SÍFILIS Y EMBARAZO

SÍFILIS Y EMBARAZO
Dra. Carmen J. Castillo Ávila
Servicio de Dermatología y Venereología
Hospital San Juan de Dios
SÍFILIS Y EMBARAZO
EN UNA EMBARAZADA CONTAGIADA DE SÍFILIS, EL TREPONEMA
PALLIDUM ATRAVIESA LA BARRERA PLACENTARIA, DESDE LOS
1eros., HASTA LOS ÚLTIMOS MESES DEL EMBARAZO.
EN EL FETO EN GESTACIÓN SE PRODUCE UNA DISEMINACIÓN
HEMATÓGENA DEL TREPONEMA, LO QUE ORIGINA UN
COMPROMISO MULTISISTÉMICO (SEPSIS).
POR ESTA CAUSA EN LOS R.N. QUE LOGRAN SOBREVIVIR, SE
OBSERVA QUE LAS MANIFESTACIONES DE SÍFILIS CONGÉNITA
CUANDO ESTÁN PRESENTES, SON SIMILARES A LAS ETAPAS 2rias.
y 3rias. DE LA SÍFILIS ADQUIRIDA Y NO HAY LESIÓN INICIAL
(CHANCRO PRIMARIO).
LA PESQUISA DE SÍFILIS EN LA EMBARAZADA ES UNA
NECESIDAD CATEGÓRICA Y SE REALIZA MEDIANTE EL
EXAMEN SEROLÓGICO VDRL.
1er. VDRL = 1er. CONTROL DE EMBARAZO
2do. VDRL = 28 SEMANAS DE GESTACIÓN
3er. VDRL = 32 - 34 SEMANAS DE GESTACIÓN
4to. VDRL = DÍA DEL PARTO
CRITERIOS DE RIESGO EN EMBARAZADAS SEGÚN NORMAS MINISTERIALES
AÑO 2000 - VDRL(s) ADICIONALES
1.- ANTECEDENTES DE ETS PREVIOS
2.- DROGADICCIÓN Y/O ABUSO DE ALCOHOL
3.- MÁS DE UNA PAREJA EN EL ÚLTIMO AÑO
OTRAS RECOMENDACIONES:
•
ADOLESCENCIA
•
PAREJA CON FACTOR DE RIESGO:
a) ES DROGADICTO, O ALCOHÓLICO, O HA ESTADO DETENIDO O PROMISCUO
b) TIENE OFICIO O TRABAJO QUE LA PONE EN RIESGO DE ETS:
i) CHOFER (TAXISTA, LOCOMOCIÓN COLECTIVA, CAMIONES)
ii) SU TRABAJO LO HACE ESTAR FUERA DEL HOGAR POR PERÍODOS
PROLONGADOS: MARINOS, MINEROS, TEMPOREROS, VENDEDORES
VIAJEROS)
c) ES UNA RELACIÓN DE PAREJA INESTABLE
• EMBARAZO CON EVOLUCIÓN ANORMAL (SÍNTOMAS DE ABORTO, AMENAZA DE
PARTO PREMATURO, FETO DE BAJO PESO)
MANEJO DE LA MUESTRA DE
SANGRE PARA VDRL
MUESTRA DE SANGRE
Temperatura
ambiente
VDRL =FALSO (+)
MUESTRA DE SANGRE
Temperatura
8° Celsius
VDRL = RESULTADO CONFIABLE
LA INFECCIÓN POR TREPONEMA PALLIDUM EN EL R.N., EN LA
GRAN MAYORÍA DE LOS CASOS, NO DARÁ SIGNOS NI SÍNTOMAS.
LA SEVERIDAD DE LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN EL R.N.,
CUANDO ÉSTAS SE PRESENTAN, DEPENDE DE:
1° EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA SÍFILIS EN LA MUJER
2° MOMENTO DE CONTAGIO DE SÍFILIS EN LA EMBARAZADA
1° EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA SÍFILIS EN LA MUJER:
a) MENOS DE 1 AÑO DE EVOLUCIÓN
(CON GRAN CANTIDAD DE ESPIROQUETAS
Y MUY CONTAGIOSA - SÍFILIS PRECOZ)
MAYOR DAÑO
EN EL R.N.
b) MÁS DE 1 AÑO DE EVOLUCIÓN
(CON MENOR CANTIDAD DE ESPIROQUETAS
Y POCO CONTAGIOSAS - SÍFILIS TARDÍA)
MENOR DAÑO
EN EL R.N.
