La guía inteligente para pacientes con Cáncer de Mama

LA GUÍA INTELIGENTE PARA PACIENTES CON
CÁNCER DE MAMA
IVO OLIVOTTO DM
KAREN GELMON DM
DAVID McCREADY DM
KATHLEEN PRITCHARD DM
URBE KUUSK DM
Traducción y Adaptación: Ana María Gallardo
CAPÍTULO VEINTYNUEVE
Los efectos secundarios en la quimioterapia
¿Por qué hay efectos secundarios?
TODOS LOS MEDICAMENTOS, INCLUSO LOS ANTIBIÓTICOS o pastillas para la
jaqueca tienen efectos indeseados en potencia. Sin embargo, lo más importante, es que
sean más los beneficios que las incomodidades que el medicamento pueda generar.
Usted estaría más dispuesta a tolerar las molestias que causa un medicamento en
particular, o la combinación de varios, si supiera que esto le ayudaría a terminar de
forma efectiva con el cáncer. Sin embargo, es importante tener conocimiento de los
posibles efectos colaterales antes de comenzar con el tratamiento, además de discutirlos
con su doctor, puesto que esto hará que el proceso de la quimioterapia sea menos
misterioso y aterrador, asimismo le permita decidir por su propia cuenta si los
beneficios justifican los efectos indeseados.
A pesar que algunos efectos secundarios son predecibles, otros no lo son. Por
ejemplo, algunos medicamentos utilizados en la quimioterapia siempre generan pérdida
de cabello, mientras que otros raramente lo afectan. Por lo demás, no todas las personas
reaccionan de la misma forma con un medicamento.
En los últimos años, una serie de medicamentos que disminuye el efecto
colateral más temido –las nauseas y vómitos- se ha vuelto más disponible.
Los nombres de los medicamentos y su combinación
Algo que es importante señalar acerca de los nombres de los medicamentos, es
que todos tienen dos nombres: un nombre “químico” o “genérico”, y un nombre de
marca. Por ejemplo, las pastillas para la jaqueca tienen marcas como Aspirina® y
Tylenol®, pero el nombre químico de la Aspirina® es ácido acetilsalicílico, y para el
Tylenol® es acetiminofeno. Cuando usted converse con su doctor acerca de un
medicamento en particular, pídale que le de tanto su nombre químico como su marca
(asegúrese de anotarlos), puesto que ambos nombres pueden intercambiarse, estar al
tanto de ambos evitará confusión.
Debido a que los distintos medicamentos utilizados en la quimioterapia tienen
varios usos, a menudo se dan combinaciones para aprovechar al máximo sus beneficios,
atacando desde varias aristas. Es así como algunas combinaciones que son utilizadas
con frecuencia pueden ser encontradas con las siguientes abreviaciones:
• CEF (o FEC): ciclofosfamida, epirubicina y 5-FU
• AC: Adiamicina® y ciclofosfamida
• AC-Taxol®; Adriamicina®, ciclofosfamida y paclitaxel
• CAF (o FAC): ciclofosfamida, Adriamicina® y 5-FU
• TAC o AC-Docetaxel (Taxotere®, Adriamicina®, ciclofosfamida)
Todos los nombres de los medicamentos mencionados arriba son nombres químicos
(genéricos) a excepción de los que corresponden a marcas, como lo serían
Adriamicina® (su nombre químico es doxorubicina) y Taxol (el nombre químico es
paclitaxel).
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Los efectos secundarios
Pérdida de cabello
Perder el cabello es a menudo el aspecto más complicado de la quimioterapia.
Según la dosis utilizada, algunos medicamentos como doxorubicina, epirubicina,
paclitex y docetaxel causan calvicie si es que son suministrados en dosis
suficientemente altas. Otros medicamentos como la ciclofosfamida (Endoxan®) causan
una pérdida de cabello más variable, que va desde la disminución de éste hasta la
calvicie total, y otros como el 5-UF casi no causan pérdida.
La pérdida de cabello, la cual comienza a menudo tras la segunda semana
después de haber suministrado la primera dosis de la quimioterapia, ocurre porque el
tratamiento desacelera la división de las células en la raíz, disminuyendo la cantidad del
cabello. Usted notará que se le cae el pelo en la ducha o que se queda en su cepillo o
sobre la almohada. Por otra parte, como el cabello se quiebra en el casco cabelludo o
cerca de éste, tendrá sensible aquella área. La quimioterapia además podría ocasionar
pérdida de vello en otros lugares de su cuerpo, incluyendo cejas, pestañas, brazos,
piernas y vello púbico.
