efectos de la aplicación del test de tolerancia a la verticalización
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ESCUELA DE KINESIOLOGÍA FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CHILE “EFECTOS DE LA APLICACIÓN DEL TEST DE TOLERANCIA A LA VERTICALIZACIÓN SOBRE LOS PARÁMETROS HEMODINÁMICOS Y VENTILATORIOS DE LOS PACIENTES DE LA UPC DEL HOSPITAL CLÍNICO DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE” Mónica Natalia Manríquez Hizaut Juan Rafael Oliveros Zamora 2005 i “EFECTOS DE LA APLICACIÓN DEL TEST DE TOLERANCIA A LA VERTICALIZACIÓN SOBRE LOS PARÁMETROS HEMODINÁMICOS Y VENTILATORIOS DE LOS PACIENTES DE LA UPC DEL HOSPITAL CLÍNICO DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE” Tesis Entregada a la UNIVERSIDAD DE CHILE En cumplimiento parcial de los requisitos para optar al grado de LICENCIADO EN KINESIOLOGIA FACULTAD DE MEDICINA por MÓNICA NATALIA MANRÍQUEZ HIZAUT JUAN RAFAEL OLIVEROS ZAMORA 2005 DIRECTOR DE TESIS: KLGO. DANIEL ARELLANO S. PATROCINANTE DE TESIS: PROF. SYLVIA ORTIZ Z. ii FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CHILE INFORME DE APROBACION TESIS DE LICENCIATURA Se informa a la Escuela de Kinesiología de la Facultad de Medicina que la Tesis de Licenciatura presentada por los candidatos: MÓNICA NATALIA MANRÍQUEZ HIZAUT JUAN RAFAEL OLIVEROS ZAMORA Ha sido aprobada por la Comisión Informante de Tesis como requisito para optar al grado de Licenciado en Kinesiología, en el examen de defensa de Tesis rendido el 21 de Diciembre del 2005. DIRECTOR DE TESIS KLGO. DANIEL ARELLANO S. _____________________________ COMISION INFORMANTE DE TESIS. NOMBRE FIRMA Sra. Silvia Ortiz. _______________________________ Klgo. Juan Eduardo Romero. _______________________________ Klgo. Homero Puppo. _______________________________ Dr. Enzo Sáez . _______________________________ iii AGRADECIMIENTOS Queremos partir agradeciendo a todos los pacientes de la UPC del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, que nos permitieron llevar a cabo este estudio. A nuestro tutor, Daniel Arellano, por confiar en nosotros, por su buena disposición y por iniciarnos en el área de la Kinesiología Intensiva. A los Kinesiólogos Eusebio Bravo y Román Alarcón, por ayudarnos desinteresadamente en la recolección de datos y por la preocupación mostrada. A los Kinesiólogos Ramón Pinochet y Pablo Troncoso, por el tiempo que nos brindaron para escuchar nuestras dudas y por sus sabios consejos. A Sandrita del CES, por comunicarnos con el mundo. A Laura Jeria y su familia, por acogernos en su hogar y ayudarnos con el análisis estadístico. A Nicolás Grau, por asistirnos en el inicio del análisis estadístico. A Aníbal Castillo, por ayudarnos en la búsqueda bibliográfica. A los internos de Kinesiología que nos ayudaron, aconsejaron y apoyaron en la realización de la tesis. Al personal de la UPC, por su acogida en la Unidad. Yo, Mónica deseo expresar mis sinceros agradecimientos a todas las personas que me ayudaron en este estudio, en particular a mi madre por su amor, paciencia y sabios consejos, a mi padre por su cariño, comprensión y ayuda brindados, a Ismael por la comprensión, afecto y la ayuda con las traducciones, y a mi compañero de tesis, Juan, por su gran trabajo y apoyo. Yo, Juan, quiero agradecer profundamente a todas aquellas personas que me respaldaron y ayudaron durante estos últimos extenuantes meses, particularmente a mi mamá por comprenderme y darme cariño, a mi papá por ayudarme a entender lo dura, y a la vez, linda que es la vida, a Karina por aguantar mi mal humor y por guiarme por el sendero correcto, y a mi compañera de tesis, Mónica, por acompañarme en este proyecto. iv INDICE página RESUMEN ABSTRAC ABREVIATURAS INTRODUCCIÓN MARCO TEÓRICO - Fisiología de la hipotensión ortostática - Hipotensión postural - Efectos de una permanencia prolongada en cama - Sistema musculoesquelético - Sistema cardiocascular - Sistema respiratorio - Frecuencia cardiaca de reserva - Definición de paciente crítico - Unidad de Pacientes Críticos - Unidad de Cuidados Intensivos - Unidad de Tratamiento Intermedio - Perfil del paciente en unidad de cuidados intensivos i iii v 1 3 3 4 5 6 7 9 10 11 11 11 11 12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA - Formulación del problema - Objetivos - Preguntas de investigación - Justificación del estudio HIPÓTESIS VARIABLES VARIABLES DESCONCERTANTES METODOLOGÍA DE TRABAJO - Tipo de investigación - Criterios de selección de la muestra - Viabilidad MATERIAL Y MÉTODO CRITERIOS DE TÉRMINO CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 13 13 13 14 14 14 15 16 16 16 16 17 17 18 18 19 PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIONES 20 29 33 PROYECCIONES BIBLIOGRAFÍA ANEXOS 34 35 37 v LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 FIGURA 2 FIGURA 3 FIGURA 4 FIGURA 5 FIGURA 6 FIGURA 7 FIGURA 8 FIGURA 9 20 21 22 23 24 25 26 27 28 vi RESUMEN Hoy en día la kinesiterapia es una herramienta relevante en el tratamiento y recuperación de pacientes en condiciones críticas, ya que nuestro quehacer no solo se limita al tratamiento del paciente dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos, sino que además nos corresponde velar por mejorar las condiciones en las cuales el paciente va a regresar a su vida cotidiana. Este estudio tiene por finalidad observar, describir y analizar como se comportan ciertos parámetros hemodinámicos y ventilatorios en un grupo de pacientes críticos al aplicarles un Test de Tolerancia a la Verticalización (TTV). Las mediciones se realizaron en un grupo de 51 pacientes pertenecientes a la Unidad de Pacientes Críticos del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, durante los meses de Junio a Octubre del 2005. La prueba que se aplicó a estos pacientes consistió en realizar la primera sedestación después de su ingreso al Hospital, al borde de la cama durante seis minutos y medir su frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, presión arterial media, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, y sensación subjetiva de fatiga. Estas mediciones se realizaron en el minuto cero (reposo), uno, tres y seis de la prueba. Los resultados (expresados en forma de promedio +/- desviación estándar) en el reposo, primer, tercer y sexto minuto fueron los siguientes: Frecuencia cardiaca: 89 +/- 15.16; 91.84 +/- 14.65; 94.4 +/- 14.9; 95.3 +/- 15.76. Presión arterial media: 94.4 +/- 14.3; 95 +/- 13.3; 96.4 +/- 15.2; 97+/- 14.4. Presión Arterial Sistólica: 139.5 +/- 26.9; 145.1 +/- 31; 139.7 +/- 25.4; 139.2 +/- 24.6 Presión Arterial Diastólica: 70.5 +/- 11.5; 71.5 +/- 11.5; 74 +/- 13; 74+/- 13. Saturación de Oxígeno: 95.7 +/- 2.1; 94.6 +/- 3; 95.4 +/- 2.2; 95 +/- 2.3. Frecuencia respiratoria: 23 +/- 6; 26+/- 7; 24 +/- 6; 24 +/- 6. Sensación Subjetiva de Fatiga: 3.4 +/- 2.75; 3.1 +/- 2.1; 4.2 +/- 2.3; 4.4 +/- 2.4. Existe relación entre mayor cantidad de días cama y utilización de mayor porcentaje de frecuencia cardiaca de reserva por parte de los pacientes durante la TTV. Tan solo un paciente no pudo terminar el TTV, por presentar un criterio de término (sobrepasó el 30 % de su reserva cardiaca). El porcentaje de frecuencia cardiaca de reserva máximo utilizado fue de un 11%, y se i registró en el sexto minuto. Basándonos en los resultados anteriores, podemos concluir que los pacientes de la UPC pueden ser sedestados al borde de la cama de forma segura, ya que este gesto motor representó para ellos una actividad que no puso en riesgo su salud y al mismo tiempo fue un suave y eficaz activador de los sistemas cardiovascular y respiratorio. ii ABSTRACT Today, the physical therapy is one of the principal tools in the treatment and recovery of patients in critical conditions, because our labour it’s not only limited to the treatment of patient inside the unit of intensive care; also we must watching for improve the conditions in which this patient will come back to the daily life. This study has been made for watching, describe, and analize the behaviour of hemodinamics and ventilatory measurements in a group of critical patients at moment of applyng the Verticalitation Tolerance Test (VTT). The measurements were made in a group of 51 patients belong of the Critical Patients Unit (CPU) of the Clinical Hospital of Universidad de Chile, between months of June and October 2005. The test applied consist in sitting for first time, after the entry to this unit, in the edge of bed during six minutes period and measure their cardiac rates, systolic arterial pressures, dyastolic arterial pressures, mean arterial pressures, respiratory rates, oxygen saturate and