MPI: Presentación de los Medicamentos

Informe de seguimiento
04/12/2014
D.G. de Gestión Económica y de Compras
de Productos Sanitarios y Farmacéuticos
ÍNDICE
 Generalidades sobre prescripción inapropiada en ancianos
 Medicamentos Potencialmente Inapropiados:
 AINE
 Benzodiazepinas
 Antidepresivos
 Antihistamínicos ancolinérgicos
 Sulfonilureas de acción prolongada
 Material de ayuda y seguimiento
¿QUÉ ES UN MEDICAMENTO POTENCIALMENTE INAPROPIADO EN MAYORES?
Medicamento para el cual el riesgo de un efecto adverso pesa más que
los beneficios, particularmente cuando hay evidencia a favor de una
alternativa más segura y más efectiva para la misma condición.
Laroche ML Clinical Phamacology & Therapeutics 2009; 85(1): 94-97
LA PRESCRIPCIÓN INADECUADA …
… también incluye:
 Uso de fármacos con una mayor frecuencia o duración de la
indicada
 Uso de fármacos con un elevado riesgo de interacciones
medicamento- medicamento o medicamento-enfermedad
 Uso de fármacos duplicados o de la misma clase.
 No utilización de fármacos beneficiosos que sí están clínicamente
indicados
Delgado Silveira E et al. Rev Esp Geriatría Gerontol. 2009;44(5):273–279
All Wales Medicines Strategy Group. Polypharmacy: Guidance for Prescribing in Frail Adults. July 2014
LA PRESCRIPCIÓN INADECUADA …
… también incluye:
 Cascadas terapéuticas: prescribir un medicamento para tratar los
efectos adversos producidos por otro.
Alzheimer
Inhibidor de la acetilcolinesterasa
(donepezilo, rivastigmina)
incontinencia urinaria
oxibutinina
estreñimiento
laxante
malestar gástrico
Kalisch LM et al. Aust Prescr 2011;34:162–6)
Blog Sala de lectura. (Aust Prescr) Prescripción en cascada, cascada de errores. 1 diciembre 2011
Osakidetza. No hay medicamentos “para toda la vida”. 2013; 21 (2):10-17. Disponible en:
http://www.osakidetza.euskadi.net/informacion/infac_2014/r85-pkcevi04/es/
RIESGOS DE LA PRESCRIPCIÓN EN PACIENTES MAYORES
El número de problemas relacionados con los medicamentos se
incrementa de forma lineal con el número de fármacos del paciente.
Los mayores de 75 años tienen un riesgo incrementado de ingreso
hospitalario debido a reacciones adversas, por ejemplo, con:
 anticoagulantes: riesgo 2,2 veces mayor
 insulinas y antidiabéticos: 3,53 veces mayor
 salicilatos: 1,70 veces mayor
 antirreumáticos: 2.19 veces mayor
Viktil KK et al. Br J Clin Pharmacol.2007;63(2):187–95
Ruiter R et al. Drugs Aging. 2012;29(3):225–32
REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS EN MAYORES
Se estima que las RAM son responsables de hasta un 30% de
los ingresos hospitalarios en los pacientes mayores.
La principal causa de RAM en ellos la prescripción inapropiada
de fármacos y la insuficiente monitorización de tratamientos
prescritos.
En los pacientes mayores, las RAM se presentan en muchas
ocasiones con síntomas inespecíficos, como confusión,
somnolencia, mareos o caídas.
Pueden confundirse
con una nueva
patología
Delgado Silveira E et al. Rev Esp Geriatría Gerontol. 2009;44(5):273–279
MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE INADECUADOS EN MAYORES (MPI)
Los MPI duplican el riesgo relativo de sufrir reacciones adversas y
errores de medicación.
Se ha relacionado la utilización de MPI con un mayor riesgo de
hospitalizaciones (1.27 veces mayor) y de mortalidad (1.46 veces
mayor).
La prescripción potencialmente inapropiada se puede detectar,
revisar y corregir para evitar dichos problemas.
Dormann H et al. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(13): 213–9
Dedhiya SD et al. Am J Geriatr Pharmacother. 2010 Dec;8(6):562-70
MPI, PLURIPATOLOGÍA Y PACIENTES MAYORES
Una manera lógica de minimizar la prescripción inadecuada y las
RAM asociadas es la revisión periódica y sistemática de los
tratamientos de los pacientes mayores, dentro de programas de
control de calidad.
El seguimiento activo de las prescripciones en pacientes ancianos
polimedicados permite reducir la polifarmacia en más de la mitad de
los fármacos prescritos, con mejoría del estado cognitivo y de la
salud global del paciente.
Garfinkel D et al. Arch Intern Med. 2010;170: 1648-54
MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE INAPROPIADOS EN MAYORES (MPI)
Existen criterios que pretenden facilitar la detección de los MPI para
cambiar los tratamientos y evitar sus consecuencias
En último término, es el criterio médico el que
determina si un MPI está o no indicado en un
paciente concreto
HERRAMIENTAS PARA LA IDENTIFICACIÓN DE MPI
◘ Métodos explícitos: basados en las propiedades de los
fármacos:
Criterios Beers (EEUU 1991, 1997, 2003, 2012)
STOPP-START (Europa 2008, 2014)
◘ Métodos implícitos: basados en la revisión clínica;
Índice MAI (1992)
Herramientas para la identificación de MPI
Criterios Beers
• Propuestos por la Sociedad
Americana de Geriatría
• Grupo de 11 expertos en geriatría
y Farmacología. Consenso
The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria
Update
Expert Panel.
American
Society
The American Geriatrics
Society 2012
Beers Geriatrics
Criteria Update
Expert Panel.
Uptodated
Beers
Criteria
for
potentially
inappropiate
American Geriatrics Society Uptodated Beers Criteria for potentially
medication
use use
in older
Am Geriatr
GeriatrSoc.
