Actualización Infecciones necrosantes de piel y partes

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Actualización
Infecciones necrosantes de piel y partes blandas
A. Sorianoa, J. R. Ballesterosb y S. Garcíab
aServicio
bServicio
de Enfermedades Infecciosas. Hospital Clínic. Barcelona.
de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínic. Barcelona. España.
Puntos clave
FISIOPATOLOGÍA
• Las infecciones necrosantes de piel y partes blandas tienen una elevada morbimortalidad.
• Las toxinas bacterianas, mediante su actividad citopática y protrombótica, son responsables de la necrosis tisular.
• Las toxinas bacterianas actúan como superantígenos capaces de activar entre un 2 y un 20% de los
linfocitos. Esta activación comporta una liberación
masiva de citocinas que hacen que el paciente entre en shock. La mortalidad asociada al shock tóxico es muy elevada.
• Las infecciones necrosantes de piel y partes blandas pueden estar producidas por una flora polimicrobiana constituida por microorganismos aerobios
y anaerobios o por un solo microorganismo, como
Streptococcus pyogenes (fascitis estreptocócica) o
Clostridium difficile (gangrena gaseosa).
CLÍNICA
• Un dolor desproporcionado a la apariencia de la lesión, una rápida progresión de la lesión a pesar de
tratamiento antibiótico adecuado o una afectación
del estado general y/o shock, con independencia
de la importancia de la lesión cutánea, son signos
clínicos que deben hacer sospechar el diagnóstico
de infección necrosante de piel y partes blandas.
TRATAMIENTO
• El tratamiento de las infecciones necrosantes se
basa en el desbridamiento precoz de todo el tejido
desvitalizado.
• En las infecciones producidas por S. pyogenes o
C. difficile, el tratamiento antibiótico debe incluir
un betalactámico y clindamicina.
¿Qué son las infecciones necrosantes
de piel y partes blandas?
La infección necrosante de piel y partes blandas (INPB) es
una entidad que se caracteriza por la necrosis de la piel, tejido
celular subcutáneo, fascia, músculo o varias de las estructuras
citadas al mismo tiempo, que progresa muy rápidamente, y
que deteriora la viabilidad de la extremidad, la región afectada
o incluso la vida del paciente. Es más frecuente en diabéticos,
adictos a drogas por vía parenteral y pacientes con vasculopatía periférica. La localización más frecuente es una extremidad, el periné o la pared abdominal, aunque puede afectar a
cualquier área del cuerpo1.
Las infecciones de piel y partes blandas son un motivo frecuente de consulta; sin embargo, las formas necrosantes son
poco frecuentes. Esto hace que, con frecuencia, los médicos
de primera asistencia tengan poca experiencia en la identificación de signos precoces de esta infección y que el diagnóstico
se retrase horas o incluso días. Este hecho es de gran importancia puesto que en un trabajo reciente, que analizaba un
elevado número de pacientes, se puso de manifiesto que un
retraso de más de 24 h en el desbridamiento quirúrgico, aumentaba de forma de forma significativa la mortalidad2. Por
otro lado, no hay datos objetivos que permitan establecer el
diagnóstico, y algunos signos clínicos, como la anestesia cutánea o la crepitación, aunque son casi patognomónicos, aparecen en estadios muy avanzados de la infección. Por todo ello,
se considera de gran interés la revisión de esta entidad, haciendo un especial énfasis en la discusión de los aspectos clínicos precoces que deben hacer sospechar la posible presencia de una infección necrosante.
Histología y fisiopatología
El estudio anatomopatológico se caracteriza principalmente
por la trombosis de las arterias que irrigan los tejidos blandos
y la presencia de necrosis del tejido celular subcutáneo, fascia
o músculo de cualquier región del organismo. La presencia de
un infiltrado de leucocitos polimorfonucleares es variable y
depende del microorganismo causal, y es característica su ausencia en la fascitis y miositis necrosante producidas por
Streptococcus pyogenes y Clostridium perfringens (gangrena gaseosa), respectivamente3. Aunque la fisiopatología de
esta infección todavía no se conoce con exactitud, parece que
las toxinas bacterianas (estreptolisina producida por S. pyoJANO 9-15 JUNIO 2006. N.º 1.612
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Tabla I.