fatigue subjective sensation. The measurement was made in one, three and six minutes of the test. The results (mean +/- standard deviation) in the rest, first, third and sixth minute were the next: Cardiac Rate: 89 +/- 15.16; 91.84 +/- 14.65; 94.4 +/- 14.9; 95.3 +/- 15.76. Medium Arterial Pressure: 94.4 +/- 14.3; 95 +/- 13.3; 96.4 +/- 15.2; 97+/- 14.4. Systolic arterial pressure: 139.5 +/- 26.9; 145.1 +/- 31; 139.7 +/- 25.4; 139.2 +/24.6 Dyastolic arterial pressure: 70.5 +/- 11.5; 71.5 +/- 11.5; 74 +/- 13; 74+/- 13. Oxygen Saturate: 95.7 +/- 2.1; 94.6 +/- 3; 95.4 +/- 2.2; 95 +/- 2.3. Respiratory Rate: 23 +/- 6; 26+/- 7; 24 +/- 6; 24 +/- 6. Fatigue Subjective Sensation: 3.4 +/- 2.75; 3.1 +/- 2.1; 4.2 +/- 2.3; 4.4 +/- 2.4. There is relation between major quantity of bed day and utilization of major reserve cardiac rate percentage by the patients during the VTT. Only one patient couldn’t finish the VTT, due to present one criterion end (overpassed the 30 % of his cardiac reserve). The reserve cardiac rate percentage maximum utilized was 11%, and was registred in the iii sixth minute. In relation of previous results, finally we concluded than the patients of the CPU could be sit to the bed edge in security way, because this motor gesture represented for them one activity with no danger for his health and the same time was a soft and efficient activater of the cardiovascular and respiratory systems. iv ABREVIATURAS TTV: Test de tolerancia a la verticalización. FC: Frecuencia Cardiaca. FCR: Frecuencia cardiaca de reserva. FCW: Frecuencia cardiaca de trabajo. FR: Frecuencia respiratoria. PAM: Presión arterial media. PAS: Presión arterial sistólica. PAD: Presión arterial diastólica. Sat O2: Saturación de oxígeno. O2: Oxígeno. MmHg: Milímetros de mercurio. UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. UPC: Unidad de Paciente Crítico. Va: ventilación Q: perfusión. PaO2: Presión arterial de oxígeno. PaCO2: Presión arterial de dióxido de carbono. CRF: Capacidad residual funcional. CVF: capacidad vital forzada. SSF: Sensación Subjetiva de Fatiga v INTRODUCCIÓN El situarse en posición sedente representa un gesto motor en contra de la gravedad trascendental para adquirir la posición bípeda desde el decúbito supino, por lo que es de suma importancia el adoptar esta posición de forma eficiente para desempeñarnos adecuadamente en nuestra vida diaria. Lamentablemente, hay individuos cuya condición de salud está comprometida, por lo que no son capaces de adquirir y resistir posiciones en contra de la gravedad y pasan la mayoría del tiempo en posición supina. Sin embargo, hay otros que estando enfermos o convalecientes de una cirugía tienen las condiciones físicas para sentarse, y no lo hacen por variadas razones. Un ejemplo de este tipo de personas son aquellas internadas en las Unidades de Pacientes Críticos, quienes presentan diversas patologías y compromiso de uno o más sistemas vitales, diferentes grados de conciencia, ventilados mecánicamente, invadidos con catéteres venosos y arteriales, sondas vesicales, drenajes, monitoreo de PIC, nutrición asistida, diferentes sistemas de diálisis, con oxigenoterapia, entre otras características. (García E, 2001). La inmovilidad, la permanencia prolongada en cama y la disminución de la actividad física representan un factor predisponente al desarrollo o al agravamiento de ciertas condiciones patológicas relacionadas en mayor medida con los sistemas cardiovascular, respiratorio y musculoesquelético. Actualmente en la literatura encontramos bastantes estudios que explican los factores negativos que producen la permanencia prolongada en cama y la inmovilidad y también los factores beneficiosos que se provocan con la verticalización precoz de los pacientes. Sin embargo, hoy no existen parámetros que permitan determinar con exactitud en que momento el paciente puede y debe tomar la posición sedente y tampoco se cuenta con protocolos que permitan verticalizar al paciente de forma más segura. Nuestra investigación se realizó en la Unidad de Pacientes Críticos del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, la cual tuvo por objetivo aplicar un test de tolerancia a la verticalización a 51 pacientes de esta Unidad hospitalaria, que consistió en sentar a estos pacientes al borde de la cama durante seis minutos y registrar sus parámetros ventilatorios y hemodinámicos, para su posterior análisis. La importancia de trabajar e investigar en este tipo de pacientes, como estudiantes de Kinesiología, es el hecho de contar en el futuro con parámetros seguros y fidedignos que 1 nos permitan verticalizar lo más temprano posible a los pacientes que se encuentran en condiciones de salud crítica, para que de esta forma, las patologías de base que presentan, no se agraven o compliquen aún más por el hecho de permanecer prolongados tiempos en posición supina y además en condición de inactividad. Es importante destacar lo trascendental de ayudar a estos pacientes a adoptar posiciones verticales lo más tempranamente posible y de forma segura, debido a que éstos en algún momento mejorarán de su cuadro y volverán a su vida normal, para lo cual es fundamental que estén en aceptables condiciones físicas para realizar sus actividades, lo que no sería posible si mantuvieran el reposo constante que caracteriza a estos pacientes. 2 MARCO TEÓRICO Fisiología de la hipotensión ortostática Compensaciones de los efectos gravitatorios En la posición de pie y como resultado del efecto de la gravedad en la sangre, la presión promedio arterial en los pies de un adulto normal es de 180 a 200 mmHg, y la presión venosa es de 85 a 90 mmHg. La presión arterial a nivel de la cabeza va de 60 a 75 mmHg y la presión venosa es 0. Con la persona inmóvil en las extremidades inferiores se acumulan de 300 a 500 mL de sangre en los vasos venosos de capacitancia, el líquido comienza a acumularse en los espacios intersticiales debido al aumento de la presión hidrostática en los capilares, y el volumen expulsivo disminuye hasta un 40%. Los síntomas de la isquemia cerebral se desarrollan cuando el flujo sanguíneo encefálico disminuye a menos de 60%, aproximadamente, del flujo correspondiente a la posición supina. De no existir los cambios cardiovasculares compensadores, la reducción en el gasto cardiaco por la acumulación en la posición de pie, podría causar disminución del flujo encefálico de esta magnitud y la pérdida de la conciencia (Ganong, W. 1998). Las compensaciones principales al asumir la posición erguida se desencadenan por las disminuciones de las presiones arteriales en el seno carotídeo y en el cayado aórtico. La frecuencia cardiaca aumenta, ayudando a mantener el gasto cardiaco. Hay relativamente poca vasoconstricción en la periferia, a la vez hay un incremento rápido en las concentraciones circulantes de renina y aldosterona. Hay constricción arteriolar que ayuda a mantener la presión arterial. El cambio efectivo de la presión arterial al nivel del corazón es variable, dependiendo del equilibrio entre el grado de constricción arteriolar y el descenso del gasto cardiaco (Ganong, W. 1998). En la circulación cerebral hay cambios compensadores adicionales. La presión arterial a nivel de la cabeza disminuye de 20 a 40 mmHg, pero la presión venosa yugular desciende 5 a 8 mmHg, reduciendo el descenso en la presión de perfusión (presión arterial menos presión venosa). La resistencia vascular cerebral disminuye debido a que la presión intracraneal se reduce al caer la presión venosa, disminuyéndose la presión sobre los vasos 3 cerebrales. La declinación del flujo sanguíneo cerebral aumenta la presión parcial de CO2 (PCO2) y disminuye la PO2 y el pH en el tejido cerebral, dilatando adicionalmente en forma activa a los vasos cerebrales. Debido a la operación de estos mecanismos autorreguladores, el flujo sanguíneo cerebral se reduce sólo en un 20% en la posición erguida. Además, la cantidad de O2 extraído de cada unidad de sangre aumenta y el efecto neto en el consumo de O2 cerebral es prácticamente igual en las posiciones supina y erguida (Ganong, W. 1998). Los efectos de la gravedad en la circulación, en los seres humanos, dependen en parte del volumen de sangre. Cuando el volumen de sangre es bajo, estos efectos son muy notorios; cuando es alto, éstos son mínimos (Ganong, W. 1998). Hipotensión postural En algunos individuos, ponerse de pie en forma súbita produce un descenso en la presión arterial, mareos, visión borrosa y aun desmayo. Las causas de esta Hipotensión ortostática (postural) son múltiples. Es común en pacientes que reciben fármacos simpaticolíticos. También se presenta en enfermedades como la diabetes y la sífilis, en las cuales hay lesiones del sistema nervioso simpático, lo cual subraya la importancia de las fibras vasoconstrictoras simpáticas en la compensación de los efectos de la gravedad sobre la circulación. Otra causa de hipotensión postural es la insuficiencia autónoma primaria. En la actualidad se reconocen varias formas de este padecimiento, incluyendo una en la cual parece haber una diferencia congénita de hidroxilasa beta de dopamina, y en consecuencia producción escasa o nula de noradrenalina y adrenalina. Los reflejos barorreceptores también son anormales en los pacientes con hipoaldosteronismo primario. No obstante, estos pacientes casi nunca presentan hipotensión postural, ya que sus volúmenes sanguíneos están suficientemente expandidos para mantener el gasto cardiaco a pesar de cambios en la posición. De hecho, se usan mineralocorticoides para tratar a los pacientes con hipotensión postural (Ganong, W. 1998). 