Soc.
inappropiate
medication
in olderadults.
adults. JJ Am
2012;60:6162012;60:616-31.
31.
• Tres grados de evidencia (alta,
media y baja)
• 53 medicamentos o clase de
medicamentos
• Tres grados de recomendación
(fuerte, débil, insuficiente)
► Medicamentos considerados inapropiados (34)
► Medicamentos que serán usados con precaución con
ciertas enfermedades
► Medicamentos a usar con precaución (14)
American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria. J Am Geriatr Soc. Apr 2012; 60(4): 616–31
Herramientas para la identificación de MPI
Limitaciones de los criterios Beers:
-
Algunos medicamentos no están incluidos en los formularios de la
mayoría de países europeos.
-
Algunos medicamentos no están contraindicados de manera
absoluta
-
No tiene en cuenta otros items como interacciones, duplicidades
-
No contempla la utilización de medicamentos en paliativos, donde
el control de síntomas es más importante que evitar el uso de
inapropiados
Herramientas para la identificación de MPI
• Los criterios STOPP/START se han desarrollado en Europa, lo
que constituye una ventaja, y los estudios están validados en
nuestro ámbito.
• En 2014 se ha publicado la segunda versión.
• Está disponible una publicación española, adaptada a nuestro
sistema sanitario y contexto cultural, de la primera versión.
O'Mahony D. Age Ageing. 2014 pii: afu145. [Epub ahead of print]
Gallagher P et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008 Feb;46(2):72-83
Delgado Silveira E, et al. Rev Esp Geriatr Gerontol 2009;44:273-279
Herramientas para la identificación de MPI
STOPP / START
 STOPP (Screening Tool of Older Person Prescriptions): consideran
MPI y también interacciones enfermedad-fármaco, duplicidades, y
medicamentos que pueden aumentar el riesgo de deterioro cognitivo y
caídas
 START (Screening Tool to Alert doctor to Right Treatment): lo más
innovador de estos criterios, incluye los errores por omisión de
tratamientos que probablemente benefician al paciente
O'Mahony D. Age Ageing. 2014 pii: afu145. [Epub ahead of print]
Gallagher P et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008 Feb;46(2):72-83
Delgado Silveira E, et al. Rev Esp Geriatr Gerontol 2009;44:273-279
Herramientas para la identificación de MPI
MAI
(Medication
Index)(1992)
Appropriateness
(2012 versión modificada española)
Desarrollado por Hanlon.
No recogen fármacos específicos, sino
que valoran la prescripción de un paciente
en función de un cuestionario sobre la
adecuación de la utilización de cada
medicamento, generando una puntuación
de 0 a 18:
A mayor puntuación, menor
adecuación
Hanlon JT et al. J Clin Epidemiol. 1992 Oct;45(10):1045-51
Gavilán Moral et al. Índice de adecuación de los medicamentos. Versión española. Polimedicado labs. 2012
Herramientas para la identificación de MPI
 ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elders): consistente en una
serie de indicadores donde solo un cierto grupo es dedicado a
medicación. Incluye 392 criterios de ahí que su aplicación requiere
un entrenamiento previo
 Lista PRISCUS para ancianos (Alemania 2010)
 Laroche. Lista francesa. 2006
 …….
Knight EL et al. Ann Intern Med. 2001;135:703-710
Holt S et al. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(31–32): 543–51
Laroche ML et al. Eur J Clin Pharmacol (2007) 63:725–731
Herramientas para la identificación de MPI
Estos criterios apoyan las decisiones terapéuticas, no las desplazan
Quizá no todas las prescripciones inapropiadas detectadas pueden
evitarse; en ocasiones los beneficios pueden superar a los
riesgos
Puede darse el caso de que una medicación considerada de forma
general como inapropiada en la población geriátrica, sea necesaria
para un paciente concreto por mostrarse eficaz y sin
problemas de iatrogenia.
La prescripción y el manejo de la enfermedad siempre será
individualizado.
EN LA COMUNIDAD DE MADRID
2006:
MPI basados en criterios Beers
2013 y 2014:
Actualización del listado de medicamentos MPI por un grupo de
trabajo a fin de mantener únicamente los que tenían mayor relevancia
clínica e impacto
MPI en > 74 años en la Comunidad de Madrid
Grupo
Principio activo
ATC
Amitriptilina
Amitriptilina y
psicolépticos
Clomipramina
Clobazam
Clorazepato de
potasio
Sulfonilureas de
vida media larga
Indometacina
Clorazepato
dipotasico en
asociacion
Antiinflamatorios
Clordiazepóxido no esteroideos
Anticolinérgicos Dexclorfeniramina Benzodiazepinas Clordiazepoxido
de vida media
en asociacion
Difenhidramina
larga
Diazepam
Antiagregante
Hidroxizina
Imipramina
Oxibutinina
Diazepam +
piridoxina
Diazepam, otras
asociaciones
Flurazepam
Quazepam
Glibenclamida
ISRS
Indometacina,
combinaciones
con
Ketoprofeno
Dexketoprofeno
Ticlopidina
Fluoxetina
Antiparkinsoniano Biperideno
MPI PRESCRITOS EN LA COMUNIDAD DE MADRID
Listado MPI 2014. Datos Comunidad de Madrid: Enero-agosto 2014
pacientes ≥ 74 años
Cod ATC
Principio activo ATC
M01AE17
N05BA01
N05BB01
N06AA09
R06AB02
A10BB01
N06AB03
N05BA05
M01AB01
N05CD01
N05BA71
N05BA51
N06AA04
N04AA02
G04BD04
B01AC05
N05BA09
M01AE03
N05CD10
N06AA02
DEXKETOPROFENO
DIAZEPAM
HIDROXIZINA
AMITRIPTILINA
DEXCLORFENIRAMINA
GLIBENCLAMIDA
FLUOXETINA
CLORAZEPATO DE POTASIO
INDOMETACINA
FLURAZEPAM
DIAZEPAM, OTRAS ASOCIACIONES
DIAZEPAM + PIRIDOXINA
CLOMIPRAMINA
BIPERIDENO
OXIBUTININA
TICLOPIDINA
CLOBAZAM
KETOPROFENO
QUAZEPAM
IMIPRAMINA
Pac. ≥74 años
con MPI
23.343
17.922
8.872
7.808
6.747
5.621
4.665
4.645
1.465
1.381
990
837
786
684
510
501
231
205
88
67
90 % pac.