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A. Soriano, J. R. Ballesteros y S. García
Clasificación de las infecciones necrosantes
de partes blandas
Localización
Nomenclatura
Etiología
Tejido celular
subcutáneo
Celulitis necrosante
Flora mixta*
Fascia muscular
Fascitis necrosante
Flora mixta*
Streptocócica
(Streptococcus pyogenes)
Músculo
Miositis necrosante
Flora mixta*
Por clostridios
(Clostridium perfringens)
*Flora mixta compuesta por cocos grampositivos aerobios (Staphylococcus sp.,
Streptococcus sp.), bacilos gramnegativos aerobios (enterobacterias)
y microorganismos anaerobios (Peptostreptococcus sp.). (Véase texto para más
detalles.)
superficial no refleja con exactitud la verdadera extensión de
la lesión (fig. 1).
Además de la progresión local de la infección, entre un 10 y
un 20% de estos pacientes presenta una respuesta inflamatoria sistémica rápidamente progresiva, con afectación importante del estado general y, finalmente, si no se trata adecuadamente, el paciente entra en shock4. Estos eventos se conocen
con el nombre de síndrome de shock tóxico, puesto que son
consecuencia de la actividad que expresan las toxinas bacterianas como superantígenos. Esto significa que estas proteínas
son capaces de activar de forma inespecífica entre un 2 y un
20% de los linfocitos, mientras que un antígeno normal activa
< 1%. Esto comporta una liberación masiva de citocinas proinflamatorias, que en último término desemboca en shock. La
mortalidad del shock tóxico se sitúa alrededor del 40%.
Clasificación y etiología de las infecciones
necrosantes de piel y partes blandas
genes o delta-toxina producida por C. perfringens, entre
otras) son responsables de la necrosis tisular por un efecto citopático directo y por favorecer la formación de trombos arteriales. La importancia de la isquemia en la fisiopatología de estas infecciones se pone de manifiesto al observar que la INPB
comparte características clínicas con la oclusión arterial aguda, como la rápida progresión de la necrosis (cutánea, subcutánea, facial o muscular), el dolor brusco e intenso o la ausencia de sangrado durante la intervención quirúrgica. Por último, en el ámbito local, cabe destacar la rápida progresión de
la infección, con frecuencia siguiendo un plano virtual de disección entre la fascia muscular y el tejido celular subcutáneo,
y que explica por qué en muchas ocasiones la lesión cutánea
En la bibliografía hay una gran confusión acerca de la clasificación de las INPB y en muchas ocasiones se describen diferentes formas que reciben el nombre del autor que las describió por primera vez (angina de Ludwig, grangrena de Fournier
o de Meleney). En nuestra opinión, las INPB deben clasificarse en función de la extensión de la necrosis en celulitis, fascitis o miositis. En la figura 2 se muestra la estructura anatómica de la piel y tejidos blandos, así como las infecciones asociadas a cada una de dichas estructuras. Las INPB también se
puede clasificar, en función de los microorganismos que la
producen,, en (tabla I):
Formas polimicrobianas
Figura 1. Fisiopatología de la fascitis necrosante producida
por Streptococcus pyogenes.
Epidermis
y dermis
A
Toxina
Tejido celular
subcutáneo
Producidas por una flora mixta, compuesta por cocos grampositivos (Staphylococcus aureus, Streptococcus sp.), bacilos
gramnegativos (Escherichia coli) y microorganismos anaerobios (Clostridium, Bacteroides)5. La composición de esta flora y especialmente de los microorganismos anaerobios depende en gran medida de la localización de la lesión. Por ejemplo,
en las infecciones necrosantes que afectan al abdomen, periné
(gangrena de Fournier) o extremidades inferiores, predomi-
Fascio
Músculo
Figura 2. Estructura anatómica de la piel y los tejidos
blandos y las infecciones relacionadas con dichas
estructuras.
B
Anatomía
Neccrosis tisular
Dermis
Cuadro clínico
Erisipela, foliculitis
Antibióticos
A) Multiplicación de S. pyogenes en el tejido celular
subcutáneo y producción de toxinas con actividad
protrombótica. B) necrosis tisular como consecuencia
de la trombosis vascular y progresión tangencial
y profunda de la infección, que explica la poca
expresividad superficial que en ocasiones tienen estas
infecciones. La obstrucción vascular no permite
el acceso del antibiótico al foco de la infección.