4 Efectos de una permanencia prolongada en cama La declinación en la actividad física que acompañan una admisión a una unidad de cuidados intensivos (UCI) representan un stress significativo para el cuerpo. Las disminuciones de la actividad física se han demostrado al dar lugar a pérdidas en la capacidad funcional de los sistemas musculoesqueléticos y cardiovasculares. Estos dos sistemas son centrales para alcanzar y para mantener la independencia funcional, que es un requisito previo para la salida o alta de las unidades de cuidados intensivos de salud, como el funcionamiento independiente del individuo en la inserción a la comunidad. Mientras una disminución de la actividad física resulta en una atenuación del funcionamiento de los sistemas cardiovasculares y musculoesqueléticos, los aumentos en la actividad física pueden estimular aumentos en su capacidad funcional (Topp, R. Cols. 2002). La actividad física es esencial para el sano funcionamiento del cuerpo humano. Todos los órganos de los sistemas del cuerpo responden favorablemente a la actividad física de intensidad moderada y con frecuencia regular y se deterioran inversamente o presentan disfunción en respuesta a una carencia de la actividad física regular (Topp, R. Cols. 2002). La permanencia prolongada en cama se convirtió en el tratamiento de apoyo principal para muchas condiciones médicas, incluyendo artritis, enfermedad cardiaca congestiva, enfermedad vascular periférica, cáncer y parto uniforme. Sin embargo, recientemente la permanencia en cama y los niveles bajos de actividad física tomados en forma empírica se han identificado como factores de riesgo para una variedad de condiciones agudas y crónicas (Topp, R. Cols. 2002). Además, sobre el último cuarto de siglo, un número de investigadores han determinado que la actividad física es esencial para mantener el funcionamiento óptimo de la mayoría de los órganos de los sistemas del cuerpo (Topp, R. Cols. 2002). El impacto de la inactividad y el reposo basado en la permanencia en cama, en los sistemas musculoesqueléticos, cardiovasculares y respiratorios son de importancia, porque estos sistemas son el foco de la rehabilitación. Además, estos sistemas son centrales para facilitar 5 los aumentos en la independencia funcional del individuo, que es una meta después de una estancia en UCI y de una posterior salida del hospital (Topp, R. Cols. 2002). Por esta razón entramos a detallar los efectos que produce la inactividad en pacientes de la UCI, dentro del sistema musculoesquelético, cardiovascular y respiratorio. Sistema musculoesquelético. Todos los músculos esqueléticos responden a las declinaciones en la actividad física regular atrofiándose, con una pérdida del acompañamiento en la contractilidad y la fuerza (Topp, R. Cols. 2002). La pérdida de fuerza encontrada durante la primera semana de la inmovilización es la más grande, declinando alrededor del 40% en la fuerza muscular después de la primera semana. Las declinaciones en la fuerza muscular esquelética, como resultado de la inmovilidad, varían entre grupos de músculos y tipos de músculos (Topp, R. Cols. 2002). Además, en los músculos antigravitatorios se ha observado una pérdida de las proteínas contráctiles con un aumento en el contenido no contráctil del tejido fino, incluyendo el colágeno, mientras que sigue habiendo el número total de las fibras del músculo sin cambiar como resultado de la inmovilización. Los resultados indican claramente que este músculo esquelético, particularmente las fibras de tipo I de los músculos antigravitatorios pierden los miofilamentos (área de sección transversal) en respuesta a la reducción de la actividad física. Los grupos de músculos que pierden fuerza lo más rápido posible, como resultado de la inmovilización o por la permanencia en cama, son los grupos implicados con la posición y la deambulación de transferencia. Así, los músculos esqueléticos, particularmente las fibras de tipo I implicadas en la deambulación, pierden fuerza y las proteínas contráctiles con la permanencia en cama declinan (Topp, R. Cols. 2002). 6 Un número de autores han demostrado que varios programas de actividad física creciente pueden invertir o preservar la fuerza durante y después de la inmovilización prolongada (Topp, R. Cols. 2002). Similar al músculo, el tejido fino del hueso está en un estado dinámico y responde a los cambios de la actividad física. El cociente entre la formación del hueso y la resorción del hueso es influenciado por la tensión puesta sobre el hueso, un fenómeno designado por la ley de Wolff. La ley de Wolff indica que la densidad de un hueso es directamente proporcional a la tensión puesta sobre el hueso (Topp, R. Cols. 2002). Weightbearing encontró que la carencia de la tensión en los huesos, como resultado de las declinaciones en la actividad física o por la aplicación de inmovilidad física, da lugar a un mayor porcentaje de la resorción del hueso en comparación a la formación del hueso, dando como resultado una disminución neta de la masa del hueso. El grado de pérdida de masa del hueso varía con el grado de disminución de la actividad física y de la integridad funcional del hueso. Por ejemplo, durante la permanencia en cama (o la ingravidez del vuelo espacial) hasta un 1% de la densidad del hueso de la columna vertebral se pierde por semana (Topp, R. Cols. 2002). Sistema Cardiovascular. El funcionamiento del sistema cardiovascular es particularmente sensible a los niveles de modificación de la actividad física. La atenuación en la función cardiovascular es una respuesta a la reducción en la actividad física. La inactividad crónica se ha identificado como factor de riesgo cardiovascular positivo para la enfermedad cardiovascular, junto con la hipertensión, el consumo de tabaco y el colesterol elevado. La permanencia en cama afecta los componentes centrales y periféricos del sistema cardiovascular. Semejantemente al resto, el volumen expulsivo en el ejercicio submáximo después de 3 a 4 semanas de permanencia en cama fueron observados y disminuyeron hasta en un 30%. Además, Saltin encontró un volumen cardiaco total sin cambios después de la permanencia en cama, pero el volumen y la disminución del movimiento en el ritmo cardíaco parecen ser acompañados 7 por una pérdida en el tamaño cardiaco, o atrofia del músculo cardiaco (Topp, R. Cols. 2002). Las declinaciones de la actividad física tienen un efecto perjudicial similar en el funcionamiento del sistema cardiovascular periférico. El estado prolongado en cama da lugar a un cambio en el volumen de la sangre en el tórax. Cuando un cuerpo se levanta de una posición supina, el volumen de la sangre en el tórax cae y causa un retorno venoso al corazón con una disminución que reduce así el volumen cardiaco. Después de la permanencia prolongada en cama, esta reducción en el volumen cardiaco es contradicha por un aumento inmediato en la vasoconstricción vascular periférica o un aumento en el ritmo cardíaco más que en un individuo sano. Por lo tanto, el individuo físicamente inactivo puede experimentar una oleada inusualmente grande en el ritmo cardíaco al ser transferido rápidamente de supino a la posición vertical (>35 latidos/min), que es acompañado a menudo por otros síntomas de la intolerancia ortostática. El individuo que ha experimentado un estadío prolongado en cama puede desarrollar intolerancia ortostática como resultado de una disfunción de los barorreceptores (Topp, R. Cols. 2002). Las muestras de la intolerancia ortostática comienzan a aparecer en el plazo de 3 a 4 días desde el inicio de la permanencia en cama. Los síntomas de la intolerancia ortostática se convierten durante el período de la permanencia en cama y aparecen más rápidamente en los ancianos o entre individuos con condiciones cardiovasculares subyacentes además de adultos sanos. Los aumentos en la intolerancia ortostática y las disminuciones de la fuerza muscular aumentan el riesgo por caídas. Esto puede conducir en última instancia a un riesgo creciente de lesión en los ancianos. La intolerancia ortostática se puede invertir con actividad física regular pero puede tomar dos veces la duración para mejorar de lo que tomó para convertirse. Otros investigadores han indicado que los síntomas se pueden retrasar o prevenir con ejercicio regular incluso durante el estado en cama (Topp, R. Cols. 2002). 