Ej.: 1° EMBARAZO = ABORTO
2° EMBARAZO = LÚES PRENATAL
3° EMBARAZO = HIJO SANO O APARENTEMENTE SANO
2° MOMENTO DE CONTAGIO DE SÍFILIS EN LA EMBARAZADA
(SÍFILIS ADQUIRIDA DURANTE EMBARAZO v/s TIEMPO DE
GESTACIÓN)
a) AL INICIO DEL EMBARAZO:
- MUERTE FETAL (12 - 16 SEMANAS)
- R.N. GRAVEMENTE ENFERMO
b) AL FINAL DEL EMBARAZO:
- R.N. APARENTEMENTE SANO
(CON MANIFESTACIONES DE SÍFILIS MESES O AÑOS
DESPUÉS)
* VDRL SANGRE PERIFÉRICA (+)
* VDRL SANGRE PERIFÉRICA (-)
CONDUCTA FRENTE A UNA EMBARAZADA CON VDRL (+)
VDRL (+)
SÍFILIS
TRATAMIENTO
SEROLOGÍA
INESPECÍFICA
GENERALMENTE
VDRL (+) < 1:8
MESENQUIMOPATÍAS
INSUFICIENCIA HEPÁTICA
INSUFICIENCIA RENAL
NEOPLASIAS
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDOS
INFECCIONES AGUDAS VIRALES
INFECCIONES AGUDAS BACTERIANAS
TRATAMIENTO DE SÍFILIS EN LA EMBARAZADA
1.- TODA EMBARRAZADA VDRL (+) A CUALQUIER TÍTULO DEBE SER
TRATADA CON PNC BENZATINA 2.400.000 I.M. POR 2 VECES, CON UN
INTERVALO DE 1 SEMANA ENTRE LAS 2 DOSIS (INVESTIGAR
PREVIAMENTE ALERGIA A PNC).
2.- SI LA EMBARAZADA ES ALÉRGICA A LA PNC SE INDICARÁ ERITROMICINA
500 mgr. C/6 HORAS, POR 15 DÍAS.
3.- EL TRATAMIENTO ES OPORTUNO SÓLO SI SE EFECTÚA AL MENOS 30
DÍAS ANTES DEL PARTO.
4.- LA PAREJA DE LA EMBARAZADA DEBE SER SOMETIDA
SIMULTÁNEAMENTE A TRATAMIENTO CON PNC BENZATINA EN IGUALES
DOSIS Y TOMA DE MUESTRA PARA VDRL.
5.- LA EMBARAZADA DEBE SER CONTROLADA CON VDRL MENSUAL HASTA
EL MOMENTO DEL PARTO.
TRATAMIENTO DE SÍFILIS EN LA EMBARAZADA
CONSIDERACIONES ESPECIALES
1.- SI LA EMBARAZADA TIENE UNA SÍFILIS CON TÍTULO DE VDRL
ELEVADO (GENERALMENTE SOBRE 1:32) Y SE LE ADMINISTRA
PENICILINA (1era. DOSIS), PUEDE PRESENTAR UNA REACCIÓN DE
HERXHEIMER.
Y LA REACCIÓN DE HERXHEIMER A SU VEZ, PROVOCAR DISTRESS
FETAL y/o AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
2.- SI LA EMBARAZADA TIENE UNA SÍFILIS DE MÁS DE 1 AÑO DE DURACIÓN
O DE DURACIÓN INDETERMINADA, ÉSTA DEBE TRATARSE COMO LÚES
TARDÍA (PNC BENZATINA 2.400.000 U.I. I.M. POR 3 VECES CON UN
INTERVALO DE 1 SEMANA ENTRE CADA DOSIS).
TABLA DE DILUCIÓN EXAMEN SEROLÓGICO VDRL
REACTIVO:
DÉBIL
1:1 (SIN DILUIR)
1:2
1:4
1:8
1:16
1:32
1:64
1:128
1:256
DESCENSO ESPERADO EN LOS TÍTULOS
DE Ac EN LA EMBARAZADA TRATADA POR
SÍFILIS (VDRL MENSUAL)
Ejemplo:
1° VDRL - 3er. Mes Emb.
