Lepra de Lucio Presentación de dos casos y revisión bibliográfica María Alejandra V e r e a \n F. O. Lovari^, Fabián G . Veltri^, María C. Medina" y Silvia R. Barrio^ RESUMEN: La lepra de Lucio es una forma de lepra lepromatosa que se observa fundamentalmente en México, siendo excepcional su presentación en nuestro medio. Se caracteriza por presentar una infiltración difusa generalizada de la piel, seguida de la presencia del fenómeno de Lucio. Presentamos dos casos diagnosticados en nuestra sala, oriundos ambos de la provincia de Buenos Aires, que presentaban infiltración cutánea, formación de ampollas hemorrágicas y úlceras, con alteración de la sensibilidad termoalgésica en los cuatro miembros. Una evolución de diez y tres años respectivamente los llevó a consultar a diferentes facultativos sin obtener diagnóstico ni mejoría con los tratamientos instituidos. Palabras clave: Lepra de Lucio - fenómeno de Lucio. SUMMARY: Lucio Leprosy is a rare variety of Lepromatous Leprosy observed mainly in México, exceptionally in Argentina. It is characterized by generalized diffuse infiltration of the skin, and L u c i o s phenomenon. Two cases have been diagnosed in our service, both from Buenos Aires. They presented skin infiltration, hemorragic blisters, and ulcers, with abnormal thermoalgesic sensivity test in the extremities. During a course of ten and three years respectivelly, they consulted different professionals, without a diagnosis and with no improvement of their disease. Key words: Lucio Leprosy - Lucio s Phenomenon. Arch. Argent. Dermatol. 54:113-117, 2004 INTRODUCCION L a d i s l a o d e la P a s c u a realiza e n 1842 la primera d e s cripción d e la e n f e r m e d a d dándole el nombre de " E l e fantiasis de los G r i e g o s " ' . E n el año 1852, L u c i o y A l v a rado d e s c r i b e n e n el O p ú s c u l o sobre el mal de S a n Lázaro, la L e p r a de L u c i o o L e p r a m a n c h a d a , sin h a c e r diferencia entre ésta y el fenómeno de Luclo^. Finalmente Latapí y c o i s , e n 1948 en el C o n g r e s o Internacional de Leprología c e l e b r a d o en L a H a b a n a señalaron la diferencia entre lepra de L u c i o y f e n ó m e n o de Lucio'. S e o b s e r v a e n el 2 0 % d e los c a s o s de lepra en México, s i e n d o e x c e p c i o n a l e n nuestro país, donde la primera descripción la realizaron Fiol y Jonquiéres en 19511 L a lepra de Lucio s e c a r a c t e r i z a por u n a infiltración difus a y g e n e r a l i z a d a de la piel y a u s e n c i a de nodulos. S e inicia c o n a n h i d r o s i s y p a r e s t e s i a s en guante y en bota H.I.E.A.y C . " S a n J u a n de Dios". Calle 27 y 70. La Plata. ' Jefe de S a l a de Dermatología. Instructora de Residentes. Ayudante Diplomada "ad H o n o r e m " Cátedra de Dermatología Facultad de C i e n c i a s Médicas U.N.L.P. 2 Médico Dermatólogo. - Médico Residente de Dermatología . •* Médico Dermatólogo. A r e a Programática Hospital Nacional B a l domero Sommer. - Jefe de Unidad de Internación. Servicio de Patología. Recibido: 23-12-2002. Aceptado para publicación: 25-10-2003. c o n a l o p e c i a de cejas y pestañas, pudiendo extenderse al vello corporal. L u e g o h a c e n s u aparición múltiples máculas rojo-violáceas y/o lesiones ampollares, doloros a s , irregulares, u b i c a d a s sobre todo en miembros (fenómeno de Lucio). P r e s e n t a m o s d o s típicos c a s o s de lepra de Lucio con f e n ó m e n o de Lucio d i a g n o s t i c a d o s e n nuestra S a l a . C A S O S CLINICOS Caso N 2 1 Paciente de sexo masculino, de 61 años d e e d a d , oriundo de Verónica, Pcia. de Bs. A s . , que reside en la ciudad de L a Plata desde