8 Sistema respiratorio. Se observa una disminución de la capacidad vital con un patrón restrictivo por compromiso de la musculatura intercostal e hipomovilidad en articulaciones costoesternales. Hay una disminución de la ventilación voluntaria máxima y cambios regionales en el patrón de ventilación perfusión que predisponen a infecciones respiratorias y a atelectasias. también se presenta alteración del mecanismo de la tos siendo ésta inefectiva para la movilización de secreciones e incoordinación neumofónica responsable de la disfonía algunas veces observada en estos pacientes (Topp, R. Cols. 2002). La movilización y el ejercicio son las intervenciones fisiológicas más potentes para optimizar el transporte del oxígeno, capacidad aeróbicas y por eso que necesita ser explotado con cada paciente (Dean, E. 2000). Las distribuciones de ventilación (VA), perfusión (Q) y la ventilación y la perfusión en forma pareja en los pulmones son influenciadas sobre todo por la posición de la gravedad y, por lo tanto del cuerpo (Dean, E. 2000).. La presión intrapleural se convierte en menos negativa en el pulmón que está vertical. Así, los ápices tienen un mayor volumen inicial y una compliance más reducida que las bases. Porque, las bases se comportan mejor en esta posición, exhiben mayores cambios de volumen durante la ventilación. Además de estas diferencias interregionales gravedad – dependientes, influyen en la capacidad pulmonar, la ventilación que es influenciada por diferencias interregionales, las cuáles son dependientes de diferencias mecánicas regionales en la compliance del parénquima del pulmón y de la resistencia a la circulación de aire en las vías aéreas (Dean, E. 2000). La perfusión aumenta en la zona inferior del pulmón vertical tal que el cuociente de VA/Q en los ápices es desproporcionalmente alto comparado con las bases. El equilibrio entre la ventilación y la perfusión es óptimo en la región media del pulmón (Dean, E. 2000). 9 La manipulación de la posición del cuerpo, sin embargo, altera determinantes interregionales e intrarregionales de la ventilación y de la perfusión y de su equilibrio (Dean, E. 2000). Se identificaron 18 estudios postoperatorios de los cuales 12 estudios evaluaron la posición supina versus la posición sentado y/o vertical y seis estudios evaluaron la posición supina versus la posición lateral. Los estudios identificados variaron considerablemente en los métodos, parámetros de resultados y los grupos de pacientes investigados. Todos los estudios incluyeron solo un pequeño número de pacientes (mediana de 16.5 por estudio). Todos los estudios fueron realizados después de la anestesia general y los pacientes recibieron varias formas inespecíficas de analgesia postoperatoria (Nielsen y cols. 2003). En resumen, seis de los 12 estudios (que investigaron las diferencias de la posición supina versus la posición sentada) encontraron un mejoramiento en la función pulmonar en la posición vertical. De siete estudios, tres mostraron un aumento en la PaO2 y/o saturación arterial, tres mostraron diferencias no significativas y uno mostró una disminución en la PaO2 en la posición vertical comparada con la posición supina. Cuatro estudios mostraron un aumento en la espirometría (CRF, CVF y ventilación minuto) en la posición sentada comparado con la posición supina. La evitación de la posición supina puede, por lo tanto, mejorar la función pulmonar (Nielsen y cols. 2003). Frecuencia cardiaca de reserva La reacción de la F.C. a la misma carga de trabajo varía según los individuos. El esfuerzo circulatorio se expresa mejor como porcentaje de reserva de la F.C. Se pueden presentar los resultados de una manera más conveniente y gráfica, convirtiendo la F.C registrada individualmente en el correspondiente consumo estimado de O2. En ese caso, el consumo estimado de O2 sirve como medida de la carga de trabajo e indica el grado relativo del esfuerzo como un porcentaje de la F.C. En la mayor parte de los casos, la confiabilidad de la conversión es adecuada para todos los propósitos de la investigación (Avendaño y cols. 1996). 10 Por lo anterior, hemos considerado al porcentaje de la Frecuencia Cardiaca de Reserva como el valor más práctico y sencillo de los métodos indirectos, para evaluar el esfuerzo, como respuesta al stress provocado por el test de verticalización en los pacientes críticos de la UCI. Definición de paciente crítico Se denomina paciente crítico a aquel enfermo cuya condición patológica afecta uno o más sistemas, que pone en serio riesgo actual o potencial su vida y que presenta condiciones de reversibilidad, que hacen necesaria la aplicación de técnicas de monitorización, vigilancia, manejo y soporte vital avanzado (Sáez E. y cols. 2004). Unidad de Pacientes Críticos Estructura que reúne a la Unidad de Cuidados Intensivos y a la Unidad de Cuidados Intermedios de un establecimiento bajo una organización y dependencia común (Sáez E. y cols. 2004). Unidad de Cuidados Intensivos Es aquella dependencia hospitalaria destinada a proporcionar cuidado médico y de enfermería permanente y oportuno a pacientes críticos inestables. Se caracteriza por contar con residencia médica permanente, así como tecnología de alta complejidad, solamente disponibles en estas unidades (Sáez E. y cols. 2004). Unidad de Tratamiento Intermedio Es aquella dependencia del hospital destinada al manejo de pacientes críticos estables que requieren para su cuidado de monitoreo no invasivo, vigilancia y manejo de enfermería permanente además de cuidados médicos. En los hospitales de mayor complejidad formarán parte de la Unidad de Paciente Crítico, con al menos 12 camas y residencia médica (Sáez E. y cols. 2004). 11 Perfil del paciente en unidad de cuidados intensivos. El paciente hospitalizado en UCI tiene algunas características muy especiales: • Pacientes con diversas patologías y compromiso de uno o más sistemas vitales. • Diferentes grados de conciencia, que van de un estado de total conciencia hasta un estado de inconsciencia. • Ventilados mecánicamente. • Pacientes invadidos con catéteres venosos y arteriales, sondas vesicales, drenajes, monitoreo de PIC, nutrición asistida y diferentes sistemas de diálisis. • Con oxigenoterapia. (García E, 2001). Paciente que permanece la totalidad del tiempo en posición decúbito supino y con escasa movilidad corporal. 12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Formulación del problema: Inexistencia de antecedentes fidedignos sobre el comportamiento de distintos parámetros hemodinámicos y ventilatorios frente a la verticalización de pacientes críticos. OBJETIVOS Objetivo general: Observar el comportamiento hemodinámico y ventilatorio de pacientes críticos durante la aplicación de un Test de Tolerancia a la Verticalización (TTV). Objetivos específicos: o Describir el comportamiento de la FC frente al TTV. o Describir el comportamiento de PA frente al TTV. o Describir el comportamiento de la Sat O2 frente al TTV. o Describir el comportamiento de la FR frente al TTV. o Describir el comportamiento de la SSF frente al TTV. o Determinar que porcentaje de la frecuencia cardiaca de reserva utilizaron los pacientes durante la realización del TTV. o Determinar si existe relación entre los días cama y el porcentaje de frecuencia cardiaca de reserva utilizada durante el TTV. 13 Preguntas de investigación: ¿Cuál es el comportamiento Hemodinámico y Ventilatorio de pacientes críticos frente al TTV?. ¿Existirá alguna relación entre el porcentaje de la frecuencia cardiaca de reserva utilizado y la cantidad de días cama que tuvieron los pacientes? Justificación del estudio: - Entregar a la comunidad científica valores del comportamiento hemodinámico y ventilatorio de pacientes críticos frente a la sedestación. - Entregar a la comunidad científica una pauta segura para la verticalización del paciente crítico. - Profundizar sobre los aspectos que tienen implicancia en las condiciones de recuperación del paciente y apreciar como las posiciones verticales ayudan a una mejor y más rápida recuperación. HIPÓTESIS H1: “Los parámetros hemodinámicos y ventilatorios de los pacientes críticos obtenidos en los distintos tiempos de la verticalización, experimentan un aumento con respecto a los mismos obtenidos en reposo”. 