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Tejido celular
subcutáneo
Celulitis (necrosante)
Fascio
Fascitis (necrosante)
Músculo
Miositis (necrosante
o mionecrosis)
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nan los bacilos gramnegativos anaerobios procedentes de la
flora intestinal, como Bacteroides fragilis, mientras que
cuando se localizan en la cabeza, cuello, tronco o extremidades superiores, predominan los microorganismos anaerobios
procedentes de la flora oral, como Peptostreptococcus, Fusobacterium o Prevotella. En las INPB secundarias a un traumatismo abierto, Pseudomonas aeruginosa puede formar
parte de la flora aerobia y Clostridium sp. de la flora anaerobia (gangrena gaseosa producida por C. perfringens). Habitualmente, en las INPB polimicrobianas es posible la identificación de una puerta de entrada, como por ejemplo un absceso periamigdalar, un traumatismo abierto, cirugía previa, etc.
Formas monomicrobianas
En estos casos, los agentes etiológicos más frecuentes son S.
pyogenes y C. perfringens. Esta infección se caracteriza por
afectar a las extremidades y la alta frecuencia de síndrome de
shock tóxico. En el caso de S. pyogenes, es frecuente que no
se identifique una puerta de entrada (> 50% de casos), mientras que un traumatismo previo es la norma en el caso de C.
perfringens. Otros microorganismos menos frecuentes son
Aeromonas hydrofila o Vibrio vulnificus, que se aíslan en
lesiones que han estado en contacto con agua dulce o salada,
respectivamente. Recientemente, en Estados Unidos se ha
descrito casos de INPB producidas por S. aureus resistente a
cloxacilina adquirido en la comunidad, productor de una potente toxina conocida con el nombre de leucocidina de Panton-Valentine6.
rios autores han tratado de identificar parámetros objetivos
(analíticos o radiológicos) que se pudieran utilizar como herramientas para alcanzar un diagnóstico precoz; sin embargo,
el criterio de los autores es que ninguno será de tanta ayuda
como el mantener un alto grado de sospecha ante la aparición
de alguno de los siguientes síntomas o signos clínicos en un
paciente con una infección de partes blandas: a) dolor desproporcionado a la apariencia externa de la lesión, y/o b) rápida progresión de la lesión a pesar de haber iniciado un tratamiento antibiótico adecuado, lo cual puede objetivarse de forma sencilla mediante la rotulación de los extremos de la lesión
y su evaluación cada 3-6 h, y/o c) presencia de afectación del
estado general o de shock, con independencia de la importancia de la lesión cutánea.
Recientemente, un estudio ha validado una escala basada
en la determinación plasmática de glucosa, creatinina, leucocitos, hemoglobina, proteína C reactiva y sodio, que asigna a los
pacientes que ingresan con una celulitis en 3 grupos de riesgo
(bajo, intermedio o alto) para presentar una INPB (tabla II).
Según el riesgo, se propone la realización de pruebas diagnósticas adicionales (ecografía, tomografía computarizada o resonancia magnética)7.
Entre las técnicas de imagen, la radiología simple es la más
sencilla y rápida para la detección de gas en el tejido profundo
(fig. 6), aunque en ocasiones puede pasar desapercibido. La
Figura 4. Edema, equimosis y presencia de bullas
de contenido serohemorrágico.
Diagnóstico de las infecciones necrosantes
de piel y partes blandas
El diagnóstico precoz de la INPB es muy difícil, ya que durante las fases iniciales sus manifestaciones clínicas son muy similares a las de la celulitis no complicada. La presencia de
anestesia cutánea o crepitación son casi patognomónicos de
INPB, además, el edema a tensión, la equimosis, la aparición
de bullas serosas o hemorrágicas y la necrosis cutánea (figs. 35), son signos que apoyan el diagnóstico clínico. Sin embargo,
todos estos hallazgos son propios de un estadio avanzado de la
infección y con frecuencia comportan la necesidad de amputar una extremidad o realizar extensos desbridamientos2. Va-
Figura 3. Eritema y edema a tensión.
Figura 5. Necrosis cutánea.
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Tabla II.