el año 1980, de profesión camionero, que consulta a nuestro servicio en mayo d e 1999 presentando un cuadro dermatológico acompañado de trastornos de la sensibilidad de diez años de evolución, por lo cual había sido evaluado por diferentes facultativos sin obtener diagnóstico ni soluciones terapéuticas. Antecedentes personales y familiares: s'm particularidades. Antecedentes de la enfermedad actual: com\eriza. hace diez años con disminución de la sudoración, alopecia de cejas, pestañas y barba, con disminución del vello corporal, alteración de la sensibilidad de ambos miembros superiores e inferiores, epistaxis y la presentación espontánea de ampollas hemorrágicas que posteriormente se ulceraban y se cubrían de costras. 113 María Alejandra V e r e a y colaboradores Examen físico: se observaba alopecia de cejas, pestañas, z o n a de la barba (Fig. 1) y disminución de todo el vello corporal; infiltración generalizada de la piel de los cuatro miembros y cara. En miembros superiores e inferiores máculas hipocrómicas de bordes netos y estrellados (Fig. 2). En piernas, e s c a m a s ictiosiformes y máculas violáceas y en pies, úlceras de bordes estrellados con secreción seropurulenta e importantes fisuras (Fig. 3). E n m a n o s p r e s e n t a b a infiltración y a m p o llas hemorrágicas espontáneas q u e s e cubrían de c o s t r a s . S e o b s e r v a b a n t e l a n g i e c t a s i a s e n c a r a y tronco. Flexión e n g a r r a de los d e d o s del pie izquierdo. S e halla a l t e r a d a la sensibilid a d termoalgésica e n los cuatro m i e m b r o s . S e solicita rutina c o m p l e t a de laboratorio, perfil inmunológico y s e r e a l i z a b i o p s i a de piel. Datos relevantes de laboratorio: H b . 11,7 m g / di; Hto. 3 0 , 8 % : , E R S 85 m m ; resto sin particularidades. Perfil inmunológico: i n m u n i d a d celular: déficit de p o b l a ción l i n f o c í t i c a T total; i n m u n i d a d h u m o r a l : h i p e r g a m m a globulinemia G y A. Rx de tórax: sin particularidades. Biopsia d e p ; e / ( P r o t . 2 5 4 1 - 4 2 / 9 9 ) : (Fig. 4) Fragmento de piel que p r e s e n t a ligera hiperqueratosis y acantosis. A nivel d e dermis s e o b s e r v a infiltrado inflamatorio linfom o n o n u c l e a r de distribución perianexial y perivascular, v a s o s sanguíneos c o n endotelio prominente, en sectores c o n a c u m u l o de leucocitos neutrófilos. L a coloración c o n técnica d e ZiehI-Nielsen muestra n u m e r o s o s bacilos ácido alcohol resistentes ( B A A R ) en el endotelio v a s cular. Baciloscopía de piel y m u c o s a s : positivo + + + +. R e a c ción de Fernández-Mitsuda: negativa. E n b a s e al hallazgo de anhidrosis, a l o p e c i a difusa, máculas violáceas y a m p o l l a s hemorrágicas que s e ulc e r a b a n , a s o c i a d o a la alteración de sensibilidad en bota y en guante y a la descripción histopatológica, realizam o s en nuestro paciente el diagnóstico de lepra de L u cio c o n f e n ó m e n o de Lucio, y s e instaura tratamiento p a r a lepra multibacilar según e s q u e m a de la O M S durante 36 m e s e s , logrando curación clínica, negativización de la baciloscopía y biopsia cutánea donde s e obs e r v a lesión residual, e s t a n d o actualmente inactivo bajo vigilancia. C a s o Ne 2 P a c i e n t e de s e x o m a s c u l i n o , d e 5 3 años de e d a d , oriundo y residente en P u n t a L a r a ( E n s e n a d a ) , de profesión policía, que c o n s u l t a a nuestra S a l a en septiembre d e 2001 por presentar úlceras en miembros inferiores y s u p e r i o r e s de tres años de evolución, tratadas por diferentes profesionales c o m o úlceras v a s c u l a r e s que no