MPI PRESCRITOS EN LA COMUNIDAD DE MADRID
Datos Comunidad de Madrid, por principio activo:
MPI PRESCRITOS EN LA COMUNIDAD DE MADRID
Datos Comunidad de Madrid, por grupo terapéutico:
GENERALIDADES DE LOS ANTICOLINÉRGICOS
Efectos adversos:
 Alteraciones visuales, sequedad boca, estreñimiento, retención urinaria
(tener en cuenta a los pacientes con prostatismo), alteración de la
marcha y ataque agudo de glaucoma.
 Caídas, agitación, deterioro cognitivo, delirio.
Evitar prescribir a la vez medicamentos con efectos anticolinérgicos e
inhibidores de la acetilconilesterasa (donepezilo, rivastigmina)
Escala de efecto anticolinérgico: Más puntos, más anticolinérgico
All Wales Medicines Strategy Group. Polypharmacy: Guidance for Prescribing in Frail Adults. July 2014
Rudolph et al. Arch Intern Med. 2008;168(5):508-513
PAUTAS GENERALES DE RETIRADA MEDICACIÓN EN EL ANCIANO
1. Reconocer la necesidad de retirar una
medicación
¿Hay alguna medicación que puede ser retirada?
2. Reducir o retirar sólo una medicación cada
vez
Si aparece algún problema será más fácil reconocer la
causa
3. Cuando se precise, disminución gradual de
la dosis
Para reducir la aparición de síndrome de retirada y
establecer si los síntomas del paciente pueden ser
manejados con una dosis más baja.
4. Revisar si hay beneficio o daño tras la
retirada de cada medicamento
¿Tiene el paciente algún problema desde que se le
retiró la medicación?
Medicamentos que requieren
reducción escalonada de dosis:
Opioides
Antidepresivos
Antipsicóticos
Anticonvulsantes
Antihypertensivos de acción
central
Corticosteroides
Hipnóticos y tranquilizantes
All Wales Medicines Strategy Group. Polypharmacy: Guidance for Prescribing in Frail Adults. July 2014
Antiinflamatorios no esteroideos
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
 Grupo extenso de fármacos que poseen propiedades analgésicas,
antipiréticas y antiinflamatorias.
El consumo de AINE en España ha pasado de 38,7 DHD en el año 2000 a
49 DHD en el año 2012 lo que supone un incremento del 26,5%.
Agencia Española del Medicamento y productos sanitarios.
INFORME DE UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS.
U/AIN/V1/15012014 Utilización de medicamentos antiinflamatorios
no esteroides (AINE) en España durante el periodo 2000-2012
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Los AINE se han asociado a ingresos hospitalarios debido a reacciones
adversas tales como sangrado gastrointestinal y disfunción renal y eventos
cardiovasculares en población anciana.
Modificaciones de sus condiciones de uso o suspensiones de la autorización
de comercialización tras el análisis de nuevos datos.
 Rofecoxib y valdecoxib (retirada)
 Piroxicam (DH)
 Ketorolaco (H)
 Seguridad cardiovascular
Lattuca B et al. Antiinflamm Antiallergy Agents Med Chem. 2013 Mar;12(1):36-46.
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
¿Hay algún AINE más eficaz que otro?
NO
Selección: Perfil de seguridad
Cardiovascular
Gastrointestinal
Renal
Factores de riesgo: edad, uso prolongado, comorbilidad....
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Criterios Beers
Criterios STOPP
* AINE (mayor riesgo de sangrado GI y AINE con
úlcera péptica)
* antecedentes de enfermedad ulcerosa
péptica o hemorragia digestiva, salvo
con el uso de gastroprotección (riesgo
enfermedad ulcerosa)
** Indometacina (mayor riesgo de EA)
** ketorolaco
* hipertensión grave (empeoramiento de
TA)
*
cardiaca
grave
(empeoramiento IC)
Evitar
* Evitar uso crónico, salvo cuando otras
alternativas no sean efectivas y el paciente
pueda utilizar un gastroprotector.
** Evitar
- en IC e IR (estadio
antecedentes de úlceras
insuficiencia
IV
y
V),
* insuficiencia renal crónica (GFR<50
ml/min) (deterioro función renal)
Evitar
¿CUÁL ES LA MAGNITUD DEL RIESGO GI DE LOS AINE?
Estudio epidemiológico realizado en España:
Tasa estimada de
complicaciones GI graves
No expuestos a AINE/AAS
120/100.000 pacientes/año
Expuestos a AINE/AAS
480/100.000 pacientes/año
El riesgo de sufrir una complicación se multiplica
por 4 en las personas en tratamiento con AINE.
Lanas A et al. Am J Gastroenterol. 2005 Aug;100(8):1685-93
AINE Y RIESGO GI ¿Y EN ANCIANOS?
Riesgo relativo de sangrado o perforación de tracto GI superior
en usuarios de AINE:
60-69 años: x 2,5 riesgo de CGI
70-80 años: x 4,5 riesgo de CGI
> 80 años:
x 9 riesgo de CGI
Hernández-Díaz S et al. Arch. Intern. Med. 2000 Jul 24;160(14):2093-9
AINE Y RIESGO GI ¿HAY DIFERENCIAS?
Celecoxib e
ibuprofeno (RR<3)
Piroxicam y
Kerotolaco (RR>8)
Riesgo relativo e IC95% de sangrado o perforación tracto GI
superior asociado con el uso de AINE individuales.