El cabello SIEMPRE vuelve a crecer, e incluso a veces durante la quimioterapia,
siendo frecuente que ya tenga un par de centímetros de largo hacia el tercer mes después
de haber terminado con el medicamento.
La pérdida del cabello es el suceso que más afecta tanto a mujeres como a
hombres, puesto que éste constituye un símbolo público de su cáncer, siendo en la
mayoría de los casos ineludibles, pero temporal. Cómprese una peluca antes que esto
suceda, y llévela a su estilista para que la arregle de tal forma que usted esté preparada.
Además, si tiene el pelo largo, un par de cortes graduales podrían hacer el cambio
menos impactante para usted y su familia. Otra gran ayuda son los sombreros, turbantes
y pañuelos podrían ser de gran ayuda.
A pesar que ha habido intentos por disminuir la pérdida del cabello a través de la
hipotermia del cuero cabelludo (se colocan comprensas frías sobre el casco) o a través
de la estimulación eléctrica, éstos son métodos generalmente incómodos y poco
efectivos. Además, puesto que el frío disminuye la irrigación sanguínea local, varios
doctores tienen la preocupación que la cantidad de quimioterapia destinada a aquella
área se vea reducida, dejando sin tratar tal vez un sector propenso al cáncer.
Infección
Los glóbulos blancos –o leucocitos- en la corriente sanguínea son las encargadas
de proteger al cuerpo de las infecciones, sin embargo éstas se ven reducidas tras cada
inyección de quimioterapia. Si bajan mucho, los mecanismos de defensa de su cuerpo
estarán bajos y usted estará más propenso a tener una infección.
¿Cómo puede protegerse? Usted no tiene por qué convertirse en un ermitaño,
pero debería tomar algunas precauciones: Evite los gentío y enfermedades contagiosas
como la varicela, lávese frecuentemente las manos, practique el buen aseo de su piel con
duchas o baños frecuentes, use un cepillo dental suave, use una afeitadora eléctrica en
vez de hoja de afeitar, avise si tiene dolores en el área anal, y esté alerta de cualquier
signo de infección. Si usted tiene fiebre, sudoración, escalofríos, tos con flema amarilla
o verde, ardor al orinar, alguna llaga que no se cure, diarrea o cualquier signo de
infección, usted debería llamar inmediatamente a su doctor para que le puedan
prescribir medicamentos. Es raro que se requiera de hospitalización, pero tal vez pueda
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necesitar antibióticos orales por alrededor de cinco o siete días hasta que se recuperen
sus células blancas.
La cantidad de leucocitos se recupera alrededor de 21 días tras la quimioterapia,
razón por la cual muchos tratamientos de quimioterapias son administrados en sesiones
separadas por “vacaciones” de tres semanas. Si su cantidad de células blancas no se ha
recuperado suficientemente para que sea seguro darle otra dosis de quimioterapia de
acuerdo a lo planificado, entonces se retrasará el tratamiento o se bajarán las dosis.
Si usted tiene problemas con las infecciones, una cantidad muy baja de
leucocitos o si necesita dosis frecuentes de quimioterapia, se le puede recetar una
hormona llamada “factor estimulante de colonias de granulocitos” (G-CSF),
Neupogen®, Filgrastin®.. Esta es una forma sintética de una hormona natural que le
ayuda a su médula a recuperar y aumentar la cantidad de células blancas después de su
disminución debido a la quimioterapia. La G-CSF es inyectada todos los días bajo la
piel (subcutáneamente) similar a la inyección de insulina, ya sea por el paciente o por
una enfermera durante 3 a 14 días. Otra opción es Neulastin®, una formulación de larga
duración que puede ser administrada una vez cada dos o tres días.
Anemia
Asimismo, el número de glóbulos rojos –eritrocitos- en la corriente sanguínea
también se puede ver afectado, pero por lo general no baja demasiado.