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Escala para predecir el riesgo de presentar
una infección necrosante
Parámetro
Valor
Proteína Creactiva (mg/dl)
Recuento de leucocitos (cels/µl)
Hemoglobina (g/dl)
Sodio (mmol/l)
Creatinina (µmol/l)
Glucosa (g/dl)
Puntuación*
< 150
0
ⱖ 150
4
< 15
0
15-25
1
> 20
2
> 13,5
0
11-13,5
1
< 11
2
ⱖ 135
0
< 135
2
ⱕ 141
0
> 141
2
ⱕ 180
0
> 180
1
*Estratificación del riesgo: < 6, bajo; 6-7, intermedio, y ⱖ 8, alto. Se recomienda la
práctica de exploraciones complementarias (ecografía, tomografía computarizada,
resonancia magnética), para descartar la infección necrosante en todos los casos
> 6 puntos.
tomografía computarizada es la técnica más sensible para la
detección de gas y ayuda a delimitar la lesión, aunque para este último fin, la resonancia magnética es, sin duda, la exploración más adecuada.
Tratamiento de las infecciones necrosantes
de piel y partes blandas
Quirúrgico
El desbridamiento de todo el material necrótico es la base del
tratamiento de las infecciones necrosantes y tiene por objeto
disminuir la carga bacteriana y reducir de forma drástica la concentración de toxina bacteriana. Por todo ello, la precocidad en
su instauración es crítica para definir el pronóstico del
paciente1,2,8,9. Los márgenes del desbridamiento los debe marcar el cirujano durante el acto quirúrgico en función del aspecto
de los tejidos. Algunos autores recomiendan de forma sistemática la revisión quirúrgica a las 24 h. En cualquier caso, si la evolución no es correcta, es obligado repetir el desbridamiento.
Figura 6. Radiografía simple de antebrazo, que muestra la
presencia de gas en el tejido celular subcutáneo.
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Antibióticos
Es importante recordar que en ningún caso el tratamiento antibiótico debe sustituir la necesidad de practicar un desbridamiento quirúrgico. La pauta de tratamiento recomendada debe cubrir los principales microorganismos causales, lo que significa que se deben escoger antibióticos de amplio espectro:
a) una cefalosporina de tercera generación asociada a clindamicina (en infecciones localizadas en la cabeza, cuello, tronco
o extremidades superiores) o metronidazol (en infecciones localizadas en abdomen, periné o extremidades inferiores), o
bien b) monoterapia con un carbapenem o piperacilina-tazobactam.
En los casos de INPB producida por C. perfringens o S. pyogenes, se recomienda utilizar la combinación de penicilina y
clindamicina, puesto que diversos modelos de infección en animales y la experiencia clínica, demuestran que esta combinación es superior a la penicilina en monoterapia10. Probablemente, el efecto beneficioso de la clindamicina se deba a su capacidad de inhibir la síntesis de toxinas por parte de la bacteria.
Otras medidas
En los casos de INPB asociadas a síndrome de shock tóxico,
varias experiencias clínicas sugieren que la administración de
inmunoglobulinas por vía intravenosa puede disminuir la mortalidad gracias a su capacidad de neutralizar las toxinas11,12.
En caso de gangrena gaseosa, no está demostrada la utilidad
de la oxigenoterapia hiperbárica. J
Bibliografía
1. Green RJ, Dafoe DC, Raffin TA. Necrotizing fasciitis. Chest.
1996;110:219-29.
2. Wong CH, Chang HC, Pasupathy S, Khin LW, Tan JL, Low CO.
Necrotizing fasciitis: clinical presentation, microbiology, and determinants of mortality. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A:1454-60.
3. Hidalgo-Grass C, Dan-Goor M, Maly A, Eran Y, Kwinn LA, Nizet V,
et al. Effect of a bacterial pheromone peptide on host chemokine
degradation in group a streptococcal necrotising soft-tissue infections. Lancet. 2004;363:696-703.
4. Llewelyn M. Human leukocyte antigen class II haplotypes that protect against or predispose to streptococcal toxic shock. Clinical Infectious Diseases. 2005;41:S445-8.
5. Elliott D, Kufera JA, Myers RA. The microbiology of necrotizing
soft tissue infections. Am J Surg. 2000;179:361-6.
6. Miller LG, Perdreau-Remington F, Rieg G, Mehdi S, Perlroth J,
Bayer AS, et al. Necrotizing fasciitis caused by community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Los Angeles.
N Engl J Med. 2005;352:1445-53.
7. Wong CH, Khin LW, Heng KS, Tan KC, Low CO. The LRINEC (Laboratory Risk Indicator For Necrotizing Fasciitis) Score: a tool for
distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Crit Care Med. 2004;32:1535-41.
