clinica

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Caso Clínico
Diagnósticos Diferenciales
Ester Molina, Eduardo Molina, Cristina Lluch,
Cristina Cabeza, María de los Ángeles Martínez
Constantes en UCIAS
• Abdomen ligeramente distendido, con leve
dolor en FID, Mc burney +/-, Blumberg +/-,
Murphy -, ruidos hidroáereos disminuidos.
– Mc burney: punto doloroso situado entre espina
iliaca anterosuperior derecha y el ombligo
– Signo Blumberg: dolor a la descompresión brusca
de FID
– Signo de Murphy: dolor y pausa inspiratoria
provocada por la palpación del hipocondrio derecho
durante la inspiración profunda (sugiere colecistitis)
ABDOMEN AGUDO
+
SHOCK
ABDOMEN AGUDO
• Proceso patológico intraabdominal
• de inicio reciente
• cursa con dolor
• repercusión sistémica
• requiere de un rápido diagnóstico y tratamiento
•
Clasificación de las causas según VELOCIDAD DE INSTAURACIÓN
•
Clasificación según LOCALIZACIÓN
ABDOMEN AGUDO: velocidad
1.- SÚBITA (instantáneo)
2.- RÁPIDA (minutos)
3.- GRADUAL (horas)
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Apendicitis
Hernia estrangulada
Obstrucción mecánica del intestino delgado
Colecistitis
Pancreatitis
Linfadenitis mesentérica
Ileitis terminal (enteritis regional: E.Crohn)
Diverticulitis de Meckel
Diverticulitis sigmoidea
Colitis ulcerosa
Perforación de un tumor
Abceso intraabdominal
Embarazo ectópico antes de la ruptura
Amenaza de aborto,
Cólico ureteral
Cistitis
Salpingitis (EIP)
ABDOMEN AGUDO: velocidad
1.- SÚBITA (instantáneo)
2.- RÁPIDA (minutos)
3.- GRADUAL (8 horas)
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Apendicitis
Hernia estrangulada
Obstrucción mecánica del intestino delgado
Colecistitis
Pancreatitis
Linfadenitis mesentérica
Ileitis terminal (enteritis regional: E.Crohn)
Diverticulitis de Meckel
Diverticulitis sigmoidea
Colitis ulcerosa
Perforación de un tumor
Abceso intraabdominal
Embarazo ectópico antes de la ruptura
Amenaza de aborto
Cistitis
Salpingitis (EIP)
ABDOMEN AGUDO: localización
ABDOMEN AGUDO: localización
ABDOMEN AGUDO
• Causas Médicas
• Causas Quirúrgicas
• Causas Ginecológicas
Causas Médicas
Causas Medicas
• Gastroenteritis
• Inflamación de la membrana interna del intestino
causada por un agente infeccioso o sus toxinas
- Bacterias: Salmonella, Escherichia, Shigella y Campylobacter
- Agente viral Æ niños (rotavirus), adultos (Norwalk)
• Síntomas:
• Dolor abdominal
• Nauseas, vómitos
• Diarrea
• Fiebre
Datos necesarios:
- Cultivos: sangre, heces
- Toxinas: Cl.difficile, E.Coli 157
- Historia de viajes previos
- Alimentos previos
Diarrea
Puntos a favor
• Las enfermedades diarreicas
agudas son las 2as más
frecuentes en el mundo
• Pueden ser clasificadas
según su causa patogenia o
sindrome clínico:
– No inflamatorias
– Inflamatoria o citotoxicas
(SHOCK)
– Penetrante o invasiva
(SHOCK)
Puntos en contra
• La mayoría de la morbilidad
y la mortalidad de los
patógenos entéricos
involucra a los niños y
ancianos
• La deshidratación es la
causa mas frecuente de
muerte o complicaciones
Diarrea no inflamatoria