La anemia puede provocarle cansancio, mareos falta de hálito y frío, por lo que
si presenta cualquiera de estos síntomas, se lo debería reportar a su doctor. A pesar de
que usted debería alimentarse bien, la anemia causada por la quimioterapia por lo
general no mejora con la ingesta de hierro o vitamina B, ya que la baja de glóbulos rojos
no es causada por un déficit nutricional, sino que por un descenso en la producción de
glóbulos rojos. Si su anemia se vuelve lo suficientemente severa para causarle tales
síntomas (a menudo la hemoglobina cae a bajo 10g/L), su doctor podría recomendarle
una transfusión de sangre o una inyección de hormonas llamada “eritropoyetina”
(Epotin®, Epogen®), el cual podría ayudarle a estimular su médula para producir más
eritrocitos.
Hemorragia anormal o hematomas
Las plaquetas le ayudan a coagular su sangre, las cuales también se podrían ver
disminuidas por la quimioterapia. Si esto llegase a ser severo, usted podría sangrar
fácilmente. Es raro que la baja de plaquetas sea un problema significativo, pero si usted
nota cualquier sangrado anormal o hematomas, le debería avisar a su doctor.
Puesto que los medicamentos tales como AINE (Aspirin® o ketoprofeno
(Profenidl®) pueden bajar el ritmo la función plaquetaria, solo debería ingerirlos tras
consultar con su médico tratante. Sin embargo, el paracetamol o acetaminofen
(Tylenol®) no afecta las plaquetas por lo que podría tomarla con moderación.
Nauseas y vómitos
La mayoría de los medicamentos para la quimioterapia pueden causarle nauseas
y vómitos, sin embargo algunas personas son más afectadas que otras. Los
medicamentos “antieméticos”, los cuales previenen las nauseas y los vómitos, por lo
general se administran antes de la quimioterapia y tras un par de horas por las primeras
24 o 48 horas. Las nauseas pueden comenzar de seis a ocho horas tras la inyección de
quimioterapia, o incluso al día siguiente, pero por lo general no es un problema
prolongado. Como recomendación, se sugiere comer algo antes de la quimioterapia y
variadas veces después de ésta, puesto que no es recomendable tener el estómago vacío.
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Las nauseas pueden presentarse como malestar matutino, por lo tanto a veces es
útil tomar un antiemético, tener algo a mano para comer (por ejemplo una galleta de
agua) y permanecer en cama por una hora para prevenir el vómito. Evite olores que le
puedan causar más nauseas. Si los medicamentos que le dan no son efectivos, avísele a
su doctor para que pueda intentar con un antiemético diferente, o adicionar otro.
Los medicamentos usados para prevenir las nauseas y el vómito incluyen
ondansetron (Izofran®), prochlorperazina (Torecan®), dimenhidrinato (Gravol®),
metoclopramida (Peryan®), y dexametasona (decadron®). Difenhidramina
(Clorprimeton®) y lorazepam (Amparax®) también pueden ayudar. Sin embargo
algunos de estos medicamentos podrían tener efectos secundarios, como por ejemplo,
ondansetron (Izofran®) puede causarle jaquecas y constipación y la proclorperazina
(Torecan®) podría causarle agitación necesitando otro medicamento, difensidriamina
(Clorprimeton®), para su alivio. Los medicamentos pueden suministrarse a través de
pastillas, vía intravenosas o intramusculares, o en supositorios rectales. Estos últimos
pueden ser los más fácil de tomar si está con vómitos y nauseas.
Algunas personas también podrían tener dolor de estómago, sensación de acidez,
ardor estomacal y un cambio de gusto en sus bocas. Estos síntomas pueden aliviarse con
comida o antiácidos, pero si los síntomas son severos, en particular el dolor, usted
debería notificárselo a su doctor.
Diarrea y constipación
Los medicamentos contra el cáncer a menudo provocan cambio en su intestino
grueso, por lo que no debe alarmase. Sin embargo, si usted tiene diarrea severa por más
de 24 horas o retorcijones, debería llamar a su doctor, porque los medicamentos
antidiarréicos pueden detener el problema. Además debería evaluar si esto realmente se
debe a la quimioterapia y no algo totalmente distinto.
Usted debería aprender a conocer cómo son las deposiciones para reconocer
infecciones en caso que las tuviese. Si usted presenta diarrea, intente tomar grandes
cantidades de líquidos para recuperar las que ha perdido y para aliviar su intestino. Evite
comidas como el repollo, porotos y comida picante que puedan causarle un intestino
suelto, gases o retorcijones. Además, tenga en cuenta que los productos lácteos también
pueden causar diarrea.