respondían al tratamiento. Antecedentes personales y familiares: sin particularidades. Antecedentes de enfermedad actual: comienza hace tres años c o n epistaxis, anhidrosis, a l o p e c i a de cejas, disminución del vello corporal y m a n c h a s violáceas en los 114 Arch. Argent. Dermatol. Lepra de Lucio Figura 3 cuatro m i e m b r o s q u e s e u l c e r a b a n . Examen físico: s e o b s e r v a b a infiltración de la cara y los cuatro m i e m b r o s , a l o p e c i a de cejas y pestañas (madarosis) y disminución del vello corporal. E n m i e m b r o s s u p e r i o r e s e inferiores, máculas hip o p i g m e n t a d a s , atróficas y úlceras estrelladas con secreción seropurulenta; s e o b s e r v a b a n máculas violáceas q u e luego en los posteriores controles e v o l u c i o n a b a n a úlceras c o n las características antes d e s c r i p t a s (Figs. 5 y 6). S e e v i d e n c i a b a n en a m b a s p i e r n a s piel ictiosiforme, infiltración de m a nos y pies, c o n formación de úlceras (Fig. 7), algun a s c u b i e r t a s c o n c o s t r a necrótica. P r e s e n t a b a a d e m á s alteración de la sensibilidad termoalgésic a en los cuatro m i e m b r o s . S e solicita rutina c o m p l e t a , perfil inmunológico y R x de tórax. R e a l i z a m o s biopsia de piel, baciloscopía, reacción d e Fernández- M i t s u d a y reacción de Medina-Ramírez. Datos relevantes de laboratorio: H b 10,7 g/dl; Hto. 3 2 , 7 % ; E R S 125 m m . Rx de tórax: sin particularidades. Biopsia de piel (Prot. 3463-64/01): s e o b s e r v a ulceración del epitelio superficial c o n a c u m u l e s de leucocitos neutrófilos y fibrina. E n dermis y T C S a c u m u l e s de linfocitos, histiocitos y leucocitos neutrófilos q u e rodean v a s o s de neoformación y arteriolas c o n s i g n o s de vasculltis leucocitoclástica. A l g u n o s v a s o s c o n obliteración de la luz por trombosis. A nivel del endotelio v a s c u l a r la coloración de ZiehI N i e l s e n e v i d e n c i a a c u m u l e s de B A A R (Fig. 8). Biopsia de piel no a f e c t a d a (Prot. 3874/01): infiltración linfohistiocitaria p e r i v a s c u l a r y perianexial en dermis. C o n técnica ZiehI N i e l s e n s e o b s e r v a n B A A R . Baciloscopía de piel y m u c o s a s : positivo + + + + + . R e acción de Medina-Ramírez: a las cuatro horas de la inyección intradermica de lepromina integral s e observó u n a mácula violácea. S e realizó biopsia de dicha lesión y el estudio histopatológico informó vasculltis leucocitoclástica y B A A R c o n la tinción de ZiehI Nielsen. R e a c ción de Fernández-Mitsuda: negativa. E n b a s e al c u a d r o clínico y a los resultados de los estudios complementarios que presentó nuestro paciente a r r i b a m o s al diagnóstico de lepra de Lucio c o n fenómeno de L u c i o , instaurándose tratamiento para lepra multibacilar según la O M S , c u m p l i e n d o actualmente 14 mes e s de tratamiento c o n e x c e l e n t e evolución clínica y baciloscópica. COlVIENTARIO Figura 5 Tomo 54 n- 3, Mayo-Junio 2004 L a r e s p u e s t a inmunológica que desarrolla un individ u o frente a la infección por t\Aycobacterium leprae c o n d i c i o n a la f o r m a clínica variando d e s d e la lepra tubercu- 115 María Alejandra V e r e a y colaboradores loide c o n b u e n a r e s p u e s t a inmune, al polo de lepra lep r o m a t o s a c o n u n a pobre resistencia a la infección. D o s tipos notables de lepra l e p r o m a t o s a son la lepra histioide y la difusa de Lucio y Latapí''. P a r a m u c h o s autores la lepra de Lucio estaría en el extremo m á s anérgico de la l e p r a ' , pero hasta el momento no está claro si la m i s m a e