted y a su familia
como nuevos miembros!
Información de contacto:
Servicios al Cliente de HMO
1-866-529-2517
Servicios al Cliente de MC/PPO
1-888-802-3862
Visite www.aetna.com
Este material solo tiene fines informativos y no constituye una oferta ni propuesta de contrato. Los modelos de las fotografías no
son miembros de Aetna. Se debe completar una solicitud para obtener la cobertura. Las tarifas y los beneficios varían según el lugar.
Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de los proveedores puede modificarse
sin previo aviso. Aetna no proporciona atención ni garantiza acceso a servicios de salud/dentales. Si su plan requiere la selección de
un médico de atención primaria y el profesional que elige forma parte de un sistema de servicios médicos integrados o de un grupo
de médicos, su médico generalmente lo remitirá a especialistas y hospitales afiliados a dicho sistema o grupo. Los planes de
beneficios y de seguro de salud/dentales contienen exclusiones y limitaciones. No todos los servicios de salud o dentales están
cubiertos. Consulte los documentos del plan para obtener una descripción completa de los beneficios, las exclusiones, las
limitaciones y las condiciones de cobertura. Las características y la disponibilidad del plan pueden variar según el lugar y están
sujetas a cambios. La información dental o sobre salud que brindan los programas es general y no sustituye el diagnóstico ni el
tratamiento suministrado por un profesional de la salud. HealthEquity, Inc. es el custodio de las cuentas de ahorro de atención de
salud y ofrece servicios de inversión de forma independiente. Aetna recibe descuentos de los fabricantes de medicamentos que se
pueden tener en cuenta para determinar la Lista de medicamentos preferidos de Aetna. Los descuentos no reducen el monto que un
miembro paga a la farmacia por los medicamentos con receta cubiertos. Aetna Rx Home Delivery se refiere a Aetna Rx Home
Delivery, LLC, una farmacia con licencia subsidiaria de Aetna Inc., que opera a través de órdenes por correo. Aunque creemos que
esta información es correcta en la fecha de elaboración, está sujeta a cambios. Si desea obtener más información sobre los planes
de Aetna, ingrese en www.aetna.com.
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