NUEVOS ROLES ENFERMERIA. Proyecto Piloto Nº 2
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VII Jornadas de Enfermería del País Vasco Cuidando y progresando COMUNICACIÓN COMPLETA NUEVOS ROLES ENFERMERIA. Proyecto Piloto Nº 2 E.G.E.H1/E.G.C2 AUTORES: BELÁSTEGUI DURAÑONA, A; ALBERDI OYARZÁBAL, M.J; MAKAZAGA GARBIZU, I; SÁNCHEZ MARTÍN, C.I.; MARTÍNEZ FERNÁNDEZ, O; RODRIGUEZ RAMIREZ, C. PLANTEAMIENTO En el marco de la “Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi” (http://cronicidad.euskadi.net/) se configura el proyecto número 8 de “Definición e implementación de competencias avanzadas de enfermería” con el objeto de perfilar e implementar roles de enfermería mejor adaptados a las necesidad de los pacientes crónicos. OBJETIVO DE LA INTERVENCIÓN Como objetivo principal, desarrollar y desplegar en la práctica, nuevos roles de Enfermería enfocados hacia la atención a las necesidades de los pacientes crónicos/frágiles, pilotando la intervención de dos figuras (E.G.E.H. / E.G.C), entre el Hospital Donostia y el Centro de Salud de Beraun (Comarca Gipuzkoa Ekialde). Como otros objetivos, estarían: Captación de pacientes, con niveles de dependencia que requieren de un abordaje integral por los diferentes agentes sanitarios y sociales. Garantizar la coordinación entre niveles de A. Especializada y A. Primaria. Garantizar la continuidad asistencial en pacientes que requieren de cuidados o tratamientos, necesarios para la gestión de su proceso de salud. Dotar tanto al paciente como a su cuidador principal, de herramientas y conocimientos que le permitan manejarse, en la medida de lo posible, en la evolución de su enfermedad. Añadir valor al proceso asistencial. 1 EGEH: Enfermera Gestora de Enlace Hospitalario EGC: Enfermera Gestora de Continuidad 2 Secretaría Técnica: OSAKIDETZA C/ Álava, 45 - 01006 VITORIA-GASTEIZ Telf.: 945 00 62 60 / 62 86 – Fax:945 00 61 95/ 61 94 - E-mail: coordinacion@osakidetza.net VII Jornadas de Enfermería del País Vasco Cuidando y progresando POBLACIÓN DIANA Y CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN Población diana: Todo paciente que ingresa, domiciliado en la zona de referencia del Centro de Salud de Beraun, en el periodo comprendido entre final de enero de 2011 al 30 de septiembre de 2011, que cumplen los criterios definidos para su captación desde el Hospital. Los criterios de inclusión para captación por EGEH, son: 1 o más ingresos con ICC y/o EPOC y/o Hepatopatía o Barthel MODERADO y que vive sólo o Barthel MODERADO y con barreras arquitectónicas en domicilio o Barthel SEVERO O TOTAL o Estadio final de la vida asociado a Demencia o Estadio final de la vida asociado a ICC y/o EPOC y/o Hepatopatía NO se incluirán en el proyecto: Pacientes en diálisis Pacientes menores de 14 años Pacientes institucionalizados en residencias asistidas Los criterios de inclusión para captación por EGC, son los mismos que para la captación por la EGEH, salvo que: No se valorará si hay o no ingreso hospitalario. Se incluirán a los pacientes con al menos 4 o más fármacos que cursan con alguna de estas patologías: ICC y/o EPOC y/o Hepatopatía y/o Demencia. Se incluirán a los pacientes en programa de crónicos domiciliarios que requieran coordinación especial con el hospital NO se incluirán en el proyecto: Pacientes en diálisis Pacientes menores de 14 años Pacientes institucionalizados en residencias asistidas Secretaría Técnica: OSAKIDETZA C/ Álava, 45 - 01006 VITORIA-GASTEIZ Telf.: 945 00 62 60 / 62 86 – Fax:945 00 61 95/ 61 94 - E-mail: coordinacion@osakidetza.net VII Jornadas de Enfermería del País Vasco Cuidando y progresando FLUJOGRAMA Secretaría Técnica: OSAKIDETZA C/ Álava, 45 - 01006 VITORIA-GASTEIZ Telf.: 945 00 62 60 / 62 86 – Fax:945 00 61 95/ 61 94 - E-mail: coordinacion@osakidetza.net VII Jornadas de Enfermería del País Vasco Cuidando y progresando ¿ Derivación a otra institución ? EGEH SI Comunicación y trasvase de información a dispositivo NO SI Comunicación a OSAREAN ¿Es fin de semana o festivo? NO Comunicación y trasvase de información a EGC Inclusión en cartera de pacientes