• Diarrea acuosa sin disenteria
• Escaso dolor abdominal
• Fiebre infrecuente
• No vómitos
• Autolimitadas
• Más frecuentes
Diarrea no inflamatoria
• Diarrea acuosa sin disenteria
• Escaso dolor abdominal
• Fiebre infrecuente
• No vómitos
• Autolimitadas
• Más frecuentes
Diarrea inflamatoria no invasiva
(toxinas entéricas)
• Puntos a favor :
- Se desarrolla en horas
- Puede ocurrir por infinidad
de toxinas y alimentos
- Suele producir vómitos
• Puntos en contra :
- No dura más de 72 horas
- No hay historia
específica de ingestión
contaminada
- Diarrea acuosa
- Suele ser la causa mas
frecuente en ese grupo de
edad
- No suele producir fiebre
ni shock
Diarrea infecciosa
• Puntos clave en
el caso clínico:
–
–
–
–
Fiebre
No disenteria
Vómitos
Dolor abdominal con
peritonismo
– Shock
– Horas de evolución
– Administración de
antiespasmódicos
Diarrea infecciosa
• Puntos a favor :
• Fiebre
• Dolor abdominal
• Edad
• Administración de
antiespasmódicos
• Puntos en contra :
• No hay indicios
epidemiológicos
• No hay inmunosupresión
• Signos de peritonitis
• No hay disenteria
• La causa mas frecuente
de diarrea infecciosa es
viral y no produce shock
Resultados
• Coprocultivo: negativo
• En TC no hay distensión de colon que haga
pensar en megacolon secundario
Causas Quirúrgicas
Causas quirúrgicas
• Apendicitis perforada
• Colecistitis
• Coledocolitiasis
• Colangitis
Datos necesarios:
- TC Abdominal
- Ecografia abdominal
- Analítica
Apendicitis perforada
EPIDEMIOLOGIA :
- Dentro del límite de frecuencia (10-30 AÑOS)
CLINICA:
- DOLOR EN FID
- BLUMBERG +/- MC BURNEY +/-
RADIOLOGIA
- NO SIGNOS DE APENDICITIS
- NO SIGNOS DE PERFORACION DE VISCERA
Colecistitis
EPIDEMIOLOGIA : no se encuentra dentro de las líneas generales
- Mujer de 60-70 años
- Antecedentes recientes de cólicos biliares
- Antecedentes de indigestiones, flatulencias, dispepsias, mala tolerancia a
comidas grasas…
- Refieren episodios previos de dolor similar
CLINICA
- No dolor en hipocondrio derecho
- No presentan Murphy +
RADIOLOGIA
- Signos inflamatorios en ausencia de litiasis
Coledocolitiasis
•
Presencia de cálculos en la vía biliar principal
•
Clínica:
–
–
–
–
–
–
asintomática
ictericia
cólicos biliares
prúrito
Acolia, coluria
pancreatitis
Obstrucción aguda: cólicos biliares e ictericia
Obstrucción gradual (meses): prurito e ictericia
Obstrucción prolongada (por estenosis o tumor): cirrosis biliar o abceso hepático
•
Analítica: Bil ↑ (2-10 mg/dL), FA↑
•
Diagnóstico
- Colangiografía por perfusión o preoperatoria.
- Ecografía: dilatación de conductos biliares
- Colangio pancreotografía endoscópica (CPRE): cálculos biliares
Coledocolitiasis
•
Presencia de cálculos en la vía biliar principal
•
Clínica:
–
–
–
–
–
–
asintomática
ictericia
cólicos biliares
prúrito
acolia, coluria
pancreatitis
Obstrucción aguda: cólicos biliares e ictericia
Obstrucción gradual (meses): prurito e ictericia
Obstrucción prolongada (por estenosis o tumor): cirrosis biliar o abceso hepático
•
Analítica: Bil ↑ (2-10 mg/dL), FA↑
•
Diagnóstico
- Colangiografía por perfusión o preoperatoria.