14 VARIABLES • Parámetros hemodinámicos: Definición conceptual: Datos o factores del sistema cardiovascular que se toman en cuenta para analizar o valorar el estado de funcionamiento de este. Definición operacional: Registro de la Frecuencia Cardiaca (latidos por minuto), Presión Arterial (mmHg) y Saturación de Oxígeno (%). • Parámetros Ventilatorios: Definición conceptual: Datos o factores del sistema respiratorio que se toman en cuenta para analizar o valorar el estado de funcionamiento de este. Definición operacional: Registro de la Frecuencia Respiratoria (ciclos respiratorios por minuto) y Sensación Subjetiva de Fatiga (escala de Borg Modificada). • Verticalización: Definición conceptual: Poner derecho o vertical lo que está inclinado o tendido. Definición operacional: Acción de llevar a un paciente que está en decúbito supino en una cama, o en posición horizontal, a la posición sentada o de pie. La respuesta del organismo a la verticalización en nuestro estudio se evalúa por medio del Test de Tolerancia a la Verticalización. 15 VARIABLES DESCONCERTANTES - Estado anímico del paciente al momento de la aplicación del TTV. - Presencia de dolor e influencia sobre los parámetros que se medirán. - Control voluntario por parte del paciente de algunos de los parámetros que se medirán. - Edad del paciente. - Patología del paciente. METODOLOGÍA DE TRABAJO Tipo de investigación: Nuestra investigación fue del tipo “cuasi experimental” pues manipulamos deliberadamente la variable independiente para ver su efecto sobre las variables dependientes, pero no asignamos a los sujetos de los grupos al azar, sino que dichos grupos ya estaban formados antes del experimento. Es del tipo “Transeccional o transversal”, ya que los datos fueron recolectados en un tiempo único, en un solo momento. Nuestro interés fue describir variables, y analizar su incidencia e interrelación en un momento dado. Es del tipo “Descriptivo” puesto que su propósito era la descripción de situaciones y eventos, es decir cómo es y cómo se manifiestan en un determinado fenómeno. Criterio de selección de la muestra: No probabilístico, o muestreo por conveniencia, ya que nosotros seleccionamos la muestra siguiendo algunos criterios identificados para los fines del estudio. 16 Viabilidad: Este estudio fue viable porque: - No requirió de la compra de equipos o aparatos para obtener los parámetros fisiológicos en estudio, debido a que estos ya se encontraban disponibles. - La prueba de tolerancia que se aplicó es de fácil explicación, entendimiento por parte del paciente y aplicación. - Se utilizaron las dependencias del Hospital Clínico de la Universidad de Chile para realizar el estudio, por lo que fue posible la obtención de permisos para utilizar su infraestructura. - No requirió de un número elevado de evaluadores. - El estudio pudo ser realizado y sus resultados fueron obtenidos íntegramente durante el transcurso del segundo semestre de este año. MATERIAL Y MÉTODO - Sujetos: El estudio incluyó a 51 pacientes de la Unidad de Paciente Crítico del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, entre los meses de Junio y Octubre del año 2005 - Evaluadores: Las personas que realizaron el TTV fueron los Kinesiólogos Intensivistas de la Unidad de Paciente Crítico y quienes registraron los datos de los pacientes fueron alumnos de Cuarto año de la carrera de Kinesiología de la Universidad de Chile y realizadores del estudio. - Registro de los datos: Los datos obtenidos se registraron en un hoja especialmente diseñada para tal objetivo y que está incluida en los anexos. Se registraron los siguientes parámetros: o Frecuencia Cardiaca. o Presión Arterial Sistólica y Diastólica. o Presión Arterial Media. o Saturación de Oxígeno. o Frecuencia Respiratoria. 17 o Sensación Subjetiva de Fatiga. Y en los siguientes tiempos: o En Reposo o Previo al Test (paciente en decúbito supino en camilla). o Al primer minuto del Test. o Al tercer minuto del Test. o Al final del Test (sexto minuto). - Procedimiento de aplicación del Test de Tolerancia a la Verticalización: Luego de registrar los parámetros antes mencionados en reposo (supino), se procedió a sentar al paciente en el borde de la cama, con los pies apoyados en un escabel y con las manos sobre las rodillas. De esta manera se daba inicio al Test. Se registraron luego los parámetros al minuto, a los 3 minutos, y a los 6 minutos. - Criterios de Término: o Hipertensión (PAM > al 30 % basal) / Hipotensión (PAM < 60 mmHg). o Bradicardia (FC reserva > 30 %) / Taquicardia (FC Reserva > 30 %) o Desaturación (Sat O2 < 90 %). o Taquipnea (Frecuencia Respiratoria > o igual a 35). o Sensación subjetiva de Fatiga (Escala Modificada de Borg de 10 puntos) > 7 o Alteración de la mecánica ventilatoria. o Ansiedad. o Disnea. - Criterios de inclusión o Paciente de la Unidad de Paciente Crítico. o Paciente hemodinámicamente estable. o Paciente cooperador. o Paciente en reposo relativo. o Paciente que por primera vez haya realizado la sedestación al borde de la cama. 18 - Criterios de Exclusión o Paciente hemodinámicamente inestable. o Paciente con compromiso de conciencia. o Paciente con indicación de reposo absoluto. o Paciente con cirugía que no le permita sedestar. o Paciente febril. o Paciente con laparotomía abierta. o Paciente con uso de fármacos Beta bloqueadores. o Paciente con patología psiquiátrica que alterara el Juicio-Realidad. o Paciente que ya hubiese realizado sedestación al borde de la cama. o Paciente con uso de drogas vasoactivas. - Presentación de los datos: Los datos obtenidos son presentados en forma de promedios y desviaciones estándar por medio de gráficos y tablas. - Análisis Estadístico: Los datos obtenidos fueron sometidos a la prueba de T de Student. Un p valor menor a 0.05 será considerado como significativo. Además se utilizó la regresión lineal simple. 19 PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS Se evaluaron 51 pacientes adultos, todos cumpliendo con los criterios de inclusión y no presentando los criterios de exclusión; el 59% correspondieron al sexo femenino y el 41% al sexo masculino, la media para la edad fue de 62,51 años con un valor mínimo de 19 años y un valor máximo de 93 años. Dentro de los pacientes evaluados sólo uno se encontraba con ventilación mecánica invasiva, el cual finalizó el TTV de forma satisfactoria. • Diferencia entre grupos por medio de T de Student muestras pareadas. Frecuencia Cardiaca Al observar el comportamiento de la Frecuencia Cardiaca, podemos observar que hay un aumento progresivo de ésta desde el reposo hasta el final de la prueba, sin presentarse alguna disminución por debajo del valor del reposo en ningún tiempo de la TTV. Las frecuencias cardiacas registradas en los distintos tiempos de la TTV fueron significativamente distintos del reposo (p< 0.05). No se observó una diferencia significativa entre el tercer y sexto minuto del test (p> 0.05). Frecuencia Cardiaca promedio y desviación estándar en los distintos tiempos del TTV Frecuencia cardiaca (latidos por minuto) 120 110 100 90 80 70 60 50 0 1 3 Tiempos del TTV (minutos) 6 Figura 1. FC en los distintos tiempos de TTV. 20 Porcentaje de Frecuencia Cardiaca de Reserva Utilizado La frecuencia cardiaca de reserva utilizada durante el test mostró un incremento gradual desde el primer hasta el sexto minuto. No obstante, el porcentaje de frecuencia cardiaca de reserva utilizado en el tercer minuto no es significativamente distinto al utilizado en el primer minuto (p> 0.05). Lo contrario ocurre entre el tercer y sexto minuto, donde si hay una diferencia estadísticamente significativa (p< 0.05). Porcentaje de frecuencia cardiaca de reserva utilizado Porcentaje de Frecuencia Cardiaca de Reserva utilizado en los distintos tiempos del TTV 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 1 3 6 Tiempos del TTV (minutos) Figura 2. FC de Reserva utilizada en los distintos tiempos de TTV. 21 Presión Arterial Sistólica Podemos darnos cuenta que las diferencias entre el reposo y los distintos tiempos del TTV no son significativas (p> 0.05), y que se mantuvieron muy similares durante el test. Además, la diferencia de los valores obtenidos en el primer, tercer y sexto minutos tampoco difieren significativamente