de EGC Actuación Paciente Actuación Equipo Atención Primaria EGC NO ¿ Ingreso ? SI Contacto con EGC Contacto EGEH Paciente atendido Paciente derivado Registros clínicos actualizados Secretaría Técnica: OSAKIDETZA C/ Álava, 45 - 01006 VITORIA-GASTEIZ Telf.: 945 00 62 60 / 62 86 – Fax:945 00 61 95/ 61 94 - E-mail: coordinacion@osakidetza.net VII Jornadas de Enfermería del País Vasco Cuidando y progresando DESCRIPCIÓN DE LA OPERATIVA DE LA EGEH¹: Diariamente la EGEH, realiza las acciones siguientes: Revisa el listado informático con los ingresos habidos (Programados o Urgentes) procedentes de la zona de influencia del Centro de Salud de Beraun. Revisa los pacientes que cumplen los criterios de inclusión, a través de Check‐list específico. A los que cumplen, se les explica el proyecto y se les pide su consentimiento para su inclusión en el mismo. Contacta diariamente con la EGC para informarle de los pacientes captados. Asimismo inicia diversas intervenciones: Valoración Integral Funcional, basal (en domicilio), utilizando escalas validadas, tanto para la valoración del paciente como del cuidador (si procede). Contacta con el equipo sanitario de la Unidad donde está ingresado el paciente, y trabajadora social si procede. Se establecen los objetivos de atención del equipo. Se realiza seguimiento diario y contacto con la EGC, hasta el alta del paciente. Planificación del alta y Continuidad de Cuidados. DESCRIPCIÓN DE LA OPERATIVA DE LA EGC²: Diariamente tras contactar con La EGEH y conocer los pacientes del C. de S. de Beraun que han tenido ingreso en el Hospital Donostia, realiza las siguientes acciones: Consulta las historias clínicas de dichos pacientes. Crea una ficha ficha específica, con los datos de captación. Comunica al médico/enfermera de referencia, el ingreso de su paciente. Contacta a diario con la EGEH para realizar el seguimiento del paciente que ha sido captado y realizar la valoración de necesidades al alta, bien de acondicionamiento del domicilio, o bien de la necesidad de gestión de trámites con los Servicios Sociales u otras entidades. Tras ser informada del alta de cada paciente por la EGEH, contacto con paciente o familia para su seguimiento. Contacto con médico/enfermera de referencia para planificar continuidad de cuidados en función de su patología y derivación para seguimiento. Contacto con Servicios Sociales si precisa. Secretaría Técnica: OSAKIDETZA C/ Álava, 45 - 01006 VITORIA-GASTEIZ Telf.: 945 00 62 60 / 62 86 – Fax:945 00 61 95/ 61 94 - E-mail: coordinacion@osakidetza.net VII Jornadas de Enfermería del País Vasco Cuidando y progresando CONCLUSIONES Desde el inicio del pilotaje el 26/01/2011 hasta el 30/09/2011 se ha realizado el check list de los criterios establecidos en 125 pacientes, 14 de los cuales cumplía criterios de exclusión. Se ha realizado intervención y seguimiento en 111 episodios de ingreso siendo 41 de ellos reingresos. Tenemos un total de 7 fallecidos hasta la fecha señalada. En este momento se está procediendo al análisis de los datos obtenidos en todos los proyecto piloto. Es de destacar la dinámica de conexión que se ha generando entre A. Especializada y A. Primaria, garantizando la continuidad y permitiendo que el paciente obtenga en su paso por los diferentes niveles asistenciales, la mejor atención integral posible. La coordinación de cuidados está orientada a conseguir la máxima autonomía –independencia de los pacientes y sus familias en el domicilio. Aunque aún no disponemos de datos de encuestas de percepción de satisfacción de pacientes / cuidadores, nos parece oportuno reseñar desde el punto de vista cualitativo, los comentarios sobre la satisfacción que en ambos casos se detecta. Se recoge como comentario sobre las nuevas figuras, según criterio de pacientes /cuidadores, el valor que aportan al proceso de atención con “apoyo, seguimiento y continua, que alivia la ansiedad que habitualmente se tiene”. Secretaría Técnica: OSAKIDETZA C/ Álava, 45 - 01006 VITORIA-GASTEIZ Telf.: 945 00 62 60 / 62 86 – Fax:945 00 61 95/ 61 94 - E-mail: coordinacion@osakidetza.net