- Ecografía: dilatación de conductos biliares
- Colangio pancreotografía endoscópica (CPRE): cálculos biliares
Colangitis
•
Infección bacteriana en el colédoco obstruido
(por coledocolitiasis 90%, neoplasia y estenosis
biliares 10%)
•
Clínica:
– Fiebre intermitente Æshock séptico fulminante
– Fiebre
Triada de Charcot
– dolor CSD
–
ictericia (20%)
– Sepsis y bajo nivel de consciencia
Péntada de Reynolds
• Alteraciones de laboratorio:
-
leucocitosis
Bil > 2mg/dL
FA ↑
AST y ALT ↑
HC positivos (E.Coli, Klebsiella, enterococos, Pseudomonas y Proteus)
• Hemograma completo, función hepática, amilasa sérica, Ecografía y TC y
CPRE (++)
Colangitis
•
Infección bacteriana en el colédoco obstruido
(por coledocolitiasis 90%, neoplasia y estenosis
biliares 10%)
•
Clínica:
– Fiebre intermitente Æshock séptico fulminante
– Fiebre
Triada de Charcot
– dolor CSD
–
ictericia (20%)
– Sepsis y bajo nivel de consciencia
Péntada de Reynolds
• Alteraciones de laboratorio:
-
leucocitosis
Bil > 2mg/dL
FA ↑
AST y ALT ↑
HC positivos (E.Coli, Klebsiella, enterococos, Pseudomonas y Proteus)
• Hemograma completo, función hepática, amilasa sérica, Ecografía y TC y
CPRE (++)
Causas Ginecológicas
Causas Ginecológicas
• Torsión anexial
• Embarazo ectópico
• Enfermedad Inflamatoria Pélvica
• Síndrome de Shock Tóxico Estafilocócico vs
Estreptocócico
Algunos datos necesarios:
- βHCG en sangre
- Ecografía vaginal
- Exploración ginecológica
- Historia de relaciones sexuales de riesgo
Torsión anexial
• Tumoración anexial libre y móvil (quiste ovárico con más
frecuencia)
• CLÍNICA:
– Dolor pélvico intermitente localizado en el lado afecto
– Náuseas y vómitos
– Febrícula
• La intensidad del DOLOR aumenta conforme progresa
la oclusión vascular
• Puede provocar un ABDOMEN AGUDO con signos de
irritación peritoneal
Torsión anexial
• Tumoración anexial libre y móvil (quiste ovárico con más
frecuencia)
• CLÍNICA:
– Dolor pélvico intermitente localizado en el lado afecto
– Náuseas y vómitos
– Febrícula
• La intensidad del DOLOR aumenta conforme progresa
la oclusión vascular
• Puede provocar un ABDOMEN AGUDO con signos de
irritación peritoneal
Embarazo ectópico
• Gestación que anida fuera de la cavidad uterina
• LOCALIZACIÓN más frecuente: porción ampular o
ístmica trompa de Falopio (95-97%)
• INCIDENCIA en aumento en países desarrollados por:
– EPI
– Técnicas de reproducción asistida
– Ligadura de trompas
– DIU
– Anticoncepción hormonal con gestágenos
Embarazo ectópico
• Gestación que anida fuera de la cavidad uterina
• LOCALIZACIÓN más frecuente: porción ampular o
ístmica trompa de Falopio (95-97%)
• INCIDENCIA en aumento en países desarrollados por:
– EPI
– Técnicas de reproducción asistida
– Ligadura de trompas
– DIU
– Anticoncepción hormonal con gestágenos
Embarazo ectópico
Clínica
• TRÍADA CLÁSICA:
– Amenorrea
– Metrorragia
– Dolor
• Tres formas de PRESENTACIÓN CLÍNICA:
– ASINTOMÁTICO: ecografía con saco gestacional
intraútero + βHCG en sangre > 1.000 U/l
– SINTOMÁTICO SIN ROTURA TUBÁRICA: tríada
clásica sin signos de shock ni abdomen agudo
– SINTOMATOLOGÍA DE ABDOMEN AGUDO Y/O
SHOCK: abdomen agudo quirúrgico y/o signos de shock
hipovolémico (hipotensión, taquicardia, palidez de piel y
mucosas, frialdad…)
Embarazo ectópico
Clínica
• TRÍADA CLÁSICA:
– Amenorrea
– Metrorragia
– Dolor
• Tres formas de PRESENTACIÓN CLÍNICA:
– ASINTOMÁTICO: ecografía con saco gestacional
intraútero + βHCG en sangre > 1.000 U/l
– SINTOMÁTICO SIN ROTURA TUBÁRICA: tríada
clásica sin signos de shock ni abdomen agudo
– SINTOMATOLOGÍA DE ABDOMEN AGUDO Y/O
SHOCK: abdomen agudo quirúrgico y/o signos de shock
hipovolémico (hipotensión, taquicardia, palidez de piel y