Algunos medicamentos para la quimioterapia también pueden causar
constipación. A menudo esto se puede evitar tomando grandes cantidades de líquido,
manteniéndose activo y tomando un suavizante ligero de deposiciones.
Molestias bucales (mucositis)
Muchos de los medicamentos para la quimioterapia causan molestias o sequedad
bucal o en la garganta, los cuales pueden aparecer alrededor del quinto día tras el
comienzo del tratamiento. Si esto le molesta, evite comidas que pueden irritar su boca,
tales como las ácidas, picantes o lo suficientemente duras. Además lave a menudo su
boca con bicarbonato de soda y agua. Si tiene llagas en la boca que le impidan comer,
notifíqueselo a su doctor, puesto que hay enjuagues bucales y analgésicos que pueden
calmar la incomodidad.
A las personas que tienen tendencias a tener herpes labial además de otras llagas
bucales, se les puede ayudar con medicamentos antivirales. Asimismo, si nota que en su
boca crece una cubierta blanca, usted podría tener una infección (candida), la cual puede
provocarle sequedad bucal y dificultad para comer o tragar. Un enjuague bucal especial
o pastilla podrían serle de ayuda.
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Periodos menstruales y sexualidad
La quimioterapia puede interrumpir su periodo menstrual, provocando
irregularidad o su cese durante la quimioterapia, tras la cual puede volver o parar
permanentemente. Esto no se puede predecir, pero es más probable que suceda a
aquellas mujeres que están más cercanas a su menopausia que a mujeres jóvenes, o si
está tomando seis meses de quimioterapia en comparación a tres meses (vea
Menopausia más abajo). Si está teniendo problemas menstruales, discútales con su
oncólogo.
Por lo general, la quimioterapia no afecta la habilidad para tener relaciones
sexuales, aunque puede notar ciertos cambios. La pared mucosa de la vagina puede
sentirse seca o llagada, por lo que Replens®, un lubricante vaginal, puede ser de gran
ayuda. Además está expuesta a contraer una infección por hongos (candida), la cual
irrita el área y puede requerir tratamiento con cremas antimicóticas.
Otros aspectos a considerar es que algunas posiciones sexuales pueden
provocarle incomodidad en el área del brazo o del pecho tras la cirugía. Además, su
libido o deseo sexual puede verse afectados por el estrés de la enfermedad, la fatiga, la
ansiedad y los cambios en su cuerpo los cuales pueden afectar sus hormonas, su
autoconfianza y su autoimagen corporal. Estas son respuestas naturales y normales que
pueden ser temporales, sin embargo, si usted continua con las dificultades en su interés
o actividad sexual, tal vez usted y su pareja puedan discutir estrategias con un consejero
profesional, para volver a reavivar su sexualidad.
Menopausia
La menopausia es simplemente cuando su periodo menstrual cesa
completamente, y normalmente se define por la ausencia de un año del periodo. Ahora
sabemos que todos los cambios hormonales que ocurren con la menopausia
normalmente se desarrollan en la década previa.
En la menopausia los ovarios cesan de liberar ovocitos, por lo que generan
menos estrógeno, causando cambios en el cuerpo en una amplia variedad de órganos y
tejidos. En algunas mujeres, estos cambos son sutiles y no causan problemas, sin
embargo en otras, estos son problemáticos, causando síntomas de disgusto y frustración.
La quimioterapia puede provocar una menopausia anticipada y abrupta debido a
los efectos de los medicamentos en los ovarios, lo cual es más común en mujeres
mayores de 40, dependiendo de los medicamentos usados y del total de las dosis
prescritas.
En algunas mujeres el periodo para en forma temporal, mas en otras
permanentemente. Incluso con exámenes de sangre y sintomáticos, a veces es difícil
saber qué tan completa es la menopausia por seis meses o un año. Los síntomas de la
menopausia constituyen a menudo una parte ansiógena del tratamiento del cáncer.
La menopausia es un evento natural, la cual puede ser asociada a los siguientes
síntomas y cambios:
• Piel seca
• Sequedad vaginal o del perineo
• Sofocos
• Aumento de peso
• Cambios anímicos
• Riesgo incrementado de osteoporosis (huesos delgados, disminución de calcio
en el contenido de los huesos. Se llama osteopenia cuando es suave y
osteoporosis cuando es más severo. Se puede asociar a un riesgo aumentado de
fracturas de huesos).