entre ellos. Presión arterial sistólica (mmHg) Presión Arterial Sistólica promedio y desviación estándar en los distintos tiempos del TTV 190 170 150 130 110 90 70 50 0 1 3 6 Tiempos del TTV (minutos) Figura 3. PAS en los distintos tiempos de TTV. 22 Presión Arterial Diastólica La Presión Arterial Diastólica promedio mostró un progresivo aumento solo desde el reposo hasta el minuto tres, ya que hacia el sexto minuto se registra una ligera caída. Todos los tiempos observados durante el test (primer, tercer y sexto minutos) mostraron valores significativamente distintos del reposo (p< 0.05). El aumento de la PAD registrado en el tercer minuto difiere significativamente del primer minuto del test (p< 0.05). La diferencia entre el tercer y sexto minuto no es significativa (p> 0.05). Presión arterial Diastólica (mmHg) Presión Arterial Diastólica promedio y desviación estándar en los distintos tiempos del TTV 90 80 70 60 50 0 1 3 6 Tiempos del TTV (minutos) Figura 4 . PAD en los distintos tiempos de TTV. 23 Presión Arterial Media La Presión Arterial Media promedio presentó un ascenso gradual desde el reposo hasta el sexto minuto del test. El valor observado en el primer minuto del test difiere significativamente del reposo (p< 0.05). Los valores registrados en los siguientes tiempos del test (tercer y sexto minutos) no difieren significativamente del reposo (p> 0.05). El aumento de la PAM desde el primer al tercer minuto del test es significativo (p< 0.05). No así desde el tercer al sexto minuto de test (p> 0.05). Presión arterial media (mmHg) Presión Arterial Media promedio y desviación estándar en los distintos tiempos del TTV 120 110 100 90 80 70 60 50 0 1 3 6 Tiempos del TTV (minutos) Figura 5. PAM en los distintos tiempos de TTV. 24 Saturación de Oxígeno La Saturación de Oxígeno promedio observada en el primer minuto presentó un significativo descenso en relación al reposo (p< 0.05). Luego, en el tercer minuto, se observa un aumento en el porcentaje de saturación. Este valor es significativamente distinto al primer minuto del test (p < 0.05), aunque no difiere significativamente con el reposo (p> 0.05). En el sexto minuto y final del test puede advertirse un nuevo descenso, que produce un nuevo valor de saturación que es significativamente diferente al reposo y al tercer minuto (p< 0.05). Saturación de oxígeno (%) Saturación de Oxígeno promedio y desviación estándar en los distintos tiempos del TTV 100 98 96 94 92 90 0 1 3 6 Tiempos del TTV (minutos) Figura 6. Sat O2 en los distintos tiempos de TTV. 25 Frecuencia Respiratoria La Frecuencia Respiratoria promedio al primer minuto del test presenta un significativo aumento desde el reposo (p< 0.05). Luego se observa un descenso, también significativo, desde el primer hacia el tercer minuto del test (p< 0.05). Posteriormente se observa un nuevo aumento de la frecuencia respiratoria, esta vez en el sexto minuto, no siendo significativa la diferencia entre este valor y el registrado en el tercer minuto del test (p> 0.05). Los valores obtenidos en el tercer y sexto minuto del test no difieren significativamente del reposo (p> 0.05). Frecuencia respiratoria (Ciclos Respiratorios por minuto) Frecuencia Respiratoria promedio y desviación estándar en los distintos tiempos del TTV 35 30 25 20 15 10 0 1 3 6 Tiempos del TTV (minutos) Figura 7. FR en los distintos tiempos del TTV. 26 Sensación Subjetiva de Fatiga La SSF observada en los distintos tiempos del TTV no difiere significativamente del reposo. Sensación subjetiva de fatiga (Escala de Borg modificada) Sensación Subjetiva de Fatiga y desviación estándar promedio en los distintos tiempos del TTV 8 6 4 2 0 0 1 3 6 Tiempos del TTV (minutos) Figura 8. SSF en los distintos tiempos de TTV. 27 • Relación entre porcentaje de frecuencia cardiaca de reserva utilizado y días de permanencia en cama por medio de regresión lineal. Los días de permanencia en cama, es decir, los días que estuvieron los pacientes en cama (en reposo y en supino) antes de aplicarles el TTV, fueron 12.5 +/- 15.3 (promedio +/desviación estándar). Con un R2 de 0,15, se acepta la existencia de la relación que sugiere que a mayor cantidad de días de permanencia en cama, mayor porcentaje de frecuencia cardiaca de reserva utilizan los pacientes durante el TTV. El valor del coeficiente R2, indica que la variable “días de permanencia en cama” explica, aproximadamente, en un 15% la variación de las observaciones respecto de la frecuencia cardiaca de reserva utilizada. Efectivamente, existe una correlación estadísticamente significativa (R= 0,38), que indica la existencia de una relación lineal directa entre los días de permanencia en cama y el porcentaje de F.C. de reserva utilizado. Esto es, cuando uno aumenta, aumenta el otro. Pero, ¿cuál es el factor en esa relación cuándo hacemos depender la F. C. R de los días de permanencia en cama? El modelo de regresión lineal que tiene como variable respuesta la F. C. R., y como covariable (variable independiente) el número de días de permanencia en cama, es estadísticamente significativo con una confianza del 95%. Además este modelo indica que, cada vez que se aumentó un día de permanencia en cama, el porcentaje de frecuencia cardiaca de reserva aumentó en 0,64. Porcentaje de Frecuencia cardiaca de reserva a los 6 minutos Relación entre los dias de permanencia en cama y el porcentaje de frecuencia cardiaca de reserva utilizado al sexto minuto del TTV. Curva de regresión ajustada. 40,0 30,0 20,0 6 min 10,0 0,0 -10,0 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 Pronóstico 6 min -20,0 Dias de permanencia en cama Figura 9. Relación entre los días de permanencia en cama y el porcentaje de frecuencia cardiaca de reserva. 28 DISCUSIÓN Este estudio investigó los cambios producidos en la frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, diastólica y media, saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria y sensación subjetiva de fatiga al someter a los pacientes de la UPC del Hospital Clínico de la Universidad de Chile a un Test de Tolerancia a la Verticalización. Los latidos cardiacos por minuto registrados en los distintos tiempos de la TTV fueron significativamente distintos del reposo, demostrándose que efectivamente la posición sedente ofrece un favorable estrés físico a los pacientes y una activación moderada del sistema cardiovascular, ya que los pacientes durante este test de tolerancia a la Verticalización utilizaron en promedio un 11% de la frecuencia cardiaca de reserva al final del test, porcentaje bastante por debajo al esperado en este tipo de pacientes, los cuales ya llevaban al momento de la sedestación un considerable periodo de tiempo de inactividad y en posición supina (12.5 días promedio). Avendaño y cols. en su estudio señalan que los pacientes post cirugía abdominal sometidos a estrés ortostático utilizaron un 9.2 % de su frecuencia cardiaca de reserva. Similarmente, Troncoso y cols. muestran que los pacientes con bypass gástrico al ser sometidos a un protocolo de atención kinésica que incluye la sedestación al borde de la cama utilizan un 9.1 % de su frecuencia cardiaca de reserva en el sexto minuto. Cabe destacar que los pacientes involucrados en los estudios de estos autores eran sujetos previamente sanos, con edad promedio de 33 años y operados de cirugía electiva. Estos valores, que son muy similares entre sí, son también muy parecidos al porcentaje utilizado por nuestros pacientes. Estos utilizaron un 10.8 % al sexto minuto del test. La diferencia puede deberse a que los pacientes pertenecientes a los estudios recién expuestos fueron sometidos a la prueba el primer día del post operatorio. En cambio en nuestro estudio, los pacientes en promedio llevaban 12.5 días en cama al momento de la TTV. Esto reafirma lo señalado por Topp y cols, cuando se refieren a los efectos perjudiciales de la inactividad sobre los sistemas musculoesquelético, cardiovascular y respiratorio, y también lo expuesto por Dean E. y Nielsen y cols. cuando nos presentan los beneficios de la verticalización. 