8. Majeski J, Majeski E. Necrotizing fasciitis: improved survival with
early recognition by tissue biopsy and aggressive surgical treatment. South Med J. 1997;90:1065-8.
9. Seal DV. Necrotizing fasciitis. Curr Opin Infect Dis. 2001;14:12732.
10. Zimbelman J, Palmer A, Todd J. Improved outcome of clindamycin
compared with beta-lactam antibiotic treatment for invasive
Streptococcus pyogenes infection. Pediatr Infect Dis J.
1999;18:1096-100.
01 Actu 6940 infeccio
1/6/06
12:12
Página 5
11. Cawley MJ, Briggs M, Haith LR Jr, Reilly KJ, Guilday RE, Braxton
GR, et al. Intravenous immunoglobulin as adjunctive treatment for
streptococcal toxic shock syndrome associated with necrotizing
fasciitis: case report and review. Pharmacotherapy. 1999;19:10948.
12. Norrby-Teglund A, Muller MP, Mcgeer A, Gan BS, Guru V, Bohnen
J, et al. Successful management of severe group a streptococcal
soft tissue infections using an aggressive medical regimen including intravenous polyspecific immunoglobulin together with a conservative surgical approach. Scand J Infect Dis. 2005;37:166-72.
Wong CH, Chang HC, Pasupathy S, Khin LW, Tan JL, Low CO.
Necrotizing fasciitis: clinical presentation, microbiology, and
determinants of mortality. J Bone Joint Surg Am. 2003;85A:1454-60.
Describe 89 pacientes consecutivos visitados en un hospital
durante 5 años. Destaca que sólo en 13 pacientes el
diagnóstico inicial fue de fascitis necrosante y que las
3 variables asociadas a un peor pronóstico fueron la edad,
tener 2 o más enfermedades de base y un retraso superior a
24 h en el desbridamiento quirúrgico.
Wong CH, Khin LW, Heng KS, Tan KC, Low CO. The LRINEC
(Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: a tool
for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue
infections. Crit Care Med. 2004;32:1535-41.
Bibliografía comentada
Elliott D, Kufera JA, Myers RA. The microbiology of necrotizing
soft tissue infections. Am J Surg. 2000;179:361-6.
Describe la microbiología más frecuente a partir de la revisión
de 182 episodios de infección necrosnante. Destaca que en
más del 80% de los casos, la infección se produjo por una flora
polimicrobiana con predominio de microorganismos anaerobios y aerobios.
Miller LG, Perdreau-Remington F, Rieg G, Mehdi S, Perlroth J,
Bayer AS, et al. Necrotizing fasciitis caused by communityassociated methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Los
Angeles. N Engl J Med. 2005;352:1445-53.
En este artículo los autores describen 14 casos de fascitis
necrosante por S. aureus resistente a cloxacilina, adquirido en
la comunidad. Todas estas cepas eran portadoras de la
leucocidina de Panton-Valentine, una toxina bacteriana muy
citopática. Este trabajo alerta acerca de la posibilidad de que
se trate de una infección emergente.
J
Se trata de un estudio retrospectivo que compara varios
parámetros analíticos de 2 cohortes de pacientes, una con
infección grave no necrosante de partes blandas y otra con
fascitis necrosante. Los parámetros asociados en el análisis
multivariado al diagnóstico de fascitis fueron la glucosa, la cifra
de leucocitos, la concentración de hemoglobina, el sodio, la
proteína C reactiva y la creatinincinasa. Con estos parámetros
elabora una escala de riesgo de presentar infección
necrosante grave, con un valor predictivo positivo del 92%
cuando la puntuación es > 6.
Zimbelman J, Palmer A, Todd J. Improved outcome of
clindamycin compared with beta-lactam antibiotic treatment for
invasive Streptococcus pyogenes infection. Pediatr Infect Dis J.
1999;18:1096-100.
Estudio retrospectivo que revisa la evolución de 56 niños con
infección invasiva por S. pyogenes y que recibieron como
tratamiento antibiótico un betalactámico (n = 126) o un
betalactámico con clindamicina (n = 45). A las 24 h del inicio del
tratamiento, los pacientes que habían recibido clindamicina
presentaban, de forma significativa, mejor evolución que los
que recibieron un betalactámico.
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