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•
•
•
Riesgo incrementado de sufrir alguna enfermedad cardiaca
Cambios en la memoria
Cambios en la libido (interés sexual).
La menopausia no es igual para todas las mujeres. Es importante que discuta con su
doctor acerca de los síntomas que usted está teniendo tomando en cuenta su historia
familiar, puesto que si las mujeres de su familia tienen una historia significativa de
desarrollo de enfermedades cardiacas u osteoporosis a temprana edad, entonces habría
ciertas medidas de precaución que debería tomar con anticipación. Además su doctor
podría querer examinar sus huesos a través de una densitometría ósea, la cual podría
describirse como un escaneo de huesos, pero muestra si es que hay osteopenia o
osteoporosis.
Para evitar algunos problemas asociados a la menopausia tome en cuenta las
siguientes recomendaciones:
• Evite fumar: Fumar podría causarle enfermedades cardiacas, osteoporosis,
enfermedades pulmonares y cáncer.
• Haga ejercicio: Los ejercicios en los que deba cargar peso lo pueden proteger
contra la osteoporosis; de la misma forma, los ejercicios cardiopulmonares son
importantes para su corazón y su peso.
• Revise su dieta: Asegúrese que su dieta o suplementos contenga entre 1500 a
2000 mg de calcio, además de 300 UI de vitamina D, y una dieta baja en grasas
y colesterol.
• Para la sequedad vaginal: Un gel lubricante soluble en agua (por ejemplo
Replens®) puede ayudarle a que sus relaciones sexuales sean menos dolorosas.
Ocasionalmente puede utilizar cremas de estrógeno, pero con moderación.
Estring® es un producto intravaginal con pequeñas dosis de estrógenos.
• Si tiene sofocos, intente reducir el estrés y limite su ingesta de cafeína, alcohol,
chocolate y bebidas colas puesto que éstos los empeoran. Los sofocos además se
pueden reducir con vitamina E, aceite de onagra, Remifren® (Cohosh negro o
Cimifuga racemosa) u otros remedios herbales. Las prescripciones de
medicamentos que pueden servir son Effexor®, Dixarit®, Bellagral®, bajas
dosis de Megace®. El uso de estrógeno y progesteronas (Megace® es un tipo de
progesterona) en mujeres con historial de cáncer de mama aun continúa siendo
controversial, pero estos medicamentos están siendo estudiados para testificar su
seguridad.
• La osteosporosis se puede tratar con medicamentos como el bifosfonato
(etidronato, clodrinato, Fosamax®) el cual disminuye los cambios óseos. Los
nuevos agentes como el raloxifeno podría ser efectivo, pero no debería ser
utilizado sin antes consultar con un oncólogo. Estudios preliminares sugieren
que podría proteger contra la osteoporosis, enfermedades cardiacas y
posiblemente el cáncer pulmonar.
• Para cambios en el deseo sexual: Podría tomarle algún tiempo acostumbrarse a
los cambios corporales. Ocasionalmente se recomienda testosterona puesto que
ésta podría fomentar su interés sexual. Sin embargo su utilización en pacientes
con diagnóstico de cáncer de mama es controversial, sobre todo si es ERpositivo, puesto que la testosterona puede ser convertida en estrógeno en su
cuerpo.
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Discuta sus síntomas y preocupaciones con su doctor. Es importante recordar que no
existe una sola solución para todas las mujeres. Los cambios y las preocupaciones
debidos a la menopausia son variables.
Prevenga el embarazo durante la quimioterapia, pero no con “las pastillas”
Realizarse la quimioterapia no previene necesariamente el embarazo. Más aun,
ES IMPORTANTE NO EMBARAZARSE DURANTE LA QUIMIOTERAPIA, ya que
estos medicamentos, especialmente durante los tres primeros meses de embarazo,
pueden causar daño y deformaciones fetales. Mientras se realice quimioterapia, es
importante continuar con las medidas de control de natalidad, las cuales debería discutir
con su doctor. Puesto que sus periodos podrían ser irregular, podría ser difícil predecir e
tiempo de la ovulación, por lo tanto una combinación de métodos de barrera (un condón
o un diafragma) más un espermicida en forma de espuma o gel es más seguro. Los
anticonceptivos orales suelen NO ser recomendables si usted tiene cáncer de mama,
puesto que se sabe que el estrógeno puede estimular la aparición de ciertos tipos de
cáncer.