Revisión sistemática de estudios observacionales.
No hay evidencia que
indique que
dexketoprofeno presente
mejoras de seguridad
relevantes respecto a
ketoprofeno
Massó González EL et al. Arthritis Rheum. 2010 Jun;62(6):1592-601
AINE Y RIESGO GI. FACTORES DE RIESGO
AINE +
+ Antecedentes de úlcera péptica o complicaciones GI graves
relacionadas con la utilización de AINE.
o
+ Mayores de 65 años
o
+ Uso
concomitante
de
corticosteroides,
anticoagulantes,
antiagregantes, e inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS)
o
+ Presencia de comorbilidad grave especialmente enfermedad
cardiovascular.
AINE y riesgo CV ¿hay diferencias?
 La estimación el riesgo CV debe realizarse de forma sistemática en
todos los pacientes que usen AINE de forma crónica al menos una vez
al año.
 El incremento de riesgo CV varia mucho dependiendo del tipo AINE
utilizado
Rofecoxib
Diclofenaco
Indometacina
Etoricoxib
Etodolaco
Naproxeno Ibuprofeno
Seguridad cardiovascular
AINE y riesgo CV ¿hay diferencias?
Conclusiones científicas
COXIB: los datos actualizados continúan indicando un mayor
riesgo aterotrombótico (principalmente de infarto de miocardio, e
incluyendo ictus y problemas vasculares arteriales periféricos en
algunos estudios) en comparación con pacientes no tratados.
Este riesgo puede suponer, para la mayoría de los pacientes,
unos 3 casos extra de episodios aterotrombóticos por cada 1000
años-paciente en tratamiento.
AINE y riesgo CV ¿hay diferencias?
D.G. de Gestión Económica y de Compras
de Productos Sanitarios y Farmacéuticos
AINE Y RIESGO CV
AINE Y RIESGO CV
•
Las conclusiones de esta revisión han sido que el balance beneficio-riesgo de
diclofenaco se mantiene favorable; no obstante, los datos disponibles indican un
incremento en el riesgo de tromboembolismo arterial asociado a su uso similar al
observado con los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (Coxib),
particularmente cuando diclofenaco se utiliza a dosis altas (150 mg/día) y durante
periodos prolongados de tiempo. No se han identificado dosis o duraciones de
tratamiento exentos de este riesgo.
AINE. PERFIL DE SEGURIDAD
Datos 2002 – 2006. Base datos farmacovigilancia francesa
Fármacos:. aceclofenac, diclofenac, ketoprofen, meloxicam, naproxen,
nimesulide, piroxicam and tenoxicam.
• Se detectan 42.389 RAM. Los efectos adversos más frecuentes, por
orden: cutáneos, GI, hepáticos, renales y rara vez cardiovasculares.
•
Ketoprofeno se asoció con la mayor tasa de serios efectos adversos (0,78
casos / millón de DDD), seguido de Diclofenac (0,58) , nimesulida (0,52),
naproxeno (0,50), piroxicam (0,47), tenoxicam (0,42), meloxicam (0,41) and
aceclofenaco (0,30).
Lapeyre-Mestre M et al. Fundam Clin Pharmacol. 2013 Apr;27(2):223-30
Indometacina tiene un gran impacto en eventos adversos comparado con
otros AINE y ha sido asociado con alto riesgo de hospitalización más que
con otros fármacos.
Price SD et al. Drugs Aging. 2014 Apr;31(4):311-25
Price SD et al. Ann Pharmacother. 2014 Jan;48(1):6-16
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS. EN RESUMEN
• Antes de prescribir un AINE valorar otras alternativas (paracetamol,
AINE tópicos,…)
• Se debe utilizar a la dosis mínima eficaz y durante el tiempo menor
posible.
• Ningún AINE ha demostrado ser superior a otro en cuanto a eficacia
• Se recomienda seleccionar el AINE atendiendo a los FR del paciente.
• La edad superior a 65 años es un factor de riesgo por si solo para la
aparición complicaciones GI.
En pacientes con riesgo de complicaciones GI está indicada la
gastroprotección (IBP), aunque el riesgo no se elimina completamente:
Un 6-8% pacientes continua en riesgo
RECOMENDACIONES DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Mayor riesgo de efectos secundarios:
 agravamiento de insuficiencia
cardiaca
 deterioro de función renal
 empeoramiento de la hipertensión
 hemorragia
 EA a nivel de SNC (Indometacina)
Indometacina sola
o en asociación
Antiinflamatorios
no esteroideos
Ketoprofeno
Dexketoprofeno
18.190 pacientes ≥ 74 años en la
C. Madrid (ene-may 2014)
Paracetamol
500-650 mg/ 8h
Limitar la dosis máxima por toma en
adultos a 650 mg
Alternativas:
Paciente sin AAS concomitante:
Ibuprofeno 400 mg/8 h
Con riesgo CV y AAS concomitante:
Naproxeno 250-500mg /12h*
* Separar la administración de naproxeno y AAS al menos
dos horas.
Si no se controla:
seguir escalera analgésica
DATOS COMUNIDAD DE MADRID. PACIENTES ≥ 74 AÑOS. ENERO – MAYO 2014
90% de los
pacientes
Benzodiazepinas
¿CUÁL ES EL ALCANCE DEL USO DE LAS BENZODIAZEPINAS?
El 37% de los pacientes de la comunidad de
Madrid ≥74 años, con alguna prescripción,
tiene una benzodiazepina
Lorazepam (de elección) 43% y lormetazepam: 13% de los
pacientes
Farm@drid. Dato de la Comunidad de Madrid. Ene-mayo 2014
INDICACIONES DE LAS BENZODIAZEPINAS
• Ansiedad intensa, invalidante o que haga sufrir exageradamente al
paciente.
• Insomnio intenso, invalidante o que haga sufrir exageradamente al
paciente.
La duración de tratamiento debe ser lo más corta posible.