s cuantitativamente o cualitativamente diferente^. L a lepra de Lucio tiene u n a distribución geográfica limitada observándose principalmente en México^^ luego en C o s t a R i c a ^ , existiendo c a s o s a i s l a d o s c o m u n i c a dos en EEUU'°, Honolulú", Aruba'2, V e n e z u e l a ' " ^ Honduras'^, l n d ¡ a ' ^ P o l i n e s i a ' ^ , España'^ y Argentina' L a lepra de Lucio y Latapí s u e l e c o m e n z a r c o n anhidrosis cutánea, s e q u e d a d de m u c o s a nasal e hipoestes i a en bota y en guante. L u e g o los pacientes presentan a l o p e c i a de la c o l a de las c e j a s , pestañas (madarosis), b r a z o s , axila, pubis y c u e r o c a b e l l u d o (raramente). Más tarde a p a r e c e el signo clínico primordial de la enfermed a d : la infiltración difusa de la piel en la que nunca a p a recen nodulos. E s t o s e e v i d e n c i a e s p e c i a l m e n t e en las e x t r e m i d a d e s y en la c a r a , a d o p t a n d o u n a facies s u c u lenta, c o n a u s e n c i a de c e j a s y pestañas y d e s v i a ción del tabique n a s a l por rinitis o b s t r u c t i v a ^ ' ^ ' ^ L u e g o s e e v i d e n c i a atrofia dérmica c o n ictiosis generalizada'. El estudio histopatológico muestra neoformación v a s c u l a r en la dermis y d e n s o s infiltrados inflamatorios crónicos e n las p a r e d e s v a s c u l a r e s de la hipodermis. L o s nervios también s e hallan c o m prometidos. S e e v i d e n c i a n gran cantidad de b a cilos ácido alcohol resistentes ( B A A R ) . E s t o s a s p e c t o s histopatológicos s e hallan en la piel afect a d a ; sin e m b a r g o , en la piel aparentemente s a n a s e encuentran infiltrados lepromatosos mal definidos. El f e n ó m e n o d e L u c i o es una forma peculiar de reacción de hipersensibilidad tipo II, que o c u rre c o m o complicación de la lepra lepromatosa difusa d e L u c i o . E s t e s u e l e presentarse, generalmente, 2 a 4 años después del c o m i e n z o clínico d e la e n f e r m e d a d . S u r g e c o m o máculas eritematovioláceas, levemente induradas, rodeadas de un halo rosado, de a p r o x i m a d a m e n t e 2 a 5 c m de diámetro; rápidamente s e delimitan y o s c u r e c e n y 2 a 5 días después e v o l u c i o n a n h a c i a la necros i s y ulceración, c u r a n d o en tres o cuatro s e m a nas c o n cicatriz atrófica y estrellada hiper o hipop i g m e n t a d a residual, c o n a s p e c t o en papel de cigarrillos. O c a s i o n a l m e n t e puede iniciarse c o m o u n a a m p o l l a hemorrágica. A f e c t a pies, piernas, m u s l o s , m a n o s , a n t e b r a z o s , b r a z o s y raramente la c a r a . Figura 8 116 E n el c u a d r o histopatológico del fenómeno de Lucio s e o b s e r v a n e c r o s i s epidérmica c o n ulceración y a m p o l l a s intraepidérmicas, vasculltis leu- A r c h . Argent. Dermatol. Lepra de Lucio cocitoclástica, proliferación endotelial y obliteración. Hay infiltrados m o n o n u c l e a r e s c o n linfocitos e histiocitos carg a d o s de B A A R y neutrófilos. L o s bacilos s e o b s e r v a n libres e n las p a r e d e s v a s c u l a r e s y dentro de los v a s o s . Por i n m u n o f l u o r e s c e n c i a directa s e detecta IgM, IgG, 0 3 y C1 q e n las p a r e d e s v a s c u l a r e s . E s t e fenómeno es c a u s a d o por u n a vasculltis a g u d a necrotizante producida por i n m u n o c o m p l e j o s en las p a r e d e s v a s c u l a r e s y periv a s c u l a r e s , constituyendo u n a reacción tipo Arthus. L a tapí y Z a m o r a lo c o n s i d e r a n un f e n ó m e n o de sinergia microbiana c o n antígeno de c o c o s tipo S c h w a r t z m a n , p r o c e s o