mucosas, frialdad…)
Enfermedad Inflamatoria Pélvica
• Alteraciones inflamatorias o infecciosas que
afectan a los órganos situados en la pelvis
menor
• Más frecuente en mujeres 15-25 años
• SECUELAS:
– Esterilidad
– Gestación ectópica
– Recidivas
– Dolor abdominal crónico
Enfermedad Inflamatoria Pélvica
• Alteraciones inflamatorias o infecciosas que
afectan a los órganos situados en la pelvis
menor
• Más frecuente en mujeres 15-25 años
• SECUELAS:
– Esterilidad
– Gestación ectópica
– Recidivas
– Dolor abdominal crónico
Enfermedad Inflamatoria Pélvica
• FACTORES DE RIESGO:
– Abortos
– Promiscuidad sexual
– Cirugía cervical
– Parto
– DIU
• ETIOLOGÍA: polimicrobiana
– Chlamydia trachomatis
– Gonococo
– Gérmenes aerobios y anaerobios de la flora
cervicovaginal
Enfermedad Inflamatoria Pélvica
• FACTORES DE RIESGO:
– Abortos
– Promiscuidad sexual
– Cirugía cervical
– Parto
– DIU
• ETIOLOGÍA: polimicrobiana
– Chlamydia trachomatis
– Gonococo
– Gérmenes aerobios y anaerobios de la flora
cervicovaginal
Enfermedad Inflamatoria Pélvica
Diagnóstico
• Muy difícil: poca especificidad y sensibilidad de la
historia clínica y exploraciones complementarias
• Único método fiable: LAPAROSCOPIA
• DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Criterios de Hager
– Mayores (todos):
•
•
•
•
•
Dolor en abdomen inferior
Dolor a la movilización del cérvix
Dolor en la exploración anexial
Historia de actividad sexual en los últimos meses
Ecografía no sugestiva de otra patología
Enfermedad Inflamatoria Pélvica
Diagnóstico
• Muy difícil: poca especificidad y sensibilidad de la
historia clínica y exploraciones complementarias
• Único método fiable: LAPAROSCOPIA
• DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Criterios de Hager
– Mayores (todos):
•
•
•
•
•
Dolor en abdomen inferior
Dolor a la movilización del cérvix
Dolor en la exploración anexial
Historia de actividad sexual en los últimos meses
Ecografía no sugestiva de otra patología
Enfermedad Inflamatoria Pélvica
Diagnóstico
• DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Criterios de Hager
– Menores (mínimo 1):
•
•
•
•
Temperatura > 38ºC
Leucocitosis > 10.000/μl
VSG elevada
Demostración de gonococo o Chlamydia en exudado
endocervical
Enfermedad Inflamatoria Pélvica
Diagnóstico
• DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Criterios de Hager
– Menores (mínimo 1):
•
•
•
•
Temperatura > 38ºC
Leucocitosis > 10.000/μl
VSG elevada
Demostración de gonococo o Chlamydia en exudado
endocervical
Síndrome Shock Tóxico
• Enfermedad aguda mediada por TOXINAS
• Causada por una INFECCIÓN por:
– Staphyloccocus aureus
– Streptoccocus pyogenes (grupo A)
• CLÍNICA:
–
–
–
–
–
Fiebre alta
Rash
Descamación
Hipotensión
Disfunción/fallo multiorgánico
Síndrome Shock Tóxico
• Enfermedad aguda mediada por TOXINAS
• Causada por una INFECCIÓN por:
– Staphyloccocus aureus
– Streptoccocus pyogenes (grupo A)
• CLÍNICA:
–
–
–
–
–
Fiebre alta
Rash
Descamación
Hipotensión
Disfunción/fallo multiorgánico
Síndrome Shock Tóxico
• Síndrome Shock Tóxico ESTAFILOCÓCICO
• Síndrome Shock Tóxico ESTREPTOCÓCICO
Síndrome Shock Tóxico Estafilocócico
• Asociado inicialmente al uso de TAMPONES durante la
MENSTRUACIÓN
• Los cambios en la composición de los tampones han
determinado cierta disminución de la proporción de los
casos ASOCIADOS A LA MENSTRUACIÓN
• Casos NO ASOCIADOS A LA MENSTRUACIÓN:
–
–
–
–
–
–
–
–
Infección de herida quirúrgica o postparto
Mastitis
Septoplastia
Sinusitis
Osteomielitis
Artritis
Quemaduras
Lesiones cutáneas o subcutáneas (extremidades, área
perianal y axilar)
Síndrome Shock Tóxico Estafilocócico
Definición de caso (CDC, 1990)
• No se requiere el aislamiento de S. aureus