2° VDRL - 4to. Mes Emb.
3° VDRL - 5to. Mes Emb.
4° VDRL - 6to. Mes Emb.
5° VDRL - 7mo. Mes Emb.
6° VDRL - 8vo. Mes Emb.
1:32 = P. BENZATINA
1:16
1:8
1:4
1:2
1:2
2 DILUCIONES
O MÁS
CARNET MATERNAL
SI UNA EMBARAZADA TIENE UN VDRL REACTIVO CUALQUIERA SEA
EL TÍTULO, DEBERÁ REGISTRARSE EN SU CARNET MATERNAL LA
SIGUIENTE INFORMACIÓN:
1.- FECHAS Y TÍTULOS DE LOS VDRL SOLICITADOS A LA
EMBARAZADA
2.- FECHAS Y DOSIS DE LOS TRATAMIENTOS INDICADOS A LA
EMBARAZADA (PNC BENZATINA O ERITROMICINA)
3.- FECHAS Y TÍTULOS DE LOS VDRL SOLICITADOS A LA PAREJA DE
LA EMBARAZADA
4.- FECHAS Y DOSIS DE LOS TRATAMIENTOS ADMINISTRADOS A LA
PAREJA DE LA EMBARAZADA
OBJETIVO: TOMA DE DECISIONES EN RELACIÓN AL R.N. EN
PUERPERIO INMEDIATO (DIAGNÓSTICO,
HOSPITALIZACIÓN O NO, ESTUDIO, TRATAMIENTO).
MINISTERIO DE SALUD
SERVICIO METROPOLITANO OCCIDENTE
DEPARTAMENTO TÉCNICO DE SALUD
CONTACTO
NOMBRE ___________________________________________N° DE FICHA________________________
RUT______________________EDAD_____________________FONO______________________________
DIAGNÓSTICO__________________________________________________________________________
EXAMEN VIH_____________________________________FECHA EXAMEN_____________________
FECHA
TÍTULO VDRL
TRATAMIENTO
FECHA TRATAMIENTO
1° DOSIS
2° DOSIS
3° DOSIS
SÍFILIS CONGÉNITA
EPIDEMIOLOGÍA
TASA INCIDENCIA LUÉS CONGÉNITA
RANGO DE VARIACIÓN
PERÍODO: 2002 - 2006
CASOS POR 1.000 Nac. Vivos
CHILE
0,18 – 0,3
HOSPITAL
SAN JUAN DE DIOS
0,24 – 1,49
Recomendación O.P.S.
“Cifra = Igual o Menor a 0,5”
SÍFILIS CONGÉNITA
DEFINICIÓN
“ES LA INFECCIÓN POR TREPONEMA PALLIDUM, ADQUIRIDA POR EL
FETO IN ÚTERO VÍA TRANSPLACENTARIA, DE UNA MADRE ENFERMA,
QUE NO HA SIDO TRATADA ADECUADA Y OPORTUNAMENTE”.
LA SÍFILIS PROVOCA:
• ABORTOS
• MORTINATOS
• PARTOS PREMATUROS
• NIÑOS CON LÚES PRECOZ SINTOMÁTICA
• NIÑOS ASINTOMÁTICOS CON VDRL (+) (PUEDEN DESARROLLAR
POSTERIORMENTE LÚES CONGÉNITA TARDÍA)
• NIÑOS SANOS (HIJOS DE MADRES CON ENFERMEDAD DE LARGA
EVOLUCIÓN)
SÍFILIS CONGÉNITA
SEGÚN EDAD DE APARICIÓN DE LA CLÍNICA SE DIVIDE EN:
1.- LÚES PRENATAL PRECOZ: AQUELLA QUE SE MANIFIESTA
HASTA LOS 2 AÑOS DE EDAD.
2.- LÚES PRENATAL TARDÍA: AQUELLA QUE SE PRESENTA
DESPUÉS DE LOS 2 AÑOS DE EDAD.
3.- ESTIGMAS: SON AQUELLAS CICATRICES Y CAMBIOS
ANATÓMICOS DE LÚES PRENATAL QUE PERSISTEN EN EL
TIEMPO.