 En ansiedad no debe superar las 8-12 semanas
 En insomnio 4 semanas.
Reevaluación del paciente en cortos periodos de tiempo.
Guía de prescripción terapéutica del SNS
¿ Y QUÉ OCURRE EN TRATAMIENTOS PROLONGADOS?
• Los beneficios de las BZD no justifican el incremento de riesgo
(somnolencia, confusión y efectos psicomotores), particularmente si
el paciente tiene factores de riesgo adicionales para eventos
adversos cognitivos o psicomotores.
• La evidencia disponible muestra que las BZD no son efectivas
después de unas semanas o meses de uso continuo.
• Actualmente no hay ninguna indicación clínica que justifique la
prescripción prolongada de BZD (más de 4 semanas), puesto que la
práctica clínica de mantener el fármaco ininterrumpidamente genera
fenómenos de tolerancia y dependencia. Efectos más evidentes en
población anciana.
Martínez García RM et al. Boletin Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. 2012; 8(5)
Glass J. BMJ. 2005 Nov 19;331(7526):1169
BENZODIAZEPINAS
Criterios Beers
Criterios STOPP
Todas las BZD
en insomnio, agitación o delirio
Uso prolongado (más de un mes) de
BZD
Evitar
Evitar
(riesgo de sedación prolongada,
confusión, trastornos del equilibrio,
caídas)
¿QUÉ OTRAS ALTERNATIVAS TENEMOS PARA EL INSOMNIO?
NO BENZODIAZEPINAS (fármacos “Z”: zolpidem, zoplicona)
• Misma eficacia y efectos adversos que las BZD.
• Efectos adversos comunes: nausea, mareo y somnolencia
• También se produce dependencia al igual que con BZD cuando se
usan por mas de 4 semanas.
Según criterios Beers:
 tienen similares efectos adversos que las BZD y con mínima
mejora en latencia y duración del sueño.
 se deben evitar en paciente con historia de caídas
Martínez García RM et al. Boletin Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. 2012; 8(5)
¿QUÉ OTRAS ALTERNATIVAS TENEMOS PARA EL INSOMNIO?
¿QUÉ OTRAS ALTERNATIVAS TENEMOS PARA EL INSOMNIO?
ANTIDEPRESIVOS
Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, doxepina, trimipramina),
trazodona y mirtazapina con efecto sedante, a pesar de no tener
esta indicación se usan como hipnóticos a dosis menores que las
utilizadas en el tratamiento de la depresión.
- Efectividad en el insomnio asociado a trastornos de depresión,
aunque hay poca evidencia en insomnio primario.
Martínez García RM et al. Boletin Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. 2012; 8(5)
¿QUÉ OTRAS ALTERNATIVAS TENEMOS PARA EL INSOMNIO?
ANTIHISTAMÍNICOS
Difenhidramina, doxilamina, producen somnolencia y nunca
mejoran el sueño, además sus efectos anticolinérgicos, la
somnolencia diurna y el deterioro cognitivo limitan su uso.
MELATONINA
Indicación: Insomnio primario pacientes >55 años
Pocos estudios, pocos pacientes:
- Mejora la calidad del sueño y la disminución del tiempo de latencia
- No ha presentado síntomas de retirada ni recaídas
El consumo de alcohol reduce su eficacia.
Contraindicado daño hepático y precaución en insuficiencia renal
Martínez García RM et al. Boletin Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. 2012; 8(5)
Y LA ANSIEDAD…
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
ISRS (elección)
Con efectos ansiolíticos semejantes a la BZD sin presentar los
problemas de tolerancia y dependencia.
Martínez García RM et al. Boletin Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. 2012; 8(5)
BENZODIAZEPINA. RESUMEN
• El uso de BZD para ansiedad leve es inapropiado
• La utilización de BZD de manera continuada debe evitarse en
insomnio
• Se debe utilizar a la dosis más bajas y durante el menor tiempo
posible
• Evitar las de vida media larga (más liposolubles y con mayor
riesgo de acumulación en el anciano) y se recomiendan las que
utilizan la vía de conjugación hepática (glucoronoconjugación):
lorazepam
RECOMENDACIONES DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Efectos adversos:
- SNC (confusión, alucinaciones)
- cardiovasculares (taquicardia)
- gastrointestinales (íleo paralítico)
- urinarias (retención urinaria)
- otros (visión borrosa, sedación, caídas)
Clobazam
Benzodiazepinas
de vida media
larga
o
con metabolitos
de
vida media larga
Clorazepato
dipotásico
Clordiazepóxido
Diazepam solo o en
asociación
Flurazepam
Quazepam
21.000 pacientes ≥ 74 años en la
C. Madrid (ene-may 2014)
INSOMNIO
Benzodiazepinas de vida media
corta
(Lorazepam 0,5- 1 mg)
Uso en periodos cortos
Deshabituación con descensos
paulatinos de dosis
ANSIEDAD
Sertralina 25-100 mg/desayuno
Si se precisa una BZD:
Lorazepam 0,5 mg/8-12 horas
DATOS COMUNIDAD DE MADRID. PACIENTES ≥ 74 AÑOS. ENERO – MAYO 2014
90% de los
pacientes
CRONICIDAD Y RETIRADA: SÍNTOMAS DE ABSTINENCIA
Cefaleas, insomnio, pérdida de apetito y peso, dolores musculares,
temblores,palpitaciones, sudoración, irritabilidad y ansiedad
Puede ocurrir desde unas pocas horas (tras la retirada en BZD de
acción corta) hasta tres semanas después y en algunos casos
puede continuar meses.
Su gravedad se puede estimar según:
•Fármaco: tratamientos de larga duración, potencia relativa de
BZD, semivida corta, inicio de acción rápido
•Variables clínicas: alto grado de ansiedad y depresión,
trastorno de pánico, historia de consumo abusivo de drogas o
alcohol
¿CÓMO EVITAR LA CRONICIDAD DE TRATAMIENTOS?