de n a t u r a l e z a inespecífica^ P a r a algunos autores existirían factores d e s e n c a d e n a n t e s c o m o antibiótic o s bacteriostáticos, bactericidas, toxoides o iodados, e s p e c i a l m e n t e la C h a u l m o g r a ' ^ . L a lepra de L u c i o p r e s e n t a baciloscopía de piel y m u c o s a s positiva y reacción de Fernández-Mitsuda negativ a . S i n e m b a r g o , la reacción de Medina-Ramírez, que se realiza inyectando l e p r o m i n a integral y s e lee a las cuatro a s e i s h o r a s , e s positiva e n este tipo de lepra, o b s e r v á n d o s e u n a p á p u l a e r i t e m a t o s a c u y o estudio histopatológico revela u n a púrpura vasculítica con B A A R perivasculares e i n t r a m u s c u l a r e s , o s e a u n a lesión que imita el f e n ó m e n o de L u c i o . L a reacción de M e d i n a s e ría una reacción de s i n e r g i a microbiana con antígenos de c o c o s de la piel (hipersensibilidad tipo Schwartzman). El tratamiento p a r a e s t a forma de lepra es el c o r r e s p o n diente para pacientes multibacilares indicado por la O M S : d a p s o n a , rifampicina y clofazimina, en una toma m e n sual s u p e r v i s a d a d e 100 mg de d a p s o n a , 600 mg de rifampicina y 3 0 0 mg d e c l o f a z i m i n a , y la toma diaria de d a p s o n a 100 m g y c l o f a z i m i n a 50 mg durante 24 a 36 m e s e s . M i e n t r a s q u e e n el f e n ó m e n o de Lucio el tratamiento de elección e s la corticoterapia, siendo u n a a l ternativa terapéutica la clofazimina en dosis de 300 a 400 m g / d . C a b e d e s t a c a r que nuestros pacientes evolucionaron f a v o r a b l e m e n t e al tratamiento multibacilar de la O M S , por lo cual no fue n e c e s a r i o la utilización de corticoides sistémicos. CONCLUSIONES P r e s e n t a m o s d o s pacientes, oriundos y residentes de la P r o v i n c i a de B u e n o s A i r e s , q u e reunieron las c a racterísticas clínicas y estudios c o m p l e m e n t a r i o s para arribar al diagnóstico de lepra de Lucio c o n fenómeno de Lucio. E s de d e s t a c a r que el primer paciente d e a m buló por distintos C e n t r o s de S a l u d durante diez años y el s e g u n d o durante tres años sin obtener diagnóstico y por lo tanto tratamiento específico. C o n s i d e r a m o s q u e al s e r e s t a forma de presentación tan inusual e n nuestro medio (a nuestro entender, y s e gún la bibliografía c o n s u l t a d a , éstos serían el 4to y 5to c a s o de lepra de Lucio c o m u n i c a d o s e n nuestro país) s e Tomo 54 n 2 3, M a y o - J u n i o 2004 hizo tan difícil el diagnóstico en estos pacientes. P o r lo tanto, n o s pareció de interés publicar estos d o s c a s o s c o n el objeto que s e tenga en cuenta esta forma inusual de lepra; y a que c o n tratamiento específico presenta en general, c o m o e n nuestros c a s o s , excelente evolución. BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Compá, F.V.; Cabrini, J . M . ; Arpini, R.H.; Recarte, M.C.; Vacirca, E.E.; C h a p o , R.: Lepra de Lucio. Leprología 1981; 23: 53-56. Lucio, R.; Alvarado, I.: Opúsculo sobre el mal de San Lázaro o elefancíasis de los Griegos. 1852. Reproducido en González Urueña, I.L.A.: Lepra en México. Edif. El Ateneo; Buenos Aires; 1941; pág. 199-234. Fiol, H.; Jonquiéres, E.D.L.: Lepra de Lucio. Un primer caso registrado en la Argentina. Rev Argent Dermatol 1951; 35: 235-245. Gatti, J . C . ; C a r d a m a , J . E . ; Baliña, L.M.; J a l e d , M . M . : Formas Clínicas. Actualizaciones Leprológicas. Buenos Aires; 1983; págs. 28-31. H a s s a n , M.L.; E n z , P.; Melloni, M. E.; Schroh, R . 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