LÚES PRENATAL PRECOZ
LA LÚES PRENATAL PRECOZ PUEDE SER:
• ASINTOMÁTICA = 60% o MÁS
• SINTOMÁTICA
LOS R.N. QUE PRESENTAN CLÍNICA FLORIDA, TIENEN UN
PRONÓSTICO VITAL POBRE, GENERALMENTE SON:
• R.N. PRET - PEG
• HEPATOMEGALIA
• HIDROPS - FETALIS
• PLACENTA INFILTRADA
• 50% MORTALIDAD
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
LÚES PRENATAL PRECOZ (I)
COMPROMISO CUTÁNEO MUCOSO: 75%
PIEL:
• DESCAMACIÓN: FACIAL - EXTREMIDADES
• EXANTEMAS: MÁCULO-PAPULAR, PAPULO-ESCAMOSO,
ROSÉOLA, PETEQUIAS.
• CAMBIOS DE PIGMENTACIÓN: PALIDEZ TERROSA, ICTERICIA
• AMPOLLAS PALMO-PLANTARES R.N.
MUCOSAS:
• RINITIS 30%
• PLACAS MUCOSAS
• FISURAS PERIORIFICIALES
• CONDILOMAS PLANOS
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
LÚES PRENATAL PRECOZ (II)
ÓSEO
• OSTEOCONDRITIS 15% - 40%
(PSEUDOPARÁLISIS DE PARROT)
• PERIOSTITIS
• OSTEOMIELITIS (DACTILITIS)
SIGNO PATOGNOMÓNICO DE LÚES PRENATAL A LA Rx (SIGNO DE
WEINBERGER) ES LA OSTEOCONDRITIS DE LA TIBIA, QUE DEJA
MUESCA EN SU BORDE INTERNO, EN LA PORCIÓN PROXIMAL,
SEMEJANDO UNA “LLAVE INGLESA”.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
LÚES PRENATAL PRECOZ (III)
COMPROMISO VISCERAL:
• HEPATOESPLENOMEGALIA
: 50% - 90%
• ESPLENOMEGALIA
: 72% - 90%
• MICROPOLIADENIA
: 50%
• HEMATOPOYÉTICO
: - ANEMIA HEMOLÍTICA
- LEUCOCITOSIS
- MONOCITOSIS
- TROMBOPENIA
- VHS LEVEMENTE ELEVADA
• PULMONAR: NEUMONIA ALBA - NEUMONITIS
• RENAL: SÍNDROME NEFRÓTICO - SÍNDROME NEFRÍTICO
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
LÚES PRENATAL PRECOZ (IV)
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
40 – 60% DE LOS CASOS
• COMPROMISO
MAYORITARIAMENTE ASINTOMÁTICO
L.C.R. LEVEMENTE ALTERADO
• MANIFESTACIONES
a) MENINGITIS SIFILÍTICA
b) SÍFILIS MENINGOVASCULAR
• ALTERACIONES L.C.R.
*
Proteínas (>40 mgr/ml)
* Células (pleocitosis mononuclear)
* VDRL (+) o VDRL (-)
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
LUÉS PRENATAL PRECOZ (V)
MANIFESTACIONES DE NEUROLUÉS
a) MENINGITIS SIFILÍTICAS:
* SINTOMÁTICA
MAL PRONÓSTICO
* ASINTOMÁTICAS
HIDROCEFALIA Y R. MENTAL
b) SÍFILIS MENINGOVASCULAR: (ALT. ARTERIAS CEREBRALES)
* CONVULSIONES
* RETRASO MENTAL
* HEMIPLEJIAS TRANSITORIAS
* PARÁLISIS ESPÁSTICA
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
LUÉS PRENATAL PRECOZ (VI)
OCULAR:
• COMPROMISO EN UN 10%
• RETINITIS
• ATROFIA ÓPTICA
• QUERATITIS
• COROIDITIS
ESTADO GENERAL:
• DETENCIÓN CURVA PONDERAL
• DESNUTRICIÓN
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LÚES PRENATAL
TARDÍA (I)
NEUROLÚES:
a) ASINTOMÁTICA: 30% - 50%
• VDRL EN LCR (+) o (-)
• CITOQUÍMICO LCR
↑ GLÓBULOS BLANCOS
↑ ALBÚMINA
b) SINTOMÁTICA: RARA
• PARESIA JUVENIL
• ALTERACIONES DEL D.S.M.