• FIEBRE: temperatura >38,9°C
• HIPOTENSIÓN ARTERIAL (TAS ≤90 mmHg) o
hipotensión ortostática
• RASH: eritrodermia macular difusa
• DESCAMACIÓN: 1-2 semanas después del
comienzo de la enfermedad, afectando
particularmente palmas y plantas
Síndrome Shock Tóxico Estafilocócico
Definición de caso (CDC, 1990)
• AFECTACIÓN MULTISISTÉMICA (3 o más de los
siguientes):
–
–
–
–
–
Gastrointestinal: vómitos o diarreas al inicio del cuadro
Muscular: mialgias severas o incremento de la CK
Membranas mucosas: hiperemia vaginal, orofaríngea o conjuntiva
Insuficiencia renal: creatinina >2 veces valor normal o piuria
Insuficiencia hepática: bilirubina o transaminasas >2 veces valor
normal
– Hematológico: plaquetopenia <100.000/mm3
– Sistema nervioso central: desorientación o alteración de la
conciencia sin signos de foco neurológico cuando la fiebre y la
hipotensión están ausentes
Síndrome Shock Tóxico Estreptocócico
• DOLOR agudo e intenso:
– Síntoma inicial más común
– Afecta típicamente una extremidad
– Puede mimetizar:
•
•
•
•
Peritonitis
Neumonía
IAM
Pericarditis
Síndrome Shock Tóxico Estreptocócico
• DOLOR agudo e intenso:
– Síntoma inicial más común
– Afecta típicamente una extremidad
– Puede mimetizar:
•
•
•
•
Peritonitis
Neumonía
IAM
Pericarditis
Síndrome Shock Tóxico Estreptocócico
• Signos clínicos de INFECCIÓN DE TEJIDOS
BLANDOS (80%):
– Edema y eritema localizados
– Equimosis y descamación
– Fascitis necrotizante o miositis (70-80%)
• SÍNDROME SEUDOGRIPAL (20%):
–
–
–
–
–
–
Fiebre (signo inicial más frecuente)
Escalofríos
Mialgias
Náuseas y vómitos
Diarrea
Eritema difuso
Síndrome Shock Tóxico Estreptocócico
• Signos clínicos de INFECCIÓN DE TEJIDOS
BLANDOS (80%):
– Edema y eritema localizados
– Equimosis y descamación
– Fascitis necrotizante o miositis (70-80%)
• SÍNDROME SEUDOGRIPAL (20%):
–
–
–
–
–
–
Fiebre (signo inicial más frecuente)
Escalofríos
Mialgias
Náuseas y vómitos
Diarrea
Eritema difuso
Síndrome Shock Tóxico Estreptocócico
• PRESENTACIÓN CLÍNICA en pacientes sin signos
clínicos de infección de tejidos blandos (20%):
–
–
–
–
–
–
Endoftalmitis
Perihepatitis
Peritonitis
Sepsis postparto
Miocarditis
Neumonía
• Complicación de faringitis estreptocócica
Síndrome Shock Tóxico Estreptocócico
• PRESENTACIÓN CLÍNICA en pacientes sin signos
clínicos de infección de tejidos blandos (20%):
–
–
–
–
–
–
Endoftalmitis
Perihepatitis
Peritonitis
Sepsis postparto
Miocarditis
Neumonía
• Complicación de faringitis estreptocócica
Síndrome Shock Tóxico Estreptocócico
Definición de caso (JAMA, 1993)
• AISLAMIENTO S. pyogenes
• HIPOTENSIÓN (TAS ≤ 90 mmHg)
• AFECTACIÓN MULTISISTÉMICA (mínimo 2 de los
siguientes):
– Insuficiencia renal: creatinina >2
– Coagulopatía: plaquetopenia <100.000 o CID
– Insuficiencia hepática: transaminasas o bilirubina >2 veces valor
normal
– SDRA
– Exantema maculoeritematoso generalizado, puede descamar
– Necrosis de partes blandas (fascitis necrotizante, miositis o
gangrena)
Síndrome Shock Tóxico Estreptocócico
Definición de caso (JAMA, 1993)
• AISLAMIENTO S. pyogenes
• HIPOTENSIÓN (TAS ≤ 90 mmHg)
• AFECTACIÓN MULTISISTÉMICA (mínimo 2 de los
siguientes):
– Insuficiencia renal: creatinina >2
– Coagulopatía: plaquetopenia <100.000 o CID
– Insuficiencia hepática: transaminasas o bilirubina >2 veces valor
normal
– SDRA
– Exantema maculoeritematoso generalizado, puede descamar
– Necrosis de partes blandas (fascitis necrotizante, miositis o
gangrena)
Orientación diagnóstica
SÍNDROME SHOCK TÓXICO
ESTREPTOCÓCICO
+
PERITONITIS PRIMARIA
A.M.R. Tilanus et al. International Journal of Infectious Diseases. 2010;14S:208-212
Gracias
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