Adecuado abordaje del inicio de la prescripción, evitar iniciar
prescripciones innecesarias.
Y cuando se prescriban….. hablar con el paciente de la duración,
beneficios y riesgos de su utilización a largo plazo y retirada
ESTRATEGIAS PARA RETIRAR LAS BZD
Intervenciones enfocadas en el cambio de prescripción de BZD se
han mostrado eficaces en la disminución de su utilización.
¡Se puede!
Un estudio realizado en Atención Primaria con 273 personas mayores
que habían tomado BZD durante un promedio de 15 años,
demostró que la reducción voluntaria de la dosis y la suspensión
total de las BZD estaban acompañadas de una mejoría en el
sueño, en la salud tanto física como psíquica, y en una
disminución de visitas a su médico de familia.
Gould RL et al. Br J Psychiatry. 2014 Feb;204(2):98-107
Martínez García RM et al. Boletin Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. 2012; 8(5)
FUNDAMENTAL…
El paciente debe estar motivado
ESTRATEGIAS PARA RETIRAR LAS BZD
Programación de un calendario para disminuir la dosis,
supervisado y acordado con el paciente (éxito 24-51%).
Aviso por escrito informando de la necesidad de interrumpir la
BZD (éxito 18%).
Cambio de una BZD de acción corta por una de acción larga
para evitar fluctuaciones de la dosis antes de empezar la
reducción. (no ha recibido suficiente apoyo en una revisión
Cochane de 2008)
Apoyo psicológico con terapia cognitiva conductual que puede
acompañar la primera o la segunda estrategia.
Retirada brusca de la
psicoterapia o farmacológica.
benzodiazepina
y
ayuda
con
RECOMENDACIONES PARA LA RETIRADA
• Es preferible retirar la benzodiazepina con una lentitud excesiva a
hacerlo rápidamente.
Suspender completamente la medicación puede durar desde 4-6
semanas hasta un año o más.
• Es necesario realizar visitas de seguimiento cada 2-4 semanas.
• Valorar en todo momento beneficio o perjuicio de retirar la BZD.
Reducir la dosis total diaria entre un 10-25% en intervalos de
2-4 semanas, especialmente con los de vida media corta
Pauta alternativa:
1. Sustituir por diazepam a dosis equivalentes
2. Reducción gradual de diazepam 2-2,5 mg cada 2-4 semanas
3. Si aparecen síntomas de abstinencia mantener misma dosis
unas semanas y continuar la reducción de dosis más lentamente.
All Wales Medicines Strategy Group. Polypharmacy:
Guidance for Prescribing in Frail Adults. July 2014
Osakidetza. No hay medicamentos “para toda la vida”. 2013;
21 (2):10-17
Antidepresivos
DEPRESIÓN EN EL ANCIANO
Prevalencia:
8,8% - 23,6% en la comunidad
30%-75% en institucionalizados
• Seguimiento activo por el médico de
familia con apoyo psicológico a los
pacientes y valorar la necesidad de recurrir
inicialmente al tratamiento farmacológico
Depresión leve:
Depresión
moderada-grave:
• Antidepresivos
• Eficacia similar
• Seguridad-variabilidad incidencia
SERMAS. Criterios de utilización de antidepresivos en pacientes con depresión mayor. 2011
ISRS
Criterios Beers
Criterios STOPP
2003: Fluoxetina
Recomendación: Evitar
(vida media larga y mayor riesgo de
estimulación excesiva del SNC,
trastornos del sueño y agitación)
ISRS en pacientes con antecedentes
de hiponatremia clínicamente
significativa
(<130 mmol/l)
2012: ISRS
en pacientes con
historia de caídas o fracturas
Recomendación: Evitar
(ataxia,
síncope,
psicomotores)
trastornos
Evitar
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS (ATC)
Criterios Beers
Criterios STOPP
Amitriptilina
Clomipramina
Doxepina > 6 mg/d
Imipramina
Trimipramina
ATC
en pacientes con demencia, glaucoma,
trastornos de la conducción cardiaca,
estreñimiento, prostatismo o historia
de retención urinaria
Evitar
Acción anticolinérgica elevada,
sedante, causa hipotesión
ortostática
•
•
•
•
•
Evitar
Empeoran la demencia
Posible exacerbación glaucoma
Efectos proarrítmicos
Empeoramiento estreñimiento
Riesgo retención urinaria
EFICACIA Y SEGURIDAD DE LOS ANTIDEPRESIVOS ¿HAY DIFERENCIAS?
Eficacia:
NO
Seguridad:
SÍ
No hay diferencias entre ancianos y
población más joven.
Los antidepresivos tricíclicos (ATC)
son los peor tolerados.
No hay diferencias entre distintas
clases de antidepresivos.
Mayor frecuencia de abandonos para
los ATC que para los ISRS.
Similar entre los ISRS y los
antidepresivos
heterocíclicos
(mianserina, trazodona, maprotilina)
SERMAS. Criterios de utilización de antidepresivos en pacientes con depresión mayor. 2011
Williams et al. Ann Intern Med. 2000;132:743-56.
SEGURIDAD DE LOS ANTIDEPRESIVOS ¿HAY DIFERENCIAS?
Estudios que comparan ISRS vs ATC (en adultos):
 ATC: más pacientes experimentaron visión borrosa, estreñimiento,
mareo, sequedad de boca y temblores. El empleo de ATC también se
asoció a casos de arritmias cardíacas.
 ISRS: más pacientes presentaron diarrea, cefalea, insomnio y
náusea.
Otros efectos adversos de los ISRS:
*hemorragia digestiva alta, *hiponatremia
Williams et al. Ann Intern Med. 2000;132:743-56.
D.G. de Gestión Económica y de Compras
de Productos Sanitarios y Farmacéuticos
ANTIDEPRESIVOS EN ANCIANOS
• Los ISRS son la primera elección en pacientes ancianos en el
tratamiento inicial de la depresión mayor en el ámbito de Atención
Primaria.