• RETRASO MENTAL
• CONVULSIONES
• PARÁLISIS DE NERVIOS CRANEANOS
SORDERA DEL 8° PAR: ADOLESCENCIA
QUERATITIS INTERSTICIAL: 20% - 50%
• DESDE LOS 5 - 30 AÑOS
• LEUCOMAS EN LA CÓRNEA → → CEGUERA
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LÚES PRENATAL
TARDÍA (II)
GOMAS:
PROCESOS GRANULOMATOSOSO DESTRUCTIVOS, SIMILARES
A LOS DE LA SÍFILIS TERCIARIA DEL ADULTO.
ARTRITIS DE CLUTTON:
SE PRESENTA ENTRE LOS 8 - 15 AÑOS. SINOVITIS SIFILÍTICA DE
LAS RODILLAS.
HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA POR FRÍO:
OCHO HORAS DESPUÉS DE LA EXPOSICIÓN AL FRÍO, APARECE
FIEBRE, ESCALOFRÍOS, CEFALEA Y ORINAS OBSCURAS.
ESTIGMAS DE LÚES PRENATAL
• DIENTES DE HUTCHINSON:
- 63%
- SIGNO PATOGNOMÓNICO
- INCISIVOS CENTRALES SUPERIORES “ EN ATONILLADOR”
• MOLAR DE MORA
• NARIZ EN SILLA DE MONTAR
• FRENTE OLÍMPICA DE PARROT
• MAXILAR SUPERIOR CORTO
• MAXILAR INFERIOR PROMINENTE
• PALADAR SUPERIOR OJIVAL
• PERFORACIONES PALATINAS
• SIGNO DE HIGOUMENAKIS
• RÁGADES
• TIBIA EN HOJA DE SABLE
DIAGNÓSTICO
1.- ANTECEDENTE DE ENFERMEDADES VENÉREAS EN LOS PADRES.
2.- HISTORIA OBSTÉTRICA: INCLUYENDO ABORTOS, MORTINATOS, R.N. DE BAJO
PESO, TEST SEROLÓGICOS Y TRATAMIENTOS.
3.- EXAMEN FÍSICO, MINUCIOSO.
4.- VDRL MATERNO DÍA DEL PARTO.
5.- SI EL VDRL MATERNO EN PUERPERIO ES REACTIVO, SOLICITAR:
a) MHA-TP o FTA-ABS A LA MADRE
b) VDRL AL R.N. DE SANGRE PERIFÉRICA
c) VDRL AL PADRE (IDEAL)
6.- ULTRAMICROSCOPÍA: SI HAY LESIONES CUTÁNEA HÚMEDAS Y LESIONES
MUCOSAS NO ORALES.
7.- ANÁLISIS DE LCR:
a) RECUENTO DE LEUCOCITOS
b) DETERMINACIÓN DE PROTEÍNAS
c) VDRL
8.- Rx DE HUESOS LARGOS.
9.- Rx DE TORAX.
10.- HEMOGRAMA (LEUCOCITOSIS, CON AUMENTO DE LOS MONOCITOS Y
LINFOCITOS, ANEMIA HEMOLÍTICA - COOBS (-), TROMBOPENIA).
11.- PRUEBAS HEPÁTICAS.
12.-PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL.
13. HIV.
SEROLOGÍA DEL R.N.
DE SANGRE PERIFÉRICA
1.- VDRL (+)
NO SIEMPRE AFIRMA ENFERMEDAD
2.- VDRL (-)
NO DESCARTA ENFERMEDAD
PUEDE SER TRANSMICIÓN
PLACENTARIA RESIDUAL
PUEDE HABER INFECCIÓN
TARDÍA DE LA GESTACIÓN
(3er. Trimestre)
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS COMPLEMENTARIAS
Ig. M ESPECÍFICA CONTRA T. PALLIDUM
INMUNOANÁLISIS
ENZIMÁTICO
(E.L.I.S.A.)