29 No se observó una diferencia significativa entre el tercer y sexto minuto del test, lo que muestra que aunque la frecuencia cardiaca haya ido en aumento desde el reposo hasta los seis minutos, se comenzó a estabilizar a partir de los tres minutos, y pese a que entre el tercer y el sexto minuto del test hubo un aumento en la frecuencia cardiaca, esta no fue estadísticamente significativa. Esto nos demuestra que la frecuencia cardiaca tuvo un aumento importante en los primeros minutos del test, posiblemente mientras se producían fenómenos de compensación hemodinámica, luego fue estabilizándose, aunque siempre fue en aumento, hacia el final del test, en relación a un trabajo de tipo más aeróbico y de moderada intensidad. Avendaño y cols. obtuvieron resultados similares al someter a un grupo de pacientes con cirugía abdominal a estrés ortostático. Ellos observaron que la frecuencia cardiaca aumentó significativamente en los primeros 2 minutos en posición sedente, para luego estabilizarse dentro de los primeros seis minutos. Este aumento de la frecuencia cardiaca debe ser producida por mecanismos de compensación del sistema cardiovascular, dado que en posición vertical se produciría un aumento compensatorio del Gasto Cardíaco, no sólo por aumento del Volumen Sistólico, sino principalmente por un aumento de la Frecuencia Cardiaca. La presión arterial sistólica no mostró diferencias significativas entre los distintos tiempos del TTV. Aunque los valores variaron, no lo hicieron significativamente. Esto puede deberse a que, aunque los pacientes llevaban algunos días en cama, aún no se ha afectado totalmente la indemnidad del reflejo barorreceptor. Si un sujeto se verticaliza del supino a cabeza arriba, debido a la fuerza de gravedad, la sangre se acumula en la partes del cuerpo por debajo del nivel del corazón. Así, el retorno venoso se reduce transitoriamente. En consecuencia el volumen minuto disminuye y también lo hace la presión arterial. La presión ejercida sobre los barorreceptores se reduce y se trasmiten menos impulsos desde ellos hacia el sistema nervioso central. La salida de impulsos desde las neuronas parasimpáticas disminuye, lo cual da como resultado un aumento de la frecuencia cardiaca, y desde las neuronas simpáticas se aumentan los impulsos y ocurre una vasocontricción en vasos de resistencia y de capacitancia, y un aumento de la frecuencia cardiaca. Así la resistencia periférica aumenta, el volumen minuto puede reestablecerse a un nivel normal, 30 y puede aumentar la presión arterial. (Ǻstrand y col). La explicación anterior indica entonces que los pacientes que no presentaron grandes modificaciones de la PAS al sentarse, presentan un Reflejo Barorreceptor aún intacto. Es interesante analizar este punto, ya que según Topp y cols. el individuo físicamente inactivo puede experimentar una variación inusualmente grande en el ritmo cardíaco al ser transferido rápidamente de supino a la posición vertical (>35 latidos/min), que es acompañado a menudo por otros síntomas de intolerancia ortostática. El individuo que ha experimentado una estadía prolongada en cama puede desarrollar intolerancia ortostática como resultado de una disfunción de los barorreceptores. Según este autor, los signos de la intolerancia ortostática comienzan a aparecer en el plazo de 3 a 4 días desde el inicio de la permanencia en cama. Troncoso y cols registraron la presión arterial sistólica de pacientes sometidos a cirugía de bypass gástrico, cuando se les sometió a estrés ortostático a las 20 hrs. del postoperatorio. Esta no mostró diferencias estadísticamente significativas con el reposo. De forma similar a este estudio, nuestros pacientes tampoco mostraron variaciones significativas, aunque llevaran mayores tiempos de reposo. Esto se puede deber, probablemente, a la compensación que produce el aumento de la frecuencia cardiaca observado en ambos estudios, lo que nuevamente nos hace pensar en la indemnidad del reflejo barorreceptor. En la saturación de oxígeno, las diferencias estadísticamente significativas presentadas entre el primer minuto respecto del reposo y del sexto minuto respecto del reposo, tienen una posible explicación debido a la variación que presenta la relación de ventilación / perfusión al aplicar el test de tolerancia a la verticalización. La presión intrapleural se convierte en menos negativa en el pulmón que está vertical. Así, los ápices tienen un mayor volumen inicial y una compliance más reducida que las bases, debido a esto las bases se comportan mejor en esta posición, y exhiben mayores cambios de volumen durante la ventilación (Dean, E. 2000). En su estudio Troncoso y cols. también registraron la Saturación de Oxígeno en sus pacientes, mostrando que no había significativa diferencia entre el reposo y el sexto minuto de sedestación. Dentro de los resultados de la investigación realizada se da cuenta que sí existe relación entre los días de permanencia en cama y el porcentaje de la frecuencia cardiaca de reserva 31 utilizado por los pacientes, que fueron sometidos al TTV. Esta relación concuerda con la literatura encontrada, la cual refiere que la mantención en posición supina en forma progresiva y prolongada y la inactividad física en forma sostenida, tienden a provocar un mayor estrés dentro del organismo de estos pacientes cuando son sometidos a posiciones verticales, en este caso la sedestación (Dean E.). El aumento del porcentaje de la frecuencia cardiaca de reserva utilizado por los pacientes evaluados puede reflejar el requerimiento de la mantención del gasto cardiaco para no generar una descompensación provocada por la verticalización. En el caso de los pacientes críticos el compromiso sistémico que presentan involucra, por sobre todo, el funcionamiento cardiovascular y el valor normal de la volemia que debe adaptarse en los momentos en que se producen cambios de posición en contra de la gravedad para que la cantidad de sangre que llega a los distintos órganos y en especial al cerebro sea la adecuada. (Ganong, 1998). Como estos pacientes, la mayoría del tiempo, deben pasar en posición horizontal y con mínima actividad física es de esperar que su condición sea vea cada vez más afectada a medida que pasan más tiempo en estas condiciones. 32 CONCLUSIONES En base a los resultados obtenidos, no se acepta la hipótesis de investigación ya que no todos los parámetros observados muestran aumentos estadísticamente significativos en relación al reposo, además de que se observan otros que presentan valores por debajo del reposo. Podemos concluir que los pacientes de las UPC, siempre y cuando cumplan con los criterios de inclusión y exclusión propuestos en este estudio, pueden ser sedestados al borde de la cama de forma segura, ya que este gesto motor representó para ellos una actividad que no puso en riesgo su salud. Esto queda demostrado cuando se observa que tan solo un paciente presentó criterios de término, y que el promedio de porcentaje de frecuencia cardiaca de reserva máximo utilizado fue de un 11%. Al mismo tiempo, también representa una adecuada actividad física para la condición del paciente crítico, ya que se observó en varios de los parámetros aumentos estadísticamente significativos, lo que es indicador de que la sedestación es un suave y eficaz activador de los sistemas cardiovascular y respiratorio. La temprana verticalización en los pacientes es importante, ya que nuestros resultados muestran que hay una relación directa entre mayor cantidad de días de permanencia en cama y utilización de un mayor porcentaje de frecuencia cardiaca de reserva, lo que indica que a mayor permanencia en cama sin realizar ningún tipo de verticalización, mayor trabajo por parte del sistema cardiovascular se observará durante la aplicación del TTV. 33 PROYECCIONES Producto a que hoy en día la kinesiología juega un rol importante en el tratamiento y recuperación de pacientes que se encuentran en las Unidades de pacientes críticos, creemos que este estudio aporta información valiosa para el desarrollo de nuestra profesión. A pesar que existen algunos estudios que han descrito lo que sucede con los pacientes críticos cuando son sometidos a pruebas de tolerancias a la verticalización, estas investigaciones no son muy abundantes, sobre todo en nuestro país. Por esta razón, es importante seguir profundizando acerca de las distintas condiciones que van a permitir que los pacientes críticos puedan resistir de forma satisfactoria un TTV y que esto permita menores complicaciones de las patologías de base y una recuperación más rápida. Dentro de la literatura encontrada existe variada información acerca de los aspectos negativos de la permanencia prolongada en posiciones horizontales, pero no encontramos la misma cantidad de publicaciones que profundicen sobre los beneficios que brindan las posiciones verticales en pacientes que presentan las mismas características que los pacientes involucrados en el presente estudio. Debido a esto, esperamos que este trabajo promueva a que se investigue de forma más exhaustiva los beneficios de las posiciones verticales, en pacientes críticos, adquiridas de forma temprana. Dentro de los resultados que obtuvimos es importante recalcar que un TTV aplicado de forma segura y cumpliendo ciertos requerimientos por parte de las condiciones en que se encuentren los pacientes, permite pronosticar si estos resistirán de forma eficiente las posiciones contra la gravedad. Además, creemos que los resultados que obtuvimos, permitirán a futuras investigaciones contar con mayor información acerca del comportamiento de los pacientes en posiciones verticales. Sin embargo, creemos que nuestro estudio demuestra que se deben seguir profundizando las investigaciones acerca de los resultados obtenidos e incorporar mayores variables, como la edad, el sexo, la patología, el APACHE, que puedan estar involucradas en la respuesta del paciente crítico a las posiciones contra la gravedad. 