• Evitar ATC por sus efectos anticolinérgicos y fluoxetina por su
mayor vida media y riesgo de producir una excesiva estimulación
del sistema nervioso central, alteraciones del sueño y agitación
aumentada en pacientes mayores.
Sertralina
es la opción más recomendable en la mayoría
de los pacientes
(menos interacciones y perfil más favorable en
pacientes con cardiopatía)
ANTIDEPRESIVOS EN ANCIANOS
Amitriptilina
psicolépticos
Antidepresivos
tricíclicos
Clomipramina
Imipramina
Efectos adversos:
anticolinérgicos (sequedad de boca, visión
borrosa, estreñimiento, retención urinaria,
incremento de la PIO)
cardiovasculares (arritmias, hipotensión postural,
alargamiento QT)
gastrointestinales (náuseas, vómitos, aumento del
apetito y peso)
otros (confusión, sedación, mayor riesgo de caídas.
7.546 pacientes ≥ 74 años en la C.
Madrid (ene-may 2014)
Como antidepresivo:
Sertralina 25-100 mg/desayuno
Fluoxetina
Metabolito (norfluoxetina) de vida
media larga, más riesgo de
efectos adversos: agitación,
trastornos del sueño
4.161 pacientes ≥ 74 años en la C.
Madrid (ene-may 2014)
Venlafaxina retard 75-150 mg/d (en
pacientes que no hayan tolerado
o hayan fracasado a ISRS)
Como coadyuvante analgésico:
Gabapentina inicio 300mg/8h
Pregabalina inicio 25 mg/noche
(alternativa)
DATOS COMUNIDAD DE MADRID. PACIENTES ≥ 74 AÑOS. ENERO – MAYO 2014
90% de los
pacientes
ANTIDEPRESIVOS. SÍNDROME DE RETIRADA
El síndrome de retirada puede ocurrir al suspender el medicamento, pero
también al reducir las dosis o ante el olvido de dosis
El riesgo de síndrome de retirada aumenta en las siguientes situaciones:
•
•
•
•
•
•
con antidepresivos de vida media corta como paroxetina y venlafaxina,
en pacientes que no toman el antidepresivo de forma regular y suelen olvidar
algunas dosis,
cuando el tratamiento se ha mantenido durante más de 6-8 semanas,
en pacientes que toman otros fármacos de acción central,
en pacientes que desarrollan síntomas de ansiedad al iniciar el tratamiento
antidepresivo,
en pacientes que ya han experimentado síntomas de retirada.
ANTIDEPRESIVOS ¿CÓMO SUSPENDER EL TRATAMIENTO?
De forma gradual , para minimizar el riesgo de síndrome de retirada
(periodo mínimo de 4 semanas).
 ISRS y venlafaxina: reducción de un 25% de la dosis cada 4-6
semanas (salvo con fluoxetina 20 mg que no precisa reducción
gradual).
 Antidepresivos tricíclicos y relacionados (mirtazapina, mianserina):
reducción 25% de la dosis cada 4 semanas.
Osakidetza. No hay medicamentos “para toda la vida”. 2013; 21 (2):10-17. Disponible en:
http://www.osakidetza.euskadi.net/informacion/infac_2014/r85-pkcevi04/es/
All Wales Medicines Strategy Group. Polypharmacy: Guidance for Prescribing in Frail Adults. July 2014
Antihistamínicos anticolinérgicos
ANTIHISTAMÍNICOS ANTICOLINÉRGICOS
La estimulación de los receptores H1 periféricos conduce a síntomas alérgicos,
mientras que los receptores H1 en el cerebro provocan somnolencia, fatiga, aumento de
apetito, disminución de funciones cognitiva (memoria y aprender), etc.
Primera generación:
• Difenhidramina (Arg.)
• Dimenhidrato
• Clemastina
• Mepiramina (Arg.)
• Doxilamina
Segunda generación:
• Loratadina (Arg.)
• Desloratadina (Arg.)
• Fexofenadina (Arg.)
• Cetirizina (Arg.)
• Hidroxizina
• Levocetirizina (Arg.)
• Meciclina
• Mizolastina
• Prometacina
• Rupatadina
• Tiprolidina
• Ebastina
• Ketotifeno (Arg.)
• Acelastina
• Clorfeniramina (Arg)
• Astemizol
• Terfenadina
ANTIHISTAMÍNICOS ANTICOLINÉRGICOS
Criterios Beers
Clorfeniramina
Dexclorfeniramina
Clemastina
Ciproheptadina
Difenhidramina
Doxilamina
Hidroxizina
Promethazina
Evitar
(altamente anticolinérgicos,
desarrollan tolerancia como
hipnóticos, alto riesgo de
confusión, estreñimiento)
Criterios STOPP
Antihistamínicos de primera
generación (difenhidramina,
clorfeniramina, ciclizina,
prometazina)
Evitar
(riesgo de sedación y efectos
secundarios anticolinérgicos)
Alternativas disponibles más seguras
ANTIHISTAMÍNICOS H1 DE PRIMERA GENERACIÓN
Inhiben el efecto de histamina tanto a nivel periférico como en el cerebro.
Presentan un inicio de acción más rápido (de unos 15 a 30 minutos) que los
de segunda generación.
Son poco selectivos y por eso producen mayor número de efectos adversos:
• Anticolinérgicos (sequedad de boca, retención urinaria),
• Serotoninérgicos (aumento de peso),
• Alfa adrenérgicos (hipotensión) y
• Dopaminérgicos (disquinesia, tinnitus y el más frecuente que es la sedación
que puede afectar del 7 al 42% de los pacientes).