Muchas mujeres preguntan si podrán tener bebés tras haber finalizado la
quimioterapia. Si usted continúa teniendo periodos y ovulando, podría quedar
embarazada, pero debería esperar a estar completamente recuperada del tratamiento, y
hasta que usted y su oncólogo hayan discutido el riesgo de que reaparezca el cáncer. El
embarazo mismo no causará que vuelva el cáncer, pero la naturaleza impredecible del
cáncer de mama y su potencial de reaparición deben considerarse prioritario a un
embarazo.
Si usted está embarazada cuando se le diagnostica cáncer de mama, se puede
tratar con quimioterapia si está en el segundo o tercer trimestre y si es que es importante
comenzar el tratamiento de inmediato.
Síntomas generales
Todos los medicamentos pueden causar cambios en la piel, como sequedad,
manchas, incremento en la sensación solar, o sarpullidos. Si va a salir al sol, use ropa
que la proteja, incluyendo un sombrero. Muchas mujeres se quejan de sequedad en los
ojos, lo cual puede ser aliviado con gotas o lágrimas artificiales. Otras mujeres relatan
que sienten una sensación parecida al resfrío, o sensación de frío por uno o tres días
después de haber comenzado con la quimioterapia.
Si el medicamento contiene un tinte (Adriamicina® por ejemplo, el cual es rojo),
su orina puede cambiar de color después del primer día de haber comenzado la
quimioterapia, puesto que está excretando el medicamento.
No necesita tomar medidas especiales en el sanitario, puesto que los medicamentos para
la quimioterapia no son peligrosos para el resto. No olvide tomar abundante líquido para
asegurar una buena cantidad de orina y para prevenir irritaciones en la vejiga.
Algunas mujeres desarrollan dolor muscular o en las articulaciones después del
término de la quimioterapia y suele durar un par de meses. Afortunadamente esto es
temporal, pero en caso contrario, o si interfiere con sus actividades, repórteselo a su
doctor.
Algunas mujeres se quejan de “quimio-cerebro” por las dificultades que tienen
en la memoria de corto plazo, pero esto también es temporal. Los estudios han
confirmado que éste déficit en la memoria puede ocurrir durante o poco después del
tratamiento. Es difícil saber si la pérdida de memoria se debe a la quimioterapia, el
estrés de la enfermedad o todos los medicamentos que está tomando, como los usados
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contra las nauseas. Tampoco se sabe si hay efectos a largo plazo (más de dos años) o
cómo se ven se ven las mujeres afectadas significativamente.
Si usted experimenta cualquier otro problema, repórteselo a su doctor, puesto
que puede o no estar relacionado con la quimioterapia. Si ya ha terminado el tratamiento
y está en seguimiento, debería notificárselo a su doctor de cabecera, puesto que sus
dolencias pueden deberse a la terapia.
Otras consideraciones mientras esta en quimioterapia
Mientras esté en quimioterapia, puede comer todo lo que guste. Sin embargo, si
está tomando algún medicamento por otro motivo, su doctor deberá decidir si continúa
su ingesta. A pesar que algunos doctores y nutricionistas recomiendan la abstinencia
total de alcohol, un vaso ocasional de vino o cerveza no le traerá ningún problema, sin
embargo consúltelo con su doctor.
Los niveles de fatiga varían. Algunas mujeres son capaces de continuar con sus
actividades normales y seguir trabajando a pesar de la quimioterapia. Otros encuentran
la quimioterapia muy agotadora, tanto física como emocionalmente y que necesitan
dejar de trabajar. A pesar que se recomienda continuar con las actividades mientras se
está en quimioterapia, necesitará dedicar tiempo para descansar. Puesto que es difícil
predecir cuánto descanso necesitará, vale la pena sentarse a conversar con su familia o
jefe para advertirles que habrá días en que tendrá menos energía.
La actividad física es importante. Si ejercita regularmente, podrá continuar
haciéndolo, pero regule su rutina para evitar lesiones. Por otra parte, las caminatas
podrán reemplazar su jogging diario.
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