(VENTANA 2 - 3 MESES)
TÉCNICAS DE
INMUNOTRANSFERENCIA
(INMUNOBLOTS)
R.P.C. PARA DETECTAR A.D.N. DE T. PALLIDUM
SE TRATA AL NIÑO:
1.- SI TIENE CLÍNICA SUGERENTE DE SÍFILIS.
2.- SI TIENE RADIOLOGÍA SUGERENTE DE SÍFILIS.
3.- VDRL (+) EN LCR.
4.- LCR ALTERADO EN AUSENCIA DE OTRA CAUSA.
5.- TÍTULO DE VDRL 2 VECES MAYOR QUE EL DE LA MADRE.
6.- MADRE CON SÍFILIS NO TRATADA O TRATADA INADECUADAMENTE.
7.- SEROLOGÍA REACTIVA DE LA MADRE Y EL NIÑO ES DE SEGUIMIENTO
DUDOSO.
8.- LOS R.N. DE MADRES CON SÍFILIS TRATADA MENOS DE 1 MES ANTES
DEL PARTO.
9.- R.N. DE MADRE CON SÍFILIS TRATADA DURANTE EL EMBARAZO CON
RÉGIMEN NO PENICILÍNICO.
10.- R.N. DE MADRE CON SÍFILIS TRATADA, PERO CON SEGUIMIENTO
INSUFICIENTE DURANTE EL EMBARAZO.
11.- R.N. DE MADRE QUE NO PRESENTÓ EL DESCENSO ESPERADO EN
LOS TÍTULOS DE Ac DESPUÉS DEL TRATAMIENTO.
TRATAMIENTO DE SÍFILIS CONGÉNITA
Edad
Medicamento Dosis
0-7 días
Penicilina
sódica
8-28 días
Frecuencia
Duración
100.000 U.I. e.v.
por kilo peso
Cada 12 horas
10-14 días
Penicilina
150.000 U.I.
e.v.
Cada 8 horas
10-14 días
sódica
por kilo peso
e.v.
Cada 4 ó 6 horas 10-14 días
> de 28 días Penicilina
sódica
200.000-
Vía
300.000 U.I.
por kilo peso
Nota 1
= Neurolúes tratamiento 14 días
Nota 2
= R.N. Sintomático realizar examen oftalmológico
SEGUIMIENTO SEROLÓGICO
DE LOS NIÑOS VDRL (+) NO TRATADOS
1.- SOLICITAR VDRL AL 1°, 2°, 3°, 6° Y 12 MESES DE EDAD.
2.- SI NO EXISTE INFECCIÓN, LOS TÍTULOS DEBEN DISMINUIR A
LOS 3 MESES DE EDAD Y DESAPARECER A LOS 6 MESES.
3.- SI LOS TÍTULOS SON ESTABLES O HAN AUMENTADO,
REPETIR EL EXAMEN E INSTAURAR TRATAMIENTO.
4.- EN AUSENCIA DE INFECCIÓN LOS TÍTULOS TREPONÉMICOS
PUEDEN DURAR UN AÑO.
5.- SI LOS TÍTULOS TREPONÉMICOS ESTÁN PRESENTES MÁS DE
1 AÑO, DEBE TRATARSE AL NIÑO POR LÚES CONGÉNITA.
SEGUIMIENTO SEROLÓGICO DE
LOS NIÑOS TRATADOS
1.- LOS TÍTULOS NO TREPONÉMICOS DESAPARECEN A LOS
6 MESES DE EDAD.
2.- NO USAR PRUEBAS TREPONÉMICAS.
3.- NIÑOS CON ALTERACIONES DEL LCR DEBEN SER
EXAMINADOS A LOS 6 MESES:
• LCR RECUENTO CELULAR ANORMAL → RETRATAMIENTO
• LCR CON VDRL (+) → RETRATAMIENTO
CONSIDERACIONES FINALES
PADRE
MADRE
¿HERMANOS?
¿EDAD?
HIJO
HIJO
HIJO
LÚES CONG.
SOLICITAR VDRL A LOS HERMANOS
CONSIDERACIONES FINALES
ADULTO
SÍFILIS ADQUIRIDA
¿TIENE HIJOS?
¿EDAD?
HIJO
HIJO
SOLICITAR VDRL A LOS HIJOS
HIJO
¡GRACIAS!