34 BIBLIOGRAFÍA 1. Astrand P., Rodahl K. 1992. “Fisiología del trabajo Físico, bases fisiológicas del ejercicio”. Editorial Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 2. Avendaño R., González M., Sobarzo F. 1996. “Variación de la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y sensación subjetiva de fatiga, en respuesta al Test de Stress Ortostático en pacientes post cirugía abdominal”, pagina 15. Seminario de título. Universidad Católica del Maule, Escuela de Kinesiología. 3. Bliss M, 2004. “The rationale for sitting elderly patients in hospital of bed for long periods is medically unsubstantitiated and detrimental to their recovery”. Medical hipothesis 62: 471-478. 4. Dean E. 2002. “Effects of positioning and movilization”. Physiotherapy for respiratory and cardiac problems. Capítulo 5: 143-157. Editorial Harcourt. EE.UU. 5. Ganong W. 1998. “Fisiología Médica”. Capítulo 33: 699-700. Editorial Manual Moderno. D.F., México. 6. García E, and Andrade C. 2001. Perfil del kinesiólogo en UCI. Medicina Intensiva 16: 123-125. 7. Hernández R., Fernández C., Baptista P. 1998. “Metodología de la investigación”. Editorial Mc Graw Hill. D.F., México. 8. Koska J., Ksinantova L., Kvetnansky R., Marko M., Hamar D., Vigas M., Atala R. “Effect of head-down bed rest on the neuroendocrine response to orthostatic stress in physically fit men”. 2003. Physiological Research. 52:333 – 339. 35 9. Martin-Du Pan R., Benoit R., Girardier L. 2004. “The role of body position and gravity in the symptoms and treatment of various medical diseases”. Swiss Med Wkly. 134: 543 – 551. 10. Medel M, Salvatierra D, 2004. “Efectos de las maniobras de compresión y descompresión torácica sobre la presión inspiratoria máxima en pacientes ventilados mecánicamente en modalidad volumen control”, páginas 6 y 7. Tesis de licenciatura. Universidad de Chile, escuela de Kinesiología. 11. Nielsen K., Holte K., Kehlet H. 2003. “Effects of posture on postoperative pulmonary function”. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 47: 1270 – 1275. 12. Powers J., Daniels D. 2004. “Explore the benefits of using a kinetic therapy protocol to improve patient outcomes and lower care costs in critical care units”. Nurs Manage. 35: 1-8. 13. Qi Fu, Arbab-Zadeh A., Perhonen M., Zhang R., Zuckerman J., LevineB. 2003. “Hemodyamics of orthostatic intolerance: implications for gender differences”. American Journal of Physiology. 286:449 – 457. 14. Sáez y cols. 2004. “Guía 2004 de organización y funcionamiento de unidades de pacientes críticos”. Revista Chilena de Medicina Intensiva 19 (4): 209-223. 15. Topp R., Ditmyer M., King K., Doherty K., Hornyak J. 2002. “The Effect of Bed Rest and Potential of Prehabilitation on Patients in the Intensive Care Unit”. AACN Clinical Issues. 13: 263 – 276. 16. Troncoso P., Nuñez I., Guzmán S. 2002. “Protocolo de atención kinésica en pacientes portadores de obesidad mórbida sometidos a bypass gástrico”. Revista Chilena de Cirugía. 54 (4): 437- 443. 36 UUUUUUANEXOS • ANEXO N º 1 - Se considerarán las siguientes fórmulas para la obtención de algunos de los parámetros antes señalados. 1) Cálculo de frecuencia cardiaca de trabajo (Fc w): Fc max = (220 – Edad). Fc reserva = Fc max – Fc reposo. Fc w = (Fc rerserva * 0.30) + Fc reposo. 2) Cálculo de la PAM= (PS + 2 PD) / 3. 3) Cálculo de presión arterial media máxima: PAM max = PAM reposo + (PAM reposo* 0.30) - Instrumentos: Se utilizarán los siguientes equipos e implementos: o Oxímetro de Pulso. o Monitor de Presión Arterial Invasivo o No Invasivo. o Monitor cardiorrespiratorio. o Cronómetro. o Escala de Borg modificada. • Oxímetro de pulso: Medición de la Saturación de Oxígeno en la Hemoglobina de la sangre capilar. • Monitor de presión arterial Invasivo o no Invasivo: Medición de Presión Arterial Sistólica, Diastólica y Media. • Monitor Cardiorrespiratorio: Medición de Frecuencia Respiratoria y Cardiaca. • Cronómetro: Medición del tiempo de duración del Test. • Escala de Borg: Medición de la Sensación Subjetiva de Fatiga 37 ANEXO N º 2 TABLA DE PACIENTES MEDIDOS PACIENTE N º 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 EDAD 75 39 20 56 52 73 44 19 46 83 50 42 73 38 59 44 81 76 80 55 87 93 88 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 92 85 50 78 68 82 35 79 67 55 64 40 59 52 DIAGNÓSTICO Shock séptico pulmonar Insuficiencia renal Shock séptico foco pulmonar Shock séptico foco abdominal Falla hepática fulminante Neumonía grave bilateral Síndrome distres respiratorio adulto Shock séptico Daño hepático crónico Gastroyeyuno anastomosis Shock séptico severo foco urinario Sepsis foco abdominal y pulmonar Pancreatitis aguda Neumonía nosocomial por ACAN Cirrosis hepática Colelitiasis Insuficiencia renal aguda Daño hepático crónico Neumonía aspirativa Tumor abdominal gigante operado Traqueobronquitis purulenta Obstrucción abdominal por Bridas Insuficiencia cardiaca descompensada con Anasaca e insuficiencia renal. EPA con neumonía Hemorragia digestiva alta Shock séptico foco respiratorio Shock séptico foco abdominal Sepsis foco abdominal, empiema pulmonar Shock séptico foco pulmonar, SDRA. Falla hepática severa Coledocolitiasis Sepsis severa foco abdominal Transplante hepático ortotópico Neumonía aspirativa Hemorragia subaracnoidea Accidente Vascular encefálico Neumonía 38 38 39 40 41 42 43 44 45 46 63 51 76 75 77 40 76 43 72 47 48 49 50 51 47 79 65 69 76 VIH, meningitis criptocócica Accidente vascular encefálico Derrame pleural, Sepsis aguda Encefalopatía metabólica Shock séptico de foco abdominal Peritonitis post operatoria Insuficiencia renal crónica AVE izquiémico izquierdo Pancreatitis, Síndrome de distrés respiratorio adulto Daño hepático crónico autoinmune Sepsis Grave foco pulmonar Hemorragia subaracnoídea Shock séptico Shock séptico 39 ANEXO N º 3 Tabla de registro de datos Nombre: N° Ficha: Fecha ingreso: Dg ingreso: FECHA PTO EVALUADOR: inicial 1 minuto EDAD FC max FC reserva FC w PAM max. PAM min. Dias cama 6 6 3 minutos minutos minutos FC PAS/PAD PAM SAT FR Esc Borg Ansiedad Sudoración Angustia Otros 40 ANEXO N º 4 PROTOCOLO DE TEST DE TOLERANCIA A LA VERTICALIZACIÓN 1. Leer la ficha clínica del paciente para tomar conocimiento acerca de su diagnóstico, sus condiciones actuales, el tipo de medicamentos que le son administrados y verificar que no exista prohibición de poner vertical al paciente. 2. Observar los parámetros ventilatorios y hemodinámicos del paciente para establecer que no se encuentre hemodinámicamente inestable. 3. Establecer que el paciente se encuentre vigil, que obedece órdenes simples y explicarle de forma breve y sencilla en que consistirá el test. 4. Registrar en la ficha de registro de datos los parámetros de frecuencia cardiaca, presión arterial diastólica y sistólica, presión arterial media, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y sensación subjetiva de fatiga. 5. Realizar el cálculo de la frecuencia cardiaca de reserva a utilizar y calcular la frecuencia cardiaca de trabajo a la cual podrá llegar el paciente. 6. Verificar que las vías que presenta el paciente se encuentran en buenas condiciones y que ninguna de ellas corra el peligro de desconectarse al momento de movilizar al paciente; aplanar la cama y bajar su altura. 7. Dos kinesiólogos sientan al paciente al borde de la cama, con los pies apoyados en un escabel y las manos del paciente puestas sobre sus rodillas. Un tercer kinesiólogo registra los datos y toma el tiempo con un cronómetro en mano. 8. Se registran los datos antes mencionados, al primer, tercer y sexto minuto de la prueba, y en todo momento se observan los signos del paciente y se le pregunta si tiene algún síntoma de molestia. 9. Una vez cumplidos los seis minutos se da término al test, posicionando al paciente nuevamente en posición decúbito supino y se deja tal cual estaba antes de la prueba. 41