Madridejos Mora R et al. Butlletí d'informació terapèutica. 2004;16(1)
ANTIHISTMINICO H1 DE PRIMERA GENERACIÓN
Estos eventos adversos son mayores con los antihistamínicos de
vida media prolongada
Church MK. Indian J Dermatol. 2013 May;58(3):219-24
ANTIHISTAMÍNICOS H1 DE SEGUNDA GENERACIÓN
cetirizina
ebastina
fexofenadina
loratadina
mizolastina
Los más recientes:
rupatadina,
desloratadina
levocetirizina
• Han demostrado ser seguros y eficaces. Son considerados de
elección para el tratamiento de rinitis alérgica y urticaria.
• Son necesarios más estudios comparando distintos antihistámínicos
de segunda generación en sus indicaciones principales.
• No hay evidencia de que cualquiera de los medicamentos de este
grupo sea superior o inferior a otro, en eficacia o seguridad.
• Los nuevos antihistamínicos comercializados no presentan ninguna
ventaja significativa respecto al resto de antihistamínicos de
segunda generación
Bryan SL. Oral Antihistamines Drug Class Review (2nd Generation). May 2014
Madridejos Mora R et al. Butlletí d'informació terapèutica. 2004;16(1)
ANTIHISTAMINICOS ANTICOLINÉRGICOS. RESUMEN
• El uso de antihistamínicos H1 de primera generación debe
evitarse por:
 Ser menos efectivo que los de segunda generación
 Tener más efectos adversos
• Los antihistamínicos de segunda generación son más eficaces
y seguros. No hay diferencias de eficacia o seguridad entre
ellos.
ANTIHISTAMINICOS ANTICOLINÉRGICOS
Efectos adversos:
anticolinérgicos (sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento,
retención urinaria, incremento de la PIO)
cardiovasculares (arritmias, hipotensión postural, alargamiento
QT)
gastrointestinales (náuseas, vómitos, aumento del apetito y peso)
otros (confusión, sedación, mayor riesgo de caídas.
Dexclorfeniramina
Antihistamínicos
H1 sedantes
Difenhidramina
Hidroxizina
11.300 pacientes ≥ 74 años en la
C. Madrid (ene-may 2014)
Antihistamínicos
Loratadina 10 mg/d
Cetirizina 10 mg/d
ANTIHISTAMINICOS ANTICOLINÉRGICOS
90% de los
pacientes
Sulfonilureas de acción prolongada
ANTIDIABÉTICOS
Prevalencia Diabetes Mellitus en España:
>18 años: 13,8%.
>75 años: 41,3% en mujeres y de 37,4% en varones
Soriguer F et al. Diabetologia. 2012 Jan;55(1):88-93
ANTIDIABÉTICOS
Criterios Beers
Evitar sulfonilureas de duracion
prolongada (riesgo de severa
hipoglucemia)
Criterios STOPP
Uso de clorpropramida,
glibenclamida y glimepirida
Clorpropramida
Glibenclamida
Evitar
Evitar
(riesgo de hipoglucemia prolongada)
¿CUÁL SERÍA LA SULFONILUREA DE ELECCIÓN EN ANCIANOS?
• Hipoglucemias leves-moderadas: 14%
• Hipoglucemias severas: 0,6%
http://www.grupodiabetessamfyc.cica.es/index.php/guia-clinica/guia-clinica/tratamiento/antidiabeticos-orales/153.html
Estimating the effect of sulfonylurea on HbA1c
in diabetes:a systematic review and metaanalysis. J. A. Hirst. Diabetología 2013
RR de hipoglucemias del
tratamiento con sulfonilureas
(monoterapia, terapia
combinada con otros ADO o
insulina)
¿CUÁL SERÍA LA SULFONILUREA DE ELECCIÓN EN ANCIANOS?
Gliclazida y glimepirida tienen menor riesgo de hipoglucemia grave y
son de toma única diaria.
Glibenclamida tiene un mayor riesgo de hipoglucemia.
En insuficiencia renal leve-moderada (FG 45-60 ml/min) se
recomienda utilizar preferentemente gliclazida, gliquidona o
(ajustando la dosis) glipizida.
Osakidetza. Tratamiento farmacológico de la hiperglucemcia en la diabetes tipo 2. 2013; 21 (9)
RECOMENDACIONES DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Riesgo de hipoglucemia
prolongada
Glibenclamida
Gliclazida SR:30-90 mg/ día
5.200 pacientes ≥ 74 años en la C.
Madrid (ene-may 2014)
Material de ayuda y seguimiento
Tríptico sobre MPI
Página web de seguimiento
Intranet:
https://saluda.salud.madrid.org/atematica/areafarmacia/Paginas/MPI.aspx
Seguimiento de indicadores C. Madrid
Tríptico sobre MPI
Página web de seguimiento
Indicador %Pac con MPI
Seguimiento de
indicadores C. Madrid
Pacientes tratados
con cada MPI
Envases con cada MPI
Página web de seguimiento
Intranet:
https://saluda.salud.madrid.org/atematica/areafarmacia/Paginas/MPI.aspx
Variación indicador de cada DA de AP
Página web de seguimiento
Variación del indicador %Pac con MPI de
cada DA de AP en los últimos 12 meses
Página web de seguimiento
Intranet:
https://saluda.salud.madrid.org/atematica/areafarmacia/Paginas/MPI.aspx
CIPA de pacientes ≥74 años con MPI
Página web de seguimiento
Ayuda para localizar los CIPA de pacientes ≥74
años con MPI en farm@web
Página web de seguimiento
Intranet:
https://saluda.salud.madrid.org/atematica/areafarmacia/Paginas/MPI.aspx
Esta presentación PowerPoint
y bibliografía
Indicador de seguimiento en contrato programa centro 2014
6.05.35. MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE INAPROPIADOS EN
ANCIANOS (≥74 AÑOS)
• Numerador:
Promedio mensual del pacientes ≥74 años con recetas facturadas de los
principios activos considerados entre los MPI .
• Denominador:
Promedio mensual de pacientes ≥74 años con recetas facturadas de
cualquier grupo terapéutico.